JUEGO PATOLOGICO??

JUEGO PATOLOGICO

NOSOLOGIA

• El juego de azar se conoce desde el año 2000 a de C., precediendo al propio dinero. El juego ha estado muy presente en  numerosas civilizaciones antiguas, egipcios, griegos, romanos, etc., con un especial protagonismo, debido a la que se consideraba una de las principales pasiones de las clases más altas.
• A lo largo de la historia, se conoce la adicción al juego de emperadores romanos como Augusto y Claudio, así como literatos españoles, Góngora y Argote, y rusos como Lermontov y Dostoievsky, este último plasmaría su tragedia en una obra clásica «El jugador». Igualmente y desde siempre, han existido personajes populares y muchos otros anónimos arrastrados por esta problemática, que desde un punto de vista social, constituye una de las plagas más antiguas de la humanidad, por su gran poder destructivo.
• En definitiva, el juego es un fenómeno esencialmente constitutivo del modo peculiar del ser humano que, según el antropólogo Bally, contiene todos los valores de la vida humana, puesto que es una actividad libre que permite a la persona recrear, exaltar o transfigurar estética o poéticamente la realidad , así como la pasión por la vida y la belleza.
• Independientemente de que entrañe trascendencia en muchos animales, y en especial en el hombre, como preparación para su actividad futura de adulto y de que en lugar de persistir simplemente a lo largo de la vida, puede reactivarse, exacerbarse o desarrollar caracteres patológicos (Bombín, 1992).
• Psicológicamente, el juego de azar es un reto a la suerte, mediante el cual una persona proyecta sus esperanzas de cambiar mágicamente el futuro a su favor, o al menos de experimentar el placer del triunfo contra el riesgo del fracaso a pesar del sufrimiento que conlleva la incertidumbre, traduciendo así una conformidad con la realidad, un deseo de huida de la mediocridad o monotonía cotidiana.
• El azar ha sido abordado por filósofos,  como Aristóteles, que sostuvo que entre las causas necesarias para cualquier fenómeno había que incluir causas accidentales, experiencias o no necesarias, que son el azar (correspondientes a acontecimientos naturales) y a la suerte o fortuna, correspondiente a los fenómenos humanos.
• El uso del azar en el juego es considerado un diversión cuando hay un control y un gozo en el acto en sí mientras que deja de serlo cuando implica sufrimiento y descontrol, por lo que la persona pierde su libertad de decisión (Bombín, 1992).
• Actualmente destacan dos importantes clasificaciones, la de los juegos y las de los propios jugadores. Se ha distinguido varios tipos de juegos, como juegos de competición, juegos de azar, juegos de riesgo y juegos de reglas (González Seara, 1989)
• Entre los juegos de azar, se establece cuatro grandes clases de juegos: por su licitud (lícitos e ilícitos); por su administración (públicos y privados); por su contenido (máquinas tragaperras, bingos, casinos, cartas, loterías y apuestas deportivas) y por su poder adictivo (muy adictivos y poco adictivos) (Bonbín, 1992).
• Atendiendo a su potencial adictivo, se pueden distinguir los altamente adictivos, por el escaso tiempo transcurrido entre el momento de la apuesta y el resultado y escasamente adictivos, por el carácter diferido en el tiempo del resultado respecto al momento de la apuesta.
• Hoy en día la mayoría de las investigaciones en España, se centran en las máquinas tragaperras y los bingos, mientras que en otros países destacan estudios sobre éstos y otros juegos, como las carreras de caballos, máquinas de frutas, máquinas de poker, etc.
• Según las clasificaciones hechas por varios autores en España (Becoña, 1993), González, 1989; Ochoa y Labrador,1994; Rodriguez-Martos,1987), se pueden considerar cinco tipos de jugadores: el no jugador, el jugador social, el jugador problema ,. el jugador patológico y el jugador profesional.
• Las diferencias principales entre los jugadores provienen de las cuantías y del control del juego. A la hora del tratamiento se considera preventivo en los jugadores sociales y excesivos, necesarios en los patológicos e innecesarios en los profesionales. El aspecto preventivo está tomando actualmente una importante relevancia por el papel de desempeñan los jugadores excesivos, que si bien no tienen problemas graves, es el primer paso hacia la enfermedad por las reiteradas pérdidas de control que conducen a que las pérdidas empiecen a ser desmedidas por lo que las ganancias actúan como estimulantes para recuperar lo perdido.

