Que es la Psicoterapia?

La psicoterapia es la aplicación de la psicología clínica al tratamiento de los problemas mentales a través de una relación terapéutica

En general el término psicoterapia se ha aplicado más en el ámbito de la orientación dinámica (psicoanálisis, terapia humanista,..) mientras que “psicología clínica” lo han aplicado los psicólogos cognitivo conductuales a su labor terapéutica. Sin embargo desde algunos puntos de vista se ha considerado a la psicoterapia como una parte de la psicología clínica y así la considera el Colegio Oficial de Psicólogos (COP, 1999).

Desde algunas perspectivas la psicoterapia es un espacio de reflexión con un profesional en el que se afrontan los problemas que en esta vida nos asaltan. Desde aquí es desde donde las terapias de insight han afrontado su labor. Se supone que el paciente acude al terapeuta para reflexionar juntos y averiguar que es lo que ocurre, que muchas veces es inconsciente, es decir, está fuera de nuestra conciencia. Estas terapias suponen que el conocimiento salva y que averiguando aquello que hemos olvidado o de lo que no somos conscientes se soluciona el problema. Pero ya Freud afirmaba que era preciso revivir el trauma en las sesiones para poder resolverlo. Desde una perspectiva cognitivo conductual se sabe que para resolver un problema hay que modificar determinadas conductas, y que si no se hace, el problema no se soluciona. Cuando se habla de conductas se hace en un sentido amplio, considerando conductas los pensamientos, los sentimientos y las emociones.

Esta metáfora nos ayudará a entender la diferencia de perspectiva: Cuando tenemos un problema psicológico es como si estuviéramos en un hoyo. Cuando nos ponemos a pensar cómo salir, lo primero que se nos ocurre es dilucidar por qué hemos caído en el hoyo. Desde el hoyo, pensamos en por donde íbamos antes de caer. Cómo pudimos tropezar, donde estaba la piedra, cómo nos hemos podido distraer, por qué nuestros padres no nos enseñaron a mirar al suelo con la importancia que tiene, etc. Todo esto lo hacemos desde el hoyo. Pero es mucho mejor salir del hoyo y desde allí ver en donde hemos tropezado, qué nos ha distraído y aprender lo que no nos enseñaron nuestros padres. La terapia cognitivo conductual nos saca del hoyo y, luego, solo si es necesario, desactiva la influencia que nuestros recuerdos y nuestro aprendizaje anterior está teniendo sobre nosotros. Averiguar cómo o por qué caímos en el hoyo no nos saca de él.

Por eso la psicoterapia cognitivo conductual tiene dos partes, por una es una reflexión conjunta sobre el problema. Es la responsabilidad del paciente contribuir plenamente a la definición del problema, que no es más que aquello que le preocupa y le lleva a la consulta. Una vez establecida la visión que el paciente tiene de su problema, bajo la guía del terapeuta, se realiza el análisis funcional del problema, enunciándolo en términos operativos y modificables. Se fijan así los objetivos de la terapia y comienza el tratamiento, que tienen que se consensuados entre el paciente y el terapeuta y pueden ir variando a lo largo de la terapia, de acuerdo a como se va avanzando y comprendiendo lo que ocurre.

El tratamiento consiste en el establecimiento de un programa para modificar las conductas, pensamientos y sentimientos que son relevantes en el mantenimiento del problema. La psicoterapia consiste entonces en acompañar al paciente en el camino que tiene que hacer para llevar a cabo el programa.

Con esta visión se puede decir que la terapia cognitivo conductual es directiva en el cumplimiento del programa, pero siempre adaptándose a las capacidades y limitaciones del paciente; pero es una terapia no directiva a la hora de fijar el problema, puesto que es el paciente quien lo plantea y se acepta su planteamiento.

Las terapias no sirven para todo, solamente si existe un tratamiento para el problema es cuando se puede afrontar. Generalmente, el problema tal y como lo plantea el paciente no es resoluble, lo habría resuelto él. El análisis de lo que pasa, con el conocimiento de las leyes que gobiernan nuestro comportamiento, lleva a considerar otra forma de afrontamiento: LA ACEPTACIÓN que no es resignación, sino un cambio en el campo de batalla, luchando por aquello sobre lo que tenemos control y dejando de luchar para conseguir aquello que no podemos lograr. La terapia de aceptación y compromisoa enseña como poder llevar a cabo este proceso sin que interfieran nuestros pensamientos, sensaciones, sentimientos y emociones.

Pero la eficacia de la terapia cognitivo conductual depende de que se conozcan cuales son las conductas problema y las leyes que las rigen. Desde una perspectiva cognitivo – conductual se han dado importantes avances en los tratamientos por medio de la identificación y modificación de conductas nucleares; que son las que tienen un gran impacto en el comportamiento humano en general. Por ejemplo, el manejo de la ansiedad (Wolpe, 1975; Marks, 1974) ha permitido solucionar de manera efectiva fobias, obsesiones, y demás trastornos asociados a ella. Las conductas cognitivas, como los pensamientos automáticos (Beck, 1979) han sido otro gran avance de la terapia, definiendo tratamientos de elección para la depresión, avances en el manejo de la ansiedad y abre esperanzas para los trastornos de personalidad (Beck et al, 1985). En la modificación de los esquemas más nucleares, los aprendidos en las relaciones con nuestros padres, juega un papel fundamental la relación terapéutica larga y profunda que permite cambios basados precisamente en las conductas que se dan en su contexto (Kohlerberg, Tsai, 1991; Newman, Castonguay, Borkovec y Molnar, 2004).

Tanto la ansiedad como las conductas cognitivas están relacionadas con el control de la conducta humana. La consideración del control como elemento diferenciado de la conducta puede suponer aportaciones importantes a la práctica de la psicoterapia. La importancia del estudio del control puede comprenderse teniendo en cuenta el impacto que se le ha reconocido en la generación de la depresión (Abramson, Seligman, 1978) y de trastornos de ansiedad (Barlow et al, 1995).

Para el estudio del control es necesario empezar con una definición, que si bien es un concepto ubicuo en la literatura psicológica no se le suele dar una definición precisa. En el papel se parte de una orientación de la teoría de la información, que si bien ha comenzado con un concepto de control sencillo basado en el ciclo de retroalimentación (Wiener, 1948; Powers, 1973), ha ido evolucionando hacia estructuras y arquitecturas más complejas, (agentes, multiagentes, etc.) elaborando modelos que pueden arrojar luz sobre las estructuras del comportamiento humano que intervienen en el control de la conducta.

Gran parte de nuestra conducta cotidiana, como el caminar es controlada de forma automática, mientras que muchas de las conductas dirigidas a conseguir nuestros objetivos las controlamos conscientemente; pero cuando el control lo intentamos aplicar a nuestros pensamientos y nuestras emociones las cosas cambian. Wegner (1989) ha demostrado que cuando no queremos pensar en algo ese pensamiento se hace presente y ocupa nuestra mente con más probabilidad, y de hecho existe un control irónico que está chequeando constantemente si el pensamiento aparece o no, y de esa forma el pensamiento se hace presente. Con las emociones y sensaciones ocurre lo mismo, si queremos controlarlas se enganchan en nuestro cuerpo y se convierten muchas veces en el problema, por eso la terapia de aceptación y compromiso (Hayes, et al. 1999) parte de que uno de los problemas que nos lleva a la terapia es querer controlar nuestros pensamientos y sentimientos y propone el abandono de ese control como un elemento previo a poder resolver el problema. Esta terapia permite acceder a cambios profundos en la personalidad y se relaciona con la Terapia Conductual Dialéctica de Linehan que ha demostrado su eficacia en el tratamiento de los trastornos de personalidad límite.

Existen otras aportaciones que están suponiendo un gran avance en psicoterapia, en concreto la incorporación de técnicas corporales que permiten la modificación de otras conductas nucleares como es el comportamiento con el propio cuerpo. Plantean pasos más allá del mero control de la ansiedad y en realidad proponen una forma diferente de vivir.

Algunos aspectos particulares de la terapia

Duración de la terapia

La pregunta de cuanto dura una terapia tiene difícil contestación. La terapia es un proceso que realiza el paciente y hay que cambiar su comportamiento desde su propia perspectiva. Ahí reside uno de los principales retos y problemas de la terapia. En efecto, no es un proceso automático como cuando se suelda una pierna o un antibiótico mata a una bacteria. Son procesos en los que interviene la persona que tiene que cambiar, por eso se dan grandes variaciones en la duración de la terapia.
Explicar qué se tiene que hacer para resolver el problema puede ser muy sencillo y corto, bastarían unas cuantas sesiones. Pero explicarlo de forma adecuada para que lo entienda un paciente en particular puede ser mucho más costoso y ponerlo en práctica depende de la persona que inicia el tratamiento.

El coste de la terapia

La terapia tiene que tener un coste por varias razones fundamentales:

  1. La primera es que se está utilizando el tiempo y los conocimientos de un terapeuta, que es un profesional preparado, tanto teórica como personalmente y se le debe compensar por ello. No lo hace solamente por vocación, sino que tiene que vivir de ello para ser realmente profesional.
  2. Otra razón de menos peso es que las cosas las valoramos por lo que nos cuesta y si no nos cuesta nada, la terapia la valoraremos muy poco.
  3. La terapia establece una relación profunda entre el terapeuta y el paciente, y el pago deja claro en todo momento que se trata exclusivamente de una relación profesional. Este aspecto es muy importante para que el paciente valore lo que dice y hace el terapeuta y para que el terapeuta pueda colocar entre ambos la distancia necesaria.
  4. El proceso terapéutico exige un compromiso al paciente. Por eso, de manera general, se pide al paciente un compromiso de pagar la terapia; incluso si no puede acudir a ella y no avisa en determinados plazos, que pueden ser 24 ó 48 horas, aunque en determinadas orientaciones se es más inflexible. La lógica de esta petición se basa primero en que el terapeuta ha reservado su tiempo para esa persona y no puede dedicarlo a otra tarea o a otro paciente y segundo, y fundamental, porque el paciente adquiere de esta manera un compromiso de asistencia frente a posibles incidencias que ocurran en la vida. Por ejemplo, a una paciente tímido, si el jefe le pide que se quede a trabajar más tiempo cuando ya salía por la puerta, tiene que valorar decirle si o no, si le dice que sí sabe que tiene que pagar la terapia, lo que será un aliciente para defender sus derechos.

Página Fuente Psicología clínica y Psicoterapía.- http://www.cop.es/colegiados/M-00451/psicoter.htm

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Psicosomático…que es?

Un desorden común en nuestra consulta, la cual en ocasiones no es tomada “muy en serio” por nuestros otros colegas, ya que siempre le dicen al paciente “usted no tiene nada”, circunstancia que le incomoda a nuestros paciente porque en las mayoria de los casos lo que el medico quiere decir es que no tiene “nada medible o comprobable”,pero no quiere decir que “usted esta inventando o no sienta”, la depresión y el estres “duelen”. Saludos.

Desorden psicosomático

—un desorden mental que causa síntomas somáticos—

Los desórdenes psicosomáticos o de Somatoform están entre en general la práctica encontrada los desórdenes psiquiátricos mas comunes.

Es una condición de la disfunción o del daño estructural en órganos corporales con la activación inadecuada del sistema nervioso involuntario y de las glándulas de la secreción interna.

El desorden psicosomático se utiliza principalmente para significar una enfermedad física que se piense para ser causada, o es hecho peor, por factores mentales. Algunas enfermedades físicas se piensan para ser particularmente propensas sean hechas peor por factores mentales tales como tensión y ansiedad.

10 categorías del desorden sicofisiológico:

  1. Desórdenes de la piel
  2. Desórdenes de Musculoesqueletico
  3. Desórdenes respiratorios
  4. Desórdenes cardiovasculares
  5. Desórdenes genitourinarios
  6. Desórdenes endocrinos
  7. Desórdenes del órgano del sentido especial – conjuntivitis crónica
  8. Desorden de otros tipos – disturbios en el sistema nervioso en el cual los factores emocionales desempeñan un papel significativo, tal como esclerosis múltiple.

Un síntoma físico es a veces una metáfora para el problema sicológico de la persona, como cuando una persona con un “corazón roto” experimenta dolor de pecho. Otras veces, un síntoma físico refleja la identificación con el dolor de otra persona.

Alguna gente también utiliza el desorden psicosomático del término cuando los factores mentales causan síntomas físicos, pero donde no hay enfermedad física. Por ejemplo, un dolor de pecho se puede causar por la tensión, y no hay enfermedad física puede ser encontrada.

Los síntomas físicos causados por factores mentales se discuten más lejos en otro prospecto llamado los “desórdenes de Somatization y de Somat”.

Los doctores están reconociendo cada vez más la importancia de ocuparse de factores psicologicos y sociales en lo referente a enfermedad física. Consecuentemente, muchos doctores ahora intentan tratar de la persona entera. Esto significa tomar todos estos factores en la consideración. Haciendo esto, es importante realizar que el doctor no está jugando abajo ni está no haciendo caso de la enfermedad física. Mucha gente con desórdenes psicosomáticos supuestos se siente que su doctor no los toma seriamente. Ella se siente que el doctor cree que está todo en la mente. El doctor procurará siempre tratar la enfermedad física con el tratamiento médico apropiado en caso de necesidad. Pero él también estará interesado entender más sobre la persona que tiene la enfermedad. Esto alternadamente ayudará te y al paciente a entender la enfermedad mejor. A veces la sicoterapia o el tratamiento que habla puede ayudar.

Dan los pacientes la oportunidad y la época de hablar de sus sensaciones y emociones. Esto ayudará a proveer de ellos una penetración en sí mismos y a ayudaros a entender su enfermedad mejor.

Es a veces provechoso mirar la forma de vida entera de la persona implicada. Esto puede requerir mirar de cómo la tensión se trata, enseñando las técnicas para la gerencia de la tensión, así como factores que examinan tales como dieta y ejercicio.

A veces la ansiedad halla su vía de expresión sólo a través del cuerpo, constituyendo así la matriz del trastorno psicosomático.

Cuando una tensión emocional no consigue encontrar un canal de desahogo a través de la palabra o la acción, será el cuerpo el que la descargue mediante el lenguaje de los órganos.

Existe una especificidad de trastorno en función de la edad del niño; así, son típicos el cólico idiopático de los tres primeros meses de vida; la anorexia del segundo trimestre; los trastornos de la piel alrededor del año; los dolores abdominales a los tres-cuatro años; el asma a los cinco, y la cefalea en torno a los seis-siete años.

ansiedadEl aparato digestivo es el que con mayor facilidad se resiente de los trastornos emotivos del niño; el vómito es expresión de un conflicto relacionado con problemas de dependencia y dificultad en la autonomía, mientras que el estreñimiento o la diarrea adquieren generalmente significado de oposición a las normas educativas impuestas por los padres.

El asma tiene como factor dominante una profunda dependencia del niño con respecto a la madre; el ataque aparece a menudo a raíz de un trauma afectivo.

agresividadLa razón por la cual un determinado órgano es elegido como diana es aún objeto de discusión; generalizando, se puede afirmar que la agresividad inhibida tiende a descargarse a nivel circulatorio, mientras que la demanda de ayuda y protección se manifiesta a través de la función somaticonutritiva. Consecuencia de ello es que cada síntoma tiene un significado muy concreto, es un mensaje en clave que debe ser rápidamente descifrado e interpretado para evitar que el órgano afectado, con el paso del tiempo, caiga enfermo.

