Trastorno de la Infancia.- Ansiedad por Separación

Trastorno de Ansiedad que sucede en la infancia y que en muchas ocasiones es causa de angustia en los padres, causando ausentismo y problemas escolares los cuales requieren manejo oportuno para evitar secuelas, al final la fuente y las referencias bibliográficas como siempre, saludos y buen inicio de semana.¡

Ansiedad por separación: una presentación del problema

“…Tina tenía entonces 10 años. Sus problemas empezaron el primer día de clase, en el que se escondió en el sótano y lloró todo el día. Después sólo iba a la escuela si su madre le acompañaba y se quedaba a comer. Durante tres meses se quejó de dolor de cabeza y de tripa. Admitió que lo que le pasaba era que le molestaba irse de casa, porque tenía la impresión de que algo malo iba a pasar. Además decía sentirse mal cuando no veía a todos los miembros de su familia…” FUENTE: DSM-IV, libro de casos

Los miedos son parte del desarrollo evolutivo de una persona. Previenen contra posibles peligros en cada uno de los momentos de nuestro desarrollo. Por eso, la mayoría de miedos se dan en la infancia y la adolescencia, y están en consonancia con las habilidades disponibles para hacer frente a los posibles estímulos que los provocan y con las capacidades cognitivas existentes. Estos miedos son normales, no provocan graves interferencias en la vida académica, social o laboral de la persona, y sirven para que la persona desarrolle habilidades motoras y cognitivas de afrontamiento. Además siguen una secuencia determinada, ya que a medida que se afrontan con buenos resultados cambia el objeto de temor.

La secuencia de miedos normales (Bragado, 1994) es:

- 0 – 6 meses: pérdida súbita de la base de sustentación (soporte) y ruidos fuertes.
- 7 – 12 meses: miedo a las personas extrañas, y a objetos que surgen inesperadamente.
- 1 año: separación de los padres, retretes, heridas, extraños.
- 2 años: ruidos fuertes (sirenas, aspiradores, alarmas, camiones…), animales, habitaciones oscuras, separación de los padres, objetos o máquinas grandes y cambios en el entorno personal.
- 3 años: Máscaras, oscuridad, animales, separación de los padres.
- 4 años: Separación de los padres, animales, oscuridad y ruidos.
- 5 años: animales, separación de los padres, oscuridad, gente “mala”, lesiones corporales.
- 6 años: Seres sobrenaturales, lesiones corporales, truenos y relámpagos, oscuridad, dormir o estar solos, separación de los padres.
- 7 – 8 años: Seres sobrenaturales, oscuridad, miedos basados en sucesos aparecidos en los medios de comunicación, estar solos, lesiones corporales.
- 9 – 12 años: Exámenes, rendimiento académico, lesiones corporales, aspecto físico, truenos y relámpagos, muerte, y en pocos casos a la oscuridad.

El miedo a la separación es el primero y más básico de los miedos. Incluso se da en otras especies. Tiene un claro sentido adaptativo ya que el tener a los cuidadores cerca se incrementan las probabilidades de supervivencia, hasta que el sujeto desarrolle las habilidades y la confianza necesarias para que hacer frente a los estímulos que le atemorizan. Entonces, una vez el sujeto gana en independencia, el miedo se va centrando en situaciones más específicas (p. ej. oscuridad o animales). Pero si este miedo se mantiene, y es desproporcionado en relación al nivel de desarrollo del sujeto, conllevando problemas en áreas importantes de la vida de éste, deja de ser útil y puede llegar a convertirse en el trastorno de ansiedad por separación (a efectos prácticos usaremos los términos ansiedad y miedo indistintamente).

Este  , afectando a un 4% de la población infantil, porcentaje que se va reduciendo conforme aumenta la edad. Es más frecuente en niñas que en niños.Suele iniciarse sobre los 9 años y en relación a un estímulo estresante. Hay cambios en la intensidad de la afectación a lo largo del tiempo. Aunque aumenta la probabilidad de padecer otros trastornos de ansiedad en la juventud y adultez, lo normal es que no se mantenga más allá de la adolescencia.

