DEPRESIÓN EN POBLACIONES ESPECIALES
Algunas poblaciones especiales de pacientes con depresión pueden requerir modificaciones en el tratamiento debido a diferencias en la farmacocinética y farmacodinamia, en enfermedades coexistentes y en la reacción a diferentes tratamientos. Estos ancianos, mujeres embarazadas y pacientes con problemas médicos coexistentes como infarto de miocardio, accidente cerebro vascular o infección por VIH.
Depresión en pacientes geriátricos
La depresión es uno de los síndromes más frecuentes y más incapacitantes en la psiquiatría geriátrica. Algunos investigadores suponen que los ancianos están predispuestos a la depresión por alteraciones estructurales y bioquímicas relacionadas con la edad que pueden aumentar su vulnerabilidad, por factores de riesgo tales como el duelo y otras perdidas psicológicas, y por enfermedades somáticas y reclusión en instituciones, factores cuya frecuencias crece con la edad. Los ancianos también exhiben unos índices desproporcionados de suicidio—aproximadamente cuatro veces más altos que otros pacientes con depresión.
Según cálculos conservadores, UN 2% de los ancianos presenta depresión mayor, otro 2% distimia y un 0,2% trastorno bipolar. Estas cifras excluyen a los pacientes con trastorno adaptativo y con duelo. La depresión mayor es mucho mas prevalente entre personas ancianas en hospitales y en clínica de cuidados intermedios; su frecuencia se sitúa entre el 10 y el 20% varios estudios han encontrado además que los síntomas depresivos son mucho mas frecuentes en pacientes mayores de 80 años y en mujeres ancianas en comparación con los hombres. Los síntomas depresivos se pueden manifestar de otra manera en los ancianos que en personas más jóvenes: en particular se observan más síntomas somáticos y menos síntomas francos de tipo afectivo. Como en otros síndromes geriátricos, es fundamental en la anamnesis en la vejez. Los ancianos también tienden más que las personas jóvenes a exhibir síntomas psicóticos durante los episodios depresivos. Algunos estudios han encontrado que los hombres deprimidos son significativamente más pesimistas que las mujeres deprimidas. Los pacientes geriátricos deprimidos también registraron puntajes mas altos en las escalas para alexitimia y para actitudes disfuncionales. En pacientes geriátricos con depresión mayor que se han recuperado de una enfermedad somática puede mejorar la respuesta terapéutica al tratamiento antidepresivo. Sin embargo en pacientes con alguna discapacidad preexistente grave, los índices de respuesta ala terapia antidepresiva pueden estar disminuidos. A demás se ha hallado que la depresión aumenta la probabilidad de discapacidad, lo cual predice más depresión. La comorbilidad en los ancianos con enfermedades somáticas crónicas (cáncer enfermedad de Parkinson, artritis, hipertensión, diabetes) u otras (infarto de miocardio, accidente cerebrovascular) es alta. Por añadidura, muchos medicamentos corrientes, como los betabloqueadores, pueden producir síntomas de depresión. Por lo tanto se debe revisar que fármacos esta tomando el paciente. A demás de un examen exhaustivo psiquiátrico y medico, son importantes los exámenes de laboratorio, como hemograma completo, química sanguínea, VDRL, uroanálisis, concentraciones de vitamina B12 y folato, pruebas de función tiroidea y electrocardiograma, para detectar las enfermedades somáticas. Las pruebas electivas incluyen estudios imagenológicos del cerebro y polisomnografia.
TRATAMIENTO
El manejo clínico consta de psicofarmacoterapia, terapia electroconvulsivante (TEC), psicoterapia (especialmente cognitiva y conductista) y concienciación de la familia. Aquí nos ocupamos principalmente de los tratamientos biológicos (tabla 1).
