http://www.psicologia-online.com/articulos/2010/08/psicodrama.shtml

LA CONDUCTA SUICIDA Y SU PREVENCIÓN

Por Fernando Mansilla Izquierdo

1. CONCEPTO Y TÉRMINOS DE LA CONDUCTA SUICIDA

El suicidio es un fenómeno complejo que incluye componentes biológicos, psicológicos, sociológicos, filosóficos, morales…
El acto suicida que la OMS identificó en 1970 como un problema mayor de Salud Pública, ha estado siempre ligado a la humanidad y sus costumbres.

El suicidio (del latín, etimología sui: sí mismo y caedere: matar) es un hecho humano transcultural y universal, que ha estado presente en todas las épocas desde el origen de la humanidad. Ha sido castigado y perseguido en unas épocas y en otras ha sido tolerado, manteniendo las distintas sociedades actitudes enormemente variables en función de sus principios filosóficos, religiosos e intelectuales (Bobes García, González Seijo y Saiz Martínez, 1997).

Ya en la Biblia se mencionan escenas de actos suicidas como el de Abimelec, que herido de muerte le pide a su escudero que le mate.
El rey Saúl se quitó la vida; y su escudero que lo vio, se atravesó con su espada y murió con su rey.
El consejero Ahitofel se ahorcó al conocer que se su consejo había sido rechazado.
Zimri llegó a ser rey mediante una conspiración, pero al ver que el pueblo no le apoyaba, entró en el palacio y le prendió con él dentro.
Judas después de traicionar a Jesús que se ahorcó.

Sansón se quitó la vida al derrumbar el templo con sus enemigos y él dentro.
Los mayas veneraban a Ixtab, la diosa del suicidio y esposa del dios de la muerte, también era la divinidad de la horca; en la tradición maya, el suicidio era considerado una manera extremadamente honorable de morir.

Los Galos consideraron razonable el suicidio por vejez, por muerte de los esposos, por muerte del jefe o por enfermedad grave o dolorosa. De igual forma, para Celtas Hispanos, Vikingos y Nórdicos, la vejez y la enfermedad eran causas razonables. En los pueblos germánicos (visigodos) era loable el suicidio para evitar la muerte vergonzosa.

En Grecia y Roma existen referencias a los suicidios tanto por conducta heroica y patriótica, como por vínculos societarios y solidarios, por fanatismo o  por locura y el suicidio asistido por el senado.

Durante la antigüedad clásica, el suicidio de personas con enfermedades incurables era visto como una necesidad, prevalecía la idea de que quién no era capaz de cuidar de sí mismo, tampoco cuidaría de los demás, en Roma sólo se penaba el suicidio irracional, el suicidio sin causa aparente. Se consideraba que el enfermo terminal que se suicidaba tenía motivos suficientes. Se aceptaba pues el suicidio provocado por la impaciencia del dolor o la enfermedad, ya que decían que se debía al cansancio de la vida, la locura o el miedo al deshonor. La idea de bien morir (eu thanatos) era un summun bonum, porque era mejor morir de una vez que tener que padecer desdichas un día tras el otro.
En la Grecia antigua al cadáver se le amputaba la mano con la que se había cometido el acto suicida y se enterraba en un sitio alejado, sin ceremonias fúnebres.

Durante el Imperio romano, el suicidio se consentía e incluso era considerado un acto honroso. Los antiguos romanos, bajo la influencia del estoicismo, admitían muchas razones legítimas para su práctica. El filósofo romano Séneca lo ensalzaba como el acto último de una persona libre. Éste filósofo estoico señalaba que la vida debe ser considerada en cuanto a calidad de vida y no en cantidad, morir mas tarde o más temprano no tiene trascendencia.
Los japoneses se hacían el seppuku o harakiri, se trataba de un suicidio ritual por desentrañamiento para lavar la deshonra.
En la india, en Benarés, se realiza la muerte por sutee (sati), que es una costumbre india donde las mujeres al quedar viudas se inmolaban en la pira funeraria de su difunto esposo.

La condenación de la conducta suicida en la doctrina cristiana aparece desde el II Concilio de Orleáns en 533, siguiendo las enseñanzas de San Agustín. Para éste, el suicidio era un pecado. Varios de los primeros concilios de la Iglesia cristiana decretaron que a aquellos que cometieran suicidio no se les podrían aplicar los rituales ordinarios de la Iglesia tras su muerte, y en la edad media la Iglesia católica romana condenó expresamente esta práctica. En las legislaciones medievales se ordenaba la confiscación de todas las propiedades del suicida y el cadáver sufría todo tipo de humillaciones, la cabeza era arrastrada por las calles y se exponía en la plaza pública como medida de escarmiento para desalentar ese tipo de comportamiento. Al comienzo de la edad media en Italia y Francia los cadáveres de los suicidas eran arrastrados desnudos por la ciudad y luego eran colgados desnudos para público escarnio (Teraiza y Meza, 2009).
El Concilio Vaticano II calificó el suicidio como una cosa vergonzosa que atenta contra  lo cívico del ser humano y que constituye el más grave insulto al Creador. La Iglesia católica sólo ha canonizado a una suicida, Santa Pelaya, que se lanzó a un abismo para que no abusasen de ella unos asaltantes.

Hoy está condenado el suicidio en las religiones cristiana, judía e islámica.
Fue a partir del siglo XIX cuando se perdió ese sentido de socialización, inserto en la ritualidad. La sociedad emergente rechazó aquel paradigma medieval. La muerte fue liberada y pasó al dominio privado, el cadáver era velado en la casa, sepultado en familia, y en ese sentido la muerte pasó a depender cada vez más de la voluntad del individuo. De este modo, la sociedad occidental se había desvinculado de la muerte y del suicidio en particular.
Para Jasper y los filósofos existencialistas, el suicidio es la expresión máxima de la dignidad humana y es la forma de expresar el hombre su libertad.

El suicidio es un tema tabú en nuestra cultura porque no hemos sido educados en la idea de la muerte, incluso cuando se trata de un fallecimiento por causas naturales, y porque las creencias religiosas predominantes en el sur de Europa siempre lo han considerado una conducta reprochable.
El suicidio no aparece en el glosario de la American Psychiatric Association y no es considerado como un trastorno mental ni para la CIE-10 ni para el DSM-IV, pero es un grave problema social que pone en evidencia la quiebra tanto en personas (de índole biopsicosocioespiritual) como en las comunidades (exclusión social, debilidad de las tradiciones, pobreza económica, falta de apoyos sociales, et…). (García Alandete, Gallego-Pérez y Pérez-Delgado, 2007)l.

La OMS define el acto suicida como toda acción por la que un individuo se causa a sí mismo un daño, con independencia del grado de intención y de que conozcamos o no los verdaderos motivos, y el suicidio como la muerte que resulta de un acto suicida (Pascual Pascual y otros, 2005). Es decir, el suicidio es la acción de quitarse la vida de forma voluntaria y premeditada. El intento de suicidio, junto al suicidio, son las dos formas más representativas de la conducta suicida. Aunque el espectro completo del comportamiento suicida está conformado por la ideación suicida: amenazas, gesto, tentativa y hecho consumado.
Por tanto, se puede diferenciar entre:

• Conductas suicidas: Son las encaminadas a conseguir consciente o inconscientemente el acto suicida.
• Riesgo de suicidio: Es la posibilidad de que una persona atente deliberadamente contra su vida.

• Suicidio consumado: Es el acto suicida que se ha llevado a cabo con éxito.
• Suicidio frustrado: Acto suicida que no ha conseguido el objetivo por alguna circunstancia imprevista.

• Simulación suicida: Es el acto suicida que no cumple su objetivo, porque ha y fingimiento o presentación de algo como real, cuando no existía una auténtica intención de consumar el acto.
• Ideación suicida: Son los pensamientos y planes para llevar a cabo un acto suicida.
• Gesto suicida: Es dar a entender con actos, que suelen tener algún simbolismo sobre una acción suicida que se realizará.
• Amenaza suicida: Es dar a entender con palabras a sobre una acción suicida que se realizará.
• Suicidio colectivo: La conducta suicida que llevan a cabo varias personas a la vez. En este tipo de suicidios lo normal es que una persona del grupo sea la inductora y el resto los dependientes.  Los suicidios en grupo, tanto si implican un gran número de personas como si sólo son dos (como un par de enamorados o cónyuges), representan una forma extrema de identificación con la otra persona. Los suicidios de grandes grupos de gente tienden a ocurrir en sectas y en situaciones con una gran carga emocional.
• Suicidio racional: Una persona que inmerso en una enfermedad crónica, incapacitante, deterioro progresivo, toma la decisión de que suicidarse es la solución a su sufrimiento.
• Intento de suicidio: Se engloban aquellos actos autolesivos deliberados con diferente grado de intención de morir y de lesiones que no tienen un final letal.
• El parasuicidio o lesión deliberada sería el conjunto de conductas donde el sujeto de forma voluntaria e intencional se produce daño físico, cuya consecuencia es el dolor, desfiguración o daño de alguna función y/o parte de su cuerpo, sin la intención aparente de matarse. Forman parte del parasuicidio las autolaceraciones (como cortes en las muñecas), los autoenvenenamientos (ingestión medicamentosa) y las autoquemaduras.

Aunque en Estados Unidos se utiliza el término intento de suicidio mientras en Europa se denomina parasuicidio o daño autofligido deliberado.
El los últimos años se ha empezado a distinguir entre conducta suicida mortal y conducta suicida no mortal, diferenciación que parece más adecuada.
El comportamiento suicida es un continuo que va desde la ideación en sus diferentes expresiones, pasando por las amenazas, los gestos e intentos, hasta el suicidio propiamente dicho. La presencia de cualquiera de estos indicadores (ideas, amenazas, gestos e intentos) debe considerarse como un signo de riesgo (Pérez Barrero y Mosquera, 2002).

ETIOLOGÍA DEL SUICIDIO

El suicidio es un síndrome pluricausal, en el que intervienen factores sanitarios y psicosociológicos de muy diversa índole, incluyendo creencias, cultura y filosofía vital. La determinación bio-psico-socio-cultural del suicidio, está hoy generalizada en la compleja plurideterminación que revela que éste no es un problema exclusivo del ámbito de la salud, los estudios epidemiológicos a nivel mundial lo indican como un grave problema de la Salud Pública.

Aunque las causas del acto suicida son múltiples, se ha intentado explicar desde diferentes postulados teóricos, lo que ha establecido distintos modelos etiológicos que han tratado de explicar el suicidio (Maris, Berman y Silverman, 2000):

Etiología Biológica

Desde el punto de vista biológico, se pone de manifiesto que las personas que parecen tener cierta vulnerabilidad hacia el suicidio presentan un descenso en los niveles de serotonina en el cerebro. En concreto se han detectado niveles bajos de un metabolito de serotonina, el 5HIAA (ácido 5 hidroxindoleacético) en el líquido cefalorraquideo en individuos con potencial riesgo de suicidio (Teraiza y Meza, 2009).

Las conductas suicidas han sido relacionadas con otros hallazgos bioquímicos como: la excesiva actividad del sistema noradrenérgico, (Van Heeringen, 2003), la hiperactividad del eje hipotálamo-hipofiso-suprarrenal (Gmitrowicz y Kolodziej-maciejewska, 2001), la hipo colesterolhemia con altos niveles de cortisol sérico (controversias y datos contradictorios al respecto) (Vevera, 2006). Datos recientes muestran como los porcentajes reducidos de ácido docosahexaenoico y bajas proporciones de Omega -3 en el perfil lipídico son predictores de riesgo suicida entre pacientes deprimidos (Sublette y otros, 2006).

Etiología genética

Existen dudas sobre que el riesgo de suicidio se debe a factores genéticos o si está más relacionado con el ambiente familiar y social.

Se ha comprobado a través de estudios familiares, gemelares y de adopción la influencia de la herencia poligénica. Y diferentes estudios ha mostrado que el riesgo de suicidio es más elevado en los individuos con antecedentes familiares de suicidio. (Fu. y otros; 2002).

Se ha afirmado que la tendencia suicida se decide en una zona del cromosoma 2 (Willour y otros, 2007).

Aunque hay evidencia de factores genéticos que contribuyen al riesgo de conducta suicida, esto no significa que la conducta suicida es inevitable para los individuos con historial familiar; simplemente significa que tales personas pueden ser más proclives.

Etiología psicológica

Los tres trastornos psicológicos más importantes que se han asociado con los intentos suicidas son: fracaso en la resolución de problemas interpersonales, altos niveles de desesperanza con respecto al futuro y una mala regulación del afecto (Sidley, 2001). En la mayoría de las ocasiones la persona que realiza un acto suicida pone en juego su vida para que su vida cambie, ya que lo que puede ir buscando es que su vida sea otra porque la vive está llena de un sufrimiento inaguantable.

También se han estudiado algunos rasgos caracteriales que pueden presentar tendencias suicidas como: la tendencia al aislamiento social, la presencia de una baja autoestima, baja autoeficacia, pobre autoconcepto, sentimientos de abandono y desesperanza, visión negativa de sí mismo y su entorno, niveles elevados de impulsividad. Los rasgos de personalidad más frecuentes en los adolescentes suicidas son hostilidad, impulsividad, rabia y baja tolerancia a la frustración. (Vallejo Ruiloba, 2005).

El suicidio es un homicidio contra uno mismo, en el que la agresividad que se siente hacia el entorno se dirige hacía uno mismo.

Dentro de los aspectos más destacados de la psicodinamia de los suicidas se encuentran: venganza, poder, castigo, reparación sacrificio, restitución, evasión, rescate, renacimiento, reunión con los muertos, vida nueva.

La probabilidad de que el acto se realice se incrementa cuando se sufre una pérdida de un objeto querido, cuando se experimentan afectos abrumadores de furia o culpa (Teraiza y Meza, 2009).

Desde el punto de vista psicoanalítico es suicidio se considera un acto “logrado”. Es decir un encuentro siempre fallido con el Otro. En este sentido se constituye en un intento de lograr separar en el plano real lo que no se logra o se logra fallidamente en lo simbólico. En este sentido el suicidio es siempre un acto singular. Socialmente se suele buscar las causas que llevan a un suicidio, pero la causa de un suicidio estructuralmente es una causa vacía, que responde a una trama subjetiva singular. Es así que el rastreo con el fin de encontrar situaciones de malestar nunca lleva a buen puerto, porque un problema dado no basta para provocar suicidio.

Etiología sociológica

Desde el punto de vista sociológico pretende recoger los factores de riesgo que pueden incrementar el riesgo de cometer un acto suicida.

1. La frecuencia del suicidio entre varones es mayor que entre las mujeres, proporción que se mantiene estable en todos los grupos de edad. Sin embargo, los intentos de suicidio son mucho más frecuentes entre las mujeres (principalmente mediante intoxicaciones medicamentosas) que entre los hombres (OMS, 2000).

Los varones apelan a procedimientos violentos como horca, armas de fuego y precipitación y las mujeres a sobredosis o la inmersión.

2. Las tasas de suicidio aumentan con la edad, destacando la crisis de la mediana edad. Entre los varones, la máxima incidencia de suicidios se observa a partir de los 45 años; entre las mujeres los números más altos de suicidios consumados se registran después de los 55 años. En las personas de la tercera edad los intentos son menos frecuentes, pero el éxito es mayor (Huergo Lora y Ocio León, 2009).

3. La frecuencia de suicidios es más alta en varones de raza blanca, siendo las tasas menores en varones de raza negra y en blancos de origen hispano (Huergo Lora y Ocio León, 2009).

4. Las tasas de suicidio entre las poblaciones católicas han sido inferiores a la de los protestantes y a la de los judíos pero es importante señalar el grado de ortodoxia y de integración en esta categoría más que la simple afiliación religiosa institucional (Huergo Lora y Ocio León, 2009).

5. El suicidio es mayor entre los solteros, divorciados y viudos que en los casados, la ruptura de relaciones significativas ejerce un peso importante en la conducta suicida, la separación marital y el hecho de vivir solo aumenta el riesgo (Teraiza y Meza, 2009).

6. A mayor nivel social de una persona, mayor es el riesgo suicida pero una caída en la escala social también aumenta el riesgo. Tienen más riesgo las personas desempleadas, lo que probablemente esté mediado por la pobreza, las privaciones sociales, las dificultades domésticas y la desesperanza (Huergo Lora y Ocio León, 2009).

7. En cuanto a la profesión ciertos grupos ocupacionales como los psiquiatras, oftalmólogos y anestesistas tienen un riesgo mayor de suicidio. También los músicos, dentistas, agentes de policía y de seguros y por último abogados (Huergo Lora y Ocio León, 2009).

8. La migración con sus problemas añadidos: Vivienda deficiente, falta de apoyo social y expectativas insatisfechas, aumenta el riesgo de suicidio (Teraiza y Meza, 2009).

Emile Durkheim fue el primero en explorar la influencia del contexto social y cultural sobre el riesgo de suicidio, menciona que los factores que pueden influir en la conducta suicida son: falta de lazos familiares o relaciones sociales relevantes, cuando por adversidad económica o social se rompe el vínculo entre el individuo o la sociedad a la cual pertenece. Postuló que el acto suicida era un fenómeno sociológico, como resultado de una falta de integración del individuo en la sociedad, más que un puro acto individualista, y lo definió como todo caso de muerte que resulte directa o indirectamente de un acto positivo o negativo realizado por la víctima misma sabiendo ella que debía producir este resultado.

A cada sociedad le corresponde un número de suicidios. Los hay de tipo egoísta (se da en sociedades donde el individuo carece de integración), anómico (se da en sociedades cambiantes en la que se pierde el control social), fatalista (se da en sociedades con un alto grado de regulación social) o altruista (el suicida se limita a representar lo que es la voluntad de su sociedad, pues su acto intenta afirmar y prolongar sus significaciones: Se da en sociedades en las que el individuo se suicida por su sensación de pertenencia a la sociedad –kamikazes-.) (Durkheim, 1995).

INDICADORES DE RIESGO

Las personas con riesgo suicida realizan manifestaciones prodrómicas del suicidio.

Los indicadores de riesgo pueden ser conscientes o inconscientes y, en muchas ocasiones, es una señal de una persona que no es capaz de expresar lo mal que se siente o una petición de ayuda.

Aunque no indican necesariamente el suicidio, es conveniente tener en cuenta los indicadores de riesgo ((Maris, Berman y Silverman, 2000; Asociación de investigación, prevención e intervención del suicidio, 2009). siguientes:

• Verbalizar frases que indican un acto suicida como: “prefiero estar muerto” “cuando me muera me echaréis de menos”.
• Escribir notas sobre el suicidio o la muerte (que se pueden clasificar como 1. notas de disculpa, 2. basadas en enfermedades incurables, 3. acusatorias, 4. con instrucciones y 5. una mezcla de todas ellas (Jacob, 1967, citado por Matusevich y Pérez Barrero, 2009).
• Hacer testamento o donar o tirar pertenencias importantes.
• Pasar bruscamente de un estado de ánimo a otro diferente
• Realizar conductas erráticas, sin objetivo alguno.
• Visitar a amigos y familiares en plan de despedidas.
• Acumular fármacos.
• Hablar sobre el suicidio, incluso bromeando.
• Sufrir una depresión mayor.

• Cambiar de hábitos alimenticios y del sueño.
• Perder el interés en las actividades habituales.
• Abandonar a los amigos y a la familia.
• Aumentar el consumo de alcohol y de drogas.
• Provocar situaciones de riesgo innecesarias.
• Sufrir un aumento de molestias físicas frecuentemente asociadas a conflictos emocionales.

• Tener un comportamiento temerario.
• Poner orden en los asuntos y regalar posesiones de valor.
• Tener un cambio radical en el comportamiento, en la actitud o en la apariencia del aspecto físico.
• Sufrir una pérdida importante o cambio de vida.

• Haber sufrido abuso sexual o maltrato físico.
• Tener una historia familiar de suicidio o violencia.
• Haber fallecido un amigo íntimo o un miembro de la familia.
• Haberse divorciado o separado recientemente.
• Tener fracaso escolar.
• Haber perdido el trabajo o problemas laborales.
• Tener procesos legales inminentes.
• Haber estado encarcelado recientemente o haber sido excarcelado recientemente.
• Provocar conflictos y peleas.

• Infringir la ley.
• Autolesionarse.
• Haber tenido una conducta previa de suicidio.

• Tener problemas en la esfera sexual.

• Tener escaso o nulo apoyo de la familia y amigos.
• Sentirse marginado.
• Tener sentimientos de culpabilidad.
• Ser rígido, con pensamiento obsesivo, con poca capacidad de resolución de problemas y un autoconcepto negativo (Rodríguez Pulido y otros, 1990).

• Tener sentimientos de inutilidad y de pérdida de autoestima.
• Expresar sentimientos de desesperanza.

Además toda persona ante de realizar un acto suicida evidencia una serie de síntomas que constituyen el síndrome presuicidal (Ringel 1949, citado por De Leo, 1998), que consiste en un retraimiento de los sentimientos y el intelecto, inhibición de la agresividad, la cual ya no es dirigida hacia otras personas sino hacía sí y la existencia de fantasías suicidas (FEAFES, 2006).

FACTORES DE RIESGO

Los factores de riesgo hacen referencia a las características individuales o ambientales que aumentan la probabilidad de que una persona pueda cometer un acto suicida. Unos factores pueden tener más peso que otros, y sobre todo la combinación de varios factores de riesgo.

Aunque los datos tienen algunas diferencias (OMS, 2001; García de Jalón, 2002; Pascual Pascual y otros, 2005; Maris, Berman y Silverman, 2000); OMS (2009), en general se podría establecer que son factores de riesgo:

• No tener ideales religiosos. Se han encontrada tasas menores de suicidio en creyentes y practicantes frente a no creyentes.
• Vivir en zonas con aislamiento social (sobre todo en las zonas deprimidas de las grandes ciudades, pero también en áreas rurales despobladas).

• Padecer trastorno mental: En más del 90 % de los casos existe enfermedad psiquiátrica concomitante (Moscicki, 2001).

Por orden de frecuencia tenemos:

• • Trastornos del humor (afectivos): El riesgo de suicidio es de un 15% a un 20%, siendo mayor en la depresión mayor y en el trastorno bipolar. El suicidio es más probable en el trastorno bipolar que en el trastorno unipolar y mucho menor en las formas crónicas Es menos frecuente en la primera etapa de quejas afectivas. El riesgo aumenta en las formas graves (depresión mayor) y con la edad (depresión en el anciano). También se observa un aumento del riesgo de suicidio al comenzar el tratamiento antidepresivo, ya que mejora la inhibición psicomotora antes que el ánimo depresivo.

Las depresiones estacionales también pueden influir en la relación entre depresión y suicidio y  explique el leve aumento del suicidio en primavera y otoño (Lee, 2006).

• • Drogodependencias: En el alcoholismo se da una la tasa de suicidios del 15 %. La incidencia es algo menor en otras drogodependencias (10 %), como el consumo de opiáceos y cocaína. De manera que el abuso del alcohol y de sustancias psicoactivas influyen en el 25% de los suicidios y facilitan la aparición de ideas suicidas.

• Esquizofrenia: La tasa de suicidios es del 10% y el 30% de los sujetos esquizofrénicos realizan tentativas de suicidio (Gómez Macias y otros, 2007). Se asocia a la actividad alucinatoria y a la depresión. Los trastornos esquizofrénicos son momentos de especial riesgo los primeros años de la enfermedad o las semanas subsiguientes a un alta hospitalaria. Se da más en jóvenes, en los primeros cuatro años de evolución de la enfermedad y asociado a las repetidas agudizaciones de la misma y a tentativas de autolesiones (Robinson y otros, 2010).

• • Trastornos de la personalidad: Los trastornos de mayor riesgo son el tipo disocial y el trastorno de la personalidad borderline o límite y aquellos trastornos que se caracterizan por conductas impulsivas.
  • Trastorno alimentario y dismórfico corporal oscila entre el 16% y un 39% (Toro y Castro, 2005).
  • Síndromes mentales orgánicos: Se incluyen la demencia y la enfermedad de Parkinson, fundamentalmente.

• Tener una historia de intentos y amenazas de suicidio:

• • Hay una historia de intentos previos entre el 25% y el 50 % de los actos consumados.
  • Existe una tendencia a repetir los mismos gestos suicidas.

• Estar en el grupo etáreo que corresponde a los jóvenes (15-34 años) o a la tercera edad (>65 años) (Qin, Agerbo y Mortensen, 2003) (Qin, 2005).
  • En el varón la frecuencia aumenta con la edad, con una incidencia máxima a los 75 años. Consuman el suicidio 2-3 veces más que las mujeres.
  • En las mujeres la edad de mayor incidencia está entre los 55 y 65 años. Intentan suicidarse 2-3 veces más que los hombres.
• Estar comprometido en los siguientes grupos sociales (Qin, Agerbo y Mertensen, 2003) (Qin, 2005):

• • Estado civil: Solteros, viudos, separados y divorciados.
  • Soledad: Vivir solo, pérdida o fracaso de una relación amorosa en el último año.
  • Pérdida del rol o status social.
  • Ser emigrante o con desarraigo y marginalidad reciente.
  • Desempleo.
  • Pertenecer a la raza blanca.

• Tener problemas graves en el área familiar (pérdida de personas queridas, familiares con trastorno mental o abuso de drogas, familiares con conducta suicida, violencia física, psíquica o sexual en la familia), en el área social (aislamiento social) o en el laboral (pérdida de trabajo, quiebra económica, acoso-conflicto laboral).
• Presencia de armas de fuego en el hogar.
• Estar encarcelado o recién excarcelado.
• Padecer una enfermedad física que curse con dolor crónico o una enfermedad que genere incapacidad o sea crónica o terminal (cáncer, VIH, esclerosis múltiple, discapacidades motoras, visuales o auditivas…) o una lesión invalidante o deformante.

