Siempre que recibimos un paciente a nuestra consulta, parte importante a determinar en la primera sesión, en ocasiones antes de hacer un diagnóstico completo, es determinar el tipo de manejo que se proveera, ya que en muchos casos el diagnostico dependera de distitintas variables, sobre todo por la complejidad de algunos cuadros clinicos.
En muchas ocasiones también, se debe decidir en esta primer consulta (aunque no siempre) si urge una medicación o no.
Aquí dejo fragmentos de un escrito en relación a este tipo de decisión que debemos hacer como profesionales en Psiquiatría y Psicoterapia. Al final la fuente como siempre y la recomendación de Leer siempre información real y de investigación científica.
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«Psicoterapia psicoanalítica y medicación.»
-Hacia el final de una dicotomía-
Introducción
Históricamente el uso de drogas en psicoterapia ha sido visto como algo antagónico. La comunidad psicoanalítica ha rechazado el uso de medicación psicotrópica sobre la base de que usando medicamentos para atender o suprimir los síntomas depresivos o ansiosos, se obstruiría el acceso a los conflictos psíquicos y de esa forma se impediría el progreso del tratamiento analítico, ya que «el paciente que está muy confortable, tiene poca motivación para el trabajo analítico». De tal manera, que solo si los síntomas son suficientemente severos como para poner en riesgo la situación analítica, se le prescribirían medicamentos, y aun entonces esto sería considerado, en el mejor de los casos, como un mal necesario.
Otras hipotéticas interacciones negativas propuestas por el psicoanálisis han sido, que las drogas pueden funcionar como un efecto placebo negativo aumentando así la dependencia del paciente, también que las drogas pueden eliminar un síntoma pero crear otros por sustitución, permaneciendo intacto el conflicto subyacente. También se ha dicho, que el efecto placebo de la medicación alienta el pensamiento mágico y que su indicación podría además, ser experimentada como un ataque narcisista por aquellos pacientes quienes perciben a la psicoterapia como una forma más saludable y socialmente aceptable de tratamiento. Y por último, se piensa que la inclusión a la situación analítica de fármacos introduce artefactos que confunden la transferencia.
Por muchas décadas, muchos psicoanalistas han parecido ignorar las frecuentes referencias de Freud a la química de la mente y su visión sobre el potencial de la farmacoterapia fue mucho más abierta y optimista que la de muchos de sus seguidores. Escribió en 1938 en Esquema del Psicoanálisis; » El futuro puede enseñarnos como ejercer una directa influencia por medio de sustancias químicas particulares sobre las cantidades de energía y su distribución en el aparato mental. Quizás surjan aun otras posibilidades terapéuticas todavía insospechadas.»Escribe también enEsquema del Psicoanálisis; » Tendremos en cuenta que los fenómenos que nos ocupan, no pertenecen únicamente a la psicología, sino que también tienen su faz organico-biologica y en consecuencia al construir el psicoanálisis, también hemos hecho importantes descubrimientos biológicos y no pudimos rehuir nuevas hipótesis de esta índole.»En su Autobiografía Freud afirma, «Para evitar equivocas interpretaciones haré constar que estoy muy lejos de negar la existencia del conflicto psíquico en la neurastenia, me limito a afirmar que los síntomas de estos enfermos no se hallan determinados psíquicamente ni son susceptibles de supresión por medio del análisis, debiendo ser considerados como consecuencia tóxica directa del quimismo sexual». Y en Duelo y Melancolía Freud expresa; «En el cotidiano alivio del estado melancólico durante las horas de la noche, debe intervenir un factor probablemente somático inexplicable desde el punto de vista psicógeno».
Afortunadamente los avances en neurociencias han debilitado viejos prejuicios acerca de cómo ambas formas de tratamiento afectan tanto a mente como a cuerpo y pareciera que muchos analistas están reconsiderando este punto de vista y ahora utilizan fármacos cada vez más en forma combinada con el tratamiento analítico. Lo que hasta ahora parecía solo una tendencia comienza a ser documentada y publicada en revistas científicas y el miedo de psicoanalistas ortodoxos de que las drogas interferirían con los fenómenos de la transferencia o que podrían reducir la motivación del paciente a la terapia está ahora sujeto a revisión por su dudoso fundamento.
Cuando se ha establecido una comprensión tanto dinámica como diagnóstica del paciente antes del uso de la medicación, uno está mejor capacitado para medir si síntomas específicos y efectos colaterales son mejor manejados interpretativamente o psicofarmacológicamente. Sí el terapeuta restringe la comprensión del paciente a una u otra de estas categorías, entonces las opciones terapéuticas se limitan y el uso de esta valiosa superposición se pierde.
