Un extracto breve del “Manual Clínico de los Antidepresivos”, escrito por el Dr. Victor R. Uriarte Bonilla, Profesor e Investigador de la Facultad de Psicología y Medicina de la UNAM., en donde habla del manejo de [...]]]>

Un extracto breve del “Manual Clínico de los Antidepresivos”, escrito por el Dr. Victor R. Uriarte Bonilla, Profesor e Investigador de la Facultad de Psicología y Medicina de la UNAM., en donde habla del manejo de medicamentos psiquiátricos en general en la población infantil y algunas sugerencias en relación a la información que debe manejarse con los padres, cuidadores y maestros de estos niños que son medicados.

PAIDOPSICOFARMACOLOGÍA

Introducción

Tanto el diagnostico como el tratamiento de la depresión y de otras patología en la infancia difieren de maneras significativa respecto a loa adultos, de modo que su manejo requiere un espacio aparte.

Uno de los argumentos que se esgrimen como base  de esta importante diferencia es que el cerebro del niño es distinto. Por lo que su química responde a los agresores psíquicos y físicos de manera distinta, a como lo hace el adulto, manifestándose con otros trastornos, además de que también responde diferente a los antidepresivos, por lo menos en algunos parámetros.

En México es común que a los niños con trastornos mentales los neurólogos le prescriban medicamentos, en parte porque “se cree” que los psiquiatras infantiles tienen poco conocimiento  de los psicofármacos, puestos que  un grupo de ellos solo se dedica a la psicoterapia, además de que los maestros, los psicólogos y los  pedagogos asignan con mucha facilidad el termino  “orgánico”  a un niño que tiene cualquier  trastorno de aprendizaje, en especial el trastorno por déficit de atención con hiperquinesia o cualquier alteración en la conducta que no parece tener un origen psicológico . El hecho de que los niños con problemas mentales ocasionados por una lesión orgánica-cerebral deberán ser atendidos por un neurólogo es parte de confusión de manejo que se da en este país.

Un aspecto que jamás deberá omitirse es la aclaración a los padres, terapeutas y maestros de las características del cuadro clínico psiquiátrico, así como el objetivo del tratamiento con fármacos,  Asimismo, hay que mencionar  con mucha precisión  los síntomas que se quieren modificar y los efectos colaterales que se esperan, y despejar cualquier duda al respecto, en particular sobre el riesgo de farmacodependencia.

Farmacocinética

Para valorar satisfactoriamente los efectos clínicos de lo psicofármacos en los niños es importante considerar las características biológicas propias de esta edad, ya que los medicamentos se estudian sobre todo en los adultos jóvenes. Las diferencias fundamentales consisten en:

1. Menor capacidad para unir los fármacos a sus proteínas plasmáticas, por lo que existe una cantidad mayor del medicamento libre y activo.
2. Los medicamentos se metabolizan con mayor  rapidez en el hígado, casi el doble de la velocidad promedio del adulto, de modo que la vida media y los niveles plasmáticos disminuyen.
3. La cantidad del tejido adiposo es 70% menos que el adulto, así que los niveles plasmáticos se elevan y disminuyen bruscamente, dado que este tejido de reserva es limitado, observándose más efectos  colaterales y terapéuticos. Una sobredosis puede llegar a ser más peligrosa en un niño.

Pero esta diferencia no es solo cuantitativa, sino  cualitativa, ya que el órgano al que se dirigen estos medicamentos es distinto, pues se encuentra en proceso de maduración, donde los neurotransmisores y el grado de mielinizacion  — como la arborización dendrítica ——- difieren del cerebro adulto; por ello, los resultados no son los mismos.

Todavía se desconoce si el niño es igualmente sensible que el adulto a los mismos niveles plasmáticos de los fármacos en el cerebro, por lo que se sugiere que la administración de los psicofármacos durante la primera edad requiere dosis menores y mayor fraccionamiento, para obtener niveles mas estables en sangre: no obstante, la guía fundamental tendrá que ser la respuesta clínica.

Precauciones

La población infantil de EUA toma cantidades importantes de psicofármacos, llegando a ser de 5%. La mayoría los recetan los pediatras y los médicos familiares, pero en un buen grupo el diagnostico, la indicación y el efecto terapéutico son dudosos. A pesar de las limitaciones de muchos psicofármacos, a menudo se recetan sin que exista un adecuado seguimiento y tampoco se define con precisión los síntomas que desean modificarse.

Antes de la prescripción de cualquier antidepresivo es importante realizar una minuciosa exploración medica, para valorar el estado de salud general de paciente y descartar trastorno metabólico, neurológicos, infecciosos y endocrinopatías, entre otros padecimientos que a menudo alteran el estado mental del menor. Cualquier trastorno físico o mental en el escolar se manifiesta como un problema de aprendizaje y conducta, por lo que se tiene que evitar el extendido concepto de que  de que estos niños solo requieren clases  extra por la tarde o una terapia familiar. Un problema en la práctica clínica cotidiana es que los niños son sometidos a tratamientos ineficaces durante años, sin la menor señal de cambio y con un importante déficit en el desarrollo del menor, por lo que deben evitarse.

Todos los antidepresivos pueden provocar conductas agresivas y autodestructivas, de modo que es importante una evaluación estrecha durante las primeras semanas de tratamiento.

Los niños, en especial los que presentan retardo mental, no tienen la capacidad para reportar los efectos colaterales, por lo que  se exige una estricta vigilancia del medico cuando los prescriba. Se recomienda que conozca directamente del niño y sus efectos colaterales y terapéuticos, ya que es frecuente que solo interrogue a la madre sin haber visto siquiera al menor o sin lograr una adecuada comunicación.

En la mayoría de los casos los psicofármacos deben prescribirse como parte de un tratamiento integral y no como un tratamiento aislado o un factor curativo único.  Ello exige una evaluación del medicamento por el resto de los terapeutas (lenguaje, aprendizaje) y por parte de los maestros y los padres.

No es conveniente aplicar fármacos a los niños con la perspectiva psicopatológica del adulto —- sea que se trate de un síndrome o de un síntoma —-, ya que el haber trasladado esa nosología directamente  provoco un enorme desconcierto y dio lugar a tratamientos ineficaces.

No hay que olvidar que con la excepción de los antipsicóticos, los anticonvulsivos y  los estimulantes, el resto de los psicofármacos tienen una capacidad terapéutica limitada en la infancia y en muchos casos su utilidad esta en entredicho.

Cualquier psicofármaco puede alterar la capacidad cognitiva, la atención, la concentración, el interés y la exploración del medio ambiente y la conducta familiar y escolar del menor, de manera que resulta de gran utilidad realizar un escrutinio tanto en la familia como en la escuela mediante escalas de valoración, para asegurarse de los cambios que se están provocando. Los fármacos que más dificultades ocasionan son los anticonvulsivos, los antidepresivos triciclico y los antipsicóticos; los dos últimos tienen un efecto anticolinérgico muscarinico, en especial  las sobredosis.  Es importante mantenerse alerta con todos los medicamentos que tengan un efecto sedante, ya que pueden abatir la motivación, el interés, la concentración y otros factores necesarios para la exploración del mundo extremo y propio del menor. Donde el problema se agrava es en el caso del retardo mental, que de suyo es limitante, por lo que agregar una sustancia que a determinada dosis dificulta todavía mas el aprendizaje y la capacidad de ejecución implica hundir aun mas al paciente en su ineficacia; por ello no deben prescribirse estos fármacos como sustituto de otros tratamientos, sino para que las relaciones humanas, la capacidad de trabajo, el aprendizaje y el intercambio social mejoren.

Como se menciono, la mayoría de los psicofármacos mejoran solo algunos síntomas y son pocos efectivos contra los síndromes: por ello, el tratamiento no debe oscurecer el cuadro nosológico de base, sea por sus efectos colaterales o por los terapéuticos; no obstante,  poder eliminar algunos síntomas puede ser factor clave para el desarrollo del menor.

Hay que evitar el mito de que los psicofármacos se usan solo para trastornos orgánicos  y la psicoterapia para trastornos por experiencias traumáticas o vivenciales; el ejemplo típico es que el síndrome de Down (obviamente orgánico) no responde al tratamiento farmacológico y si a la terapia conductual, en tanto que la enuresis idiopática responde a los psicofármacos como no lo hace a ninguna de los otros tratamientos.

No esta por demás insistir en cuan grave es dar un medicamento innecesario, como negarlo cuando realmente es de ayuda. No se deben prescribir medicamentos nuevos en el mercado, cuya valoración no este probada en los niños (esto es mas frecuente de lo que el medico se imagina).

