Información tomada de «LA GUIA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN», el contenido publicado en esta guía ha sido elaborado, como síntesis de las guías y publicaciones indicadas en las referencias, por el departamento de redacción médica de LatinComm S.A. y distribuido por Farmassa Schwave.
Yo lo he revisado y aporta información valiosa para el paciente y comunidad médica.
Factores de riesgo para el desarrollo de depresión
El desarrollo de depresión esta influenciado por una serie de factores de riesgo de origen biológico, psicológico y social. Estos factores de riesgo no solamente determinan la probabilidad de aparición de depresión si no también el momento de desarrollo de la misma.
Origen biológico
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Origen psicológico
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Origen social
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La mujer presenta un riesgo de depresión incrementando al doble con respecto al género masculino. Aunque las causas del incremento de depresión en el género femenino son desconocidas, no han encontrado diferencias entre ambos géneros en la prevalencia de depresión previa ala pubertad. Estudios realizados en pacientes gemelos afirman que la herencia influye en el riesgo de aparición de depresión. Factores genéricos explican el 16% de la variación en el puntaje de depresión total de la escala CES-D (Center for Epidemiologic Studies Depression Scale) y un 19% de la variación en los síntomas somáticos. Por lo tanto, individuos con familiares cercanos con antecedentes de depresión clínica presentan un riesgo incrementado de desarrollo de depresión.
Estudios realizados en pacientes gemelos afirman
que la herencia influyen en el riesgo de aparición de depresión
Se han identificado posibles marcadores bioquímicos asociados con un mayor riesgo de depresión. La hipofunción serotoninergica ha sido evaluada por estudios con radioisótopos, determinándose que pacientes con depresión presentan una disminución en la expresión de los receptores serotoninergicos plaquetarios con respecto a voluntarios sanos. Las alteraciones neuroendocrinas son frecuentes en pacientes depresivos. Tanto una hipersecreción del factor liberador de corticotrofina (CRF) y de cortisol, como concentraciones reducidas de dehidroepiandrosterona y testosterona se han asociado con mayor incidencia de depresión. Es ampliamente conocida la existencia de una asociación entre enfermedades cardiovasculares y depresión. Un tercio de los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico desarrollan cuadros depresivos. La hipertensión también ha asociado a un riesgo incrementado de depresión. Otras condiciones medicas que predisponen la aparición de depresión son el infarto agudo de miocardio, la diabetes y la fractura de cadera. Un estado funcional disminuido producto de enfermedades físicas y desordenes de demencia son las causas mas importantes de la depresión en ancianos.
Condiciones médicas como accidente cerebrovascular, hipertensión, infarto agudo de miocardio, diabetes y fractura de cadera predisponen la aparición de depresión
Diferentes factores psicológicos, entre ellos atributos personales, neurosis y distorsiones cognitivas, han sido propuestos como posibles causas o contribuyentes de un estado depresivo. Una amplia variedad de factores de estrés social colaboran con el desarrollo de trastornos depresivos. Entre ellos, eventos de estrés a lo largo de la vida, duelo por perdida de un familiar, estrés crónico y bajo estatus socioeconómico. El estado marital se encuentra íntimamente asociado al inicio y prevalencia de la depresión, aunque no influye en el éxito del tratamiento de la misma. Individuos casados o solteros presentan un riesgo de depresión disminuido en comparación de divorciados, separados o viudos. La separación y el divorcio incrementan la probabilidad de aparición del primer episodio depresivo. La existencia de un trauma temprano también predice un mayor riesgo de trastornos depresivos en la adultez. Varios estudios demostraron que niños abusados física o sexualmente presentan mayor probabilidad de aparición de aflicciones psiquiátricas, entre ellas depresión. Eventos adversos ocurridos en la niñez se asocian, además, con depresión de inicio temprano.
Procedimiento básico para la detección y el diagnostico de la depresión
Según el U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) todos los adultos deben ser evaluados para laa detección de depresión.
Amplias evidencias demuestran que la detección temprana en atención primaria de un trastorno depresivo permite reducir la morbilidad clínica asociada con este desorden psiquiátrico.
Existen diferentes herramientas de detección disponibles (Self-Rating Depression Scale de Zung, Inventario de Depresión de Beck, Cuestionario de Salud General y la Escala del Centro de Estudios Epidemiológicos de la Depresión) sin evidencia actual que permita recomendar un método sobre otros. Se puede elegir el cuestionario que mejor se adapte a las preferencias personales del medico, del paciente o del ámbito clínico. La realización de dos preguntas simples para evaluar el estado de ánimo y anhedonia (¿Se ha sentido deprimido, decaído o desesperanzado en las últimas 2 semanas? ¿Se ha sentido con poco interés o placer en hacer actividades habituales en las últimas 2 semanas?) es igualmente efectiva en la detección de pacientes con trastornos de depresión frente a instrumentos o cuestionarios más complejos. En caso de una respuesta positiva en evaluaciones de detección se deben realizar cuestionarios de diagnósticos completos para determinar la presencia o ausencia de desordenes depresivos específicos, como depresión o distimia. Se debe establecer, además, la severidad del trastorno depresivo y de los posibles problemas psicológicos concomitantes (ansiedad, ataques de pánico o abuso de sustancias). Aunque existe una amplia variedad de factores de riesgo asociados a la depresión, la presencia de los mismos no permite distinguir entre pacientes deprimidos e individuos sin trastornos del ánimo.
