Consideraciones Sobre la Etiología

y los Tratamientos del Trastorno

Obsesivo-Compulsivo, (T.O.C.). (*).

Autor: Fco. Javier López González

Psicólogo Clínico y de la Salud

CENTRO MÉDICO ESTACIÓN ALICANTE (ESPAÑA)

Resumen

Introducción.

Etiopatogenia del Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC).

Tratamiento farmacológico del TOC.

Tratamiento psicológico del TOC.

Comorbilidad o solapamiento de síntomas.

Agradecimientos.

Referencias.

Resumen

El objetivo del presente trabajo narrativo consiste en pasar revisión al estado actual de cosas referentes tanto a la etiología, como a los tratamientos psicológicos y psicofarmacológicos del trastorno obsesivo-compulsivo (TOC). Hacemos una breve pero ilustrada introducción sobre qué es a lo que debe –según nuestro juicio- su peculiaridad el mencionado trastorno; obviando los criterios del DSM-IV-TR, nos lanzamos seguidamente a plantear la cuestión etiológica, tanto para el modelo bio-médico como para el psicológico, haciendo más énfasis en este último y describiendo las técnicas actuales de tratamiento. Finalizamos con un apartado de comorbilidad o solapamiento de síntomas que pudieran confundir al clínico a la hora de realizar su diagnóstico.

Introducción

Como el lector podrá colegir de la cita anterior, el Trastorno Obsesivo-Compulsivo, (TOC en adelante) no es una entidad nosológica nueva, como le pudiese parecer por la lectura de las diversas ediciones del DSM (APA), sino que incluso, remontándonos mucho más atrás en la historia, también se conocen algunos casos que, aunque aislados, no por ello fueron menos importantes e incapacitantes.

A mi juicio y como psicólogo clínico, el TOC debe su peculiaridad a 4 factores, a saber: a): la dificultad que entraña el explicarle al paciente en qué consiste su trastorno y su solución (y más aún a sus familiares y allegados); b): a la extrañeza que puede suponer para la gente con que interacciona el paciente sus conductas ritualistas, a diferencia de otros problemas de ansiedad en los cuales la evitación y/o el escape es más comprensible o menos embarazoso; c): a las técnicas de intervención que debemos utilizar los clínicos –en algunos casos incluso, temerarias y extrañísimas también- para que el tratamiento sea efectivo; y d): el hecho de ser un trastorno –como algunos autores indican- a caballo entre las “neurosis” y “psicosis”; lo que nos llevaría en cierta medida, a admitir la hipótesis freudiana de la existencia de un continuo, en cuyos polos o extremos estarían ubicadas las dos citadas entidades.

De hecho en las últimas ediciones del citado manual (DSM-IV-TR), debe especificarse para su diagnóstico “si es de tipo pobre insight”; es decir, si el sujeto la mayor parte del tiempo es consciente de que sus temores son irracionales, o está más o menos convencido de que son “reales”; aunque luego separe, para su clasificación –y con objeto de comunicación por parte de los profesionales- entre trastornos de ansiedad por un lado, (antiguas neurosis) y esquizofrenias y trastornos psicóticos, por otro (psicosis). Eje I.
No obstante como de todos es sabido, pero creemos conveniente recordar, también existe el Trastorno Obsesivo-Compulsivo de la Personalidad, como entidad nosológica, pero en este caso, evidentemente, en el Eje II.

Pero pasemos a realizar breve y humilde descripción del cuadro que nos ocupa en cuanto a su etiología, así como en lo referido a su clínica y sus tratamientos, tanto psicológicos como farmacológicos.

Etiopatogenia del Trastorno Obsesivo-Compulsivo

En lo que respecta a la etiología bio-médica del trastorno obsesivo compulsivo, los datos son bastante controvertidos; ya que, para comenzar,  en estudios de gemelos que tratan de objetivar por ejemplo y, entre otras cosas, si hay o no componente genético, algunos autores responden afirmativamente, mientras que otros no lo tienen tan claro.

Asimismo en estudios de neuroimagen se parece demostrar que hay una disfunción en los ganglios basales con una patología frontal; así como alteraciones bioquímicas relacionadas con el sistema serotoninérgico.