Saludos para él.

Dejo el enlace a su página: http://raulkoffman.com/

UN POSIBLE CONSENTIMIENTO INFORMADO:

1. Seré siempre su aliado contra su problema. Un problema es todo aquello que, [...]]]> De éste colega Psicologo, un escrito de su autoría que me parecio muy interesante y descriptivo, del acuerdo en el que entra un terapeuta y su paciente.

Saludos para él.

Dejo el enlace a su página: http://raulkoffman.com/

UN POSIBLE CONSENTIMIENTO INFORMADO:

1. Seré siempre su aliado contra su problema.
Un problema es todo aquello que, en última instancia, atenta contra su Proyecto de Vida y su Calidad de
Vida. Un escollo en el camino del proceso de vivir.
Muchísimas veces, el peor enemigo, es uno mismo. A veces se presenta como la dificultad para cambiar,
otras veces como dificultad para resignar.

2. Para la alianza, de su parte como paciente se requiere: I) Su sinceridad, y, II) Su paciencia.
Por mi parte, como terapeuta puedo aportar: I) Mi experiencia y conocimiento sobre los seres humanos
y sus problemas, y, II) Mi compromiso en la alianza

3. Los verdaderos aliados critican y también felicitan a su compañero de ruta.
Reconocer errores conjuntos y festejar los aciertos juntos, son las 2 caras de la misma moneda.

4. Cada encuentro (sesión) es una “unidad de trabajo conjunto”. En ella trabajaremos para identificar
y tratar de resolver sus problemas.
En cada encuentro probablemente, se trabaje sobre un aspecto de su/s problema/s, que forma parte de la
extensa red de aspectos (que son muchos y diversos) que configuran el problema mismo.

5. Ir debilitando al problema, quitándole poco a poco, las posibilidades de alimentarse y fortalecerse;
es algo que seguramente haremos.

6. Muchas veces no hay recursos para enfrentar situaciones. Pero en otras ocasiones los recursos
están y; o no se pueden reconocer o no se pueden utilizar habiéndolos reconocidos. La alianza también
se concentrará en estos aspectos.

7. La relación entre usted y su problema, toma la forma particular del proceso en el que se desarrolló
su vida. Aliarse para reformularlo es un trabajo artesanal. Y un trabajo artesanal bien hecho, lleva su tiempo.
Por lo que, habrá que definir cuáles serán los Objetivos de Máxima y cuáles los Objetivos de Mínima. Es
que el tiempo no es un recurso renovable.

8. Durante el trabajo conjunto aprenderá usted técnicas y métodos de abordaje de su problema.
Cuando usted utilice estos métodos por usted mismo, uno de nuestros objetivos estará cumplido.

9. Al comienzo traerá una versión y visión de lo sucedido, que seguramente hacia el final podrá narrar de
manera diferente. Escribir y re-escribir la propia historia (al modo de una Autobiografía que nunca se
publicará) siempre da buenos resultados.

10. La alianza siempre tiene un fin, por acuerdo o por desacuerdos. Los terapeutas estamos de paso por la
vida de nuestros pacientes y está bien que así sea.
Psic. Raul G. Koffman

La ansiedad es una respuesta normal frente a las situaciones de amenaza, que pueden ser por la presencia de personas, objetos, condiciones o lugares, es decir, la existencia de amenazas o carencia de seguridad. La ansiedad ayuda a guardar en la memoria los peligros a los que no hemos [...]]]> GENERALIDADES DE LA ANSIEDAD

La ansiedad es una respuesta normal frente a las situaciones de amenaza, que pueden ser por la presencia de personas, objetos, condiciones o lugares, es decir, la existencia de amenazas o carencia de seguridad. La ansiedad ayuda a guardar en la memoria los peligros a los que no hemos enfrentado o los que suponemos, y también prepara a nuestro organismo para los riesgos —– sea mediante la huida o la lucha—-, así como para  elaborar estrategias frente a amenazas potenciales.

Cuando la ansiedad es excesiva, persistente e indiscriminada, y además se perciben amenazas significativas que no son reales, deja de ser adaptivamente e impide el desarrollo del individuo, por lo que entonces requiere tratamiento. Los trastornos ansiosos  son múltiples y representan un gran desafío, pero no se restringen a la psiquiatría, sino que abarcan el resto de la medicina y de la psicología.

Las personas que padecen ansiedad acuden con todo tipo de médicos y utilizan cualquier remedio a la mano, y una buena parte de ella desconocen que se trata de un trastorno en las funciones mentales y no en la porción del cuerpo donde se percibe la molestia; inclusive algunos médicos tampoco se percatan de ello, ya que cuando existen palpitaciones se cree que el corazón el que está fallando y con el agotamiento o las dificultades de concentración se piensa que falta vitaminas o alguna otra cosa, como las alteraciones se distribuyen por todo el sistema nervioso autónomo, las molestias son múltiples y en todo el cuerpo, de manera que aparecen  síntomas somáticos e hipocondriasis.

La enorme capacidad de simbolización del ser humano lo hace particularmente vulnerable a estas patologías.

La ansiedad como fenómeno adaptivo

De la misma manera en que la tristeza es una reacción normal frente a las  frustraciones y pérdidas, la ansiedad es una respuesta normal frente a las situaciones amenazantes. En todos  los individuos puede aparecer y es un mecanismo de adaptación muy útil para prever y solucionar problemas, de ahí que suprimirla totalmente puede ser más dañino que beneficio.

Con base en la ley de Yerkes-Dodson, se puede constatar que cierto grado de ansiedad favorece las capacidades creativas del individuo, pero al rebasar el punto crítico esta capacidad disminuye marcadamente, puede apreciarse que tanto la baja de ansiedad favorece las capacidades  creativas del individuo, pero al rebasar el punto  crítico esta capacidad disminuye marcadamente, puede apreciarse que tanto la baja de ansiedad como la ansiedad exagerada son des adaptivas. Aunque para muchas personas puede parecer que una disminución de la ansiedad puede ser una bendición, esta claro que esta condición provoca demasiada confianza en el sujeto y lo conduce a no evaluar riesgo y a cometer errores, en tanto que la ansiedad exagerada provoca reacciones intensas frente a situaciones que no son una amenaza real, de modo que es útil para separar las situaciones de peligro de las situaciones inocuas.

Si se le administra un ansiolítico a un paciente con angustia moderada, provocada por una situación vivencial, se estará eliminando un mecanismo de adaptación, donde la misma ansiedad ayuda a superar dicha situación, incluso esta condición ansiosa es muy importante  para que el sujeto realice una psicoterapia o implemente por si mismo las estrategias apropiadas para enfrentar la adversidad . Por ello, antes, de prescribir un ansiolítico hay que tener presente que la ansiedad es un acontecimiento normal y un mecanismo de adaptación muy útil, por lo que suprimirla por completo puede ser mas dañino que beneficio, de manera que es indispensable una adecuada valoración de cada cas0, aunque tampoco hay que omitir la sustancia cuando el paciente realmente la necesite.

No se debe olvidar que los trastornos ansiosos son los más frecuentes de la patología  psiquiátrica: 10 a 30 % de la población general los padecen durante algún momento en su vida.

Ansiedad frente a las enfermedades somáticas

Cualquier alteración en el estado de salud puede provocar ansiedad, ya que el individuo percibe que su vida esta en riesgo; sin embargo, las distintas enfermedades provocan diferente magnitud de ansiedad, por ejemplo, en la angina de pecho el paciente sufre una angustia extrema, incluso una sensación inminente de muerte, lo cual sucede en otras insuficiencias vasculares o respiratorias, ya que la vitalidad del órgano o función involucrada desencadena un intenso estado de alarma. Algunos trastornos específicos provocan con mayor intensidad la descarga, porque  están íntimamente ligados con las estructuras anatómicas, bioquímicas o fisiológicas de los centros de alarma, a saber:

1. Alteraciones mentales como depresión, inicio de una esquizofrenia y todos los trastornos ansiosos
2. Alteraciones neurológicas que tengan un efecto estimulante directo sobre el sistema límbico, como  son los tumores, los traumatismos, los trastornos vasculares, la encefalitis, la esclerosis múltiple, la enfermedad de Wilson, la corea de Huntington y la epilepsia.
3. Alteraciones sistemáticas que comprometen la oxigenación, como son los trastornos cardiovasculares y pulmonares; las alteraciones endocrinas que activen los sistemas de alarma mediante los neurotransmisores noradrenalina, adrenalina y dopamina, como en el hipertiroidismo, el feocromocitoma, la hipoglucemia, el síndrome carcinoide, el síndrome premenstrual, la porfiria, la mononucleosis infecciosa, el síndrome pos hepático, la uremia y los síndromes de abstinencia por depresores del sistema nervioso central, como el alcohol y los tranquilizantes; la enfermedad de Cushing y los estados deficitarios de vitaminas B 12 y B 3.
4. Fármacos; incluye algunos psicofármacos como los estimulantes, las anfetaminas, el metilfenidato, los antidepresivos, los antipsicóticos (acatisias), los agentes simpaticomiméticos usados para el asma y otras condiciones neumológicas, la cafeína, la cannabis, el mercurio, el arsénico, el fosforo, el disulfuro de carbono, el lactado de sodio y el benceno, entre otros.