Fuente.-

http://www.gentenatural.com/psicologia/pages/sicosomatico.htm

 

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Duelo vs Depresión

Situación por la que todos pasamos o pasaremos,  al sufrir la perdida de algún ser querido, nada deseable pero real, nos enfrentamos a esta circunstancia la cual  es necesario valorar en nuestros pacientes para discernir entre un evento o estadio normal o patológico, aquí dejo unas guías sobre el diagnostico y manejo, debo la fuente porque es un escrito que encontré en mis archivos sin el dato requerido, cabe mencionar que no es de mi autoría.

Duelo

El duelo es es el sentimiento característico que surge  por la muerte o perdida de un ser querido. Aflicción es el estado de haber sido privado de un ser querido por la muerte e implica un estado de tristeza que en cierto modo alivia el duelo.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y DIAGNOSTICO

El duelo se observa con mayor frecuencia  en las consultas que en las urgencias  y puede ser presente en los pacientes, o en sus familiares o amigos. Por lo general, el duelo es un proceso normal y transitorio que puede manejarse  con medidas de apoyo y sentido común. El curso del mismo depende de la preparación de la persona para la perdida, de lo inesperado de la misma y de su significación para el paciente.

El clínico ha de buscar signos de complicaciones, como depresión mayor, psicosis, agitación, ideas de suicidio, abuso de alcohol y drogas. Las alucinaciones visuales o los sueños que sugieren señas al paciente para que se reúna con el difunto son particularmente ominosos.

Aunque los síntomas del duelo y la depresión se solapan. Se considera que los primeros son adecuados a las circunstancias. Los deprimidos tienen síntomas inapropiados, como un empeoramiento funcional prolongado, preocupaciones mórbidas con sentimientos de  indignidad y retardo psicomotor.

Aunque el duelo se suele describir tras la muerte de un ser querido, otras perdidas importantes – divorcio, la muerte de un animal de compañía, la perdida de un trabajo o de una parte del cuerpo así como del estatus social – pueden precipitarlo también.  La presentación clínica del duelo varía según la cultura. El clínico ha de determinar lo que es apropiado ala cultura del enfermo, en cada caso.

 

Duelo versus depresión                                                                  

        Duelo        

Identificación normal con el fallecido.

Pequeña ambivalencia hacia el fallecido.

Llanto, perdida de peso, disminución de la libido, retraimiento, insomnio, irritabilidad, disminución de la atención-concentración.

Raro que haya ideas de suicidio.

Los autoreproches se refieren a la forma en como se trato al difunto.

No haya sentimientos globales de indignidad.

Con el tiempo, los síntomas desaparecen, pasajero; suele resolverse a los 6 meses

Vulnerable a enfermedad física

Responde a la tranquilización  y los contactos sociales

No le ayudan los antidepresivos.

Depresión

Hiperidentificacion anormal con el fallecido. Gran ambivalencia e ira inconsciente hacia el fallecido similar al duelo.

Ideas  de suicidio con frecuencia autor reproches globales.

La persona cree que es malo o indigna suele desertar sentimientos de fastidio o irritación.

Los síntomas no mejoran y pueden empeorar; pueden permanecer años después

Vulnerable a enfermedad física.

No responde a la tranquilizacion.

Rechaza los contactos sociales.

Si le ayudan los antidepresivos.

 

Los síntomas del duelo normal son: ánimo triste, insomnio, ansiedad, anorexia, pérdida de interés, sentimiento de culpa por lo que se podría haber hecho para prevenir la pérdida (culpa del superviviente).  Sueños con el difunto, disminución de la atención concentración. Centrarse en los objetos o actividades que recuerdan al difunto (objetos de ligazón), sensaciones de que el fallecido esta aun presente (fenómenos de identificación), tales como oír la voz del difunto, disnea, dificultad para hablar y otros síntomas somáticos.

Los estados  psicológicos encontrados en personas en duelo son: shock, negación, anhelo, y búsqueda del fallecido, depresión y reorganización. Los síntomas activos suelen durar de tres a seis meses seguidos de varios meses en los que restauran la conducta y el funcionamiento normales.

 

ORIENTACIÓN  PSICOTERAPEUTICA Y PARA LA ENTREVISTA

Aunque es una reacción normal, no debería escatimarse esfuerzo en ayudar a los pacientes en duelo. Los clínicos pueden asistir a las personas durante  el doloroso proceso. El tratamiento de una reacción del duelo puede evitar su desarrollo hacia una depresión mayor. Hay que estimular a los pacientes para que expresan sus sentimientos sobre el fallecido y revisen su relación con el, describiendo sus aspectos  positivos y negativos. Muchos pacientes están furiosos con el desaparecido por morir y han de ser estimulados para que expresen su ira, aunque se sientan culpables por ello. Asegurar a las personas  que los síntomas son normales y pasajeros, y que no están enfermos psiquiátrica mente hablando. Pero es necesario evitar las explicaciones simplistas que supriman las capacidades del paciente para expresar sus, sentimiento, como: “Es el destino”. Algunas personas con un duelo no resuelto presentan quejas somáticas repetidas y han de ser animados a que hablen de sus perdidas. Proporcionar un lugar silencioso a los que pasan por este trance puede ayudarles a expresarse con libertad.

EVALUACIÓN Y MANEJO

  1. Los objetivos del tratamiento son facilitar un proceso del duelo normal, así como identificar y tratar los síntomas patológicos.
  2. Determinar  los detalles de la perdida. ¿Cómo era la importancia de la relación? ¿Cuan repentina o imprevista fue la perdida? ¿Cuál es la significación de la perdida para el paciente? ¿Se siente el paciente responsable de haber causado la muerte?
  3. ¿Tiene el enfermo antecedentes personales de depresión mayor? Si es así, el riesgo de depresión como complicación del duelo es elevado. ¿Cómo se adapto el paciente a sus perdidas en el pasado?
  4. Valorar: síntomas psicóticos, agitación, aumento de la actividad, abuso de alcohol y drogas e ideas autoliticas. Investigar: depresión severa, insomnio, alteraciones del apetito y síntomas somáticos. ¿Ha realizado el paciente algunos síntomas que el fallecido? La presencia de tales síntomas indican un duelo complicado o no resuelto que requiere intervención apropiada.
  5. No descuidar a los pacientes que no expresan una pena significativa en el contexto de una perdida mayor. Esos enfermos pueden tener un gran riesgo de complicaciones o de duelo no resuelto. Los pacientes pueden estar en shock o reunir características personales o culturales  que limiten la expresión emocional.  Estimular y explorar por que les resulta difícil hacerlo. Pueden ocurrir, de una forma característica, reacciones diferida de duelo en el aniversario de la muerte.
  6. Aconsejar a los enfermos  que pasen el tiempo con sus familiares y amigos; eso les ayudara a llenar el hueco dejando vacante por el desaparecido. Volver al trabajo o al colegio también puede ser útil para la autoestima  del paciente. La terapia de grupo y las asociaciones de autoayuda son asimismo beneficiosas en el proceso del duelo. Proporciones a los pacientes tareas estructuradas y sencillas, tales como indicarles que levanten antes del mediodía, que escriban los sentimientos cada día durante un periodo de tiempo dado y organicen las obligaciones cotidianas y el tiempo libre.
  7. Las reacciones de duelo complicadas requieren intervenciones específicas. Los pacientes gravemente deprimidos o con ideas de suicidio pueden necesitar hospitalización. Los que presentan un duelo no resuelto pueden remitirse para un tratamiento ambulatorio psicoterapéutico. Estos pacientes pueden acudir a urgencias o ala consulta con quejas depresivas o somáticas mientras niegan la importancia  de las perdidas. Un duelo no resuelto suele ser el resultado o de conflictos familiares, sentimientos ambivalentes hacia el difunto o perdidas traumática. La presencia de psicosis, agitación grave o abuso de alcohol y drogas requieren una intervención apropiada. Permítase a los pacientes ver al muerto para despedirse de el.

FARMACOTERAPIA

La mayoría de las personas en duelo no deberían ser medicadas, ya que pueden sentir que los fármacos interfieren en el propio proceso del duelo. La ansiedad y el insomnio pueden tratarse con benzodiacepinas al irse a la cama. Los deprimidos mayores pueden necesitar antidepresivos. No se requieren antipsicóticos a no ser que el paciente sufra un trastorno psicótico subyacente o que la reacción de duelo se complique con una depresión.

Estadios de duelo

  1. Aturdimiento o protesta. Caracterizada por: sufrimiento, miedo e ira, días semanas o meses.
  2. Anhelo y búsqueda de la figura perdida. El mundo parece vacio y sin sentido pero la autoestima permanece intacta.  Caracterizado por la preocupación por la persona perdida, inquietud física, llanto e ira puede durar meses o incluso años.
  3. Desorganización y desesperación.  Inquietud y creencia de objetivos, aumento de la preocupación somática, retraimiento, introversión e irritabilidad. Reviviscencia del pasado.
  4. Reorganización con establecimiento de nuevos patrones, objetivos y metas, el duelo retrocede y es remplazado por recuerdos placenteros, sucede una saludable identificación con el difunto.

OTROS:

  1. Alarma. Un estadio de estrés caracterizado por cambios fisiológicos, ejemplo: aumento de la tensión arterial y pulso; similar al primer estadio de Bowlby.
  2. Aturdimiento. La persona aparece afectada superficialmente por la perdida, pero se esta protegiendo a si misma de un sufrimiento agudo.
  3. Languidez (búsqueda). La persona busca o recuerda al fallecido. Similar al segundo estudio Bowlby.
  4. Depresión. La persona se siente desesperada ante el futuro, no puede seguir viviendo y se refugia en la familia y los amigos.
  5. Recuperación y reorganización. La persona se da cuenta de que su vida proseguirá con nuevas y diferentes metas.
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DEPRESION EN POBLACIONES ESPECIALES

DEPRESIÓN EN POBLACIONES ESPECIALES

Algunas poblaciones especiales de pacientes con depresión pueden requerir modificaciones en el tratamiento debido a diferencias en la farmacocinética y farmacodinamia, en enfermedades coexistentes y en la reacción a diferentes tratamientos. Estos ancianos, mujeres embarazadas y pacientes con problemas médicos coexistentes como infarto de miocardio, accidente cerebro vascular o infección por VIH.

Depresión en pacientes geriátricos

La depresión es uno de los síndromes más frecuentes y más incapacitantes en la psiquiatría geriátrica. Algunos investigadores suponen que los ancianos están predispuestos a la depresión por alteraciones estructurales y bioquímicas relacionadas con la edad que pueden aumentar su vulnerabilidad, por factores de riesgo tales como el duelo y otras perdidas psicológicas, y por enfermedades somáticas y reclusión en instituciones, factores cuya frecuencias crece con la edad. Los ancianos también exhiben unos índices desproporcionados de suicidio—aproximadamente cuatro veces más altos que otros pacientes con depresión.

Según cálculos conservadores, UN 2% de los ancianos presenta depresión mayor, otro 2% distimia y un 0,2% trastorno bipolar. Estas cifras excluyen a los pacientes con trastorno adaptativo y con duelo. La depresión mayor es mucho mas prevalente entre personas ancianas en hospitales y en clínica de cuidados intermedios; su frecuencia se sitúa entre el 10 y el 20% varios estudios han encontrado además que los síntomas depresivos son mucho mas frecuentes en pacientes mayores de 80 años y en mujeres ancianas en comparación con los hombres. Los síntomas depresivos se pueden manifestar de otra manera en los ancianos que en personas más jóvenes: en particular se observan más síntomas somáticos y menos síntomas francos de tipo afectivo. Como en otros síndromes geriátricos, es fundamental en la anamnesis en la vejez. Los ancianos también tienden más que las personas jóvenes a exhibir síntomas psicóticos durante los episodios depresivos. Algunos estudios han encontrado que los hombres deprimidos son significativamente más pesimistas que las mujeres deprimidas. Los pacientes geriátricos deprimidos también registraron puntajes mas altos en las escalas para alexitimia y para actitudes disfuncionales. En pacientes geriátricos con depresión mayor que se han recuperado de una enfermedad somática puede mejorar la respuesta terapéutica al tratamiento antidepresivo. Sin embargo en pacientes con alguna discapacidad preexistente grave, los índices de respuesta ala terapia antidepresiva pueden estar disminuidos. A demás se ha hallado que la depresión aumenta la probabilidad de discapacidad, lo cual predice más depresión. La comorbilidad  en los ancianos con enfermedades somáticas crónicas (cáncer enfermedad de Parkinson, artritis, hipertensión, diabetes) u otras (infarto de miocardio, accidente cerebrovascular) es alta. Por añadidura, muchos medicamentos corrientes, como los betabloqueadores, pueden producir síntomas de depresión. Por lo tanto se debe revisar que fármacos esta tomando el paciente. A demás de un examen exhaustivo psiquiátrico y medico, son importantes los exámenes de laboratorio, como hemograma completo, química sanguínea, VDRL, uroanálisis, concentraciones de vitamina B12 y folato, pruebas de función tiroidea y electrocardiograma, para detectar las enfermedades somáticas. Las pruebas electivas incluyen estudios imagenológicos del cerebro y polisomnografia.

TRATAMIENTO

El manejo clínico consta de psicofarmacoterapia, terapia electroconvulsivante (TEC), psicoterapia (especialmente cognitiva y conductista) y concienciación de la familia. Aquí nos ocupamos principalmente de los tratamientos biológicos (tabla 1).

Esta población puede presentar alteraciones de la función hepática, especialmente reacciones de fase I que incluyen desmetilación e hidroxilacion, varias que desactivan la mayoría de los antidepresivos. La función renal también puede estar disminuida y la sensibilidad de los órgano blanco a los medicamentos geriátricos generalmente requieren dosis iniciales y finales mucho mas bajas debido a la disminución de la eliminación de estos fármacos y a la mayoría vulnerabilidad a sus efectos secundarios. Los aumentos de las dosis también deben efectuarse mucho más lentamente que en pacientes más jóvenes.

Los ancianos por lo general toleran los efectos secundarios de los inhibidores selectivos de la recapacitación de serotonina y noradrenalina (IRSN) y los antidepresivos atípico mucho mejor que los efectos de los antidepresivos triciclicos (ATC) y los antidepresivos atípicos mucho mejor que los efectos de los antidepresivos triciclicos (ATC) y los inhibidores de la monoaminoxidasa  (IMAO). Tienden a ser particularmente  sensibles a los efectos anticolinérgicos (que pueden causar estreñimiento, retención urinaria y delirio) y adrenérgicos (que pueden causa hipotensión ortos tatica y caídas). A demás, en vista de que los ATC son anti arrítmicos de tipo 1 A, están contraindicados en pacientes con cardiopatía diagnosticada, porque aumentaría el riesgo de problemas de conducción. Finalmente, los ancianos pueden ser generalmente más sensibles a efectos secundarios cardiacos con el uso ATC. Los efectos secundarios más molestos de los medicamentos serotoninergicos con la agitación y el adelgazamiento. Además las formas más graves de depresión con características melancólicas y psicóticas no reaccionan tan bien a los antidepresivos nuevos como a los ATC o los IRSN. En estos casos, la TEC con un apoyo medico apropiado sigue siendo un tratamiento seguro y eficaz para personas de mayor edad especialmente aquellas con depresión psicótica grave. Las dosis iniciales para pacientes geriátricos son mucho más bajas que las usadas en adultos más jóvenes sanos. La velocidad de los aumentos de dosis y el intervalo posológico terapéutico también son más bajos.

