En extracto de un folleto que nos hicieron llegar al consultorio que habla de este tema en el que se desarrolla lo relacionado del manejo de la depresión en cierta parte de la «población» que presenta algunas características especiales.
Esperamos sea de su interés, cualquier duda en el área del «blog» o de «contacto».
Cap. 7
Depresión en poblaciones especiales
Algunas poblaciones especiales con pacientes con depresión pueden requerir modificaciones en el tratamiento debido ala farmacocinética y farmacodinamia, en enfermedades coexistentes y en la reacción de diferentes tratamientos. Este capitulo se ocupa en la depresión en tres grupos de pacientes: ancianos, mujeres embarazadas, y pacientes con problemas médicos coexistentes como infarto de miocardio, accidente cerebro vascular o infección por VIH.
Depresión en pacientes geriátricos
La depresión es uno de los síntomas más frecuentes y más incapacitantes en la psiquiatría geriátrica. Algunos investigadores suponen que los ancianos están predispuestos ala depresión por alteraciones estructurales y bioquímicas relacionadas con la edad que pueden aumentar su vulnerabilidad, por factores de riesgo tales como el duelo y otras perdidas psicológicas y por enfermedades somáticas y reclusión de instituciones, factores cuya frecuencia crece con la edad. Los ancianos también reciben unos índices desproporcionados de suicidio – aproximadamente cuatro veces más altos que otros pacientes con depresión. Según cálculos conservadores, un 2 % de los ancianos presenta depresión mayor, otro 2% distimia y un 0.2% trastorno bipolar. Estas cifras excluyen a los pacientes con trastorno adaptativo y duelo. La depresión mayor es mucho más prevalente entre personas ancianas en hospitales y clínicas de cuidados intermedios; su frecuencia se sitúa entre el 10 y 20%. Varios estudios han encontrado además que los síntomas depresivos son mucho mas frecuentes en pacientes mayores de 80 años y en mujeres ancianas en comparación con los hombres. Los síntomas depresivos se pueden manifestar de otra manera en los ancianos que en personas más jóvenes; en particular se observan más síntomas somáticos y menos síntomas francos de tipo afectivo. Como en otros síndromes geriátricos, es fundamental obtener el anamnesis la colaboración de un paciente para el diagnostico de depresión en la vejez. Los ancianos también tienden más que las personas jóvenes a exhibir síntomas psicóticos durante los episodios depresivos. Algunos estudios han encontrado que los hombres deprimidos son significativamente más pesimistas que las mujeres deprimidas. Los pacientes geriátricos deprimidos registraron puntajes mas altos en las escalas para alexitimia y para actitudes disfuncionales. En pacientes geriátricos con depresión mayor que se ha recuperado de una enfermedad puede mejorar la respuesta terapéutica al tratamiento antidepresivo. Sin embargo, en pacientes con alguna discapacidad preexistente grave, los índices de respuesta ala terapia antidepresiva pueden estar, disminuidos. Además se ha hallado que la depresión aumenta la probabilidad de discapacidad, lo cual predice más depresión. Por lo tanto se debe revisar mas fármacos esta tomando el paciente.
Además de un examen exhaustivo psiquiátrico y medico son importantes los exámenes de laboratorio, como hemograma completo, química sanguínea, VDRL, uroanalisis, concentraciones de vitaminas B12 y folato, pruebas de función tiroidea y electrocardiograma, para detectar las enfermedades somáticas. Las pruebas electivas incluyen estudios imagenológicos del cerebro polisomnografía.