Reacciones ante el peligro o síndrome general de adaptación

Si los organismos no tuvieran que enfrentarse a condiciones extremas donde esta en riesgo su vida, únicamente regularían los cambios menores sin llegaran nunca  a estados de alarma; pero como el aniquilamiento de la vida es un fenómeno común, se han implementado respuestas defensivas que en su mayoría son fenómenos opuestos a la homeostasis, los cuales se han denominado síndrome general de adaptación.

Se trata de una respuesta integral adaptativa a las amenazas contra la supervivencia que se organiza por el sistema límbico frente a una alteración en la regulación de la temperatura, el incremento  del bióxido de carbono y la disminución de la glucosa, del volumen sanguíneo y de la tención arterial; la respuesta se provoca también con la amenaza o la simbolización de una amenaza. Estos cambios originan una respuesta intensa y duradera del locus coeruleus, que  por medio de la noradrenalina estimula el resto del sistema límbico, provocando a su vez el síndrome general de adaptación.

El síndrome general de adaptación es una reacción que, igual que muchas otras, involucran una interrelación entre los cambios emocionales que se dan en el cerebro y las funciones del resto del organismo. En este caso, es el conjunto de cambios vinculados con el sistema de defensa frente a un peligro inminente, de modo que tendrá que pelear, huir o quedarse paralizado. Estos cambios tienen el propósito de poner al organismo en la mejor condición para una situación de emergencia, por lo que se incrementa la presión sanguínea y la frecuencia cardíaca, con el fin de que el cuerpo tenga los materiales necesarios a disposición para utilizarlos. Uno de ellos es la glucosa, la cual se eleva para ser utilizada como energía inmediata por parte de los músculos que a su vez soportaron una vasodilatación para poder recibir una mayor cantidad de sangre; el otro componente importante es el oxigeno, útil para diversos procesos metabólicos, con lo que el sujeto comienza a hiperventilar. Estos cambios los regulan principalmente la adrenalina y el cortisol. Los vasos sanguíneos periféricos disminuyen de volumen o sufren vasoconstricción, la cual tiene el fin de evitar un sangrado en caso de una lesión de la piel o de los tejidos más expuestos; las pupilas se dilatan  y hay una tendencia evacuar el intestino y la vejiga, para tener el menor peso posible. Desde el punto de vista emocional, el individuo esta ansioso antes del enfrentamiento, pero en el momento de la lucha está más tranquilo, debido a la secreción de endorfinas y otras sustancias neurales que lo hacen insensible  a las lesiones de pequeña magnitud, incluso a algunas de mayor proporción. Puede suceder que el miedo lo paralice e insensibilice a las lesiones o a la muerte, pero en este caso las endorfinas lo ayudan a descansar en paz.  El quedarse “congelado” también se ha relacionado con la inmovilidad que algunos animales presentan para no ser vistos o comidos, porque supuestamente están muertos.

Es un extracto del libro “Manual de Psiquiatría de urgencias” de Kaplan y Sadock.

Intoxicación por cannabis (marihuana)

Un artículo en relación a esta situación familiar en la que uno de los integrantes sufre de alcoholismo y que siempre el abordaje es difícil, aunque considerando lo que se puede lograr  si se trabaja adecuadamente esta situación  o las consecuencias de no hacerlo , siempre será mejor afrontarlo, de preferencia de la mano de [...]]]>

Un artículo en relación a esta situación familiar en la que uno de los integrantes sufre de alcoholismo y que siempre el abordaje es difícil, aunque considerando lo que se puede lograr  si se trabaja adecuadamente esta situación  o las consecuencias de no hacerlo , siempre será mejor afrontarlo, de preferencia de la mano de un profesional calificado.

Dejo la fuente de origen  para revisión, saludos y buen fin de semana.

LA DINAMICA FAMILIAR EN FAMILIAS CON UN MIEMBRO ALCOHOLICO

Alazraki Yossifoff, Claudia.

Resumen

El objetivo de este artículo es hacer un análisis de la dinámica familiar en aquellas familias con un miembro alcohólico. Con esta presentación se pretende resaltar las características de este tipo de familias y cómo es que éstas tratan de ajustar el sistema familiar ante la enfermedad de uno de sus miembros.

Se analizan las diferentes maneras que tiene la familia para sobrellevar la enfermedad de uno de sus miembros y cómo es que ésta afecta a los diferentes miembros que la integran.

Se concluye sobre la forma en que la familia trata de “sobrevivir” ante la crisis de la enfermedad de uno de sus miembros y cómo es que los roles cambian afectando a los hijos inclusive en la edad adulta.

Palabras clave: Alcoholismo, familia, hijos de alcohólicos, codependencia.

Abstract

The objective of this article is to analize the family dinamics of those that have a member who is an alcoholic. This presentation aims to highlight the caracteristics of these types of families, and how it is that they adjust to the family system taking into account the illness of one of its members.

Various ways of how the family handles the illness are analized, as well as how it affects the members of the family that have to deal with it.

Conclusions are made on how the family “survives” with the illness crisis, and how it is that specific roles change that affect the children, even in their adult stage.

Key Words: Alcoholism, family, children of alcoholic, codependency.

Marco Teórico.

Alcoholismo:

El Consejo Nacional para las Adicciones (CONADIC, 2005) define el alcoholismo o dependencia del alcohol como una enfermedad que incluye los siguientes síntomas:

• Deseo insaciable: una gran necesidad o deseo compulsivo de beber alcohol.
• Perdida de control: la incapacidad de dejar de beber alcohol una vez que se haya comenzado.
• Dependencia física: síndrome de abstinencia con síntomas tales como náuseas, sudor, temblores y ansiedad, que ocurren cuando se deja de beber alcohol.
• Tolerancia: la necesidad de beber cada vez más cantidad de alcohol con fin de sentirse eufórico.

El alcoholismo es una enfermedad que afecta las áreas biológica, psicológica y social de las personas. La enfermedad del alcoholismo es una enfermedad crónica, progresiva y mortal.

A pesar de que no existe, hasta el momento, una cura para el alcoholismo si existen diversos tratamientos que controlan la cronicidad y progresión de la enfermedad.

El impacto de la dependencia al alcohol así como a otras sustancias en los familiares y otras personas significativas al adicto es enorme. Las repercusiones familiares encontradas en una muestra de 164 pacientes de la Clínica Monte Fénix (Villalpando et al, 1995) fueron: violencia verbal (89.6%), violencia física (57%), separaciones (49%), abandono (16%) y divorcio (21%).

La familia:

Es importante recalcar que el alcohólico no existe en el vacío. La enfermedad no es un padecimiento solitario y su alcance tiene impacto principalmente pero no exclusivamente en la familia.

Si bien, uno de los indicadores más claros de que una familia está funcionando bien es la coherencia, los términos que mejor describen la vida en una familia alcohólica son lo incoherente y lo impredecible. Generalmente, lo que un cónyuge o un hijo hacen cuando viven en un ambiente alcohólico, lo hacen porque en ese momento tiene lógica para ellos. En la medida en que los problemas que rodean al alcoholismo van produciendo más y más incoherencia e impredictibilidad en el hogar, es típico que la conducta de los miembros no alcohólicos de la familia constituya un intento por volver a estabilizar el sistema familiar. Los miembros de este sistema familiar actúan y reaccionan de maneras que hacen que la vida sea más fácil y menos dolorosa para ellos (Black, 1991).

Para ello, la familia adopta roles disfuncionales que los llevan a sobrevivir la enfermedad de uno de sus miembros.

A continuación se presenta una breve descripción de los roles disfuncionales en la familia del alcohólico:

1). El rescatador: este miembro se encarga de salvar al adicto a los problemas que resultan de su adicción. Son los que inventan las excusas, pagan las cuentas, llaman al trabajo para justificar ausencias, etc. Ellos se asignan a sí mismos la tarea de resolver todas las crisis que el adicto produce. De esta manera promueve el autoengaño del adicto, manteniéndolo ciego a las consecuencias de su adicción y convencido de que no existe ningún problema con su uso.