Los factores de riesgo del suicidio varían de acuerdo a la edad, el sexo y las influencias culturales y sociales, y pueden modificarse a lo largo del tiempo. Por lo general, los factores de riesgo de suicidio se presentan combinados. A continuación, se incluyen algunos de los factores de riesgo que pueden presentarse:

Factores de riesgo suicida en la niñez

En la infancia los factores de riesgo se deben detectar, principalmente, en el medio familiar en el que vive el menor. Hay que tener en cuenta si fue un niño deseado o no, pues en este último caso existirán en mayor o menor grado, de forma explícita o encubierta, diferentes manifestaciones de rechazo, con la lógica repercusión psicológica en el menor.

Por un lado, los padres demasiado jóvenes pueden tener hijos con problemas con la educación del niño debido a la inmadurez psícoafectiva. Por otro, los padres demasiado mayores pueden tener dificultades en el cuidado de sus hijos por la disminución de la energía vital que impida satisfacer las demandas del niño, lo que provoca actitudes que pueden ir desde la sobreprotección más extrema hasta la permisividad absoluta.

El trastorno mental (trastorno de la personalidad disocial o de inestabilidad emocional o un trastorno depresivo o drogodependencia o esquizofrenia) de alguno de los progenitores puede ser un factor de riesgo en los hijos.

También tiene un factor de riesgo el niño con características psicológicas de disforia, agresividad, hostilidad, manifestaciones de trastorno del control de los impulsos, con escasa tolerancia a la frustración, incapaces de demorar la satisfacción de sus deseos, demandantes de atención y afecto, con intentos suicidas previos, manipuladores, que asumen el rol de víctima; celosos de los hermanos, susceptibles y rencorosos, que expresan ideas de morir o suicidas, tímidos, con pobre autoestima y pasivos son más susceptibles de realizar un acto suicida.

Las patologías mentales graves en el niño también es un factor de riesgo.

El clima emocional en el cual convive el menor es otro factor de riesgo, ya que  un entorno familiar desorganizado, un hogar roto, con discusiones y peleas frecuentes entre los padres o donde haya  maltrato psicológico en forma de rechazo manifiesto, humillaciones y vejaciones, o un hogar sin normas de conductas de cada miembro de la familia pueden generar un caldo de cultivo para la realización de un acto suicida.

También hay que valorar la presencia de familiares, principalmente padres, hermanos y abuelos, con antecedentes de comportamiento suicida, por la posibilidad del aprendizaje por imitación. La existencia de amigos o compañeros de escuela con dicha conducta, también pueden predisponer a la realización de este acto.

Además otros factores de riesgo pueden ser:

• Relaciones afectivas deterioradas (divorcio de los padres, separación, muerte de un ser querido).
• Problemas en la escuela con los compañeros o con los profesores.
• Querer reclamar afecto y atención.
• Desear castigar a otros.
• Reunirse con un ser querido fallecido.

La existencia de un motivo no desencadena habitualmente un acto suicida de inmediato, por impulso, sino que el niño comienza a dar una serie de señales en su conducta que de manera general se manifiestan en cambios de comportamiento en la casa o en la escuela, en los hábitos alimenticios, en los hábitos de sueño, en el estado de ánimo, en los juegos y el ocio.

Factores de riesgo suicida en la adolescencia

La adolescencia es un período del desarrollo de mucho estrés lleno de cambios muy importantes: cambios en el cuerpo, cambios en las ideas y cambios en los sentimientos. El intenso estrés, confusión, miedo e incertidumbre, así como la presión por el éxito, y la capacidad de pensar acerca de las cosas desde un nuevo punto de vista influye en las capacidades del adolescente para resolver problemas y tomar decisiones. Para algunos adolescentes, los cambios normales del desarrollo, a veces acompañados por otros hechos o cambios en la familia como el divorcio o la mudanza a una nueva comunidad, cambios de amistades, dificultades en la escuela u otras pérdidas, pueden causar gran perturbación y resultar abrumadores. Los problemas pueden apreciarse como demasiado violentos o difíciles de sobrellevar. Para algunos, el suicidio puede parecer una solución

En el hogar, además de los factores de riesgo mencionados en la niñez, hay que tener en cuenta aquellos que lo abandonan de manera permanente muy jóvenes; la identificación con familiares suicidas, deprimidos o alcohólicos; convivencia con un enfermo mental como único pariente; dificultades socioeconómicas; permisividad en el hogar de determinadas conductas antisociales, lo que las refuerzan; presencia entre los familiares directos de personalidades antisociales, criminales… (Buendía Vidal, 2004).

En el aspecto social, los medios de comunicación pueden influir en presentar como un modelo a seguir u admirable la conducta si se inviste de una cualidad positiva. También pueden aumentarlo la falta de apoyo social, la posibilidad de adquirir drogas, armas de fuego, etc.

Otro factor de riesgo en la adolescencia es el debut del trastorno mental como el  trastorno depresivo, el trastorno bipolar, el trastorno esquizofrénico o el abuso de drogas.

La adolescencia es la edad o periodo en que con más frecuencia debuta el trastorno esquizofrénico o la drogodependencia.

De manera que algunos de los factores de riesgo que pueden presentarse en la adolescencia son:

• Trastorno mental o drogodependencia.
• Comportamientos impulsivos.
• Acontecimientos vitales estresantes no deseados o pérdidas recientes (ruptura familiar, separación de los padres y falta de comunicación con los padres).
• Antecedentes familiares de trastorno mental o drogodependencia.
• Antecedentes familiares de suicidio.
• Violencia familiar (abuso físico, sexual o verbal/emocional).
• Intento de suicidio previo.
• Presencia de armas de fuego en el hogar.
• Encarcelación.
• Exposición a comportamientos suicidas de otras personas, incluida la familia, los amigos, en las noticias o en historias de ficción.

Por tanto,  para el adolescente debe valorarse como riesgo de suicidio (Pérez Barrero, 2002):

1. La conducta suicida(idea suicida, gestos, amenazas y plan de suicidio, método que va a emplear, circunstancias en que lo realizaría, etc.).
2. Clima familiar (relaciones disarmónicas con padres, violencia familiar, padres con enfermedad mental, familiares con conducta suicida).
3. Cuadro clínico (enfermedad mental, especialmente depresión, esquizofrenia y conducta suicida previa del adolescente).
4. Estado psicológico (desesperanza, sentimientos de soledad, angustia, sentimientos de culpa, consumo de drogas, depresión, ira, agresividad…).
5. Acontecimientos vitales estresantes (muerte de algún familiar, fracaso amoroso con pérdida de la relación afectiva, conflictos con amigos, en la escuela, problemas familiares, etc.).

Se ha afirmado que la desesperanza es más importante que la depresión para explicar ideaciones suicidas, aunque ambas son variables relevantes ante el acto suicida (Beck y otros, 1993).

Se debe considerar el acto suicida en la adolescencia como un punto en el continuum de los problemas conductuales en cuestión y la necesidad de establecer diferencias entre los estresores crónicos de sus vidas y los estresores agudos que pueden precipitar la conducta suicida.

Es posible que los adolescentes no busquen ayuda para los pensamientos suicidas porque creen que nada ayudará o son renuentes a comentarle a alguien que tienen problemas o piensan que buscar ayuda es un signo de debilidad o desconocen dónde pueden acudir para pedir ayuda (Pérez Barrero, 2002).

Por otro lado, se ha demostrado que la exposición directa o indirecta al suicidio o las conductas suicidas precede al aumento en las conductas suicidas (contagio) en personas en riesgo de suicidio especialmente en adolescentes y jóvenes.

Factores de riesgo suicida en el adulto

Los factores de riesgo suicida en el adulto están conformados por los que se arrastran desde la infancia y la adolescencia más aquellos inherentes a esta etapa de la vida.

1. Historia de tratamiento psiquiátrico, ya sea de forma ambulatoria u hospitalizado.
2. Poseer un trastorno disocial de la  personalidad.
3. Abusar del alcohol u otras drogas.
4. Quiebra de la empresa o los negocios.
5. Intento de suicidio previo.
6. El desempleo, sobre todo en el primer año, puede ser un factor predisponente, así como el fracaso profesional.
7. Antecedentes criminales (lesiones, homicidio, robo, etcétera).

Entre los factores de riesgo en el adulto está el alcoholismo.

Las siguientes características predisponen al acto suicida en los alcohólicos:

1. Tener bajo nivel socioeconómico.
2. Pertenecer al sexo masculino.
3. Tener pobre apoyo social.
4. No poseer empleo.
5. Vivir solo.
6. Tener pensamientos suicidas.
7. Abusar del alcohol desde joven.
8. Padecer enfermedad física.
9. Comorbilidad con depresión mayor, trastorno diisocial de la personalidad o trastorno de ansiedad.
10. Poseer familiares con antecedentes de intento suicida.

Los trastornos depresivos continúan siendo un factor de riesgo en el adulto, sobre todo si cumplen las siguientes características:

• Conductas suicidas (amenazas, gestos, ideación suicida…).
• Trastornos crónicos del sueño.
• Inhibición de los efectos y de la agresividad.
• Fase depresiva que finaliza.
• Enfermedad crónica.
• Comorbilidad con el alcoholismo.
• Problemas familiares durante la infancia y la adolescencia.
• Pérdida de relaciones afectivas.
• Dificultades profesionales o económicas.
• Ausencia o pérdida de creencia religiosa.

Se considera que la asociación de desesperanza, sentimientos de culpa, inutilidad, delirios diversos con un humor depresivo posee gran riesgo suicida.

En relación con la esquizofrenia en el adulto, se considera que existen dos grupos de suicidas:

1. Las personas con mejoría y sin síntomas positivos (alucinaciones, delirios), pero con sentimientos de frustración y desesperanza.
2. Las personas en los que su sintomatología es la angustia, la agitación, las alucinaciones y las ideas delirantes.

También tienen riesgo suicida los adultos que en su profesión o en su negocio ha tenido algún escándalo que ellos han ocasionado.

En algunas personas, mayormente mujeres, una relación matrimonial que no satisface las expectativas puede convertirse en un factor de riesgo de suicidio. La mujer soltera tiene menos riesgo de realizar un acto suicida que el hombre soltero, mientras que el hombre casado posee menos peligro suicida que la mujer casada.

Factores de riesgo suicida en la vejez

Las personas de la tercera edad son los que tienen mayores tasas de suicidio y constituyen un segmento de población en crecimiento. Es previsible que el número absoluto de sus suicidios continuará incrementándose, por lo que se hace necesario profundizar en los factores de riesgo en la vejez.

Es conocido que esta conducta en el anciano tiene los siguientes rasgos distintivos:

1. Realizan menos intentos de suicidio.
2. Usan métodos mortales.
3. Reflejan menos señales de aviso.
4. Dichos actos son premeditados, reflexivos.
5. Pueden asumir la forma de suicidios pasivos (dejarse morir).

Se ha descrito el siguiente perfil: viudo, con la salud deteriorada, aislado, con escaso soporte social y deprimido, que se dispara con arma de fuego (Matusevich y Pérez Barrero, 2009).

El envejecimiento trae consigo el abandono de la profesión o de otros objetivos, reducción del vigor físico, cambio en los placeres sensuales y una conciencia de la muerte desconocida en etapas previas. También problemas físicos que la persona de la tercera edad debe afrontar, como: la patología artrítica, que afecta la locomoción; las enfermedades cardiovasculares, que limitan el ejercicio físico; la enfermedad neurológica, que compromete la función intelectual, y el cáncer, que ocasiona dolor, dependencia y muerte (Matusevich y Pérez Barrero, 2009).

Los problemas emocionales incluyen cierta depresión y una alteración de la autoestima, a lo cual se añaden las propias presiones sociales derivadas de la jubilación, la dependencia, la muerte de familiares y amigos, la pérdida de la seguridad económica, entre otras.

Como se evidencia, existen suficientes condiciones inherentes a la vejez que son un caldo de cultivo adecuado para que se manifieste esta conducta.

De manera que entre los factores de riesgo en la vejez se encuentran:

1. Enfermedades crónicas, terminales, dolorosas, invalidantes y discapacitantes, como la de Parkinson, la demencia de Alzheimer o de otro tipo como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
2. Depresiones de cualquier etiología, el abuso de drogas o alcohol, los trastornos crónicos del sueño, los trastornos paranoides con gran desconfianza y agitación, y la confusión mental.
3. Sentimientos de soledad e inutilidad, inactividad, aburrimiento, falta de proyectos vitales y tendencia a rememorar el pasado.
4. Pérdida de seres queridos por muertes naturales o por suicidio. El primer año después de la muerte del cónyuge es un momento crítico porque el acontecimiento vital estresante puede desencadenar una depresión y alterar el sistema inmunitario, lo que facilita la patología somática, principalmente las infecciosas.
5. Ingreso en una residencia de la tercera edad, ya que puede desencadenar un sentimiento de abandono, soledad y desamparo que precipite un acto suicida.
6. La jubilación.
7. El aislamiento social (soledad, falta de comunicación).
8. La actitud hostil, peyorativa o despreciativa de la sociedad hacia el anciano.
9. La pérdida de prestigio.

FACTORES DE PROTECCIÓN

Los factores de protección (Maris, Berman y Silverman, 2000) hacen referencia a aquellas características que inhiben, reducen o atenúan la probabilidad de que la persona cometa un acto suicida.

En general se ha señalado que los factores protección frente al suicidio son una familia estable, cohesionada y con canales de comunicación abiertos, amistades profundas, valores sólidos y bien fundamentados, las tradiciones que fomentan los vínculos con la red social y un sentido trascendente de la vida.

Factores de protección en la niñez

Una familia estructurada y estable con un clima emocional y afectivo con comprensión cariño y comunicación adecuada, fuertes lazos entre sus miembros y con relaciones armónicas entre los padres.

Factores de protección en la adolescencia

La promoción de salud para prevenir esta conducta debe involucrar no sólo a profesionales de la salud pública, sino a otras personas que se relacionan, muchas veces durante mayor cantidad de tiempo, con los adolescentes, como son: los familiares, los maestros y los propios adolescentes.

Principalmente hay que promover los modos de vida saludables entre ellos, como la práctica sistemática del deporte, una sexualidad responsable, no hábitos tóxicos, desarrollar múltiples intereses que les permitan un uso adecuado de su tiempo libre, entre otros.

La protección específica se haría sobre aquellos en desventaja biopsicosocial, como los que hayan sido niños con riesgo suicida o los que en la propia adolescencia hayan acumulado diversos factores de riesgo hasta ese momento ausentes. Entre estos se encuentran los que hayan realizado una tentativa de suicidio o un suicidio frustrado; los que presenten alteraciones en su comportamiento sexual en forma de precocidad, promiscuidad, abortos, embarazos no deseados u ocultos, masturbación compulsiva, que hayan sido víctimas de abuso sexual, violación u otro delito de esta índole. También hay que tener en cuenta las variaciones en el comportamiento escolar, como las dificultades en el rendimiento habitual, las fugas o deserción escolar, el desajuste vocacional, las dificultades en las relaciones con maestros y profesores, la presencia de amistades con conducta suicida previa, la inadaptación a determinados regímenes escolares o militares (Pérez Barrero, 2002).

Con los adolescentes es conveniente que se disponga de un ambiente familiar, de amistad y escolar de comprensión y apoyo. Y que tanto la familia como la escuela orienten en las competencias, potencien la integración y la interrelación, facilitando la adquisición de habilidades, fomentado la autoestima y el autocontrol, capacitándoles para llegar a ser consecuentes con sus principios, integrados en su grupo y responsables con los compañeros, combinando diferentes técnicas tanto grupales como individuales (discusiones en grupo, estudios de casos, modelado, juego de roles, ejercicios de habilidades prácticas, trabajos individuales…).

Por tanto, se trata de un aprendizaje personalizado, de participación activa tanto en el ambiente familiar como escolar.

Factores de protección en el adulto

En los adultos se ha comprobado que un buen funcionamiento matrimonial y laboral, puede ser un antídoto contra esta conducta.

Factores de protección en la vejez

Además de un entorno familiar donde se sientan queridas y respetadas, las personas mayores pueden protegerse teniendo la posibilidad de participar en un número mayor de actividades.

La práctica de actividades, sean físicas, intelectuales o socioculturales, tiene una influencia benéfica: frena el envejecimiento y permite vivir el período de la vejez en las mejores condiciones posibles.

La realización de un plan de actividades:

• Actividades físicas (equilibrio, flexibilidad, destreza).
• Actividades cognitivas (grupos de palabras, talleres de memoria).
• Actividades de expresión y comunicación (juegos teatrales, juegos de sociedad).
• Actividades socioculturales (exposiciones, paseos, descubrimientos).
• Actividades de artes plásticas (dibujos, modelado).
• Actividades domésticas (jardinería, cocina terapéutica).

El fomento de las relaciones sociales: excursiones, viajes….y un seguimiento médico adecuado.

PREVENCIÓN E INTERVENCIÓN EN LA CONDUCTA SUICIDA

La multicausalidad del fenómeno del acto suicida sugiere que las estrategias de prevención deben ser también múltiples y deben aplicarse en conjunto para lograr efectividad. No hay una solución unívoca en la prevención del suicidio y el mejor abordaje es un enfoque multidisciplinario, y a la vez desde un plano individual y de salud pública.

El enfoque de la prevención del suicidio a nivel individual enfatiza el diagnóstico, el tratamiento y seguimiento del trastorno mental (depresión, esquizofrenia, drogodependencia y estrés).

El enfoque de salud pública cuenta con estrategias para la prevención del suicidio:

• Realizar campañas de salud mental, despistaje en los colegios, diagnóstico precoz del abuso de drogas, de la depresión y del estrés.
• Realizar programas específicos de prevención del suicidio y evitar la estigmatización de la conducta suicida.
• Controlar el acceso a los medios para cometer suicidio. Existe evidencia que el control de la posesión de armas disminuye la tasa de suicidio, así como el control del uso de medicamentos y pesticidas. Otras medidas pueden incluir el cercado de puentes de gran altura y de ventanas en edificios altos.
• Apoyo a los medios de comunicación para que la información se adecue a la prevención: Formación de periodistas en el manejo de la información sobre la conducta suicida, ya que los medios de comunicación pueden jugar un papel proactivo en ayuda a prevenir el suicidio.

La prevención del acto suicida comprende una serie de actividades que van desde la provisión de las mejores condiciones posibles para la educación de niños y jóvenes, el tratamiento eficaz de las enfermedades mentales y el control de los factores de riesgo.

Aunque se han identificado factores de riesgo de la persona con alto riesgo de suicidio, no hay una medida definitiva para prevenir el suicidio y muy pocas personas con estos factores cometerán suicidio.

Los esfuerzos para prevenir el suicidio deben estar basados en las investigaciones, que muestran qué factores de riesgo y protección pueden ser modificados y qué grupos de personas son los más apropiados para la intervención (Public Health Service, 2001).

Para prevenir el intento y el suicidio consumado, es primordial conocer los factores de riesgo, que son aquellos que los predisponen.

Una difusión apropiada de información y una campaña de sensibilización social del problema son elementos esenciales para el éxito de los programas de prevención, pero la prevención del suicidio se puede subdividir en tres tipos:

1. Prevención general que es el conjunto de medidas de apoyo o sostén psicológicos, sociales, institucionales, que contribuyen a que los ciudadanos estén en mejores condiciones de manejar los acontecimientos vitales estresantes y mitigar los daños que ellos pudieran ocasionar.

La Organización Mundial de la Salud (2000) sugiere algunas medidas generales para prevenir el suicidio:

• Tratar de las enfermedades mentales.
• Controlar los gases de los vehículos de motor.
• Controlar el gas doméstico.
• Controlar la posesión de las armas de fuego
• Controlar la disponibilidad de las sustancias tóxicas.

• Disminuir las informaciones sensacionalistas en los medios de comunicación.

1. Prevención indirecta conformada por el conjunto de medidas encaminadas a tratar los trastornos mentales y del comportamiento, las enfermedades físicas que conllevan suicidio, las situaciones de crisis, la reducción del acceso a los métodos mediante los cuales las personas se pueden autolesionar, etc.

Los Centros de Ayuda pueden ofrecer un apoyo confidencial a quienquiera que se encuentre afligido o desesperado y que pueda estar experimentando sentimientos suicidas.

1. Prevención directa constituida por aquellas medidas que ayudan a resolver las ideas y pensamientos suicidas mediante soluciones alternativas. Las Guías Prácticas pueden ayudar a los sanitarios de Atención Primaria a la detección y al manejo de las personas con conducta suicida y a derivarlas para que sean valoradas de forma precoz por profesionales de la salud mental.

Y los Grupos de Autoayuda permiten el encuentro con otras personas para compartir sentimientos y experiencias, lo que puede aportarle consuelo..

La prevención del acto suicida no es un problema exclusivo de las instituciones de salud mental, sino de toda la comunidad, sus organizaciones, instituciones e individuos.

La intervención precoz en la persona con riesgo de suicidio es necesaria y las amenazas e intentos de suicidio siempre tienen que tomarse en serio, porque casi un tercio de las personas que intentan suicidarse vuelven a intentarlo en un período de un año y cerca del 10% de los que amenazan o intentan suicidarse terminan consumando el acto (Pérez Barrero y Mosquera, 2002).

Es necesario como medida de prevención disponer de recursos humanos donde se realice una labor de escucha y comprensión para evitar que la persona realice el acto suicida (servicios de línea telefónica directa), ya que nunca se debe ignorar una amenaza o intento de suicidio.

Generalmente una persona con conducta de riesgo suicida es una persona muy infeliz que piensa en suicidarse por no tener otras formas de adaptarse a acontecimientos vitales estresantes.

El abordaje y evaluación de la persona con conducta suicida desde salud mental es necesaria y tiene que realizarse forma inmediata.

Se considera útil conocer las diez características comunes en toda persona con conducta suicida para realizar lo adecuado en cada momento Shneidman (2001):

1. El dolor psicológico es insoportable, por lo que hay que reducirlo utilizando la comprensión y escucha, favoreciendo cualquier tipo de expresión emocional que sirva de válvula de escape de ese dolor.

2. Es conveniente tener en cuenta la frustración de las necesidades psicológicas y aceptar como reales dichas necesidades y ser imparcial.

3. Se debe dar oportunidad al sujeto a que manifieste su situación y entender que para él la solución del acto suicida es seria, por lo que se puede preguntar si ha considerado otras soluciones que no sea el suicidio e invitarle a pensar en otras alternativas e informarle que usted le ayudará a ello.

4. Es necesario brindar apoyo emocional.

5. Es conveniente reconocer los sentimientos de desesperanza y no combatirlos con expresiones pesimistas, pues en ocasiones estos síntomas responden a depresiones graves que no se modifican con buenas intenciones y consejos.

6. Ante la ambivalencia que pueda manifestar la persona, es necesario buscar alternativas más positivas y reforzarlas.

7. La constricción debe ser reconocida precozmente y explorar otras opciones que permitan una visión más amplia de posibilidades de solución a los problemas.

8. Se debe estar alerta sobre los mensajes de la intención suicida, porque pueden ser el preludio de la conducta suicida. Por ello, es imprescindible interrogar sobre la presencia de idea o un plan suicida.

9. Ante la posibilidad de acto suicida se debe escuchar y actuar con rapidez, pues en esta condición el individuo está en el límite de sus posibilidades para realizar el acto suicida, y es necesario restringir los métodos mediante los cuales el sujeto pueda dañarse.

10. Es necesario prestar atención a los rasgos de personalidad de la persona, ya que se pueden poner de manifiesto en el comportamiento durante la entrevista, así como sus anteriores formas de reaccionar en situaciones críticas.

La primera ayuda psicológica es una intervención inmediata de apoyo que tiene de a restablecer una cierta estabilidad emocional, y que puede realizarla tanto un médico de atención primaria, psiquiatra, un psicólogo como un vecino, un amigo, un familiar o un compañero de estudios o de trabajo. Esta primera ayuda Matusevich y Pérez Barrero, 2009) puede consistir en:

• Escuchar de forma empática, sin crítica (no se juzga, ni se interroga, ni se aconseja, ni se opina).
• Crear un ambiente de apoyo, comprensión y aceptación incondicional, aceptando sus sentimientos y a la persona con riesgo de suicidio y mostrando interés por ella.

• Formular preguntas abiertas para facilitar la expresión de sentimientos y pensamientos y generar un clima de confianza.
• Generar alternativas y estrategias ante los problemas que plantee sin dar consejos.
• No expresar confidencialidad.
• Evaluar el peligro suicida y preguntar directamente si es necesario, no se puede ignorar o no explorar el peligro suicida.
• Tomar las decisiones prácticas y necesarias para proteger a la persona con riesgos suicida, siendo directivo e implicando a familiares y medios sanitarios.

Si la persona ya ha realizado una tentativa de suicidio, la primera medida es salvar su vida, por lo que hay que apoyarse en un médico que evalúe los posibles daños e imponga el tratamiento oportuno que impida futuras secuelas. Pero si el sujeto está en condiciones de cooperar, se debe facilitar la comunicación con la intención de conocer cuál ha sido el móvil que explica dicha conducta (Maris, Berman y Silverman, 2000).

Algunas señales de intento suicida pueden ser:

1. Poder descansar del agobio de una situación intolerable.
2. Expresar rabia, inconformidad, frustración.
3. Brote de una enfermedad psiquiátrica de relevancia.
4. Reacción ante la pérdida de una relación afectiva.
5. Chantaje emocional y reclamación de apoyo.
6. Agredir a otros.
7. Evitar el dolor físico o la enfermedad fatal.

Ante indicios de acto suicida es conveniente tratar de averiguar si existe un riesgo inmediato de suicidio, preguntando si tiene intención de hacerlo o sólo lo ha pensado, si tiene un plan y cuándo lo llevaría a cabo. La mayoría de las veces no hay un riesgo inminente de suicidio, pero si es así, no hay que dudar en llamar a la policía.