ETIOPATOGENIA

• La transición es imperceptible como en todas las adicciones, pudiendo llegar el momento, en que el juego no es una diversión sino un problema con numerosas repercusiones sobre la persona y su entorno.
• Una vez generado el problema, la dependencia prospera y se perpetúa por la concurrencia de mecanismos derivados de la propia dependencia, constituyendo lo que Van Dijk denominó como círculos viciosos de la dependencia, entre los que pueden distinguirse: los psicológicos (frustración de reincidir, pérdidas progresivas de dinero, adquisición de la identidad de jugador), los socio-ambientales (el adicto frecuenta cada vez más los círculos relacionados con el juego; los estímulos medioambientales del juego adquieren para el jugador propiedades incitadoras por mecanismos asociativos y el entorno social le adjudica el rol de jugador, que espera que desempeñe) y los tóxicos, que en este caso serían endotóxicos, generados por los fenómenos de la tolerancia y de la abstinencia, ya que a la luz de los conocimientos actuales sobre endorfinas y neuromoduladores, es verosímil que en todas las adicciones existan mecanismos de sustancias externas y otros regulados por endotoxinas.
• Factores Inherentes Al Propio Jugador:
• – La personalidad y en concreto su debilidad frente a los móviles instintivos que le tientan desde la propia naturaleza, tales como la ambición, el afán, el gusto por el riesgo, baja tolerancia a la frustración y la susceptibilidad al aburrimiento.
• A la hora de explicar el mecanismo por el que la persona puede conducir al juego, se han barajado dos clases de hipótesis: las teorías psicoanalíticas y las conductistas.
• Los psicoanalistas sostienen que el juego de azar es o una forma de auto castigo por culpas subjetivas no resueltas o un comportamiento inmaduro, infantil, como intento de prolongación o detención de las satisfacciones auto eróticas.
• Por otro lado las teorías conductistas sostienen que el juego de azar patológico es el resultado de un aprendizaje consolidado por refuerzos positivos sucesivos aunque sean intermitentes. Evelio Huertas (1992) sitúa al comportamiento de una persona que juega frecuentemente en las máquinas tragaperras, como ejemplo de condicionamiento operante, estableciendo dicha conducta pos sus consecuencias, en este caso, los premios que recibe de forma continúa.
• Por otro lado la conducta del juego patológico se aprende, lo mismo que una variedad de otras conductas, a través de un proceso de refuerzos. El refuerzo (ganar) puede conseguirse por la respuesta de apostar en sucesivas ocasiones o en ocasiones espaciadas (Wolkowitz, 1985). El comportamiento individual de cada jugador estará en función de su antecedente de previos refuerzos.
• La conducta del jugador, según esta orientación, se mantiene básicamente por refuerzos intermitentes, que es el tipo de refuerzos más efectivos para mantener una conducta y el más resistente a la extinción (Wolkowitz, 1986 y González, 1989).
• Según Skinner (1977) en la conducta humana, las respuestas aprendidas producidas por contingencias relativamente precisas se mantienen con frecuencia latentes durante toda la vida.
• La secuencia en que los refuerzos se van a suceder es imprevisible, es decir, el jugador no puede saber cuando su apuesta va a resultar un éxito y cuando un fracaso. Además esta secuencia es irregular, de manera que varios juegos consecutivos pueden ir seguidos de refuerzo, mientras que después el jugador habrá de emitir una gran cantidad de respuestas sin ser reforzadas, hasta que finalmente abandone su «mala racha» o gane. Este tipo de refuerzo intermitente, implicado en los juegos de azar, es sumamente efectivo a la hora de mantener una conducta, particularmente elevada.
• Otros autores se basan en las teorías Pavlovianas para explicar el juego patológico. Para Zuckerman (1983) las diferencias individuales estarían relacionadas con la capacidad de disfrutar de la vida, así como la intensidad en experimentar la diversión. Los altos buscadores de sensaciones necesitan niveles superiores de estimulación y excitación que los bajos buscadores de sensaciones. Por lo que se supone la existencia de una relación entre el juego patológico y la búsqueda de sensaciones.
• Otra teoría alternativa sería que el modo de jugar esté bajo «control de estímulos». McConaghy (1983) propone que los estímulos asociados regularmente con el acto de jugar, adquieren la capacidad de actuar como refuerzos condicionados a ese comportamiento.
• Las teorías del aprendizaje ayudan a comprender el desarrollo de la dependencia de las sustancias psicoactivas más que el estudio de los factores clásicos de personalidad. Los conductistas sostienen que el juego patológico es el resultado de un aprendizaje consolidado por refuerzos positivos sucesivos (dinero, activación…) y de refuerzos negativos (reducción de la ansiedad o depresión), así como de factores ambientales que favorecen la adquisición del problema (disponibilidad, familiaridad, aprobación social).
• La psicología de la personalidad siempre ha tendido a buscar perfiles en todas las patologías, con menor o mayor éxito. En el caso de las adicciones, ha ocurrido lo mismo, surgiendo numerosos perfiles de dudosa validez, por las metodologías utilizadas, así como por la gran variedad de criterios de inclusión y exclusión determinados por cada estudio, pudiendo existir la posibilidad de una relación entre tipos de personalidad y drogas específicas e incluso vías de administración, pero el uso de múltiples sustancias así como el factor de la disponibilidad, hace difícil demostrar dicha relación.

