Evaluación del Trastorno por Déficit de Atención

De un libro llamado «Guía de las Escalas de Valoración del Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad» o TDAH, que nos entrego como una forma de actualizarnos el laboratorio Lilly, es importante considerar que como medicos psiquiatras tratantes siempre debemos de estar actualizados en los temas que nos conciernen, para ofrecer una buena atención a nuestros pacientes que así lo requieran, dejo la portada del libro, el capítulo se llama como viene en el encabezado. Saludos.

Introducción a la evaluación del TDAH

Prevalencia y epidemiologia

El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) es una enfermedad de base biológica y herencia genética que implica unos grados inadecuados para el desarrollo de falta de atención, hiperactividad e impulsividad. El TDAH es uno de los trastornos psiquiátricos mas frecuentes y afecta aproximadamente al 8% o 9% de los niños en edad escolar y al 4,4-5,2% de los adultos en EE.UU. El cálculo de la prevalencia mundial del TDAH es del 5,3%. El impacto del TDAH en el sistema sanitario y en la sociedad es también asombroso, con un coste de decenas de miles de millones de dólares cada año además de los costes personales y familiares.

Comorbilidad y características asociadas

Los niños con TDAH tienen mayor riesgo de presentar una amplia variedad de enfermedades psiquiátricas concomitantes como trastorno negativista desafiante, trastorno del comportamiento, trastornos del estado de ánimo, discapacidades para el aprendizaje y trastornos de tics. Los síntomas del TDAH con deterioro funcional persisten en la adolescencia y en la edad adulta en un número considerable de casos. Como ocurre con los niños, los adolescentes y los adultos con TDAH tienen con frecuencia una enfermedad concomitante y una alteración funcional, como problemas del estado de ánimo, trastorno de ansiedad, trastorno antisocial de la personalidad y trastornos por abuso de sustancias. Estudios epidemiológicos han demostrado que el 38% de los adultos con TDAH cumple los criterios de trastorno del estado de ánimo, que el 47% cumple los criterios de trastorno de ansiedad y que el 15% cumple los criterios de trastorno por uso de sustancias, tasas que son considerablemente mayores que las de la población general. Además de la comorbilidad psiquiátrica, los adultos con TDAH experimentan también varias alteraciones funcionales, como menores logros académicos, menores logros profesionales, más accidentes de tráfico, mayores dificultades en las relaciones familiares e interpersonales y más problemas legales.

Diferencias en el TDAH relacionadas con la edad y el sexo

El TDAH es un trastorno heterogéneo dentro de cada uno de los sexos, o entre ambos, y en el mismo o entre distintos grupos de edad. Aunque algunos factores influyen en las tasas de prevalencia, en niños los varones reciben un diagnostico de TDAH entre tres y nueve veces mas a menudo que las niñas, y estas presentan normalmente unas valoraciones mas bajas de los síntomas nucleares, mayor disfunción intelectual y tasas mas elevadas de trastornos internalizados. En muestras de adultos, las mujeres tienen unas tasas de diagnostico semejantes a las de los varones.

Con respecto a la heterogeneidad diagnostica, es importante también tener en cuenta que los síntomas del TDAH reconocidos en el Manual diagnostico y estadístico de los trastornos mentales se puede presentar de manera diferente durante cualquier etapa de la vida. Se ha demostrado que los niños pequeños tienen más probabilidades de presentar síntomas hiperactivos o impulsivos que síntomas de falta de atención, y que la frecuencia total de los síntomas tiende a disminuir a medida que la persona envejece.

Hay datos que indican que existe una interacción entre la edad y el sexo en la presentación de los síntomas del TDAH. En otras palabras, la presentación varía en las diferentes edades entre los niños y las niñas. Por ejemplo, la presentación relativa de síntomas hiperactivos o impulsivos, comparados con los síntomas de falta de atención, seria muy diferente en un varón de 7 años de edad que en una joven de 13. Como tal, los médicos clínicos deben basarse en la experiencia y juicio clínico para determinar si un cierto grado de presentación sintomática es inadecuado en relación con el desarrollo. Afortunadamente los médicos pueden utilizar también instrumentos de evaluación con datos normativos. Estos instrumentos les permiten comparar cuantitativamente las notificaciones de los síntomas y de los comportamientos relacionados, realizadas por el sujeto, uno de los padres o el profesor, con la información normativa correspondiente a la edad y el sexo. Esto puede ser bastante útil, ya que a menudo el umbral para determinar la desviación del desarrollo se fija en 15,2 desviaciones estándar  de los valores normativos para un grupo de edad o sexo concreto.

Procesos diagnostico para la evaluación del TDAH: DSM-IV-TR

Diversas organizaciones clínicas profesionales han publicado que ofrecen descripciones sistemáticas de cómo se debe evaluar el TDAH en niños, adolescentes y adultos. Como es lógico, estas directrices están en gran parte organizadas en torno al cumplimiento de los criterios diagnósticos del DSM-IV-TR. A continuación se presenta un resumen de los cinco criterios (A – E) utilizados en el DSM-IV-TR para clasificar el TDAH, así como los enfoques clínicos empleados para evaluarlos.

