Mujer: vulnerabilidad, depresión y ansiedad

Aqui un articulo de un colega de Buenos Aires en relación a los estrogenos y el desarrollo de depresión y ansiedad en los diferentes periodos del ciclo menstrual en la mujer, foco en el Sindrome Premenstrual.

Saludos y Buen inicio de semana, nos toco trabajar en Domingo.

Sergio L. Rojtenberg

Médico Psiquiatra, Miembro de la Asociación de Psiquiatras Argentinos (APSA)
Psicoanalista, Miembro de la Asociación Psicoanalítica de Buenos Aires (APdeBA)
Docente del Depto. de Salud Mental, Facultad de Medicina (UBA)

«Vulnerabilidad: carácter de lo que puede ser herido o atacable»

Diccionario Larousse.

a) Epidemiología

Estudios epidemiológicos multicéntricos demuestran que la depresión es por lo menos, dos veces más común en la mujer que en el hombre; aparece en forma más temprana y más precoz, que lo que se observaba hace años (edad de comienzo entre los 13 y 15 años), teniendo su máxima prevalencia durante los años fértiles, con picos en la menarca, el puerperio y la perimenopausia que constituyen precisamente, los períodos caracterizados por una mayor vulnerabilidad social, psicológica y hasta biológica de la mujer.

El cuadro en la mujer suele ser más prolongado que en el hombre y tener una menor tasa de remisión espontánea lo cual, junto a los factores antes mencionados, puede contribuir a su cronicidad.

Como si todo ello fuera poco, también los descendientes de las pacientes deprimidas tienden a presentar aún comienzos más tempranos (12 a 13 años) y el riesgo de depresión crónica aparece incrementado, porque el comienzo temprano del proceso es un predictor de recurrencia/cronicidad.

Las mujeres con Trastorno bipolar manifiestan más períodos depresivos (mientras el hombre refiere una mayor tendencia a episodios maníacos) y tienden a ciclar rápidamente. Ello se expresa en los estudios estadísticos ya que ese tipo de pacientes suelen abarcar los 2/3 de los mismos.

En cuanto al estado civil, los divorciados tienen tasas más altas que los casados. Lo contrario sucede con las mujeres casadas que presentan tasas más elevadas.

La mayor prevalencia en el puerperio no sólo promueve sufrimiento en la paciente sino también afecta la relación materno filial, con probables implicancias en el desarrollo de la salud mental de sus descendientes.

Una mamá deprimida no sólo padece la depresión, sino que no puede ser mamá. Esto implica que, por su perturbación no sólo carece de iniciativa, voluntad y contacto sino que también carece de la empatía necesaria para registrar las necesidades emocionales de su hijo.

Podemos afirmar que una mamá puérpera que no se ocupa de la atención del hijo lactante y/o delega la atención del mismo, hasta que no se demuestre lo contrario, padece de un cuadro depresivo.

Respecto a la terapéutica, las mujeres consumen las 2/3 partes de los antidepresivos y tranquilizantes indicados, tienen un mayor consumo de medicamentos y de medicación múltiple y una mayor sensibilidad a los efectos adversos y secundarios que el hombre.

Toda esta introducción sobre la depresión en la mujer es extensible a los Trastornos de ansiedad, dado que los mismos, particularmente los de angustia, se diagnostican de 2 a 3 veces más en la mujer que en el hombre. De los pacientes con diagnóstico de fobia específica, tipo ambiental o situacional el 75 al 90% son mujeres, mientras que existe una ligera prevalencia en el hombre respecto de la fobia social.

En base a lo anteriormente expuesto, este artículo intentará establecer los vínculos entre los Trastornos depresivos y los de ansiedad y los eventos relacionados con la función reproductiva como son: el período menstrual, el embarazo, el puerperio, la perimenopausia y la menopausia; al mismo tiempo que comentaremos algunas implicancias terapéuticas.

b) Algunas precisiones semánticas

Cuando hablamos de función reproductiva queremos ser precisos y tomar los conceptos de Margaret Jensvold quien señala que cuando se habla de «diferencias sexuales» se suelen confundir e intercambiar cuatro términos: sexo, género, sexualidad y función reproductiva.