2). El cuidador: ellos asumen con ímpetu todas las tareas y responsabilidades que puedan, con tal de que el adicto no tenga responsabilidades, o tenga las menos posibles. Ellos actúan así convencidos de que al menos “las cosas están andando”. Lo que no pueden ver es que esto, los carga con tareas que no les corresponden y con responsabilidades que no son suyas, produciendo una sobrecarga que afecta su salud. Esto a su vez promueve la falta de conciencia en el adicto, del deterioro que produce la adicción en su funcionamiento.

3). El rebelde: la función del rebelde u oveja negra, es desenfocar a la familia y atraer la atención sobre sí mismo, de modo que todos puedan volcar sobre él su ira y frustración.

4). El héroe: el también está empeñado en desviar la atención de la familia hacia él, a través de logros positivos. De esta manera hace que la familia se sienta orgullosa, y ayuda a la familia a distraer la atención que tiene sobre el adicto.

5). El recriminador: esta persona se encarga de culpar al adicto a todos los problemas de la familia. Esto sólo funciona para indignar al adicto, brindándole así una excusa perfecta para seguir consumiendo.

6). El desentendido: usualmente es tomado por algún menor de edad que se mantiene “al margen” de las discusiones y de la dinámica familiar. En realidad es una máscara que cubre una gran tristeza y decepción que es incapaz de expresar.

7). El disciplinador: este familiar presenta la idea de que lo que hace falta es un poco de disciplina y arremete al adicto, ya sea física y/o verbalmente. Esta actitud nace de la ira y frustración que se acumulan en la familia del adicto y de los sentimientos de culpa que muchos padres albergan por las adicciones de sus hijos (Aizpún, 2006).

La dinámica de las familias alcohólicas se caracteriza por ser familias generalmente inflexibles en donde las reglas, por lo general, son inhumanas lo que hace que sus miembros se sientan confundidos e inútiles. En cuanto a los límites, estos tienden a ser rígidos o inexistentes. La comunicación es indirecta y encubierta en donde los sentimientos carecen de valor. Promueven la rebelión y la dependencia teniendo como consecuencia que sus miembros sean incapaces de resolver conflictos, por lo tanto, el resultado es inapropiado y destructivo (Woititz, 1983).

En consecuencia, puede pensarse que el modelo de sistema de familia en el caso de la familia alcohólica tiene cuatro principios básicos:

1). Las familias alcohólicas son sistemas conductuales en los cuales el alcoholismo y las conductas vinculadas con éste se han convertido en principios organizadores centrales en torno a los cuales se estructura la vida de la familia.

2). La introducción del alcoholismo en la familia posee la capacidad potencial de alterar en profundidad el equilibrio que existe entre el crecimiento y la regulación, en el seno de la familia. Por lo general, esta alteración impulsa a la familia en la dirección de un acento sobre la estabilidad a corto plazo (regulación), a expensas del crecimiento a largo plazo.

3). El impacto del alcoholismo y de las conductas conexas con el alcohol sobre el funcionamiento sistémico se advierte con mayor claridad en los tipos de cambios que se producen en las conductas reguladoras, a medida que la familia adapta, poco a poco, su vida a las exigencias coexistentes del alcoholismo.

4). A su vez, los tipos de alteraciones que se producen en las conductas reguladoras pueden verse en su profunda influencia sobre la forma general del crecimiento y desarrollo de la familia. Son cambios en el ciclo normativo de la vida de ésta, que se han denominado como “deformaciones del desarrollo” (Steinglass, 1989).

Los psicoterapeutas familiares describen a la familia alcohólica como una familia psicosomática, en la cual la familia parece funcionar óptimamente cuando algunos de sus miembros se encuentra enfermo. Entre las características de esta familia se descubren: sobreprotección, fusión o unión excesiva entre los miembros de la familia, incapacidad para resolver conflictos y una rigidez extrema. Así, el sistema familiar del adicto establece un estilo de vida que permite que la enfermedad continúe de generación en generación (Guzmán, 2006).

En el despertar de la enfermedad del alcoholismo, la familia con frecuencia practica su propia forma de negación ante el problema, lo cual incluye la reasignación de los roles familiares determinados por la enfermedad poniendo así a la familia en desequilibrio (Smith y Seymour, 2001).

Entre los especialistas en adicciones, existe un dicho que dice que “en la familia alcohólica existe un elefante en la sala”. Ese elefante es la adicción, y nadie habla de ella ni acepta que existe pero todos funcionan a partir de esta.

Las familias alcohólicas se mueven y acomodan a las exigencias de la vida con un miembro alcohólico.

Existen algunos especialistas como Stephanie Brown, (1985) que es una de las pioneras en el tratamiento de las familias alcohólicas, quienes afirman que la familia con un miembro alcohólico no es una familia disfuncional, es una familia que ha aprendido a funcionar con un miembro enfermo gracias al reacomodo que se da a raíz de la enfermedad. Se vuelve disfuncional cuando el alcohólico entra a tratamiento y comienza a cambiar el rol central que tenia en la familia.

Las personas cercanas al adicto, con frecuencia quieren hacer algo por él, pero no saben qué hacer, cómo hacerlo ni por dónde empezar. En forma similar al adicto confunden causas con consecuencias, problemas primarios con secundarios. Con frecuencia se ven afectados cognitiva y emocionalmente, al punto de dudar seriamente de sus intuiciones y observaciones. En ocasiones sus mecanismos defensivos adquieren dimensiones tan patológicas como las del adicto. Ese intento fallido por ayudar al alcohólico los hace llevar a cabo conductas “facilitadoras” que en lugar de detener la enfermedad la prolongan (Cermak, 1986).

La facilitación se genera en un nivel automático e inconsciente por diferentes razones, entre las que destacan:

1). Proteger o ayudar al alcohólico.

2). Evitar el conflicto en la relación con el alcohólico.

3). Creer que ignorar el problema es la mejor manera de que desaparezca.

4). Satisfacer necesidades propias vinculadas con la sobreprotección, la dependencia y el control.

5). Tener aspectos no resueltos personales o familiares sobre el uso de alcohol o drogas (Cermak, 1986).

Conforme la gente avanza en el alcoholismo, lo más normal es que el cónyuge se preocupe cada vez más por la conducta del alcohólico. Esta preocupación se denomina coalcoholismo y hoy en día se le denomina codependencia (Black, 1991).

La codependencia como cuadro disfuncional se origina en el seno de las familias con dependencia química y/o disfuncionales, en las que los niños adquieren percepciones distorsionadas sobre el amor, la seguridad y la aceptación (Johnson, 1986).

De acuerdo con Cermak (1986) los criterios diagnósticos de esta condición son:

1. Autoestima continuamente basada en la habilidad para controlar (a si mismo y a otros) a pesar de las consecuencias adversas de este patrón.
2. Adquisición de responsabilidad para atender las necesidades de otros en detrimento del reconocimiento de las propias necesidades.
3. Ansiedad y distorsiones en torno a la intimidad y la separación.
4. Involucramiento en relaciones con personas adictas, con trastornos de personalidad, codependientes o con trastornos del control de impulsos.
5. Tres o mas de los siguientes síntomas:
   1. Negación.
   2. Represión de emociones.
   3. Depresión.
   4. Hipervigilancia.
   5. Conductas compulsivas.
   6. Ansiedad.
   7. Abuso de sustancias.
   8. Ha sido o es victima de abuso físico o sexual recurrente.
   9. Enfermedad medica relacionada con el estrés.
   10. Permanencia en una relación primaria con una persona adicta por lo menos dos años sin buscar ayuda externa.

Es importante especificar que el impacto del alcoholismo no solo abarca a la pareja del alcohólico, sino también a los demás miembros del sistema familiar.

Los hijos:

Hoy en día en Estados Unidos, hay alrededor de 34 millones de niños y adultos que son seres únicos. Son únicos en el sentido de que tienen más probabilidad que cualquier otro grupo identificable, de volverse alcohólicos. Son personas que crecieron, o están creciendo, en hogares donde el alcoholismo es un problema (Black, 1991).

Los hijos de alcohólicos se ven profundamente afectados por la enfermedad de alguno de sus padres.