En esta situación es conveniente (Ancinas y Ancinas y Muñoz Prieto, 2008):

• No dejarle solo No hay que dejar sola a la persona ni siquiera si ya se ha hecho contacto telefónico con un profesional apropiado Es necesario que se sientan acompañados.
• No hacerle sentir culpable.
• No desestimar sus sentimientos, señalándole que. que los pensamientos y deseos de suicidio siempre son temporales.
• Expresarle apoyo y comprensión. Y permitirle la expresión de sentimientos.
• Evitar el acceso a instrumentos que puedan servir para realizar el acto suicida.
• Apoyarle para que sea atendido un profesional de la salud mental o un centro sanitario.

No existe un abordaje terapéutico único del acto suicida, pero se han confirmado los efectos beneficiosos de la terapia farmacológica y de la terapia cognitivo-conductual o la combinación de las dos.

La terapia cognitivo-conductual está destinada a modificar los  comportamientos y pensamientos y se vales de técnicas como la asertividad, la relajación, la reestructuración cognitiva, la resolución de problemas, el entrenamiento en habilidades sociales y el manejo de contingencias, que pueden reducir la depresión, la ansiedad, y la falta de habilidad social.

El suicidio causa sufrimiento en la víctima pero también en las personas cercanas (Jacobsson y Renberg, 1999).

El suicidio supone la devastación emocional, social y, a veces, económica de familiares y amigos. Tanto un intento de suicidio como un suicidio consumado tiene consecuencias emocionales en cualquier persona implicada. La familia de la persona, sus amistades y su médico pueden sentirse culpables, avergonzados y con remordimientos por no haber podido evitar el suicidio.

Los familiares y amigos de la persona que realiza un acto suicida pueden experimentar una amplia gama de emociones contradictorias acerca de la persona fallecida, sintiendo todo el dolor emocional intenso y tristeza por la pérdida, y la ira contra el fallecido porque la persona abandonada por el suicidio de un ser querido, tiende a experimentar un duelo complicado en reacción a esa pérdida con síntomas como emociones intensas, pensamientos intrusos sobre la pérdida y sensación de aislamiento y vacío (Sáiz Martínez, 2005).

Después del suicidio de un ser querido, puede ser frecuente que familiares y/o amigos tengan un sentimiento de vergüenza, que lleva a no querer hablar de las circunstancias de la muerte. También puede darse un sentimiento de culpabilidad. La sensación de culpa es normal después de una muerte de estas características. Uno se reprocha el no haberse dado cuenta de lo mal que estaba… y suele quedar una fuerte sensación de no haber sabido cuidarle. También puede sentirse rabia y enfado hacia la persona que se suicidó y hacia todos los que han podido contribuir directa o indirectamente en la realización de esta acción.

De manera que cuando se pierde a alguna persona por suicidio pueden aparecer una gran variedad de sentimientos, entre ellos culpa, resentimiento, confusión, remordimientos y preocupación por problemas no resueltos.

Muchos se sentirán culpables pensando que han fracasado a la hora de apoyarle o se reprocharán no haberse dado cuenta.

El familiar o el amigo tiene que poder expresar su dolor y sus sentimientos, ya que alivia el sufrimiento y ayuda a seguir adelante.

Es posible que no se vuelva a ser el mismo de antes, porque hay cosas que nunca se superan por completo y se tiene que aprender a vivir con eso.

Hay que poder realizar el duelo para superar la pérdida de un ser querido; y para que no se transforme en un duelo complicado, es necesario atravesar un proceso emocional que permite aceptar la muerte del ser querido, asumir el desgaste y las emociones que esa muerte genera, adaptarse a la ausencia de ser querido, aprender a vivir sin él e interiorizar la muerte como algo más que forma parte de la vida (Rocamora Bonilla, 2000).

A los niños es conveniente decirle la verdad. No saber lo que ha pasado no les hará ningún bien y si lo llegan a saber a través de otra persona podrían perder la confianza en ti.

Cuando alguien que quieren se suicida los niños pueden sentir lo siguiente (Maris, Berman y Silverman, 2000):

1. Pueden pensar que la persona que se suicidó no les quería y se sienten abandonados.

2. Pueden pensar que son culpables del suicidio, sobre todo si en algún momento de enfado desearon la muerte de esa persona.

3. Pueden tener miedo a morir ellos también.

4. Pueden sentir tristeza, confusión, soledad.

5. Pueden sentir vergüenza de ver a otras personas o de volver al colegio, porque se sienten diferentes.

6. Pueden sentir rabia hacia el suicida o hacia todo el mundo.

7. Pueden hacer negación lo ocurrido o fingir que no ha pasado nada.

8. Pueden entran en un estado de insensibilidad emocional.

A los niños es conveniente explicarles que las personas mueren de formas diferentes: unos por enfermedad, otros por accidente de coche y otros se matan a sí mismos. Hay que decirles que a pesar del acto suicida su padre o madre le quería mucho, pero que su enfermedad le impedía hacerlo.

Por otro lado, es aconsejable que los medios de comunicación (OMS, 2000) observen algunas condiciones para que favorezcan la prevención:

1. Tener fuentes auténticas y fiables.
2. Evitar expresiones de epidemia de suicidios.
3. Informar sobre el suicidio como algo inexplicable o simplista.
4. Describirle acto suicida como un método para afrontar problemas.
5. Elogiar el comportamiento suicida como que tiene valores.
6. Describir el impacto y el sufrimiento en los familiares.

ORIENTACIONES SOBRE EL SUICIDIO

Hay ciertas orientaciones (Pérez Barrero, 2005) sobre la conducta suicida que es necesario analizar y conocer para poder realizar actividades de apoyo y prevención:

• 1. No es ciertoque las personas que hablan de suicidarse no lo hagan. La mayoría de la gente que comete suicidio o lo intenta ha avisado directa o indirectamente. La persona da muchas señales verbales y extraverbales de sus propósitos. Aproximadamente el 75 % de los que se suicidan lo habían intentado con anterioridad, y de cada 10 personas que lo hicieron, 9 dieron aviso de lo que ocurriría o habían hablado de ello.
• 2. No es cierto que todos los que intentan suicidarse sufran una enfermedad mental. El dolor emocional extremo no es necesariamente un signo de enfermedad mental.
• No es cierto que si una persona está decidida a suicidarse nada ni nadie se lo impedirá. La mayoría de los suicidas no quieren morir; sólo quieren librarse del dolor emocional y pueden tener sentimientos mezclados de vida y muerte hasta el último momento.
• 4. No es cierto que la mejoría después de una crisis suicida significa que ya no existe riesgo de suicidio. Los pensamientos suicidas pueden persistir durante un tiempo o volver a aparecer en determinados momentos. Casi el 50% de los que atravesaron dicha crisis, llevaron a vías de hecho el suicidio dentro de los primeros tres meses siguientes, cuando todo parecía pensar que el mayor peligro había transcurrido.

• 5. No es cierto que todas las personas que realizan el acto suicida sufren una depresión. Aunque todo deprimido puede realizar el acto suicida, no todo el que realiza el acto suicida es un deprimido, pues puede ser una persona con un trastorno de personalidad, esquizofrénico, drogodependiente…
• 6. No es cierto que la conducta suicida sea hereditaria. Lo que puede suceder es que se herede la predisposición a padecer determinadas enfermedades en las que la conducta suicida pueda ocurrir (esquizofrenia, trastornos del estado de ánimo) o que se imite dicho comportamiento anormal.
• . No es cierto que si se habla con una persona con riesgo suicida sobre el acto suicida, se le puede incitar a realizarlo. Se ha comprobado que esto reduce el riesgo, y es la primera posibilidad, quizás irrepetible, de iniciar su prevención.
• 8. No es cierto que el suicidio no puede ser prevenido, ya que ocurre por impulso. Toda persona antes de cometer un suicidio evidencia una serie de conductas y síntomas que han sido definidos por Ringel (citado por De Leo, 1998) como síndrome presuicidal, conformado por constricción de sentimientos e intelecto, inhibición de la agresividad hacía los demás y fantasías suicidas.
• 9. No es cierto que sólo los profesionales de la salud mental (psiquiatras o psicólogos) pueden prevenir el suicidio. Cualquier persona puede ayudar a la prevención del mismo.
• 10. No es cierto que abordar a una persona en crisis suicida sin preparación para ello, sólo mediante el sentido común, sea una pérdida de tiempo. Aunque es preciso tener en cuenta que hay que:

• • Escuchar con atención a la persona en crisis, facilitando su expresividad.
  • Durante el discurso de la persona en riesgo de suicidio se deben utilizar, en su momento, frases cortas que le hagan sentir que le comprendemos y le tomamos en serio.
  • Preguntar siempre sobre la conducta suicida.
  • Ayudarle a que encuentre otras alternativas que no sea la realización del acto suicida, aunque no confíe en aquellas que no pueda realizar inmediatamente.
  • No dejar sola a la persona en crisis y hacer todos los esfuerzos por atraerla a los profesionales de la salud (médico de atención primaria, enfermeras, psicólogos, psiquiatras, etcétera), o a los centros de salud en cualquiera de sus modalidades (ambulatorios, hospitales).

BIBLIOGRAFÍA

AJDACIC-GROSS, V.; WEISS, M.G.; RING, M.; HEPP, U.; BOPP, M.; GUTZWILLER, F.; RÖSSLER, W. (2007).  Métodos de suicidio: comparación internacional a partir de la base de datos de mortalidad de la OMS. http://www.who.int/bulletin/volumes/86/9/07-043489-ab/es/

ANCINAS ANCINAS, M.P. y MUÑOZ PRIETO, F.A. (2008). Gestión de mergencias por intento de suicidio. En Enrique Parada Torres (Ed.). Psicología y emergencias: Habilidades psicológicas en las profesiones de socorro y emergencia. Bilbao. Desclée de Brouwer.

ANDRÉS, R. (2003). Historia del suicidio en Occidente. Barcelona: Atalaya.

ALTAMURA, C.; VANGASTEL, A.; PIOLI, R.; MANNU, P.; MAES, M. (1999). Seasonal and circadian rhythms in suicide in Calgari, Italy. Journal of Affective Disorders, 53, 77-85.

ASOCIACIÓN DE INVESTIGACIÓN, PREVENCIÓN E INTERVENCIÓN DEL SUICIDIO (2009). Introducción al suicidio. Guía del Psicólogo, 297, 5-8.

BECK, A.T.; STEER, R.A.; BECK, J.S.; NEWMAN, C.F. (1993). Hopelessness, depresión, suicidal ideation and clinical diagnosis of depresión. Suicide Life Threat Behavior, 23, 4, 139-145.

BERTELOTE, J.M.; FLEISCHMANMN, A. (2002). A global perspectiva in the epidemiology of suicide. Suicidoloy, 7, 6-8.

BOBES GARCÍA J.; GONZÁLEZ SEIJO J.; SAIZ MARTÍNEZ PA. (1997). Prevención de las conductas suicidas y parasuicidas. Psiquiatría Médica. Barcelona.  Editorial Masson

BOBES GARCÍA, J.B. (2004). Comportamientos suicidas. Prevención y tratamiento. Barcelona: Ars Medica.

BUENDÍA VIDAL, J. (2004). El suicidio en adolescentes: Factores implicados en el comportamiento suicida. Murcia: Universidad de Murcia.

DE LEO, D.; SCHMIDTKE, A.; DIEKSTRA, R.F.W. (1998). Suicide prevention

A holistic approach. Kluwer Netherlands. Academia Publishers.

DURKHEIM, E. (1995). El suicidio. Madrid. Akal.

FEAFES (2006). Afrontando la realidad del suicidio. Orientaciones para su prevención. Madrid. FEAFES.

FU, Q.; HEATH, A.C.; BUCHOLZ, K.K.; NELSON, E.C.; GLOWINSKI, A.L.; et al. (2002) A twin study of genetic and environmental influences on suicidality in men. Psychological Medicine, 32, 11–24.

GARCÍA ALANDETE, J.; GALLEGO-PÉREZ, J.F.; PÉREZ-DELGADO, E. (2007). Depresión, desesperanza, neurosis noógena y suicidio. Interpsiquis. http:/www. psiquiatria.com

GARCÍA DE JALÓN, E. (2002). Suicidio y riesgo suicida. Anales del sistema sanitario de Navarra. 25, 3 supl, 87-89.

GMITROWICZ, A.; KOLODZIEJ-MACIEJEWSKA, H. (2001). Dysfunction of the hypothalamic-pituitary-adrenal axis in adolescents after a suicide attempt. Psychiatr Pol, 35, 5, 803-818.

GÓMEZ MACÍAS, V.; De CÓS MILAS, A.; RUÍZ de la HERMOSA GUTIÉRREZ, L.; SALA CASSOLA, R. SOBRINO CABRA, O. (2007). Suicidio y psicopatología. Interpsiquis. http:/www. psiquiatria.com

GUIBERT REYES, W. (2002). Epidemiología de la conducta suicida. Revista Cubana Med. Gen. Integr., 18, 2, 34-40.

HUERGO LORA, C.; OCIO LEÓN, S. (2009). Suicidio factores de riesgo. Interpsiquis. http:/www. psiquiatria.com

ISOMETSA, E.T.; HENRIKSSON, M.M.; ARO, H.M.; HEIKKINEN, M.E.; KUOPPASALMI, K.I.; LONNQVIST, J.K. (1994). Suicide in major depression. American Journal of Psychiatry, 151, 530-536.

JACOBSSON, L.; RENBERG, E.S. (1999). On suicide and suicide prevention as a public health. Issue. Med Arh, 53, 3, 175-177.

HAWTON, K.; VAN HEARING, K. (2009). Suicide. The Lancet, 373, 1372-1381.

HUERGA LORA, C.; OCIO LEÓN, S. (2009). Suicidio factores de riesgo. Interpsiquis. http:/www. psiquiatria.com

LEE, H.C.; LIN, H.C.; TSAI, S.Y.; LI, C.Y.; CHEN, C.C., HUANG, C.C. (2006). Suicide rates and the association with climate: a population-based study. J. Affect. Disord., 92, 221-226.

LESTER, D. (1971). Seasonal variation in suicidal deaths. British Journal of Psychiatry, 118, 627-628.

MAES, M.; DE MEYER, F.; PEETERS, D. (1994). Synchronized annual rhythms in violent suicide rate, ambient temperature and the light-dark span. Acta Psychiatrica Scandinavica, 90, 391-396.

MARIS, R.; BERMAN, A.; SILVERMAN, M. (2000). Comprehensive Textbook of Suicidology. The Guilford Press. New York.

MATUSEVICH, D.; PÉREZ BARRERO, S. (2009). Suicidio en la Vejez. Buenos Aires: Polemos.

MIRÓ GARCÍA, F.; BARBERÍA MARCALAÍN, E.; CORREAS SOTO, C.J.; FERNÁNDEZ ARRIBAS, E. (2006). Violencia del método suicida y circunstancias acompañantes en una revisión de 42 muertes de etiología autolítica. Interpsiquis. http:/www. psiquiatria.com

MORALES, M.L.; JIMÉNEZ, I.A. (1996). El suicidio desde la perspectiva forense.Revista Colombiana de Psiquiatría, 25, 29-37.

MOSCICKI, E.K. (2001). Epidemiology of completed and attempted suicide: toward a framework for prevention. Clinical Neuroscience Research, 1, 310-323.

OMS (2000). Prevención del suicidio. Un instrumento para profesionales de los medios de comunicación. Departamento de Salud Mental y Toxicomanías, Trastornos Mentales y Cerebrales. Ginebra. OMS.

OMS (2001). Prevención del suicidio: Instrumentos para docentes y demás personal institucional. Departamento de Salud Mental y Toxicomanías, Trastornos Mentales y Cerebrales. Ginebra. OMS.

OMS (2009). SUPRE (suicide prevention). http://www.who.int/topics/suicide/es/

OMS (2000). Información mundial sobre violencia y salud. OMS. Ginebra.

OMS (2004). Suicide huge but preventable Public Health. http:/www.who.int/mediacentre/news/releases/2004pr61/en/

OMS (2005). Suicide prevention.

http:/www.who.int/mental_health/prevention/suicide/suicideprevent/en/

PASCUAL PASCUAL, P.; VILLENA FERRER, A.; MORENA RAYO, S.; TÉLLEZ LAPEIRA, J.M.; LÓPEZ GARCÍA, C. (2005). El paciente suicida. Guías clínicas, 5, 38, 1-3.

PLATT, S. (1984). Unemployment and suicidal behaviour: a review of the literatura. Social Science & Medicine, 19, 93-115).

PÉREZ BARRERO, S.A. (2002). La adolescencia y el comportamiento suicida. La Habana. Ediciones Bayano.

PÉREZ BARRERO, S.A. (2005). Los mitos sobre el suicidio. La importancia de conocerlos. Revista Colombiana de Psiquiatría, 3, 386-394.

PÉREZ BARRERO, S.A. y MOSQUERA, D. (2002). El suicidio, prevención y manejo. Madrid. Pléyades.

PUBLIC HEALTH SERVICE (2001). Nacional strategy for suicide prevention: goals and objetives for action. Rockville, MD. USDHHS.

ROBINSON; J.; HARRIS, M.G.; HARRIGAN, S.M. y otros (2010). Suicide attempt in first-episode psychosis: A 7.4 year follow-up study. Schizophr Res, 116, 1, 1-8.

QIN, P. (2005). Suicide risk in relation to level of urbanicity. A population-based linkange study. Int. J. Epidemiology, 34, 846-852.

QIN, P.; AGERBO, E.; MOERTENSEN, P.B. (2003). Suicide risk in relation to socioeconomic, demographic, psychiatric and familial factors: a nacional registrer-based study of all suicides in Denmark, 1091-1987.Am. J. Psychiatry, 160, 765-772.

ROCAMORA BONILLA, A. (2000). El hombre contra sí mismo: Un modelo de intervención en la crisis suicida. Madrid. Asociación de Editores de Andalucía.

RODRÍGUEZ PULIDO, F.; ANTONIO SIERRA LÓPEZ, A.; GRACIA MARCO, R. J.; GONZÁLEZ DE RIVERA, L.; MONTES DE OCA, D. (1990). La prevención del suicidio (I): prevención primaria. Psiquis: Revista de psiquiatría, psicología médica y psicosomática, 11, 8, 47-52.

SÁIZ MARTÍNEZ, P. (2005). Prevención de comportamientos suicidas en esquemas. Barcelona. Grupo Ars XXI de Comunicación.

SIDLEY, L.G. (2001). Parasuicide. In Treating Complex Cases. The Cognitive Behavioural Therapy Approach. Tarrier Nicholas, Wells Adrian, Haddock Gillian. (eds.) Wiley, 272-275.

SHNEIDMAN, E.S. (2001). Comprehending Suicide. Landmarks in the 20th-Centruy Suicidology. Washington, DC. American Psychological Association.

SMITH, J.C.; MERCY, J.A.;  CONN, J.M. (1988). Marital status and the risk of suicide. Am. J. Public Health, 178, 78-80.

SUBLETTE, M.E.; HIBBELN, J.R.; GALFALVY, H.; OQUENDO, M.A.; MANN, J.J. (2006). Omega-3 polyunsaturated essential fatty acid status as a predictor of future suicide risk. American Journal of  Psychiatry, 163, 6, 1100-1102.

TERAIZA, E.; MEZA, R. (2009). Factores psicosocioculturales y neurobiológicos de la conducta suicida: Artículo de revisión. http://www.psiquiatria.com, 13, 3.

TORO TRALLERO, J.; CASTRO FORNIELES, J. (2005). Trastornos del comportamiento alimentario. Trastorno de Psiquiatría. Volumen I. Barcelona. Ars médica.

VALLEJO RUILOBA, J. (2005). Psiquiatría en atención primaria. Ars médica, 280-281.

VAN HEERINGEN, K. (2003). The neurobiology of suicide and suicidality, Canadian Journal of Psychiatry, 48, 5, 289-291.

VEVERA J. (2006). Cholesterol, violence and suicide–history of errors. Cas Lek Cesk, 145, 2, 118-122.

WIILOUR, V.L.; ZANDI, P.P.; BADNER, J.A.; STEELE, J.; MIAO, K.;LÓPEZ, V.; MacKINNON, D.F.; MONDIMORE, F.M.; SCHWEIZER, B.; McINNIS, M.G.; MILLER,, E.B.; DePAULO, R.; GERSHON, E.S.; McMAHON, F.J.; POTASH, J.B. (2007). Attempted Suicide in Bipolar Disorder Pedigrees: Evidence for Linkage to 2p12. Biological Psychiatry, 61, 5, 725-727.

ANEXO

INDICADORES DE RIESGO DE SUICIDIO
ESCALA SAD PERSONS
(Patterson, W.M.; Dohn, H.H. y otros, (1983). Evaluation of suicidal patients. Psychosomatics.

Valoración:

Cada item se puntúa con un 1 si está presente y con un 0 si está ausente.

De 0 a 2: Alta médica al domicilio con seguimiento ambulatorio.

De 3 a 4.: Seguimiento ambulatorio intensivo, considerar ingreso.

De 5 a 6: Recomendado ingreso sobre todo si hay ausencia de apoyo social.

De 7 a 10: Ingreso obligado incluso en contra de su voluntad.

En cualquier caso, ante una situación de duda es aconsejable una evaluación psiquiátrica centrada en la naturaleza, frecuencia, intensidad, profundidad, duración y persistencia de ideación suicida

Fuente y Autor.- http://www.psicologia-online.com/monografias/9/index.shtml

Buen inicio de semana !

TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO

CONCEPTUALIZACIÓN,EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO David Puchol Esparza Licenciado en Psicología dpuchol@yahoo.es

INTRODUCCIÓN

El mundo conoce bien el poder de destrucción originado por catástrofes naturales como temporales,huracanes y terremotos.

Otros muchos conocen de igual forma la miseria producida por el terrorismo,la violencia,la guerra o la delincuencia.

En los últimos 25 años,más de 150 millones de personas anualmente han sido afectados directamente por este tipo de desastres y acontecimientos traumáticos.

Los efectos físicos de un desastre son evidentes.Cientos o miles de personas pierden sus vidas o son gravemente heridos.Los supervivientes arrastran las consecuencias durante toda su vida.Dolor y sufrimiento se distribuyen a partes iguales.

Los efectos emocionales –miedo,ansiedad,estrés,ira,rabia,resentimiento,bloqueo emocional- de los desastres son tambien obvios.

Para muchas víctimas,estos efectos se mitigan e incluso desaparecen con el tiempo.

Sin embargo,para otros muchos,las secuelas son a largo plazo y alcanzan en ocasiones la condición de crónicas si no reciben el tratamiento adecuado.

No existe,hasta el momento,una receta eficaz susceptible de ser aplicada universalmente para responder desde el punto de vista psicosocial a los desastres.

Probablemente parte del problema resida en la gran variabilidad que se produce en el origen de estos acontecimientos traumáticos.

Algunos ,como los huracanes o los terremotos tienen un origen natural.Otros,como las guerras,la violencia o el terrorismo son producto de los seres humanos.Unos ,como los actos delictivos con violencia afectan a un reducido grupo de personas.Otros como las catástrofes naturales afectan a comunidades,e incluso paises enteros.

Estas circunstancias no hacen sino añadir complejijad a la hora de abordar una intervención efectiva sobre el TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO,término en sí mismo multidimensional y complejo, y que en los últimos años está gozando de un mayor interés y reconocimiento,estando de especial actualidad en estos momentos por los acontecimientos acaecidos el pasado 11 de Septiembre de 2001 en Nueva York .

El presente trabajo pretende ofrecer una visión global del concepto,desde una doble perspectiva,tanto teórica (conceptualización) como práctica (evaluación y tratamiento).

Se ofrece,además,una selección de recursos,tanto bibliográficos como electrónicos,donde el lector interesado podrá ampliar la información ofrecida en el presente documento.

HISTORIA DEL ESTRÉS TRAUMÁTICO

La exposición a eventos traumáticos y las consecuencias que de ello se derivan no es un fenómeno nuevo.

Los seres humanos han estado experimentando tragedias y desastres a lo largo de toda la historia.

Evidencias de reacciones postraumáticas datan del siglo sexto antes de Jesucristo y se fundamentan en las reacciones de los soldados durante el combate (Holmes,1985).

Las respuestas al estrés traumático han sido etiquetadas de muy diversas formas a lo largo de los años.Algunos términos diagnósticos utilizados han incluido los de Neurosis de Guerra,Neurosis Traumática,síndrome Post-Vietnam o Fatiga de Batalla (Meichenbaum,1994)

El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-III) reconoció por primera vez el trastorno por estrés postraumático como una entidad diagnóstica diferenciada en el año 1980.Fue categorizado como un trastorno de ansiedad por la característica presencia de ansiedad persistente,hipervigilancia y conductas de evitación fóbica.

En 1994,el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV) fue publicado y en él se recogen,respecto a los criterios diagnósticos del trastorno,los últimos avances e investigaciones realizadas en el campo.

TIPOS DE EVENTOS TRAUMÁTICOS

Los eventos traumáticos son,en la mayoría de las ocasiones,inesperados e incontrolables y golpean de manera intensa la sensación de seguridad y auto-confianza del individuo provocando intensas reacciones de vulnerabilidad y temor hacia el entorno.

Ejemplos de este tipo de situaciones son los siguientes:

-Accidentes

-Desastres naturales –huracanes,terremotos,inundaciones,avalanchas,erupciones volcánicas-

-Inesperadas muertes de familiares

-Asaltos/delitos/violaciones

-Abusos físicos/sexuales infancia

-Torturas

-Secuestros

-Experiencias combate

Otras formas de estrés severo (pero no extremo) pueden afectar seriamente al individuo pero generalmente no son los detonantes típicos de un trastorno por estrés postraumático,como por ejemplo la pérdida del puesto de trabajo,divorcio,fracaso escolar…etc.