El sexo se refiere a una clasificación binaria: macho- hembra, siendo extrañas las variables intersexuales, que están determinadas por componentes cromosómicos, endocrinológicos o usualmente, evidencias fenotípicas.

El género es una construcción compleja, referente a lo masculino y femenino, con estructurantes sociales y culturales.

La sexualidad se refiere al funcionamiento sexual, incluyendo los pensamientos, sentimientos y conductas.

La función reproductiva se refiere a los eventos relacionados con la capacidad de procrear y sus ciclos pueden incluir diferencias en las formas clínicas, prevalencia, evolución y pronóstico de la depresión en la mujer.

c) Características de la depresión en la mujer

A continuación, basándonos en los estudios de Myrna Weissman, presentaremos algunas características del cuadro de la depresión en la mujer.

1- En las escalas de Depresión para las mujeres, se observa que el aumento en el puntaje es el doble o el triple en comparación con los hombres, en todos los países.

2- Esta diferencia no se encontró en relación con el Trastorno bipolar, aunque comparativamente, en el Trastorno bipolar la mujer tiene una mayor prevalencia de episodios depresivos y una mayor tendencia al ciclado rápido con las secuelas consiguientes.

3- Antes de la pubertad la incidencia de episodios de Depresión mayor es baja y no existen diferencias sexuales en su tasa de aparición.

4- Se observa un incremento de depresión en los períodos de cambios endócrino-hormonales, como la pubertad, el postparto y la perimenopausia. La evidencia de aumento en los dos primeros es clara y en el tercero es sugestiva.

5- No existen evidencias de un aumento en el primer episodio de Depresión mayor en los años de post-menopausia.

6- Estadísticamente, la edad pico del episodio se encuentra entre los 15 y los 24 años de edad. Algunos estudios refieren dos picos de comienzo: uno, temprano (entre los 15 y los 24 años), y otro tardío, en la perimenopausia (entre los 40 y los 45 años).

7- Las escalas corrientes (reflejando primer episodio y prevalencia) de Depresión mayor también disminuyen en los años de la menopausia.

8- El patrón de síntomas, tasas de recurrencia y comorbilidad parecen no poder explicar la diferencia sexual en las escalas de medición de la depresión.

9- Existe diferencia de comorbilidad con Depresión mayor por sexo. Los hombres tienen mayores tasas de abuso de sustancias. Las mujeres tienen mayores tasas de pánico y trastornos fóbicos e intentos suicidas. La comorbilidad con Trastorno obsesivo compulsivo es similar en ambos sexos.

10- La depresión en la mujer suele presentar síntomas atípicos que se caracterizan por trastornos del sueño, cansancio, fatigabilidad, hipersomnia o tendencia al desgano, siendo habitual que este último prevalezca sobre la alteración del ánimo.

11- También la presentación somatoforme del cuadro, con cefaleas, epigastralgias o molestias difusas pueden promover un diagnóstico tardío y por exclusión.

12- Entonces, no debemos olvidar que, en ausencia de otros factores que lo expliquen, fehacientemente, si la mujer no atiende a sus hijos, los deja sólos y no se ocupa de las tareas domésticas/laborales habituales (no olvidemos que la mujer suele cumplir doble jornada laboral: en su casa y en el trabajo externo) no se trata de debilidad, pereza o desinterés …se trata de depresión.

d) Factores de riesgo

Género: Como se ha dicho, la mujer presenta una incidencia dos a tres veces mayor de depresión que el hombre,

Influencias genéticas predisponentes: los hijos de padres depresivos tienen, estadísticamente, un alto riesgo de padecer Trastornos de ansiedad en la infancia, Depresión mayor en la adolescencia (como era de esperar) y de Alcoholismo en la temprana adultez.