DIAGNOSTICO

• A pesar de ser una enfermedad muy antigua, hasta 1975 no se empezó a estudiarla como tal, siendo en 1979 cuando Morán la define como juego patológico. Su reconocimiento oficial no se produce hasta 1980, cuando la Asociación de Psiquiatría Americana en el Manual diagnostico y estadístico de los trastornos mentales, incluye el juego patológico como una de sus categorías dentro de los trastornos del control de impulsos no clasificados en otros apartados (APA, 1980).
• En el DSM-IV esta clasificación diagnóstica abarca cinco categorías específicas (trastorno explosivo intermitente, cleptomanía, juego patológico, piromanía y tricotilomanía) La categoría residual está bajo el epígrafe de trastorno de control de los impulsos no especificado, y se incluiría en ella aquellos trastornos del control de impulsos que no cumplen los criterios de un trastornos específicos y una categoría residual.
• La OMS coincide prácticamente en su totalidad en lo referido a esta categoría  en la clasificación Internacional de las enfermedades mentales (CIE-10, OMS, 1992).
• Según el DSM-IV, los trastornos del control de impulsos se caracterizan por un impulso irresistible a realizar actos dañinos y se definen por tres características esenciales: Fracaso en resistir el impulso, deseo o tentación de llevar a cabo algún acto que es dañino para el individuo o para los demás; sensación creciente de tensión o de activación antes de llevar a cabo el acto y experiencia de placer, gratificación o liberación en el momento de consumar el acto.
• Para Echeburúa (1992), el DSM-III-R supone un vuelco respecto a los criterios diagnósticos del DSM-III. En la revisada, los criterios para el abuso de sustancias y para el juego patológico son básicamente los mismos si se sustituye el juego por la sustancia adictiva, con un énfasis especial en la pérdida de control.
• La diferencia entre una y otra edición radica en subrayar los síntomas fisiológicos como la abstinencia y la tolerancia, que justifican la similitud de este cuadro con las características esenciales de la dependencia de sustancias psicoactivas (Lesieur y Heineman, 1988).
• El juego patológico, según lo anteriormente citado, podría clasificarse como una adicción no tóxica, pero la categoría de adicciones en el DSM-III-R se limita a las conductas de ingesta de alcohol y otras drogas (Echeburúa y Báez, 1991).
• Según el DSM-IV el diagnóstico de ludopatía se estable cuando se cumplen al menos cuatro de las condiciones o características siguientes:
• 1. Frecuente y creciente preocupación por el juego o por obtener dinero para jugar, con tendencia a rememorar experiencias lúdicas del pasado y a planear nuevas actividades.
• 2. Jugar con frecuencia mayor cantidad de dinero o por un periodo de tiempo más largo en relación con lo previsto.
• 3. Necesidad de incrementar el volumen o la frecuencia de las apuestas para conseguir la excitación deseada.
• 4. Intranquilidad e irritabilidad en caso de no poder jugar o al intentar reducir o dejar el juego.
• 5. Pérdidas repetidas de dinero debidas al juego y reiteración en la conducta de juego con el propósito de recuperar las pérdidas.
• 6. Repetidos esfuerzos infructuosos por abandonar o reducir el juego.
• 7. Aumento de la conducta de juego ante dificultades psicológicas o sociales.
• 8. Sacrificio de obligaciones familiares, sociales u ocupacionales para poder jugar.
• 9. Persistencia en el juego (incapacidad de abstención) a pesar de la imposibilidad de pagar las deudas crecientes o a pasar de otros problemas significativos (sociales, ocupacionales, legales), que la persona sabe que son incrementados por el juego.
• Controversia Actual En El Diagnóstico
• En el siglo XIX se agrupo al juego patológico, piromanía, cleptomanía y alcoholismo, en las llamadas «monomanías instintivas». Siendo a mediados del siglo XX cuando los manuales diagnósticos a estas mismas categorías las clasifica como en la actualidad, pasando el alcoholismo a ser una adicción, por lo que perdió ese aspecto impulsivo que tanto estigmatiza a estas enfermedades.
• Hoy en día todo el mundo reconoce el aspecto adictivo del alcohol, principalmente por el carácter químico que conlleva y por la naturaleza del problema que es similar a la de otras adicciones. Denominando a éstas, drogodependencias con todo lo que conlleva científico y socialmente, no ocurriendo lo mismo con otras, que por no poseer ese aspecto exoquímico, se olvida su naturaleza adictiva, atribuyendo la causa de las mismas al aspecto impulsivo-compulsivo, con la dificultad que conlleva su conocimiento.
• Aunque según los manuales diagnósticos del APA y de la OMS el juego patológico es un trastornos de control de impulsos, para la mayoría de profesionales y especialistas en la materia, la ludopatía es una adicción llamada «no tóxica», aunque
• hubo un tiempo que por sus similares características con el trastorno obsesivo- compulsivo, se pensaba que era una forma de éste, denominándolo «juego compulsivo».
• El mismo problema se está dando en los demás trastornos de la misma categoría y muchos otros trastornos nuevos, que por su complejidad, actualmente son difíciles de clasificar, como son  los llamados, compra compulsiva, ciberdependencia, adicción al sexo, etc., e incluso algunos trastornos de alimentación.