TRATAMIENTO
El manejo clínico consta de psicofarmacoterapia, terapia electroconvulsivante (TEC), psicoterapia (especialmente cognitiva y conductista) y concienciación de la familia. Aquí nos ocupamos principalmente de los temas biológicos. Esta población puede presentar alteraciones de la función hepática, especialmente reacciones de fase que incluyen des metilación e hidroxilación, vías que desactivan la mayoría de los antidepresivos. La función renal también puede estar disminuida y la sensibilidad de los órganos blancos a los medicamentos puede hallarse aumentada. Por consiguiente los pacientes geriátricos generalmente requieren dosis iniciales y finales mucho mas bajas debido ala disminución de la eliminación de estos fármacos y a la mayor vulnerabilidad a sus efectos secundarios. Los aumentos de las dosis también pueden efectuarse mucho más lentamente que en pacientes más jóvenes. Los ancianos por lo general toleran los efectos secundarios de los inhibidores de la recaptacion de serotonina (ISRS), inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN) y los antidepresivos atípicos mucho mejor que los efectos de los antidepresivos triciclicos (ATC) y los inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO). Tienden a ser particularmente sensibles a los efectos anticolinergicos (que pueden causar estreñimiento, retención urinario y delirio) y adrenérgicos (que pueden causar hipotensión ortostatica y caídas). Además en vista de que los ATC son anti arrítmicos de tipo 1A, están contraindicados en pacientes de cardiopatía diagnosticada, por que aumentarían el riesgo de problemas de conducción. Finalmente los ancianos pueden ser generalmente más sensibles a efectos secundarios cardiacos con el uso de ATC. Los efectos secundarios más molestos de los medicamentos serotoninergicos son la agitación y el adelgazamiento. Además las formas mas graves de depresión son características melancólicas y psicóticas no reaccionan tan bien a los antidepresivos nuevos como los ATC y los IRSN. En estos casos, la TEC con un apoyo medico apropiado sigue siendo un tratamiento seguro y eficaz para las personas de mayor edad, especialmente aquellas con depresión psicótica grave. Las dosis iniciales para pacientes geriátricos son mucho más bajas que en adultos más jóvenes sanos. La velocidad de los aumentos de dosis y el intervalo posológico terapéutico también son más bajos.
DEPRESIÓN DURANTE EL EMBARAZO
Las mujeres experimentan depresión dos veces mas frecuente que los hombres. La edad de procesar es un tiempo de mayor riesgo, para la aparición de depresión en las mujeres. Hasta un 70% de las mujeres embarazadas han tenido síntomas depresivos en el pasado y del 10 al 16% de ellas experimentan depresión mayor durante el embarazo. El tratamiento de la depresión durante el embarazo y puerperio es un problema todavía no resuelto. La posibilidad de un embarazo y los efectos de los medicamentos psicotrópicos son algo que se deben tener en mente todo el tiempo en pacientes del sexo femenino. También hay que tener en cuenta que cerca de la mitad de los embarazos no han sido planeados. Los factores de riesgo de depresión durante el embarazo incluyen antecedentes personales o familiares de depresión, discordia marital, sucesos adversos recientes, mayor número de hijos y embarazo indeseado. El mayor número de síntomas depresivos ocurrió durante las semanas 34 a 38 de la gestación. Durante el embaraza se presenta hipovolemia y aumentos en la actividad hepática y depuración renal y las concentraciones plasmáticas de los fármacos pueden disminuir a medida que avanza la gestación, lo cual conduce a un aumento de los síntomas depresivos.
Tratamiento
El tratamiento de depresión durante el embarazo comprende psicoterapia, farmacoterapia y TEC. La TEC raramente representa riesgo para el feto. Los riesgos de la depresión no tratada durante el embarazo incluyen desnutrición, dificultad para seguir las recomendaciones perinatales y medicas suicidio y mayor consumo de tabaco, alcohol o fármacos. Son pocos los estudios sobre la teratogenicida de los antidepresivos. Puesto que tenemos mas experiencia clínica con los ATC, esta clase debe preferirse a los antidepresivos mas recientes mas recientes si un paciente requiere farmacoterapia durante el embarazo. El uso de ATC durante el embarazo no se asocia con ningún aumento de riesgo de anomalías congénitas. Se han descrito algunos casos de sindromas de abstinencia en neonatos por descontinuación de ATC cuando se utilizaron estos fármacos durante el trabajo de parto. Los síntomas consisten en sacudidas e irritabilidad. Unos estudios sobre la fluoxetina demostraron que el uso del fármaco durante el primer semestre se asocia con malformaciones fetales. El riesgo de complicaciones perinatales tal vez aumento cuando se administro el fármaco el tercer trimestre, pero el estudio en cuestión es difícil de interpretar porque no incluyo controles para la depresión. Un estudio reciente sobre la fluoxetina no hallo diferencias en el CI, el lenguaje y la conducta tras exposición fetal al fármaco. Algunos de los ISRS (fluvoxamina, paroxetina y sertralina) no parecieron aumentar el riesgo de teratogenicida al administrarse en la dosis recomendadas. No se han hecho estudios IMAO, IRSN u otros antidepresivos atípicos.