Es importante destacar,tal como indica la investigación reciente,que a pesar de la heterogeneidad de los sucesos traumáticos,los individuos que directa o indirectamente han experimentado este tipo de situaciones muestran un perfil psicopatológico común etiquetado en la actualidad bajo el rótulo de TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO y en algunas ocasiones se presentan otros trastornos asociados como depresión,trastorno de ansiedad generalizada,ataques de pánico o abuso de sustancias (Solomon, Gerrity, & Muff, 1992).

EVALUACIÓN TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO

En primer lugar se presentan algunas principios generales del proceso de evaluación clínica de este tipo de trastornos,destacando el papel de la entrevista dentro del mismo y enumerando algunos de los instrumentos más utilizados.

En segundo lugar,se enumeran los síntomas mas comunmente relacionados con el TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO y se describen brevemente algunas de las patologías asociadas en este trastorno y que requieren en la mayoría de las ocasiones de una evaluación y/o tratamientos específicos.

Para terminar se presentan los criterios diagnósticos mas ampliamente utilizados en la actualidad en la práctica clínica,tomando como referencia el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV) y la Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE-10).

EVALUACIÓN TRAST.POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO:ASPECTOS GENERALES

El profesional que trabaja con este tipo de pacientes debe considerar el carácter multidimensional y necesariamente complejo de este tipo de trastornos.

Una entrevista clinica global y multidimensional es una estrategia de evaluación de primer orden para el adecuado diagnóstico del estrés traumático.

Un adecuado proceso de entrevista permite al paciente relatar su experiencia y sus impresiones del evento,teniendo la oportunidad de expresarse con libertad en un entorno seguro,empático y no crítico.

Los pacientes (y a menudo sus familiares más cercanos) necesitan sentirse comprendidos y apoyados mientras tratan de encontrar un significado a la experiencia recientemente vivida.

La entrevista tambien facilita una “alianza de trabajo” efectiva,necesaria para el normal desarrollo del proceso terapeutico en etapas posteriores,así como una ocasión única para el establecimiento de una adecuada relación terapéutica (rapport),imprescindible para el éxito terapéutico.

Además,la entrevista permite extraer los detalles de la experiencia vivida por el sujeto,evaluar los niveles pasados y presentes de funcionamiento del sujeto y determinar la modalidad de tratamiento asi como los objetivos terapéuticos más adecuados en cada caso concreto.

Entre las entrevistas estructuradas mas utilizadas se encuentran:

-Clinician Administered PTSD scale (CAPS; Blake et al., 1990)

-Anxiety Disorders Interview Schedule-IV (ADIS-IV; DiNardo, Brown, & Barlow, 1994).

Otros instrumentos de evaluación específicos utilizados son:

-Subscala del Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI; Keane, Malloy, & Fairbank, 1984; Schlenger & Kulka, 1987 ),

-The Penn Inventory for PTSD (Hammarberg, 1992).

Es frecuente encontrar en este tipo de pacientes otros trastornos asociados,como trastornos de pánico,depresión o ansiedad generalizada,por lo que la evaluación de este tipo de trastornos debería ser parte del proceso evaluativo (Meichenbaum, 1994)

Un aproximación global que implique la recogida de información de diferentes fuentes,utilizando diversos métodos y a lo largo de diversos momentos es especialmente recomendable y necesario en el proceso de diagnóstico de este tipo de trastornos (Meichenbaum, 1994).

SÍNTOMAS DEL TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO

Podríamos agrupar la sintomatología asociada mas común en tres grandes bloques:

A.- RE-EXPERIMENTACIÓN DEL EVENTO TRAUMÁTICO

-Flashbacks.Sentimientos y sensaciones asociadas por el sujeto a la situación traumática

-Pesadillas .El evento u otras imágenes asociadas al mismo recurren frecuentemente en sueños.

-Reacciones físicas y emocionales desproporcionadas ante acontecimientos asociados a la situación traumática

B.-INCREMENTO ACTIVACIÓN -Dificultades conciliar el sueño

-Hipervigilancia

-Problemas de concentración

-Irratibilidad / impulsividad / agresividad

C.- CONDUCTAS DE EVITACIÓN Y BLOQUEO EMOCIONAL -Intensa evitación/huida/rechazo del sujeto a situaciones,lugares, pensamientos,sensaciones o conversaciones relacionadas con el evento traumático.

-Pérdida de interés

-Bloqueo emocional

-Aislamiento social

Los tres grupos de síntomas mencionados son los que en mayor medida se presentan en la población afectada por el trastorno por estrés postraumático,sin embargo es común observar en la práctica clínica otros problemas asociados al mismo.

Entre los TRASTORNOS más comunmente asociados destacan:

-ATAQUES DE PÁNICO

Los individuos que han experimentado un trauma tienen posibilidades de experimentar ataques de pánico cuando son expuestos a situaciones relacionadas con el evento traumático.

Estos ataques incluyen sensaciones intensas de miedo y angustia acompañadas de síntomas como taquicardias,sudoración,nauseas,temblores…etc…

-DEPRESIÓN Muchas personas sufren episodios depresivos posteriores ,pérdida de interés,descenso de la autoestima e incluso en los casos de mayor gravedad ideaciones suicidas recurrentes.

Estudios recientes muestran,por ejemplo,que aproximadamente el 50% de las víctimas de violación muestran ideas recurrentes de suicidio.

-IRA Y AGRESIVIDAD Se tratan de reacciones comunes y,hasta cierto punto lógicas,entre las víctimas de un trauma.Sin embargo cuando alcanzan límites desproporcionados interfiere de forma significativa con la posibilidad de éxito terapéutico así como en el funcionamiento diario del sujeto.

-ABUSO DE DROGAS Es frecuente el recurso a drogas como el alcohol para tratar de huir/esconder el dolor asociado.En ocasiones esta estrategia de huida aleja al sujeto de recibir la ayuda adecuada y no hace más que prolongar la situación de sufrimiento.-CONDUCTAS EXTREMAS DE MIEDO / EVITACIÓN La huida/evitación de todo aquello relacionado con la situación traumática es un signo común en la mayoría de los casos,no obstante,en ocasiones este intenso miedo y evitación se generaliza a otras situaciones,en principio no directamente asociadas con la situación traumática lo que interfiere de forma muy significativa con el funcionamiento diario del sujeto.Estos y otros síntomas,en la mayoría de los casos,disminuyen de manera significativa durante el tratamiento,sin embargo en ocasiones,y dada su gravedad,pueden requerir intervenciones adicionales específicas.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO

En la práctica clínica los criterios diagnósticos más ampliamente utilizados como referencia para la evaluación del trastorno por estrés postraumático son los recogidos en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV) y en la Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE-10).

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS MANUAL DIAGNÓSTICO Y ESTADÍSTICO DE LOS TRASTORNOS MENTALES DSM-IV

A. La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumático en el que han existido 1 y 2:

La persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno (o más) acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad física o la de los demás.

La persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror intensos. Nota: En los niños estas respuestas pueden expresarse en comportamientos desestructurados o agitados.

B. El acontecimiento traumático es reexperimentado persistentemente a través de una (o más) de las siguientes formas:

1. Recuerdos del acontecimiento recurrentes e intrusos que provocan malestar y en los que se incluyen imágenes, pensamientos o percepciones. Nota: En los niños pequeños esto puede expresarse en juegos repetitivos donde aparecen temas o aspectos característicos del trauma.

2.Sueños de carácter recurrente sobre el acontecimiento, que producen malestar. Nota: En los niños puede haber sueños terroríficos de contenido irreconocible.

3.El individuo actúa o tiene la sensación de que el acontecimiento traumático está ocurriendo (se incluye la sensación de estar reviviendo la experiencia, ilusiones, alucinaciones y episodios disociativos de flashback, incluso los que aparecen al despertarse o al intoxicarse). Nota: Los niños pequeños pueden reescenificar el acontecimiento traumático específico.

4.Malestar psicológico intenso al exponerse a estímulos internos o externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático.

5.Respuestas fisiológicas al exponerse a estímulos internos o externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático.

C. Evitación persistente de estímulos asociados al trauma y embotamiento de la reactividad general del individuo (ausente antes del trauma), tal y como indican tres (o más) de los siguientes síntomas:

1.Esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones sobre el suceso traumático.

2.Esfuerzos para evitar actividades, lugares o personas que motivan recuerdos del trauma.

3. Incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma.

4.Reducción acusada del interés o la participación en actividades significativas.

5. Sensación de desapego o enajenación frente a los demás.

6.Restricción de la vida afectiva (p. ej., incapacidad para tener sentimientos de amor).

7.Sensación de un futuro desolador (p. ej., no espera obtener un empleo, casarse, formar una familia o, en definitiva, llevar una vida normal).

D. Síntomas persistentes de aumento de la activación (arousal) (ausente antes del trauma), tal y como indican dos (o más) de los siguientes síntomas:

1.Dificultades para conciliar o mantener el sueño.

2.Irritabilidad o ataques de ira.

3.Dificultades para concentrarse.

4.Hipervigilancia.

5.Respuestas exageradas de sobresalto.

E. Estas alteraciones (síntomas de los Criterios B, C y D) se prolongan más de 1 mes.

F. Estas alteraciones provocan malestar clínico significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE LAS ENFERMEDADES CIE-10

Trastorno que surge como respuesta tardía o diferida a un acontecimiento estresante o a una situación (breve o duradera) de naturaleza excepcionalmente amenazante o catastrófica, que causarían por sí mismos malestar generalizado en casi todo el mundo (por ejemplo, catástrofes naturales o producidas por el hombre, combates, accidentes graves, el ser testigo de la muerte violenta de alguien, el ser víctima de tortura, terrorismo, de una violación o de otro crimen).

Ciertos rasgos de personalidad (por ejemplo, compulsivos o asténicos) o antecedentes de enfermedad neurótica, si están presentes, pueden ser factores predisponentes y hacer que descienda el umbral para la aparición del síndrome o para agravar su curso, pero estos factores no son necesarios ni suficientes para explicar la aparición del mismo.

Las características típicas del trastorno de estrés post-traumático son: episodios reiterados de volver a vivenciar el trauma en forma de reviviscencias o sueños que tienen lugar sobre un fondo persistente de una sensación de “entumecimiento” y embotamiento emocional, de despego de los demás, de falta de capacidad de respuesta al medio, de anhedonia y de evitación de actividades y situaciones evocadoras del trauma. Suelen temerse, e incluso evitarse, las situaciones que recuerdan o sugieren el trauma. En raras ocasiones pueden presentarse estallidos dramáticos y agudos de miedo, pánico o agresividad, desencadenados por estímulos que evocan un repentino recuerdo, una actualización del trauma o de la reacción original frente a él o ambos a la vez.

Por lo general, hay un estado de hiperactividad vegetativa con hipervigilancia, un incremento de la reacción de sobresalto e insomnio. Los síntomas se acompañan de ansiedad y de depresión y no son raras las ideaciones suicidas. El consumo excesivo de sustancias psicotropas o alcohol puede ser un factor agravante.

El comienzo sigue al trauma con un período de latencia cuya duración varía desde unas pocas semanas hasta meses (pero rara vez supera los seis meses).

El curso es fluctuante, pero se puede esperar la recuperación en la mayoría de los casos. En una pequeña proporción de los enfermos, el trastorno puede tener durante muchos años un curso crónico y evolución hacia una transformación persistente de la personalidad .

Pautas para el diagnóstico

Este trastorno no debe ser diagnosticado a menos que no esté totalmente claro que ha aparecido dentro de los seis meses posteriores a un hecho traumático de excepcional intensidad.

Un diagnostico “probable” podría aún ser posible si el lapso entre el hecho y el comienzo de los síntomas es mayor de seis meses, con tal de que las manifestaciones clínicas sean típicas y no sea verosímil ningún otro diagnóstico alternativo (por ejemplo, trastorno de ansiedad, trastorno obsesivo-compulsivo o episodio depresivo).

Además del trauma, deben estar presentes evocaciones o representaciones del acontecimiento en forma de recuerdos o imágenes durante la vigilia o de ensueños reiterados.

También suelen estar presentes, pero no son esenciales para el diagnóstico, desapego emocional claro, con embotamiento afectivo y la evitación de estímulos que podrían reavivar el recuerdo del trauma. Los síntomas vegetativos, los trastornos del estado de ánimo y el comportamiento anormal contribuyen también al diagnóstico, pero no son de importancia capital para el mismo.

TRATAMIENTO TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO

Muchas técnicas y estrategias,a menudo de enfoques teóricos contrapuestos,se han utilizado y siguen siendo utilizadas en el abordaje terapéutico del TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO.

En mi opinión,ninguna estrategia,considerada de forma aislada puede ser etiquetada como superior al resto en cuanto a su efectividad para todo tipo de pacientes o bajo todo tipo de circunstancias.

Parece evidente que la elección de una técnica sobre otra dependerá en buena medida de la propia formación teórica y práctica del profesional de la salud mental.

En todo caso,y reconociendo la multidimensionalidad y complejidad del trastorno,parece aconsejable en la mayoría de las ocasiones optar por un enfoque ecléctico,adaptable a las circunstancias del paciente en la medida de lo posible.

A continuación se presenta una breve revisión de algunas de las modalidades terapéuticas más comunmente utilizadas en la actualidad.

1.ENFOQUE PSICOEDUCATIVO

El enfoque psicoeducativo implica propocionar al paciente/familia información básica sobre su enfermedad,síntomas característicos y diversas estrategias de afrontamiento.

Esta primera categoría de tratamientos incluye compartir información básica con el sujeto,a través de libros ,artículos y otros documentos de interés que permita adquirir al paciente nociones esenciales de conceptos relacionados con el trastorno como conocimientos de psicofisiología,introducción al concepto de respuesta de estrés,conocimientos jurídicos básicos relacionados con el problema (como por ejemplo en casos de violación/delincuencia )….etc…

A nivel familiar incluye la enseñanza de estrategias de afrontamiento y habilidades de solución de problemas para facilitar la relación con la persona afectada por el trastorno.

Este enfoque psicoeducativo,a nivel familiar,parece reducir considerablemente las sensaciones de estrés,confusión y ansiedad que suelen producirse dentro de la estructura familiar y que pueden llegar a desestructurarla,ayudando de manera significativa en la recuperación del paciente.

En todo caso,me parece importante destacar la necesidad de un enfoque colaborativo,donde tanto paciente como terapeuta compartan información relevante,en una y otra dirección,facilitando de esta manera el proceso terapéutico.
2.TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL

Surgida a partir de la segunda guerra mundial,originariamente bajo el concepto de MODIFICACION DE CONDUCTA O TERAPIA DE CONDUCTA ,se fundamentaba en sus primeros orígenes en técnicas de naturaleza basicamente conductista,basados en los trabajos de Paulov y Skinner.

Posteriormente con la incorporación de los trabajos de autores como Bandura y más recientemente Ellis,Beck,Meichenbaum o Cautela,la MODIFICACION DE CONDUCTA ha ido “asimilando”a su repertorio de técnicas de intervención las estrategias y procedimientos de la psicologia cognitiva,basada en la modificación de patrones de pensamiento distorsionados y el entrenamiento en habilidades de solución de problemas,manejo de ansiedad o inoculación de estrés.

Tanto por el número de estrategias eficaces de intervención disponibles como por la propia naturaleza multi-dimensional del trastorno ,el enfoque cognitivo-conductual parece especialmente adecuado en el abordaje psicoterapéutico de este tipo de trastornos.

A continuación se presenta,de forma esquemática,las técnicas de intervención potencialmente útiles,desde una perspectiva cognitivo-conductual:

-TECNICAS DE RELAJACION / CONTROL ACTIVACIÓN EMOCIONAL

-La relajación progresiva de Jacobson

-El entrenamiento autógeno

-La meditación

-Técnicas de respiración

-Técnicas de biofeedback

-Técnicas Imaginación / visualización

-Técnicas de auto-hipnosis

-Sofrología

-DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA

-TECNICAS DE EXPOSICIÓN E INUNDACION

-TECNICAS OPERANTES

-Procedimientos operantes básicos

-Reforzamiento positivo

-Reforzamiento negativo

-Castigo Positivo

-Castigo Negativo

-Extinción

-Tecnicas operantes para desarrollar y mantener conductas

-Moldeamiento

-Desvanecimiento

-Encadenamiento

-Tecnicas para reducir y eliminar conductas

-Reforzamiento diferencial

-Coste de respuesta

-Tiempo fuera

-Saciación

-Sobrecorrección

-Sistemas de Organización de Contingencias

-Economía de fichas

-Contratos de contingencias

-TECNICAS DE CONDICIONAMIENTO ENCUBIERTO

-TECNICAS DE AUTOCONTROL

-Técnicas de Planificación ambiental

-Control de estímulos

-Contratos de contingencias

-Entrenamiento empleo respuestas alternativas

-Técnicas de programación conductual

-Autorrefuerzo

-Autocastigo

-Técnicas facilitar cambio de conducta

-Autoobservación

-Autorregistro

-Tareas terapeuticas entre sesiones

-TECNICAS AVERSIVAS

-TECNICAS DE MODELADO

-TECNICAS DE REESTRUCTURACION COGNITIVA

-Terapia Racional Emotiva de Ellis

-Terapia Cognitiva de Beck

-Entrenamiento en Autoinstrucciones de Meichenbaum

-Reestructuración racional sistemática de Goldfried y Goldfried
-TECNICAS DE HABILIDADES DE ENFRENTAMIENTO

-Inoculación de Estress de Meichenbaum

-Entrenamiento manejo de ansiedad de Suinn y Richardson

-Desensibilización de autocontrol de Goldfried

-Modelado encubierto de Cautela

-TECNICAS DE RESOLUCION DE PROBLEMAS

-Terapia de Resolución de problemas de D’Zurilla y Goldfried

-Tec.resolución de problemas interpersonales de Spivack y Shure

3.HIPNOSIS CLINICA

Dejando aparte posibles recelos que entre ciertos sectores de la comunidad científica levanta el concepto de hipnosis (acrecentada por la imagen pública que de ella se tiene),lo cierto es que las estrategias hipnóticas,aplicadas por un profesional con la debida cualificación y en conjunción con otras técnicas de intervención,han mostrado un potencial terapéutico relevante en el tratamiento del trastorno por estrés postraumático.

En la fase inicial de la intervención,la hipnosis puede ser especialmente eficaz para estabilizar al paciente,proporcionándole estrategias de autocontrol emocional y manejo del estrés / control de activación,ayudándole a través del aprendizaje de sencillas técnicas de auto-hipnosis a generalizar las habilidades adquiridas en la consulta a su vida cotidiana.

En el estado hipnótico es un momento especialmente adecuado para proporcionar sugestiones hipnóticas y posthipnóticas que incrementen su autoestima y su sensación de seguridad/control,facilite el afrontamiento de los recuerdos mas dolorosos y permita combatir síntomas comunes asociados con el PTSD como el insomnio,agresividad/ira,la excesiva activación emocional o la ansiedad generalizada.

Este incremento del autocontrol emocional del paciente a través de la hipnosis como estrategia de control del estrés permitirá al paciente beneficiarse de otras estrategias de intervención posteriores.

En una segunda fase,varias técnicas pueden ser utilizadas para la integración y resolución de los recuerdos traumáticos.En este contexto el paciente puede aprender a modular la distancia cognitiva y emocional hacia el evento traumático y los recuerdos asociados.

Por otro lado,la hipnosis puede servir como estrategia para poder acceder a recuerdos dolorosos y traumáticos que pueden estar influyendo en el estado presente del sujeto y de los que ,en ocasiones, no es consciente o han sido reprimidos.

Técnicas imaginativas,proyectivas y de reestructuración cognitiva pueden ser especialmente útiles en este proceso.

Finalmente,los objetivos terapéuticos se dirigirían a la consecución de una integración funcional y adaptativa de las experiencias traumáticas en la vida del paciente y la adquisición de nuevas técnicas de afrontamiento.

Estrategias como los ensayos encubiertos o la potenciación del propio autoconcepto irian encaminados en esta dirección.

La hipnosis clínica,en mi opinión,constituye una estrategia terapéutica potencialmente eficaz,facilmente compatible con otras técnicas de intervención y que no debería ser excluida a priori por desconocimiento,prejuicios o falta de formación especializada.

4.TERAPIAS PSICODINAMICAS

La escuela dinámica,que subraya la importancia de los pensamientos,los sentimientos y la historia pasada del cliente,así como la necesidad de descubrir nuestro propio interior para cambiar la personalidad,ha surgido de la teoríá psicoanalítica de Freud.

Aunque son hoy relativamente pocos los partidarios del análisis clásico,la filosofia Freudiana sigue siendo compartida ,en mayor o menor media,por toda una serie de escuelas terapéuticas englobadas bajo el concepto de terapias psicodinámicas.

Las terapias psicodinámicas se centran en los conflictos emocionales causados por el evento traumático,particularmente los relacionados con experiencias tempranas.

A través de la expresión de las diversas emociones y pensamientos asociados al evento,en un ambiente empático y seguro,el paciente adquiere una mayor sensación de seguridad y autoestima,desarrolla maneras efectivas de pensar y de afrontar la experiencia traumática y las intensas emociones asociadas que emergen durante el proceso terapeutico.

El objetivo es incrementar la conciencia (“insight”) de los conflictos intrapersonales y su resolución.El paciente es guiado hacia el desarrollo de una autoestima reforzada,mayor autocontrol y una nueva visión de su integridad personal y autoconfianza.

El psicoanalisis más tradicional implica diversas sesiones semanales ,de entre 45 y 50 minutos durante periodos de entre 2 y 7 años

Es precisamente esta larga duración lo que ha provocado que,a la luz de la formulación original, se hayan originado diversas variaciones del método original,de duración más limitada.

La psicoterapia psicodinámica breve,por ejemplo,comprende entre una y dos sesiones semanales durante un promedio de entre 12 y 20 sesiones.

En definitiva,el terapeuta psicodinámico pretende un cambio de largo alcance.Busca reestructurar la personalidad básica cambiando la forma en que una persona contempla la vida y reacciona ante ella,ayudando a las personas a desarrollar una visión adecuada de sí mismas y a tomar conciencia de las poderosas fuerzas psicológicas enterradas profundamente en su inconsciente.
5.TERAPIAS GRUPO / GRUPOS AUTOAYUDA-APOYO SOCIAL

La terapia de grupo es un opción terapéutica efectiva en la medida que permite al paciente compartir sus recuerdos traumáticos en un ambiente de seguridad,cohesión y empatía proporcionada por los otros pacientes y el propio terapeuta.

Compartir la propia experiencia y afrontar directamente la ira,ansiedad y culpa a menudo asociados a los recuerdos traumáticos permite a muchos pacientes afrontar de forma eficaz sus recuerdos,sus emociones e integrarlos de forma adaptativa en su vida cotidiana.

A pesar de que existen una gran variedad de aproximaciones grupales al tratamiento del trauma en general la terapia de grupo pretende alcanzar los siguiente objetivos terapéuticos:

-Estabilizar las reacciones,tanto a nivel físico como psíquico,frente a la experiencia traumatica.

-Explorar,compartir y afrontar emociones y percepciones.

-Aprender estrategias efectivas de afrontamiento y manejo ante el estrés.

En cuanto a los grupos de autoayuda/apoyo para los pacientes y las familias con enfermedades mentales ,afortunadamente van haciendose progresivamente más comunes.

Aún en el caso de que no se encuentren dirigidos por profesionales de la salud mental,su valor terapéutico es indudable en la medida que proporcionan a los miembros del mismo un apoyo emocional considerable.

Compartir experiencias,éxitos,fracasos,información y recursos son algunas de las posibilidades que ofrecen estos grupos.

El hecho de unirse permite,además,una mayor efectividad en la lucha por erradicar los estigmas que aún permanecen en la sociedad hacia las personas con problemas psicológicos

6.TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

Probablemente la siguiente cita del Dr.Friedman extraida de un reciente artículo sobre la aproximación psicofarmacológica al tratamiento del trastorno por estrés postraumático resume bastante bien algunos de los desafios a los que es preciso enfrentarse en este momento:

“Existen muchos retos para escribir un artículo sobre la farmacoterapia del trastorno por estrés postraumático (PTSD). El problema más obvio es que la literatura publicada sobre ensayos clínicos es demasiado escasa e incosistente para que cualquiera pueda hacer recomendaciones de fiar. Segundo, lo que nosotros entendemos actualmente sobre la psicobiología del PTSD es tan complicado que es dificil predecir que clases de fármacos pueden tener la espectativa de mejorar y qué grupo de síntomas.Tercero seleccionar el mejor fármaco implica tener en cuenta la realidad clínica que el paciente con PTSD usualmente exhibe con un espectro de diagnóstico comorbido (por ejemplo depresión, ansiedad, transtornos de ansiedad, y dependencia o abuso de agentes químicos). A pesar de estas muchas consideraciones, los psiquiatras deben sumergirse en el mar de las incertezas actuales y tomar las decisiones más inteligentes que puedan sobre qué drogas o qué fármacos prescribir a sus pacientes con PTSD.”

La terapia farmacológica actual puede reducir la ansiedad,depresión e insomnio a menudo asociados al propio trastorno por estrés postraumático,y en algunos casos puede ayudar a aliviar el estrés y el bloqueo emocional asociado a los recuerdos de la experiencia traumática.

Diversos tipos de drogas antidepresivas han demostrado su eficacia en algunos ensayos clínicos y otros tipos de sustancias han mostrado resultados prometedores.

Ahora bien,hasta este momento,ninguna droga en particular ha emergido como el tratamiento definitivo y suficiente por sí mismo para tratar eficazmente el amplio espectro de sintomatología asociada al trastorno por estrés postraumático.

El tratamiento farmacológico del estrés postraumático indica que diferentes medicaciones pueden afectar a los múltiples síntomas presentes en el PTSD.

Por ejemplo,Clonidine ha demostrado reducir los síntomas de hiperactivación.

