Un extracto breve del «Manual Clínico de los Antidepresivos», escrito por el Dr. Victor R. Uriarte Bonilla, Profesor e Investigador de la Facultad de Psicología y Medicina de la UNAM., en donde habla del manejo de medicamentos psiquiátricos en general en la población infantil y algunas sugerencias en relación a la información que debe manejarse con los padres, cuidadores y maestros de estos niños que son medicados.
PAIDOPSICOFARMACOLOGÍA
Introducción
Tanto el diagnostico como el tratamiento de la depresión y de otras patología en la infancia difieren de maneras significativa respecto a loa adultos, de modo que su manejo requiere un espacio aparte.
Uno de los argumentos que se esgrimen como base de esta importante diferencia es que el cerebro del niño es distinto. Por lo que su química responde a los agresores psíquicos y físicos de manera distinta, a como lo hace el adulto, manifestándose con otros trastornos, además de que también responde diferente a los antidepresivos, por lo menos en algunos parámetros.
En México es común que a los niños con trastornos mentales los neurólogos le prescriban medicamentos, en parte porque «se cree» que los psiquiatras infantiles tienen poco conocimiento de los psicofármacos, puestos que un grupo de ellos solo se dedica a la psicoterapia, además de que los maestros, los psicólogos y los pedagogos asignan con mucha facilidad el termino “orgánico” a un niño que tiene cualquier trastorno de aprendizaje, en especial el trastorno por déficit de atención con hiperquinesia o cualquier alteración en la conducta que no parece tener un origen psicológico . El hecho de que los niños con problemas mentales ocasionados por una lesión orgánica-cerebral deberán ser atendidos por un neurólogo es parte de confusión de manejo que se da en este país.
Un aspecto que jamás deberá omitirse es la aclaración a los padres, terapeutas y maestros de las características del cuadro clínico psiquiátrico, así como el objetivo del tratamiento con fármacos, Asimismo, hay que mencionar con mucha precisión los síntomas que se quieren modificar y los efectos colaterales que se esperan, y despejar cualquier duda al respecto, en particular sobre el riesgo de farmacodependencia.
Farmacocinética
Para valorar satisfactoriamente los efectos clínicos de lo psicofármacos en los niños es importante considerar las características biológicas propias de esta edad, ya que los medicamentos se estudian sobre todo en los adultos jóvenes. Las diferencias fundamentales consisten en:
- Menor capacidad para unir los fármacos a sus proteínas plasmáticas, por lo que existe una cantidad mayor del medicamento libre y activo.
- Los medicamentos se metabolizan con mayor rapidez en el hígado, casi el doble de la velocidad promedio del adulto, de modo que la vida media y los niveles plasmáticos disminuyen.
- La cantidad del tejido adiposo es 70% menos que el adulto, así que los niveles plasmáticos se elevan y disminuyen bruscamente, dado que este tejido de reserva es limitado, observándose más efectos colaterales y terapéuticos. Una sobredosis puede llegar a ser más peligrosa en un niño.
Pero esta diferencia no es solo cuantitativa, sino cualitativa, ya que el órgano al que se dirigen estos medicamentos es distinto, pues se encuentra en proceso de maduración, donde los neurotransmisores y el grado de mielinizacion — como la arborización dendrítica ——- difieren del cerebro adulto; por ello, los resultados no son los mismos.
Todavía se desconoce si el niño es igualmente sensible que el adulto a los mismos niveles plasmáticos de los fármacos en el cerebro, por lo que se sugiere que la administración de los psicofármacos durante la primera edad requiere dosis menores y mayor fraccionamiento, para obtener niveles mas estables en sangre: no obstante, la guía fundamental tendrá que ser la respuesta clínica.
Precauciones
La población infantil de EUA toma cantidades importantes de psicofármacos, llegando a ser de 5%. La mayoría los recetan los pediatras y los médicos familiares, pero en un buen grupo el diagnostico, la indicación y el efecto terapéutico son dudosos. A pesar de las limitaciones de muchos psicofármacos, a menudo se recetan sin que exista un adecuado seguimiento y tampoco se define con precisión los síntomas que desean modificarse.