DEPRESION DURANTE EL EMBARAZO

Las mujeres experimentan depresión dos veces más frecuentemente que los hombres. La edad de procrear es un tiempo de mayor riesgo para la aparición de depresión en las mujeres. Hasta un 70% de mujeres embarazadas han tenido síntomas depresivos en el pasado y del 10 al 16% de ellas experimenta depresión mayor durante el embarazo. El tratamiento de la depresión durante el embarazo y el puerperiodo es un problema todavía no resuelto. La posibilidad de un embarazo y los efectos de los medicamentos psicotrópicos son algo que se debe tener en mente todo el tiempo en pacientes de sexo femenino. También hay que cerca de la mitad de los embarazos no han sido planeados. Los factores de riesgo de depresión durante el embarazo incluyen  antecedentes personales o familiares de depresión, discordia marital, sucesos adversos recientes, mayor número de hijos y embarazo indeseado. El mayor número de síntomas depresivos ocurrió durante las semanas 34 a 38 de la gestación. Durante el embarazo se presenta hipervolemia  y aumentos de la actividad hepática y depuración renal, y las concentraciones plasmáticas de los fármacos pueden disminuir a medida que avanza la gestación, lo cual conduce a un aumento de los síntomas depresivos.

TRATAMIENTO

El tratamiento de la depresión durante el embarazo comprende psicoterapia, farmacoterapia y TEC. La TEC raramente representa riesgo para el feto. Los riesgos de la depresión no tratada durante el embarazo incluyendo desnutrición, dificultada para seguir las recomendaciones perinatales y médicas, suicidio y mayor consumo de tabaco, alcohol o fármacos. Son pocos los estudios sobre la teratogenicida de los antidepresivos. Puesto que tenemos mas experiencia clínica con los ATC, esta clase debe preferirse a los antidepresivos mas recientes si un paciente requiere farmacoterapia durante el embarazo. El uso de ATC durante el embarazo no se asocia con ningún aumento de riesgo  de anomalías cognitivas. Se han descrito algunos casos de síndromes de abstinencia en neonatos por discontinuación de ATC cuando se utilizaron estos fármacos durante el trabajo de parto. Los síntomas consisten en sacudidas e irritabilidad.

Unos estudios sobre fluoxetina demostraron que el uso del fármaco durante el primer semestre no se asociaba con malformaciones fetales. El riesgo de complicaciones perinatales tal vez aumento cuando se administro el fármaco en el tercer trimestre trimestre, pero el estudio en cuestión es difícil de interpretar por que no incluyo controles para la depresión. Un estudio reciente sobre la fluoxetina no hallo diferencias en el CI, el lenguaje y la conducta tras exposición fetal al fármaco. Algunos de los ISRS (fluvoxamina, paroxetina y sertralina) no parecieron aumentar el riesgo de teratogenicidad  al administrarse en las dosis recomendadas. No se han hecho estudios de los IMAO, IRSN u otros antidepresivos atípicos.

De los estabilizadores del estado de ánimo, el litio aumenta el riesgo de malformaciones cardiovasculares, sobre todo de la anomalía de Ebstein, en neonatos expuestos a este fármaco in útero durante el primer trimestre. El riesgo de la anomalía de Ebstein es del 0,05 al 0,1%. La exposición al litio también se asocia con el síndrome del recién nacido hipotónico. Otros efectos son hipotiroidismo neonatal y diabetes insípida nefrogena. Un estudio de niños que habían sido expuestos al litio y que no presentaron ninguna anomalía congénita durante un seguimiento de cinco años, no revelo ningún problema importante de conducta. El riesgo de anomalías congeniticas aumenta con la exposición perinatal a anticonvulsivantes. La exposición a Carbamazepina durante el primer trimestre se asocia con espina bífida (1%). El acido valproico ha sido con defectos del tubo natural (3 a 5%). Finalmente, en lactantes expuestos a anticonvulsivantes se han descrito un síndrome de anomalías menores caracterizado por orejas rotadas, puente nasal e hipoplasia ungueal.

La TEC correctamente preparada, es relativamente segura y eficaz en la depresión durante  el embarazo. Algunos datos limitados también demuestran que los antidepresivos se excretan en la leche materna no hay suficiente  información sobre los efectos de los fármacos antidepresivos  en lactantes alimentados con leche materna. Por tanto, en lo posible se debería evitar la lactancia natural.

DEPRESION PUERPERAL

El puerperio se ha considerado como el periodo típico de riesgo aumentado de trastornos afectivos en las mujeres. El riesgo es mayor en las mujeres con antecedentes de trastornos afectivos y en las experimentaron depresión durante la gestación. Los trastornos depresivos puerperales se dividen con frecuencias en tres categorías: 1. Tristeza 2. Depresión puerperal no psicótica y 3. Psicosis puerperal. La tristeza puerperal es la más común de las tres, con una frecuencia del 30 al 75%. Los síntomas característicos son labilidad del efecto, irritabilidad, propensión al llanto y perturbaciones  del sueño y del apetito. Los episodios son limitados y relativamente benignos. Los síntomas generalmente alcanzan la intensidad máxima cuarto o quinto día después del parto y remiten hacia el día diez.

La depresión puerperal es también relativamente común, con una frecuencia del 10 al 15%, que es similar a la frecuencia de depresión en cohortes no puerperales, presentan síntomas depresivos en el primer mes después del parto, a veces aparecen los síntomas depresivos en el primer mes después del parto, a veces aparecen los síntomas al final del embarazo. Los signos y síntomas son indistinguibles de los de depresión mayor. La psicosis puerperal es rara; su frecuencia es del 0,1 al 0,2% después del parto. Las manifestaciones son alarmantes; pueden aparecer a escasos dos o tres días del parto y la mayoría de los síntomas se desarrollan a lo largo de las primeras dos semanas, los síntomas iniciales son intranquilidad, irritabilidad y alteraciones del sueño y luego  evolucionan hasta un estado de animo deprimido o elevado, labilidad de afecto, alucinaciones y delirios.

TRATAMIENTO

La tristeza puerperal es corta y típicamente leve. No esta indicado otro tratamiento que el apoyo y la tranquilizacion. También se han usado  antidepresivos como sertralina, venlafaxina y fluoxetina para tratar este trastorno, más o menos exitosamente. Otras opciones terapéuticas son los estrógenos, la progesterona, la psicoterapia cognitivo –conductista y la psicoterapia interpersonal. En cuanto a la depresión puerperal. La psicosis puerperal. La psicosis puerperal representa una urgencia psiquiátrica y típicamente requiere hospitalización. Es apropiado un tratamiento de urgencia con estabilizadores del estado de ánimo y con antipsicóticos; igualmente lo es la TEC.

DEPRESION DE PACIENTES CON ENFERMEDADES SOMATICAS

La depresión a menudo afecta a personas con enfermedades somáticas. Estos pacientes pueden experimentar un trastorno depresivo mayor, un trastorno adaptativo con depresión o una depresión atribuible a su dolencia (por ejemplo, infección por el VIH, traumatismo cerebral, cáncer accidente cerebrovascular, lupus eritematoso). En esta población se plantean problemas y consideraciones terapéuticos especiales. A continuación trataremos de la depresión en pacientes que han sufrido un infarto con miocardio o un accidente cerebrovascular y en enfermos infectados por el VIH.

DEPRESION POSTERIOR A UN INFARTO DE MIOCARDIO

La depresión por lo general afecta negativamente el pronóstico de los pacientes con artropatía coronaria. Se ha demostrado que los antecedentes de depresión aumentan el riesgo de infarto de miocardio (IM). Estudios de prevalencia y del impacto pronostico en pacientes con IM mostraron que un 31% de los pacientes experimento depresión en el hospital o durante el año siguiente a haber sido dados de alta. Un antecedente de depresión aumentaba el riesgo de depresión después del IM. La depresión en el hospital se asocio con un mayor riesgo de muerte en 18 meses. Los pacientes que experimentaron depresión recurrente en el hospital eran particularmente vulnerables. El riesgo asociado con la depresión era máximo en pacientes con diez o más contracciones  ventriculares prematuras por hora. Se cree que el impacto de la depresión posterior a un IM sobre la mortalidad en los seis meses siguientes al infarto es por menos igual al impacto de la disfunción ventricular izquierda y un IM anterior.

 

TRATAMIENTO

Se ha demostrado que en los pacientes con IM es eficaz un tratamiento compuesto de psicoterapia, terapia de grupo y antidepresivos. Si un enfermo requiere psicofarmacoterapia, es muy importante elegir bien el antidepresivo. Estudios cardiológicos demostraron que los anti arrítmicos de tipo 1 A aumentaban la mortalidad al administrarse después de un IM. Puesto que los triciclicos se clasifican como antiarritmicos de tipo 1 A, serán preferibles los antidepresivos más recientes, como los ISRS, los IRSN y los atípicos, por que no producen efectos arritmogenos.

Estudios preliminares han encontrado que si bien la nortriptilina y la paroxetina son igualmente eficaces en el tratamiento de la depresión en pacientes con arteriopatía coronaria, la nortriptilina se asocia con una mayor frecuencia de efectos secundarios cardiovasculares. La elección del  antidepresivo depende entonces de otros factores. En vista de que muchos pacientes después de un IM presentan asimismo ansiedad, los ISRS son una buena elección por que también poseen propiedades ansiolíticas. Los enfermos con problemas cardiacos serios (IM reciente, isquemia cardiaca grave, hipertensión importante) están más propensos a las fluctuaciones transitorias en el sistema  cardiovascular que ocurre durante e inmediatamente después de la TEC. Tales pacientes deben ser examinados minuciosamente por un cardiólogo conocedor de los posibles efectos secundarios de TEC si se quiere programar este tratamiento.

DEPRESION POSTERIOR A UN ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR

La depresión es frecuente en un paciente que ha sufrido un accidente cerebrovascular. Sin intervención, la frecuencia y la intensidad de la depresión en estos pacientes alcanza los índices mas altos entre seis meses y dos años después del accidente cerebrovascular. La depresión en estos casos se correlaciona en actividades sociales y físicas. La intensidad de la depresión parece correlacionarse con la proximidad de la lesión al polo frontal anterior izquierdo y a lesiones subcorticales. Los pacientes con  depresión marcada después de haber sufrido el accidente cerebrovascular por lo general presenta mas compromiso neurológico, tienen antecedentes de depresión y pertenecen al sexo femenino.

TRATAMIENTO  

El tratamiento comprende apoyo por parte de la familia, información y farmacoterapia antidepresiva. Los enfermos que participan activamente en programas dirigidos a quienes han sufrido un accidente cerebrovascular, por lo general evolucionan mejor con respeto a su funcionamiento  su salud mental. La farmacoterapia antidepresiva también es eficaz en esta población. Los pacientes jóvenes y aquellos que cuentan como un mejor apoyo social tienden a obtener más provecho con el tratamiento. En algunos estudios pequeños, las mujeres exhibieron una tendencia a responder menos el tratamiento que los hombres. La elección  del antidepresivo es sumamente importante por que los enfermos que han sufrido un accidente cerebrovascular son muy sensibles a los efectos secundarios de los medicamentos psicotrópicos. Los ATC no se recomiendan por sus muchas contraindicaciones y efectos secundarios. La investigación de la ISRS revela una buena tolerabilidad y eficacia en el tratamiento de la depresión posterior al accidente cerebrovascular. Estudios preliminares indican que pueden ser incluso más eficaces los agentes con efecto noradrenérgicos y serotoninergicos (los IRSN). Los estimulantes como la dextroanfetamina o el metilfenidato son a veces seguros y eficaces. Estudios de casos en los que empleo la TEC demuestran que dicha modalidad terapéutica puede ser bien tolerada en este grupo de pacientes, pero se requiere más investigación sobre sus efectos a largo plazo y su eficacia.

DEPRESION EN PACIENTES INFECTADOS POR EL VIH

Los pacientes infectados por el VIH padecen trastornados afectivos, principalmente depresivos, pero también episodios maniáticos e hipomaniaticos. La depresión en esta población tiene causas heterogéneas, pero nunca debe considerarse normal. La prevalencia en toda la vida de depresión en hombres homosexuales seropositivos para el VIH es del 30 al 45%. No se ha demostrado que las frecuencia este relacionada con el estadio de la enfermedad. Sin embargo, se ha asociado la depresión con una mayor velocidad de descenso en el rencuentro de linfocitos CD4. El riesgo relativo de suicidio en los individuos  infectados por el VIH es muy alto, hasta 66 veces más que el de la población general.

 

TRATAMIENTO

El tratamiento de enfermos infectados por el VIH y deprimidos a menudo implica una combinación de psicoterapia y psicofarmacoterapia. El cerebro infectado por el VIH es mucho más sensible a la intensidad de la respuesta al medicamento y a los efectos secundarios. Por tanto, los ATC con menos efectos anticolingericos y los antidepresivos mas recientes como los ISRS, incluyendo la paroxetina y la fluoxetina, los IRSN y otros agentes atípicos, tienen el menor riesgo de producir efectos secundarios o de afectar la cognición o causar delirio. La dosis terapéutica en estos pacientes puede ser mucho mas baja que en pacientes no infectados por el VIH. Los estimulantes también pueden ser eficaces especialmente en pacientes sin compromiso cognitivo. La dosis habitual de metilfenidato es de 5 a 20mg tres veces al día. Los pacientes deprimidos y con síntomas psicóticos o catatonia, o aquellos que no han respondido a la farmacoterapia, pueden mejorar con la TEC. Sin embargo, la TEC puede aumentar la confusión en algunos pacientes cuyo SNC este mas afectado por la enfermedad.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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Síndrome del Cuidador “Quemado” o Síndrome de Burn Out.

Es Noviembre, ya se siente parte del espíritu navideño y el frío se acerca, tiempo de regocijo y disfrutar un ratito descansando del calor que hace en esta ciudad de Monterrey y disfrutar ahora del calor humano.

Me intereso agregar un extracto de este manual porque me llamo la atención que incluso gente muy allegada a la especialidad medica que desempeño, no considera la situación de un cuidador si no se lo recuerdo, no considera que se ven afectados anímica e intelectualmente por esta situación y que incluso su capacidad de razonamiento se puede encontrar alterada o mermada por sufrir este síndrome.

De un manual-guía entregado por los laboratorios Lundbeck quienes producen medicamento para los pacientes con Demencia y haciendo labor social, promoviendo no solo el cuidado del mismo paciente si no también de la (s) persona (s) que lo cuidan, ya que el cuidador también sufre francamente la enfermedad y el encargarse de su familiar que la padece, tarea difícil y nada agradable de acompañar a su ser querido en este proceso, aunque es de considerar que es algo que le pude pasar a toda persona que se dedica a cuidar a este tipo de pacientes, agrego la portada de la guía y los autores.

Pedirle a los colegas que cuando se tenga este tipo de pacientes consideren tratar al cuidador también de ser necesario.