Los descendientes de mujeres depresivas tienen un comienzo del episodio más temprano, alrededor de los trece años, mayor duración del episodio, pueden tener mayor deterioro y también más alta tasa de recurrencia.

Por otra parte, los hijos de padres depresivos suelen tener mayores problemas médicos.

Paradójicamente, por razones poco discriminadas, suelen recibir menor tratamiento de salud mental.

Antecedentes familiares: como antecedentes familiares, se refieren la pérdida parental prematura, la crianza parental patógena, donde prevalecen más el aislamiento, el desinterés, el abandono y las vivencias de humillación que los eventos violentos propiamente dichos.

Un factor a tomar en cuenta es el antecedente de abuso sexual, ya que suele observarse la aparición de cuadros depresivos severos en la adolescencia y la adultez en niños abusados durante su infancia.

Características de personalidad: ellas también influyen, siendo esto particularmente observable en los pacientes fronterizos, lo que aunado con sus dificultades de socialización, incide no sólo en la génesis sino también en la recuperación del Trastorno depresivo.

Enfermedades graves de parientes cercanos, eventos estresantes o dificultades recientes: el evento más estresante, según toda una lista o escala que existe, es la muerte del cónyuge; el segundo, la separación o el divorcio; el tercero, asalto o violación. Y, como es habitual que la mujer resulte asaltada o violada con mayor frecuencia que el hombre, ella se encuentra más expuesta.

En este sentido se refieren los efectos de la pobreza y, en menor medida, el estado de sujeción al hogar, ya que se encuentran más afectadas las mujeres casadas, amas de casa o con restringido desempeño laboral vocacional, que las de otra condición.

Este punto fué reevaluado al controlar otro potencial estresor: el grado de soledad respecto de los amigos y la familia; lo que refuerza la hipótesis de la necesidad de construcción de canales sociales adecuados para estos pacientes y se vincula con el bajo soporte social (marital, familiar, social propiamente dicho) con el que pueden contar.

Por otra parte, en pocas situaciones se hace tan evidente el continuum ansiedad –depresión, ya que la misma antecede o acompaña el cuadro. Es más frecuente observar comorbilidad en la mujer que en el hombre, lo que suele devenir en una peor evolución de la enfermedad o en que la remisión tenga aristas más complejas.

Así se observan antecedentes de pánico y fobias (los más frecuentes), de ansiedad generalizada, de somatización y de trastornos de la alimentación.

e) Hipótesis explicativas de la prevalencia en la mujer

Algunos elementos pueden provocar cierto sesgo en las estadísticas dado que la mujer puede tener una mayor predisposición a consultar, una mayor sensibilidad frente a los síntomas ansiosos y depresivos.

Por otra parte, puede haber una cierta predisposición por parte de los médicos a diagnosticar depresión en la mujer, así como denominar como tal a cuadros que no lo son.

Un reciente artículo («Mujeres al borde de un ataque de psicofármacos»), aparecido en un periódico de gran difusión, se muestra sumamente crítico respecto de la prescripción de psicofármacos, refiriendo: «..una larga tradición en nuestra cultura respecto de la prescripción abusiva hacia las mujeres…«. En otro párrafo, continúa: » Ante lo que hemos denominado ‘situaciones de contexto difíciles’ (también llamadas estresantes) las mujeres reaccionan con afectos desbordantes, imposibles de controlar…Sin embargo, el desborde de las emociones que padecen estas mujeres es percibido por sí mismas como un problema, una falla de su personalidad que deben remediar, cuando las expectativas sociales son que las mujeres mantengan el equilibrio emocional y la armonía afectiva».

Sin ánimo de entrar en polémicas, debemos decir que con nuestros limitados instrumentos terapéuticos, se trata de contener, desde diferentes vértices, estos desbordes que implican sufrimiento, intentando crear las bases para su semantización.

Para aclarar más aún, en el caso de los Trastornos depresivos y de ansiedad, el uso racional de los psicofármacos tiende a tratar las bases biológicas de los mismos lo que contribuye a un aspecto de la cura. Por otra parte, permite el acceso continente e interpretativo que contribuye a trasformar estas turbulentas manifestaciones emocionales en palabras que den cuenta y sentido del padecer del sujeto.