Propranolol, Clonazepam, y Alprazolam parecen regular la ansiedad y los ataques de pánico.

Fluoxetine puede reducir las conductas de evitación y la depresión puede ser tratada a través de antidepresivos tricíclicos y SSRI. (Vargas & Davidson, 1993).

Como concluye el propio Dr.Friedman:

“Sin embargo los pacientes necesitan el tratamiento hoy mismo. No pueden esperar a que toda la investigación esté completa.

Para resumir, lo que recomiendo es comenzar con un agente antiadrenérgico. Si los síntomas persisten, como suele ocurrir, después de una valoración óptima, el fármaco siguiente a recetar es un SSRI. Si en los pacientes aparece insomnio y/o agitación, como suele ocurrir, la elección siguiente es añadir trazadona a la hora de acostarse. Si todavía siguen dándose síntomas clínicos significativos, después de una prueba de 8-10 semanas de duración del SSRI en su dosis óptima, es el momento de recomenzar”

Es importante destacar que la farmacoterapia por sí misma como única estrategia de intervención es raramente suficiente para provocar una remisión completa de los problemas asociados al trastorno del estrés postraumático. (Vargas & Davidson, 1993).

Si bien la medicación,por sí sola ,no parece probable que se constituya como herramienta única, si aparece como claramente útil para el alivio sintomático del trastorno,de forma que posibilite al paciente beneficiarse de otras estrategias de intervención posteriores ,como la psicoterapia.
7.TERAPIA FAMILIAR

La terapia familar es similar a la terapia de grupo en el medida que su foco de interés fundamental es la interacción entre las personas,sin embargo difiere en algunos aspectos importantes.

En primer lugar,un grupo no tiene un pasado,una historia o un futuro común.En cambio,la familia si los tiene y es en buena medidad el factor determinante del éxito en la terapia.

En segundo lugar,el rol del terapeuta familar,en la mayoría de los casos,es más directivo.

El terapeuta de grupo suele actuar más como un facilitador de procesos y dinamizador del grupo.

Pero quizás la diferencia más importante sea que el objetivo final del terapeuta familiar sea la de fortalecer al grupo en sí mismo,a la vez que a sus miembros individuales,mientras que la meta de la terapia de grupo es que el propio grupo se autodisuelva cuando sus miembros individuales hayan resuelto sus conflictos.

Generalmente este tipo de terapia es utilizada como complemento necesario a otras estrategias terapéuticas más directamente asociados con la sintomatología del tratorno por estrés postraumático,no siendo considerada como una estrategia suficiente,por sí misma,para un tratamiento eficaz del trastorno.

Las estrategias terapéuticas abarcan una variedad de objetivos,desde los más ambiciosos que tratan de intervenir sobre la familia en su conjunto,desde una perspectiva sistémica y global ,hasta los más centrados en ofrecer estrategias,información y pautas de actuación concretas a los miembros de la familia del paciente para que lo apoyen durante el proceso terapéutico, potenciando la comunicación entre las familias y reduciendo posibles focos de tensión.

CONCLUSION

Se ha afirmado que el estrés postraumático puede representar “una de mas severas e incapacitantes formas de estrés humano conocido” (Everly, 1995, p. 7)

Afortunadamente,el estrés traumático y sus consecuencias continuan ganando reconocimiento y la investigaciones recientes son abundantes en este campo,si bien más trabajo de investigación debe ser realizado para alcanzar los resultados de efectividad deseados.

La detección y reconocimiento del estrés asociado a situaciones traumáticas es el primer paso para el individuo en su camino para su total recuperación e integración social.

El tratamiento a través de profesionales con la debida cualificación y experiencia se constituye como el factor crucial,junto a la propia actitud y predisposición del paciente, para ayudar a las víctimas a afrontar la tragedia y continuar con su vida de forma satisfactoria.

RECURSOS TERAPEUTICOS

TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO

RECURSOS INTERNET

A continuación se presenta una selección de algunos de los recursos disponibles en internet,en inglés,relacionados con el trastorno por estrés postraumático y donde el lector interesado podrá ampliar la información contenida en el presente trabajo.

INTERNET MENTAL HEALTH

http://www.mentalhealth.com/

Portal de recursos de psiquiatría y psicología clínica.Incluye información básica sobre diagnótico y tratamiento de los principales trastornos psicológicos,incluido el trastorno por estrés postraumático.Ofrece enlaces actualizados a los principales recursos de la red sobre salud mental.

POSTTRAUMATIC STRESS DISORDER SANCTUARY

http://www.mhsanctuary.com/ptsd/

Selección de artículos,recursos y enlaces.

Incluye consultorio y acceso a bibliografia especializada

MENTAL HEALTH INFOSOURCE

http://www.mhsource.com/

Acceso a revistas electrónicas y artículos de temas relacionados con la salud mental.

Cursos de educación médica continua,congresos y conferencias

Información para profesionales y para el propio paciente y su familia

DAVID BALDWIN’S TRAUMA INFORMATION PAGES

http://www.trauma-pages.com/

Selección de artículos de orientaciones psicoterapeuticas diversas.

Especial interés sección de recursos con enlaces a webs especializadas,revistas electrónicas,bases de datos y organizaciones profesionales relacionadas con el trastorno.

NATIONAL CENTER FOR POST-TRAUMATIC STRESS DISORDER

http://www.dartmouth.edu/dms/ptsd/

Web especializada en el trastorno por estrés postraumático,se trata de una de las mayores fuentes de recursos en la red,convirtiéndose en una valiosa fuente de recursos no solo para investigadores,educadores o profesionales sino para los propios pacientes.

TRAUMACENTRAL

http://home.earthlink.net/~hopefull

Listado de artículos de libre acceso clasificados por tópicos.

CHILDTRAUMAHOMEPAGE

http://www.childtrauma.com/

The Child Trauma Home Page proporciona información de especial interés para los padres,instrumentos de evaluación y documentación.

Extensa y variada información sobre EMDR,trauma y trastornos de conducta.

SIDRAN.TRAUMATIC STRESS FOUNDATION

http://www.sidran.org/

Además de una selección de artículos con información básica sobre el trastorno,incluye enlaces a recursos destinados a pacientes,profesionales y estudiantes.

THIS HEALING JOURNEY

http://www.angelfire.com/mn/kaleidoscope28/index.html

Información sobre experiencias relacionadas con la depresión,abuso,violación y estrés postraumatico.Forums y chats estan entre los recursos disponibles en esta web ofrecidos para proporcionar apoyo e información básica

STRESS MANAGEMENT AND TRAUMA HEALING

http://www.heart-healing.com

Proporciona información general sobre el estrés y el trauma.Los visitantes pueden encontrar métodos efectivos para afrontar situaciones de estrés originadas por eventos traumáticos.

La web site también proporciona información sobre abuso infantil,adicción y relaciones personales

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

American Psychiatric Association. (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders(4thed.)Washington,DC

Amutio Careaga, A.(1999): Teoría y práctica de la relajación. Un nuevo sistema de entrenamiento. Barcelona.
Martinez Roca.

Beck, A.T., Rush, A.J., Shaw, B.F., Emery, G. (1979). Cognitive therapy of depression. New York: Guilford.

Brown & Fromm. (1986). Hypnoanalysis and hypnotherapy Hillsdale, NY: Lawrence Erlbaum Associates.

Cormier,W.H & Cormier L.S. (1994).Estrategias de entrevista para terapeutas.Bilbao.Editorial Desclee de Brouwer

Davidson, J.R.T., Nemeroff, C.B. (1989). Pharmacotherapy in PTSD: Historical and clinical considerations and future directions. Psvchopharmacoloav Bulletin L 422-425.

Davidson, J.R.T., & Foa, E.B (Eds.) (1993). Posttraumatic Stress Disorder: DSM-IV and Beyond. Washington, DC: American Psychiatric Press.

D’Zurilla, T.J. (1986). Problem solving therapy: A social competence approach to clinical intervention. New York: Springer.

Ehrenreich, J.H. (2001) Copying with disasters.A guide book to psychosocial intervention.New York. Center for psychology and society

Everly, G.S. (1995). Psychotraumatology. In G.S. Everly & J.M. Lating (Eds.), Psychotraumatology: Key papers and core concepts in post-traumatic stress (pp. 9-26). New York: Plenum.

Foa, E.B. & Kozak, M.J. (1985). Treatment of anxiety disorders: Implications for psychopathology. In A. H. Tuma & J. D. Maser (Eds.), Anxiety and Anxiety Disorders. Hillsdale, NY: Lawrence Erlbaum Associates.

Friedman MJ (1990) Interrelationships between biological mechanism and pharmacology of post-traumatic stress disorder, In: Wolfe ME, Mosnaim AD, eds, Postraumatic Stress Disorder: Etiology, Phenomenology and Treatment, Washington DC: American Psychiatric Press;1990:204-225

Gavino,A. (1997) Técnicas de terapia de conducta.Barcelona.Ediciones Martinez Roca.

Holmes, R. (1985).Acts of war. New York: Free Press.

Horowitz, M.J. (1986). Stress response syndromes (2nd ed.). Northvale, NJ: Aronson.

Labrador, F. J., Cruzado, J.A. y Muñoz, M. (1998): Manual de técnicas de modificación y terapia de conducta. Madrid.Editorial Pirámide.

Lieberman, M. A., Borman, L. D., & Associates. (1979). Self-help groups for coping with crisis: Origins, members, processes, and impact. San Francisco: Josses-Bass.

McKay, M., Davis, M. y Fanning, P. (1985): Técnicas cognitivas para el tratamiento del estrés Barcelona.Martínez Roca.

Meichenbaum, D. (1994). A clinical handbook/practical therapist manual for assessing and treating adults with post-traumatic stress disorder. Ontario, Canada: Institute Press.

Miguel-Tobal (1990): La Ansiedad. En J. Mayor y J. L. Pinillos (eds.), Tratado de psicología general, vol. Motivación y emoción. Madrid.Alhambra.

Olivares,J. & Mendez ,F.X. (1998). Técnicas de modificación de conducta.Madrid.Editorial Biblioteca Nueva

Spiegel, H., and Spiegel, D. (1987). Trance and treatment: clinical uses of hypnosis. Washington, DC: American Psychiatric Press.

Sipprelle, R.C. (1992). A vet center experience: Multievent trauma, delayed treatment type. In D.W. Foy (Ed.), Treating PTSD: Cognitive-Behavioral strategies (pp 13-38). New York: Guilford.

Smith,J.C. (1985).Dinámica de la Relajación.Gerona.Editorial Tikal

Solomon, S., Gerrity, E.T., & Muff, A.M. (1992). Efficacy of treatments for posttraumatic stress disorder: An empirical review. Journal of the American Medical Association, 268, 633-638.

Trimble, M.R. (1981). Post-traumatic neurosis. Chicester: Wiley.

Trimble, M.D. (1985). Post-traumatic stress disorder: History of a concept. In C.R. Figley (Ed.) Trauma and its Wake: The Study and Treatment of Post-Traumatic Stress Disorder. New York: Brunner/Mazel.

Van der Kolk, B.A. (1987). The drug treatment of post-traumatic stress disorder. Journal of Affective Disorders,13, 203-213

Vargas, M.A., & Davidson, J. (1993). Post-traumatic stress disorder. Psychopharmacology, 16, 737-748.

Weerth,R.(1992) .La Programación Neurolinguistica y la Imaginación.Málaga.Editorial Sirio

Williams, M.B., & Sommers, J.F. (Eds.) (1994). Handbook of Post-Traumatic Therapy. Westport, CT: Greenwood Press. Revised from Encyclopedia of Psychology, ed. R. Corsini (New York, Wiley, 1984, 1994.

World Health Organization (1992) The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders,Geneva

Wroth, W. T. (1988). The role of medication in post-traumatic therapy. In F. M. Ochberg (Ed.), Post-traumatic therapy and victims of violence (pp. 39-56). New York: Brunner/Mazel.

Yapko,M.D. (1995).Lo esencial de la hipnosis.Barcelona.Editorial Paidós

Yehuda, R., Resnick, H., Kahana, J., & Giller, E. (1993). Long-lasting hormonal alterations to extreme stress in humans: Normative or maladaptive? Psychosomatic Medicine, 55, 287-297.

Fuente.- http://www.psicologia-online.com/ciopa2001/actividades/16/

Fuente.- http://soyborderline.com/documentacion-y-articulos/ultimas-noticias/4946-ique-es-el-trastorno-limite.html

Aquí dejo un artículo y su fuente al final, esta muy bueno y explicativo. Saludos y buen inicio de semana, a echarle ganas¡

TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO

CONCEPTUALIZACIÓN,EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO David Puchol Esparza Licenciado en Psicología dpuchol@yahoo.es

RESUMEN

El presente trabajo pretende ofrecer una visión global e integradora de la concepción actual del trastorno por estrés postraumático,así como de los criterios diagnósticos y de las lineas de intervención más ampliamente utilizadas.

El texto se divide en cuatro secciones:

En primer lugar y como introducción,se define el concepto de trastorno por estrés postraumático.

En segundo lugar,se presentan los criterios diagnósticos más ampliamente utilizados en la actualidad de acuerdo con el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV) y la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10)

En tercer lugar se describen los elementos básicos de las modalidades terapéuticas más frecuentes,incluyendo la aproximación cognitivo-conductual,la terapia de grupo,el tratamiento psicofarmacológico,la hipnosis clínica,los enfoques psicoeducativos,la terapia psicodinámica,la terapia familiar y las terapias holísticas/alternativas.

Por último,se ofrece una selección de recursos terapéuticos en la red,brevemente comentados,asi como una selección de bibliografia relevante,tanto en castellano como en inglés,donde el lector interesado podrá ampliar la información ofrecida en el presente trabajo.

PALABRAS CLAVE Trastorno por estrés postraumático – criterios diagnósticos – modalidades tratamiento – recursos internet ? ABSTRACT

The aim of this work is to provide an overview on posttraumatic stress disorder,its diagnostic criteria and treatment modalities.

The text is divided in four sections:

First,as an introduction,Posttraumatic Stress Disorder (PTSD) is defined.

Second,the text focuses on diagnostic criteria for PTSD according to the Diagnostic and Statitistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) and the International Classification of Disorders (ICD- 10).

Third,elements common to many treatment modalities for PTSD are described including cognitive-behavioral therapy,group therapy,pharmacological treatment,clinical hypnosis,psychoeducative approaches,psychodynamic therapy,family therapy and holistic/alternative therapies.

Finally,a selection of web resources and relevant bibliography provides additional information and resources on Posttraumatic Stress Disorder.

KEY WORDS Posttraumatic Stress Disorder ?diagnostic criteria -treatment modalities ? web resources   CONCEPTUALIZACION TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO ?

INTRODUCCIÓN

El mundo conoce bien el poder de destrucción originado por catástrofes naturales como temporales,huracanes y terremotos.

Otros muchos conocen de igual forma la miseria producida por el terrorismo,la violencia,la guerra o la delincuencia.

En los últimos 25 años,más de 150 millones de personas anualmente han sido afectados directamente por este tipo de desastres y acontecimientos traumáticos.

Los efectos físicos de un desastre son evidentes.Cientos o miles de personas pierden sus vidas o son gravemente heridos.Los supervivientes arrastran las consecuencias durante toda su vida.Dolor y sufrimiento se distribuyen a partes iguales.

Los efectos emocionales ?miedo,ansiedad,estrés,ira,rabia,resentimiento,bloqueo emocional- de los desastres son tambien obvios.

Para muchas víctimas,estos efectos se mitigan e incluso desaparecen con el tiempo.

Sin embargo,para otros muchos,las secuelas son a largo plazo y alcanzan en ocasiones la condición de crónicas si no reciben el tratamiento adecuado.

No existe,hasta el momento,una receta eficaz susceptible de ser aplicada universalmente para responder desde el punto de vista psicosocial a los desastres.

Probablemente parte del problema resida en la gran variabilidad que se produce en el origen de estos acontecimientos traumáticos.

Algunos ,como los huracanes o los terremotos tienen un origen natural.Otros,como las guerras,la violencia o el terrorismo son producto de los seres humanos.Unos ,como los actos delictivos con violencia afectan a un reducido grupo de personas.Otros como las catástrofes naturales afectan a comunidades,e incluso paises enteros.

Estas circunstancias no hacen sino añadir complejijad a la hora de abordar una intervención efectiva sobre el TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO,término en sí mismo multidimensional y complejo, y que en los últimos años está gozando de un mayor interés y reconocimiento,estando de especial actualidad en estos momentos por los acontecimientos acaecidos el pasado 11 de Septiembre de 2001 en Nueva York .

El presente trabajo pretende ofrecer una visión global del concepto,desde una doble perspectiva,tanto teórica (conceptualización) como práctica (evaluación y tratamiento).

Se ofrece,además,una selección de recursos,tanto bibliográficos como electrónicos,donde el lector interesado podrá ampliar la información ofrecida en el presente documento.

HISTORIA DEL ESTRÉS TRAUMÁTICO

La exposición a eventos traumáticos y las consecuencias que de ello se derivan no es un fenómeno nuevo.

Los seres humanos han estado experimentando tragedias y desastres a lo largo de toda la historia.

Evidencias de reacciones postraumáticas datan del siglo sexto antes de Jesucristo y se fundamentan en las reacciones de los soldados durante el combate (Holmes,1985).

Las respuestas al estrés traumático han sido etiquetadas de muy diversas formas a lo largo de los años.Algunos términos diagnósticos utilizados han incluido los de Neurosis de Guerra,Neurosis Traumática,síndrome Post-Vietnam o Fatiga de Batalla (Meichenbaum,1994)

El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-III) reconoció por primera vez el trastorno por estrés postraumático como una entidad diagnóstica diferenciada en el año 1980.Fue categorizado como un trastorno de ansiedad por la característica presencia de ansiedad persistente,hipervigilancia y conductas de evitación fóbica.

En 1994,el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV) fue publicado y en él se recogen,respecto a los criterios diagnósticos del trastorno,los últimos avances e investigaciones realizadas en el campo.

TIPOS DE EVENTOS TRAUMÁTICOS

Los eventos traumáticos son,en la mayoría de las ocasiones,inesperados e incontrolables y golpean de manera intensa la sensación de seguridad y auto-confianza del individuo provocando intensas reacciones de vulnerabilidad y temor hacia el entorno.

Ejemplos de este tipo de situaciones son los siguientes:

-Accidentes

-Desastres naturales ?huracanes,terremotos,inundaciones,avalanchas,erupciones volcánicas-

-Inesperadas muertes de familiares

-Asaltos/delitos/violaciones

-Abusos físicos/sexuales infancia

-Torturas

-Secuestros

-Experiencias combate

Otras formas de estrés severo (pero no extremo) pueden afectar seriamente al individuo pero generalmente no son los detonantes típicos de un trastorno por estrés postraumático,como por ejemplo la pérdida del puesto de trabajo,divorcio,fracaso escolar…etc.

Es importante destacar,tal como indica la investigación reciente,que a pesar de la heterogeneidad de los sucesos traumáticos,los individuos que directa o indirectamente han experimentado este tipo de situaciones muestran un perfil psicopatológico común etiquetado en la actualidad bajo el rótulo de TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO y en algunas ocasiones se presentan otros trastornos asociados como depresión,trastorno de ansiedad generalizada,ataques de pánico o abuso de sustancias (Solomon, Gerrity, & Muff, 1992).

EVALUACIÓN TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO

?

En primer lugar se presentan algunas principios generales del proceso de evaluación clínica de este tipo de trastornos,destacando el papel de la entrevista dentro del mismo y enumerando algunos de los instrumentos más utilizados.

En segundo lugar,se enumeran los síntomas mas comunmente relacionados con el TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO y se describen brevemente algunas de las patologías asociadas en este trastorno y que requieren en la mayoría de las ocasiones de una evaluación y/o tratamientos específicos.

Para terminar se presentan los criterios diagnósticos mas ampliamente utilizados en la actualidad en la práctica clínica,tomando como referencia el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV) y la Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE-10).

EVALUACIÓN TRAST.POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO:ASPECTOS GENERALES

El profesional que trabaja con este tipo de pacientes debe considerar el carácter multidimensional y necesariamente complejo de este tipo de trastornos.

Una entrevista clinica global y multidimensional es una estrategia de evaluación de primer orden para el adecuado diagnóstico del estrés traumático.

Un adecuado proceso de entrevista permite al paciente relatar su experiencia y sus impresiones del evento,teniendo la oportunidad de expresarse con libertad en un entorno seguro,empático y no crítico.

Los pacientes (y a menudo sus familiares más cercanos) necesitan sentirse comprendidos y apoyados mientras tratan de encontrar un significado a la experiencia recientemente vivida.

La entrevista tambien facilita una “alianza de trabajo” efectiva,necesaria para el normal desarrollo del proceso terapeutico en etapas posteriores,así como una ocasión única para el establecimiento de una adecuada relación terapéutica (rapport),imprescindible para el éxito terapéutico.

Además,la entrevista permite extraer los detalles de la experiencia vivida por el sujeto,evaluar los niveles pasados y presentes de funcionamiento del sujeto y determinar la modalidad de tratamiento asi como los objetivos terapéuticos más adecuados en cada caso concreto.

Entre las entrevistas estructuradas mas utilizadas se encuentran:

-Clinician Administered PTSD scale (CAPS; Blake et al., 1990)

-Anxiety Disorders Interview Schedule-IV (ADIS-IV; DiNardo, Brown, & Barlow, 1994).

Otros instrumentos de evaluación específicos utilizados son:

-Subscala del Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI; Keane, Malloy, & Fairbank, 1984; Schlenger & Kulka, 1987 ),

-The Penn Inventory for PTSD (Hammarberg, 1992).

Es frecuente encontrar en este tipo de pacientes otros trastornos asociados,como trastornos de pánico,depresión o ansiedad generalizada,por lo que la evaluación de este tipo de trastornos debería ser parte del proceso evaluativo (Meichenbaum, 1994)

Un aproximación global que implique la recogida de información de diferentes fuentes,utilizando diversos métodos y a lo largo de diversos momentos es especialmente recomendable y necesario en el proceso de diagnóstico de este tipo de trastornos (Meichenbaum, 1994).

SÍNTOMAS DEL TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO

Podríamos agrupar la sintomatología asociada mas común en tres grandes bloques:

A.- RE-EXPERIMENTACIÓN DEL EVENTO TRAUMÁTICO

-Flashbacks.Sentimientos y sensaciones asociadas por el sujeto a la situación traumática

-Pesadillas .El evento u otras imágenes asociadas al mismo recurren frecuentemente en sueños.

-Reacciones físicas y emocionales desproporcionadas ante acontecimientos asociados a la situación traumática

B.-INCREMENTO ACTIVACIÓN -Dificultades conciliar el sueño

-Hipervigilancia

-Problemas de concentración

-Irratibilidad / impulsividad / agresividad

C.- CONDUCTAS DE EVITACIÓN Y BLOQUEO EMOCIONAL -Intensa evitación/huida/rechazo del sujeto a situaciones,lugares, pensamientos,sensaciones o conversaciones relacionadas con el evento traumático.

-Pérdida de interés

-Bloqueo emocional

-Aislamiento social

Los tres grupos de síntomas mencionados son los que en mayor medida se presentan en la población afectada por el trastorno por estrés postraumático,sin embargo es común observar en la práctica clínica otros problemas asociados al mismo.

Entre los TRASTORNOS más comunmente asociados destacan:

-ATAQUES DE PÁNICO

Los individuos que han experimentado un trauma tienen posibilidades de experimentar ataques de pánico cuando son expuestos a situaciones relacionadas con el evento traumático.

Estos ataques incluyen sensaciones intensas de miedo y angustia acompañadas de síntomas como taquicardias,sudoración,nauseas,temblores…etc…

-DEPRESIÓN Muchas personas sufren episodios depresivos posteriores ,pérdida de interés,descenso de la autoestima e incluso en los casos de mayor gravedad ideaciones suicidas recurrentes.

Estudios recientes muestran,por ejemplo,que aproximadamente el 50% de las víctimas de violación muestran ideas recurrentes de suicidio.

-IRA Y AGRESIVIDAD Se tratan de reacciones comunes y,hasta cierto punto lógicas,entre las víctimas de un trauma.Sin embargo cuando alcanzan límites desproporcionados interfiere de forma significativa con la posibilidad de éxito terapéutico así como en el funcionamiento diario del sujeto.

-ABUSO DE DROGAS Es frecuente el recurso a drogas como el alcohol para tratar de huir/esconder el dolor asociado.En ocasiones esta estrategia de huida aleja al sujeto de recibir la ayuda adecuada y no hace más que prolongar la situación de sufrimiento.-CONDUCTAS EXTREMAS DE MIEDO / EVITACIÓN La huida/evitación de todo aquello relacionado con la situación traumática es un signo común en la mayoría de los casos,no obstante,en ocasiones este intenso miedo y evitación se generaliza a otras situaciones,en principio no directamente asociadas con la situación traumática lo que interfiere de forma muy significativa con el funcionamiento diario del sujeto.Estos y otros síntomas,en la mayoría de los casos,disminuyen de manera significativa durante el tratamiento,sin embargo en ocasiones,y dada su gravedad,pueden requerir intervenciones adicionales específicas.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO

En la práctica clínica los criterios diagnósticos más ampliamente utilizados como referencia para la evaluación del trastorno por estrés postraumático son los recogidos en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV) y en la Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE-10).

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS MANUAL DIAGNÓSTICO Y ESTADÍSTICO DE LOS TRASTORNOS MENTALES DSM-IV

A. La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumático en el que han existido 1 y 2:

La persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno (o más) acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad física o la de los demás.

La persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror intensos. Nota: En los niños estas respuestas pueden expresarse en comportamientos desestructurados o agitados.