Sus síntomas característicos son un malestar físico y psicológico recurrente cuando hay una separación real o anticipada respecto de la figuras significativas. Las figuras significativas para la persona son aquellas con las que ha establecido un fuerte vínculo emocional, y, normalmente, serían los cuidadores habituales. También existe una preocupación excesiva y continua por la posibilidad de que las personas queridas les suceda algo grave o porque se produzca la separación. Suele haber resistencia o negativas repetidas a implicarse en situaciones que impliquen la separación y pesadillas relacionadas con el tema de la separación.

Como la ansiedad por separación es uno de los primeros miedos en aparecer, si no se supera, aumenta la probabilidad de que se den posteriores trastornos de ansiedad en la edad adulta como la agorafobia o el trastorno de pánico.

En la infancia las fronteras entre los diferentes trastornos mentales son más difusas. Esto se ve en la convivencia que puede existir en un mismo paciente de diferentes trastornos. Por ejemplo el trastorno por ansiedad excesiva en la infancia o las fobias múltiples. Más prototípico sería el caso de la depresión, presente en un 30 % de los casos con trastorno de ansiedad por separación.

También es frecuente encontrar problemas académicos por el elevado absentismo escolar que puede haber en las personas que padecen este trastorno. Es importante destacar que este trastorno puede darse conjuntamente con la fobia escolar aunque son dos trastornos con características distintivas (la fobia escolar es un miedo desmesurado al entorno escolar o alguno de sus miembros, y no a la separación respecto de las figuras significativas).

Para explicar el origen de este trastorno se usan modelos de vulnerabilidad-estrés. Es decir existen una serie de factores de vulnerabilidad que al interaccionar con acontecimientos estresantes y con factores de aprendizaje, producen el trastorno. Los acontecimientos que pueden desencadenar el trastorno son la muerte temprana de un progenitor (afecta más cuanto más comprenda el niño o adolescente lo irreversible de la muerte), divorcio de los padres que conlleve cambios importantes en el quehacer cotidiano del niño y haga las relaciones familiares más hostiles, hospitalizaciones en edades tempranas, o cambios de residencia.

Respecto a los factores de vulnerabilidad, destacarían:

- Estilo educativo sobreprotector de los padres, impidiendo que el niño/a desarrolle su propia autonomía.
- Familias cerradas en sí mismas, habiendo pocas ocasiones para que el niño se separe de las figuras significativas y desarrolle su propia autonomía.
- Predisposición heredada: en concreto la característica que más predispone al trastorno es la inhibición conductual ya que supone una mayor reactividad psicofisiológica (más tendencia al rubor, a la taquicardia, a la sudoración, etc… y más tiempo para disminuir estos síntomas).
- Relación insegura con los cuidadores.
- Problemas psicológicos en los padres, sobre todo depresión mayor y trastorno de pánico.
- Características cognitivas: preocupaciones excesivas y no realistas vistas como incontrolables, interpretación del mundo como negativo y amenazante, atención excesiva a las propias reacciones y pensamientos limitando las posibilidades de acción y aumentando las atribuciones a uno mismo de los fracasos.

Si el niño/a no se expone a las situaciones de separación, el trastorno se puede mantener e incluso empeorar. Otros factores de mantenimiento son la persistencia de alguno de los factores anteriores o el reforzamiento de la conducta del niño/a y la obtención de beneficios primarios o secundarios por ello.

El tratamiento psicológico cognitivo-conductual suele ser efectivo en la mayoría de los casos con este trastorno. Se usan técnicas parecidas a las utilizadas para los adultos, pero con ciertas adaptaciones. Estas técnicas serían la exposición, la relajación, la práctica reforzada, técnicas cognitivas para reducir la ansiedad, programas de contingencias, y técnicas de modelado. En cuanto a los fármacos, no están indicados para niños menores de 6 años. En edades posteriores se suelen usar antidepresivos y con menos frecuencia benzodiacepinas.

Referencias

Bailly, D. (1997. Angustia de sepación. Barcelona. Editorial Masson.

Bragado, C. (1994). Terapia de conducta en la infancia: trastornos de ansiedad. Madrid. Fundación Universidad-Empresa.

Echeburúa, E.(1996). Trastornos de ansiedad en la infancia. Madrid. Ediciones Pirámide.

First,M; Frances, A.; Pincus H.A. (2002). DSM-IV: Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales Barcelona. Ed. Masson.