La mayor prevalencia de estos Trastornos en la mujer también podría estar relacionada con ciertos factores biológicos, los cuales pueden estar vinculados con la estructura y funcionamiento del cerebro y con las influencias hormonales.

En cuanto a las diferencias de la estructura cerebral y su funcionamiento, Carol Tammniga nos refiere que el tamaño del cerebro y de la comisura anterior es mayor en el hombre mientras que el cuerpo calloso y el área frontal media es mayor en la mujer. El flujo cerebral es mayor en la corteza cingulada y menor en regiones temporo-límbicas y cerebelo comparados con el hombre.

El metabolismo de la glucosa en la corteza es mayor en el hombre que en la mujer y para el desarrollo de tareas lingüisticas la mujer utiliza áreas en los dos hemisferios, mientras que el hombre sólo utiliza el lado izquierdo.

Como se ha señalado más arriba, desde la menarca, como hito de la función reproductiva, ya la menstruación tiene importancia en relación con la aparición de depresión.

El 60,3 % de las pacientes refieren empeoramiento del humor en el premenstruo. Este empeoramiento disminuye durante la menstruación y es, prácticamente, ínfimo durante el resto del ciclo.

Esto nos lleva a establecer relaciones con el Trastorno disfórico premenstrual o Trastorno disfórico de la fase lútea tardía que forma parte del Síndrome pre-menstrual (PMS).

Este síndrome no es una molestia banal o dolorosa que se presenta antes del ciclo; sino que implica irritabilidad, ánimo deprimido, cefaleas, edemas, mastalgia (dolor en los pechos), intolerancia, agresividad, impulsividad y sobre todo una gran dosis de sufrimiento, tanto físico como psíquico que altera el devenir vital y los vínculos.

Algunas mujeres suelen experimentar exacerbaciones de alteraciones pre-existentes como epilepsia, con un aumento de sus episodios convulsivos o cefaleas durante fases específicas del ciclo menstrual y también suelen tener una mayor posibilidad de padecer cuadros depresivos.

Las hormonas gonadales y sus metabolitos han demostrado interactuar con una variedad de neurotransmisores y sistemas neurohormonales, como serotonina, GABA, colecistokinina y el sistema renina-angiotensina-aldosterona.

Los niveles de alopregnanolona varían de acuerdo con el ciclo menstrual mostrando niveles más altos en la fase lútea y folicular, contribuyendo probablemente a los cambios observados en el humor y la actividad. De hecho, las mujeres que padecen de PMS tienen menores niveles de alopregnanolona en la fáse lútea y menor respuesta al estímulo de FSH/RH respecto del grupo control. El PMS está asociado con el aumento del antagonista GABA, D-Epiandrostendiona (DHEA).

El comienzo de los síntomas de ansiedad premenstrual puede depender del interjuego de los neuroesteroides con la actividad en el SNC de diferentes receptores GABAA.

Por ello, no es de extrañar que la combinación de antidepresivos Inhibidores de la Recaptación de Serotonina (ISRS) con benzodiacepinas (BZD) sea muy eficaz, pudiéndose incluir analgésicos para el tratamiento del componente doloroso y, según algunos autores, complementando la estrategia con componentes hormonales.

Se describen dos modalidades de abordaje, una de tratamiento continuo y otra intermitente. Esta última comienza a partir de la mitad del ciclo. No se ha podido hallar diferencias en la eficacia, optándose por una u otra de acuerdo a variables clínico/subjetivas.

El embarazo no protege contra la depresión, como tampoco es un período de bienestar emocional idealizado, según las míticas creencias, ya que un 10 % de las embarazadas padece de depresión.

Existen algunos factores predisponentes para la depresión en el embarazo como son la presencia de problemas matrimoniales, el embarazo no deseado, antecedentes personales o familiares de depresión, drogadependencia (particularmente alcoholismo), mala situación socio-económica y el grado de sujeción al hogar.