Criterio A: SÍNTOMAS

El medico debe documentar la presencia de seis de nueve síntomas hiperactivos o impulsivos y/o al menos de seis de nueve síntomas de falta de atención. La mejor forma de evaluar estos síntomas es con escalas de valoración y entrevistas clínicas. Las escalas de valoración, especialmente las que cuentan con datos normativos apropiados pueden reforzar el juicio del medico sobre la desviación del desarrollo de un paciente determinado. Sin embargo, la mejor evaluación en la práctica exige entrevistas de seguimiento exhaustivas, y los médicos no deben nunca basarse solo en escalas de valoración para verificar que se cumpla este primer criterio. En los niños y en los adultos, la presencia de hiperactividad clara, de impulsividad motora o verbal o de problemas de la atención durante la visita clínica puede con frecuencia validar las notificaciones del paciente y de otras personas acerca de la existencia de los síntomas. Sin embargo, la ausencia de estos síntomas, en la consulta no significa necesariamente que el paciente este asintomático. Incluso los pacientes con mas síntomas y mas afectados pueden frecuentemente “contenerse” en una situación nueva para inhibir los síntomas del TDAH. Por tal razón, es importante obtener datos de observación sobre el rendimiento normal del paciente en diversos ámbitos, como su casa, el colegio o el trabajo. Las escalas de valoración ofrecen una manera conveniente de obtener datos de observadores familiarizados con el rendimiento del paciente en su medico habitual. Las entrevistas estructuradas y semiestructuradas realizadas por el medico para evaluar los síntomas del TDAH están también disponibles para su uso con niños, adolescentes y adultos. Estas entrevistas normalizadas pueden apoyar una evaluación minuciosa y apropiada de los síntomas de este trastorno.

Criterio B: EDAD DE COMIENZO

Los criterios del DSM-IV-TR estipulan que debe haber indicios de síntomas de disfunción clínica antes de los 7 años de edad, aunque existe controversia sobre la validez de este criterio. Clínicamente es crucial determinar la cronicidad del trastorno. Dados los fundamentos genéticos y neurobiológicos de TDAH, no se trata solo de un trastorno que aparece en la adolescencia o en la edad adulta o que tiene una evolución intermitente. Es sin duda posible que la importancia clínica de los síntomas pueda ser menor en la infancia en algunos sujetos. De todas maneras, incluso en los casos nuevos que no se presentan hasta etapas posteriores de la vida, se recomienda una entrevista clínica detallada para determinar la presencia de síntomas desde la primera infancia tal como exige el diagnostico del DSM-IV-TR.

Criterio C: GENERALIZACIÓN

El DSM-IVA-TR exige que los síntomas sean muy frecuentes (es decir, evidentes en al menos dos situaciones.) El TDAH no es un trastorno escolar, ni se limita al lugar de trabajos en los adultos. La evaluación cuidadosa de su generalización puede incluir la recolección de datos (con frecuencia por medio de escalas, de valoración) de multiples fuentes. En los niños y adolescentes, estás fuentes suelen incluir normalmente a uno de los padres y a un profesor, aunque también incluyen a entrenadores, monitores juveniles, familiares adultos próximos u otras personas que pasan bastante tiempo con el paciente. En los adultos es importante recoger la propia información de los pacientes así como la procedente de otras personas significativas como compañeros de trabajo o amigos íntimos.

Criterio D: DISFUNCION CLÍNICAMENTE SIGNIFICATIVA

Con el fin de cumplir los criterios del TDAH, los síntomas presentados  deben producir una alteración clara y clínicamente significativa de las principales funciones del paciente. En el niño o adolescente, esto se refiere normalmente al rendimiento social, académico o domestico. En los adolescentes y adultos, la alteración puede alcanzar el ámbito ocupacional o profesional. En todas las edades es posible también que los síntomas del TDAH produzcan una alteración del dominio o del rendimiento personal, en la que la autoestima o el concepto que tiene el sujeto de si mismo estén notablemente afectados por su trastorno. La capacidad para distinguir fácilmente una disfunción clínicamente significativa puede variar en diferentes situaciones clínicas. Por ejemplo, puede ser mas fácil caracterizar la disfunción en un paciente remitido a un especialista que en otro que describa altos niveles de síntomas a su medico de atención primaria. Al igual que con los demás criterios, la mejor manera de documentar una disfunción clínicamente significativa es por medio de entrevistas con el paciente y con otras personas de su entorno (profesionales, otras personas significativas, etc.).

Criterio E: DESCARTAR OTROS TRASTORNOS O DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES

Es fundamental asegurarse de que los síntomas observados en el paciente no se explican mejor con otras enfermedades psiquiátricas u orgánicas. Algunos de los síntomas del TDAH están presentes también en varios trastornos psiquiátricos, como la depresión, el trastorno bipolar, los trastornos de ansiedad y los trastornos por abuso de sustancias. Además, las alteraciones causadas por el TDAH son con frecuencia semejantes a las que se manifiestan en estas otras enfermedades. Las entrevistas diagnosticas detalladas, estructuradas o semiestructuradas, constituyen una manera eficaz de evaluar otros trastornos psiquiátricos. Además, la recolección exhaustiva de los antecedentes médicos puede ayudar a determinar la necesidad de otras exploraciones físicas o de otras pruebas para descartar problemas orgánicos que pudieran justificar los síntomas observados.