Psicoterapia Dinámica Breve

FUENTE.- http://www.psicoterapiabreve.com/principios.htm

¿QUÉ ES Psicoterapia Dinámica Breve?

Psicoterapia: porque cura por medio de la palabra. No la medicación.

Dinámica: porque busca las razones de los síntomas o los problemas. No se limita a aconsejar o a apoyar, como otras psicoterapias menos ambiciosas. Es decir, quiere entender la psicodinámica de los problemas.

Breve: porque aún teniendo la misma ambición de profundizar y corregir, por ejemplo, el psicoanálisis; ha superado los inconvenientes de tiempo de éste y se hace de una manera muchísimo más corta.

1- Indagación: se exploran las dificultades del paciente.

2- Presión leve hacia la resistencia. Van apareciendo defensas.

3- Clarificación una por una de las defensas, y presión continuada

4- Resistencia en la transferencia: clarificar y atacar a la resistencia en la transferencia.

5- Crisis intrapsíquica.

6- Análisis sistemático de la transferencia, con explicación de los triángulos e interpretaciones.

7- Más exploración de la historia del desarrollo.

8- Fase de acceso directo al inconsciente: el inconsciente ha sido abierto y se explora el pasado directamente.

Indicaciones de la psicoterapia intensiva dinámica:
• Depresión.
• Trastorno de ansiedad grave.
• Ataque de pánico con o sin agorafobia.
• Distimia grave.
• Caracteriopatías.
• Todos los transtornos psiconeuróticos.
• Serias dificultades a la autorrealización y relaciones interpersonales.

De este método opinaba Malan (director de la Tavistock Clinic de Londres) en 1983: «Estoy convencido, por un juicio ponderado que se basa en un íntimo conocimiento, de que la obra de Davanloo está destinada a llegar mucho más lejos y a revolucionar tanto la práctica como la condición de la psicoterapia dinámica en los próximos diez años; quien quiera que haya visto esos filmes no puede dejar de convencerse tanto de la eficacia de la psicoterapia dinámica como de la verdad de la teoría psicodinámica básica».
Y así ha sido.

Para conocer más lea el siguiente escrito del Dr. Trujillo. Ponencia que tuvo lugar en Madrid en febrero de 1998 en el SYMPOSIUM INTERNACIONALde Avances en Psiquiatria.

1. INTRODUCCIÓN: PROBLEMAS HEURÍSTICOS DEL PSICOANÁLISIS
El siglo xx ha sido testigo del desarrollo y la expansión dramática de conceptos psicodinámicos. Tras resistencias iniciales, el edificio conceptual creado por Freud suscitó esperanzas de, por fin, poder desarrollar una psicología científica, y optimismo de poder lograr tratamientos eficaces. A fin de siglo ambas actitudes enfrentan desafíos importantes tanto científicos como de control de costos. Muchos se plantean si el psicoanálisis tiene futuro o si pasará a la historia manteniendo escaso protagonismo en la psiquiatría del futuro. Para labrarse este futuro el psicoanálisis tiene ante sí dos retos fundamentales; el primero requiere reformular sus bases científicas, el segundo reto requiere demostrar su eficacia terapéutica del mismo modo que lo hacen los tratamientos habituales en las otras áreas de la práctica médica. Existen pocos estudios científicos, rigurosamente controlados, que establezcan la eficacia y efectividad del psicoanálisis, y terapias de él derivadas, en el tratamiento de los síndromes psiquiátricos en los que están indicados. Nuestro laboratorio, en el Hospital Beth Israel de Nueva York, hizo el primer estudio a doble ciego, comparando la efectividad de las psicoterapias dinámicas de información psicoanalítica. en el tratamiento de los trastornos de la personalidad. Tal estudio mostró la mayor eficacia de la psicoterapia breve de orientación psicoanalítica. comparada con terapias alternativas y con control de lista de espera (1, 2). Se necesitan, sin embargo, muchos estudios de efectividad. similares al descrito. para poder establecer de manera incuestionable la efectividad y la eficacia de las terapias psicoanalíticas. Esta ahora ineludible exigencia de rendimiento terapéutico apareció recientemente en forma de chiste en la revista The New Yorker, paradigma de la cultura urbana liberal y exquisitamente cultivada. en cuyo seno florecieron inicialmente las propuestas psicoanalíticas. En el chiste se ve un paciente reclinado en el clásico diván psicoanalítico. Tras él. el psicoanalista toma notas; el paciente dice: «Tengo un sueño que se repite recurrentemente,. que uno de estos días puede que veamos algún resultado.»

