Accidente Vascular Cerebral y sintomas Psiquiátricos

Apatía

La definición de apatía es «…tono emocional anodino asociado con despegamiento e indiferencia» (2). Según Marin (3) es «…la ausencia de sentimiento, emoción, interés o preocupación».
En dos investigaciones sobre apatía posterior a un AVC, se mostró que ésta presenta una prevalencia de un 50% en el estudio de Kazunori et al (4) realizado en Japón, y 22,5% en el de Starkestien et al (5) que se realizó en una población de Estados Unidos. Los pacientes con apatía, con depresión o sin ella, son significativamente mayores en edad que los pacientes sin apatía; además, se ha demostrado que a diferencia de la depresión los antecedentes personales psiquiátricos no constituyen un factor de riesgo para la presentación de apatía posterior a un AVC. Existe una alta frecuencia de apatía en los pacientes con depresión mayor; sin embargo, un 17% de los pacientes sin depresión también presentan apatía, lo que indica que la depresión y la apatía ocurren de forma independiente. Por otro lado, tanto la apatía como la depresión pueden afectar los resultados de pruebas que valoren el estado mental (4,5) y disminuyen la funcionalidad del paciente en las actividades de la vida diaria.
Existen lesiones cerebrales específicas que se han asociado a apatía. Según Kazunori et al (4) hallaron que existe una hipoactividad del lóbulo frontal y la región anterior del lóbulo temporal. Starkestien et al (5) encontró que existía una mayor prevalencia de apatía en las lesiones que involucran el brazo posterior de la cápsula interna y Helgason et al (6) establecieron que existe una asociación entre apatía y lesiones del territorio de la arteria coroidal, que irriga el brazo posterior de la cápsula interna y el globus pallidus.

La incontinencia emocional o el emocionalismo se define como «…el aumento en la frecuencia de llanto o risa, en donde el llanto o la risa no se pueden contener y, sin alguna razón, que corresponda a la magnitud de la expresión de afecto del paciente» (7). Es una manifestación común de daño cerebral.

Aun cuando el llanto patológico es la manifestación más común, algunos individuos tienen episodios de risa sin episodios de llanto y algunos tienen ambos episodios de risa y llanto. La frecuencia de episodios de risa y llanto varían dependiendo del paciente, pero pueden ocurrir hasta 100 veces al día, y se prolongan desde unos pocos segundos, hasta unos minutos, siendo lo más típico que ocurra dos a diez veces al día, y que tenga una duración menor a un minuto. Estos episodios pueden producirse secundarios a estímulos como el recuerdo de un evento emocional pasado, o sin ningún estímulo interno o externo obvio, mientras que lo más frecuente es que sea producto de estímulos de poca importancia. Casi todos los pacientes se quejan de que estos episodios les producen vergüenza (8).

Se ha descrito una incidencia de 21% en 448 pacientes un mes después de un AVC, de los cuales 3,8% se asociaban a trastornos del estado de ánimo esto en un estudio de Tig Calver et al en 1998 (7). Otros datos estadísticos hablan de alrededor de un 20% en 1 año posterior al AVC (9-12).

En cuanto a la asociación con la localización del infarto, Morris et al (11) observaron que existe una relación entre el emocionalismo y las lesiones ubicadas en los lóbulos frontales y temporales más cercanos al polo anterior, independientemente del hemisferio cerebral afectado; Andersen et al (10), por su parte, informaron una asociación entre el tamaño de la lesión, la localización y la severidad del emocionalismo. House (9) también encontró que las lesiones izquierdas anteriores están relacionadas con una mayor prevalencia del emocionalismo frecuente en los lóbulos frontal y temporal izquierdo.

Los diferentes estudios sobre la incidencia de depresión posteriores a un AVC varían entre un 21 y 72%, con un promedio entre todos los estudios de 34% (13-26).

En cuanto al curso natural de la depresión, varios estudios (14, 17, 19) de seguimiento de los pacientes con AVC han demostrado dos hallazgos:

* La mayoría de los pacientes con depresión mayor posterior a un AVC resuelven su cuadro en 12 meses. La remisión de la depresión ocurre hasta en los pacientes que no tenían tratamiento antidepresivo, si se compara con el curso natural de la depresión primaria que es de aproximadamente 9 meses, por lo que se observa una clara diferencia.

* Existe un grupo de depresión posterior al AVC, que no remiten en 1 año, y se convierten en depresión mayor crónica. Los pacientes que desarrollan esta cronicidad podrían tener una vulnerabilidad premorbida, como rasgos de personalidad, o antecedentes personales, o familiares psiquiátricos.

El período de riesgo para desarrollar depresión posterior a un AVC es de hasta 2 años (8). Åstrom et al (19) informaron que la prevalencia de depresión mayor aumenta entre los 2 y 3 años posteriores de un 19 a un 29%.