Guía para Sobrevivir-Demencia-

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

EL IMPACTO QUE TIENE CUIDAR A UN ENFERMO CON DEMENCIA

Antes de pasar a describir el impacto de ejercer los cuidados, queremos detenernos en esa pregunta: ¿quién lo asigno a usted como cuidador?, ¿la familia se puso de acuerdo?, ¿fue una democrática votación y usted estuvo de acuerdo? Entendemos que “lo normal” en algunas familias es que el esposo o esposa sano se convierte en forma automática en el cuidador del otro conyugue; en el caso de hijos únicos o de quienes no tienen familia cerca por que viven en otros estados o países, también suele pasar así… Pero, ¿que ocurre cuando son dos hijos, o tres o diez y uno solo es el que se hace cargo de todos los cuidados y de casi todos los costos? Sepa usted que es un fenómeno habitual que un familiar termine por llevar toda la carga. Sin duda, pensara que el resto de su familia es desconsiderada y que “deberían” ayudarle, además de que “deberían darse cuenta” de lo difícil que es para usted la tarea. Pero, como dice el dicho. “a quien no habla, Dios no lo escucha”: sus familiares estrenaran auto, saldrán de vacaciones, y usted seguirá esperando a que sean “considerados” y se den cuenta de que necesita ayuda y, sobretodo, UN DESCANSO.

No queremos parecer rudos, pero tampoco podemos engañarlo: si usted cree que, un día, sus familiares verán lo difícil que es la tarea de cuidar a un enfermo con demencia, tome una silla y póngase cómodo por que va para largo. La realidad es que asumir una responsabilidad como la que usted ha tomado da mucho miedo y no es algo que se haga de manera voluntaria. Y si alguien preguntara por que no ayudan los demás, estos dirían que nadie haría el trabajo mejor que usted.

Ahora bien, tal vez usted sienta que, efectivamente, nadie puede cuidar a su familiar mejor que lo que usted lo hace, pero debe tener muy presente que esta es una tarea a largo plazo que le exigirá mucho esfuerzo y paciencia, y nadie puede mantener el mismo nivel de energía sin el adecuado descanso. Imagine que, por “buena voluntad”, usted acepta llevar a todos los niños de su calle a la escuela, además de cumplir con sus obligaciones de la casa y del trabajo. Seguramente, lo hará muy bien la primera semana, pero después de un mes estará exhausto. Igual pasa con ser cuidador.

Hacerse cargo de una persona con discapacidad física, intelectual, o ambas, pueden generar un impacto negativo en un alto porcentaje de personas. Los problemas de salud, emocionales, familiares, laborales y financieras están entre las principales dificultades que acarrea cuidar a alguien con demencia. De acuerdo con las investigaciones actuales, con el tiempo, los cuidadores principales suelen presentar síntomas de cansancio que muchas veces pasan desapercibidos por el resto de la familia. Entre estos datos de alerta están los siguientes:

·         Desarrollar actitudes y sentimientos negativos hacia el enfermo al que se cuida. Lo diga o solo lo piense, conforme pasan los meses es común empezar a sentir que el enfermo le esta quitando todo lo que disfrutaba en la vida y, entonces empezara a sentir coraje y resentimiento en contra de el o ella, sentimientos que pueden llegar al extremo de convertirse en actitudes violentas hacia su paciente.

·         Desmotivación. Antes a usted le gustaba ir al cine o al teatro, o hacia yoga tres veces por semana, pero ahora, de pronto, ya no le dan ganas de divertirse  tiene años sin ir a tomar un café con sus amigos y no ve caso en estrenar esa chamarra nuevecita que cuelga de su armario…

·         Depresión y angustia. El diagnostico de demencia es quizá uno de los mas duros que se pueden recibir, pero, además, conforme usted vive la realidad del deterioro de su familiar, puede sentirse cada vez mas triste o asustado, como si, después de este periodo oscuro, ya no hubiera ninguna esperanza en el futuro.

·         Trastornos psicosomáticos. Es muy común también que los cuidadores, que antes solían gozar de buena salud, de pronto empiecen a resfriarse mas a menudo, que ciertas comidas empiecen a caerles mal, o de pronto tengan que tomar ya tratamientos para colocar la presión sanguínea… El estrés puede causar muchos problemas de salud.

·         Fatiga y agotamiento no ligado al esfuerzo. A pesar de que pudo dormir ocho horas, despierta y siete como si lo hubiera atropellado un camión… Esto es también otro de los resultados del estrés continúo en el que viven los cuidadores.

·         Irritabilidad. Sabemos que un niño pequeño con sueño y hambre puede hacer berrinche por cualquier motivo… Bueno, aunque usted no sea tan pequeño, ni tenga sueño o hambre, también puede ser que cosas insignificantes lo hagas sentir molesto al grado de querer gritar y patalear. O si no, puede empezar a mostrarse agresivo con sus otros familiares por que no le ayudan.

·         Despersonalización. Se tiene una de extrañeza con respecto al cuerpo y las cosas que nos rodean, como si las cosas estuvieran fuera de la realidad, como estar separado uno mismo del cuerpo y el mundo real. Parecemos espectadores de la realidad, como si estuviera fuera de su propio cuerpo.

·         Deshumanización. El cansancio extremo puede hacernos perder la capacidad de ver al paciente como un ser humano y comenzar a tratarlo como un objeto, sin respetar su pudor, dolor o cualquier otro aspecto referente a su dignidad. Pueden ser entonces objeto de violencia y maltrato por parte de los cuidadores.

·         Comportamientos estereotipados con ineficiencia para resolver los problemas reales. Esto es algo observador con mayor frecuencia por familiares o amigos cercanos al cuidador y no por el o ella precisamente, pero un cuidador cansado de pronto ya no puede resolver los problemas que la atención del enfermo va presentando. Por ejemplo, si el paciente desarrolla una escara (ulcera por presión o llaga) y alguien le pregunta por que no la atendió desde el primer momento, el cuidador suele escudarse en respuestas del tipo:”Es que yo no se! ¿Qué quiere que haga?”.

·         Agobio continuado con sentimientos de ser desbordado por la situación. Quizá quienes ven la situación desde afuera puedan ver soluciones prácticas a algunos de los problemas que presenta el cuidado de un paciente con demencia, pero para un cuidador cansado esos problemas son desafiados imposibles de lograr. Además, si un amigo o familiar plantea esas soluciones, el cuidador puede tomarlo como una critica a su trabajo o como una acusación de estar haciendo las cosas mal.

Sabemos que en este momento, estimado lector, usted ya habrá reconocido algunos de estos signos en usted o en algún conocido que realiza la actividad de cuidador, ya sea de un paciente con demencia o de cualquier otro tipo de enfermo crónico o con alguna discapacidad severa.  En efecto, son tan comunes que, desde mediados de los setenta, se acepto la existencia del llamado “Síndrome del Cuidador Quemado” o “Síndrome de Burn Out” para referirse, precisamente, a esos cuidadores que ya no pueden realizar adecuadamente su trabajo porque la tarea los ha sobrepasado.

Principales síntomas de alarma que nos deben hacer sospechar de la existencia del Síndrome del Cuidador Quemado.

·         Agotamiento físico y mental

·         Labilidad emocional: cambios de humor repentinos

·         Depresión y ansiedad

·         Conductas de consumo abusivas: tabaco, alcohol, medicamentos para tratar la ansiedad. La depresión o los problemas de sueño

·         Trastorno del sueño

·         Alteraciones del paciente y del peso

·         Aislamiento social

·         Dificultades Cognitivas: problemas de memoria, atención

·         Problemas laborales

Si su situación coincide con algunas de las cosas que acabamos de describir, es conveniente que cree usted un plan de acción que le permita obtener ayuda del resto de su familia. Tenga presente que pedir ayuda no es sinónimo de debilidad ni de falta e cariño. Usted necesita ayuda para poder seguir cuidando a su paciente.

Guía para Sobrevivir-demencia-2

Para crear un plan de cuidados efectivo, siga los siguientes pasos:

1.         Reconozca que necesita ayuda. Usted,como todos, es humano y no tiene súper poderes. Necesita descansar, dormir y comer bien para poder continuar con la tarea que tienen por delante. También necesita distraerse de vez en cuando y conservar sus afinaciones e intereses. Salir de vacaciones no significa que descuide su tarea de cuidador.

2.        Recuerde que el “deberían” no existe.  Si no lo han ayudado ya, difícilmente lo harán amenos que se los pida directamente.

3.        Incremente su nivel de asertividad. Hable con sus familiares y dígales claramente que está cansada (o) y que necesita ayuda.

4.       Haga una lista de las tareas que realice diariamente para atender al enfermo y los gastos que se generan, tanto los cotidianos como los extraordinarios. No solo se trata (o se tratara) de comprar pañales y toallas húmedas, sino medicamentos especiales o instrumentos para hacer mas fácil su labor, como sillas de ruedas, auxiliares para los baños, regaderas especiales…

5.        Siempre hay un hijo que es más cercano a alguno de los padres, pero esto no significa que los demás no tienen obligaciones con ellos también. Recuerde que, incluso, la ley contempla estas obligaciones. De ser necesario, consiga ayuda legal.

6.       Reparta las tareas de cuidado con los demás familiares. Esto suele ser tema muy difícil y sensible, pero de ser necesario, considere tomar turnos con el respeto de la familia para cuidar al paciente. A menudo nos agrada pensar que el enfermo tendría que pasar temporadas en otro (u otros) domicilio (s), pero tenga por seguro que esto es tanto por su bien como por el  de su paciente. Siempre hace su trabajo mejor un cuidador descansado y con energía, que uno totalmente agotado.

7.        Considere obtener ayuda profesional cuando la tarea ya lo ha sobrepasado. En este caso nos referimos tanto a cuidadores profesionales que asisten al domicilio del enfermo, como ala decisión, siempre difícil y dolorosa, de enviarlo a un asilo especializad. Hay buenos lugares en donde los ancianos o los pacientes son bien atendidos y tienen cuidados médicos y actividades o terapias adecuadas a su condición. Usted puede descartar de entrada esta opción pues tal vez siente que seria tanto como abandonar a su familiar; sin embargo, le pedimos que lo piense con serenidad: cuidar a un enfermo con demencia es una tarea que puede sobrepasar a cualquiera, y en tal caso, usted  no podrá atenderlo como es debido.

8.       Revise y prevenga las cuestiones legales. Es difícil aceptarlo pero llegara el momento en el que el paciente con demencia sea incapaz de manejar sus finanzas o de atender cualquier asunto relacionado con trámites oficiales. Aunque pueda parecer materialista, conviene tener en orden los documentos legales de su familia (como el testamento) antes de que sea mentalmente incapaz de arreglar esos asuntos. Se ahorrara dinero y muchas horas de tramites engorrosos…

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Consejos y Cuidados para quien tiene un familiar o amigo con Esquizofrenia

Guia de apoyo para las famlias y amigos equizofrenia 2De un manual que nos fue repartido para entregar a los familiares de nuestros pacientes., no es de mi autoría pero esta muy orientativo y simple de entender, sobre todo considerando que el cuidado de este tipo de pacientes es muy desgastante y frustrante para su familia o cuidador si no se obtienen buenos resultados o se logran remitir los síntomas. Algunas parecen cosas muy sencillas de hacer pero por lo mismo suelen pasarse por alto.

¿QUE TIPOS DE CUIDADOS REQUIERE UN PACIENTE CON ESQUIZOFERNIA?

El cuidado de un paciente con esquizofrenia requiere de múltiples intervenciones que involucran principalmente el entendimiento de la enfermedad que padece. Las principales manifestaciones de la esquizofrenia son las alucinaciones, las ideas delirantes, el lenguaje y el comportamiento desorganizados. Es de vital importancia para el cuidador del paciente, que comprenda por que y como se producen estos síntomas, y como hacer frente a los mismos. Ante las alucinaciones, que pueden ser auditivas (en su mayoría), visuales gustativas, olfativas o táctiles, se deben mostrar una actitud comprensiva, en la que se converse con el paciente de manera que no se sienta agredido ni juzgado; se debe recordar que, para el paciente, las alucinaciones son reales. Es necesario además intervenir en las conductas desencadenadas por las alucinaciones en las que el paciente recibe ordenes como hacerse daño a si mismo o a otros; en estos casos, pueden ser necesario el confinamiento para su propia protección. Las ideas delirantes son creencias falsas en las que no se puede hacer una intervención directa a través del dialogo o el razonamiento. Por ejemplo, en el tipo paranoide de esquizofrenia, el paciente cree estar siendo perseguido o cree que alguien intenta hacerle da;o.  Ante estas situaciones, se recomienda adoptar una posición de compresión sin estar de acuerdo con la idea del paciente. El lenguaje de paciente con esquizofrenia puede parecer inconexo aunque pueden dar información de sus pensamientos. Los pacientes pueden crear palabras nuevas (neologismos) o interconectar ideas o palabras que no tienen significado alguno. Ante todos estos casos, lo importante reside en intentar entender al paciente diciéndole que no lo comprende, pero que lo quiere comprender. Es necesario entender que el paciente con esquizofrenia suele adoptar comportamientos extraños que pueden ser respuestas alas ideas delirantes o formas de protegerse de amenazas imaginarias. Ante estos casos, es recomendable preguntar que ocurre y dar explicación razonable que disminuya el estrés y la angustia que el paciente experimenta. En el caso de que el paciente no acepte explicaciones, no es recomendable continuar argumentando ante el paciente; brindar compañía suele ser el mejor consuelo. Nunca se debe tomar a manera personal ningún tipo de comportamiento agresivo que el paciente pueda adoptar con su cuidador. Se debe pensar siempre que tales comportamientos suelen ser consecuencia de sus síntomas delirantes y alucinatorios, y que, por tanto, hacen parte de la misma expresión de la enfermedad. Recuerde siempre permanecer calmado y bajo control sin adoptar posturas defensivas que, en últimas, pueden empeorar los síntomas del mismo paciente.

En general, algunas de las recomendaciones para las personas que tienen a cargo un individuo con esquizofrenia pueden incluir:

·         Muestre una actitud de aceptación al paciente.

·         Ayude al paciente a concentrarse en la elaboración de sus ideas e intentar ayudar a contextualizarlo con la realidad que le rodea.

·         Estimule al paciente a la lectura, la escritura o actividades que ayuden a disminuir el pensamiento irracional y hacerle sentir cómodo y seguro.

·         Descubra cuales son sus principales preocupaciones y el por que de las mismas

·         Intente aliviar su ansiedad, por ejemplo, cambiando de ambiente.

·         Proteja la privacidad y autoestima del paciente; no haga comentarios públicos sobre sus pensamientos o delirios.

·         Evalúe la capacidad del paciente para llevar a cabo las actividades de la vida diaria, con especial atención a su estado nutricional. Controle su peso, si no esta comiendo. Si el paciente cree que su comida esta envenenada, se le debe dejar que el mismo adquiera su propia comida cuando sea posible, o entregarle alimentos en recipientes cerrados que se puedan abrir. Si se le da un medicamento liquido en un envase, deje que el paciente abra el envase.

·         Mantenga un ambiente seguro, minimizado los estímulos. Administre los medicamentos prescritos para disminuir los síntomas y la ansiedad. Utilice las restricciones físicas de acuerdo con la política de la institución para garantizar la seguridad del paciente y de los demás.

·         Adopte un enfoque de aceptación y de acuerdo con el paciente. No evite o abrume al paciente. Tenga en cuenta que los contactos cortos y repetidos son los mejores hasta que la confianza haya sido establecida.