2. TERAPIAS PSICOANALÍTICAS ACTIVAS
¿Cuál es, pues, el estado científico de la cuestión de la eficacia terapéutica del psicoanálisis y terapias afines? En realidad, el psicoanálisis comenzó siendo una terapia dinámica breve. Los primeros pacientes de Freud fueron tratados en muy pocas sesiones. Freud, por ejemplo, trató al compositor Gustav Mahler en cuatro horas, al parecer ayudándole a superar una impotencia psicogénica. Los primeros 30 o 40 casos de Freud se trataron en menos de 6 meses. Por razones difíciles de explicar, a medida que el psicoanálisis ganaba en popularidad se iban incrementando el número medio de sesiones. Tras Freud, la segunda ola de psicoterapia breve aparece en los años cuarenta de la mano de Alexander y French (3). que no lograron un gran y sobre todo duradero impacto en el «establishment» psicoanalítico para entonces bien organizado alrededor de una creciente voluntad institucional ortodoxa. A ellos se debe, sin embargo, un concepto importantísimo, que es el de la «experiencia emocional correctiva», consistente en resaltar el valor terapéutico de vivir experiencias, en el contexto de la terapia, que resultan emocional mente correctoras, concepto que tampoco ha sido cultivado posteriormente con la amplitud y profundidad que se merece. Alexander y French desaparecieron de la historia psicoterapéutica sin dejar escuela, entre otras razones porque no dejaron evidencia empírica de sus actividades, lo cual ha sido el talón de Aquiles del psicoanálisis como actividad científica. La ciencia sólo ha crecido en aquellos campos del conocimiento donde se pueden observar los métodos y las actividades del científico, que deben ser no sólo verificables, sino también replicables por otros laboratorios. La siguiente ola de interés en las psicoterapias breves activas aparece a través de Sifneos, Malan y Davanloo, investigadores que, al ser de los pocos que muestran sus métodos y resultados a través de videotapes y experimentos a cuyos datos básicos se tiene acceso, han conseguido abundante número de seguidores y han estimulado proyectos de investigación adecuados.

3. LA CONDUCCIÓN ACTIVA DE LA TERAPIA ANALÍTICA TÉCNICAS
Las técnicas propuestas por estos investigadores para tratar problemas neuróticos se pueden representar espacial mente en forma de espectro. A un lado del espectro se puede situar a Sifneos (4), con su psicoterapia breve provocadora de ansiedad; en la zona media podemos situar a Malan (5), y en la zona más intensa podemos situar a Davanloo, con su psicoterapia breve dinámica intensiva (6). La representación conceptual de este espectro nos facilita la clasificación de enfermos susceptibles de ser tratados con estas técnicas, en términos de menor a mayor dificultad, y nos hace posible también la gradación, en términos de relativa intensidad y complejidad, de las
técnicas que deben aplicarse para tratarlos con éxito (fig. 1 ).