Ahora bien, deberíamos inquirir ¿y en qué trastorno no las hay? (las alteraciones biológicas y neuroanatómicas, claro). En la depresión se producen, en la fobia social también, en el pánico con, o sin agorafobia… etc…

Y lo que es más inaudito también… (sobre todo para los profesionales de la psiquiatría, que –afortunadamente solo algunos– lo basan casi todo en lo biológico, descartando factores ambientales y de aprendizaje p.ej.), ¿cómo es posible que con técnicas cognitivo-conductuales se consigan los mismos cambios neuroquímicos y neuroanatómicos beneficiosos que se producen con los psicofármacos? La cuestión desde luego, a nuestro juicio, es harto compleja, “dando mucho trabajo”, para pensar al menos.

Para el modelo cognitivo-conductual de la psicología que es el que mejores resultados obtiene en la actualidad, se sabe por ejemplo que hay una alteración en el procesamiento de la información –aunque esto también es difícil de objetivar- así como una alteración en los mecanismos de excitación-inhibición centrales (SNC).

También se han propuesto como etiológicos, factores de aprendizaje como la “transmisión de información” por cualesquiera de las fuentes que sean (imágenes vistas en la tv., películas, internet, narraciones sobre otros casos), y a menudo, el comienzo del trastorno, se asocia a “eventos estresantes”, como el nacimiento o muerte de personas allegadas, el matrimonio, etc… No obstante, tenemos que insistir en que para dicho modelo no importan tanto las causas, como los procedimientos para poner remedio a dicho problema de conducta.

En este orden de asuntos, para el modelo conductual del TOC, (Foa y Kozak, 1986; Steketee, 1993), se presupone una determinada vulnerabilidad biológica y psicológica. El estrés elevaría la frecuencia, duración y la intensidad de las cogniciones intrusivas, que cabría considerarlas como “estímulos condicionados”, por los factores descritos en el párrafo anterior, y que la persona alivia su malestar por refuerzo negativo al emitir los rituales o neutralizaciones (compulsiones), que no son más que formas más o menos veladas de evitación/escape. Con lo cual, exponiendo al sujeto prolongadamente a los estímulos o situaciones que evocan las mismas y previniendo asimismo la respuesta de escape mencionada, debería remitir la sintomatología del cuadro, pero las mencionadas compulsiones ponen fin a dicha exposición, impidiendo que la ansiedad se extinga, es por esto también que se impide la reevaluación de estos pensamientos disfuncionales y, con ello, que se mantenga el trastorno en el tiempo.

No es ocioso recordar que el poner en marcha toda esta serie y suerte de rituales, lleva aparejada una considerable pérdida de tiempo que el sujeto podría utilizar en otras actividades, sean estas agradables, obligatorias (trabajo), o de otro tipo. Con lo cual se asiste por añadidura a posibles déficits conductuales de reforzamiento que, probablemente, hagan que la persona se deprima –si es que no existía una comorbilidad previa- lo que a su vez aumentaría la posibilidad de que se produjesen nuevas obsesiones, perpetuándose de este modo un círculo vicioso difícil de cortar.

El modelo cognitivo del TOC surgió entre otras cosas, para paliar las deficiencias o insuficiencias que planteaban los modelos de condicionamiento; ya que éstos explicaban, (y lo siguen haciendo muy bien) como se mantienen y extinguen las conductas obsesivas, pero no explican de forma satisfactoria –al menos para algunos, como para el autor de este trabajo- cómo se inicia o cuál es la raíz de dicho fenómeno.
Para algunos autores como Freeston, (Freeston y cols, 1996), los errores fuente del trastorno vienen dados por creencias y valoraciones que están sesgadas, sobreestimadas o exageradas y que, en definitiva, pasan a convertirse en disfuncionales. Como por ejemplo las siguientes:

1. Exagerar la responsabilidad para sucesos que están más allá del control del sujeto y de sus consecuencias perjudiciales.
2. Tener la necesidad de buscar un estado en el cual no existan incertidumbres; es decir, tener un control perfecto sobre los comportamientos y las cogniciones o pensamientos.
3. Creer que la ansiedad, malestar o angustia generada por los pensamientos es inaceptable y peligrosa.
4. Sobrestimación de la importancia de los pensamientos y sus derivaciones, como la fusión del pensamiento y la acción, y el pensamiento mágico (tener un pensamiento sobre una acción, es como realizar la misma acción).
5. Sobreestimar, asimismo, la probabilidad y la gravedad del resultado de eventos negativos. (Como por ejemplo: “no neutralizar cuando una cognición intrusa ha sucedido, es lo mismo que buscar o desear el daño sobre el que versa la intrusión”).