·         Evite promover la dependencia. Satisfaga las necesidades del paciente, pero solo haga lo que no puede hacer el por si mismo.

·         Recompense la conducta positiva para ayudar al paciente a mejorar su nivel de funcionamiento.

·         Involucre al paciente en actividades orientadas a la realidad que implica el contacto humano: grupos sociales de formación profesional cuidados diarios para pacientes ambulatorios y talleres ocupacionales. De explicaciones basadas en la realidad para imágenes distorsionadas del cuerpo o para quejas hipocóndricas. Clarifique el lenguaje privado, invenciones autistas o neologismos; explique al paciente que lo que dice no es entendido por los demás. Si es necesario, establezca límites sobre el comportamiento inadecuado.

·         Si el paciente esta alucinando, explore el contenido de las alucinaciones de comando que colocan al paciente o a otros en riesgo. Diga al paciente que usted no escucha las voces, pero que sea que son reales para el. Evite discutir acerca de las alucinaciones; si es posible, cambie el tema.

·         No se burle de ni bromee con el paciente. Elija palabras y frases que no sean ambiguas y que se entiendan claramente.

·         No toque al paciente sin decirle primero precisamente lo que va hacer. Por ejemplo, explique con claridad y anterioridad: “voy a poner este brazalete en su brazo para que pueda tomar su presión arterial.” Si es necesario, posponga los procedimientos que requieran del contacto físico con el personal hasta que el paciente menos agitado.

·         Recuerde, la hospitalización puede producir nuevos síntomas y discapacidades en los pacientes que no eran parte de su enfermedad diagnosticada, por lo se deben evaluar cuidadosamente los síntomas.

·    cuidado_de_ancianos     Movilizar recursos de la comunidad para proporcionar un sistema de apoyo para el paciente y reducir su vulnerabilidad al estrés.

·         Fomentar la adherencia al tratamiento con el fin de prevenir las recaídas. Vigile al paciente cuidadosamente observando posibles efectos adversos de la terapia farmacológica, incluyendo parkinsonismo inducido por fármacos, distonía aguda, acatisia, discinesia tardía, y síndrome neuroléptico maligno. Asegúrese de documentar e informar con prontitud tales efectos. 

RECOMENDACIONES PARA LA FAMILIA DEL PACIENTES ESQUIZOFRENICOS

Una de las principales recomendaciones para los familiares de pacientes con esquizofrenia es vigilar la correcta toma de los medicamentos prescritos por el terapeuta. Es bien sabido que el no cumplimiento del régimen farmacológico se asocia con empeoramiento, reaparecido o recaída de los síntomas psicóticos, un peor resultado a largo plazo incremento de la frecuencia  de hospitalización y mayores costos de servicios de salud. En las recaídas, pueden presentarse consecuencias graves como falta de hogar, agresión hacia el paciente mismo o hacia otros y daños a la propiedad. Las recaídas repetidas pueden incluso crear resistencia a los medicamentos y producir síntomas psicóticos crónicos (de larga duración). Por lo anterior, se debe siempre preguntar al especialista como funciona cada medicamento y para que se administra. El  medico esta en la obligación de responder a todas las inquietudes que manifieste la familia y aclarar los temores sobre los efectos secundarios (como cambios en el peso o en la función sexual) y los riesgos de la medicación. Se insiste también en la regularidad de la toma del medicamento (por lo general con las comidas), sin saltarse. Si se olvida una dosis y el paciente no se encuentra en crisis, puede saltarse. Con el fin de evitar el olvido de la dosis u objetos que sean imprescindibles en horas determinadas (como el cepillo de dientes). También es necesario controlar la caducidad de la medicación y evitar las sustancias psicoactivas como el alcohol o las drogas ilícitas. Por ultimo, se debe recordar que aunque se note una mejoría adecuada, no se debe suspender la medicación sin indicación explicita del terapeuta. Otro de los principales desafíos de los familiares de pacientes con esquizofrenia consiste en reconocer a tiempo los síntomas que caracterizan el inicio de una crisis. Por lo general, los síntomas que indican una crisis inminente incluyen:

·         Disminución de la capacidad de concentración

·         Falta de interés en las situaciones que le rodean o de motivación

·         Estado depresivo prolongado

·         Trastorno del sueño

·         Irritabilidad, tensión o nerviosismo

·         Retraimiento social intenso

·         Deterioro del funcionamiento habitual

·         Consumo continuado de sustancias psicoactivas

·         Preocupaciones exageradas por temas paranormales, abstractos. Religiosos o incomprensibles

Es necesario que la familia este siempre pendiente de la aparición de estos síntomas, bien sea que el paciente reciba o no medicación, y que los informe importunadamente al medico tratante con el fin de intervenir a tiempo.

También se recomienda:

·         Aprender acerca de esquizofrenia. La educación sobre la enfermedad puede ayudar a motivar a la persona con la enfermedad a seguir con el plan de tratamiento. La educación puede ayudar a los amigos y familiares a entender la enfermedad y a que sean mas compasivas con la persona que la padece.

·         Buscar grupos de ayuda. Los grupos de apoyo para las personas con esquizofrenia pueden ayudar a conocer a otras personas con problemas similares. También pueden ayudar a que los familiares enfrenten adecuadamente la enfermedad.

·         La recuperación de la esquizofrenia es un proceso continuo. Mantener los objetivos de recuperación en mente puede ayudar ala persona con esquizofrenia a mantener la motivación.

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Antidepresivos en la infancia??

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Un extracto breve del “Manual Clínico de los Antidepresivos”, escrito por el Dr. Victor R. Uriarte Bonilla, Profesor e Investigador de la Facultad de Psicología y Medicina de la UNAM., en donde habla del manejo de medicamentos psiquiátricos en general en la población infantil y algunas sugerencias en relación a la información que debe manejarse con los padres, cuidadores y maestros de estos niños que son medicados.

PAIDOPSICOFARMACOLOGÍA

Introducción

Tanto el diagnostico como el tratamiento de la depresión y de otras patología en la infancia difieren de maneras significativa respecto a loa adultos, de modo que su manejo requiere un espacio aparte.

Uno de los argumentos que se esgrimen como base  de esta importante diferencia es que el cerebro del niño es distinto. Por lo que su química responde a los agresores psíquicos y físicos de manera distinta, a como lo hace el adulto, manifestándose con otros trastornos, además de que también responde diferente a los antidepresivos, por lo menos en algunos parámetros.

En México es común que a los niños con trastornos mentales los neurólogos le prescriban medicamentos, en parte porque “se cree” que los psiquiatras infantiles tienen poco conocimiento  de los psicofármacos, puestos que  un grupo de ellos solo se dedica a la psicoterapia, además de que los maestros, los psicólogos y los  pedagogos asignan con mucha facilidad el termino  “orgánico”  a un niño que tiene cualquier  trastorno de aprendizaje, en especial el trastorno por déficit de atención con hiperquinesia o cualquier alteración en la conducta que no parece tener un origen psicológico . El hecho de que los niños con problemas mentales ocasionados por una lesión orgánica-cerebral deberán ser atendidos por un neurólogo es parte de confusión de manejo que se da en este país.

Un aspecto que jamás deberá omitirse es la aclaración a los padres, terapeutas y maestros de las características del cuadro clínico psiquiátrico, así como el objetivo del tratamiento con fármacos,  Asimismo, hay que mencionar  con mucha precisión  los síntomas que se quieren modificar y los efectos colaterales que se esperan, y despejar cualquier duda al respecto, en particular sobre el riesgo de farmacodependencia.

Farmacocinética

Para valorar satisfactoriamente los efectos clínicos de lo psicofármacos en los niños es importante considerar las características biológicas propias de esta edad, ya que los medicamentos se estudian sobre todo en los adultos jóvenes. Las diferencias fundamentales consisten en:

  1. Menor capacidad para unir los fármacos a sus proteínas plasmáticas, por lo que existe una cantidad mayor del medicamento libre y activo.
  2. Los medicamentos se metabolizan con mayor  rapidez en el hígado, casi el doble de la velocidad promedio del adulto, de modo que la vida media y los niveles plasmáticos disminuyen.
  3. La cantidad del tejido adiposo es 70% menos que el adulto, así que los niveles plasmáticos se elevan y disminuyen bruscamente, dado que este tejido de reserva es limitado, observándose más efectos  colaterales y terapéuticos. Una sobredosis puede llegar a ser más peligrosa en un niño.

Pero esta diferencia no es solo cuantitativa, sino  cualitativa, ya que el órgano al que se dirigen estos medicamentos es distinto, pues se encuentra en proceso de maduración, donde los neurotransmisores y el grado de mielinizacion  — como la arborización dendrítica ——- difieren del cerebro adulto; por ello, los resultados no son los mismos.

Todavía se desconoce si el niño es igualmente sensible que el adulto a los mismos niveles plasmáticos de los fármacos en el cerebro, por lo que se sugiere que la administración de los psicofármacos durante la primera edad requiere dosis menores y mayor fraccionamiento, para obtener niveles mas estables en sangre: no obstante, la guía fundamental tendrá que ser la respuesta clínica.

Precauciones

La población infantil de EUA toma cantidades importantes de psicofármacos, llegando a ser de 5%. La mayoría los recetan los pediatras y los médicos familiares, pero en un buen grupo el diagnostico, la indicación y el efecto terapéutico son dudosos. A pesar de las limitaciones de muchos psicofármacos, a menudo se recetan sin que exista un adecuado seguimiento y tampoco se define con precisión los síntomas que desean modificarse.

Antes de la prescripción de cualquier antidepresivo es importante realizar una minuciosa exploración medica, para valorar el estado de salud general de paciente y descartar trastorno metabólico, neurológicos, infecciosos y endocrinopatías, entre otros padecimientos que a menudo alteran el estado mental del menor. Cualquier trastorno físico o mental en el escolar se manifiesta como un problema de aprendizaje y conducta, por lo que se tiene que evitar el extendido concepto de que  de que estos niños solo requieren clases  extra por la tarde o una terapia familiar. Un problema en la práctica clínica cotidiana es que los niños son sometidos a tratamientos ineficaces durante años, sin la menor señal de cambio y con un importante déficit en el desarrollo del menor, por lo que deben evitarse.

Todos los antidepresivos pueden provocar conductas agresivas y autodestructivas, de modo que es importante una evaluación estrecha durante las primeras semanas de tratamiento.

Los niños, en especial los que presentan retardo mental, no tienen la capacidad para reportar los efectos colaterales, por lo que  se exige una estricta vigilancia del medico cuando los prescriba. Se recomienda que conozca directamente del niño y sus efectos colaterales y terapéuticos, ya que es frecuente que solo interrogue a la madre sin haber visto siquiera al menor o sin lograr una adecuada comunicación.

En la mayoría de los casos los psicofármacos deben prescribirse como parte de un tratamiento integral y no como un tratamiento aislado o un factor curativo único.  Ello exige una evaluación del medicamento por el resto de los terapeutas (lenguaje, aprendizaje) y por parte de los maestros y los padres.

No es conveniente aplicar fármacos a los niños con la perspectiva psicopatológica del adulto —- sea que se trate de un síndrome o de un síntoma —-, ya que el haber trasladado esa nosología directamente  provoco un enorme desconcierto y dio lugar a tratamientos ineficaces.

No hay que olvidar que con la excepción de los antipsicóticos, los anticonvulsivos y  los estimulantes, el resto de los psicofármacos tienen una capacidad terapéutica limitada en la infancia y en muchos casos su utilidad esta en entredicho.

Cualquier psicofármaco puede alterar la capacidad cognitiva, la atención, la concentración, el interés y la exploración del medio ambiente y la conducta familiar y escolar del menor, de manera que resulta de gran utilidad realizar un escrutinio tanto en la familia como en la escuela mediante escalas de valoración, para asegurarse de los cambios que se están provocando. Los fármacos que más dificultades ocasionan son los anticonvulsivos, los antidepresivos triciclico y los antipsicóticos; los dos últimos tienen un efecto anticolinérgico muscarinico, en especial  las sobredosis.  Es importante mantenerse alerta con todos los medicamentos que tengan un efecto sedante, ya que pueden abatir la motivación, el interés, la concentración y otros factores necesarios para la exploración del mundo extremo y propio del menor. Donde el problema se agrava es en el caso del retardo mental, que de suyo es limitante, por lo que agregar una sustancia que a determinada dosis dificulta todavía mas el aprendizaje y la capacidad de ejecución implica hundir aun mas al paciente en su ineficacia; por ello no deben prescribirse estos fármacos como sustituto de otros tratamientos, sino para que las relaciones humanas, la capacidad de trabajo, el aprendizaje y el intercambio social mejoren.

Como se menciono, la mayoría de los psicofármacos mejoran solo algunos síntomas y son pocos efectivos contra los síndromes: por ello, el tratamiento no debe oscurecer el cuadro nosológico de base, sea por sus efectos colaterales o por los terapéuticos; no obstante,  poder eliminar algunos síntomas puede ser factor clave para el desarrollo del menor.

Hay que evitar el mito de que los psicofármacos se usan solo para trastornos orgánicos  y la psicoterapia para trastornos por experiencias traumáticas o vivenciales; el ejemplo típico es que el síndrome de Down (obviamente orgánico) no responde al tratamiento farmacológico y si a la terapia conductual, en tanto que la enuresis idiopática responde a los psicofármacos como no lo hace a ninguna de los otros tratamientos.

No esta por demás insistir en cuan grave es dar un medicamento innecesario, como negarlo cuando realmente es de ayuda. No se deben prescribir medicamentos nuevos en el mercado, cuya valoración no este probada en los niños (esto es mas frecuente de lo que el medico se imagina).

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Adicción a Sustancias y Síndrome de Abstinencia.

Escrito interesante sobre la importancia de un manejo integral en cuanto a adicción a sustancias se refiere, considerando siempre el enfoque biológico y psicológico del individuo. Al final del tema la fuente.

image001TRATAMIENTOS CONTRA LAS DROGAS SIN SÍNDROME DE ABSTINENCIA

La adicción a las drogas es un problema de salud muy grave que sin embargo no siempre recibe tratamiento, con las consiguientes consecuencias en la salud de los adictos, el sufrimiento en su entorno familiar y social, los riesgos en los ambientes educativos y juveniles, la violencia asociada, o los costes en salud pública por las enfermedades relacionadas por no actuar adecuadamente contra la adicción a las drogas. En muchos casos la ausencia de tratamiento contra las drogas benzodiacepínicas se debe a concepciones erróneas sobre lo que es la adicción. Todavía para mucha gente la adicción es una cuestión de decisión personal, es decir, el adicto lo sería porque quiere consumir mucha droga, o es un asunto de falta de carácter, y así el adicto no deja de consumir drogas porque no tiene fuerza de voluntad.

Detrás de estas concepciones está la creencia de que abandonar la adicción a sustancias químicas está enteramente en las manos (en la voluntad) de la persona adicta.

Pero la realidad es que la adicción, más allá de la decisión y la voluntad, es una enfermedad que escapa al control del adicto. El paso para iniciar un tratamiento contra las drogas, a menudo, no se plantea por su propia iniciativa, porque con el consumo prolongado de drogas o alcohol, el cerebro experimenta cambios bioquímicos que modifican los comportamientos, pensamientos y sentimientos del consumidor, y que producen, entre otros efectos, un deseo compulsivo e incontrolable de consumir droga. Esto implica que el adicto difícilmente puede controlar ese deseo producto del daño cerebral  producido por la droga, que además conlleva una pérdida de la capacidad para autoevaluar los daños que el consumo le está provocando y para dirigir su conducta hacia el abandono del consumo abusivo de drogas.