En la situación analítica debemos observar todos los sentimientos y reacciones relacionadas a la medicación como reacciones transferencias al terapeuta y observaremos a los medicamentos como objetos simbólicos, puesto que todo cuanto ocurra en la transferencia puede ser interpretado y todo el material analítico adicional que de allí surja podría facilitar más que retrasar el tratamiento.
El efecto benéfico de un diagnostico preciso y de un efectivo tratamiento ya sea que incluya medicación, debería esperarse que intensifique los sentimientos transferenciales positivos del paciente, sobre todo en pacientes con enfermedades afectivas en quienes el trabajo analítico puede ser muy pobre mientras mantenga un estado de severa depresión.
Freud nos dice en su artículo de 1913, La Iniciación del Tratamiento;» El primer fin del tratamiento es siempre ligar al paciente a la cura y a la persona del médico».
El psicoterapeuta que trabaja analíticamente con un paciente que sufre trastornos afectivos y/o ansiosos necesita mantener simultáneamente una perspectiva biológica y psicológica. El analista debe distinguir entre los esfuerzos psicológicos para adaptarse a una extraviada función cerebral y los esfuerzos psicológicos para adaptarse a los disturbios que ocurren en su mundo intrapsiquico. Este aspecto es necesario entenderlo, no como un reflejo de sus operaciones defensivas claudicantes o sus inadecuadas formaciones de compromiso, sino como una reacción de otro aspecto sano de su personalidad a la experiencia de sentirse agobiado por los estados de ánimo generados biológicamente.
Podemos afirmar en este momento que existen condiciones que el paciente no puede cambiar sin medicación y resistencias que no quiere cambiar pero que pueden ser tratadas con psicoterapia. La ansiedad es por ejemplo un sistema de alerta que prepara para la acción a fin de desviar peligros desde impulsos inconscientes o desde el ambiente, pero también es una experiencia desorganizante e insoportablemente dolorosa y el organismo hará el mayor esfuerzo para apartarse de esa experiencia. Existen además, grupos de personas quienes son crónicamente ansiosos, a menudo fóbicos y hasta con intermitentes ataques de pánico, quienes han desarrollado una ansiosa estructura de personalidad secundaria a una desregulación biológica inmensamente desordenada. Por otra parte, evitar el uso de medicamentos puede servir al paciente para negar su patología o la severidad de la misma.
Es más o menos claro que un terapeuta no daría fármacos a un paciente al menos que crea que sus síntomas o el proceso que sufre la enfermedad que produce tales síntomas no puedan ser manejados por el paciente a través de la terapia en un momento dado. Para la Asociación Psicoanalítica Americana el uso de medicación se justifica solo cuando su uso no impida mantener la técnica psicoanalítica. Debe ser posible prescindir de ella una vez que haya terminado su utilidad y el paciente debe ser capaz de hacer alguna clase de insight sobre su función.
Debe investigarse y escribirse mucho sobre las complejas interacciones que ocurren en el tratamiento combinado de medicación y terapia analítica en un mismo paciente, pero para establecer cuál es el momento apropiado para iniciar medicación, puede ayudarnos él preguntarnos en actitud auto analítica; ¿Cuál es el riesgo si damos medicación cuando lo que el paciente necesita es más análisis o diferente análisis? y ¿Cuál es el riesgo si no damos medicación cuando es esto lo que realmente el paciente necesita?
Una vez que se ha decidido uso de medicación en combinación con psicoterapia, el éxito dependerá en gran parte de la droga seleccionada. Está claro que el uso de psicofármacos es un hecho racional y deberá obedecer a razones especificas empleadas para la selección de ciertas drogas en lugar de otras y esa selección con los avances de la farmacología y la neurobiología tiende a simplificarse por las ventajas que ofrecen ciertas moléculas de reciente desarrollo, cuyas características las hacen más adaptables a las exigencias de la técnica de la psicoterapia psicoanalítica
Hasta hace casi una década, el arsenal terapéutico disponible incluía drogas de difícil manejo, algunas llamadas drogas sucias por la cantidad de metabolitos activos e inactivos productores de efectos indeseables, vida media muy prolongada y poca especificidad por el receptor. En este momento disponemos de drogas con diferentes efectos terapéuticos en una sola molécula, lo cual nos evita tener que prescribir más de un fármaco para más de un síntoma
Algunos inhibidores de la recaptacion de serotonina, como por ejemplo, la paroxetina reúnen diferentes propiedades farmacológicas, como son, efecto antidepresivo, anti pánico, anti obsesivo y ansiolítico y poseen además ciertas características que pueden hacerla apropiada para su uso en psicoterapia. Tales características deben ser evaluadas en función de las necesidades del contexto psicoterapéutico en la intención de que las características de la droga y su manejo produzcan el menor número y clases de interferencias posibles al proceso terapéutico.
