Trastorno Bipolar y Embarazo

Algunas recomendaciones generales obtenidas de un texto que habla sobre como tratar a las pacientes con Trastorno Bipolar durante el embarazo, considerando los cuidados preventivos y de manejo, cuando la paciente es manejada con Litio u otros medicamentos para controlar este trastorno del afecto.

Como siempre, solo son recomendaciones no sugieren un manejo específico, siempre debe ser consultada la paciente con un profesional en el área e informarse adecuadamente, en caso de dudas siempre pedir una segunda opinión, la finalidad es meramente informativa.

Saludos y felices Fiestas.

TRATAMIENTO DURANTE EL EMBARAZO DEL TRASTORNO BIPOLAR.

Aunque existen algunos datos que indican que la interrupción del tratamiento con litio durante el embarazo supone tasas de recaída similares a las de las mujeres no embarazadas, es preciso seguir investigando para evaluar los efectos de la interrupción del fármaco y el trastorno psiquiátrico agudo resultante sobre el desarrollo del feto (Viguera y cols., 2002 a). No obstante, las siguientes recomendaciones son útiles cuando va a tratar a una paciente embarazada con estabilizadores del estado de ánimo:

• Deberían evitarse los fármacos durante el embarazo, siempre que sea clínicamente posible (Iqbal y cols., 2001), sobre todo durante el primer trimestre. Sin embargo, esto no siempre es posible cuando existen antecedentes de recaída rápida al retirar los eutimizantes. Deberían evaluarse con especial cautela la interrupción de fármacos en mujeres con antecedentes de depresión suicida o manía psicótica.
• Al menos 3 mese antes del embarazo, deberían ofrecerse asesoramiento prenatal y la educación apropiada acerca de los posibles riesgos conocidos derivados del tratamiento farmacológico durante el embarazo, el riesgo genético de transmisión del trastorno bipolar a la descendencia y los riesgos para ellas mismas y para el bebe que todavía no ha nacido de una posible descompensación bipolar prenatal (Cibal y cols., 2001).
• Es importante utilizar las dosis eficaces mínimas de los psicofármacos durante el embarazo. Los tratamientos parciales conllevan riesgos de teratogénesis y de descompensación psiquiátrica en la madre (Llewellyn y cols., 1998).
• Durante el embarazo pueden ser necesarios cambios de dosis en relación con los cambios hemodinámicas, la menor absorción, los cambios en el metabolismo hepático y la disminución de la unión a proteínas. No es extraño que sea necesario aumentar la dosis, en parte a causa del incremento del volumen del líquido extracelular durante el embarazo. Después del parto deberían retomarse las dosis previas al embarazo, a menos que se produzcan una desestabilización aguda tras el parto.
• Durante el embarazo es preferible la monoterapia, con la dosis mínima que mantenga la estabilidad psiquiátrica (Iqal y cols., 2001).
• La administración de acido fólico 3 meses antes de la concepción y durante el primer trimestre de embarazo puede reducir el riesgo de defectos del tubo neural (Iqal y cols., 2001). Aunque para todas las mujeres en edad fértil se recomienda un suplemento de 0,4 mg de acido fólico para prevenir la espina bífida y otros defectos del tubo neural, para las mujeres con alto riesgo que anteriormente han dado a luz a bebes con defectos del tubo neural se recomienda dosis de 4 mg/día. Si bien no existen guías formales para la suplementacion con acido fólico en mujeres que toman valproato o carbamazepina, estas pacientes cuentan con un mayor riesgo de tener bebes con estos defectos. Por consiguiente, las mujeres en tratamiento con estos fármacos deberían consultar a sus médicos para saber si precisan tomar un suplemento de 4 mg/día de folato mientras intentan quedarse embarazadas y durante los tres primeros meses de embarazo (American Academy of Pediatrcis Committe on Drugs, 2000).
• La psicoterapia puede resultar útil como tratamiento adicional. En un pequeño embarazo estudio reciente no controlado con 13 mujeres embarazadas con depresión, en que se empleo una versión modificada de psicoterapia interpersonal, todas las participantes respondieron con una remisión completa de los síntomas depresivos (Spinelli, 1997). Aunque se ha indicado que la psicoterapia interpersonal es un buen tratamiento para la depresión mayor con inicio en el posparto (O’Hara y cols., 2000), no disponemos de estudios controlados sobre la eficacia de la psicoterapia en el tratamiento bipolar durante el embarazo.
• Un aspecto importante de la terapia en mujeres bipolares es alentarlas a que busquen el apoyo de familiares y amigos para el cuidado del bebe para disfrutar de mas horas de sueño y reducir otras responsabilidades. El apoyo de la pareja se considera especialmente positivo para aquellas mujeres con depresión posparto (Rapkin y cols., 2002).
• Aunque la terapia electroconvulsiva no es un tratamiento de elección para el trastorno bipolar, puede ser una alternativa importante a la medicación durante el embarazo, especialmente en los casos de ideación suicida u homicida (infanticidio) o bien descompensación psicótica. Hasta la fecha, no existe ninguna indicación de teratogénesis asociada a la terapia resulta especialmente seguro durante el embarazo si se toman precauciones especiales para reducir los riesgos potenciales (Miller, 1994).
• En las mujeres con descompensación psicótica tras el parto, las dosis deberían ser mas elevadas debido al riesgo que supone tanto para la madre como para el niño. El tratamiento precoz permite que la madre se recupere y se mantenga el vinculo madre-hijo. Debido al peligro particular de infanticidio, es preciso controlar y supervisar atentamente el contacto entre una madre psicótica y su bebe. Con frecuencia se requiere una hospitalización, sobre todo si la madre puede autolesionarse o agredir al niño (Rapkin y cols., 2002).
• Entre los tratamientos recomendados para la psicosis posparto se encuentran los eutimizantes (p. ej., el litio), los neurolépticos (mejor los anti psicóticos de alta potencia que los de baja potencia, sobre todo en las psicosis graves), la olanzapina, la risperidona, la quetiapina y la TEC (para pacientes que no responden a la farmacoterapia o cuyos síntomas pueden intensificarse) (Rapkin y cols., 2002).