También se han vinculado algunos factores médicos como hipotiroidismo, diabetes y anemia.

El diagnóstico de Depresión mayor en mujeres embarazadas y durante el período de postparto puede resultar complicado por la superposición de las manifestaciones normales del embarazo y del puerperio con las de depresión, tales como alteraciones del peso, apetito, sueño, libido y energía.

Igualmente compleja es la decisión de la indicación de antidepresivos durante el embarazo y la lactancia.

Respecto de la relación entre embarazo y otros Trastornos mentales se debe señalar que el Trastorno bipolar mejora notoriamente durante el embarazo, pero también se exacerba durante el puerperio y las pacientes pasan rápidamente a ciclos más rápidos; la sintomatología del Trastorno de Pánico disminuye durante el embarazo, mientras que aumenta en el puerperio y contrariamente el Trastorno Obsesivo Compulsivo (T.O.C.), aumenta un 25% durante el embarazo, siendo que la aplicación precoz de antidepresivos hace que este porcentaje disminuya a un 3,7 %.

Cabe tomar en cuenta que si una mujer se deprime durante el embarazo puede ser susceptible de deprimirse por el uso posterior de contraceptivos orales.

La literatura no suele referir material concluyente que demuestre efectos teratogénicos de los antidepresivos, fármacos utilizados tanto para el tratamiento de los trastornos depresivos como los ansiosos, pero la repercusión de la exposición crónica de antidepresivos permanece sin ser encarada.

A continuación se revisarán los factores de riesgo para depresión durante embarazo y período de postparto, y se presentarán los ítems de identificación y tratamiento con antidepresivos.

El embarazo constituye un paradigma acerca de las situaciones en las que hay que fijar criterios sobre medicar o no, dados los riesgos de una u otra actitud. En efecto, ninguna decisión está, allí, exenta de riesgo: ni la acción, ni la omisión.

Consideramos la utilización de los fármacos antidepresivos cuando los riesgos del trastorno para la madre y el feto sobrepasan a los riesgos de la farmacoterapia.

El riesgo de no abordar medicamentosamente el cuadro depresivo es que se expone a la madre a la prolongación del estado depresivo lo cual deviene en un pobre autocuidado, mala nutrición, deterioro y empeoramiento de la relación marital, falta de cuidado pre y perinatal, incremento de ingestión de drogas y fármacos, riesgo de alcoholismo y riesgo suicida.

Los bebés suelen tener bajo peso al nacer, una mayor prematuridad y aumentan las complicaciones neonatales.

A continuación puntualizamos algunos ítems útiles para reflexionar sobre medicación y embarazo.

Optimizar la relación Riesgo/Beneficio con fármacos sobre los cuales existan antecedentes de eficacia en la paciente y sobre los cuales la literatura no refiera efectos teratogénicos concretos o que pongan en riesgo la continuidad del embarazo.

Optar por aquellos fármacos con mejor perfil de efectos secundarios para optimizar calidad de vida para la madre.

Todos los antidepresivos atraviesan la barrera placentaria, pero la concentración que tienen los antidepresivos a nivel de placenta es diferente a la que tienen en plasma.

Considerar edad gestacional versus edad del desarrollo. En el tercer trimestre es necesario aumentar la dosis del antidepresivo por la influencia de la progesterona y de hecho, pueden ser necesarias mayores dosis por razones farmacocinéticas.

Los hijos de las pacientes a las que les fueron administrados antidepresivos durante el embarazo no padecen, según estudios realizados, afecciones en el coeficiente intelectual, en su conducta, ni en el nivel de lenguaje en el período preescolar.

No hay estudios de correlación entre desarrollo temprano (sonrisa social, sostén de la cabeza, desarrollo del lenguaje, etc.) del neonato y utilización de antidepresivos durante el embarazo.

El tiempo de medicación de la paciente debe extenderse más allá del puerperio.

Es importante establecer en este período una alianza entre la pareja conyugal, el psiquiatra y el obstetra, basada en el consentimiento informado.