B. El acontecimiento traumático es reexperimentado persistentemente a través de una (o más) de las siguientes formas:

1. Recuerdos del acontecimiento recurrentes e intrusos que provocan malestar y en los que se incluyen imágenes, pensamientos o percepciones. Nota: En los niños pequeños esto puede expresarse en juegos repetitivos donde aparecen temas o aspectos característicos del trauma.

2.Sueños de carácter recurrente sobre el acontecimiento, que producen malestar. Nota: En los niños puede haber sueños terroríficos de contenido irreconocible.

3.El individuo actúa o tiene la sensación de que el acontecimiento traumático está ocurriendo (se incluye la sensación de estar reviviendo la experiencia, ilusiones, alucinaciones y episodios disociativos de flashback, incluso los que aparecen al despertarse o al intoxicarse). Nota: Los niños pequeños pueden reescenificar el acontecimiento traumático específico.

4.Malestar psicológico intenso al exponerse a estímulos internos o externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático.

5.Respuestas fisiológicas al exponerse a estímulos internos o externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático.

C. Evitación persistente de estímulos asociados al trauma y embotamiento de la reactividad general del individuo (ausente antes del trauma), tal y como indican tres (o más) de los siguientes síntomas:

1.Esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones sobre el suceso traumático.

2.Esfuerzos para evitar actividades, lugares o personas que motivan recuerdos del trauma.

3. Incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma.

4.Reducción acusada del interés o la participación en actividades significativas.

5. Sensación de desapego o enajenación frente a los demás.

6.Restricción de la vida afectiva (p. ej., incapacidad para tener sentimientos de amor).

7.Sensación de un futuro desolador (p. ej., no espera obtener un empleo, casarse, formar una familia o, en definitiva, llevar una vida normal).

D. Síntomas persistentes de aumento de la activación (arousal) (ausente antes del trauma), tal y como indican dos (o más) de los siguientes síntomas:

1.Dificultades para conciliar o mantener el sueño.

2.Irritabilidad o ataques de ira.

3.Dificultades para concentrarse.

4.Hipervigilancia.

5.Respuestas exageradas de sobresalto.

E. Estas alteraciones (síntomas de los Criterios B, C y D) se prolongan más de 1 mes.

F. Estas alteraciones provocan malestar clínico significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE LAS ENFERMEDADES CIE-10

Trastorno que surge como respuesta tardía o diferida a un acontecimiento estresante o a una situación (breve o duradera) de naturaleza excepcionalmente amenazante o catastrófica, que causarían por sí mismos malestar generalizado en casi todo el mundo (por ejemplo, catástrofes naturales o producidas por el hombre, combates, accidentes graves, el ser testigo de la muerte violenta de alguien, el ser víctima de tortura, terrorismo, de una violación o de otro crimen).

Ciertos rasgos de personalidad (por ejemplo, compulsivos o asténicos) o antecedentes de enfermedad neurótica, si están presentes, pueden ser factores predisponentes y hacer que descienda el umbral para la aparición del síndrome o para agravar su curso, pero estos factores no son necesarios ni suficientes para explicar la aparición del mismo.

Las características típicas del trastorno de estrés post-traumático son: episodios reiterados de volver a vivenciar el trauma en forma de reviviscencias o sueños que tienen lugar sobre un fondo persistente de una sensación de “entumecimiento” y embotamiento emocional, de despego de los demás, de falta de capacidad de respuesta al medio, de anhedonia y de evitación de actividades y situaciones evocadoras del trauma. Suelen temerse, e incluso evitarse, las situaciones que recuerdan o sugieren el trauma. En raras ocasiones pueden presentarse estallidos dramáticos y agudos de miedo, pánico o agresividad, desencadenados por estímulos que evocan un repentino recuerdo, una actualización del trauma o de la reacción original frente a él o ambos a la vez.

Por lo general, hay un estado de hiperactividad vegetativa con hipervigilancia, un incremento de la reacción de sobresalto e insomnio. Los síntomas se acompañan de ansiedad y de depresión y no son raras las ideaciones suicidas. El consumo excesivo de sustancias psicotropas o alcohol puede ser un factor agravante.

El comienzo sigue al trauma con un período de latencia cuya duración varía desde unas pocas semanas hasta meses (pero rara vez supera los seis meses).

El curso es fluctuante, pero se puede esperar la recuperación en la mayoría de los casos. En una pequeña proporción de los enfermos, el trastorno puede tener durante muchos años un curso crónico y evolución hacia una transformación persistente de la personalidad .

Pautas para el diagnóstico

Este trastorno no debe ser diagnosticado a menos que no esté totalmente claro que ha aparecido dentro de los seis meses posteriores a un hecho traumático de excepcional intensidad.

Un diagnostico “probable” podría aún ser posible si el lapso entre el hecho y el comienzo de los síntomas es mayor de seis meses, con tal de que las manifestaciones clínicas sean típicas y no sea verosímil ningún otro diagnóstico alternativo (por ejemplo, trastorno de ansiedad, trastorno obsesivo-compulsivo o episodio depresivo).

Además del trauma, deben estar presentes evocaciones o representaciones del acontecimiento en forma de recuerdos o imágenes durante la vigilia o de ensueños reiterados.

También suelen estar presentes, pero no son esenciales para el diagnóstico, desapego emocional claro, con embotamiento afectivo y la evitación de estímulos que podrían reavivar el recuerdo del trauma. Los síntomas vegetativos, los trastornos del estado de ánimo y el comportamiento anormal contribuyen también al diagnóstico, pero no son de importancia capital para el mismo.

TRATAMIENTO TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO

Muchas técnicas y estrategias,a menudo de enfoques teóricos contrapuestos,se han utilizado y siguen siendo utilizadas en el abordaje terapéutico del TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO.

En mi opinión,ninguna estrategia,considerada de forma aislada puede ser etiquetada como superior al resto en cuanto a su efectividad para todo tipo de pacientes o bajo todo tipo de circunstancias.

Parece evidente que la elección de una técnica sobre otra dependerá en buena medida de la propia formación teórica y práctica del profesional de la salud mental.

En todo caso,y reconociendo la multidimensionalidad y complejidad del trastorno,parece aconsejable en la mayoría de las ocasiones optar por un enfoque ecléctico,adaptable a las circunstancias del paciente en la medida de lo posible.

A continuación se presenta una breve revisión de algunas de las modalidades terapéuticas más comunmente utilizadas en la actualidad.

1.ENFOQUE PSICOEDUCATIVO

El enfoque psicoeducativo implica propocionar al paciente/familia información básica sobre su enfermedad,síntomas característicos y diversas estrategias de afrontamiento.

Esta primera categoría de tratamientos incluye compartir información básica con el sujeto,a través de libros ,artículos y otros documentos de interés que permita adquirir al paciente nociones esenciales de conceptos relacionados con el trastorno como conocimientos de psicofisiología,introducción al concepto de respuesta de estrés,conocimientos jurídicos básicos relacionados con el problema (como por ejemplo en casos de violación/delincuencia )….etc…

A nivel familiar incluye la enseñanza de estrategias de afrontamiento y habilidades de solución de problemas para facilitar la relación con la persona afectada por el trastorno.

Este enfoque psicoeducativo,a nivel familiar,parece reducir considerablemente las sensaciones de estrés,confusión y ansiedad que suelen producirse dentro de la estructura familiar y que pueden llegar a desestructurarla,ayudando de manera significativa en la recuperación del paciente.

En todo caso,me parece importante destacar la necesidad de un enfoque colaborativo,donde tanto paciente como terapeuta compartan información relevante,en una y otra dirección,facilitando de esta manera el proceso terapéutico.
2.TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL

Surgida a partir de la segunda guerra mundial,originariamente bajo el concepto de MODIFICACION DE CONDUCTA O TERAPIA DE CONDUCTA ,se fundamentaba en sus primeros orígenes en técnicas de naturaleza basicamente conductista,basados en los trabajos de Paulov y Skinner.

Posteriormente con la incorporación de los trabajos de autores como Bandura y más recientemente Ellis,Beck,Meichenbaum o Cautela,la MODIFICACION DE CONDUCTA ha ido “asimilando”a su repertorio de técnicas de intervención las estrategias y procedimientos de la psicologia cognitiva,basada en la modificación de patrones de pensamiento distorsionados y el entrenamiento en habilidades de solución de problemas,manejo de ansiedad o inoculación de estrés.

Tanto por el número de estrategias eficaces de intervención disponibles como por la propia naturaleza multi-dimensional del trastorno ,el enfoque cognitivo-conductual parece especialmente adecuado en el abordaje psicoterapéutico de este tipo de trastornos.

A continuación se presenta,de forma esquemática,las técnicas de intervención potencialmente útiles,desde una perspectiva cognitivo-conductual:

-TECNICAS DE RELAJACION / CONTROL ACTIVACIÓN EMOCIONAL

-La relajación progresiva de Jacobson

-El entrenamiento autógeno

-La meditación

-Técnicas de respiración

-Técnicas de biofeedback

-Técnicas Imaginación / visualización

-Técnicas de auto-hipnosis

-Sofrología

-DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA

-TECNICAS DE EXPOSICIÓN E INUNDACION

-TECNICAS OPERANTES

-Procedimientos operantes básicos

-Reforzamiento positivo

-Reforzamiento negativo

-Castigo Positivo

-Castigo Negativo

-Extinción

-Tecnicas operantes para desarrollar y mantener conductas

-Moldeamiento

-Desvanecimiento

-Encadenamiento

-Tecnicas para reducir y eliminar conductas

-Reforzamiento diferencial

-Coste de respuesta

-Tiempo fuera

-Saciación

-Sobrecorrección

-Sistemas de Organización de Contingencias

-Economía de fichas

-Contratos de contingencias

-TECNICAS DE CONDICIONAMIENTO ENCUBIERTO

-TECNICAS DE AUTOCONTROL

-Técnicas de Planificación ambiental

-Control de estímulos

-Contratos de contingencias

-Entrenamiento empleo respuestas alternativas

-Técnicas de programación conductual

-Autorrefuerzo

-Autocastigo

-Técnicas facilitar cambio de conducta

-Autoobservación

-Autorregistro

-Tareas terapeuticas entre sesiones

-TECNICAS AVERSIVAS

-TECNICAS DE MODELADO

-TECNICAS DE REESTRUCTURACION COGNITIVA

-Terapia Racional Emotiva de Ellis

-Terapia Cognitiva de Beck

-Entrenamiento en Autoinstrucciones de Meichenbaum

-Reestructuración racional sistemática de Goldfried y Goldfried
-TECNICAS DE HABILIDADES DE ENFRENTAMIENTO

-Inoculación de Estress de Meichenbaum

-Entrenamiento manejo de ansiedad de Suinn y Richardson

-Desensibilización de autocontrol de Goldfried

-Modelado encubierto de Cautela

-TECNICAS DE RESOLUCION DE PROBLEMAS

-Terapia de Resolución de problemas de D’Zurilla y Goldfried

-Tec.resolución de problemas interpersonales de Spivack y Shure

3.HIPNOSIS CLINICA

Dejando aparte posibles recelos que entre ciertos sectores de la comunidad científica levanta el concepto de hipnosis (acrecentada por la imagen pública que de ella se tiene),lo cierto es que las estrategias hipnóticas,aplicadas por un profesional con la debida cualificación y en conjunción con otras técnicas de intervención,han mostrado un potencial terapéutico relevante en el tratamiento del trastorno por estrés postraumático.

En la fase inicial de la intervención,la hipnosis puede ser especialmente eficaz para estabilizar al paciente,proporcionándole estrategias de autocontrol emocional y manejo del estrés / control de activación,ayudándole a través del aprendizaje de sencillas técnicas de auto-hipnosis a generalizar las habilidades adquiridas en la consulta a su vida cotidiana.

En el estado hipnótico es un momento especialmente adecuado para proporcionar sugestiones hipnóticas y posthipnóticas que incrementen su autoestima y su sensación de seguridad/control,facilite el afrontamiento de los recuerdos mas dolorosos y permita combatir síntomas comunes asociados con el PTSD como el insomnio,agresividad/ira,la excesiva activación emocional o la ansiedad generalizada.

Este incremento del autocontrol emocional del paciente a través de la hipnosis como estrategia de control del estrés permitirá al paciente beneficiarse de otras estrategias de intervención posteriores.

En una segunda fase,varias técnicas pueden ser utilizadas para la integración y resolución de los recuerdos traumáticos.En este contexto el paciente puede aprender a modular la distancia cognitiva y emocional hacia el evento traumático y los recuerdos asociados.

Por otro lado,la hipnosis puede servir como estrategia para poder acceder a recuerdos dolorosos y traumáticos que pueden estar influyendo en el estado presente del sujeto y de los que ,en ocasiones, no es consciente o han sido reprimidos.

Técnicas imaginativas,proyectivas y de reestructuración cognitiva pueden ser especialmente útiles en este proceso.

Finalmente,los objetivos terapéuticos se dirigirían a la consecución de una integración funcional y adaptativa de las experiencias traumáticas en la vida del paciente y la adquisición de nuevas técnicas de afrontamiento.

Estrategias como los ensayos encubiertos o la potenciación del propio autoconcepto irian encaminados en esta dirección.

La hipnosis clínica,en mi opinión,constituye una estrategia terapéutica potencialmente eficaz,facilmente compatible con otras técnicas de intervención y que no debería ser excluida a priori por desconocimiento,prejuicios o falta de formación especializada.

4.TERAPIAS PSICODINAMICAS

La escuela dinámica,que subraya la importancia de los pensamientos,los sentimientos y la historia pasada del cliente,así como la necesidad de descubrir nuestro propio interior para cambiar la personalidad,ha surgido de la teoríá psicoanalítica de Freud.

Aunque son hoy relativamente pocos los partidarios del análisis clásico,la filosofia Freudiana sigue siendo compartida ,en mayor o menor media,por toda una serie de escuelas terapéuticas englobadas bajo el concepto de terapias psicodinámicas.

Las terapias psicodinámicas se centran en los conflictos emocionales causados por el evento traumático,particularmente los relacionados con experiencias tempranas.

A través de la expresión de las diversas emociones y pensamientos asociados al evento,en un ambiente empático y seguro,el paciente adquiere una mayor sensación de seguridad y autoestima,desarrolla maneras efectivas de pensar y de afrontar la experiencia traumática y las intensas emociones asociadas que emergen durante el proceso terapeutico.

El objetivo es incrementar la conciencia (“insight”) de los conflictos intrapersonales y su resolución.El paciente es guiado hacia el desarrollo de una autoestima reforzada,mayor autocontrol y una nueva visión de su integridad personal y autoconfianza.

El psicoanalisis más tradicional implica diversas sesiones semanales ,de entre 45 y 50 minutos durante periodos de entre 2 y 7 años

Es precisamente esta larga duración lo que ha provocado que,a la luz de la formulación original, se hayan originado diversas variaciones del método original,de duración más limitada.

La psicoterapia psicodinámica breve,por ejemplo,comprende entre una y dos sesiones semanales durante un promedio de entre 12 y 20 sesiones.

En definitiva,el terapeuta psicodinámico pretende un cambio de largo alcance.Busca reestructurar la personalidad básica cambiando la forma en que una persona contempla la vida y reacciona ante ella,ayudando a las personas a desarrollar una visión adecuada de sí mismas y a tomar conciencia de las poderosas fuerzas psicológicas enterradas profundamente en su inconsciente.
5.TERAPIAS GRUPO / GRUPOS AUTOAYUDA-APOYO SOCIAL

La terapia de grupo es un opción terapéutica efectiva en la medida que permite al paciente compartir sus recuerdos traumáticos en un ambiente de seguridad,cohesión y empatía proporcionada por los otros pacientes y el propio terapeuta.

Compartir la propia experiencia y afrontar directamente la ira,ansiedad y culpa a menudo asociados a los recuerdos traumáticos permite a muchos pacientes afrontar de forma eficaz sus recuerdos,sus emociones e integrarlos de forma adaptativa en su vida cotidiana.

A pesar de que existen una gran variedad de aproximaciones grupales al tratamiento del trauma en general la terapia de grupo pretende alcanzar los siguiente objetivos terapéuticos:

-Estabilizar las reacciones,tanto a nivel físico como psíquico,frente a la experiencia traumatica.

-Explorar,compartir y afrontar emociones y percepciones.

-Aprender estrategias efectivas de afrontamiento y manejo ante el estrés.

En cuanto a los grupos de autoayuda/apoyo para los pacientes y las familias con enfermedades mentales ,afortunadamente van haciendose progresivamente más comunes.

Aún en el caso de que no se encuentren dirigidos por profesionales de la salud mental,su valor terapéutico es indudable en la medida que proporcionan a los miembros del mismo un apoyo emocional considerable.

Compartir experiencias,éxitos,fracasos,información y recursos son algunas de las posibilidades que ofrecen estos grupos.

El hecho de unirse permite,además,una mayor efectividad en la lucha por erradicar los estigmas que aún permanecen en la sociedad hacia las personas con problemas psicológicos

6.TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

Probablemente la siguiente cita del Dr.Friedman extraida de un reciente artículo sobre la aproximación psicofarmacológica al tratamiento del trastorno por estrés postraumático resume bastante bien algunos de los desafios a los que es preciso enfrentarse en este momento:

“Existen muchos retos para escribir un artículo sobre la farmacoterapia del trastorno por estrés postraumático (PTSD). El problema más obvio es que la literatura publicada sobre ensayos clínicos es demasiado escasa e incosistente para que cualquiera pueda hacer recomendaciones de fiar. Segundo, lo que nosotros entendemos actualmente sobre la psicobiología del PTSD es tan complicado que es dificil predecir que clases de fármacos pueden tener la espectativa de mejorar y qué grupo de síntomas.Tercero seleccionar el mejor fármaco implica tener en cuenta la realidad clínica que el paciente con PTSD usualmente exhibe con un espectro de diagnóstico comorbido (por ejemplo depresión, ansiedad, transtornos de ansiedad, y dependencia o abuso de agentes químicos). A pesar de estas muchas consideraciones, los psiquiatras deben sumergirse en el mar de las incertezas actuales y tomar las decisiones más inteligentes que puedan sobre qué drogas o qué fármacos prescribir a sus pacientes con PTSD.”

La terapia farmacológica actual puede reducir la ansiedad,depresión e insomnio a menudo asociados al propio trastorno por estrés postraumático,y en algunos casos puede ayudar a aliviar el estrés y el bloqueo emocional asociado a los recuerdos de la experiencia traumática.

Diversos tipos de drogas antidepresivas han demostrado su eficacia en algunos ensayos clínicos y otros tipos de sustancias han mostrado resultados prometedores.

Ahora bien,hasta este momento,ninguna droga en particular ha emergido como el tratamiento definitivo y suficiente por sí mismo para tratar eficazmente el amplio espectro de sintomatología asociada al trastorno por estrés postraumático.

El tratamiento farmacológico del estrés postraumático indica que diferentes medicaciones pueden afectar a los múltiples síntomas presentes en el PTSD.

Por ejemplo,Clonidine ha demostrado reducir los síntomas de hiperactivación.

Propranolol, Clonazepam, y Alprazolam parecen regular la ansiedad y los ataques de pánico.

Fluoxetine puede reducir las conductas de evitación y la depresión puede ser tratada a través de antidepresivos tricíclicos y SSRI. (Vargas & Davidson, 1993).

Como concluye el propio Dr.Friedman:

“Sin embargo los pacientes necesitan el tratamiento hoy mismo. No pueden esperar a que toda la investigación esté completa.

Para resumir, lo que recomiendo es comenzar con un agente antiadrenérgico. Si los síntomas persisten, como suele ocurrir, después de una valoración óptima, el fármaco siguiente a recetar es un SSRI. Si en los pacientes aparece insomnio y/o agitación, como suele ocurrir, la elección siguiente es añadir trazadona a la hora de acostarse. Si todavía siguen dándose síntomas clínicos significativos, después de una prueba de 8-10 semanas de duración del SSRI en su dosis óptima, es el momento de recomenzar”

Es importante destacar que la farmacoterapia por sí misma como única estrategia de intervención es raramente suficiente para provocar una remisión completa de los problemas asociados al trastorno del estrés postraumático. (Vargas & Davidson, 1993).

Si bien la medicación,por sí sola ,no parece probable que se constituya como herramienta única, si aparece como claramente útil para el alivio sintomático del trastorno,de forma que posibilite al paciente beneficiarse de otras estrategias de intervención posteriores ,como la psicoterapia.
7.TERAPIA FAMILIAR

La terapia familar es similar a la terapia de grupo en el medida que su foco de interés fundamental es la interacción entre las personas,sin embargo difiere en algunos aspectos importantes.

En primer lugar,un grupo no tiene un pasado,una historia o un futuro común.En cambio,la familia si los tiene y es en buena medidad el factor determinante del éxito en la terapia.

En segundo lugar,el rol del terapeuta familar,en la mayoría de los casos,es más directivo.

El terapeuta de grupo suele actuar más como un facilitador de procesos y dinamizador del grupo.

Pero quizás la diferencia más importante sea que el objetivo final del terapeuta familiar sea la de fortalecer al grupo en sí mismo,a la vez que a sus miembros individuales,mientras que la meta de la terapia de grupo es que el propio grupo se autodisuelva cuando sus miembros individuales hayan resuelto sus conflictos.

Generalmente este tipo de terapia es utilizada como complemento necesario a otras estrategias terapéuticas más directamente asociados con la sintomatología del tratorno por estrés postraumático,no siendo considerada como una estrategia suficiente,por sí misma,para un tratamiento eficaz del trastorno.

Las estrategias terapéuticas abarcan una variedad de objetivos,desde los más ambiciosos que tratan de intervenir sobre la familia en su conjunto,desde una perspectiva sistémica y global ,hasta los más centrados en ofrecer estrategias,información y pautas de actuación concretas a los miembros de la familia del paciente para que lo apoyen durante el proceso terapéutico, potenciando la comunicación entre las familias y reduciendo posibles focos de tensión.

8.TERAPIAS ALTERNATIVAS / HOLISTICAS / NATURALES

Bajo este concepto,por definición amplio y global, y que despierta no pocos recelos entre algunos sectores,se esconden todo un conjunto de métodos,técnicas,filosofías y procedimientos con mayor o menor apoyo científico y que pueden ser utilizados,en solitario o en conjunción con otras estrategias,para el tratamiento de los problemas asociados al trastorno por estrés postraumático.

A continuación se presenta una breve definición de algunas de las más comunes:

-Acupuntura. Método terapéutico milenario, y parte integrante de la medicina tradicional china ,basado en el uso de agujas para prevenir y tratar las enfermedades,estimulando los “canales energéticos” del cuerpo.

-Aromaterapia.Sistema amplio de masajes a traves de aceites naturales adaptados a fines específicos. Los aceites esenciales utilizados son destilados aromáticos extraídos de las plantas medicinales que concentran sus principales virtudes.

-Ejercicio físico.El uso de la actividad física para mantenerse en forma,liberar tensión y mejorar el estado de ánimo.

-EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing).Es un relativamente nuevo enfoque psicoterapéutico,desarrollado por la psicóloga norteamericana FRANCINE SHAPIRO ,que combina elementos de la terapia de exposición,terapia cognitivo-conductual y determinados patrones de movimiento ocular y sonidos que generan una alteración del foco de atención,lo que facilitaría,en teoría,el acceso y procesamiento de los recuerdos traumáticos.

-Herboterapia.Uso de plantas y extractos vegetales para el tratamiento de trastornos específicos a partir de sus propiedades medicinales y/o nutritivas.

-Homeopatía.Término derivado de dos vocablos griegos HOMEO (similar) y PATHOS (sufrimiento).Usa remedios preparados a partir de sustancias que se presentan en la naturaleza para tratar a toda la persona,estimulando la tendencia del cuerpo a curarse por sí mismo. Utiliza dosis muy concretas de sustancias que en masivas dosis producen efectos similares a aquellos producidos por la enfermedad a tratar.

-Masaje.Técnica manual dirigida fundamentalmente a la liberación de la tensión en los músculos.

-Medicina holística.El objetivo es tratar a la persona en su “globalidad”.Se parte de la premisa de que mente,cuerpo y espiritu están intimamente unidos y deben ser tratados “conjuntamente”.Se utilizan diversas estrategias de tratamiento alternativas/naturales como la meditación,yoga,plegarias,ciertas combinaciones dietéticas,vitaminas,minerales hierbas y otros suplementos dieteticos/naturales evitando aproximaciones tradicionales basadas en el uso de fármacos.

-Naturopatía.Enfatiza la “curación natural” y emplea tratamientos naturales tales como dietas específicas,masajes,hidroterapia,ejercicios y asesoramiento.

-Programación Neurolinguistica.Modelo psicoterapéutico,desarrollado en la década de los 70 a partir de los trabajos de RICHARD BANDLER Y JOHN GRINDER y fundamentado en el estudio de la estructura de la experiencia subjetiva.Ha desarrollado numerosos procedimientos especifícos para el trabajo con los traumas basados en técnicas de carácter imaginativo/encubierto.

-Reflexología.Un tipo de masaje,focalizado en “desbloquear” las 7.200 terminaciones nerviosas concentradas en los pies,con el objetivo de estimular los propios procesos curativos del cuerpo, y alcanzar un “estado equilibrado”.Usado para el tratamiento de afecciones específicas y sentimientos generales de malestar.

-Remedios florales de Bach.Se preparan con flores de hierbas silvestres,arbustos y árboles.Suelen utilizarse para “modificar” el humor del individuo y su estado mental,puesto que se sabe que el miedo,la aprehensión y la preocupación suelen inteferir con los procesos curativos del cuerpo.

-Shiatsu.Un enfoque ,basado en el masaje,dirigido a corregir el “flujo de la energía” del cuerpo,a través de un tratamiento de contacto corporal. En japonés, “shiatsu” significa «presión con los dedos», una presión que sustituye a las agujas de acupuntura en la estimulación de los canales energéticos

-Tai chi.Sistema tradicional chino basado en un movimiento físico suave, que pemite al individuo canalizar su energía ,su fuerza y su poder de modo más positivo.