ANSIEDAD Y JUEGO PATOLOGICO

• Dentro de la polémica existente entre depresión y ansiedad relacionado con el juego patológico, surge otra, no menos importante, que es el papel de la activación y arousal, ampliamente relacionado con el estrés y la ansiedad.
• Uno de los conceptos mas utilizados en la investigación sobre el juego es el de activación, por lo que en estos últimos años han proliferado los trabajos sobre evaluación psicofisiológica, con importantes resultados, donde se han encontrado diferencias significativas con la población general e incluso entre distintos tipos de juegos.
• A la hora de hablar de activación destaca la figura de Brown, quien, junto a otros autores, se centra en el aumento de arousal o activación como reforzador en sujetos buscadores de estimulación (Brown, 1986; Dickerson et al. 1987).
• Para Brown (1986) el fenómeno central del juego es una experiencia personal y un estado de activación objetivamente verificable, probablemente autónomo y cortical. El concepto de activación de este autor es parecido al propuesto por Thayer (1989), quien lo relaciona con los niveles de estrés (citado por Brown, 1993).
• El estrés es una variable importante asociada con un alto nivel de arousal y activación (Turpin, 1989 citado por Brown, 1993), su relación con la ansiedad, hace de ésta un mediador fisiológico, jugando un importante papel en la ludopatía  (Sharpe y Tarrier, 1993).
• La ansiedad y las reacciones fisiológicas que conlleva, en el caso particular del juego, es para muchos autores el principal causante del mantenimiento del juego. Pero en cuanto a la adquisición algunos investigadores han apuntado al acto del juego como una estrategia de evitación de la ansiedad, mientras que otros lo han relacionado con una búsqueda de activación.
• El juego utilizado como un «estimulante» parece tener más evidencia empírica a través de los resultados de entrevistas realizadas en diversos estudios en los que se comprueba un estado de baja estimulación percibida en las vidas de algunos dependientes (Carrol, D y Huxley, A 1994), esto convierte al juego en un potente estimulador, con los aspectos re forzantes del mismo, siendo uno de los causantes principales de la adquisición y mantenimiento del juego.
• En el estudio de la ansiedad en las adicciones, surge otro problema puesto que determinadas drogas pueden servir como estrategia de afrontamiento de la ansiedad pero a su vez, por su carácter desadaptado, aunque la puede reducir a corto plazo, se generará un círculo vicioso a largo plazo ya que la dependencia de por sí provoca ansiedad, tanto por sus implicaciones destructivas como en la abstinencia ante la no consumación de la conducta dependiente, como en el caso del juego patológico, o generado por la no consumición de la sustancia adictiva, en el caso de las adicciones tóxicas. Este círculo vicioso que se genera convierte a la ansiedad en causa y causante.
• La constatación de que algunas conductas consumatorias pueden reducir el malestar, percibido como una alta activación fisiológica, cualquiera de las respuestas motoras pueden ser capaces de discriminar entre personas con alta y baja ansiedad. Debido a lo anterior, el fumar, comer o beber demasiado constituye una de las siete respuestas motoras de ansiedad evaluadas en el Inventario de Situaciones y Respuestas de Ansiedad (I.S.R.A., Miguel Tobal y Cano Vindel, 1986, 1988, 1994).
• Este cuestionario evalúa los distintos tipos de respuesta de ansiedad (cognitivo, fisiológico y motor) en las situaciones potencialmente ansiógneas. También permite la evaluación de la ansiedad asociada a cuatro áreas situacionales o rasgos específicos: ansiedad de evaluación, interpersonal, fóbica y ansiedad en la vida cotidiana.
• Actualmente se está realizando un estudio en Barcelona utilizando el I.S.R.A. Resultados publicados de este cuestionario con jugadores patológicos, solo conozco el de García, J. (1993) que encontró niveles de ansiedad severa (por encima del centil 75 en puntuación total o rasgo de ansiedad) en el 49% de la muestra (n=135), con puntuaciones más elevadas en el nivel cognitivo y dentro de los factores situacionales es en Ansiedad ante la evaluación en el que puntuaron más.
• Son importantes estos resultados, ya que según el modelo de los tres sistemas de repuesta de ansiedad, la especificidad individual (reactividad) va a estar relacionada con la eficacia de las técnicas de tratamiento (Cano-Vindel, A. 1994)
• En el estudio de García, J. y cols., las puntuaciones elevadas en el sistema cognitivo hacen pensar que en el tratamiento del juego patológico, los individuos encontrarían mas alivio con técnicas de tipo cognitivo, pudiendo obtener una mayor eficacia que si utilizamos técnicas de tipo fisiológico (relajación, de sensibilización sistemática o biofeedback) o de tipo motor (exposición, ensayo conductual o refuerzo). Esta hipótesis sobre relaciones entre reactividad  y tratamiento está siendo ampliamente estudiado por Miguel Tobal y Cano Vindel desde 1990.