El incremento de la depresión femenina después de un parto ha aparecido en la literatura médica desde Hipócrates, con estudios que han hallado hasta un 10 % de madres adultas padeciendo un Episodio depresivo mayor durante el primer año después del parto.

El DSM IV incluye, en la Sección de Trastornos del estado de ánimo el «Episodio de postparto» (dentro de 4 semanas) como un modificador.

La alta proporción de primeros episodios de Depresión mayor durante el período de postparto, testimonian de la potencia de este evento como desencadenante de estrés neuroendocrino, psicológico y social.

Hay, principalmente, tres cuadros clínicos que se describen en el período puerperal: tristeza post-parto, depresión puerperal y psicosis puerperal.

a) Tristeza post parto

El título correponde a una libre traducción del «Maternity Blues» de la nomenclatura anglosajona, que constituye el cuadro más habitual. Se trata de ese llanto inmotivado que presenta la mamá y que casi todas las madres conocen: lloran, están angustiadas. No se considera un trastorno per se ya que se puede observar en la gran mayoría de las mujeres en esas circunstancias; es de baja sintomatología y suele revertir espontáneamente. Es importante explicar a la pareja sobre este estado, evitar la seguidilla de visitas, promover el buen descanso y, en especial, contribuir al desarrollo de conductas como el «esposeo» (husbanding), es decir, la figura del padre que sostiene a la madre para que esta pueda ser mamá y también, por otra parte, la mamá de la reciente mamá que permite la perpetuación de las generaciones ayudándole de la misma manera y con igual objetivo.

De hecho, en casos más serios es importante la confección de una red de contención emocional alrededor de la madre, ya que en los tiempos actuales, la estadía en maternidad es muy breve, las visitas se esfuman a medida que la novedad deja de serlo y, muy pronto, todos retornan a sus actividades, quedándose la madre sola y … deprimida.

En cuanto a la recuperación hay que evaluar el funcionamiento cotidiano, la salud general, la calidad de vida y el funcionamiento social.

b) Depresión Puerperal

La Depresión puerperal, cuya frecuencia oscila entre el 10 y 15 %, presentándose en el 80 % de los casos dentro de las seis semanas después del parto, suele tener una duración de seis a nueve meses.

Su severidad puede ir desde grados subclínicos hasta formas graves, como la melancólica.

De rutina se indica el chequeo clínico, para descartar, en particular, el hipotiroidismo que se da en un 10% de las puérperas y tiene su pico entre los cuatro y los cinco meses posteriores al mismo.

La presentación es la habitual y reconociéndose el antecedente del parto, el tratamiento debe ser precoz, teniendo en cuenta que los episodios no tratados son más severos y más refractarios.

El 10 % de las pacientes que tienen una depresión puerperal no tiene antecedentes, el 25 % tiene antecedentes depresivos y un 50 % tiene antecedentes de depresión puerperal.

Es decir, que de cada dos pacientes que han padecido depresión puerperal, una de ellas va a volver a padecerla, por lo que tenemos que tomar las medidas necesarias.

Se refieren algunos predisponentes para tener una depresión durante el puerperio, que puede seguir al Maternity blues o tener desarrollo insidioso, ellos son:

• Primípara.
• Mayor de 25 años.
• Antecedentes de Trastornos de ansiedad (el pánico es una referencia habitual).
• Antecedentes familiares y/o personales de Trastorno depresivo (25 % unipolar y 50 % puerperal).

Evaluar hipotiroidismo perinatal, que se presenta al comienzo del cuadro bipolar.

El cuadro bipolar puede debutar en el puerperio.

Reiteramos que una mamá puérpera que no se ocupa de la atención de su hijo lactante y/o delega la atención del mismo, padece de un cuadro depresivo hasta que no se demuestre lo contrario.

Se debe seguir de cerca la evolución de las pacientes dado el riesgo de switch maníaco o el comienzo de ciclos rápidos en pacientes bipolares no diagnosticadas, ya que la depresión puerperal suele ser la primera manifestación clínica de un Trastorno bipolar.