Planteo que existiría un perfil a considerar en la selección de un psicofármaco antes de ser utilizado en psicoterapia y cuyas características defino a continuación:
- Debe ser una droga de vida media intermedia, puesto que las de vida media corta aumentan las posibilidades de inducir dependencia y las de vida media larga pueden generar su acumulación, lo cual requeriría de inconvenientes intervenciones para su interrupción y/o ajuste.
- Su metabolismo deberá producir el menor número de metabolitos activos o estar libre de ellos, ya que son estos los responsables de muchos de los efectos colaterales adversos a los cuales nos hemos referido con respecto a su significación para el paciente. Además, tales efectos podrían requerir de fármacos adicionales, lo cual vendría a complicar el manejo psicoterapéutico.
- La droga seleccionada deberá tener una efectividad terapéutica que se mantenga o se incremente en el tiempo sin que requiera de ajustes en la dosis. Es decir, una curva dosis-respuesta no dependiente de la dosis.
- Su posología será de fácil cumplimiento evitando la administración de dosis repartidas en el día, que faciliten omisiones en las dosis (actos fallidos, lapsus, etc.).
- No requerirá de monitoreo farmacológico, es decir, de la determinación de niveles plasmáticos para su seguimiento.
- No suprimirá la fase REM del sueño, lo cual interferiría con la aparición de actividad onírica tan útil como necesaria en la labor analítica y que por tanto se considerara material privilegiado a proteger.
La prescripción de fármacos en psicoterapia conviene realizarla una vez concluido el tiempo de sesión, a fin de proteger el encuadre propuesto para el trabajo analítico. Intentaremos no volver sobre el tema de la medicación hasta tanto sea estrictamente necesario intervenir para la realización de alguna clase de ajuste, modificación o adición en lo inicialmente indicado.
En relación con la inclusión de medicación con respecto al setting, compartimos la idea de que dicho setting puede -si es necesario- evolucionar y cambiar sin daño de la meta intentada, a través de adecuadas modificaciones capaces de mantener condiciones estables de trabajo analítico. Estas modificaciones estarían indicadas por las características clínicas del caso y las necesidades del paciente y no por comodidades, complicidades o perversiones, conscientes o no de la diada terapéutica.
Con el uso de medicación lo que se persigue es hacer al paciente más accesible verbalmente y cognitivamente a las intervenciones psicoterapéuticas. La medicación apropiada es aquella capaz de actuar sobre áreas relacionadas con la función de autonomía del YO, como son la memoria, el pensamiento, la destreza verbal, la atención, la concentración y las capacidades motoras. Su efecto placebo puede avivar además la confianza del paciente en el tratamiento para que este lo aliente a buscar objetivos en mayor profundidad a través del análisis.
Sin embargo, la mayor función de la farmacoterapia es la de asistir al paciente a alcanzar un nivel de tensión adecuadamente ajustado que le permita obtener de manera secuencial los efectos tempranos de la medicación durante las primeras semanas y los de la terapia en un momento ulterior.
Predecir el éxito de un tratamiento sigue siendo extremadamente controversial y se refiere a un complejo conjunto de variables. Pero la naturaleza particular de la relación interpersonal entre paciente y terapeuta y su centralidad para la cura, tiene que ser reconocida como sustancialmente diferente de la relación médico-paciente tradicional del contexto médico. El desconocimiento de este aspecto de la relación puede anular y revertir el efecto esperado de cualquier droga.
NOTA: Toda la información que se brinda en este artículo es de carácter investigativo y con fines académicos y de actualización para estudiantes y profesionales de la salud. En ningún caso es de carácter general ni sustituye el asesoramiento de un médico. Ante cualquier duda que pueda tener sobre su estado de salud, consulte con su médico o especialista.
Fuente.-
Pagina de VITAE Academia Biomédica Digital http://vitae.ucv.ve/?module=articulo&rv=66&n=2328
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