• Otro importante cuestionario que evalúa el rasgo-estado de ansiedad es el  S.T.A.I. (Spielberger et al., 1970), que tiene notables diferencias respecto al I.S.R.A. principalmente por el carácter situacional de este último.
• El S.T.A.I. posiblemente por su mayor antigüedad y popularidad ha sido el más utilizado en el estudio del juego patológico, destacando por su relevancia el trabajo de Blaszczynski, A y McConaghy, N en 1989. Estos autores encontraron que tanto la ansiedad estado (media=49,39, desv. típ.=13,46) como en ansiedad rasgo (media=49,36, desv. típ.=10,39) los jugadores alcanzaban puntuaciones similares a las de la muestra normativa de Spielberger et al. (1970) con pacientes neuropsiquiátricos y significativamente más altas que las obtenidas con una muestra de estudiantes universitarios. También suministraron el Inventario de Depresión de Beck (Beck et al. 1961) con una media de 18,89 y desv. típ. de 10,33.
• Aunque en el global si hay diferencias significativas, con una media de 49,11 (dt=13,46) de estado de ansiedad y un 49,36 (dt=10,39) de rasgo de ansiedad, no hubo tal diferencia entre los subgrupos y las variables asociadas.
• Variables relacionadas con Apostadores de Carreras de Caballos (N=19)
• y con Jugadores a Máquinas (N=15)
• Estos autores llegaron a unas conclusiones bastante interesantes que han servido de precedente para muchos otros estudios. Afirman que » aunque la excitación y expectación del aspecto económico es la principal motivación de los jugadores sociales, para el jugador patológico es secundario. La necesidad de obtener dinero queda relegada a un segundo plano en el caso de un episodio de juego siendo menos importante que el estrés o la depresión, igualmente el incremento de un estado emocional negativo incrementa el consumo de alcohol. Los resultados de este estudio determinan que el juego e utilizado como una estrategia de afrontamiento des adaptativa ante estados emocionales negativos, como pueden ser la ansiedad o la depresión, igualmente intervienen otros factores de gran importancia como la disponibilidad y la familiaridad.» (pág. 346)
• En definitiva, este estudio es uno de los primeros es medir el rasgo-estado de ansiedad, y uno de los pocos que ha encontrado diferencias significativas en cuanto al rasgo de ansiedad. Del mismo modo, ambos autores destacan la importancia de la relación entre la ansiedad y el juego patológico, aunque a diferencia de otros autores no encuentra relación con tipos de juego.
• Uno de los autores de dicho trabajo, realizó un año antes un estudio comparativo entre dos tratamientos y su relación con los niveles de ansiedad del STAI. Los resultados de este estudio de McConaghy et al. (1988) lo comentaré en el apartado de tratamientos. También citaré otro estudio del mismo autor de 1991, cuyo estudio comparativo se basa en los índices obtenidos por el STAI, antes y después del tratamiento.
• Otro estudio mas reciente es el de Cocco, N y cols. (1995), que también encuentra datos significativos en cuanto al rasgo de ansiedad medido por el STAI. A diferencia del estudio anterior, si aparecen diferencias significativas entre los apostadores a caballos y los jugadores a máquinas (F(23) = 6,57; p < 0.05). La media indicada en los jugadores a las máquinas fue de un 52,42 mucho mas alto que encontrado en el otro grupo, 40,08.
• Estos autores, al igual que Spielberger et al. (1983), sugieren  que estos resultados indican una importante diferencia entre jugadores en cuanto a los niveles de rasgo de ansiedad.  También aparecen dichas diferencias en los resultados de las otras dos escalas, Telic Dominance Scale (TDS) y la Arousal Avoidance Sub-scale of the Telic Dominance Scale (TDSAA), no ocurriendo lo mismo con las otros tres factores.
• Moreno, I et al (1995) encuentran una puntuación media para la ansiedad bastante alta, de 14,5 (ds = 9,1; rango: 0-34) puntos.
• Anteriormente cite las conclusiones a las que llegaron, ya que es bastante relevante el hecho de darle mayor importancia a la ansiedad que a la depresión. Al igual que otros autores, determinan que los índices de depresión que aparecen en este y otros estudios, se deben a un trastorno adaptativo depresivo. Esta anterior deducción proviene del hallazgo mas frecuente de síntomas de ansiedad que de depresión, en los resultados obtenidos en las escalas de ansiedad (ansiedad mayor: 52,5%) y depresión (depresión mayor: 10%) de Hamilton y en el AMDP (ansiedad: 65,9%, trastornos psicosomáticos: 47,5%). Otro estudio que encuentra mayores índices de ansiedad que de depresión es el de Bergh (1994) con un 53% de depresión severa y un 60% de ansiedad y distress.