En aquellas pacientes que desarrollan manía post-parto, la mejor alternativa es el litio, por lo que en estas pacientes debe ser suspendida la lactancia.

Por otra parte, es conveniente monitorear y tratar el hipotiroidismo ya que el litio lo puede promover y, aunado al hipotiroidismo puerperal, puede contribuir al ciclado rápido con el que parece estar relacionado.

c) Psicosis puerperal

La Psicosis puerperal, que se presenta en el 1 a 2 por mil de los partos, tiene un comienzo más o menos agudo dentro de las dos semanas posteriores al mismo y puede durar de dos a tres meses (y a veces más).

El 40 % puede cursar con manía, excitación psicomotriz, confusión y delirios.

El cuadro tiene alto riesgo y se debe atender como una emergencia psiquiátrica, preservando tanto al bebé como a la mamá y al medio familiar, que resulta fuertemente conmocionado por el episodio.

Debido al alto riesgo de recurrencia para la psicosis (Inicial: 1/1000-1/2000; Subsecuente 1/3) y para la depresión puerperal (Inicial: 1/10; Subsecuente: 1/2) es necesario diseñar un tratamiento profiláctico en aquellas mujeres que ya tienen antecedentes de depresiones no puerperales y puerperales.

La buena orientación y seguimiento favorecen la adherencia al tratamiento y debe tenerse muy en cuenta que además de mejorarse, la mamá tiene que sostener al bebé y en ello estamos claramente implicados.

En el Cuadro I presentamos una síntesis -extraída de la obra de Lee Cohen- para el tratamiento de la depresión puerperal, en las cuales se tienen en cuenta antecedentes históricos, riesgos existentes para el desarrollo de una depresión puerperal y opciones terapéuticas.

El signo de pregunta entre paréntesis al final de las opciones terapéuticas indica que no hay una certeza absoluta acerca del tratamiento recomendado, podría decirse en tal sentido que dicha opción es provisoria.

Lactancia y antidepresivos

Todos los psicofármacos pasan a leche materna pero las concentraciones que tienen en ella son variables y la absorción del lactante también lo es: los reportes actuales sobre el tema son controversiales, ya que algunos reportaron que la detección de antidepresivos en plasma del lactante no fue positiva y otros sí.

Como conclusiones, algunas coincidencias se encuentran en evitar, dentro de los tricíclicos, el uso de la doxepina por su elevado efecto sedativo y, dentro de los ISRS, se sugiere disminuir las dosis de fluoxetina a las mínimas eficaces (20 mg) durante la lactancia aprovechando su extendida vida media.

Como regla general, la norma es que la madre tome el antidepresivo antes del horario en el que el bebé suele dormir más prolongadamente; así al distanciar el horario de la lactancia del de la toma del antidepresivo en 6 a 8 horas, logramos disminuir la concentración del mismo en la leche materna.

Los períodos de perimenopausia y menopausia se caracterizan por una disminución de los niveles de estrógenos y progesterona y un incremento de los niveles de hormonas gonadotróficas luteinizante y folículo-estimulante.

El tema de la prevalencia de la depresión en la perimenopausia ha despertado cierta controversia respecto de su validación estadística, pero no vamos a entrar en esa polémica sino que nos limitaremos a aportar algunos datos útiles para su abordaje.

En este sentido, un factor a considerar es indicar terapia de reemplazo hormonal estrogénica (TRH) en la mujer post-menopáusica como factor coadyuvante a la terapéutica con antidepresivos, particularmente con ISRS, cuando la respuesta terapéutica resulta diferida o insuficiente. Neurobiológicamente, los estrógenos incrementan los niveles de endorfina beta, los sitios de transporte de serotonina en el cerebro, disminuyen la MAO, desplazan al triptofano de la albúmina e incrementan la síntesis de acetilcolina.