Esta población puede presentar alteraciones de la función hepática, especialmente reacciones de fase I que incluyen desmetilación e hidroxilacion, varias que desactivan la mayoría de los antidepresivos. La función renal también puede estar disminuida y la sensibilidad de los órgano blanco a los medicamentos geriátricos generalmente requieren dosis iniciales y finales mucho mas bajas debido a la disminución de la eliminación de estos fármacos y a la mayoría vulnerabilidad a sus efectos secundarios. Los aumentos de las dosis también deben efectuarse mucho más lentamente que en pacientes más jóvenes.
Los ancianos por lo general toleran los efectos secundarios de los inhibidores selectivos de la recapacitación de serotonina y noradrenalina (IRSN) y los antidepresivos atípico mucho mejor que los efectos de los antidepresivos triciclicos (ATC) y los antidepresivos atípicos mucho mejor que los efectos de los antidepresivos triciclicos (ATC) y los inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO). Tienden a ser particularmente sensibles a los efectos anticolinérgicos (que pueden causar estreñimiento, retención urinaria y delirio) y adrenérgicos (que pueden causa hipotensión ortos tatica y caídas). A demás, en vista de que los ATC son anti arrítmicos de tipo 1 A, están contraindicados en pacientes con cardiopatía diagnosticada, porque aumentaría el riesgo de problemas de conducción. Finalmente, los ancianos pueden ser generalmente más sensibles a efectos secundarios cardiacos con el uso ATC. Los efectos secundarios más molestos de los medicamentos serotoninergicos con la agitación y el adelgazamiento. Además las formas más graves de depresión con características melancólicas y psicóticas no reaccionan tan bien a los antidepresivos nuevos como a los ATC o los IRSN. En estos casos, la TEC con un apoyo medico apropiado sigue siendo un tratamiento seguro y eficaz para personas de mayor edad especialmente aquellas con depresión psicótica grave. Las dosis iniciales para pacientes geriátricos son mucho más bajas que las usadas en adultos más jóvenes sanos. La velocidad de los aumentos de dosis y el intervalo posológico terapéutico también son más bajos.
DEPRESION DURANTE EL EMBARAZO
Las mujeres experimentan depresión dos veces más frecuentemente que los hombres. La edad de procrear es un tiempo de mayor riesgo para la aparición de depresión en las mujeres. Hasta un 70% de mujeres embarazadas han tenido síntomas depresivos en el pasado y del 10 al 16% de ellas experimenta depresión mayor durante el embarazo. El tratamiento de la depresión durante el embarazo y el puerperiodo es un problema todavía no resuelto. La posibilidad de un embarazo y los efectos de los medicamentos psicotrópicos son algo que se debe tener en mente todo el tiempo en pacientes de sexo femenino. También hay que cerca de la mitad de los embarazos no han sido planeados. Los factores de riesgo de depresión durante el embarazo incluyen antecedentes personales o familiares de depresión, discordia marital, sucesos adversos recientes, mayor número de hijos y embarazo indeseado. El mayor número de síntomas depresivos ocurrió durante las semanas 34 a 38 de la gestación. Durante el embarazo se presenta hipervolemia y aumentos de la actividad hepática y depuración renal, y las concentraciones plasmáticas de los fármacos pueden disminuir a medida que avanza la gestación, lo cual conduce a un aumento de los síntomas depresivos.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la depresión durante el embarazo comprende psicoterapia, farmacoterapia y TEC. La TEC raramente representa riesgo para el feto. Los riesgos de la depresión no tratada durante el embarazo incluyendo desnutrición, dificultada para seguir las recomendaciones perinatales y médicas, suicidio y mayor consumo de tabaco, alcohol o fármacos. Son pocos los estudios sobre la teratogenicida de los antidepresivos. Puesto que tenemos mas experiencia clínica con los ATC, esta clase debe preferirse a los antidepresivos mas recientes si un paciente requiere farmacoterapia durante el embarazo. El uso de ATC durante el embarazo no se asocia con ningún aumento de riesgo de anomalías cognitivas. Se han descrito algunos casos de síndromes de abstinencia en neonatos por discontinuación de ATC cuando se utilizaron estos fármacos durante el trabajo de parto. Los síntomas consisten en sacudidas e irritabilidad.