Klein, R.; Last, C. (1989). Anxiety disorders in children U.S.A.. Sage Publications.

Tratamiento de la Ansiedad por Separación.

INTRODUCCIÓN

El inicio de cualquier tratamiento requiere:

-Una valoración diagnóstica precisa

-Un conocimiento exhaustivo de los factores implicados en el origen y desarrollo del problema: antecedentes, factores desencadenasteis, factores predisposicionales, factores de mantenimiento, soluciones intentadas, etc.

-Un conocimiento suficiente del paciente y sus circunstancias: características familiares, grado de deterioro de la salud y el bienestar, incapacitación e interferencias en planes de acción o estatus significativos para la persona, recursos personales, atribución de capacidad y eficacia, rasgos destacados de la personalidad , estado emocional general, etc.

-La formulación de un esquema explicativo que identifique las variables más relevantes del caso, las relaciones críticas entre ellas, y el proceso que han ido siguiendo a lo largo del tiempo.

-El establecimiento de una relación adecuada entre el paciente, el especialista y los familiares y educadores, que les permita trabajar juntos de manera eficiente: reconocimiento mutua, comunicación eficaz, confidencialidad, seguimiento de prescripciones etc.

-Finalmente, en función de todo lo anterior, el establecimiento de unos objetivos evaluables y unos medios convenientemente ordenados y secuenciasdos. Estos últimos, los medios y su despliegue, son los que constituyen el tratamiento propiamente dicho.

La intervención terapéutica conjuga, normalmente, tratamientos específicos, en función del diagnóstico principal, con otros de carácter más general o contextual, en función de las características personales y circunstancias del paciente. Normalmente, las primeras intervenciones van encaminadas a reducir los síntomas de ansiedad y la incapacitación que producen. Posteriormente se analizan y tratan los factores que originan y/o mantienen la ansiedad y otras alteraciones que puedan acompañarla.

Habitualmente, los tratamientos incluyen aspectos relacionados con la recuperación de la salud, si se ha pérdido, aspectos relacionados con la prevención , y aspectos relacionados con el desarrollo personal del paciente que de un modo u otro tienen que ver con lo que le pasa.

TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS DE LA ANSIEDAD POR SEPARACIÓN

En este trastorno se aplican técnicas cognitivo-conductuales similares a las usadas en el resto de problemas de ansiedad. No obstante, al darse fundamentalmente en personas de reducida edad, requieren una serie de adaptaciones. En primer lugar es fundamental considerar la edad y el nivel de desarrollo del niño/a, porque esto nos indicará que es normal y que no. Si finalmente resulta que estamos ante un problema, y existe la decisión de iniciar la terapia, es preferible que ésta se haga en un contexto lo más parecido posible al que está habituado el niño. Lo ideal es que las sesiones se desarrollaran en el contexto natural del niño. El terapeuta necesariamente ha de adoptar un papel más activo, puesto que el paciente aún no tiene suficiente capacidad de decisión. Además, y sobre todo en las primeras sesiones, es aconsejable que estén presentes los cuidadores habituales, que den seguridad y apoyo al niño. De lo contrario seguramente el tratamiento no lograría desarrollarse adecuadamente. También es importante que los padres y otros educadores sean educados para ser coterapeutas, de manera que aprendan estrategias enseñadas por el terapeuta y las usen fuera de la terapia con su niño. Por último, es importante trabajar con la motivación por la terapia en el niño, para que le resulte más gratificante estar siguiendo un tratamiento psicológico y/o farmacológico.

Las técnicas más usados y que han mostrado su eficacia en el tratamiento del trastorno de ansiedad por separación son:

entrenamiento de padres y otros educadores en los principios de las técnicas operantes: fundamentalmente se les enseña a premiar los pequeños avances del niño/a y a dejar de reforzar conductas que, aunque parecen aliviar la angustia del paciente, no hacen sino prolongarla innecesariamente.

Exposición gradual en vivo a las situaciones de separación: se prepara una lista de situaciones ordenadas de menos a más temidas. Progresivamente el niño se va exponiendo a cada una. En las primeras sesiones es acompañado por alguna persona significativa, para gradualmente ir el paciente haciendo frente sólo a las situaciones con lo que aumentará su confianza. A la larga el objetivo es que sea el propio paciente el que haga una autoexposición regular y en su contexto habitual, para que, finalmente soporte las situaciones de separación con la menor ansiedad posible.