Para el mencionado autor, en un estudio ejemplar, las obsesiones “normales” acontecen en población no clínica -o general- en un 84- 87%, sin que se deban considerar cualitativamente distintas de la población clínica. No obstante, Freeston soslaya un concepto que para otros autores como Salkovskis o Rachman, es de vital importancia para explicar el TOC, y es la noción de “responsabilidad”. Responsabilidad,  según Rachman significa que la persona “cree” o “interpreta” que puede causar un grave daño a otros o a ella misma, a menos que lleve a cabo una conducta preventiva o restaurativa. (Rachhman, 1993). Esta evaluación cognitiva de las obsesiones como señal disparadora de saberse responsable, es la que suscita los comportamientos o conductas compulsivas, ya sean encubiertas o manifiestas.

Así por ejemplo, si a una mujer se le ocurre un pensamiento tal como “a ver si se muere de una vez mi marido”, y lo “interpreta” como que hay una probabilidad de que ella pudiese asesinarlo, llevará a cabo comportamientos tales como el evitar quedarse a solas con él, en determinados momentos o situaciones (como en la cocina con cuchillos), separarse de él cuando esté cerca de una ventana, no pasar juntos por un puente, intentar pensar en otras cosas (evitación cognitiva), intentar encontrar reaseguración, (tranquilización) en otras personas, etc.

Salkovskis, como ya hemos referido, también encuentra en el concepto de responsabilidad una apoyatura fundamental –necesaria, y extraordinariamente sugerente- para explicar su novedoso y original modelo, ahora bien, no la considera suficiente, por lo que añade asimismo la diferenciación conceptual entre “pensamientos automáticos negativos” y “pensamientos intrusivos”; siendo los primeros “egodisfóricos” o “egosintónicos”, (ya que el contenido de los mismos adquieren un cierto grado de creencia o duda acerca de su realidad para el sujeto) y, los segundos, “egodistónicos” (el contenido de la cognición es incongruente con el sistema de creencias y valores del individuo).
Elaboró en un primer momento, un “modelo cognitivo-conductual” sobre el mantenimiento y modulación del TOC; ahora bien, el mismo Salkovskis (1985), afirmó que para que éste resultase útil debería responder a una serie de cuestiones comunes y problemáticas que se dan en la práctica clínica habitual y que influyen sobre manera en la mayoría de los modelos explicativos que existen en la actualidad, así como el hecho de explicar su posible origen. Dichas cuestiones son: a): En muchas obsesiones –o “ideas obsesivoides”- no parecen producirse pensamientos de culpabilidad y/o responsabilidad; b): Se ha constatado asimismo, que en algunos pacientes (obsesivos), con presencia de ánimo disfórico se produce un decremento y en ocasiones hasta la plena remisión del cuadro, ya que en su primer modelo se observaba una correlación positiva entre sintomatología depresiva y obsesiones; c): En otros casos la neutralización, lejos de provocar pensamientos negativos, los provoca positivos;  y, d) Por último, asistimos en la clínica a la observación de que existen neutralizaciones o compulsiones “absurdas” ; es decir, que no guardan una relación estricta con el objeto de la obsesión, o con dichos pensamientos de culpa o responsabilidad.

Para ello, junto con Warwick (Salkovskis y Warwick, 1988), elaboró un nuevo modelo mucho más comprehensivo que el anterior, siendo éste más cognitivo que conductual; que aunque incluyera aspectos de ambas orientaciones, incidió más en la primera.