Unos estudios sobre fluoxetina demostraron que el uso del fármaco durante el primer semestre no se asociaba con malformaciones fetales. El riesgo de complicaciones perinatales tal vez aumento cuando se administro el fármaco en el tercer trimestre trimestre, pero el estudio en cuestión es difícil de interpretar por que no incluyo controles para la depresión. Un estudio reciente sobre la fluoxetina no hallo diferencias en el CI, el lenguaje y la conducta tras exposición fetal al fármaco. Algunos de los ISRS (fluvoxamina, paroxetina y sertralina) no parecieron aumentar el riesgo de teratogenicidad al administrarse en las dosis recomendadas. No se han hecho estudios de los IMAO, IRSN u otros antidepresivos atípicos.
De los estabilizadores del estado de ánimo, el litio aumenta el riesgo de malformaciones cardiovasculares, sobre todo de la anomalía de Ebstein, en neonatos expuestos a este fármaco in útero durante el primer trimestre. El riesgo de la anomalía de Ebstein es del 0,05 al 0,1%. La exposición al litio también se asocia con el síndrome del recién nacido hipotónico. Otros efectos son hipotiroidismo neonatal y diabetes insípida nefrogena. Un estudio de niños que habían sido expuestos al litio y que no presentaron ninguna anomalía congénita durante un seguimiento de cinco años, no revelo ningún problema importante de conducta. El riesgo de anomalías congeniticas aumenta con la exposición perinatal a anticonvulsivantes. La exposición a Carbamazepina durante el primer trimestre se asocia con espina bífida (1%). El acido valproico ha sido con defectos del tubo natural (3 a 5%). Finalmente, en lactantes expuestos a anticonvulsivantes se han descrito un síndrome de anomalías menores caracterizado por orejas rotadas, puente nasal e hipoplasia ungueal.
La TEC correctamente preparada, es relativamente segura y eficaz en la depresión durante el embarazo. Algunos datos limitados también demuestran que los antidepresivos se excretan en la leche materna no hay suficiente información sobre los efectos de los fármacos antidepresivos en lactantes alimentados con leche materna. Por tanto, en lo posible se debería evitar la lactancia natural.
DEPRESION PUERPERAL
El puerperio se ha considerado como el periodo típico de riesgo aumentado de trastornos afectivos en las mujeres. El riesgo es mayor en las mujeres con antecedentes de trastornos afectivos y en las experimentaron depresión durante la gestación. Los trastornos depresivos puerperales se dividen con frecuencias en tres categorías: 1. Tristeza 2. Depresión puerperal no psicótica y 3. Psicosis puerperal. La tristeza puerperal es la más común de las tres, con una frecuencia del 30 al 75%. Los síntomas característicos son labilidad del efecto, irritabilidad, propensión al llanto y perturbaciones del sueño y del apetito. Los episodios son limitados y relativamente benignos. Los síntomas generalmente alcanzan la intensidad máxima cuarto o quinto día después del parto y remiten hacia el día diez.
La depresión puerperal es también relativamente común, con una frecuencia del 10 al 15%, que es similar a la frecuencia de depresión en cohortes no puerperales, presentan síntomas depresivos en el primer mes después del parto, a veces aparecen los síntomas depresivos en el primer mes después del parto, a veces aparecen los síntomas al final del embarazo. Los signos y síntomas son indistinguibles de los de depresión mayor. La psicosis puerperal es rara; su frecuencia es del 0,1 al 0,2% después del parto. Las manifestaciones son alarmantes; pueden aparecer a escasos dos o tres días del parto y la mayoría de los síntomas se desarrollan a lo largo de las primeras dos semanas, los síntomas iniciales son intranquilidad, irritabilidad y alteraciones del sueño y luego evolucionan hasta un estado de animo deprimido o elevado, labilidad de afecto, alucinaciones y delirios.