Por tanto, la adicción es una enfermedad cerebral. Una enfermedad que se puede tratar y de la que hay recuperación.

Hoy en día, gracias a las investigaciones y las nuevas tecnologías, cada vez se sabe más acerca de cómo actúan las drogas en el cerebro y los efectos que producen, lo que permite desarrollar tratamientos contra las drogas y fármacos adecuados para que el adicto recupere el control de su vida.

psicoterapiaEl tratamiento contra las drogas comienza con un diagnóstico que comprende la evaluación de los factores biológicos, sociales y psicológicos que interactúan en la enfermedad de cada persona, y que implica exámenes y análisis médicos y psicológicos. Tras el diagnóstico y el diseño del proceso a seguir, el tratamiento implica una desintoxicación. Pero aquí es importante señalar que la desintoxicación se puede entender de diversas maneras.

En los tratamientos contra las drogas tradicionales, la desintoxicación se centra en el control de los síntomas más evidentes de la adicción, esto es, en el control del síndrome de abstinencia. Según esta concepción, tratar una adicción significa solamente limpiar el organismo de la droga. Sin embargo la desintoxicación, tal y como se entiende en tratamientos avanzados de la adicción, implica no sólo la eliminación de los síntomas de la abstinencia, sino también y de manera fundamental la recuperación de los daños cerebrales causados por la droga o el alcohol, y de las funciones cognitivas y afectivas que han sufrido alteraciones.

Desde esta segunda concepción, más que hablar de desintoxicación es hablar de neurorregulación, es decir, tratar una adicción significa limpiar el organismo y reparar los daños cerebrales que esta adicción ha causado.

Estas dos maneras de entender la recuperación de la adicción se pueden ejemplificar así:  Cuando una persona se rompe un hueso, es decir, sufre una fractura, se puede tratar el dolor, hacer que desaparezca, pero eso no quiere decir que se haya curado si a la vez el hueso no es reparado para que recupere su funcionalidad.

Esto no quiere decir que no sea importante tratar los síntomas de la abstinencia cuando se deja de consumir drogas o alcohol, ya que de hecho, el síndrome de abstinencia es un reto y un obstáculo para la recuperación de la adicción. Un síndrome que ocurre porque el organismo se ha acostumbrado a la presencia de las drogas (se ha vuelto dependiente) y el cerebro deja de producir las sustancias químicas naturales que la droga reemplaza. Es decir, el organismo depende de la droga para funcionar “normalmente”, y por eso cuando se deja de consumir dicha droga después de un tiempo prolongado de consumo, el organismo no cuenta ni con las sustancias químicas naturales que ha dejado de producir, ni con el sustituto químico que supone la droga y, por tanto, sufre alteraciones. Alteraciones que se experimentan como síntomas opuestos a los efectos de la droga, con gran malestar, y que sólo desaparecen, si no hay tratamiento adecuado contra la droga, cuando se vuelve a consumir.

De hecho, el síndrome de abstinencia se convierte en el principal miedo cuando se quiere abandonar el consumo de drogas, así como en el principal riesgo de recaída, por la necesidad de aliviar el malestar que produce dicha abstinencia.

Pero más allá de la desintoxicación o retirada de la droga del organismo, es necesario recuperar las zonas del cerebro que han sido dañadas por la adicción, es decir, es necesario que haya una recuperación neuronal.

delirium tremensEsta recuperación neuronal se hace hoy en día por medio de una avanzada intervención farmacológica llevada a cabo por profesionales de la medicina, psicología y enfermería y con un control continuo del paciente en un entorno hospitalario. Mediante el procedimiento de neuroadaptación, se actúa en los receptores cerebrales y en sistemas y estructuras como la vía que conecta el área ventral tegmental mesencefálica con el núcleo accumbens, en los ganglios basales, estructuras que además están asociadas con el síndrome de abstinencia, por lo que, al intervenir en la recuperación de estas áreas, se previene la aparición de síntomas de abstinencia.

Así, por un lado, la recuperación de las estructuras cerebrales permite la eliminación de los síntomas de abstinencia y permite que desaparezca el ansia, el deseo irrefrenable de consumir droga. Y por otro lado, esta intervención, al recuperar las funciones cerebrales alteradas por la droga, hace que se restauren procesos avanzados de cognición y afectividad, como la capacidad de atención, la capacidad para leer, la conciencia o la serenidad.

Bajo estas condiciones, el tratamiento contra las drogas tiene varios logros inmediatos: proporciona un abandono seguro bajo control médico y psicológico de la adicción a drogas o alcohol; permite una abstinencia sin síndrome de abstinencia, es decir, sin sufrimiento; recupera en el paciente procesos cognitivos y afectivos que habían sido alterados; y permite que el paciente tenga una buena disposición, por no haber pasado por un tratamiento con el malestar de la abstinencia, para tomar el control de una vida libre de adicciones.

Página Fuente.- http://www.tratamiento-drogas.com/

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FACTORES DE RIESGO PARA DESARROLLAR DEPRESIÓN.

Información tomada de “LA GUIA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN”, el contenido publicado en esta guía ha sido elaborado, como síntesis de las guías y publicaciones indicadas en las referencias, por el departamento de redacción médica de LatinComm S.A. y distribuido por Farmassa Schwave.

Yo lo he revisado y aporta información valiosa para el paciente y comunidad médica.

Factores de riesgo para el desarrollo de depresión

El desarrollo de depresión esta influenciado por una serie de factores de riesgo de origen biológico, psicológico y social. Estos factores de riesgo no solamente determinan la probabilidad de aparición de depresión si no también el momento de desarrollo de la misma.

Origen biológico

  • Herencia
  • Genero femenino
  • Actividad reducida de neurotransmisión serotoninergica
  • Hipersecreción de cortisol
  • Concentraciones reducidas de testosterona y dehidroepiandrosterona
  • Enfermedades concomitantes (accidente cerebrovascular, infarto de miocardio, diabetes, hipertensión, rotura de cadera)
  • Abuso de alcohol y dependencia

 

Origen psicológico

  • Desordenes de personalidad
  • Neuroticismo
  • Distorsiones cognitivas
  • Abuso físico o sexual en la niñez
Origen social

  • Eventos de estrés (duelo, perdida de trabajo)
  • Molestias diarias
  • Estado marital
  • Estado socioeconómico

 

La mujer presenta un riesgo de depresión incrementando al doble con respecto al género masculino.  Aunque las causas del incremento de depresión en el género femenino son desconocidas, no han encontrado diferencias entre ambos géneros en la prevalencia de depresión previa ala pubertad. Estudios realizados en pacientes gemelos afirman que la herencia influye en el riesgo de aparición de depresión. Factores genéricos explican el 16% de la variación en el puntaje de depresión total de la escala CES-D (Center for Epidemiologic Studies Depression Scale) y un 19% de la variación en los síntomas somáticos. Por lo tanto, individuos con familiares cercanos con antecedentes de depresión clínica presentan un riesgo incrementado de desarrollo de depresión.

 

Estudios realizados en pacientes gemelos afirman

que la herencia influyen en el riesgo de aparición de depresión

Se han identificado posibles marcadores bioquímicos asociados con un mayor riesgo de depresión. La hipofunción serotoninergica ha sido evaluada por estudios con radioisótopos, determinándose que pacientes con depresión presentan una disminución en la expresión de los receptores serotoninergicos plaquetarios con respecto a voluntarios sanos. Las alteraciones neuroendocrinas son frecuentes en pacientes depresivos. Tanto una hipersecreción del factor liberador de corticotrofina (CRF) y de cortisol, como concentraciones reducidas de dehidroepiandrosterona y testosterona se han asociado con mayor incidencia de depresión. Es ampliamente conocida la existencia de una asociación entre enfermedades cardiovasculares y depresión. Un tercio de los pacientes con accidente cerebrovascular  isquémico desarrollan cuadros depresivos. La hipertensión también ha asociado a un riesgo incrementado de depresión. Otras condiciones medicas que predisponen la aparición de depresión son el infarto agudo de miocardio, la diabetes y la fractura de cadera. Un estado funcional disminuido producto de enfermedades físicas y desordenes de demencia son las causas mas importantes  de la depresión en ancianos.

Condiciones médicas como accidente cerebrovascular, hipertensión, infarto agudo de miocardio, diabetes y fractura de cadera predisponen la aparición de depresión

Diferentes factores psicológicos, entre ellos atributos personales, neurosis y distorsiones cognitivas, han sido propuestos como posibles causas o contribuyentes de un estado depresivo. Una amplia variedad de factores de estrés social colaboran con el desarrollo de trastornos depresivos. Entre ellos, eventos de estrés a lo largo de la vida, duelo por perdida de un familiar, estrés crónico y bajo estatus  socioeconómico. El estado marital se encuentra íntimamente asociado al inicio y prevalencia de la depresión, aunque no influye en el éxito del tratamiento de la misma. Individuos casados o solteros presentan un riesgo de depresión disminuido en comparación de divorciados, separados o viudos. La separación y el divorcio incrementan la probabilidad de aparición del primer episodio depresivo. La existencia de un trauma temprano también predice un mayor riesgo de trastornos depresivos en la adultez. Varios estudios demostraron que niños abusados física o sexualmente presentan mayor probabilidad de aparición de aflicciones psiquiátricas, entre ellas depresión. Eventos adversos ocurridos en la niñez se asocian, además, con depresión de inicio temprano.

 

Procedimiento básico para la detección y el diagnostico de la depresión

Según el U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) todos los adultos deben ser evaluados para laa detección de depresión.

 

Amplias evidencias demuestran que la detección temprana en atención primaria de un trastorno depresivo permite reducir la morbilidad clínica asociada con este desorden psiquiátrico.

Existen diferentes herramientas de detección disponibles (Self-Rating Depression Scale de Zung, Inventario de Depresión de Beck, Cuestionario de Salud General y la Escala del Centro de Estudios Epidemiológicos de la Depresión) sin evidencia actual que permita recomendar un método sobre otros. Se puede elegir el cuestionario que mejor se adapte a las preferencias personales del medico, del paciente o del ámbito clínico. La realización de dos preguntas simples para evaluar el estado de ánimo y anhedonia (¿Se ha sentido deprimido, decaído o desesperanzado en las últimas 2 semanas? ¿Se ha sentido con poco interés o placer en hacer actividades habituales en las últimas 2 semanas?) es igualmente efectiva en la detección de pacientes con trastornos de depresión frente a instrumentos o cuestionarios más complejos. En caso de una respuesta positiva en evaluaciones de detección se deben realizar cuestionarios de diagnósticos completos para determinar la presencia o ausencia de desordenes depresivos específicos, como depresión o distimia. Se debe establecer, además, la severidad del trastorno depresivo y de los posibles problemas psicológicos concomitantes (ansiedad, ataques de pánico o abuso de sustancias). Aunque existe una amplia variedad de factores de riesgo asociados a la depresión, la presencia de los mismos no permite distinguir entre pacientes deprimidos e individuos sin trastornos del ánimo.

 

La realización de dos preguntas simples para evaluar el estado de ánimo y anhedonia es igualmente efectiva en la detección de pacientes con trastornos de depresión frente a instrumentos o cuestionarios más complejos

Se recomienda la realización periódica de cuestionarios para la detección de la depresión, síntomas somáticos sin explicación, condiciones de comorbilidad psicológica (desordenes de pánico, ansiedad generalizada), historial de abuso de sustancias o dolor crónico. El beneficio de la realización rutinaria de cuestionarios para la detección de trastornos de depresión en niños y adolescentes es desconocido.

 

Los médicos deben estar alerta a la posible aparición de signos de depresión en pacientes jóvenes

El valor predictivo de los cuestionarios de detección es menor en niños y adolescentes con respecto a adultos.

 Los riesgos potenciales de la realización de practicas de detección de la depresión incluyen los falsos positivos, la inconveniencia de practicas diagnosticas adicionales, el costo y los efectos adversos de la terapia antidepresiva en aquellos pacientes identificados incorrectamente como depresivos

 

Manejo General de la Depresión

El manejo general de la depresión incluye la aplicación de una amplia variedad de intervenciones y actividades.

Componentes para el manejo adecuado de la depresión

Evaluación diagnostica Seguimiento de la eficacia del tratamiento
Evaluación de la seguridad del paciente Provisión de educación al paciente y a la familia
Evaluación de impedimentos funcionales Optimización de la adherencia al tratamiento
Determinación del lugar del tratamiento Trabajo conjunto con el paciente para evitar la aparición de recaídas

1. Evaluación diagnostica

Una vez detectada la presencia de un trastorno depresivo se deberá realizar una evaluación psiquiátrica completa, que debe incluir:

  • Historial de la enfermedad actual y síntomas relacionados
  • Historial psiquiátrico, (incluyendo síntomas de manía, historial del tratamiento con registro de respuesta a tratamientos previos)
  • Historia medica general
  • Antecedentes de abuso de sustancias
  • Historia personal (desarrollo psicológico, respuesta a transiciones de la vida, eventos de estrés)
  • Historial ocupacional y familiar
  • Examen del estado mental
  • Examen físico
  • Tests diagnósticos

2. Evaluación de la seguridad del paciente

Considerado el alto riesgo de suicidio asociado al trastorno depresivo, es importante preguntar al paciente deprimido si tuvo ideas o intentos de suicidio. Pacientes con ideas suicidas deben ser derivados de manera urgente e inmediata a especialistas en psiquiatría con el probable requerimiento de hospitalización. Pacientes agitados o altamente ansiosos y aquellos que carecen de soporte social presentan riesgo incrementado de practicas suicidas.

 

3. Evaluación de impedimentos funcionales

La depresión se asocia frecuentemente con impedimentos funcionales, por lo que resulta necesaria la evaluación de la presencia, tipo y severidad de dichos impedimentos, los cuales incluyen déficit en relaciones interpersonales, trabajo, condiciones de vida y otras necesidades médicas o de salud. Los impedimentos funcionales detectados deberían abordarse adecuadamente. Algunos pacientes pueden necesitar asistencia en la programación de las ausencias al trabajo u otras responsabilidades. Otros requerirán de aliento por parte del medico para no realizar cambios drásticos en su vida durante un estado depresivo.

 

4. Determinación del lugar de tratamiento

El tratamiento de pacientes deprimidos puede ser llevado a cabo mediante niveles de atención diferentes, desde las hospitalizaciones involuntarias a un programa de cuidado ambulatorio. El especialista en psiquiatría debe elegir el lugar apropiado para realización del tratamiento, evaluando las condiciones clínicas del paciente (severidad de los síntomas, comorbilidades, tendencia al suicidio y nivel de funcionalidad). La elección del sistema de tratamiento debe incluir consideraciones en cuanto a la habilidad del paciente en el auto cuidado, la relación del paciente con el especialista y la cooperación del mismo con el tratamiento antidepresivo. Pacientes con tendencias suicidas e ideación homicida requerirán de un plan terapéutico con seguimiento intensivo. La hospitalización del paciente deprimido suele ser necesaria en aquellos que representan una grave amenaza de daño a si mismos o a otros. Pacientes severamente enfermos que no cuentan con soporte social deben ser considerados para la hospitalización o para ser incorporados a un programa de seguimiento ambulatorio. Otros pacientes que probablemente requieran de hospitalización son aquellos con condiciones médicas o psiquiátricas complicadas o que no responden al tratamiento ambulatorio.