CONCLUSIONES

En comparación con los hombres, las mujeres con trastorno bipolar tienen una probabilidad significativamente mayor de presentar depresión, episodios mixtos y ciclación rápida, estados todos ellos que parecen responder peor el tratamiento con litio. Debido a que las mujeres bipolares suelen tomar más antidepresivos y presentan más ciclación rápida y manía e hipomanía a causa de los antidepresivos, el tratamiento de estas pacientes obliga a una buena estabilización del estado de animo y a extremar las precauciones con los antidepresivos. Aunque representa una opción de tratamiento, los efectos antimaniacos del valproato son más potentes que los antidepresivos. Otras alternativas terapéuticas para las mujeres bipolares pueden ser un nuevo anticonvulsionantes, la lamotrigina, puesto que los estudios controlados han demostrado su eficacia para el tratamiento de los síntomas depresivos y de la ciclación rápida, con poca evidencia de inversión a fase maniaca. Hasta la fecha, falta por ver si otros nuevos anticonvulsivantes pueden resultar útiles en las mujeres bipolares y si estos fármacos producen menos efectos secundarios (sobre el estado de animo y la función neuroendocrina) en mujeres. Si bien es cierto que, por lo general, los nuevos anticonvulsionantes no parecen tan eficaces como la monoterapia para la manía, algunos de estos fármacos podrían acabar resultando útiles, en asociación, para el estado de ánimo o los síntomas comorbidos de las pacientes bipolares. Es preciso estar atentos, pues algunos de estos fármacos podrían reducir la eficacia de los anticonceptivos orales.

Durante el embarazo, el litio, el valproato y la carbamazepina comportan cierto riesgo teratogenicos. Falta por ver si los nuevos anticonvulsionantes o antipsicóticos atípicos resultaran seguros o eficaces a este respecto. Actualmente, entre los estabilizadores del estado de ánimo que se utilizan con mayor frecuencia (litio, carbamazepina y valproato), el litio puede acarrear un riesgo de defectos en el nacimiento. Sin embargo, si se decide instaurar un tratamiento durante el embarazo, puede ser mas prudente probar con un fármaco de utilidad demostrada en una paciente concreta, más que otro fármaco con menos supuesta teratogenia pero que no haya demostrado su eficacia en esa persona.

Las mujeres que optan por la lactancia materna no deben tomar el litio. Se necesitan mas datos para evaluar la seguridad del valproato, la carbamazepina y los nuevos anticonvulsivantes, así como los antipsicóticos atípicos, en los bebes expuestos a la leche materna. Es preciso investigar la influencia del ciclo menstrual, el embarazo, el periodo posparto y la menopausia sobre el curso de la enfermedad bipolar. Se necesitan bastantes mas estudios para determinar los síntomas distintivos y el curso del trastorno bipolar de estas pacientes. Aunque las explicaciones de estas diferencias se encuentran fuera del alcance de este articulo, es necesario trabajar en el desarrollo de guías y modalidades terapéuticas que se adapten mejor a las necesidades de la población bipolar femenina, y optimizar de este modo el manejo del trastorno bipolar en las mujeres.