Los pacientes de Sifneos, situados en el área izquierda del espectro, suelen sufrir de patologías de tipo edípica, unifocal y relativamente poco complicada. Precisamente el primer paciente tratado por Sifneos, en forma breve, pareció resolver sus problemas iniciales a través de una técnica psicoanalítica clásica, con dos modificaciones técnicas innovativas: un aumento de la actividad del terapeuta y una concentración de la actividad terapéutica sobre un «foco terapéutico» delineado en las sesiones iniciales de evaluación. Estos pacientes suelen sufrir trastornos de ansiedad y/o distimias moderadas, y no suelen tener grandes dificultades interpersonales o caracteriológicas. Según Sifneos, la patología de base consiste en trastornos edípicos relativamente no complicados. Sus problemas existenciales derivan de la no resolución de la situación edípica, con persistencia de rivalidad competitiva con el objeto paren tal del mismo sexo y/o dificultades en la separación del objeto parental del sexo opuesto. Este foco patógeno suele no estar excesivamente complicado por problemas pregenitales ni caracteriales, Sifneos estima la prevalencia de estos problemas entre el 5 y el 10% de pacientes ambulatorios, Sifneos indica que estos pacientes se pueden tratar en menos de 20 sesiones, en función de su capacidad de completar su desarrollo edípico a base de la presión ejercida por la mayor actividad del terapeuta y por el mantenimiento del foco terapéutico, evitando regresiones que no son necesarias para el éxito terapéutico. Malan nos permite acceder al siguiente nivel de complejidad. Los pacientes tratados y descritos por él también sufren de un problema edípico, pero sufren, además, de uno o varios focos de pérdida objetal con secuelas no resueltas o elaboradas. Muchos de estos enfermos sufren de trastornos de ansiedad, incluidos ataques de pánicos.. En nuestro laboratorio hemos comprobado que muchos de los enfermos que sufren ataques de pánicos clásicos tienen uno o más focos de pérdida objetal no elaborada, incluyendo reacciones de duelo patológico («pathological grief reac- tion»). Estos focos de duelo no elaborado son fuente, posteriormente en la vida del enfermo, de trastornos caracteriológicos y de dificultades interpersonales, en la medida que dificultan al enfermo la participación, emocionalmente fluida, en relaciones de intimidad y cercanía afectiva. Igualmente son fuente de inhibición de la productividad del paciente, en la medida en que generan dinámicas de culpabilidad y autocastigo. El tratamiento propuesto por Malan para estos enfermos requiere, además de los ingredientes básicos de aumento de la actividad del terapeuta y mantenimiento del foco terapéutico, que se preste atención activa -a través de la transferencia- a las dificultades que presentarán los focos de duelo patológico no resueltos. El manejo de estos focos requiere la interpretación de su impacto en la transferencia, en la que aparece en forma de excesiva dependencia o de distanciamiento afectivo del terapeuta. Estos pacientes requieren del terapeuta una sensibilidad especial ala aparición de estos fenómenos en la transferencia y requieren un aumento de la actividad interpretativa en relación con los temores a la «pérdida» del terapeuta y su conexión con el duelo, no elaborado, del objeto original. La subsecuente elaboración de este duelo con la vivencia de sentimientos intensos de dolor, tristeza, rabia y, ulteriormente, consuelo permite al enfermo resolver sus problemas en un plazo de 20 o 30 sesiones. Si esta transferencia no se interpreta, se desarrolla una dependencia iatrogénicamente inducida, que impide al paciente la resolución rápida de sus problemas y exige el uso de una técnica clásica para la resolución de la subsiguiente neurosis de transferencia de tipo dependiente. Estos pacientes representan el 20% de los que se ven en las consultas ambulatorias, y aproximadamente el 50% de los que ven la mayoría de los psiquiatras y psicólogos en sus consultas privadas. En el espectro más serio de patología, las técnicas propuestas por Sifneos y Malan son insuficientes para movilizar un proceso terapéutico que resuelva su sintomatología y problemas caracteriales a corto plazo. La presencia de focos múltiples de patología edípica, las complicaciones de focos múltiples de duelo patológico, la represión de afectos y sentimientos y la densa estructura defensiva, frecuentemente expresada en forma no verbal, representan un obstáculo formidable a las técnicas descritas por Malan. Davanloo ha propuesto, bajo el nombre de psicoterapia intensiva dinámica breve, una serie de técnicas capaces de romper las rígidas defensas de estos enfermos, facilitar su contacto emocional con sus conflictos inconscientes, removilizar duelos patológicamente aislados y hacer accesible al tratamiento los focos -frecuentemente múltiples- de patología edípica y preedípica de la que sufren. Diagnósticamente estos pacientes sufren de trastornos de ansiedad severos, ataques de pánicos, con o sin agorafobia, distimias graves y persistentes y serias dificultades ala autorrealización y relación interpersonal. Sus historias clínicas frecuentemente incluyen tratamientos previos con poco o ningún éxito, incluyendo múltiples ensayos psicofarmacológicos y frecuentemente se sienten personas existencialmente fracasadas y destinadas a continuar fracasando. ¿Cuáles son los ingredientes técnicos necesarios para movilizar un proceso terapéutico activo en este tipo de paciente? (fig. 2). Como en los casos anteriores, es necesario aumentar la actividad del terapeuta, elaborar los distintos focos de patología, asegurándonos que todos los focos importantes entran en el campo de observación del terapeuta en la fase inicial de la terapia.