Se podría resumir de la forma que sigue como ejemplificadoramente lo hicieron las profesoras Cristina Botella y Cristina Robert (1995),:

“Algunas personas son vulnerables a interpretar los pensamientos intrusivos como una indicación de que son responsables del daño que les pudiera ocurrir a ellos mismos o a otros. Esto se debería a haber sido sometidos a determinadas prácticas de crianza en las que se pusiera mucho énfasis en la responsabilidad personal. Además, esa sensibilidad especial habría dado lugar a la formación de una serie de supuestos disfuncionales (por ejemplo, el hecho de fracasar al prevenir un daño, es lo mismo que realizar el daño). Cualquier creencia disfuncional de este tipo puede comenzar a interactuar con los pensamientos intrusivos después de haberse producido un incidente crítico que sirve para interactuar con los supuestos disfuncionales. Según Salkovskis (1989b), aunque no es necesario que siempre sea así con gran frecuencia los incidentes críticos estarán asociados a un aumento en la responsabilidad de la persona (por ejemplo, tener un hijo, casarse, cambio de empleo). De este modo, las obsesiones “normales” se convierten en foco de responsabilidad; lo cual, como hemos visto anteriormente, da lugar a pensamientos negativos y, poco a poco, se desarrollarán las conductas neutralizadoras”.

Y para ilustrarlo en aras de comprensión, se incluye –esquematizado- dicho Modelo Cognitivo del desarrollo del trastorno obsesivo-compulsivo, (Salkovskis y Warwick, 1998):

MODELO COGNITIVO DEL DESARROLLO DE LOS PROBLEMAS OBSESIVOS

No obstante y como indican las mismas autoras, el hecho de considerar que una determinada perspectiva nos haya hecho avanzar en la comprensión del TOC, obviamente no significa que ya dispongamos de todas las respuestas. “… Muchos de los aspectos característicos del trastorno siguen siendo un misterio… (Botella y Robert, 2002).

Tratamiento farmacológico del TOC.

Tradicionalmente el trastorno obsesivo compulsivo se ha venido tratando por los psiquiatras con Clomipramina (Anafranil). Un antidepresivo de la familia de los tricíclicos que tiene potentes acciones sobre la bomba de inhibición  de la recaptación de un neurotransmisor llamado serotonina, afectando sin embargo a su vez, a otros neurotransmisores cerebrales que nada tienen que ver con la actividad terapeútica. Se sigue utilizando en la actualidad para casos graves y refractarios. Debido a su cardiotoxicidad y a otros efectos secundarios, a partir de la segunda mitad de la década de los 90 se empezaron a utilizar otros antidepresivos, que éstos sí tenían una selectividad “cuasi”-pura sobre dicho neurotransmisor, evitando así los efectos secundarios que poseían los tricíclicos. La familia de los que se citan (ISRSs) son: Fluoxetina, Fluvoxamina, Sertralina, Paroxetina, y Citalopram. Surgiendo después un hermano de éste último llamado Escitalopram, metabolito activo de citalopram racémico.

Los últimos meta-análisis (revisión sistematizada sobre los resultados y efectos de un determinado tratamiento) indican que la Paroxetina, Sertralina y Clomipramina son los fármacos de elección a día de hoy para tratar dicho trastorno. Ahora bien, como hemos dicho que tienen efectos secundarios es conveniente administrarlos de forma conjunta con un anticonvulsivo (de tipo gabaérgico o benzodiacepínico) que aumente el umbral convulsivo así como para controlar en cierta medida la estimulación causada por la administración del fármaco.
También afectan a la respuesta sexual humana (anorgasmia en mujeres y eyaculación retardada en hombres), así como leves y transitorias alteraciones gastrointestinales como náuseas y estreñimiento. Reversibles al continuar el tratamiento, o al cesar el mismo.

Las dosis se deben de incrementar de 10 en 10 mg. para la paroxetina por ejemplo, (los comprimidos suelen ser de 20 ranurados), para sertralina y clomipramina bastaría con incrementos de 25 en 25 mg. respectivamente, por la posible aparición de cuadros de pánico en personas predispuestas o con antecedentes de presencia de los mismos. Asímismo, la dosificación  y la duración de los tratamientos debe ser algo superior a la utilizada para el episodio depresivo mayor; como sucede también, para los trastornos de ansiedad generalizada, fobia social y pánico con agorafobia en los cuales las dosis y el tiempo de administración del fármaco también deben ser mayores que para el trastorno depresivo.