 

 

5. Establecimiento y mantenimiento de la terapéutica

Independientemente de la modalidad de terapia seleccionada para el paciente con depresión, es importante que el especialista en psiquiatría establezca una alianza terapéutica con el paciente. La depresión requiere que el paciente participe activamente y se adhiera al plan terapéutico por periodos prolongados. Varios aspectos asociados al cuadro depresivo reducen el nivel de adhesión y eficacia clínica del tratamiento antidepresivo.

 

 

Tanto los antidepresivos triciclicos como algunos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina producen una amplia variedad de efectos colaterales que pueden afectar la adhesión al manejo farmacológico

Factores que reducen el nivel de adhesión al tratamiento antidepresivo

Baja motivación

Pesimismo en relación con la eficacia del tratamiento

Disminución en la capacidad cognitiva

Cuidado personal reducido

Daño auto infligido intencionalmente

 

 

Un tratamiento antidepresivo exitoso requiere, además, que el paciente tolere los efectos adversos asociados a fármacos antidepresivos. Tanto los antidepresivos triciclicos como algunos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina producen una amplia variedad de efectos colaterales que pueden afectar la adhesión al manejo farmacológico.

 

6. Seguimiento de la eficacia del tratamiento

Durante el tratamiento del paciente con depresión pueden aparecer o subsistir diferentes síntomas relacionados con la enfermedad. Resulta esencial el seguimiento continuo del estado del paciente, especialmente ante la aparición de impulsos destructivos. En pacientes en alto riesgo se debe considerar la hospitalización o la intensificación del régimen terapéutico. Es necesario tener en cuenta la necesidad de rediagnosticar al paciente en caso de cambios significativos en su estado psiquiátrico o de aparición de nuevos síntomas.

 

 

 

7. Proveer educación al paciente y a la familia

Todos los pacientes deben ser educados en cuanto a la depresión y su tratamiento. En algunos casos será necesario considerar, además, la educación del entorno familiar abocada al cuidado del paciente. Las pautas de educación del paciente con depresión se basan en la concientización de que la depresión es una enfermedad real y de que el tratamiento de la misma es necesario. Estas pautas son cruciales en pacientes que atribuyen su enfermedad a un defecto moral y en los casos en los que el entorno familiar desconoce la enfermedad del paciente. La educación de los pacientes en cuanto a las estrategias terapéuticas disponibles ayuda en la toma de decisiones, en la anticipación de efectos adversos y en la adhesión al tratamiento.

 

Las pautas de educación del paciente con depresión se basan en la concientización de que la depresión es una enfermedad real y de que el tratamiento de la misma es necesario

8. Optimización de la adhesión al tratamiento

El beneficio clínico del tratamiento de la depresión depende del cumplimiento del plan terapéutico. La adhesión al tratamiento del paciente deprimido se ve comprometida por una motivación pobre, una percepción pesimista sobre la probabilidad de recuperación, la presencia de déficit en la memoria y el escaso cuidado personal. La aparición de efectos adversos o requerimientos especiales durante el tratamiento antidepresivo contribuyente de manera adicional a la falta de adhesión, particularmente en la etapa de mantenimiento, en el cual el paciente deprimido puede subvalorar los beneficios de la terapéutica. Se ha comprobado que la explicación por parte del psiquiatra de diversos aspectos del tratamiento mejora la adhesión al mismo.

Comentarios a realizar al paciente con depresión para mejorar la adhesión al tratamiento.

 

Explicarle cuando y como tomar la medicación
Explicarle la necesidad de 2-4 semanas para observar beneficios clínicos con el tratamiento farmacológico
Explicarle la necesidad de tomar la medicación siempre, aun cuando se sienta mejor
Explicarle la necesidad de consultar al medico antes de la discontinuación del tratamiento
Explicarle que hacer ante la aparición de problemas y/o preguntas relacionadas con el tratamiento

 

 

 

 

 

 

 

 

 

La reducción de la complejidad del régimen terapéutico y de los costos del mismo mejora la adhesión al tratamiento, especialmente en pacientes ancianos. Otra estrategia para optimizar el apego es involucrar a los familiares cercanos en las pautas del tratamiento antidepresivo.

9. Trabajo conjunto con el paciente para evitar la aparición de recaídas

Dado que la depresión es un trastorno crónico caracterizado por episodios de exacerbación, tanto el paciente como su entorno familiar deber ser educados en la importancia del riesgo de recaídas, a fin de que sean capaces de identificar tempranamente los signos y síntomas de nuevos episodios de depresión. Los pacientes deben ser instruidos para iniciar rápidamente el tratamiento antidepresivo adecuado para reducir la gravedad de la exacerbación y las complicaciones del nuevo episodio depresivo.

 

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Trastorno Obsesivo Compulsivo

Aquí un artículo en relación a este padecimiento que tanto sufrir provoca en nuestros pacientes, sobre todo cuando no es atendido adecuadamente.

Dejo el enlace de la fuente al final del artículo. Saludos.

Consideraciones Sobre la Etiología

y los Tratamientos del Trastorno

Obsesivo-Compulsivo, (T.O.C.). (*).

Autor: Fco. Javier López González

Psicólogo Clínico y de la Salud

CENTRO MÉDICO ESTACIÓN ALICANTE (ESPAÑA)

“… el individuo no se atrevía a atravesar un puente, pasar cerca de un embalse o peñasco o permanecer en una habitación con vigas, por miedo a que tuviera tentaciones de ahorcarse, ahogarse o precipitarse. Si se hallaba ante un auditorio silencioso, como por ejemplo en un sermón, temía que pudiera proferir en voz alta e incontroladamente palabras indecentes y malsonantes…”
Robert Burton.: “The Anatomy Melancholy”, (1883).

Resumen

Introducción.

Etiopatogenia del Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC).

Tratamiento farmacológico del TOC.

Tratamiento psicológico del TOC.

Comorbilidad o solapamiento de síntomas.

Agradecimientos.

Referencias.

Resumen

El objetivo del presente trabajo narrativo consiste en pasar revisión al estado actual de cosas referentes tanto a la etiología, como a los tratamientos psicológicos y psicofarmacológicos del trastorno obsesivo-compulsivo (TOC). Hacemos una breve pero ilustrada introducción sobre qué es a lo que debe –según nuestro juicio- su peculiaridad el mencionado trastorno; obviando los criterios del DSM-IV-TR, nos lanzamos seguidamente a plantear la cuestión etiológica, tanto para el modelo bio-médico como para el psicológico, haciendo más énfasis en este último y describiendo las técnicas actuales de tratamiento. Finalizamos con un apartado de comorbilidad o solapamiento de síntomas que pudieran confundir al clínico a la hora de realizar su diagnóstico.

Introducción

Como el lector podrá colegir de la cita anterior, el Trastorno Obsesivo-Compulsivo, (TOC en adelante) no es una entidad nosológica nueva, como le pudiese parecer por la lectura de las diversas ediciones del DSM (APA), sino que incluso, remontándonos mucho más atrás en la historia, también se conocen algunos casos que, aunque aislados, no por ello fueron menos importantes e incapacitantes.

A mi juicio y como psicólogo clínico, el TOC debe su peculiaridad a 4 factores, a saber: a): la dificultad que entraña el explicarle al paciente en qué consiste su trastorno y su solución (y más aún a sus familiares y allegados); b): a la extrañeza que puede suponer para la gente con que interacciona el paciente sus conductas ritualistas, a diferencia de otros problemas de ansiedad en los cuales la evitación y/o el escape es más comprensible o menos embarazoso; c): a las técnicas de intervención que debemos utilizar los clínicos –en algunos casos incluso, temerarias y extrañísimas también- para que el tratamiento sea efectivo; y d): el hecho de ser un trastorno –como algunos autores indican- a caballo entre las “neurosis” y “psicosis”; lo que nos llevaría en cierta medida, a admitir la hipótesis freudiana de la existencia de un continuo, en cuyos polos o extremos estarían ubicadas las dos citadas entidades.

De hecho en las últimas ediciones del citado manual (DSM-IV-TR), debe especificarse para su diagnóstico “si es de tipo pobre insight”; es decir, si el sujeto la mayor parte del tiempo es consciente de que sus temores son irracionales, o está más o menos convencido de que son “reales”; aunque luego separe, para su clasificación –y con objeto de comunicación por parte de los profesionales- entre trastornos de ansiedad por un lado, (antiguas neurosis) y esquizofrenias y trastornos psicóticos, por otro (psicosis). Eje I.
No obstante como de todos es sabido, pero creemos conveniente recordar, también existe el Trastorno Obsesivo-Compulsivo de la Personalidad, como entidad nosológica, pero en este caso, evidentemente, en el Eje II.

Pero pasemos a realizar breve y humilde descripción del cuadro que nos ocupa en cuanto a su etiología, así como en lo referido a su clínica y sus tratamientos, tanto psicológicos como farmacológicos.

Etiopatogenia del Trastorno Obsesivo-Compulsivo

En lo que respecta a la etiología bio-médica del trastorno obsesivo compulsivo, los datos son bastante controvertidos; ya que, para comenzar,  en estudios de gemelos que tratan de objetivar por ejemplo y, entre otras cosas, si hay o no componente genético, algunos autores responden afirmativamente, mientras que otros no lo tienen tan claro.

Asimismo en estudios de neuroimagen se parece demostrar que hay una disfunción en los ganglios basales con una patología frontal; así como alteraciones bioquímicas relacionadas con el sistema serotoninérgico.

Ahora bien, deberíamos inquirir ¿y en qué trastorno no las hay? (las alteraciones biológicas y neuroanatómicas, claro). En la depresión se producen, en la fobia social también, en el pánico con, o sin agorafobia… etc…

Y lo que es más inaudito también… (sobre todo para los profesionales de la psiquiatría, que –afortunadamente solo algunos- lo basan casi todo en lo biológico, descartando factores ambientales y de aprendizaje p.ej.), ¿cómo es posible que con técnicas cognitivo-conductuales se consigan los mismos cambios neuroquímicos y neuroanatómicos beneficiosos que se producen con los psicofármacos? La cuestión desde luego, a nuestro juicio, es harto compleja, “dando mucho trabajo”, para pensar al menos.

Para el modelo cognitivo-conductual de la psicología que es el que mejores resultados obtiene en la actualidad, se sabe por ejemplo que hay unaalteración en el procesamiento de la información –aunque esto también es difícil de objetivar- así como una alteración en los mecanismos de excitación-inhibición centrales (SNC).

También se han propuesto como etiológicos, factores de aprendizaje como la “transmisión de información” por cualesquiera de las fuentes que sean (imágenes vistas en la tv., películas, internet, narraciones sobre otros casos), y a menudo, el comienzo del trastorno, se asocia a “eventos estresantes”, como el nacimiento o muerte de personas allegadas, el matrimonio, etc… No obstante, tenemos que insistir en que para dicho modelo no importan tanto las causas, como los procedimientos para poner remedio a dicho problema de conducta.

En este orden de asuntos, para el modelo conductual del TOC, (Foa y Kozak, 1986; Steketee, 1993), se presupone una determinada vulnerabilidad biológica y psicológica. El estrés elevaría la frecuencia, duración y la intensidad de las cogniciones intrusivas, que cabría considerarlas como “estímulos condicionados”, por los factores descritos en el párrafo anterior, y que la persona alivia su malestar por refuerzo negativo al emitir los rituales o neutralizaciones (compulsiones), que no son más que formas más o menos veladas de evitación/escape. Con lo cual, exponiendo al sujeto prolongadamente a los estímulos o situaciones que evocan las mismas y previniendo asimismo la respuesta de escape mencionada, debería remitir la sintomatología del cuadro, pero las mencionadas compulsiones ponen fin a dicha exposición, impidiendo que la ansiedad se extinga, es por esto también que se impide la reevaluación de estos pensamientos disfuncionales y, con ello, que se mantenga el trastorno en el tiempo.

No es ocioso recordar que el poner en marcha toda esta serie y suerte de rituales, lleva aparejada una considerable pérdida de tiempo que el sujeto podría utilizar en otras actividades, sean estas agradables, obligatorias (trabajo), o de otro tipo. Con lo cual se asiste por añadidura a posibles déficits conductuales de reforzamiento que, probablemente, hagan que la persona se deprima –si es que no existía una comorbilidad previa- lo que a su vez aumentaría la posibilidad de que se produjesen nuevas obsesiones, perpetuándose de este modo un círculo vicioso difícil de cortar.

El modelo cognitivo del TOC surgió entre otras cosas, para paliar las deficiencias o insuficiencias que planteaban los modelos de condicionamiento; ya que éstos explicaban, (y lo siguen haciendo muy bien) como se mantienen y extinguen las conductas obsesivas, pero no explican de forma satisfactoria –al menos para algunos, como para el autor de este trabajo- cómo se inicia o cuál es la raíz de dicho fenómeno.
Para algunos autores como Freeston, (Freeston y cols, 1996), los errores fuente del trastorno vienen dados por creencias y valoraciones que están sesgadas, sobreestimadas o exageradas y que, en definitiva, pasan a convertirse en disfuncionales. Como por ejemplo las siguientes:

  1. Exagerar la responsabilidad para sucesos que están más allá del control del sujeto y de sus consecuencias perjudiciales.
  2. Tener la necesidad de buscar un estado en el cual no existan incertidumbres; es decir, tener un control perfecto sobre los comportamientos y las cogniciones o pensamientos.
  3. Creer que la ansiedad, malestar o angustia generada por los pensamientos es inaceptable y peligrosa.
  4. Sobrestimación de la importancia de los pensamientos y sus derivaciones, como la fusión del pensamiento y la acción, y el pensamiento mágico (tener un pensamiento sobre una acción, es como realizar la misma acción).
  5. Sobreestimar, asimismo, la probabilidad y la gravedad del resultado de eventos negativos. (Como por ejemplo: “no neutralizar cuando una cognición intrusa ha sucedido, es lo mismo que buscar o desear el daño sobre el que versa la intrusión”).

Para el mencionado autor, en un estudio ejemplar, las obsesiones “normales” acontecen en población no clínica -o general- en un 84- 87%, sin que se deban considerar cualitativamente distintas de la población clínica. No obstante, Freeston soslaya un concepto que para otros autores como Salkovskis o Rachman, es de vital importancia para explicar el TOC, y es la noción de “responsabilidad”. Responsabilidad,  según Rachman significa que la persona “cree” o “interpreta” que puede causar un grave daño a otros o a ella misma, a menos que lleve a cabo una conducta preventiva o restaurativa. (Rachhman, 1993). Esta evaluación cognitiva de las obsesiones como señal disparadora de saberse responsable, es la que suscita los comportamientos o conductas compulsivas, ya sean encubiertas o manifiestas.

Así por ejemplo, si a una mujer se le ocurre un pensamiento tal como “a ver si se muere de una vez mi marido”, y lo “interpreta” como que hay una probabilidad de que ella pudiese asesinarlo, llevará a cabo comportamientos tales como el evitar quedarse a solas con él, en determinados momentos o situaciones (como en la cocina con cuchillos), separarse de él cuando esté cerca de una ventana, no pasar juntos por un puente, intentar pensar en otras cosas (evitación cognitiva), intentar encontrar reaseguración, (tranquilización) en otras personas, etc.