La mayoría de los estudios sugieren que la depresión es más frecuente y severa en las lesiones del hemisferio izquierdo más cercanas al polo anterior del cerebro. También se ha demostrado una importancia en la relación con lesiones del hemisferio izquierdo anterior subcorticales y de los ganglios basales (27, 28). Otras investigaciones han demostrado hallazgos similares a este con los mismos efectos de lateralización por el infarto, pero a veces no (8). La variable que parece ser la que difiere en los hallazgos es el «tiempo desde el AVC», ya que, por ejemplo, los estudios de Estwood et al, y Morris et al (13,14), que no mostraron hallazgos de lateralización, fueron realizados aproximadamente 2 a 3 meses después del AVC.

En un estudio realizado por Sergio Paradiso et al en 1998 (29), encontraron que existían diferencias en la frecuencia y presentación de la depresión según el sexo. Sugieren que los factores de riesgo para la depresión mayor son la menor edad, sexo femenino, mayor discapacidad y antecedentes psiquiátricos; en cuanto a la severidad de la depresión, se sugiere que para los hombres el grado de discapacidad es más predictivo y en las mujeres lo son los antecedentes psiquiátricos y la discapacidad cognitiva.

Numerosos estudios (20, 21, 30, 31, 32) han determinado que la prevalencia de ansiedad únicamente es de alrededor de un 14,4% a un año, pero de un 21%, si se toman en cuenta otros trastornos psiquiátricos comorbidos como la depresión.

Aunque la ansiedad casi siempre se acompaña de depresión, parece que está asociada a una lesión específica de la corteza, según informaron Starkstein et al en 1990 (33). Los pacientes con depresión y trastorno generalizado de ansiedad tenían una mayor frecuencia de lesiones en el hemisferio izquierdo en la región cortical, que los pacientes con trastorno generalizado de ansiedad únicamente que presentaban una correlación significativa con las lesiones del hemisferio derecho más cercanas al polo posterior, y los pacientes que presentaban únicamente depresión se asociaban con lesiones de hemisferio izquierdo, pero en la región subcortical (31). Esto sugiere que la ansiedad, la depresión y la ansiedad con depresión se constituyan, en realidad, desordenes por separado.

Según un estudio realizado por Bruno Censori et al en 1996 (34), con 110 pacientes que habían sufrido un AVC se encontró que un 24,6% desarrolló demencia después de un primer AVC. El estudio SAM (Stroke Aging Memory Study) (35), que se realizó en Finlandia, demuestra una prevalencia de demencia a los tres meses posteriores al AVC de alrededor de un 20% al utilizar diferentes criterios diagnósticos; además, observaron que la frecuencia de demencia aumentaba con la edad.

Khaled Amar y Gordon Wilcock en 1996 (36) en un análisis de la demencia vascular establecieron que:

* Un AVC sintomático aumenta el riesgo de demencia nueve veces

* Demencia vascular es una de las tres principales causas de demencia

* En mayores de 85 años puede que sea más común de la enfermedad de Alzheimer

* La demencia puede ser causada por múltiples infartos, isquemia de la sustancia blanca o un infarto estratégicamente localizado.

* La presentación de apatía en esta investigación fue de un 35%.

* El emocionalismo se presentó en un 25%. El tiempo de evolución del AVC es un factor fuertemente asociado con la aparición de este síndrome.

* La depresión tuvo una prevalencia de un 40% en la población estudiada con la escala Hamilton para depresión. El tiempo de evolución, la severidad del infarto cerebral, así como la funcionalidad del paciente, son factores que aumentan el riesgo de presentar depresión.

* La ansiedad se presentó en un 65% de los pacientes según la escala Hamilton para ansiedad. El antecedente de un AVC anterior, está relacionado con la aparición de ansiedad.

* El deterioro mental se manifestó en un 45% de los pacientes. Los dos factores que probaron tener relación con el deterioro mental son, el antecedente psiquiátrico personal y el número de campos afectados por el AVC.

* El síndrome psiquiátrico más prevalente fue la ansiedad.

El accidente vascular cerebral es una entidad patológica con una alta prevalencia, los pacientes que lo han sufrido poseen un riesgo más elevado de presentar trastornos de tipo psiquiátricos que el resto de la población, no sólo basándose en los resultados de esta investigación, sino también en toda la información que hay al respecto. Conociendo estos datos es donde nace la responsabilidad del personal de salud de brindar una atención integral a los pacientes, en particular a aquellos con diagnóstico de accidente vascular cerebral, se recomienda una valoración psíquica de los pacientes con AVC, para diagnosticar y tratar tempranamente las complicaciones psiquiátricas, y no se produzca un enlentecimiento de la recuperación y rehabilitación para evitar complicaciones; así el paciente y su familia pueden superar la adversidad, e integrarse sanamente a la sociedad.

Por otro lado es necesario exaltar la importancia de llevar a cabo estudios mayores en este campo, para encontrar respuestas a aquellas preguntas que se plantearon hace mucho tiempo científicos como Broca y Alzheimer, sobre la naturaleza biológica y física de las emociones, y que por tiempos se dejaron de lado asumiendo que el cerebro era un órgano demasiado complicado para entenderse; y que hoy en día con los nuevos descubrimientos se ha llegado a comprender que si existe un mecanismo mediante el cual se formulan las emociones, y se encuentra al alcance de nuestra comprensión.