Relajación: es una respuesta incompatible con la ansiedad (no se puede estar relajado y ansioso a la vez) que sirve para afrontarla. Lo más habitual es emplear la Relajación Progresiva de Jacobson que se basa en ejercicios de tensión-distensión que muestran las diferencias entre relajación y tensión. Para niños menores de 8 años las sesiones son más cortas, de unos 10-15 minutos para mantener su atención y no fatigarle, se usan instrucciones cortas y claras, también modelos para que aprenda mejor el procedimiento de relajación, así como materiales que facilitan el aprendizaje como muñecos o silbatos.

Otros métodos de relajación: la risa, el juego, la música, etc…

Técnicas de modelado: se usa un modelo real o no, que se enfrenta a la situación temida gradualmente y sin sufrir consecuencias negativas. Lo más efectivo es que el modelo esté de cuerpo presente y que el niño participe repitiendo las conductas del modelo animado y apoyado emocionalmente por éste. Estas técnicas se usan reforzando al niño sistemáticamente a medida que se anima a realizar las conductas del modelo, y dándole indicaciones de cuál es la forma de proceder (las llamadas “guías físicas”). Es importante que el modelo resulte atractivo para el niño, se asemeje a él, y sea un modelo de afrontamiento y no de dominio. Mientras más modelos de este tipo mejor. Atender a la tarea es muy necesario.

Imágenes emotivas: el niño/a ha de imaginar situaciones diarias donde participan sus personajes favoritos, lo cuál genera emociones gratas. Progresivamente se dice al niño que imagine situaciones que le provoquen algo de ansiedad, para ir pasando a otras más angustiantes. Las emociones positivas del principio de la técnica tienen un efecto de inhibición sobre la angustia posterior.

Práctica reforzada o moldeamiento: se pacta un objetivo final (ir solo al colegio por ejemplo) y se fragmenta en una serie de objetivos intermedios que vayan de la situación actual en que se encuentra el niño al objetivo último. Luego se va premiando la consecución de cada uno de los objetivos parciales, para así llegar al objetivo final. Esta técnica también usa la guía física. Es importante ir dejando de reforzar las conductas de evitación e ir informando al niño del desarrollo de la técnica.

Técnicas cognitivas: se trabajan aquellos pensamientos o imágenes que podrían estar implicados en el trastorno. Fundamentalmente, en este trastorno, se usan las autoinstrucciones positivas. Se trata fundamentalmente de invitar al niño a que cambie la forma de hablarse a sí mismo, pasando del “no puedo hacerlo”, “algo malo va a pasar” al “lo voy a intentar”, “puede ser que algo ocurra”. Esta técnica , sin embargo, requiere de unas ciertas habilidades intelectuales, que la hacen inadecuada para niños de reducida edad que aún carecen de éstas.

Aunque aquí, con propósitos expositivos, se han presentado las técnicas por separado, lo habitual es que se usen diferentes técnicas simultáneamente, para así potenciar la efectividad del tratamiento.

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Fuente Clínica de la Ansiedad. 2002


Algunas referencias bibliográficas sobre tratamientos de la Ansiedad por Separación

Echeburúa, E.(1996). Trastornos de ansiedad en la infancia.Madrid. Ediciones Pirámide.

Bragado, C. (1994). Terapia de conducta en la infancia: trastornos de ansiedad Madrid. Fundación Universidad-Empresa.

Eficacia de los tratamiento psicológicos: Documento de la Sociedad Española para el avance de la Psicología Clínica y de la Salud. Siglo XXI. Noviembre de 2002.

About Dr.Puente

Medico Psiquiatra Psicoterapeuta Certificado por el Consejo Mexicano de Psiquiatría. Miembro Fundador del Colegio de Psiquiatría y Psicofarmacología de Monterrey Investigador Principal Psiquiatra en el CENTRO DE ESTUDIOS CLINICOS Y ESPECIALIDADES MEDICAS en Monterrey Nuevo León Practica Privada en el Hospital San Lucas de Monterrey Consultorio No. 322 Tel.- 88802586, 80648662 y 8182541004
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