• Al igual que hice en el apartado de trastornos afectivos, con la alusión a la hipomanía y al riesgo de suicidio, cabe hacer una importante mención a los trastornos psicosomáticos, muy poco tratados en la mayoría de los estudios, pese a tal y como exponen García et al.» coherentemente con los resultados obtenidos en las evaluaciones de trastornos afectivos y de ansiedad, se observa una notable incidencia de trastornos psicosomáticos entre los jugadores patológicos (Martínez- Pina et al 1990; Lorenz, Yaffee, 1986; I.E.A.P.A., 1991).»    (1993, pág. 85)
• Los anteriores autores observaron este tipo de trastornos en un 39% de la población atendida (N=254), estando más acentuada entre la muestra de mujeres (77%) que entre los varones (23%), de mayor a menos incidencia encontramos cefaleas o migrañas, trastornos del aparato digestivo y alteraciones del ciclo vigilia- sueño.
• Según Bombín, 1992 antecede un cuadro de abstinencia en el 30-40% de jugadores con auténtica dependencia, y su mecanismo obedece a modificaciones neuroquímicas, que ligadas al estrés de la abstinencia, sufre el organismo del jugador en relación con su cuadro endotóxico (endorfinas) propio de la dependencia.
• Algunos autores cuestionan que esta sintomatología sea debido a un síndrome de abstinencia, primero porque este síndrome va conceptualmente ligado a la dependencia física y segundo, porque dichos síntomas se dan, aunque en menor grado durante la fase de juego.
• En primer lugar, acepto la crítica, puesto que la directamente responsable
• del síndrome de abstinencia es la dependencia física mientras que la psíquica se limitaría al mero acostumbramiento, consistente en un conjunto de modificaciones psicológicas y comporta mentales que despiertan en el adicto (jugador) el deseo irresistible de conseguir la droga  (jugar), de forma crónica.
• Realmente no se da adaptación biológica del organismo a la presencia de la droga (abstinencia física), si bien si se dan una serie de correlatos bioquímicos, en los sistemas serotoninérgicos, noradrenérgicos y dopaminérgicos, en forma de alteración de las constantes biológicas, que tienden a su cronificación, y a largo plazo con implicaciones físicas, junto a otros factores, precedidos por el estrés desencadenado por el problema del juego o en el caso de abstinencia, por el estrés implicado en esta fase.
• Por lo que aunque la distinción entre los tipos de dependencia se mantiene a nivel biomolecular quizás tal distinción sea falaz, puesto que para que se alteren la funciones bioquímicas no es preciso la presencia de una sustancia química externa, puesto que la influencia ambiental sobre este tipo de funciones está ampliamente demostrada.
• La presencia de algunos de estos síntomas durante la fase de juego, se debe no a la abstinencia sino a trastornos psicofisiológicos derivados por una situación de tensión crónica mantenida, generadora de altos niveles de estrés. El jugador sufre un incremento de esta tensión cuando deja de jugar, por lo que el juego se convierte en sí en una estrategia des adaptativa ante esta situación y ante las repercusiones en otras áreas, por lo que en algunos casos el juego no es suficientemente potente por lo que se acompaña del consumo de otras drogas y/o medicamentos, constituyendo todas estas conductas consumatorias una conducta de afrontamiento des adaptativa que reducen a corto plazo el estrés pero con importantes deterioros para la salud a largo plazo. Por lo tanto, la sintomatología se debe en primer lugar, durante la fase de juego, al aumento general de la activación del organismo como consecuencia de un alto nivel de estrés propiciado por la propia dependencia al juego y por las repercusiones del mismo y en segundo lugar, en el momento de la abstinencia por el incremento de dichos niveles de estrés, como consecuencia del abandono del juego. En este segundo momento se hace mas evidentes las alteraciones fisiológicas del eje II (neuroendocrino) con un valor de supervivencia relacionado con un afrontamiento activo desadaptado de escape y/o evitación, incrementándose la sintomatología, básicamente a nivel cardiovascular, apareciendo una hiper excitabilidad similar a la abstinencia de los opiáceos, con aumento de la presión arterial, aumento del ritmo cardiaco, aumento de secreción de opiáceos endógenos, etc.
• Igualmente, desde el punto de vista fisiológico como respuesta al estrés, podría destacar el papel de la hormona adrenocoticotrópica (ACTH) como aspecto explicativo en algunos casos de la secreción de andrógenos o la alteración en el sistema noradrenérgico por la baja secreción de catecolaminas, provocada en primer plano por el Eje III, que podría igualmente explicar la sintomatología depresiva y ansiosa.
• Según Bombín (1992) » la similitud clínica de la ludomanía con las drogodependencias alcanza su máxima expresión en el síndrome de abstinencia» (pág. 35). Pese a que no nos podemos basar en la abstinencia como único criterio para la inclusión del juego en las adicciones, lo dicho por este autor me sirve de introducción al siguiente apartado centrado en la poli adicción como el trastorno asociado a todas las adicciones y por lo tanto, también al juego.