Salkovskis, como ya hemos referido, también encuentra en el concepto de responsabilidad una apoyatura fundamental –necesaria, y extraordinariamente sugerente- para explicar su novedoso y original modelo, ahora bien, no la considera suficiente, por lo que añade asimismo la diferenciación conceptual entre “pensamientos automáticos negativos” y “pensamientos intrusivos”; siendo los primeros “egodisfóricos” o “egosintónicos”, (ya que el contenido de los mismos adquieren un cierto grado de creencia o duda acerca de su realidad para el sujeto) y, los segundos, “egodistónicos” (el contenido de la cognición es incongruente con el sistema de creencias y valores del individuo).
Elaboró en un primer momento, un “modelo cognitivo-conductual” sobre el mantenimiento y modulación del TOC; ahora bien, el mismo Salkovskis (1985), afirmó que para que éste resultase útil debería responder a una serie de cuestiones comunes y problemáticas que se dan en la práctica clínica habitual y que influyen sobre manera en la mayoría de los modelos explicativos que existen en la actualidad, así como el hecho de explicar su posible origen. Dichas cuestiones son: a): En muchas obsesiones –o “ideas obsesivoides”- no parecen producirse pensamientos de culpabilidad y/o responsabilidad; b): Se ha constatado asimismo, que en algunos pacientes (obsesivos), con presencia de ánimo disfórico se produce un decremento y en ocasiones hasta la plena remisión del cuadro, ya que en su primer modelo se observaba una correlación positiva entre sintomatología depresiva y obsesiones; c): En otros casos la neutralización, lejos de provocar pensamientos negativos, los provoca positivos;  y, d) Por último, asistimos en la clínica a la observación de que existen neutralizaciones o compulsiones “absurdas” ; es decir, que no guardan una relación estricta con el objeto de la obsesión, o con dichos pensamientos de culpa o responsabilidad.

Para ello, junto con Warwick (Salkovskis y Warwick, 1988), elaboró un nuevo modelo mucho más comprehensivo que el anterior, siendo éste más cognitivo que conductual; que aunque incluyera aspectos de ambas orientaciones, incidió más en la primera.

Se podría resumir de la forma que sigue como ejemplificadoramente lo hicieron las profesoras Cristina Botella y Cristina Robert (1995),:

“Algunas personas son vulnerables a interpretar los pensamientos intrusivos como una indicación de que son responsables del daño que les pudiera ocurrir a ellos mismos o a otros. Esto se debería a haber sido sometidos a determinadas prácticas de crianza en las que se pusiera mucho énfasis en la responsabilidad personal. Además, esa sensibilidad especial habría dado lugar a la formación de una serie de supuestos disfuncionales (por ejemplo, el hecho de fracasar al prevenir un daño, es lo mismo que realizar el daño). Cualquier creencia disfuncional de este tipo puede comenzar a interactuar con los pensamientos intrusivos después de haberse producido un incidente crítico que sirve para interactuar con los supuestos disfuncionales. Según Salkovskis (1989b), aunque no es necesario que siempre sea así con gran frecuencia los incidentes críticos estarán asociados a un aumento en la responsabilidad de la persona (por ejemplo, tener un hijo, casarse, cambio de empleo). De este modo, las obsesiones “normales” se convierten en foco de responsabilidad; lo cual, como hemos visto anteriormente, da lugar a pensamientos negativos y, poco a poco, se desarrollarán las conductas neutralizadoras”.

Y para ilustrarlo en aras de comprensión, se incluye –esquematizado- dicho Modelo Cognitivo del desarrollo del trastorno obsesivo-compulsivo, (Salkovskis y Warwick, 1998):

MODELO COGNITIVO DEL DESARROLLO DE LOS PROBLEMAS OBSESIVOS

modelo cognitivo del desarrollo de los problemas obsesivosmodelo cognitivo del desarrollo de los problemas obsesivos

No obstante y como indican las mismas autoras, el hecho de considerar que una determinada perspectiva nos haya hecho avanzar en la comprensión del TOC, obviamente no significa que ya dispongamos de todas las respuestas. “… Muchos de los aspectos característicos del trastorno siguen siendo un misterio… (Botella y Robert, 2002).

Tratamiento farmacológico del TOC.

Tradicionalmente el trastorno obsesivo compulsivo se ha venido tratando por los psiquiatras con Clomipramina (Anafranil). Un antidepresivo de la familia de los tricíclicos que tiene potentes acciones sobre la bomba de inhibición  de la recaptación de un neurotransmisor llamado serotonina, afectando sin embargo a su vez, a otros neurotransmisores cerebrales que nada tienen que ver con la actividad terapeútica. Se sigue utilizando en la actualidad para casos graves y refractarios. Debido a su cardiotoxicidad y a otros efectos secundarios, a partir de la segunda mitad de la década de los 90 se empezaron a utilizar otros antidepresivos, que éstos sí tenían una selectividad “cuasi”-pura sobre dicho neurotransmisor, evitando así los efectos secundarios que poseían los tricíclicos. La familia de los que se citan (ISRSs) son: Fluoxetina, Fluvoxamina, Sertralina, Paroxetina, y Citalopram. Surgiendo después un hermano de éste último llamado Escitalopram, metabolito activo de citalopram racémico.

Los últimos meta-análisis (revisión sistematizada sobre los resultados y efectos de un determinado tratamiento) indican que la Paroxetina, Sertralina y Clomipramina son los fármacos de elección a día de hoy para tratar dicho trastorno. Ahora bien, como hemos dicho que tienen efectos secundarios es conveniente administrarlos de forma conjunta con un anticonvulsivo (de tipo gabaérgico o benzodiacepínico) que aumente el umbral convulsivo así como para controlar en cierta medida la estimulación causada por la administración del fármaco.
También afectan a la respuesta sexual humana (anorgasmia en mujeres y eyaculación retardada en hombres), así como leves y transitorias alteraciones gastrointestinales como náuseas y estreñimiento. Reversibles al continuar el tratamiento, o al cesar el mismo.

Las dosis se deben de incrementar de 10 en 10 mg. para la paroxetina por ejemplo, (los comprimidos suelen ser de 20 ranurados), para sertralina y clomipramina bastaría con incrementos de 25 en 25 mg. respectivamente, por la posible aparición de cuadros de pánico en personas predispuestas o con antecedentes de presencia de los mismos. Asímismo, la dosificación  y la duración de los tratamientos debe ser algo superior a la utilizada para el episodio depresivo mayor; como sucede también, para los trastornos de ansiedad generalizada, fobia social y pánico con agorafobia en los cuales las dosis y el tiempo de administración del fármaco también deben ser mayores que para el trastorno depresivo.

Otros fármacos utilizados en el T.O.C. y en las ideas obsesivoides han sido neurolépticos como la Risperidona, el Haloperidol, la Olanzapina, o la Levomepromazina, (sobre todo si existe algún rasgo esquizoide o fuertes ideas sobrevaloradas), así como toda la gama de Benzodiacepinas disponibles en el mercado, recomendándose las de vida media larga (previniendo la acumulación de los niveles plasmáticos del principio activo), y desaconsejándose las que pudiesen tener un efecto más desinhibitorio que otras; como por ejemplo el bromazepam, alprazolam o clonazepan frente al cloracepato que sí posee dicho efecto, con el subsiguiente efecto contraproducente para el paciente, que puede consistir en un aumento de las obsesiones/compulsiones al estar desinhibido.

Tratamiento psicológico del TOC.

El tratamiento psicológico conductual de trastorno obsesivo compulsivo, ha consistido (según también las últimas revisiones meta-analíticas) y en cuanto a criterios de eficacia, efectividad y eficiencia, en “técnicas de exposición con prevención de respuesta”. Tras finalizar el tratamiento, la terapia conductual se mostró asociada a una mejora global más acentuada que con la medicación. Es por ello, que debería ser la primera línea de intervención para la mayoría de los casos, utilizando la combinación con fármacos para los casos más graves o para cuando existe una comorbilidad con depresión mayor u otros trastornos asociados. Estas estrategias consisten en exponer a la persona a los objetos personas o imágenes que le provocan la ansiedad y las obsesiones, impidiendo que realice las neutralizaciones (compulsiones o rituales) que hacen que disminuyan su ansiedad (prevención de respuesta de escape), p.ej. contaminándole con algún objeto sucio o con posibles gérmenes e impedir que se duche o que se lave las manos durante períodos largos. (Esto se haría para un TOC con ideas de contaminación, que por lo demás, son las más comunes).

De todos modos, esto no es más que un ejemplo aislado ya que el tratamiento es más complejo además de incluir otras estrategias.

También se utiliza la “exposición imaginaria” : cuando el contenido de las obsesiones no es accesible, cuando el paciente relata un excesivo temor a consecuencias catastróficas si no lleva a cabo la neutralización o cuando las obsesiones están compuestas por imágenes, más que por situaciones, estímulos o sucesos externos.

Un caso más complejo de cara al tratamiento (por eso nos entretendremos un poco en ello), consiste cuando “las obsesiones se dan sin conducta compulsiva manifiesta”; ya que la evitación y las compulsiones se dan casi en su totalidad de forma encubierta, por lo que se llegan a confundir las obsesiones con las neutralizaciones, que salen a relucir en forma de cavilaciones o rumiaciones mentales.

Cuando esto sucede, se suelen emplear técnicas tales como el “entrenamiento en habituación y la parada de pensamiento”.
El “entrenamiento en habituación” consiste en que el paciente plasme por escrito los pensamientos obsesivos repetitivamente o que rememore de forma deliberada el/los pensamiento/s obsesivo/s y que los mantenga así hasta que su terapeuta se lo indique (tomando generalmente como criterio, que las unidades subjetivas de ansiedad en un termómetro de miedo p. ej. se vean reducidas a la mitad menos uno de su valor inicial, que puede oscilar de 0 a 100 o, que al menos disminuyan un 50% de dicho valor).

Otra estrategia para ello y, que especialmente nos gusta poner en práctica, -como indican Foa y Wilson en su ya famoso libro- (Foa y Wilson, 2001),  es la de grabar en una casete (a ser posible con audífonos y con la propia voz del paciente) los pensamientos ansiógenos, que posteriormente escucha al mismo tiempo que su pensamiento va siguiendo la cinta. Este método es especialmente útil ya que como dice Cruzado, (Cruzado, 1998), “…este método asegura que el pensamiento ocurra con la máxima predictibilidad y por lo tanto asegurará la habituación…”

En cuanto al entrenamiento en la parada o detención del pensamiento, podremos soslayarlo o no reparar mucho en él ya que no existen estudios –salvo error- que hayan incluido un grupo control en sus diseños. A groso modo, el paciente debe realizar una lista de pensamientos obsesivos y otra con pensamientos agradables alternativos. El terapeuta primero y posteriormente el paciente, describen la obsesión, que cuando lleva mantenida en la mente un tiempo predeterminado, ambos pueden gritar en voz alta un “para”, “basta” o “stop” que luego se hará interno. El pensamiento entonces habrá desaparecido, debiendo imaginar después el sujeto la escena alternativa. No es ocioso recordar que en esas listas, no se deban incluir pensamientos neutralizantes.

Comorbilidad o solapamiento de síntomas.

Algunos pacientes con TAG (ansiedad generalizada), con trastorno de pánico con o sin agorafobia, o con cualquier otro trastorno de ansiedad,  y/o depresión, pueden presentar sintomatología obsesivoide en el curso o contexto de su cuadro clínico, y normalmente ante cualquier evento estresante.

A diferencia de los pacientes con TOC las personas con ansiedad generalizada y/o pánico perciben sus pensamientos ansiogénicos o ansiosos como relativamente reales pero rara vez desarrollan rituales para aliviar su ansiedad; esto es lo que nos lleva a los clínicos a tener que “hilar muy fino” al hacer el diagnóstico diferencial, ya que se podría confundir con mucha facilidad un trastorno por otro con el consiguiente error al elegir y aplicar también los tratamientos, aunque se asemejen en algunos aspectos un poco.

Cuando no se ha consolidado todavía un cuadro de TOC propiamente dicho, algunas estrategias o indicaciones como las que siguen, pueden serle suficientes al sujeto para paliar (en casos leves, desde luego), la sintomatología obsesiva; como nos recuerda de nuevo el profesor Cruzado (1998), éstas son:

1º.- Pensar cosas negativas no significa que una persona las desee. Los pensamientos son diferentes de las acciones. Muchos pacientes creen que si un pensamiento negativo entra en su mente, significa de inmediato que desean que una cosa mala ocurra. Esto no es cierto. (Esto es lo que se conoce como pensamiento mágico).

2º.- Todos tenemos pensamientos que nos avergonzarían si los otros los supieran; de todo tipo, religiosos, sexuales, etc… y en algunos casos, impulsos de hacer daño a sí mismos o a los demás.

3º.- Hay que pensar que el contenido de las obsesiones es irracional. Has de decirte a ti mismo/a: “estoy teniendo un pensamiento irracional, exagerado y sin sentido”, “es fruto del problema de ansiedad que tengo, es una obsesión”.

4º.- En lugar de intentar detener el pensamiento, es más adecuado aceptar que se está teniendo un pensamiento o imagen obsesiva que es la que te está provocando la ansiedad, en definitiva, “se trata de exponerse” a ese pensamiento, idea o imagen.

5º.- Después de llevar a cabo la exposición tres o más veces el grado de malestar al comienzo de la siguiente sesión será menor. Esta es la mejor indicación de que el tratamiento va funcionando.

6º.- En los casos de exposición en imaginación se deben incluir pensamientos de consecuencias desastrosas futuras que provocan miedo, ansiedad o angustia.

7º.- Las exposiciones largas son mas efectivas que las exposiciones breves e interrumpidas. Aunque la ansiedad o angustia sea alta, ésta se suele disipar aproximadamente a los treinta minutos. Se debe continuar la exposición mientras la ansiedad continúe alta y hasta que baje al menos -tomando como criterio- a la mitad menos uno de la escala de 0 a 10 que ya es sabida.

8º.- Si se manifiestan varias fuentes de ansiedad o angustia el tratamiento de exposición debe dirigirse al pensamiento obsesivo principal, tras lo cual se aborda el segundo en importancia alternando el tratamiento de ambas ideas o imágenes obsesivas.

9º.- Ejemplos de autoinstrucciones positivas ante una obsesión o idea obsesivoide podrían ser: “estoy teniendo una obsesión, no debo evitarla, debo seguir exponiéndome, cuanto más me exponga antes acabaré con ella, puedo hacerle frente”; “éste es el momento álgido, si aguanto un poco mas esto empezará a bajar”; “no puede sucederme nada peor, estoy haciendo lo que tengo que hacer, que es exponerme a esta obsesión absurda”.

Agradecimientos

(*): Desearía expresar mi más sincera gratitud a Mª. Teresa y a Juanjo Pérez Marín, a Raúl Valiente López; así como a los profesores, Fco. Xavier Méndez CarrilloyJosé Olivares Rodríguez. Todos ellos sabrán por qué.

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PAGINA FUENTE.- http://www.psicologia-online.com/articulos/2010/10/etiologia-y-los-tratamientos-del-trastorno-obsesivo-compulsivo.shtml

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