Otros fármacos utilizados en el T.O.C. y en las ideas obsesivoides han sido neurolépticos como la Risperidona, el Haloperidol, la Olanzapina, o la Levomepromazina, (sobre todo si existe algún rasgo esquizoide o fuertes ideas sobrevaloradas), así como toda la gama de Benzodiacepinas disponibles en el mercado, recomendándose las de vida media larga (previniendo la acumulación de los niveles plasmáticos del principio activo), y desaconsejándose las que pudiesen tener un efecto más desinhibitorio que otras; como por ejemplo el bromazepam, alprazolam o clonazepan frente al cloracepato que sí posee dicho efecto, con el subsiguiente efecto contraproducente para el paciente, que puede consistir en un aumento de las obsesiones/compulsiones al estar desinhibido.

Tratamiento psicológico del TOC.

El tratamiento psicológico conductual de trastorno obsesivo compulsivo, ha consistido (según también las últimas revisiones meta-analíticas) y en cuanto a criterios de eficacia, efectividad y eficiencia, en “técnicas de exposición con prevención de respuesta”. Tras finalizar el tratamiento, la terapia conductual se mostró asociada a una mejora global más acentuada que con la medicación. Es por ello, que debería ser la primera línea de intervención para la mayoría de los casos, utilizando la combinación con fármacos para los casos más graves o para cuando existe una comorbilidad con depresión mayor u otros trastornos asociados. Estas estrategias consisten en exponer a la persona a los objetos personas o imágenes que le provocan la ansiedad y las obsesiones, impidiendo que realice las neutralizaciones (compulsiones o rituales) que hacen que disminuyan su ansiedad (prevención de respuesta de escape), p.ej. contaminándole con algún objeto sucio o con posibles gérmenes e impedir que se duche o que se lave las manos durante períodos largos. (Esto se haría para un TOC con ideas de contaminación, que por lo demás, son las más comunes).

De todos modos, esto no es más que un ejemplo aislado ya que el tratamiento es más complejo además de incluir otras estrategias.

También se utiliza la “exposición imaginaria” : cuando el contenido de las obsesiones no es accesible, cuando el paciente relata un excesivo temor a consecuencias catastróficas si no lleva a cabo la neutralización o cuando las obsesiones están compuestas por imágenes, más que por situaciones, estímulos o sucesos externos.

Un caso más complejo de cara al tratamiento (por eso nos entretendremos un poco en ello), consiste cuando “las obsesiones se dan sin conducta compulsiva manifiesta”; ya que la evitación y las compulsiones se dan casi en su totalidad de forma encubierta, por lo que se llegan a confundir las obsesiones con las neutralizaciones, que salen a relucir en forma de cavilaciones o rumiaciones mentales.

Cuando esto sucede, se suelen emplear técnicas tales como el “entrenamiento en habituación y la parada de pensamiento”.
El “entrenamiento en habituación” consiste en que el paciente plasme por escrito los pensamientos obsesivos repetitivamente o que rememore de forma deliberada el/los pensamiento/s obsesivo/s y que los mantenga así hasta que su terapeuta se lo indique (tomando generalmente como criterio, que las unidades subjetivas de ansiedad en un termómetro de miedo p. ej. se vean reducidas a la mitad menos uno de su valor inicial, que puede oscilar de 0 a 100 o, que al menos disminuyan un 50% de dicho valor).

Otra estrategia para ello y, que especialmente nos gusta poner en práctica, -como indican Foa y Wilson en su ya famoso libro- (Foa y Wilson, 2001),  es la de grabar en una casete (a ser posible con audífonos y con la propia voz del paciente) los pensamientos ansiógenos, que posteriormente escucha al mismo tiempo que su pensamiento va siguiendo la cinta. Este método es especialmente útil ya que como dice Cruzado, (Cruzado, 1998), “…este método asegura que el pensamiento ocurra con la máxima predictibilidad y por lo tanto asegurará la habituación…”

En cuanto al entrenamiento en la parada o detención del pensamiento, podremos soslayarlo o no reparar mucho en él ya que no existen estudios –salvo error- que hayan incluido un grupo control en sus diseños. A groso modo, el paciente debe realizar una lista de pensamientos obsesivos y otra con pensamientos agradables alternativos. El terapeuta primero y posteriormente el paciente, describen la obsesión, que cuando lleva mantenida en la mente un tiempo predeterminado, ambos pueden gritar en voz alta un “para”, “basta” o “stop” que luego se hará interno. El pensamiento entonces habrá desaparecido, debiendo imaginar después el sujeto la escena alternativa. No es ocioso recordar que en esas listas, no se deban incluir pensamientos neutralizantes.