La realización de dos preguntas simples para evaluar el estado de ánimo y anhedonia es igualmente efectiva en la detección de pacientes con trastornos de depresión frente a instrumentos o cuestionarios más complejos
Se recomienda la realización periódica de cuestionarios para la detección de la depresión, síntomas somáticos sin explicación, condiciones de comorbilidad psicológica (desordenes de pánico, ansiedad generalizada), historial de abuso de sustancias o dolor crónico. El beneficio de la realización rutinaria de cuestionarios para la detección de trastornos de depresión en niños y adolescentes es desconocido.
Los médicos deben estar alerta a la posible aparición de signos de depresión en pacientes jóvenes
El valor predictivo de los cuestionarios de detección es menor en niños y adolescentes con respecto a adultos.
Los riesgos potenciales de la realización de practicas de detección de la depresión incluyen los falsos positivos, la inconveniencia de practicas diagnosticas adicionales, el costo y los efectos adversos de la terapia antidepresiva en aquellos pacientes identificados incorrectamente como depresivos
Manejo General de la Depresión
El manejo general de la depresión incluye la aplicación de una amplia variedad de intervenciones y actividades.
Componentes para el manejo adecuado de la depresión
| Evaluación diagnostica | Seguimiento de la eficacia del tratamiento |
| Evaluación de la seguridad del paciente | Provisión de educación al paciente y a la familia |
| Evaluación de impedimentos funcionales | Optimización de la adherencia al tratamiento |
| Determinación del lugar del tratamiento | Trabajo conjunto con el paciente para evitar la aparición de recaídas |
1. Evaluación diagnostica
Una vez detectada la presencia de un trastorno depresivo se deberá realizar una evaluación psiquiátrica completa, que debe incluir:
- Historial de la enfermedad actual y síntomas relacionados
- Historial psiquiátrico, (incluyendo síntomas de manía, historial del tratamiento con registro de respuesta a tratamientos previos)
- Historia medica general
- Antecedentes de abuso de sustancias
- Historia personal (desarrollo psicológico, respuesta a transiciones de la vida, eventos de estrés)
- Historial ocupacional y familiar
- Examen del estado mental
- Examen físico
- Tests diagnósticos
2. Evaluación de la seguridad del paciente
Considerado el alto riesgo de suicidio asociado al trastorno depresivo, es importante preguntar al paciente deprimido si tuvo ideas o intentos de suicidio. Pacientes con ideas suicidas deben ser derivados de manera urgente e inmediata a especialistas en psiquiatría con el probable requerimiento de hospitalización. Pacientes agitados o altamente ansiosos y aquellos que carecen de soporte social presentan riesgo incrementado de practicas suicidas.
3. Evaluación de impedimentos funcionales
La depresión se asocia frecuentemente con impedimentos funcionales, por lo que resulta necesaria la evaluación de la presencia, tipo y severidad de dichos impedimentos, los cuales incluyen déficit en relaciones interpersonales, trabajo, condiciones de vida y otras necesidades médicas o de salud. Los impedimentos funcionales detectados deberían abordarse adecuadamente. Algunos pacientes pueden necesitar asistencia en la programación de las ausencias al trabajo u otras responsabilidades. Otros requerirán de aliento por parte del medico para no realizar cambios drásticos en su vida durante un estado depresivo.
4. Determinación del lugar de tratamiento
El tratamiento de pacientes deprimidos puede ser llevado a cabo mediante niveles de atención diferentes, desde las hospitalizaciones involuntarias a un programa de cuidado ambulatorio. El especialista en psiquiatría debe elegir el lugar apropiado para realización del tratamiento, evaluando las condiciones clínicas del paciente (severidad de los síntomas, comorbilidades, tendencia al suicidio y nivel de funcionalidad). La elección del sistema de tratamiento debe incluir consideraciones en cuanto a la habilidad del paciente en el auto cuidado, la relación del paciente con el especialista y la cooperación del mismo con el tratamiento antidepresivo. Pacientes con tendencias suicidas e ideación homicida requerirán de un plan terapéutico con seguimiento intensivo. La hospitalización del paciente deprimido suele ser necesaria en aquellos que representan una grave amenaza de daño a si mismos o a otros. Pacientes severamente enfermos que no cuentan con soporte social deben ser considerados para la hospitalización o para ser incorporados a un programa de seguimiento ambulatorio. Otros pacientes que probablemente requieran de hospitalización son aquellos con condiciones médicas o psiquiátricas complicadas o que no responden al tratamiento ambulatorio.