DEPRESIÓN EN PACIENTES CON ENFERMEDADES SOMÁTICAS
La depresión a menudo afecta a personas con enfermedades somáticas. Estos pacientes pueden experimentar un trastorno depresivo mayor, un trastorno adaptativo con depresión o una depresión atribuible a su dolencia (por ejemplo, infección por el VIH, traumatismo cerebral, cáncer, accidente cerebrovascular, lupus eritematoso). En esta población se plantean problemas y consideraciones terapéuticos especiales. A continuación trataremos de la depresión en pacientes que han sufrido un infarto de miocardio o un accidente cerebro vascular y en enfermos infectados por el VIH.
DEPRESIÓN POSTERIOR A UN INFARTO O MIOCARDIO
La depresión por lo general afecta negativamente el pronóstico de los pacientes con arteropatía coronaria. Se ha demostrado que los antecedentes de depresión aumentan el riesgo de infarto miocardio (IM). Estudios de prevalencia y del impacto pronostico en pacientes con IM mostraron que un 31% de los pacientes experimento depresión en el hospital se asocio con un mayor riesgo de muerte en 18 meses. Los pacientes que experimentaron depresión recurrente en el hospital eran particularmente vulnerables. El riesgo asociado con la depresión era máximo en pacientes con diez o más contracciones ventriculares prematuras por hora. Se cree que el impacto de la depresión posterior a un IAM sobre la mortalidad en los últimos 6 meses siguientes al infarto es por lo menos igual al impacto de la disfunción ventricular izquierda y un IM anterior.
TRATAMIENTO
Se ha demostrado que en los pacientes con IM es eficaz a un tratamiento compuesto de psicoterapia, terapia de grupo y antidepresivos. Si un enfermo requiere psicofarmacoterapia, es muy importante elegir bien el antidepresivo. Estudios cardiológicos demostraron que los antiarritmicos con tipo 1 A aumentaban la mortalidad al administrarse después de un IM. Puesto que los triciclicos se clasifican como anti arrítmicos de tipo 1 A, serán preferibles los antidepresivos mas recientes, como los ISRS, los IRSN y los atípicos, por que no producen efectos arritmogenos. Estudios preliminares han encontrado que si bien la nortriptilina y la paroxetina son igualmente eficaces en el tratamiento de la depresión en pacientes con arteriopatía coronaria, la nortriptilina se asocia con una mayor frecuencia de efectos secundarios cardiovasculares. La elección del antidepresivo depende entonces de otros factores. En vista de que muchos pacientes después de un IM presentan así mismo ansiedad, los ISRS son una buena elección por que también poseen propiedades ansiolíticas. Los enfermos con problemas cardiacos serios (IM reciente, isquemia cardiaca grave, hipertensión importante) están más propensos a las fluctuaciones transitorias en el sistema cardiovascular, que ocurren durante e inmediatamente después de la TEC. Tales pacientes deben ser examinados minuciosamente por un cardiólogo conocedor de los posibles efectos secundarios de TEC si se quiere programar este tratamiento.