Comorbilidad o solapamiento de síntomas.

Algunos pacientes con TAG (ansiedad generalizada), con trastorno de pánico con o sin agorafobia, o con cualquier otro trastorno de ansiedad,  y/o depresión, pueden presentar sintomatología obsesivoide en el curso o contexto de su cuadro clínico, y normalmente ante cualquier evento estresante.

A diferencia de los pacientes con TOC las personas con ansiedad generalizada y/o pánico perciben sus pensamientos ansiogénicos o ansiosos como relativamente reales pero rara vez desarrollan rituales para aliviar su ansiedad; esto es lo que nos lleva a los clínicos a tener que “hilar muy fino” al hacer el diagnóstico diferencial, ya que se podría confundir con mucha facilidad un trastorno por otro con el consiguiente error al elegir y aplicar también los tratamientos, aunque se asemejen en algunos aspectos un poco.

Cuando no se ha consolidado todavía un cuadro de TOC propiamente dicho, algunas estrategias o indicaciones como las que siguen, pueden serle suficientes al sujeto para paliar (en casos leves, desde luego), la sintomatología obsesiva; como nos recuerda de nuevo el profesor Cruzado (1998), éstas son:

1º.- Pensar cosas negativas no significa que una persona las desee. Los pensamientos son diferentes de las acciones. Muchos pacientes creen que si un pensamiento negativo entra en su mente, significa de inmediato que desean que una cosa mala ocurra. Esto no es cierto. (Esto es lo que se conoce como pensamiento mágico).

2º.- Todos tenemos pensamientos que nos avergonzarían si los otros los supieran; de todo tipo, religiosos, sexuales, etc… y en algunos casos, impulsos de hacer daño a sí mismos o a los demás.

3º.- Hay que pensar que el contenido de las obsesiones es irracional. Has de decirte a ti mismo/a: “estoy teniendo un pensamiento irracional, exagerado y sin sentido”, “es fruto del problema de ansiedad que tengo, es una obsesión”.

4º.- En lugar de intentar detener el pensamiento, es más adecuado aceptar que se está teniendo un pensamiento o imagen obsesiva que es la que te está provocando la ansiedad, en definitiva, “se trata de exponerse” a ese pensamiento, idea o imagen.

5º.- Después de llevar a cabo la exposición tres o más veces el grado de malestar al comienzo de la siguiente sesión será menor. Esta es la mejor indicación de que el tratamiento va funcionando.

6º.- En los casos de exposición en imaginación se deben incluir pensamientos de consecuencias desastrosas futuras que provocan miedo, ansiedad o angustia.

7º.- Las exposiciones largas son mas efectivas que las exposiciones breves e interrumpidas. Aunque la ansiedad o angustia sea alta, ésta se suele disipar aproximadamente a los treinta minutos. Se debe continuar la exposición mientras la ansiedad continúe alta y hasta que baje al menos -tomando como criterio- a la mitad menos uno de la escala de 0 a 10 que ya es sabida.

8º.- Si se manifiestan varias fuentes de ansiedad o angustia el tratamiento de exposición debe dirigirse al pensamiento obsesivo principal, tras lo cual se aborda el segundo en importancia alternando el tratamiento de ambas ideas o imágenes obsesivas.

9º.- Ejemplos de autoinstrucciones positivas ante una obsesión o idea obsesivoide podrían ser: “estoy teniendo una obsesión, no debo evitarla, debo seguir exponiéndome, cuanto más me exponga antes acabaré con ella, puedo hacerle frente”; “éste es el momento álgido, si aguanto un poco mas esto empezará a bajar”; “no puede sucederme nada peor, estoy haciendo lo que tengo que hacer, que es exponerme a esta obsesión absurda”.

Agradecimientos

(*): Desearía expresar mi más sincera gratitud a Mª. Teresa y a Juanjo Pérez Marín, a Raúl Valiente López; así como a los profesores, Fco. Xavier Méndez CarrilloyJosé Olivares Rodríguez. Todos ellos sabrán por qué.

Referencias

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