Los hijos de alcohólicos tienen una probabilidad cuatro veces mayor que otros niños de convertirse en alcohólicos. La mayoría de los hijos de alcohólicos han experimentado cierta forma de abandono o abuso (American Academy of Chile y Adolescent Psychiatry, 1999)

Un niño en este tipo de familia puede tener una variedad de problemas:

• Culpabilidad: el niño puede creer que es la causa primordial de que su padre/madre abuse de la bebida.
• Ansiedad: el niño puede estar constantemente preocupado acerca de la situación en su hogar. Puede temer que el padre alcohólico se enferme o se hiera, y puede también temer a las peleas y la violencia entre sus padres.
• Vergüenza: los padres pueden trasmitirle al niño el mensaje de que hay un terrible secreto en el hogar. El niño que esta avergonzado no invita sus amigos a la casa y teme pedir ayuda a otros.
• Incapacidad de establecer amistades: como el niño ha sido decepcionado tantas veces por el padre/madre que bebe, no se atreve a confiar en otros.
• Confusión: el padre alcohólico cambia de momento, va de ser amable a ser violento sin ninguna relación con el comportamiento del niño.
• Ira: el niño siente ira y rabia contra el padre alcohólico porque bebe tanto y suele estar enojado también con el padre que no es alcohólico porque no le da apoyo y protección.
• Depresión: el niño se siente solo e incapaz de poder hacer algo para cambiar la situación. (American Academy of Child y Adolescent Psychiatry, 1999)

Un estudio realizado por la Unidad de Alcohología del Hospital Clínic (2002) que tuvo como objetivo conocer el perfil psicosocial y los factores de riesgo específicos de los hijos de alcohólicos con edades que van de los 6 a los 17 años. El estudio analizaba los datos de 371 hijos de alcohólicos que se comparaban con los de un grupo control, formado por 148 escolares. Los resultados del perfil psicosocial indican que los hijos de alcohólicos presentan peor ambiente familiar, menor nivel socioeconómico, peor rendimiento cognitivo y escolar, más síntomas de psicopatología y mayor necesidad de asistencia psicológica, que los del grupo control.

Algunos hijos de alcohólicos tratan de actuar como “padres” responsables de la familia y entre sus amigos. Tratan de hacerle frente al alcoholismo convirtiéndose en personas controladoras, que tienen mucho éxito en la escuela, pero que viven emocionalmente aislados de otros niños y maestros. Sus problemas emocionales no son aparentes hasta que se convierten en adultos. (American Academy of Child y Adolescent Psychiatry, 1999)

Aparte de que los hijos de alcohólicos tienen una gran probabilidad de convertirse en alcohólicos, las investigaciones demuestran también que a menudo tienden a casarse con personas que ya son o van a ser alcohólicas. Es posible que aunque no se vuelva alcohólico o se case con alguien alcohólico, desarrolle patrones emocionales y psicológicos, o de ambos tipos, que podrían causarle problemas en su edad adulta. Los adultos que fueron hijos de alcohólicos frecuentemente tienen dificultades para identificar y expresarlos sentimientos. Se vuelven muy rígidos y controladores. Algunos descubren que son completamente dependientes de los demás; sienten que no tienen el menor sentido de poder de decisión respecto de la forma en que viven. A menudo sus vidas están llenas de una sensación difusa de temor y de culpa. Muchos se sienten deprimidos y con frecuencia no tienen la capacidad de sentirse cercanos de otro ser humano ni de establecer una relación de intimidad con nadie. Todos estos factores desempeñan un papel de vital importancia en las vidas profesional y personal de los hijos de los alcohólicos (Black, 1991).

Los hijos que crecen en hogares donde el alcoholismo es un problema rara vez aprenden la combinación de papeles que construye una personalidad sana. Por el contrario, se encasillan en papeles basados en su percepción de lo que necesitan hacer para “sobrevivir” y para aportar algo de estabilidad en sus vidas (Black, 1991).

Conclusiones.

Habiendo revisado la bibliografía se puede concluir que los alcances de la enfermedad del alcoholismo son grandísimos, no solamente para el individuo que la padece, también para la familia y por lo tanto para la sociedad.

Los cónyuges en un intento fallido por tratar de ayudar al alcohólico pueden desarrollar conductas que solamente son autodestructivas y facilitan la progresión de la enfermedad. Los hijos, tienen una mayor predisposición al alcoholismo, pueden volverse codependientes y/o desarrollar conflictos en sus relaciones interpersonales.

En la familia del adicto se adoptan distintos roles disfuncionales con el fin de sobrevivir ante la enfermedad.

Es importante recalcar que los miembros que integran la familia con un miembro alcohólico también enferman de manera progresiva. Al enfermar, existe una gran inversión por parte de la familia de tiempo y energía en la actuación de roles familiares disfuncionales, cuyo objetivo es el de proveer a la familia con un mecanismo de defensa para disminuir la ansiedad y el temor por el cual están pasando.

El tratamiento del alcohólico forzosamente va de la mano con el de la familia ya que de no ser así, la rehabilitación del alcohólico sin la familia llevaría al fracaso a ambas partes ya que se encuentra íntimamente involucradas en enfermedad así como en la sanidad.

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PÁGINA FUENTE.- http://www.ametep.com.mx/aportaciones/2006_abril_alazraki.htm

Situación común pero desgraciadamente muchas de las parejas que acuden en dicha “urgencia” en ocasiones no continuan [...]]]> Del Manual de Psiquiatría de Urgencias de Harold I. Kaplan y Benjamin J. Sadock, el tema de “Crisis de Pareja”, el cual es muy útil para darnos una idea de como se abordan dichas situaciones en el consultorio.

Situación común pero desgraciadamente muchas de las parejas que acuden en dicha “urgencia” en ocasiones no continuan su tratamiento por motivos de la misma crisis.

Crisis de pareja

Una crisis de pareja es un conflicto serio en el que uno o los dos miembros del matrimonio demandan ayuda.

CARACTERISTICAS CLINICAS Y DIAGNOSTICO

Los precipitantes comunes de una crisis matrimonial son: el descubrimiento de una infidelidad, problemas económicos, problemas laborales, etilismo y toxicomanías, depresión u otras enfermedades mentales y físicas. Los precipitantes pueden afectar, al otro miembro de la pareja o a uno de los hijos.

Las metas son una evaluación cuidadosa de los esposos y la derivación a un tratamiento apropiado.

ORIENTACION PSICOTERAPEUTICA Y PARA LA ENTREVISTA.

Entrevistar a los miembros de la pareja conjuntamente y por separado.  Otros miembros de la familia pueden proporcionar información complementaria. Además de explorar el problema marital, averiguar si los esposos padecen algún trastorno psiquiátrico individualmente, lo que puede condicionar el problema.

EVALUACION Y MANEJO

1-          Entrevistar a cada esposo o miembro por separado.

2-         Realizar una exploración psicopatológica completa. Recoger una historia psiquiátrica de cada miembro de la pareja e identificar si hay patología mental. La depresión, la demencia, las psicosis o las enfermedades médicas en uno de ellos pueden actuar como precipitantes de una crisis marital.

3-         Recoger una detallada historia matrimonial, sexual y económica. Investigar infidelidades homosexuales y heterosexuales. Indagar si hay problemas sexuales en el matrimonio, conflictos financieros y discrepancias sobre la educación de los niños y otras tareas que requieran tomas de decisiones. Explorar si hay una historia personal o familiar de divorcios. Registrar datos como: edades y situaciones de los hijos (¿esta apunto de irse de casa alguno de ellos?), y cualquier problema medico agudo o crónico que haya desestabilizado la relación marital. Las quejas de impotencia o anorgasmia suelen sugerir problemas más profundos ¿Cómo se resolvieron anteriormente los conflictos entre los esposos? ¿Hasta que punto se comunican entre si los esposos?

4-         Explorar si hay violencia domestica y riesgo de suicidio.

5-         Remitir a uno o a los dos miembros para un tratamiento individual apropiado de ser problemas personales.

6-         Determinar si el conflicto marital esta relacionado con una situación o problema especifico (p. ej., la educación de los hijos) o se trata de un problema de comunicación crónico. Los conflictos bien delimitados en un matrimonio, que  es básicamente feliz, son susceptibles de un tratamiento a través de un consejero matrimonial; las alteraciones importantes requieren una terapia de pareja. Esta última se centra en la restructuración de la relación entre los esposos, mejorando la comunicación y explorando los aspectos psicodinamicos  de cada miembro.

7-          Los tipos  de terapia de parejas son muy variados: individualizada, conjunta (con ambos componentes presentes), ‘‘four-way’ ’ (los esposos y dos terapeutas), de grupo (con varias parejas) y combinaciones de todos estos tipos.

FARMACOTERAPIA

No existe un tratamiento farmacológico específico. Los pacientes con ansiedad, depresión, psicosis o toxicomanías pueden precisar una farmacoterapia adecuada.