TRATAMIENTO
La tristeza puerperal es corta y típicamente leve. No esta indicado otro tratamiento que el apoyo y la tranquilizacion. También se han usado antidepresivos como sertralina, venlafaxina y fluoxetina para tratar este trastorno, más o menos exitosamente. Otras opciones terapéuticas son los estrógenos, la progesterona, la psicoterapia cognitivo –conductista y la psicoterapia interpersonal. En cuanto a la depresión puerperal. La psicosis puerperal. La psicosis puerperal representa una urgencia psiquiátrica y típicamente requiere hospitalización. Es apropiado un tratamiento de urgencia con estabilizadores del estado de ánimo y con antipsicóticos; igualmente lo es la TEC.
DEPRESION DE PACIENTES CON ENFERMEDADES SOMATICAS
La depresión a menudo afecta a personas con enfermedades somáticas. Estos pacientes pueden experimentar un trastorno depresivo mayor, un trastorno adaptativo con depresión o una depresión atribuible a su dolencia (por ejemplo, infección por el VIH, traumatismo cerebral, cáncer accidente cerebrovascular, lupus eritematoso). En esta población se plantean problemas y consideraciones terapéuticos especiales. A continuación trataremos de la depresión en pacientes que han sufrido un infarto con miocardio o un accidente cerebrovascular y en enfermos infectados por el VIH.
DEPRESION POSTERIOR A UN INFARTO DE MIOCARDIO
La depresión por lo general afecta negativamente el pronóstico de los pacientes con artropatía coronaria. Se ha demostrado que los antecedentes de depresión aumentan el riesgo de infarto de miocardio (IM). Estudios de prevalencia y del impacto pronostico en pacientes con IM mostraron que un 31% de los pacientes experimento depresión en el hospital o durante el año siguiente a haber sido dados de alta. Un antecedente de depresión aumentaba el riesgo de depresión después del IM. La depresión en el hospital se asocio con un mayor riesgo de muerte en 18 meses. Los pacientes que experimentaron depresión recurrente en el hospital eran particularmente vulnerables. El riesgo asociado con la depresión era máximo en pacientes con diez o más contracciones ventriculares prematuras por hora. Se cree que el impacto de la depresión posterior a un IM sobre la mortalidad en los seis meses siguientes al infarto es por menos igual al impacto de la disfunción ventricular izquierda y un IM anterior.
TRATAMIENTO
Se ha demostrado que en los pacientes con IM es eficaz un tratamiento compuesto de psicoterapia, terapia de grupo y antidepresivos. Si un enfermo requiere psicofarmacoterapia, es muy importante elegir bien el antidepresivo. Estudios cardiológicos demostraron que los anti arrítmicos de tipo 1 A aumentaban la mortalidad al administrarse después de un IM. Puesto que los triciclicos se clasifican como antiarritmicos de tipo 1 A, serán preferibles los antidepresivos más recientes, como los ISRS, los IRSN y los atípicos, por que no producen efectos arritmogenos.
Estudios preliminares han encontrado que si bien la nortriptilina y la paroxetina son igualmente eficaces en el tratamiento de la depresión en pacientes con arteriopatía coronaria, la nortriptilina se asocia con una mayor frecuencia de efectos secundarios cardiovasculares. La elección del antidepresivo depende entonces de otros factores. En vista de que muchos pacientes después de un IM presentan asimismo ansiedad, los ISRS son una buena elección por que también poseen propiedades ansiolíticas. Los enfermos con problemas cardiacos serios (IM reciente, isquemia cardiaca grave, hipertensión importante) están más propensos a las fluctuaciones transitorias en el sistema cardiovascular que ocurre durante e inmediatamente después de la TEC. Tales pacientes deben ser examinados minuciosamente por un cardiólogo conocedor de los posibles efectos secundarios de TEC si se quiere programar este tratamiento.