La clave del éxito terapéutico con estos pacientes reside -tras la demostración de Davanloo- en la confrontación de su rígida barrera defensiva, frecuentemente anclada en el comportamiento no verbal. Esta barrera defensiva representa un obstáculo gigante para la activación de los focos patológicos inconscientes, interrumpe el contacto del enfermo con sus impulsos y sentimientos y dificulta la relación interpersonal de estos pacientes en todos los campos, incluyendo la relación con el terapeuta. La única técnica eficaz para el tratamiento efectivo de estos pacientes ha sido descrita por Davanloo con el nombre de técnica del «desbloqueo del inconsciente» y consiste en una secuencia terapéutica que incluye una atención especial a la estructura defensiva desde los primeros momentos de la entrevista inicial, con una clarificación sistemática de las defensas y una confrontación progresiva de las mismas que, inevitablemente, genera sentimientos transferenciales intensos. Sólo la afloración de los mismos hace posible la rotura momentánea de la barrera defensiva, con la irrupción, a veces dramática, de sentimientos largamente reprimidos. La eclosión de tales sentimientos, de dolor, rabia o duelo y frecuentemente mixtos, proporciona al paciente un alivio instantáneo de su dolor, con la consiguiente intensificación de la alianza terapéutica consciente e inconsciente. En pacientes de patología multifocal compleja esta secuencia central de clarificación de defensa, desafío a la misma, interpretación de la transferencia, presión sobre las defensas e irrupción consciente de sentimientos reprimidos ha de repetirse una y otra vez con cada uno de los focos hasta permitir acceder, en la evaluación inicial, a la vivencia directa y muy cargada de emociones de los conflictos neuróticos básicos del paciente. Los requerimientos de esta técnica incluyen una intensificación de la actividad del terapeuta, el mantenimiento sistemático de los focos terapéuticos, a pesar de las tendencias evasivas del paciente, así como la clarificación y confrontación del sistema defensivo, con detección precoz e interpretación intensiva de la resistencia en la transferencia, hasta lograr acceder al núcleo emocional de la neurosis del paciente.

4. EL PROCESO TERAPÉUTICO ACTIVO EN LA PATOLOGíA MULTIFOCAL COMPLEJA
El proceso terapéutico tiene varias etapas: primero está la evaluación, llegando a un diagnóstico clínico-descriptivo, a un diagnóstico dinámico, a un diagnóstico de personalidad y a una evaluación del estado transferencial del paciente, especialmente de la existencia de neurosis de transferencia no resuelta (posiblemente debidas a fallos de terapias previas), que se pueden constituir en núcleos de patología, por una parte, y foco de resistencias, por otra. La terapia circula por dos carriles, constituidos por los llamados por Menninger triángulos terapéuticos; el triángulo del conflicto, que relaciona la defensa con la ansiedad y los impulsos/sentimientos básicos reprimidos, y el triángulo de la persona, que relaciona las figuras objetales del pasado del paciente con los objetos de su presente y con la transferencia al terapeuta (fig. 3). El paciente moviliza defensas para neutralizar la ansiedad generada por impulsos o sentimientos reprimidos. El objetivo del tratamiento es, por tanto, aumentar la capacidad del paciente de vivir sus impulsos y sentimientos directamente, sin tener que movilizar bloqueos neurotizantes. El otro carril de la terapia es el triángulo de la persona.

El objetivo de la terapia es hacer el máximo número de recorridos posibles por los dos triángulos de tal manera que se le haga posible al enfermo el entendimiento de sus relaciones interpersonales en el aquí y ahora, en función de lo vivido en la transferencia y en relación con los conflictos emocionales iniciales vividos en el desarrollo. en la convivencia con las figuras objetales iniciales. Lo óptimo es que el paciente tenga acceso -en plenitud psicofisiológica- a todos los sentimientos e impulsos previamente reprimidos.