Referencias Cruzadas:

Maltrato: niño, anciano y esposa; agitación, ansiedad, depresión, duelo, impotencia, incesto, trastorno explosivo intermitente, violación y abuso sexual.

Como siempre, solo son recomendaciones no sugieren un manejo específico, siempre [...]]]> Algunas recomendaciones generales obtenidas de un texto que habla sobre como tratar a las pacientes con Trastorno Bipolar durante el embarazo, considerando los cuidados preventivos y de manejo, cuando la paciente es manejada con Litio u otros medicamentos para controlar este trastorno del afecto.

Como siempre, solo son recomendaciones no sugieren un manejo específico, siempre debe ser consultada la paciente con un profesional en el área e informarse adecuadamente, en caso de dudas siempre pedir una segunda opinión, la finalidad es meramente informativa.

Saludos y felices Fiestas.

TRATAMIENTO DURANTE EL EMBARAZO DEL TRASTORNO BIPOLAR.

Aunque existen algunos datos que indican que la interrupción del tratamiento con litio durante el embarazo supone tasas de recaída similares a las de las mujeres no embarazadas, es preciso seguir investigando para evaluar los efectos de la interrupción del fármaco y el trastorno psiquiátrico agudo resultante sobre el desarrollo del feto (Viguera y cols., 2002 a). No obstante, las siguientes recomendaciones son útiles cuando va a tratar a una paciente embarazada con estabilizadores del estado de ánimo:

• Deberían evitarse los fármacos durante el embarazo, siempre que sea clínicamente posible (Iqbal y cols., 2001), sobre todo durante el primer trimestre. Sin embargo, esto no siempre es posible cuando existen antecedentes de recaída rápida al retirar los eutimizantes. Deberían evaluarse con especial cautela la interrupción de fármacos en mujeres con antecedentes de depresión suicida o manía psicótica.
• Al menos 3 mese antes del embarazo, deberían ofrecerse asesoramiento prenatal y la educación apropiada acerca de los posibles riesgos conocidos derivados del tratamiento farmacológico durante el embarazo, el riesgo genético de transmisión del trastorno bipolar a la descendencia y los riesgos para ellas mismas y para el bebe que todavía no ha nacido de una posible descompensación bipolar prenatal (Cibal y cols., 2001).
• Es importante utilizar las dosis eficaces mínimas de los psicofármacos durante el embarazo. Los tratamientos parciales conllevan riesgos de teratogénesis y de descompensación psiquiátrica en la madre (Llewellyn y cols., 1998).
• Durante el embarazo pueden ser necesarios cambios de dosis en relación con los cambios hemodinámicas, la menor absorción, los cambios en el metabolismo hepático y la disminución de la unión a proteínas. No es extraño que sea necesario aumentar la dosis, en parte a causa del incremento del volumen del líquido extracelular durante el embarazo. Después del parto deberían retomarse las dosis previas al embarazo, a menos que se produzcan una desestabilización aguda tras el parto.
• Durante el embarazo es preferible la monoterapia, con la dosis mínima que mantenga la estabilidad psiquiátrica (Iqal y cols., 2001).
• La administración de acido fólico 3 meses antes de la concepción y durante el primer trimestre de embarazo puede reducir el riesgo de defectos del tubo neural (Iqal y cols., 2001). Aunque para todas las mujeres en edad fértil se recomienda un suplemento de 0,4 mg de acido fólico para prevenir la espina bífida y otros defectos del tubo neural, para las mujeres con alto riesgo que anteriormente han dado a luz a bebes con defectos del tubo neural se recomienda dosis de 4 mg/día. Si bien no existen guías formales para la suplementacion con acido fólico en mujeres que toman valproato o carbamazepina, estas pacientes cuentan con un mayor riesgo de tener bebes con estos defectos. Por consiguiente, las mujeres en tratamiento con estos fármacos deberían consultar a sus médicos para saber si precisan tomar un suplemento de 4 mg/día de folato mientras intentan quedarse embarazadas y durante los tres primeros meses de embarazo (American Academy of Pediatrcis Committe on Drugs, 2000).
• La psicoterapia puede resultar útil como tratamiento adicional. En un pequeño embarazo estudio reciente no controlado con 13 mujeres embarazadas con depresión, en que se empleo una versión modificada de psicoterapia interpersonal, todas las participantes respondieron con una remisión completa de los síntomas depresivos (Spinelli, 1997). Aunque se ha indicado que la psicoterapia interpersonal es un buen tratamiento para la depresión mayor con inicio en el posparto (O’Hara y cols., 2000), no disponemos de estudios controlados sobre la eficacia de la psicoterapia en el tratamiento bipolar durante el embarazo.
• Un aspecto importante de la terapia en mujeres bipolares es alentarlas a que busquen el apoyo de familiares y amigos para el cuidado del bebe para disfrutar de mas horas de sueño y reducir otras responsabilidades. El apoyo de la pareja se considera especialmente positivo para aquellas mujeres con depresión posparto (Rapkin y cols., 2002).
• Aunque la terapia electroconvulsiva no es un tratamiento de elección para el trastorno bipolar, puede ser una alternativa importante a la medicación durante el embarazo, especialmente en los casos de ideación suicida u homicida (infanticidio) o bien descompensación psicótica. Hasta la fecha, no existe ninguna indicación de teratogénesis asociada a la terapia resulta especialmente seguro durante el embarazo si se toman precauciones especiales para reducir los riesgos potenciales (Miller, 1994).
• En las mujeres con descompensación psicótica tras el parto, las dosis deberían ser mas elevadas debido al riesgo que supone tanto para la madre como para el niño. El tratamiento precoz permite que la madre se recupere y se mantenga el vinculo madre-hijo. Debido al peligro particular de infanticidio, es preciso controlar y supervisar atentamente el contacto entre una madre psicótica y su bebe. Con frecuencia se requiere una hospitalización, sobre todo si la madre puede autolesionarse o agredir al niño (Rapkin y cols., 2002).
• Entre los tratamientos recomendados para la psicosis posparto se encuentran los eutimizantes (p. ej., el litio), los neurolépticos (mejor los anti psicóticos de alta potencia que los de baja potencia, sobre todo en las psicosis graves), la olanzapina, la risperidona, la quetiapina y la TEC (para pacientes que no responden a la farmacoterapia o cuyos síntomas pueden intensificarse) (Rapkin y cols., 2002).

CONCLUSIONES

En comparación con los hombres, las mujeres con trastorno bipolar tienen una probabilidad significativamente mayor de presentar depresión, episodios mixtos y ciclación rápida, estados todos ellos que parecen responder peor el tratamiento con litio. Debido a que las mujeres bipolares suelen tomar más antidepresivos y presentan más ciclación rápida y manía e hipomanía a causa de los antidepresivos, el tratamiento de estas pacientes obliga a una buena estabilización del estado de animo y a extremar las precauciones con los antidepresivos. Aunque representa una opción de tratamiento, los efectos antimaniacos del valproato son más potentes que los antidepresivos. Otras alternativas terapéuticas para las mujeres bipolares pueden ser un nuevo anticonvulsionantes, la lamotrigina, puesto que los estudios controlados han demostrado su eficacia para el tratamiento de los síntomas depresivos y de la ciclación rápida, con poca evidencia de inversión a fase maniaca. Hasta la fecha, falta por ver si otros nuevos anticonvulsivantes pueden resultar útiles en las mujeres bipolares y si estos fármacos producen menos efectos secundarios (sobre el estado de animo y la función neuroendocrina) en mujeres. Si bien es cierto que, por lo general, los nuevos anticonvulsionantes no parecen tan eficaces como la monoterapia para la manía, algunos de estos fármacos podrían acabar resultando útiles, en asociación, para el estado de ánimo o los síntomas comorbidos de las pacientes bipolares. Es preciso estar atentos, pues algunos de estos fármacos podrían reducir la eficacia de los anticonceptivos orales.

Durante el embarazo, el litio, el valproato y la carbamazepina comportan cierto riesgo teratogenicos. Falta por ver si los nuevos anticonvulsionantes o antipsicóticos atípicos resultaran seguros o eficaces a este respecto. Actualmente, entre los estabilizadores del estado de ánimo que se utilizan con mayor frecuencia (litio, carbamazepina y valproato), el litio puede acarrear un riesgo de defectos en el nacimiento. Sin embargo, si se decide instaurar un tratamiento durante el embarazo, puede ser mas prudente probar con un fármaco de utilidad demostrada en una paciente concreta, más que otro fármaco con menos supuesta teratogenia pero que no haya demostrado su eficacia en esa persona.