5. Establecimiento y mantenimiento de la terapéutica
Independientemente de la modalidad de terapia seleccionada para el paciente con depresión, es importante que el especialista en psiquiatría establezca una alianza terapéutica con el paciente. La depresión requiere que el paciente participe activamente y se adhiera al plan terapéutico por periodos prolongados. Varios aspectos asociados al cuadro depresivo reducen el nivel de adhesión y eficacia clínica del tratamiento antidepresivo.
Tanto los antidepresivos triciclicos como algunos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina producen una amplia variedad de efectos colaterales que pueden afectar la adhesión al manejo farmacológico
Factores que reducen el nivel de adhesión al tratamiento antidepresivo
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Baja motivación |
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Pesimismo en relación con la eficacia del tratamiento |
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Disminución en la capacidad cognitiva |
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Cuidado personal reducido |
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Daño auto infligido intencionalmente |
Un tratamiento antidepresivo exitoso requiere, además, que el paciente tolere los efectos adversos asociados a fármacos antidepresivos. Tanto los antidepresivos triciclicos como algunos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina producen una amplia variedad de efectos colaterales que pueden afectar la adhesión al manejo farmacológico.
6. Seguimiento de la eficacia del tratamiento
Durante el tratamiento del paciente con depresión pueden aparecer o subsistir diferentes síntomas relacionados con la enfermedad. Resulta esencial el seguimiento continuo del estado del paciente, especialmente ante la aparición de impulsos destructivos. En pacientes en alto riesgo se debe considerar la hospitalización o la intensificación del régimen terapéutico. Es necesario tener en cuenta la necesidad de rediagnosticar al paciente en caso de cambios significativos en su estado psiquiátrico o de aparición de nuevos síntomas.
7. Proveer educación al paciente y a la familia
Todos los pacientes deben ser educados en cuanto a la depresión y su tratamiento. En algunos casos será necesario considerar, además, la educación del entorno familiar abocada al cuidado del paciente. Las pautas de educación del paciente con depresión se basan en la concientización de que la depresión es una enfermedad real y de que el tratamiento de la misma es necesario. Estas pautas son cruciales en pacientes que atribuyen su enfermedad a un defecto moral y en los casos en los que el entorno familiar desconoce la enfermedad del paciente. La educación de los pacientes en cuanto a las estrategias terapéuticas disponibles ayuda en la toma de decisiones, en la anticipación de efectos adversos y en la adhesión al tratamiento.
Las pautas de educación del paciente con depresión se basan en la concientización de que la depresión es una enfermedad real y de que el tratamiento de la misma es necesario
8. Optimización de la adhesión al tratamiento
El beneficio clínico del tratamiento de la depresión depende del cumplimiento del plan terapéutico. La adhesión al tratamiento del paciente deprimido se ve comprometida por una motivación pobre, una percepción pesimista sobre la probabilidad de recuperación, la presencia de déficit en la memoria y el escaso cuidado personal. La aparición de efectos adversos o requerimientos especiales durante el tratamiento antidepresivo contribuyente de manera adicional a la falta de adhesión, particularmente en la etapa de mantenimiento, en el cual el paciente deprimido puede subvalorar los beneficios de la terapéutica. Se ha comprobado que la explicación por parte del psiquiatra de diversos aspectos del tratamiento mejora la adhesión al mismo.
Comentarios a realizar al paciente con depresión para mejorar la adhesión al tratamiento.
| Explicarle cuando y como tomar la medicación |
| Explicarle la necesidad de 2-4 semanas para observar beneficios clínicos con el tratamiento farmacológico |
| Explicarle la necesidad de tomar la medicación siempre, aun cuando se sienta mejor |
| Explicarle la necesidad de consultar al medico antes de la discontinuación del tratamiento |
| Explicarle que hacer ante la aparición de problemas y/o preguntas relacionadas con el tratamiento |
La reducción de la complejidad del régimen terapéutico y de los costos del mismo mejora la adhesión al tratamiento, especialmente en pacientes ancianos. Otra estrategia para optimizar el apego es involucrar a los familiares cercanos en las pautas del tratamiento antidepresivo.
9. Trabajo conjunto con el paciente para evitar la aparición de recaídas
Dado que la depresión es un trastorno crónico caracterizado por episodios de exacerbación, tanto el paciente como su entorno familiar deber ser educados en la importancia del riesgo de recaídas, a fin de que sean capaces de identificar tempranamente los signos y síntomas de nuevos episodios de depresión. Los pacientes deben ser instruidos para iniciar rápidamente el tratamiento antidepresivo adecuado para reducir la gravedad de la exacerbación y las complicaciones del nuevo episodio depresivo.
Estimado Dr Puente
Un cordial saludo. Le invito a ser m iembro sin costo alguno de la Red Mundial de Suicidiologos
Afectos
Dr Sergio Perez
espero su invitación a mi correo. Saludos y gracias.