-Tratamiento nutricional (dietética).Se centra en mejorar el estado de ánimo a través de unos buenos hábitos dietéticos y una suplementación especifica de determinados nutrientes (vitaminas,minerales,sustancias naturales…..etc….)

-Yoga.Antiguo sistema de posturas corporales,control de respiración y prácticas de meditación que fomentan el bienestar general y el equilibrio interior.

CONCLUSION

Se ha afirmado que el estrés postraumático puede representar “una de mas severas e incapacitantes formas de estrés humano conocido” (Everly, 1995, p. 7)

Afortunadamente,el estrés traumático y sus consecuencias continuan ganando reconocimiento y la investigaciones recientes son abundantes en este campo,si bien más trabajo de investigación debe ser realizado para alcanzar los resultados de efectividad deseados.

La detección y reconocimiento del estrés asociado a situaciones traumáticas es el primer paso para el individuo en su camino para su total recuperación e integración social.

El tratamiento a través de profesionales con la debida cualificación y experiencia se constituye como el factor crucial,junto a la propia actitud y predisposición del paciente, para ayudar a las víctimas a afrontar la tragedia y continuar con su vida de forma satisfactoria.

RECURSOS TERAPEUTICOS

TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO

RECURSOS INTERNET

A continuación se presenta una selección de algunos de los recursos disponibles en internet,en inglés,relacionados con el trastorno por estrés postraumático y donde el lector interesado podrá ampliar la información contenida en el presente trabajo.

INTERNET MENTAL HEALTH

http://www.mentalhealth.com/

Portal de recursos de psiquiatría y psicología clínica.Incluye información básica sobre diagnótico y tratamiento de los principales trastornos psicológicos,incluido el trastorno por estrés postraumático.Ofrece enlaces actualizados a los principales recursos de la red sobre salud mental.

POSTTRAUMATIC STRESS DISORDER SANCTUARY

http://www.mhsanctuary.com/ptsd/

Selección de artículos,recursos y enlaces.

Incluye consultorio y acceso a bibliografia especializada

MENTAL HEALTH INFOSOURCE

http://www.mhsource.com/

Acceso a revistas electrónicas y artículos de temas relacionados con la salud mental.

Cursos de educación médica continua,congresos y conferencias

Información para profesionales y para el propio paciente y su familia

?

DAVID BALDWIN’S TRAUMA INFORMATION PAGES

http://www.trauma-pages.com/

Selección de artículos de orientaciones psicoterapeuticas diversas.

Especial interés sección de recursos con enlaces a webs especializadas,revistas electrónicas,bases de datos y organizaciones profesionales relacionadas con el trastorno.

NATIONAL CENTER FOR POST-TRAUMATIC STRESS DISORDER

http://www.dartmouth.edu/dms/ptsd/

Web especializada en el trastorno por estrés postraumático,se trata de una de las mayores fuentes de recursos en la red,convirtiéndose en una valiosa fuente de recursos no solo para investigadores,educadores o profesionales sino para los propios pacientes.

TRAUMACENTRAL

http://home.earthlink.net/~hopefull

Listado de artículos de libre acceso clasificados por tópicos.

CHILDTRAUMAHOMEPAGE

http://www.childtrauma.com/

The Child Trauma Home Page proporciona información de especial interés para los padres,instrumentos de evaluación y documentación.

Extensa y variada información sobre EMDR,trauma y trastornos de conducta.

SIDRAN.TRAUMATIC STRESS FOUNDATION

http://www.sidran.org/

Además de una selección de artículos con información básica sobre el trastorno,incluye enlaces a recursos destinados a pacientes,profesionales y estudiantes.

THIS HEALING JOURNEY

http://www.angelfire.com/mn/kaleidoscope28/index.html

Información sobre experiencias relacionadas con la depresión,abuso,violación y estrés postraumatico.Forums y chats estan entre los recursos disponibles en esta web ofrecidos para proporcionar apoyo e información básica

STRESS MANAGEMENT AND TRAUMA HEALING

http://www.heart-healing.com

Proporciona información general sobre el estrés y el trauma.Los visitantes pueden encontrar métodos efectivos para afrontar situaciones de estrés originadas por eventos traumáticos.

La web site también proporciona información sobre abuso infantil,adicción y relaciones personales

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

American Psychiatric Association. (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders(4thed.)Washington,DC

Amutio Careaga, A.(1999): Teoría y práctica de la relajación. Un nuevo sistema de entrenamiento. Barcelona.
Martinez Roca.

Beck, A.T., Rush, A.J., Shaw, B.F., Emery, G. (1979). Cognitive therapy of depression. New York: Guilford.

Brown & Fromm. (1986). Hypnoanalysis and hypnotherapy Hillsdale, NY: Lawrence Erlbaum Associates.

Cormier,W.H & Cormier L.S. (1994).Estrategias de entrevista para terapeutas.Bilbao.Editorial Desclee de Brouwer

Davidson, J.R.T., Nemeroff, C.B. (1989). Pharmacotherapy in PTSD: Historical and clinical considerations and future directions. Psvchopharmacoloav Bulletin L 422-425.

Davidson, J.R.T., & Foa, E.B (Eds.) (1993). Posttraumatic Stress Disorder: DSM-IV and Beyond. Washington, DC: American Psychiatric Press.

D’Zurilla, T.J. (1986). Problem solving therapy: A social competence approach to clinical intervention. New York: Springer.

Ehrenreich, J.H. (2001) Copying with disasters.A guide book to psychosocial intervention.New York. Center for psychology and society

Everly, G.S. (1995). Psychotraumatology. In G.S. Everly & J.M. Lating (Eds.), Psychotraumatology: Key papers and core concepts in post-traumatic stress (pp. 9-26). New York: Plenum.

Foa, E.B. & Kozak, M.J. (1985). Treatment of anxiety disorders: Implications for psychopathology. In A. H. Tuma & J. D. Maser (Eds.), Anxiety and Anxiety Disorders. Hillsdale, NY: Lawrence Erlbaum Associates.

Friedman MJ (1990) Interrelationships between biological mechanism and pharmacology of post-traumatic stress disorder, In: Wolfe ME, Mosnaim AD, eds, Postraumatic Stress Disorder: Etiology, Phenomenology and Treatment, Washington DC: American Psychiatric Press;1990:204-225

Gavino,A. (1997) Técnicas de terapia de conducta.Barcelona.Ediciones Martinez Roca.

Holmes, R. (1985).Acts of war. New York: Free Press.

Horowitz, M.J. (1986). Stress response syndromes (2nd ed.). Northvale, NJ: Aronson.

Labrador, F. J., Cruzado, J.A. y Muñoz, M. (1998): Manual de técnicas de modificación y terapia de conducta. Madrid.Editorial Pirámide.

Lieberman, M. A., Borman, L. D., & Associates. (1979). Self-help groups for coping with crisis: Origins, members, processes, and impact. San Francisco: Josses-Bass.

McKay, M., Davis, M. y Fanning, P. (1985): Técnicas cognitivas para el tratamiento del estrés Barcelona.Martínez Roca.

Meichenbaum, D. (1994). A clinical handbook/practical therapist manual for assessing and treating adults with post-traumatic stress disorder. Ontario, Canada: Institute Press.

Miguel-Tobal (1990): La Ansiedad. En J. Mayor y J. L. Pinillos (eds.), Tratado de psicología general, vol. Motivación y emoción. Madrid.Alhambra.

Olivares,J. & Mendez ,F.X. (1998). Técnicas de modificación de conducta.Madrid.Editorial Biblioteca Nueva

Spiegel, H., and Spiegel, D. (1987). Trance and treatment: clinical uses of hypnosis. Washington, DC: American Psychiatric Press.

Sipprelle, R.C. (1992). A vet center experience: Multievent trauma, delayed treatment type. In D.W. Foy (Ed.), Treating PTSD: Cognitive-Behavioral strategies (pp 13-38). New York: Guilford.

Smith,J.C. (1985).Dinámica de la Relajación.Gerona.Editorial Tikal

Solomon, S., Gerrity, E.T., & Muff, A.M. (1992). Efficacy of treatments for posttraumatic stress disorder: An empirical review. Journal of the American Medical Association, 268, 633-638.

Trimble, M.R. (1981). Post-traumatic neurosis. Chicester: Wiley.

Trimble, M.D. (1985). Post-traumatic stress disorder: History of a concept. In C.R. Figley (Ed.) Trauma and its Wake: The Study and Treatment of Post-Traumatic Stress Disorder. New York: Brunner/Mazel.

Van der Kolk, B.A. (1987). The drug treatment of post-traumatic stress disorder. Journal of Affective Disorders,13, 203-213

Vargas, M.A., & Davidson, J. (1993). Post-traumatic stress disorder. Psychopharmacology, 16, 737-748.

Weerth,R.(1992) .La Programación Neurolinguistica y la Imaginación.Málaga.Editorial Sirio

Williams, M.B., & Sommers, J.F. (Eds.) (1994). Handbook of Post-Traumatic Therapy. Westport, CT: Greenwood Press. Revised from Encyclopedia of Psychology, ed. R. Corsini (New York, Wiley, 1984, 1994.

World Health Organization (1992) The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders,Geneva

Wroth, W. T. (1988). The role of medication in post-traumatic therapy. In F. M. Ochberg (Ed.), Post-traumatic therapy and victims of violence (pp. 39-56). New York: Brunner/Mazel.

Yapko,M.D. (1995).Lo esencial de la hipnosis.Barcelona.Editorial Paidós

Yehuda, R., Resnick, H., Kahana, J., & Giller, E. (1993). Long-lasting hormonal alterations to extreme stress in humans: Normative or maladaptive? Psychosomatic Medicine, 55, 287-297.

FUENTE.- http://www.psicologia-online.com/ciopa2001/actividades/16/

Saludos y buen inicio de semana.

CONSEJO MEXICANO DE PSIQUIATRÍA

El 8 de junio de 1972, con el aval de la Academia Nacional de Medicina, la iniciativa de la Asociación Psiquiátrica Mexicana y la concurrencia y voluntad de trece connotados psiquiatras, representativos de los diversos sectores de la práctica de la especialidad en el país,  quedó constituido formal y legalmente el Consejo Mexicano de Psiquiatría, A. C.

Su primordial función es la de certificar a los especialistas en Psiquiatría y en Psiquiatría Infantil y de la Adolescencia, que en forma voluntaria lo soliciten y reúnan los requisitos de conocimientos, experiencia  y formación a través de un programa completo  de especialidad llevado a cabo y acreditado, en una institución  de educación superior y de salud, nacional o  extranjera.

La certificación se lleva a cabo mediante un examen de conocimientos teóricos y clínico-prácticos, celebrado al menos una vez al año, a quienes lo soliciten y cumplan los requisitos establecidos en las convocatorias.

El Consejo Mexicano de Psiquiatría, recertifica  cada cinco años a los Psiquiatras Certificados, que acrediten suficientes actividades de actualización, capacitación y educación médica continua en el lapso.

El Consejo Mexicano de Psiquiatría pertenece al Comité Normativo Nacional de Consejos de Especialidades Médicas (CONACEM), organismo conformado por  la Academia Nacional de Medicina, la Academia Mexicana de Cirugía y los Consejos de Especialidades Médicas que han recibido y mantienen el Certificado de Idoneidad, entre los cuales se encuentra el nuestro.

La Certificación y Recertificación de los médicos especialistas son garantes de su preparación y calidad ante los pacientes y la sociedad.

Son funciones complementarias del Consejo Mexicano de Psiquiatría, las de servir como organismo asesor y consejero ante los médicos, las instituciones de salud, tanto públicas como privadas y la sociedad, opinando, cuando se le requiere, acerca de la  calidad técnica y la calidad académica de los médicos especialistas en el campo y los  asuntos que involucran el ejercicio de la especialidad de la Psiquiatría en México.

Finalmente, el Consejo Mexicano de Psiquiatría tiene también la función de dar  a conocer periódicamente a los médicos, instituciones y público en general, el listado actualizado de los especialistas certificados y recertificados; compromiso que cumplimos con la edición del presente directorio.

México, D. F. Enero 2010.

Dra. Martha Patricia Ontiveros Uribe

Presidente del CMP 2010-2011.

Dr. Armando Vázquez López-Guerra.

Secretario – Tesorero del CMP 2010- 2011

JUEGO PATOLOGICO

NOSOLOGIA

• El juego de azar se conoce desde el año 2000 a de C., precediendo al propio dinero. El juego ha estado muy presente en  numerosas civilizaciones antiguas, egipcios, griegos, romanos, etc., con un especial protagonismo, debido a la que se consideraba una de las principales pasiones de las clases más altas.
• A lo largo de la historia, se conoce la adicción al juego de emperadores romanos como Augusto y Claudio, así como literatos españoles, Góngora y Argote, y rusos como Lermontov y Dostoievsky, este último plasmaría su tragedia en una obra clásica “El jugador”. Igualmente y desde siempre, han existido personajes populares y muchos otros anónimos arrastrados por esta problemática, que desde un punto de vista social, constituye una de las plagas más antiguas de la humanidad, por su gran poder destructivo.
• En definitiva, el juego es un fenómeno esencialmente constitutivo del modo peculiar del ser humano que, según el antropólogo Bally, contiene todos los valores de la vida humana, puesto que es una actividad libre que permite a la persona recrear, exaltar o transfigurar estética o poéticamente la realidad , así como la pasión por la vida y la belleza.
• Independientemente de que entrañe trascendencia en muchos animales, y en especial en el hombre, como preparación para su actividad futura de adulto y de que en lugar de persistir simplemente a lo largo de la vida, puede reactivarse, exacerbarse o desarrollar caracteres patológicos (Bombín, 1992).
• Psicológicamente, el juego de azar es un reto a la suerte, mediante el cual una persona proyecta sus esperanzas de cambiar mágicamente el futuro a su favor, o al menos de experimentar el placer del triunfo contra el riesgo del fracaso a pesar del sufrimiento que conlleva la incertidumbre, traduciendo así una conformidad con la realidad, un deseo de huida de la mediocridad o monotonía cotidiana.
• El azar ha sido abordado por filósofos,  como Aristóteles, que sostuvo que entre las causas necesarias para cualquier fenómeno había que incluir causas accidentales, experiencias o no necesarias, que son el azar (correspondientes a acontecimientos naturales) y a la suerte o fortuna, correspondiente a los fenómenos humanos.
• El uso del azar en el juego es considerado un diversión cuando hay un control y un gozo en el acto en sí mientras que deja de serlo cuando implica sufrimiento y descontrol, por lo que la persona pierde su libertad de decisión (Bombín, 1992).
• Actualmente destacan dos importantes clasificaciones, la de los juegos y las de los propios jugadores. Se ha distinguido varios tipos de juegos, como juegos de competición, juegos de azar, juegos de riesgo y juegos de reglas (González Seara, 1989)
• Entre los juegos de azar, se establece cuatro grandes clases de juegos: por su licitud (lícitos e ilícitos); por su administración (públicos y privados); por su contenido (máquinas tragaperras, bingos, casinos, cartas, loterías y apuestas deportivas) y por su poder adictivo (muy adictivos y poco adictivos) (Bonbín, 1992).
• Atendiendo a su potencial adictivo, se pueden distinguir los altamente adictivos, por el escaso tiempo transcurrido entre el momento de la apuesta y el resultado y escasamente adictivos, por el carácter diferido en el tiempo del resultado respecto al momento de la apuesta.
• Hoy en día la mayoría de las investigaciones en España, se centran en las máquinas tragaperras y los bingos, mientras que en otros países destacan estudios sobre éstos y otros juegos, como las carreras de caballos, máquinas de frutas, máquinas de poker, etc.
• Según las clasificaciones hechas por varios autores en España (Becoña, 1993), González, 1989; Ochoa y Labrador,1994; Rodriguez-Martos,1987), se pueden considerar cinco tipos de jugadores: el no jugador, el jugador social, el jugador problema ,. el jugador patológico y el jugador profesional.
• Las diferencias principales entre los jugadores provienen de las cuantías y del control del juego. A la hora del tratamiento se considera preventivo en los jugadores sociales y excesivos, necesarios en los patológicos e innecesarios en los profesionales. El aspecto preventivo está tomando actualmente una importante relevancia por el papel de desempeñan los jugadores excesivos, que si bien no tienen problemas graves, es el primer paso hacia la enfermedad por las reiteradas pérdidas de control que conducen a que las pérdidas empiecen a ser desmedidas por lo que las ganancias actúan como estimulantes para recuperar lo perdido.

ETIOPATOGENIA

• La transición es imperceptible como en todas las adicciones, pudiendo llegar el momento, en que el juego no es una diversión sino un problema con numerosas repercusiones sobre la persona y su entorno.
• Una vez generado el problema, la dependencia prospera y se perpetúa por la concurrencia de mecanismos derivados de la propia dependencia, constituyendo lo que Van Dijk denominó como círculos viciosos de la dependencia, entre los que pueden distinguirse: los psicológicos (frustración de reincidir, pérdidas progresivas de dinero, adquisición de la identidad de jugador), los socio-ambientales (el adicto frecuenta cada vez más los círculos relacionados con el juego; los estímulos medioambientales del juego adquieren para el jugador propiedades incitadoras por mecanismos asociativos y el entorno social le adjudica el rol de jugador, que espera que desempeñe) y los tóxicos, que en este caso serían endotóxicos, generados por los fenómenos de la tolerancia y de la abstinencia, ya que a la luz de los conocimientos actuales sobre endorfinas y neuromoduladores, es verosímil que en todas las adicciones existan mecanismos de sustancias externas y otros regulados por endotoxinas.
• Factores Inherentes Al Propio Jugador:
• – La personalidad y en concreto su debilidad frente a los móviles instintivos que le tientan desde la propia naturaleza, tales como la ambición, el afán, el gusto por el riesgo, baja tolerancia a la frustración y la susceptibilidad al aburrimiento.
• A la hora de explicar el mecanismo por el que la persona puede conducir al juego, se han barajado dos clases de hipótesis: las teorías psicoanalíticas y las conductistas.
• Los psicoanalistas sostienen que el juego de azar es o una forma de auto castigo por culpas subjetivas no resueltas o un comportamiento inmaduro, infantil, como intento de prolongación o detención de las satisfacciones auto eróticas.
• Por otro lado las teorías conductistas sostienen que el juego de azar patológico es el resultado de un aprendizaje consolidado por refuerzos positivos sucesivos aunque sean intermitentes. Evelio Huertas (1992) sitúa al comportamiento de una persona que juega frecuentemente en las máquinas tragaperras, como ejemplo de condicionamiento operante, estableciendo dicha conducta pos sus consecuencias, en este caso, los premios que recibe de forma continúa.
• Por otro lado la conducta del juego patológico se aprende, lo mismo que una variedad de otras conductas, a través de un proceso de refuerzos. El refuerzo (ganar) puede conseguirse por la respuesta de apostar en sucesivas ocasiones o en ocasiones espaciadas (Wolkowitz, 1985). El comportamiento individual de cada jugador estará en función de su antecedente de previos refuerzos.
• La conducta del jugador, según esta orientación, se mantiene básicamente por refuerzos intermitentes, que es el tipo de refuerzos más efectivos para mantener una conducta y el más resistente a la extinción (Wolkowitz, 1986 y González, 1989).
• Según Skinner (1977) en la conducta humana, las respuestas aprendidas producidas por contingencias relativamente precisas se mantienen con frecuencia latentes durante toda la vida.
• La secuencia en que los refuerzos se van a suceder es imprevisible, es decir, el jugador no puede saber cuando su apuesta va a resultar un éxito y cuando un fracaso. Además esta secuencia es irregular, de manera que varios juegos consecutivos pueden ir seguidos de refuerzo, mientras que después el jugador habrá de emitir una gran cantidad de respuestas sin ser reforzadas, hasta que finalmente abandone su “mala racha” o gane. Este tipo de refuerzo intermitente, implicado en los juegos de azar, es sumamente efectivo a la hora de mantener una conducta, particularmente elevada.
• Otros autores se basan en las teorías Pavlovianas para explicar el juego patológico. Para Zuckerman (1983) las diferencias individuales estarían relacionadas con la capacidad de disfrutar de la vida, así como la intensidad en experimentar la diversión. Los altos buscadores de sensaciones necesitan niveles superiores de estimulación y excitación que los bajos buscadores de sensaciones. Por lo que se supone la existencia de una relación entre el juego patológico y la búsqueda de sensaciones.
• Otra teoría alternativa sería que el modo de jugar esté bajo “control de estímulos”. McConaghy (1983) propone que los estímulos asociados regularmente con el acto de jugar, adquieren la capacidad de actuar como refuerzos condicionados a ese comportamiento.
• Las teorías del aprendizaje ayudan a comprender el desarrollo de la dependencia de las sustancias psicoactivas más que el estudio de los factores clásicos de personalidad. Los conductistas sostienen que el juego patológico es el resultado de un aprendizaje consolidado por refuerzos positivos sucesivos (dinero, activación…) y de refuerzos negativos (reducción de la ansiedad o depresión), así como de factores ambientales que favorecen la adquisición del problema (disponibilidad, familiaridad, aprobación social).
• La psicología de la personalidad siempre ha tendido a buscar perfiles en todas las patologías, con menor o mayor éxito. En el caso de las adicciones, ha ocurrido lo mismo, surgiendo numerosos perfiles de dudosa validez, por las metodologías utilizadas, así como por la gran variedad de criterios de inclusión y exclusión determinados por cada estudio, pudiendo existir la posibilidad de una relación entre tipos de personalidad y drogas específicas e incluso vías de administración, pero el uso de múltiples sustancias así como el factor de la disponibilidad, hace difícil demostrar dicha relación.

DIAGNOSTICO

• A pesar de ser una enfermedad muy antigua, hasta 1975 no se empezó a estudiarla como tal, siendo en 1979 cuando Morán la define como juego patológico. Su reconocimiento oficial no se produce hasta 1980, cuando la Asociación de Psiquiatría Americana en el Manual diagnostico y estadístico de los trastornos mentales, incluye el juego patológico como una de sus categorías dentro de los trastornos del control de impulsos no clasificados en otros apartados (APA, 1980).
• En el DSM-IV esta clasificación diagnóstica abarca cinco categorías específicas (trastorno explosivo intermitente, cleptomanía, juego patológico, piromanía y tricotilomanía) La categoría residual está bajo el epígrafe de trastorno de control de los impulsos no especificado, y se incluiría en ella aquellos trastornos del control de impulsos que no cumplen los criterios de un trastornos específicos y una categoría residual.
• La OMS coincide prácticamente en su totalidad en lo referido a esta categoría  en la clasificación Internacional de las enfermedades mentales (CIE-10, OMS, 1992).
• Según el DSM-IV, los trastornos del control de impulsos se caracterizan por un impulso irresistible a realizar actos dañinos y se definen por tres características esenciales: Fracaso en resistir el impulso, deseo o tentación de llevar a cabo algún acto que es dañino para el individuo o para los demás; sensación creciente de tensión o de activación antes de llevar a cabo el acto y experiencia de placer, gratificación o liberación en el momento de consumar el acto.
• Para Echeburúa (1992), el DSM-III-R supone un vuelco respecto a los criterios diagnósticos del DSM-III. En la revisada, los criterios para el abuso de sustancias y para el juego patológico son básicamente los mismos si se sustituye el juego por la sustancia adictiva, con un énfasis especial en la pérdida de control.
• La diferencia entre una y otra edición radica en subrayar los síntomas fisiológicos como la abstinencia y la tolerancia, que justifican la similitud de este cuadro con las características esenciales de la dependencia de sustancias psicoactivas (Lesieur y Heineman, 1988).
• El juego patológico, según lo anteriormente citado, podría clasificarse como una adicción no tóxica, pero la categoría de adicciones en el DSM-III-R se limita a las conductas de ingesta de alcohol y otras drogas (Echeburúa y Báez, 1991).
• Según el DSM-IV el diagnóstico de ludopatía se estable cuando se cumplen al menos cuatro de las condiciones o características siguientes:
• 1. Frecuente y creciente preocupación por el juego o por obtener dinero para jugar, con tendencia a rememorar experiencias lúdicas del pasado y a planear nuevas actividades.
• 2. Jugar con frecuencia mayor cantidad de dinero o por un periodo de tiempo más largo en relación con lo previsto.
• 3. Necesidad de incrementar el volumen o la frecuencia de las apuestas para conseguir la excitación deseada.
• 4. Intranquilidad e irritabilidad en caso de no poder jugar o al intentar reducir o dejar el juego.
• 5. Pérdidas repetidas de dinero debidas al juego y reiteración en la conducta de juego con el propósito de recuperar las pérdidas.
• 6. Repetidos esfuerzos infructuosos por abandonar o reducir el juego.
• 7. Aumento de la conducta de juego ante dificultades psicológicas o sociales.
• 8. Sacrificio de obligaciones familiares, sociales u ocupacionales para poder jugar.
• 9. Persistencia en el juego (incapacidad de abstención) a pesar de la imposibilidad de pagar las deudas crecientes o a pasar de otros problemas significativos (sociales, ocupacionales, legales), que la persona sabe que son incrementados por el juego.
• Controversia Actual En El Diagnóstico
• En el siglo XIX se agrupo al juego patológico, piromanía, cleptomanía y alcoholismo, en las llamadas “monomanías instintivas”. Siendo a mediados del siglo XX cuando los manuales diagnósticos a estas mismas categorías las clasifica como en la actualidad, pasando el alcoholismo a ser una adicción, por lo que perdió ese aspecto impulsivo que tanto estigmatiza a estas enfermedades.
• Hoy en día todo el mundo reconoce el aspecto adictivo del alcohol, principalmente por el carácter químico que conlleva y por la naturaleza del problema que es similar a la de otras adicciones. Denominando a éstas, drogodependencias con todo lo que conlleva científico y socialmente, no ocurriendo lo mismo con otras, que por no poseer ese aspecto exoquímico, se olvida su naturaleza adictiva, atribuyendo la causa de las mismas al aspecto impulsivo-compulsivo, con la dificultad que conlleva su conocimiento.
• Aunque según los manuales diagnósticos del APA y de la OMS el juego patológico es un trastornos de control de impulsos, para la mayoría de profesionales y especialistas en la materia, la ludopatía es una adicción llamada “no tóxica”, aunque
• hubo un tiempo que por sus similares características con el trastorno obsesivo- compulsivo, se pensaba que era una forma de éste, denominándolo “juego compulsivo”.
• El mismo problema se está dando en los demás trastornos de la misma categoría y muchos otros trastornos nuevos, que por su complejidad, actualmente son difíciles de clasificar, como son  los llamados, compra compulsiva, ciberdependencia, adicción al sexo, etc., e incluso algunos trastornos de alimentación.