Las mujeres que optan por la lactancia materna no deben tomar el litio. Se necesitan mas datos para evaluar la seguridad del valproato, la carbamazepina y los nuevos anticonvulsivantes, así como los antipsicóticos atípicos, en los bebes expuestos a la leche materna. Es preciso investigar la influencia del ciclo menstrual, el embarazo, el periodo posparto y la menopausia sobre el curso de la enfermedad bipolar. Se necesitan bastantes mas estudios para determinar los síntomas distintivos y el curso del trastorno bipolar de estas pacientes. Aunque las explicaciones de estas diferencias se encuentran fuera del alcance de este articulo, es necesario trabajar en el desarrollo de guías y modalidades terapéuticas que se adapten mejor a las necesidades de la población bipolar femenina, y optimizar de este modo el manejo del trastorno bipolar en las mujeres.

De un libro llamado “Guía de las Escalas de Valoración del Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad” o TDAH, que nos entrego como una forma de actualizarnos el laboratorio Lilly, es importante considerar que [...]]]>

De un libro llamado “Guía de las Escalas de Valoración del Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad” o TDAH, que nos entrego como una forma de actualizarnos el laboratorio Lilly, es importante considerar que como medicos psiquiatras tratantes siempre debemos de estar actualizados en los temas que nos conciernen, para ofrecer una buena atención a nuestros pacientes que así lo requieran, dejo la portada del libro, el capítulo se llama como viene en el encabezado. Saludos.

Introducción a la evaluación del TDAH

Prevalencia y epidemiologia

El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) es una enfermedad de base biológica y herencia genética que implica unos grados inadecuados para el desarrollo de falta de atención, hiperactividad e impulsividad. El TDAH es uno de los trastornos psiquiátricos mas frecuentes y afecta aproximadamente al 8% o 9% de los niños en edad escolar y al 4,4-5,2% de los adultos en EE.UU. El cálculo de la prevalencia mundial del TDAH es del 5,3%. El impacto del TDAH en el sistema sanitario y en la sociedad es también asombroso, con un coste de decenas de miles de millones de dólares cada año además de los costes personales y familiares.

Comorbilidad y características asociadas

Los niños con TDAH tienen mayor riesgo de presentar una amplia variedad de enfermedades psiquiátricas concomitantes como trastorno negativista desafiante, trastorno del comportamiento, trastornos del estado de ánimo, discapacidades para el aprendizaje y trastornos de tics. Los síntomas del TDAH con deterioro funcional persisten en la adolescencia y en la edad adulta en un número considerable de casos. Como ocurre con los niños, los adolescentes y los adultos con TDAH tienen con frecuencia una enfermedad concomitante y una alteración funcional, como problemas del estado de ánimo, trastorno de ansiedad, trastorno antisocial de la personalidad y trastornos por abuso de sustancias. Estudios epidemiológicos han demostrado que el 38% de los adultos con TDAH cumple los criterios de trastorno del estado de ánimo, que el 47% cumple los criterios de trastorno de ansiedad y que el 15% cumple los criterios de trastorno por uso de sustancias, tasas que son considerablemente mayores que las de la población general. Además de la comorbilidad psiquiátrica, los adultos con TDAH experimentan también varias alteraciones funcionales, como menores logros académicos, menores logros profesionales, más accidentes de tráfico, mayores dificultades en las relaciones familiares e interpersonales y más problemas legales.

Diferencias en el TDAH relacionadas con la edad y el sexo

El TDAH es un trastorno heterogéneo dentro de cada uno de los sexos, o entre ambos, y en el mismo o entre distintos grupos de edad. Aunque algunos factores influyen en las tasas de prevalencia, en niños los varones reciben un diagnostico de TDAH entre tres y nueve veces mas a menudo que las niñas, y estas presentan normalmente unas valoraciones mas bajas de los síntomas nucleares, mayor disfunción intelectual y tasas mas elevadas de trastornos internalizados. En muestras de adultos, las mujeres tienen unas tasas de diagnostico semejantes a las de los varones.

Con respecto a la heterogeneidad diagnostica, es importante también tener en cuenta que los síntomas del TDAH reconocidos en el Manual diagnostico y estadístico de los trastornos mentales se puede presentar de manera diferente durante cualquier etapa de la vida. Se ha demostrado que los niños pequeños tienen más probabilidades de presentar síntomas hiperactivos o impulsivos que síntomas de falta de atención, y que la frecuencia total de los síntomas tiende a disminuir a medida que la persona envejece.

Hay datos que indican que existe una interacción entre la edad y el sexo en la presentación de los síntomas del TDAH. En otras palabras, la presentación varía en las diferentes edades entre los niños y las niñas. Por ejemplo, la presentación relativa de síntomas hiperactivos o impulsivos, comparados con los síntomas de falta de atención, seria muy diferente en un varón de 7 años de edad que en una joven de 13. Como tal, los médicos clínicos deben basarse en la experiencia y juicio clínico para determinar si un cierto grado de presentación sintomática es inadecuado en relación con el desarrollo. Afortunadamente los médicos pueden utilizar también instrumentos de evaluación con datos normativos. Estos instrumentos les permiten comparar cuantitativamente las notificaciones de los síntomas y de los comportamientos relacionados, realizadas por el sujeto, uno de los padres o el profesor, con la información normativa correspondiente a la edad y el sexo. Esto puede ser bastante útil, ya que a menudo el umbral para determinar la desviación del desarrollo se fija en 15,2 desviaciones estándar  de los valores normativos para un grupo de edad o sexo concreto.

Procesos diagnostico para la evaluación del TDAH: DSM-IV-TR

Diversas organizaciones clínicas profesionales han publicado que ofrecen descripciones sistemáticas de cómo se debe evaluar el TDAH en niños, adolescentes y adultos. Como es lógico, estas directrices están en gran parte organizadas en torno al cumplimiento de los criterios diagnósticos del DSM-IV-TR. A continuación se presenta un resumen de los cinco criterios (A – E) utilizados en el DSM-IV-TR para clasificar el TDAH, así como los enfoques clínicos empleados para evaluarlos.

Criterio A: SÍNTOMAS

El medico debe documentar la presencia de seis de nueve síntomas hiperactivos o impulsivos y/o al menos de seis de nueve síntomas de falta de atención. La mejor forma de evaluar estos síntomas es con escalas de valoración y entrevistas clínicas. Las escalas de valoración, especialmente las que cuentan con datos normativos apropiados pueden reforzar el juicio del medico sobre la desviación del desarrollo de un paciente determinado. Sin embargo, la mejor evaluación en la práctica exige entrevistas de seguimiento exhaustivas, y los médicos no deben nunca basarse solo en escalas de valoración para verificar que se cumpla este primer criterio. En los niños y en los adultos, la presencia de hiperactividad clara, de impulsividad motora o verbal o de problemas de la atención durante la visita clínica puede con frecuencia validar las notificaciones del paciente y de otras personas acerca de la existencia de los síntomas. Sin embargo, la ausencia de estos síntomas, en la consulta no significa necesariamente que el paciente este asintomático. Incluso los pacientes con mas síntomas y mas afectados pueden frecuentemente “contenerse” en una situación nueva para inhibir los síntomas del TDAH. Por tal razón, es importante obtener datos de observación sobre el rendimiento normal del paciente en diversos ámbitos, como su casa, el colegio o el trabajo. Las escalas de valoración ofrecen una manera conveniente de obtener datos de observadores familiarizados con el rendimiento del paciente en su medico habitual. Las entrevistas estructuradas y semiestructuradas realizadas por el medico para evaluar los síntomas del TDAH están también disponibles para su uso con niños, adolescentes y adultos. Estas entrevistas normalizadas pueden apoyar una evaluación minuciosa y apropiada de los síntomas de este trastorno.

Criterio B: EDAD DE COMIENZO

Los criterios del DSM-IV-TR estipulan que debe haber indicios de síntomas de disfunción clínica antes de los 7 años de edad, aunque existe controversia sobre la validez de este criterio. Clínicamente es crucial determinar la cronicidad del trastorno. Dados los fundamentos genéticos y neurobiológicos de TDAH, no se trata solo de un trastorno que aparece en la adolescencia o en la edad adulta o que tiene una evolución intermitente. Es sin duda posible que la importancia clínica de los síntomas pueda ser menor en la infancia en algunos sujetos. De todas maneras, incluso en los casos nuevos que no se presentan hasta etapas posteriores de la vida, se recomienda una entrevista clínica detallada para determinar la presencia de síntomas desde la primera infancia tal como exige el diagnostico del DSM-IV-TR.