TRATAMIENTO

• Hasta los años 90 la escasez de publicaciones sobre tratamiento en el Juego Patológico ha sido muy notorio. Últimamente han surgido importantes estudios al respecto con importantes repercusiones. Los tratamientos desde un principio se han sustentado en los programas que ya existían para el tratamiento del alcoholismo. Según el National Council on Compulsive Gambling hay mas de 41 programas distintos en Estado Unidos.La mayor parte de programas de tratamiento americanos, ya sean ambulatorios o en régimen de internamiento, están orientados hacia el consejo profesional, las psicoterapias grupales y la asistencia a Jugadores Anónimos. Existen 600 grupos de jugadores anónimos en USA y unos 300 dirigidos a las familias e hijos de los jugadores.
• La psicoterapia grupal en jugadores es similar a la que se realiza con pacientes alcohólicos, aunque ambos grupos presentan diferencias claras. Taber y McCormick (1987) informan de que el paciente alcohólico suele ser más pasivo, depresivo y perfeccionista, mientras que el jugador patológico suele ser más competitivo, egocéntrico, enérgico, hipomaníaco y extrovertido y a menudo, intolerante y manipulativo.
• Desde otro abordaje terapéutico, la modificación de conducta está ofreciendo resultados esperanzadores. Aunque los primeros estudios sobre intervención están en desuso, dando paso a otras con la de sensibilización en imaginación (McConaghy y cols., 1983) y la relajación en imaginación (McConaghy y cols., 1988) que están ofreciendo mejores resultados que las anteriores. También se está utilizando técnicas de control de estímulos y exposición, de forma independiente y conjunta, obteniendo esta última modalidad resultados bastantes aceptables, así como paquetes de técnicas cognitivo-conductuales en grupo.
• El internamiento del paciente, fue algo insólito precedido también de otros tratamientos para algunas adicciones. Este procedimiento se basaba en la penosa situación económica y psicológica del jugador así como en facilitar el abandono de algunas actividades sociales que le inciten a jugar.
• Sin embargo, la mayoría de los tratamientos se hacen sobre una base ambulatoria, con dos objetivos, la abstinencia total o la parcial (juego controlado). La mayoría de los programas están dirigidos a la abstinencia total, a pesar de la existencia de algún trabajo sobre la eficacia del juego controlado (Dickerson y Weeks, 1979 y Rankin, 1982 citados por Ladouceur, 1993).

Estos autores matizan que, para algunos jugadores, este objetivo asegura la adhesión al tratamiento ya que la persecución de la abstinencia entraña un fin prematuro de la terapia. Este tipo de terapia se cree más atractiva, realista, facilita la búsqueda de ayuda profesional, evita parcialmente los abandonos del tratamiento y fomenta la cooperación con el terapeuta, aunque los resultados son más inciertos por la poca rigurosidad de los estudios (Rodriguez-Martos, 1987).

• • Los programas dirigidos a la abstinencia total son muy dispares, parece que las técnicas más eficaces, según los datos, son la de sensibilización imaginada (variante de la de sensibilización sistemática en la que las escenas no se presentan en un orden jerárquico) y la exposición en vivo con prevención de respuesta y control de estímulos.
  • Uno de los primeros y más clásicos tratamientos cognitivos-conductuales es el de Ladouceur y cols. (1994). En el se presentan cinco componentes: información sobre el juego (definición del problema, ejemplos de jugadores, aspectos legales y descripción entre jugador social y jugador patológico); intervención cognitiva, basada en los datos que muestran la presencia de un 70% de verbalizaciones emitidas irracionales (se determina el proceso de cambio, el desarollo de ilusión de control donde se sobreestima la posibilidad de control y se  explica la existencia de cogniciones erroneas causa-efecto entre su conducta de juego y el resultado del mismo); entrenamiento en resolución de problemas ( método de Goldstein, 1988 y se le sugiere actividades sociales alternativas); entrenamiento de habilidades sociales (técnicas asertivas) y prevención de recaídas ( control de situaciones de alto riesgo).
  • Estos autores recomiendan el conocimiento de todos los componentes que puedan ayudar al jugador así como la importancia de una intervención temprana dirigida principalmente al jugador y a su entorno, resolviendo sus problemas familiares, sociales y financieros.
  • Como se ha mencionado, hay muy variados programas de intervención pero la gran mayoría se basan en el procedimiento anterior.
  • En forma de ejemplo, destaca la intervención que describen Arribas y Martínez (1991) en un Centro de Salud Comunitaria.
  • En este centro tras el proceso de evaluación donde se conoce entre otros aspectos la ocupación de tiempo libre de los pacientes y sus redes de apoyo social, se informa sobre la terapia, intentando establecer objetivos y compromisos terapéuticos. Tras la aceptación de las mismas se inicia las sesiones de auto exposición graduada con una especial atención al modelado de respuestas de autocontrol de la ansiedad que pudieran emplear durante la exposición, donde se entrena al paciente a utilizar auto instrucciones que debe utilizar en situaciones de riesgo.
  • A todos los pacientes se les instruía en control del dinero y solo en algunos casos se puede tramitar una auto prohibición de entrada en casinos y salas de bingo. A diferencias de otros programas se les entrena en control de estímulos, que se caracteriza en evitar el entorno que rodea al juego y en afrontamiento de estas situaciones mediante auto exposición.
  • En el proceso terapéutico se mantienen contactos con los familiares a quienes se les informa sobre las características del problema del juego y las repercusiones psicológicas que tenían en los pacientes, además de explicar el tratamiento.
  • Por su actualidad e importancia que tiene en nuestro país, destaca el programa de tratamiento de Fernández-Montalvo y Echeburúa (1997) basado en técnicas de exposición en vivo con prevención de respuesta y el control de estímulos. Con la exposición en vivo con prevención de respuesta se pretende que el sujeto experimente deseos de jugar, pero que aprenda a resistir y controlar esos deseos de forma progresiva.
  • El formato del programa de cese de la conducta de juego consta de cinco sesiones, de una hora de situación, y con un frecuencia semanal. El programa tiene un formato individual, pues facilita la adaptación del control de estímulos y de la exposición a las características individuales de cada caso.