ANSIEDAD Y JUEGO PATOLOGICO

• Dentro de la polémica existente entre depresión y ansiedad relacionado con el juego patológico, surge otra, no menos importante, que es el papel de la activación y arousal, ampliamente relacionado con el estrés y la ansiedad.
• Uno de los conceptos mas utilizados en la investigación sobre el juego es el de activación, por lo que en estos últimos años han proliferado los trabajos sobre evaluación psicofisiológica, con importantes resultados, donde se han encontrado diferencias significativas con la población general e incluso entre distintos tipos de juegos.
• A la hora de hablar de activación destaca la figura de Brown, quien, junto a otros autores, se centra en el aumento de arousal o activación como reforzador en sujetos buscadores de estimulación (Brown, 1986; Dickerson et al. 1987).
• Para Brown (1986) el fenómeno central del juego es una experiencia personal y un estado de activación objetivamente verificable, probablemente autónomo y cortical. El concepto de activación de este autor es parecido al propuesto por Thayer (1989), quien lo relaciona con los niveles de estrés (citado por Brown, 1993).
• El estrés es una variable importante asociada con un alto nivel de arousal y activación (Turpin, 1989 citado por Brown, 1993), su relación con la ansiedad, hace de ésta un mediador fisiológico, jugando un importante papel en la ludopatía  (Sharpe y Tarrier, 1993).
• La ansiedad y las reacciones fisiológicas que conlleva, en el caso particular del juego, es para muchos autores el principal causante del mantenimiento del juego. Pero en cuanto a la adquisición algunos investigadores han apuntado al acto del juego como una estrategia de evitación de la ansiedad, mientras que otros lo han relacionado con una búsqueda de activación.
• El juego utilizado como un “estimulante” parece tener más evidencia empírica a través de los resultados de entrevistas realizadas en diversos estudios en los que se comprueba un estado de baja estimulación percibida en las vidas de algunos dependientes (Carrol, D y Huxley, A 1994), esto convierte al juego en un potente estimulador, con los aspectos re forzantes del mismo, siendo uno de los causantes principales de la adquisición y mantenimiento del juego.
• En el estudio de la ansiedad en las adicciones, surge otro problema puesto que determinadas drogas pueden servir como estrategia de afrontamiento de la ansiedad pero a su vez, por su carácter desadaptado, aunque la puede reducir a corto plazo, se generará un círculo vicioso a largo plazo ya que la dependencia de por sí provoca ansiedad, tanto por sus implicaciones destructivas como en la abstinencia ante la no consumación de la conducta dependiente, como en el caso del juego patológico, o generado por la no consumición de la sustancia adictiva, en el caso de las adicciones tóxicas. Este círculo vicioso que se genera convierte a la ansiedad en causa y causante.
• La constatación de que algunas conductas consumatorias pueden reducir el malestar, percibido como una alta activación fisiológica, cualquiera de las respuestas motoras pueden ser capaces de discriminar entre personas con alta y baja ansiedad. Debido a lo anterior, el fumar, comer o beber demasiado constituye una de las siete respuestas motoras de ansiedad evaluadas en el Inventario de Situaciones y Respuestas de Ansiedad (I.S.R.A., Miguel Tobal y Cano Vindel, 1986, 1988, 1994).
• Este cuestionario evalúa los distintos tipos de respuesta de ansiedad (cognitivo, fisiológico y motor) en las situaciones potencialmente ansiógneas. También permite la evaluación de la ansiedad asociada a cuatro áreas situacionales o rasgos específicos: ansiedad de evaluación, interpersonal, fóbica y ansiedad en la vida cotidiana.
• Actualmente se está realizando un estudio en Barcelona utilizando el I.S.R.A. Resultados publicados de este cuestionario con jugadores patológicos, solo conozco el de García, J. (1993) que encontró niveles de ansiedad severa (por encima del centil 75 en puntuación total o rasgo de ansiedad) en el 49% de la muestra (n=135), con puntuaciones más elevadas en el nivel cognitivo y dentro de los factores situacionales es en Ansiedad ante la evaluación en el que puntuaron más.
• Son importantes estos resultados, ya que según el modelo de los tres sistemas de repuesta de ansiedad, la especificidad individual (reactividad) va a estar relacionada con la eficacia de las técnicas de tratamiento (Cano-Vindel, A. 1994)
• En el estudio de García, J. y cols., las puntuaciones elevadas en el sistema cognitivo hacen pensar que en el tratamiento del juego patológico, los individuos encontrarían mas alivio con técnicas de tipo cognitivo, pudiendo obtener una mayor eficacia que si utilizamos técnicas de tipo fisiológico (relajación, de sensibilización sistemática o biofeedback) o de tipo motor (exposición, ensayo conductual o refuerzo). Esta hipótesis sobre relaciones entre reactividad  y tratamiento está siendo ampliamente estudiado por Miguel Tobal y Cano Vindel desde 1990.
• Otro importante cuestionario que evalúa el rasgo-estado de ansiedad es el  S.T.A.I. (Spielberger et al., 1970), que tiene notables diferencias respecto al I.S.R.A. principalmente por el carácter situacional de este último.
• El S.T.A.I. posiblemente por su mayor antigüedad y popularidad ha sido el más utilizado en el estudio del juego patológico, destacando por su relevancia el trabajo de Blaszczynski, A y McConaghy, N en 1989. Estos autores encontraron que tanto la ansiedad estado (media=49,39, desv. típ.=13,46) como en ansiedad rasgo (media=49,36, desv. típ.=10,39) los jugadores alcanzaban puntuaciones similares a las de la muestra normativa de Spielberger et al. (1970) con pacientes neuropsiquiátricos y significativamente más altas que las obtenidas con una muestra de estudiantes universitarios. También suministraron el Inventario de Depresión de Beck (Beck et al. 1961) con una media de 18,89 y desv. típ. de 10,33.
• Aunque en el global si hay diferencias significativas, con una media de 49,11 (dt=13,46) de estado de ansiedad y un 49,36 (dt=10,39) de rasgo de ansiedad, no hubo tal diferencia entre los subgrupos y las variables asociadas.
• Variables relacionadas con Apostadores de Carreras de Caballos (N=19)
• y con Jugadores a Máquinas (N=15)
• Estos autores llegaron a unas conclusiones bastante interesantes que han servido de precedente para muchos otros estudios. Afirman que ” aunque la excitación y expectación del aspecto económico es la principal motivación de los jugadores sociales, para el jugador patológico es secundario. La necesidad de obtener dinero queda relegada a un segundo plano en el caso de un episodio de juego siendo menos importante que el estrés o la depresión, igualmente el incremento de un estado emocional negativo incrementa el consumo de alcohol. Los resultados de este estudio determinan que el juego e utilizado como una estrategia de afrontamiento des adaptativa ante estados emocionales negativos, como pueden ser la ansiedad o la depresión, igualmente intervienen otros factores de gran importancia como la disponibilidad y la familiaridad.” (pág. 346)
• En definitiva, este estudio es uno de los primeros es medir el rasgo-estado de ansiedad, y uno de los pocos que ha encontrado diferencias significativas en cuanto al rasgo de ansiedad. Del mismo modo, ambos autores destacan la importancia de la relación entre la ansiedad y el juego patológico, aunque a diferencia de otros autores no encuentra relación con tipos de juego.
• Uno de los autores de dicho trabajo, realizó un año antes un estudio comparativo entre dos tratamientos y su relación con los niveles de ansiedad del STAI. Los resultados de este estudio de McConaghy et al. (1988) lo comentaré en el apartado de tratamientos. También citaré otro estudio del mismo autor de 1991, cuyo estudio comparativo se basa en los índices obtenidos por el STAI, antes y después del tratamiento.
• Otro estudio mas reciente es el de Cocco, N y cols. (1995), que también encuentra datos significativos en cuanto al rasgo de ansiedad medido por el STAI. A diferencia del estudio anterior, si aparecen diferencias significativas entre los apostadores a caballos y los jugadores a máquinas (F(23) = 6,57; p < 0.05). La media indicada en los jugadores a las máquinas fue de un 52,42 mucho mas alto que encontrado en el otro grupo, 40,08.
• Estos autores, al igual que Spielberger et al. (1983), sugieren  que estos resultados indican una importante diferencia entre jugadores en cuanto a los niveles de rasgo de ansiedad.  También aparecen dichas diferencias en los resultados de las otras dos escalas, Telic Dominance Scale (TDS) y la Arousal Avoidance Sub-scale of the Telic Dominance Scale (TDSAA), no ocurriendo lo mismo con las otros tres factores.
• Moreno, I et al (1995) encuentran una puntuación media para la ansiedad bastante alta, de 14,5 (ds = 9,1; rango: 0-34) puntos.
• Anteriormente cite las conclusiones a las que llegaron, ya que es bastante relevante el hecho de darle mayor importancia a la ansiedad que a la depresión. Al igual que otros autores, determinan que los índices de depresión que aparecen en este y otros estudios, se deben a un trastorno adaptativo depresivo. Esta anterior deducción proviene del hallazgo mas frecuente de síntomas de ansiedad que de depresión, en los resultados obtenidos en las escalas de ansiedad (ansiedad mayor: 52,5%) y depresión (depresión mayor: 10%) de Hamilton y en el AMDP (ansiedad: 65,9%, trastornos psicosomáticos: 47,5%). Otro estudio que encuentra mayores índices de ansiedad que de depresión es el de Bergh (1994) con un 53% de depresión severa y un 60% de ansiedad y distress.
• Al igual que hice en el apartado de trastornos afectivos, con la alusión a la hipomanía y al riesgo de suicidio, cabe hacer una importante mención a los trastornos psicosomáticos, muy poco tratados en la mayoría de los estudios, pese a tal y como exponen García et al.” coherentemente con los resultados obtenidos en las evaluaciones de trastornos afectivos y de ansiedad, se observa una notable incidencia de trastornos psicosomáticos entre los jugadores patológicos (Martínez- Pina et al 1990; Lorenz, Yaffee, 1986; I.E.A.P.A., 1991).”    (1993, pág. 85)
• Los anteriores autores observaron este tipo de trastornos en un 39% de la población atendida (N=254), estando más acentuada entre la muestra de mujeres (77%) que entre los varones (23%), de mayor a menos incidencia encontramos cefaleas o migrañas, trastornos del aparato digestivo y alteraciones del ciclo vigilia- sueño.
• Según Bombín, 1992 antecede un cuadro de abstinencia en el 30-40% de jugadores con auténtica dependencia, y su mecanismo obedece a modificaciones neuroquímicas, que ligadas al estrés de la abstinencia, sufre el organismo del jugador en relación con su cuadro endotóxico (endorfinas) propio de la dependencia.
• Algunos autores cuestionan que esta sintomatología sea debido a un síndrome de abstinencia, primero porque este síndrome va conceptualmente ligado a la dependencia física y segundo, porque dichos síntomas se dan, aunque en menor grado durante la fase de juego.
• En primer lugar, acepto la crítica, puesto que la directamente responsable
• del síndrome de abstinencia es la dependencia física mientras que la psíquica se limitaría al mero acostumbramiento, consistente en un conjunto de modificaciones psicológicas y comporta mentales que despiertan en el adicto (jugador) el deseo irresistible de conseguir la droga  (jugar), de forma crónica.
• Realmente no se da adaptación biológica del organismo a la presencia de la droga (abstinencia física), si bien si se dan una serie de correlatos bioquímicos, en los sistemas serotoninérgicos, noradrenérgicos y dopaminérgicos, en forma de alteración de las constantes biológicas, que tienden a su cronificación, y a largo plazo con implicaciones físicas, junto a otros factores, precedidos por el estrés desencadenado por el problema del juego o en el caso de abstinencia, por el estrés implicado en esta fase.
• Por lo que aunque la distinción entre los tipos de dependencia se mantiene a nivel biomolecular quizás tal distinción sea falaz, puesto que para que se alteren la funciones bioquímicas no es preciso la presencia de una sustancia química externa, puesto que la influencia ambiental sobre este tipo de funciones está ampliamente demostrada.
• La presencia de algunos de estos síntomas durante la fase de juego, se debe no a la abstinencia sino a trastornos psicofisiológicos derivados por una situación de tensión crónica mantenida, generadora de altos niveles de estrés. El jugador sufre un incremento de esta tensión cuando deja de jugar, por lo que el juego se convierte en sí en una estrategia des adaptativa ante esta situación y ante las repercusiones en otras áreas, por lo que en algunos casos el juego no es suficientemente potente por lo que se acompaña del consumo de otras drogas y/o medicamentos, constituyendo todas estas conductas consumatorias una conducta de afrontamiento des adaptativa que reducen a corto plazo el estrés pero con importantes deterioros para la salud a largo plazo. Por lo tanto, la sintomatología se debe en primer lugar, durante la fase de juego, al aumento general de la activación del organismo como consecuencia de un alto nivel de estrés propiciado por la propia dependencia al juego y por las repercusiones del mismo y en segundo lugar, en el momento de la abstinencia por el incremento de dichos niveles de estrés, como consecuencia del abandono del juego. En este segundo momento se hace mas evidentes las alteraciones fisiológicas del eje II (neuroendocrino) con un valor de supervivencia relacionado con un afrontamiento activo desadaptado de escape y/o evitación, incrementándose la sintomatología, básicamente a nivel cardiovascular, apareciendo una hiper excitabilidad similar a la abstinencia de los opiáceos, con aumento de la presión arterial, aumento del ritmo cardiaco, aumento de secreción de opiáceos endógenos, etc.
• Igualmente, desde el punto de vista fisiológico como respuesta al estrés, podría destacar el papel de la hormona adrenocoticotrópica (ACTH) como aspecto explicativo en algunos casos de la secreción de andrógenos o la alteración en el sistema noradrenérgico por la baja secreción de catecolaminas, provocada en primer plano por el Eje III, que podría igualmente explicar la sintomatología depresiva y ansiosa.
• Según Bombín (1992) ” la similitud clínica de la ludomanía con las drogodependencias alcanza su máxima expresión en el síndrome de abstinencia” (pág. 35). Pese a que no nos podemos basar en la abstinencia como único criterio para la inclusión del juego en las adicciones, lo dicho por este autor me sirve de introducción al siguiente apartado centrado en la poli adicción como el trastorno asociado a todas las adicciones y por lo tanto, también al juego.

TRATAMIENTO

• Hasta los años 90 la escasez de publicaciones sobre tratamiento en el Juego Patológico ha sido muy notorio. Últimamente han surgido importantes estudios al respecto con importantes repercusiones. Los tratamientos desde un principio se han sustentado en los programas que ya existían para el tratamiento del alcoholismo. Según el National Council on Compulsive Gambling hay mas de 41 programas distintos en Estado Unidos.La mayor parte de programas de tratamiento americanos, ya sean ambulatorios o en régimen de internamiento, están orientados hacia el consejo profesional, las psicoterapias grupales y la asistencia a Jugadores Anónimos. Existen 600 grupos de jugadores anónimos en USA y unos 300 dirigidos a las familias e hijos de los jugadores.
• La psicoterapia grupal en jugadores es similar a la que se realiza con pacientes alcohólicos, aunque ambos grupos presentan diferencias claras. Taber y McCormick (1987) informan de que el paciente alcohólico suele ser más pasivo, depresivo y perfeccionista, mientras que el jugador patológico suele ser más competitivo, egocéntrico, enérgico, hipomaníaco y extrovertido y a menudo, intolerante y manipulativo.
• Desde otro abordaje terapéutico, la modificación de conducta está ofreciendo resultados esperanzadores. Aunque los primeros estudios sobre intervención están en desuso, dando paso a otras con la de sensibilización en imaginación (McConaghy y cols., 1983) y la relajación en imaginación (McConaghy y cols., 1988) que están ofreciendo mejores resultados que las anteriores. También se está utilizando técnicas de control de estímulos y exposición, de forma independiente y conjunta, obteniendo esta última modalidad resultados bastantes aceptables, así como paquetes de técnicas cognitivo-conductuales en grupo.
• El internamiento del paciente, fue algo insólito precedido también de otros tratamientos para algunas adicciones. Este procedimiento se basaba en la penosa situación económica y psicológica del jugador así como en facilitar el abandono de algunas actividades sociales que le inciten a jugar.
• Sin embargo, la mayoría de los tratamientos se hacen sobre una base ambulatoria, con dos objetivos, la abstinencia total o la parcial (juego controlado). La mayoría de los programas están dirigidos a la abstinencia total, a pesar de la existencia de algún trabajo sobre la eficacia del juego controlado (Dickerson y Weeks, 1979 y Rankin, 1982 citados por Ladouceur, 1993).

Estos autores matizan que, para algunos jugadores, este objetivo asegura la adhesión al tratamiento ya que la persecución de la abstinencia entraña un fin prematuro de la terapia. Este tipo de terapia se cree más atractiva, realista, facilita la búsqueda de ayuda profesional, evita parcialmente los abandonos del tratamiento y fomenta la cooperación con el terapeuta, aunque los resultados son más inciertos por la poca rigurosidad de los estudios (Rodriguez-Martos, 1987).

• • Los programas dirigidos a la abstinencia total son muy dispares, parece que las técnicas más eficaces, según los datos, son la de sensibilización imaginada (variante de la de sensibilización sistemática en la que las escenas no se presentan en un orden jerárquico) y la exposición en vivo con prevención de respuesta y control de estímulos.
  • Uno de los primeros y más clásicos tratamientos cognitivos-conductuales es el de Ladouceur y cols. (1994). En el se presentan cinco componentes: información sobre el juego (definición del problema, ejemplos de jugadores, aspectos legales y descripción entre jugador social y jugador patológico); intervención cognitiva, basada en los datos que muestran la presencia de un 70% de verbalizaciones emitidas irracionales (se determina el proceso de cambio, el desarollo de ilusión de control donde se sobreestima la posibilidad de control y se  explica la existencia de cogniciones erroneas causa-efecto entre su conducta de juego y el resultado del mismo); entrenamiento en resolución de problemas ( método de Goldstein, 1988 y se le sugiere actividades sociales alternativas); entrenamiento de habilidades sociales (técnicas asertivas) y prevención de recaídas ( control de situaciones de alto riesgo).
  • Estos autores recomiendan el conocimiento de todos los componentes que puedan ayudar al jugador así como la importancia de una intervención temprana dirigida principalmente al jugador y a su entorno, resolviendo sus problemas familiares, sociales y financieros.
  • Como se ha mencionado, hay muy variados programas de intervención pero la gran mayoría se basan en el procedimiento anterior.
  • En forma de ejemplo, destaca la intervención que describen Arribas y Martínez (1991) en un Centro de Salud Comunitaria.
  • En este centro tras el proceso de evaluación donde se conoce entre otros aspectos la ocupación de tiempo libre de los pacientes y sus redes de apoyo social, se informa sobre la terapia, intentando establecer objetivos y compromisos terapéuticos. Tras la aceptación de las mismas se inicia las sesiones de auto exposición graduada con una especial atención al modelado de respuestas de autocontrol de la ansiedad que pudieran emplear durante la exposición, donde se entrena al paciente a utilizar auto instrucciones que debe utilizar en situaciones de riesgo.
  • A todos los pacientes se les instruía en control del dinero y solo en algunos casos se puede tramitar una auto prohibición de entrada en casinos y salas de bingo. A diferencias de otros programas se les entrena en control de estímulos, que se caracteriza en evitar el entorno que rodea al juego y en afrontamiento de estas situaciones mediante auto exposición.
  • En el proceso terapéutico se mantienen contactos con los familiares a quienes se les informa sobre las características del problema del juego y las repercusiones psicológicas que tenían en los pacientes, además de explicar el tratamiento.
  • Por su actualidad e importancia que tiene en nuestro país, destaca el programa de tratamiento de Fernández-Montalvo y Echeburúa (1997) basado en técnicas de exposición en vivo con prevención de respuesta y el control de estímulos. Con la exposición en vivo con prevención de respuesta se pretende que el sujeto experimente deseos de jugar, pero que aprenda a resistir y controlar esos deseos de forma progresiva.
  • El formato del programa de cese de la conducta de juego consta de cinco sesiones, de una hora de situación, y con un frecuencia semanal. El programa tiene un formato individual, pues facilita la adaptación del control de estímulos y de la exposición a las características individuales de cada caso.

• • • • Las cinco sesiones resumidamente son:
      • - Primera Sesión: Plantear la hipótesis del problema desde la perspectiva del análisis funcional de la conducta, determinar los aspectos financieros, evitar las situaciones de juego y auto denunciarse.

• • • • - Segunda Sesión: Revisar las tareas planificadas en la primera sesión y tratar las dificultades planteadas, explicar la teoría subyacente al procedimiento de la exposición gradual en vivo con prevención de respuesta y elaborar un procedimiento individualizado de exposición, según el análisis funcional de la conducta, y establecer el plan de actuación.

• • • • - Tercera Sesión: Revisar las tareas planificadas en la sesión anterior y tratar las dificultades planteadas, reforzar al paciente y al coterapeuta por los progresos habidos y enseñar al paciente el concepto de conductas (y relaciones sociales) alternativas re forzantes y hacer un listado de ellas.

• • • • - Cuarta Sesión: Revisar las tareas planificadas en la sesión anterior y tratar las dificultades planteadas y reforzar al paciente y al coterapeuta por los progresos habidos.

• • • • - Quinta Sesión: Revisar las tareas planificadas en la sesión anterior y tratar las dificultades planteadas.

• • Últimamente están apareciendo estudios comparativos como es el ya antiguo trabajo de McConaghy y cols. (1983) donde se observó la ineficacia de los tratamientos aversivos, puesto que únicamente alcanzó un 20% de éxito frente al 70% de la de sensibilización imaginada. En un estudio posterior (McCormick y cols., 1988) se mostró que no había diferencias significativas entre la de sensibilización imaginada y una modalidad de relajación, puesto que ambas obtuvieron un éxito cercano al 60%, aunque un nivel de ansiedad-estado al mes de seguimiento fue un predictor de fracaso terapéutico al año de seguimiento.
  • A partir de las revisiones realizadas por diversos autores, como Fernández-Montelvo y Echeburúa (1997) y otros, se pueden exponer en forma gráfica algunos de los estudios comparativos realizados sobre tratamientos en estos últimos años.

AUTORES Y AÑOS TRATAMIENTOS

• • Es importante destacar el seguimiento que hicieron Echeburúa y cols. (1994) en un estudio donde se compara tres modalidades terapéuticas: a) tratamiento individual de control de estímulos y exposición en vivo con prevención de respuesta, b) terapia de grupo cognitivo-conductual (reestructuración cognitiva, búsqueda de soluciones, terapia grupal, autoestima, etc.) Y c) una combinación de ambas modalidades terapéuticas.

• • Los resultados obtenidos tras varios seguimientos se pueden observar en la siguiente tabla:

• • Últimamente en los estudios se está haciendo referencia no sólo al porcentaje de éxito sino también a la disminución de la sintomatología asociada, principalmente ansiedad y depresión, con importantes resultados en los seguimientos (Blaszczynski y cols. 1991).

• • Otro aspecto añadido ampliamente citado en la literatura es la alta comorbilidad que posee el juego con otras adicciones. Los datos son muy dispares, si bien, de un modo aproximativo la comorbilidad entre todas las adicciones con respecto al juego patológico se aproxima a un 15%, mientras que entre los jugadores patológicos la coexistencia de otras adicciones está entre el 45-55%, donde prevalecen las adicciones a drogas legales, como el tabaco y el alcohol. Respecto al fundamental hecho de la poli adicción, debe ser tomada en cuenta en el tratamiento. Lesieur (1991, 1993) demuestra que el tratamiento combinado es efectivo, principalmente en los casos de alcoholismo y ludopatía.

• • Actualmente se está incluyendo, en prácticamente todos los casos de intervención, a la familia. Heineman (1994) recomienda siempre este procedimiento ya que la familia no solo juega un papel importante, sino que es parte directamente implicada. Por lo que según este autor la intervención familiar es necesaria, desde el punto de vista ético, consiguiendo en la mayoría de los casos aumentar el éxito terapéutico, restableciendo la unidad familiar.

• • La proliferación de asociaciones, comentada al principio, se debe a la falta de especialista, a la gratuidad de las mismas y en muchos casos por su concepción intimista, al guardar el anonimato, debido al prejuicio social que todavía soportan el juego patológico y el alcoholismo. Estos grupos de autoayuda, facilitan un modelo de coping, posibilitando el desarrollo de estrategias de afrontamiento (McCormick y Ramirez, 1988). La eficacia de estos grupos se aproxima al 15% (Brown, 1987), menor que otras técnicas, por lo que estas asociaciones deben de cumplir un papel más complementario, principalmente para prevenir las recaídas.

Se puede agregar al manejo psicofármacos para evitar esa abstinencia o los síntomas del afecto como depresión y ansiedad, ayudando como siempre al manejo integral y biológico de cada paciente, y haciendo nuestra probabilidad de éxito aún mayor.

Fuente.- http://www.cop.es/colegiados/m-13641/