Criterio C: GENERALIZACIÓN

El DSM-IVA-TR exige que los síntomas sean muy frecuentes (es decir, evidentes en al menos dos situaciones.) El TDAH no es un trastorno escolar, ni se limita al lugar de trabajos en los adultos. La evaluación cuidadosa de su generalización puede incluir la recolección de datos (con frecuencia por medio de escalas, de valoración) de multiples fuentes. En los niños y adolescentes, estás fuentes suelen incluir normalmente a uno de los padres y a un profesor, aunque también incluyen a entrenadores, monitores juveniles, familiares adultos próximos u otras personas que pasan bastante tiempo con el paciente. En los adultos es importante recoger la propia información de los pacientes así como la procedente de otras personas significativas como compañeros de trabajo o amigos íntimos.

Criterio D: DISFUNCION CLÍNICAMENTE SIGNIFICATIVA

Con el fin de cumplir los criterios del TDAH, los síntomas presentados  deben producir una alteración clara y clínicamente significativa de las principales funciones del paciente. En el niño o adolescente, esto se refiere normalmente al rendimiento social, académico o domestico. En los adolescentes y adultos, la alteración puede alcanzar el ámbito ocupacional o profesional. En todas las edades es posible también que los síntomas del TDAH produzcan una alteración del dominio o del rendimiento personal, en la que la autoestima o el concepto que tiene el sujeto de si mismo estén notablemente afectados por su trastorno. La capacidad para distinguir fácilmente una disfunción clínicamente significativa puede variar en diferentes situaciones clínicas. Por ejemplo, puede ser mas fácil caracterizar la disfunción en un paciente remitido a un especialista que en otro que describa altos niveles de síntomas a su medico de atención primaria. Al igual que con los demás criterios, la mejor manera de documentar una disfunción clínicamente significativa es por medio de entrevistas con el paciente y con otras personas de su entorno (profesionales, otras personas significativas, etc.).

Criterio E: DESCARTAR OTROS TRASTORNOS O DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES

Es fundamental asegurarse de que los síntomas observados en el paciente no se explican mejor con otras enfermedades psiquiátricas u orgánicas. Algunos de los síntomas del TDAH están presentes también en varios trastornos psiquiátricos, como la depresión, el trastorno bipolar, los trastornos de ansiedad y los trastornos por abuso de sustancias. Además, las alteraciones causadas por el TDAH son con frecuencia semejantes a las que se manifiestan en estas otras enfermedades. Las entrevistas diagnosticas detalladas, estructuradas o semiestructuradas, constituyen una manera eficaz de evaluar otros trastornos psiquiátricos. Además, la recolección exhaustiva de los antecedentes médicos puede ayudar a determinar la necesidad de otras exploraciones físicas o de otras pruebas para descartar problemas orgánicos que pudieran justificar los síntomas observados.

Trastornos identificables no solo en base a su sintomatología y evolución, sino también a la existencia de una u otra de las siguientes dos influencias causales: un suceso vital excepcionalmente estresante, que produce una reacción aguda de estrés, o un cambio vital significativo, que induce circunstancias desagradables prolongadas, lo cual da como resultado un [...]]]>  

Trastornos identificables no solo en base a su sintomatología y evolución, sino también a la existencia de una u otra de las siguientes dos influencias causales: un suceso vital excepcionalmente estresante, que produce una reacción aguda de estrés, o un cambio vital significativo, que induce circunstancias desagradables prolongadas, lo cual da como resultado un trastorno de adaptación. Aunque el estrés psicosocial menos grave (“sucesos vitales”) puede precipitar el inicio o contribuir a la presentación de una amplia diversidad de trastornos clasificados en otras partes de este capítulo, su importancia etiológica no siempre es clara, y en ellos, el cuadro depende de la vulnerabilidad individual, a menudo idiosincrásica del paciente. Es decir, los sucesos vitales no son necesarios ni suficientes para explicar la aparición y la forma del trastorno. Por el contrario, se considera que los trastornos aquí agrupados surgen siempre como consecuencias directas del estrés agudo grave o del trauma prolongado. El suceso estresante o las circunstancias desagradables prolongadas constituyen el factor causal primario y esencial, al punto de que el trastorno no habría tenido lugar sin estos impactos. Los trastornos en esta categoría pueden ser considerados así, como respuestas adaptativas, pero patológicas, al estrés grave o prolongado, en el sentido de que interfieren con los mecanismos de adaptación normales, por lo cual inducen un deterioro del funcionamiento social del paciente.

Reacción al estrés agudo

Trastorno transitorio que se desarrolla en una persona que no tiene ningún otro trastorno mental aparente, en respuesta a un estrés físico y mental excepcional y que habitualmente remite en un lapso de horas o de días. En la aparición y en la gravedad de las reacciones agudas de estrés, desempeñan un papel la vulnerabilidad individual y la capacidad de adaptación de la persona. Los síntomas configuran un cuadro típicamente cambiante y mezclado que comprende un estado inicial de “aturdimiento”, con cierta constricción del campo de la conciencia y con estrechamiento de la atención, incapacidad para captar estímulos y desorientación. Este estado puede ser seguido tanto de un aislamiento ulterior de la situación circundante (incluso hasta el grado de un estupor disociativo), como agitación e hiperactividad (reacción de fuga). Con frecuencia hay signos autonómicos de pánico grave (taquicardia, sudor, rubor). Habitualmente los síntomas aparecen minutos después del impacto del estimulo o suceso estresante, y desaparecen en el lapso de dos o tres días (y a menudo, en horas). Puede haber amnesia total. Si los síntomas persisten, debe considerar un cambio de diagnostico.

Incluye:

• Choque psíquico
• Fatiga de combate
• Reacción aguda de estrés
• Reacción de crisis aguda

Trastorno del estrés post- traumático

Surgen como respuesta retardada o tardía a un suceso o a una situación estresante (de corta o larga duración) de naturaleza excepcionalmente amenazante o catastrófica, que probablemente causarían angustia generalizada a casi cualquier persona. Los factores predisponentes, como los rasgos de la personalidad (por ejemplo, compulsivos o asténicos), o una historia de males neuróticos previos, pueden incidir en una reducción del umbral tras el cual se desarrolla el síndrome, o se agrava su evolución, pero ninguno de estos antecedentes es necesario ni suficiente para explicar su aparición. Entre sus características distintivas se encuentran los episodios repetidos en que se revive el trauma a través de recuerdos intrusos (“retrospectivitas”), sueños o pesadillas que ocurren sobre un fondo persistente de “torpor” y de aplantamiento emocional, de desapego de los demás, de falta de respuesta a las circunstancias, de anhedonia y de impedimento de las actividades y de las situaciones que le recuerdan el trauma. Habitualmente hay un estado de alerta excesivo en la esfera automática, con hipervigilancia, un incremento de la reacción de alarma e insomnio. La ansiedad y la depresión se asocian con frecuencia con los síntomas y los signos descritos, y no son infrecuentes las ideas suicidas. El comienzo del trastorno sigue a la ocurrencia del trauma con un periodo de latencia que puede variar desde pocas semanas a unos meses. La evolución es fluctuante, aun cuando en la mayoría de los casos se puede esperar una recuperación. En una pequeña proporción de los casos la afección puede presentar un curso crónico de varios años, con un eventual cambio perdurable de la personalidad.

Trastornos de adaptación

Estados de angustia y de perturbación emocional, que habitualmente interfieren con el funcionamiento y el desempeño social, que surgen en la fase de adaptación a un cambio vital significativo o a un suceso vital estresante. El factor estresante puede haber afectado la integridad de la red de relaciones sociales de la persona (duelo, experiencias de separación), puede haber alterado el sistema más amplio de sus fundamentos y valores sociales (migración, condición de refugiado), o bien, puede haber representado una transición o una crisis importante en su desarrollo (ingreso a la escuela, paternidad, fracaso en la obtención de una meta personal esperada, jubilación). La predisposición o la vulnerabilidad individual desempeñan un papel importante en el riesgo de presentación y en la configuración de las manifestaciones de los trastornos de adaptación, si bien se acepta que la afección no habría surgido sin la acción del factor estresante. Las manifestaciones varían, incluyen depresión del humor, ansiedad o preocupación (o una mezcla de ambas), sentimiento de incapacidad para arreglárselas, para planificar el futuro o para continuar en la situación actual, como también cierto grado de deterioro en la ejecución de la rutina diaria. Puede haber rasgos de trastornos de la conducta asociados, especialmente en los adolescentes. El rasgo predominante puede consistir en una reacción depresiva breve o prolongada o en una perturbación de otras emociones y de la conducta.

Incluye:

• Choque cultural
• Hospitalismo en niños
• Reacción de duelo