Esto implica que los estrógenos pueden tener un rol activador positivo sobre el conocimiento, por medio de un efecto protector contra la decadencia de algunas funciones cognitivas relacionadas con la edad y con trastornos cognitivos patológicos propiamente dichos, como la Enfermedad de Alzheimer; y también tener efectos generales sobre el humor.

Además, a nivel clínico, provocan el alivio de síntomas vasomotores, poseen potenciales efectos protectores cardiovasculares, provocan retardo de la osteoporosis y alivio de la atrofia urogenital.

La prescripción de estrógenos, salvo opinión contraria, se delega en el ginecólogo, quién debe evaluar previamente a la terapia de reemplazo hormonal, las eventuales contraindicaciones para la misma, y practicar una evaluación física general y ginecológica en particular.

Todo abordaje de la depresión se apoya en el trípode: orientación, psicoterapia y psicofarmacología.

Pero ¿qué quiere decir orientación? Este primer paso implica explicarle, tanto a la paciente como al cónyuge, las características de su padecimiento, cómo puede evolucionar y cómo lo vamos a abordar desde diferentes fases de tratamiento. Implica instruirla acerca de su relación con el bebé; explicarle que la mejoría que se espera con la utilización de medicamentos antidepresivos se demora por el tiempo de latencia en el comienzo de acción de los mismos, con lo que nos anticipamos a la queja: ¿por qué tarda el efecto si los estoy tomando desde hace un tiempo?

Informar sobre los efectos secundarios, la lactancia, el reinicio de las relaciones sexuales y desvanecer los prejuicios, mitos y creencias alrededor del cuadro que la aqueja y de la terapéutica empleada…: ¿se va a volver adicta? ¿por qué tiene que seguir tomando los antidepresivos si ya se siente bien?

En lo relativo a la psicofarmacología es importante recordar que la elección del antidepresivo debe hacerse de acuerdo con los antecedentes de eficacia, tanto en la paciente, en particular, como en los familiares de primer grado.

La bibliografía clásica informa de una mayor eficacia de los ISRS que de los tricíclicos en la mujer, enfatizando que estos últimos suelen tener una mayor latencia de comienzo de acción, una mayor cantidad de efectos secundarios y suelen requerir mayor tiempo de tratamiento.

Esto puede ser extendido a la venlafaxina que, de hecho, en dosis usuales, es un ISRS y a dosis mayores es un Inhibidor dual de Serotonina y Noradrenalina.

También es importante tomar en cuenta que el universo de indicaciones de estos fármacos se ha extendido a los Trastornos de ansiedad, con lo que con un sólo fármaco tenemos un recurso bifronte para tratar la comorbilidad.

Por otra parte, al ser el tratamiento más prolongado, la medicación necesita tener un benévolo perfil de efectos secundarios y de seguridad. El efecto secundario peor tolerado por la mujer es el aumento de peso que está mediado principalmente por el efecto antihistamínico pero como estos fármacos carecen del mismo se lo puede evitar así como el edema y la sedación consiguientes.

El agregado de estrógenos ha sido referido anteriormente. Como reglas generales conviene atender a interacciones con hormonas exógenas, considerar la comorbilidad al elegir el tratamiento y considerar la influencia del ciclo menstrual y de la menopausia, ya que muchos síntomas depresivos se incrementan estando la paciente en tratamiento durante el ciclo menstrual.

El abordaje psicoterapéutico en los Trastornos depresivos y de ansiedad puede articularse con los recursos mencionados anteriormente, que actúan sobre el mundo neurobiológico/hormonal y sobre el mundo social, a fin de contribuir a dar sentido a ese otro complejo y rico mundo, el mundo interno, que puebla las mentes de nuestras pacientes.

1) Blehar MC, Oren DA. (1995) Women´s increase vulnerability to mood disorders: integrating psycobiology and epidemiology. Depression; 3: 3-12.

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6) McKinlay JB, McKinlay SM, Brambilla D. (1987) The relative contributions of endocrine changes and social circumstances to depression in mid-aged women. J Health Soc Behav; 28: 345-363.

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