DEPRESIÓN POSTERIOR A UN ACCIDENTE CEREBROVASCULAR
La depresión es frecuente en pacientes que han sufrido un accidente cerebro vascular. Sin intervención, la frecuencia y la intensidad de la depresión en estos pacientes alcanza los índices más altos entre 6 meses y dos años después del accidente cerebro vascular. La depresión en estos casos se correlaciona en alto grado con la incapacidad de la persona para reanudar sus sociales y físicas. La intensidad de la depresión parece correlacionarse con la proximidad de la lesión al polo frontal anterior izquierdo y a lesiones subcorticales. Los pacientes con depresión marcada después de haber sufrido el accidente cerebro vascular por lo general presentan más compromiso neurológico, tienen antecedentes de depresión y pertenecen al sexo femenino.
TRATAMIENTO
El tratamiento comprende apoyo por parte de la familia, información y farmacoterapia antidepresiva. Los enfermos que participan activamente en programas dirigidos a quienes han sufrido un accidente cerebro vascular, por lo general evolucionan mejor con respecto a su funcionamiento y su salud mental. La farmacoterapia antidepresiva también es eficaz en esta población. Los pacientes jóvenes y aquellos que cuentan con un mejor apoyo social tienden a obtener mas provecho con el tratamiento. En algunos estudios pequeños, las mujeres exhibieron una tendencia a responder menos al tratamiento que los hombres. La elección del antidepresivo es sumamente importante por que los enfermos que han sufrido un accidente cerebro vascular son muy sensibles a los efectos secundarios de los medicamentos psicotrópicos. Los ATC no se recomiendan por sus muchas contradicciones y efectos secundarios. La investigación de los ISRS revela una buena tolerabilidad y eficacia en el tratamiento de la depresión posterior al accidente cerebro vascular. Estudios preliminares indican que pueden ser incluso más eficaces los agentes con efectos noradrenérgicos y serotoninergicos (los IRSN). Los estimulantes como la dextro anfetamina o el metilfenidato son a veces más seguros y eficaces. Estudios en casos en los que se empleo la TEC demuestran que dicha modalidad terapéutica puede ser bien tolerada en este grupo de pacientes, pero se requiere más investigación sobre sus efectos a largo plazo y su eficacia.
DEPRESIÓN EN PACIENTES INFECTADOS POR EL VIH
Los pacientes infectados por el VIH padecen trastornos afectivos, principalmente depresivos, pero también episodios maniacos e hipomaniacos. La depresión en esta población tiene causas heterogéneas, pero nunca debe considerarse normal. La prevalencia en toda la vida de depresión en hombres homosexuales seropositivos por el VIH es del 30 al 45%. No se ha demostrado que la frecuencia este relacionada con el estadio de la enfermedad. Sin embargo, se ha asociado la depresión con una mayor velocidad de descenso en el recuento de linfocitos CD4. El riesgo relativo de suicidio en los individuos infectados por el VIH es muy alto, hasta 66 veces más que el de la población general.
TRATAMIENTO
El tratamiento de enfermos infectados por el VIH y deprimidos a menudo implica una combinación de psicoterapia y psicofarmacoterapia. El cerebro infectado por el VIH es mucho más sensible ala intensidad de la respuesta al medicamento y a los efectos secundarios. Por lo tanto, los Antidepresivos Triciclicos con menos efectos anti colinérgicos y los antidepresivos mas recientes como los ISRS, incluyendo la paroxetina y la fluoxetina, los IRSN y otros agentes atípicos, tienen el menor riesgo de producir efectos secundarios, afectar la cognición o causar delirio. La dosis terapéutica en estos pacientes puede ser mucho mas baja que en pacientes no infectados por el VIH. Los estimulantes también pueden ser eficaces, especialmente en pacientes sin compromiso cognitivo. La dosis habitual de metilfenidato es de 5 a 20 mg tres veces al día. Los pacientes deprimidos y con síntomas psicóticos o catatonia, o aquellos que no han respondido a la farmacoterapia, pueden mejorar con la TEC. Si embargo, la TEC puede aumentar la confusión en algunos pacientes cuyo SNC este mas afectado por la enfermedad.