Antes de la prescripción de cualquier antidepresivo es importante realizar una minuciosa exploración medica, para valorar el estado de salud general de paciente y descartar trastorno metabólico, neurológicos, infecciosos y endocrinopatías, entre otros padecimientos que a menudo alteran el estado mental del menor. Cualquier trastorno físico o mental en el escolar se manifiesta como un problema de aprendizaje y conducta, por lo que se tiene que evitar el extendido concepto de que de que estos niños solo requieren clases extra por la tarde o una terapia familiar. Un problema en la práctica clínica cotidiana es que los niños son sometidos a tratamientos ineficaces durante años, sin la menor señal de cambio y con un importante déficit en el desarrollo del menor, por lo que deben evitarse.
Todos los antidepresivos pueden provocar conductas agresivas y autodestructivas, de modo que es importante una evaluación estrecha durante las primeras semanas de tratamiento.
Los niños, en especial los que presentan retardo mental, no tienen la capacidad para reportar los efectos colaterales, por lo que se exige una estricta vigilancia del medico cuando los prescriba. Se recomienda que conozca directamente del niño y sus efectos colaterales y terapéuticos, ya que es frecuente que solo interrogue a la madre sin haber visto siquiera al menor o sin lograr una adecuada comunicación.
En la mayoría de los casos los psicofármacos deben prescribirse como parte de un tratamiento integral y no como un tratamiento aislado o un factor curativo único. Ello exige una evaluación del medicamento por el resto de los terapeutas (lenguaje, aprendizaje) y por parte de los maestros y los padres.
No es conveniente aplicar fármacos a los niños con la perspectiva psicopatológica del adulto —- sea que se trate de un síndrome o de un síntoma —-, ya que el haber trasladado esa nosología directamente provoco un enorme desconcierto y dio lugar a tratamientos ineficaces.
No hay que olvidar que con la excepción de los antipsicóticos, los anticonvulsivos y los estimulantes, el resto de los psicofármacos tienen una capacidad terapéutica limitada en la infancia y en muchos casos su utilidad esta en entredicho.
Cualquier psicofármaco puede alterar la capacidad cognitiva, la atención, la concentración, el interés y la exploración del medio ambiente y la conducta familiar y escolar del menor, de manera que resulta de gran utilidad realizar un escrutinio tanto en la familia como en la escuela mediante escalas de valoración, para asegurarse de los cambios que se están provocando. Los fármacos que más dificultades ocasionan son los anticonvulsivos, los antidepresivos triciclico y los antipsicóticos; los dos últimos tienen un efecto anticolinérgico muscarinico, en especial las sobredosis. Es importante mantenerse alerta con todos los medicamentos que tengan un efecto sedante, ya que pueden abatir la motivación, el interés, la concentración y otros factores necesarios para la exploración del mundo extremo y propio del menor. Donde el problema se agrava es en el caso del retardo mental, que de suyo es limitante, por lo que agregar una sustancia que a determinada dosis dificulta todavía mas el aprendizaje y la capacidad de ejecución implica hundir aun mas al paciente en su ineficacia; por ello no deben prescribirse estos fármacos como sustituto de otros tratamientos, sino para que las relaciones humanas, la capacidad de trabajo, el aprendizaje y el intercambio social mejoren.
Como se menciono, la mayoría de los psicofármacos mejoran solo algunos síntomas y son pocos efectivos contra los síndromes: por ello, el tratamiento no debe oscurecer el cuadro nosológico de base, sea por sus efectos colaterales o por los terapéuticos; no obstante, poder eliminar algunos síntomas puede ser factor clave para el desarrollo del menor.
Hay que evitar el mito de que los psicofármacos se usan solo para trastornos orgánicos y la psicoterapia para trastornos por experiencias traumáticas o vivenciales; el ejemplo típico es que el síndrome de Down (obviamente orgánico) no responde al tratamiento farmacológico y si a la terapia conductual, en tanto que la enuresis idiopática responde a los psicofármacos como no lo hace a ninguna de los otros tratamientos.
No esta por demás insistir en cuan grave es dar un medicamento innecesario, como negarlo cuando realmente es de ayuda. No se deben prescribir medicamentos nuevos en el mercado, cuya valoración no este probada en los niños (esto es mas frecuente de lo que el medico se imagina).