5. RESULTADOS EN LAS TERAPIAS ACTIVAS
La prueba definitiva de la efectividad de las terapias analíticas activas ha de consistir en la demostración objetiva de tal efectividad. a través de estudios experimentales controlados. Un estudio piloto en nuestro laboratorio ( 1) del Hospital Berth Israel logró demostrar concluyentemente que es posible desarrollar técnicas psicodinámicas activas, aplicarlas en situaciones experimentales y medir su eficacia en la resolución de los problemas clínicos presentados por pacientes con diagnósticos homogéneos. En la versión final de este estudio (2) 32 pacientes con diagnósticos DSM-III-R de trastornos de la personalidad fueron asignados al azar a dos grupos experimentales. y 17 aun grupo de control de «lista de espera». Los pacientes asignados a tratamientos activos recibieron una de dos formas de psicoterapia dinámica breve. Aunque las dos terapias experimentales estaban basadas en postulados psicoanalíticos, ambas contenían variaciones técnicas diseñadas para demostrar la eficacia relativa de distintos ingredientes técnicos. El análisis de resultados incluyó medidas sintomáticas objetivas (escala SCL-90). de mejora subjetiva y de funcionamiento interpersonal y social (escala SAS-SR). Los resultados finales demostraron cambios muy significativos (aproximadamente una desviación estándar) en pacientes que sufrían patologías muy serias (cumplimentaban los criterios del DSM-III para trastornos de la personalidad) con presentación clínica de ansiedad o depresión. Los pacientes que participaron en ambos grupos terapéuticos no sólo lograron la remisión de sus síntomas. sino que obtuvieron mejoras importantes en sus relaciones interpersonales y su adaptación social. a pesar de la duración y tenacidad de sus trastornos caracteriales. Tales mejoras. obtenidas en una media de 37 sesiones se atribuyen a factores técnicos que incluyen la intensa actividad del terapeuta. el mantenimiento del foco terapéutico. y en aquellos pacientes con más dificultades interpersonales de origen caracterial, la frecuencia de confrontación de defensas y movilización de afectos y sentimiento.

6. RESUMEN
Tras varios intentos históricos de gran interés clínico. las terapias activas de filiación psicoanalítica parecen haberse afianzado sólidamente. de la mano de clínicos e investigadores como Sifneos. Malan y Davanloo. Entre ellos abarcan un espectro terapéutico verdaderamente importante. siendo capaces de resolver patologías de gran incidencia en la población general. El hecho de que estas técnicas actúen en plazos de tiempo razonables reducen su coste total y las hacen accesibles a grupos amplios de población. La posibilidad de demostrar su eficacia en ensayos terapéuticos controlados permitirá a las terapias analíticas activas recibir la sanción de la comunidad científica, sin cuya ratificación será difícil sobrevivir en el futuro. Finalmente, la claridad de las técnicas formuladas por los investigadores citados, así como la existencia de las cintas de videotape, permiten la enseñanza de estas técnicas con mucha más facilidad y fiabilidad que en el caso de las terapias dinámicas convencionales.

7. BIBLIOGRAFíA
1. Trujillo M y McCullough L: Short-term dynamic psychotherapy: Clinical and research issues. En: Clinical insights monograph series. Washington DC: APA Press, 1985.
2. Winston A, Pollack j. McCullough L, Flegenheimer W, Kestenbaum R y Trujillo M: Brief psychotherapy of personality disorders. joumal of Ne/Vous &. Mental Disease 179(4):188-193, 1991.
3. Alexander F y French T: Psychoanalytic psychotherapy: PrincipIes and applica- tions. New York: Ronald, 1946.
4. Sifneos PE: Short term dynamic psychotherapy evaluation and technique. 2.a ed. New York: Plenum Publishing Corporation, 1987.
5. Malan DH: A study of brief psychotherapy. New York: Plenum, Rosenthal Medical Publications, 1976.
6. Davanloo H: Short-term dynamic psychotherapy. New York: Aronson, 1980.