DEPRESION POSTERIOR A UN ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR
La depresión es frecuente en un paciente que ha sufrido un accidente cerebrovascular. Sin intervención, la frecuencia y la intensidad de la depresión en estos pacientes alcanza los índices mas altos entre seis meses y dos años después del accidente cerebrovascular. La depresión en estos casos se correlaciona en actividades sociales y físicas. La intensidad de la depresión parece correlacionarse con la proximidad de la lesión al polo frontal anterior izquierdo y a lesiones subcorticales. Los pacientes con depresión marcada después de haber sufrido el accidente cerebrovascular por lo general presenta mas compromiso neurológico, tienen antecedentes de depresión y pertenecen al sexo femenino.
TRATAMIENTO
El tratamiento comprende apoyo por parte de la familia, información y farmacoterapia antidepresiva. Los enfermos que participan activamente en programas dirigidos a quienes han sufrido un accidente cerebrovascular, por lo general evolucionan mejor con respeto a su funcionamiento su salud mental. La farmacoterapia antidepresiva también es eficaz en esta población. Los pacientes jóvenes y aquellos que cuentan como un mejor apoyo social tienden a obtener más provecho con el tratamiento. En algunos estudios pequeños, las mujeres exhibieron una tendencia a responder menos el tratamiento que los hombres. La elección del antidepresivo es sumamente importante por que los enfermos que han sufrido un accidente cerebrovascular son muy sensibles a los efectos secundarios de los medicamentos psicotrópicos. Los ATC no se recomiendan por sus muchas contraindicaciones y efectos secundarios. La investigación de la ISRS revela una buena tolerabilidad y eficacia en el tratamiento de la depresión posterior al accidente cerebrovascular. Estudios preliminares indican que pueden ser incluso más eficaces los agentes con efecto noradrenérgicos y serotoninergicos (los IRSN). Los estimulantes como la dextroanfetamina o el metilfenidato son a veces seguros y eficaces. Estudios de casos en los que empleo la TEC demuestran que dicha modalidad terapéutica puede ser bien tolerada en este grupo de pacientes, pero se requiere más investigación sobre sus efectos a largo plazo y su eficacia.
DEPRESION EN PACIENTES INFECTADOS POR EL VIH
Los pacientes infectados por el VIH padecen trastornados afectivos, principalmente depresivos, pero también episodios maniáticos e hipomaniaticos. La depresión en esta población tiene causas heterogéneas, pero nunca debe considerarse normal. La prevalencia en toda la vida de depresión en hombres homosexuales seropositivos para el VIH es del 30 al 45%. No se ha demostrado que las frecuencia este relacionada con el estadio de la enfermedad. Sin embargo, se ha asociado la depresión con una mayor velocidad de descenso en el rencuentro de linfocitos CD4. El riesgo relativo de suicidio en los individuos infectados por el VIH es muy alto, hasta 66 veces más que el de la población general.
TRATAMIENTO
El tratamiento de enfermos infectados por el VIH y deprimidos a menudo implica una combinación de psicoterapia y psicofarmacoterapia. El cerebro infectado por el VIH es mucho más sensible a la intensidad de la respuesta al medicamento y a los efectos secundarios. Por tanto, los ATC con menos efectos anticolingericos y los antidepresivos mas recientes como los ISRS, incluyendo la paroxetina y la fluoxetina, los IRSN y otros agentes atípicos, tienen el menor riesgo de producir efectos secundarios o de afectar la cognición o causar delirio. La dosis terapéutica en estos pacientes puede ser mucho mas baja que en pacientes no infectados por el VIH. Los estimulantes también pueden ser eficaces especialmente en pacientes sin compromiso cognitivo. La dosis habitual de metilfenidato es de 5 a 20mg tres veces al día. Los pacientes deprimidos y con síntomas psicóticos o catatonia, o aquellos que no han respondido a la farmacoterapia, pueden mejorar con la TEC. Sin embargo, la TEC puede aumentar la confusión en algunos pacientes cuyo SNC este mas afectado por la enfermedad.