• • • • Las cinco sesiones resumidamente son:
      • – Primera Sesión: Plantear la hipótesis del problema desde la perspectiva del análisis funcional de la conducta, determinar los aspectos financieros, evitar las situaciones de juego y auto denunciarse.

• • • • – Segunda Sesión: Revisar las tareas planificadas en la primera sesión y tratar las dificultades planteadas, explicar la teoría subyacente al procedimiento de la exposición gradual en vivo con prevención de respuesta y elaborar un procedimiento individualizado de exposición, según el análisis funcional de la conducta, y establecer el plan de actuación.

• • • • – Tercera Sesión: Revisar las tareas planificadas en la sesión anterior y tratar las dificultades planteadas, reforzar al paciente y al coterapeuta por los progresos habidos y enseñar al paciente el concepto de conductas (y relaciones sociales) alternativas re forzantes y hacer un listado de ellas.

• • • • – Cuarta Sesión: Revisar las tareas planificadas en la sesión anterior y tratar las dificultades planteadas y reforzar al paciente y al coterapeuta por los progresos habidos.

• • • • – Quinta Sesión: Revisar las tareas planificadas en la sesión anterior y tratar las dificultades planteadas.

• • Últimamente están apareciendo estudios comparativos como es el ya antiguo trabajo de McConaghy y cols. (1983) donde se observó la ineficacia de los tratamientos aversivos, puesto que únicamente alcanzó un 20% de éxito frente al 70% de la de sensibilización imaginada. En un estudio posterior (McCormick y cols., 1988) se mostró que no había diferencias significativas entre la de sensibilización imaginada y una modalidad de relajación, puesto que ambas obtuvieron un éxito cercano al 60%, aunque un nivel de ansiedad-estado al mes de seguimiento fue un predictor de fracaso terapéutico al año de seguimiento.
  • A partir de las revisiones realizadas por diversos autores, como Fernández-Montelvo y Echeburúa (1997) y otros, se pueden exponer en forma gráfica algunos de los estudios comparativos realizados sobre tratamientos en estos últimos años.

AUTORES Y AÑOS TRATAMIENTOS

• • Es importante destacar el seguimiento que hicieron Echeburúa y cols. (1994) en un estudio donde se compara tres modalidades terapéuticas: a) tratamiento individual de control de estímulos y exposición en vivo con prevención de respuesta, b) terapia de grupo cognitivo-conductual (reestructuración cognitiva, búsqueda de soluciones, terapia grupal, autoestima, etc.) Y c) una combinación de ambas modalidades terapéuticas.

• • Los resultados obtenidos tras varios seguimientos se pueden observar en la siguiente tabla:

• • Últimamente en los estudios se está haciendo referencia no sólo al porcentaje de éxito sino también a la disminución de la sintomatología asociada, principalmente ansiedad y depresión, con importantes resultados en los seguimientos (Blaszczynski y cols. 1991).

• • Otro aspecto añadido ampliamente citado en la literatura es la alta comorbilidad que posee el juego con otras adicciones. Los datos son muy dispares, si bien, de un modo aproximativo la comorbilidad entre todas las adicciones con respecto al juego patológico se aproxima a un 15%, mientras que entre los jugadores patológicos la coexistencia de otras adicciones está entre el 45-55%, donde prevalecen las adicciones a drogas legales, como el tabaco y el alcohol. Respecto al fundamental hecho de la poli adicción, debe ser tomada en cuenta en el tratamiento. Lesieur (1991, 1993) demuestra que el tratamiento combinado es efectivo, principalmente en los casos de alcoholismo y ludopatía.

• • Actualmente se está incluyendo, en prácticamente todos los casos de intervención, a la familia. Heineman (1994) recomienda siempre este procedimiento ya que la familia no solo juega un papel importante, sino que es parte directamente implicada. Por lo que según este autor la intervención familiar es necesaria, desde el punto de vista ético, consiguiendo en la mayoría de los casos aumentar el éxito terapéutico, restableciendo la unidad familiar.

• • La proliferación de asociaciones, comentada al principio, se debe a la falta de especialista, a la gratuidad de las mismas y en muchos casos por su concepción intimista, al guardar el anonimato, debido al prejuicio social que todavía soportan el juego patológico y el alcoholismo. Estos grupos de autoayuda, facilitan un modelo de coping, posibilitando el desarrollo de estrategias de afrontamiento (McCormick y Ramirez, 1988). La eficacia de estos grupos se aproxima al 15% (Brown, 1987), menor que otras técnicas, por lo que estas asociaciones deben de cumplir un papel más complementario, principalmente para prevenir las recaídas.

Se puede agregar al manejo psicofármacos para evitar esa abstinencia o los síntomas del afecto como depresión y ansiedad, ayudando como siempre al manejo integral y biológico de cada paciente, y haciendo nuestra probabilidad de éxito aún mayor.

Fuente.- http://www.cop.es/colegiados/m-13641/