Duelo vs Depresión

Situación por la que todos pasamos o pasaremos,  al sufrir la perdida de algún ser querido, nada deseable pero real, nos enfrentamos a esta circunstancia la cual  es necesario valorar en nuestros pacientes para discernir entre un evento o estadio normal o patológico, aquí dejo unas guías sobre el diagnostico y manejo, debo la fuente porque es un escrito que encontré en mis archivos sin el dato requerido, cabe mencionar que no es de mi autoría.

Duelo

El duelo es es el sentimiento característico que surge  por la muerte o perdida de un ser querido. Aflicción es el estado de haber sido privado de un ser querido por la muerte e implica un estado de tristeza que en cierto modo alivia el duelo.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y DIAGNOSTICO

El duelo se observa con mayor frecuencia  en las consultas que en las urgencias  y puede ser presente en los pacientes, o en sus familiares o amigos. Por lo general, el duelo es un proceso normal y transitorio que puede manejarse  con medidas de apoyo y sentido común. El curso del mismo depende de la preparación de la persona para la perdida, de lo inesperado de la misma y de su significación para el paciente.

El clínico ha de buscar signos de complicaciones, como depresión mayor, psicosis, agitación, ideas de suicidio, abuso de alcohol y drogas. Las alucinaciones visuales o los sueños que sugieren señas al paciente para que se reúna con el difunto son particularmente ominosos.

Aunque los síntomas del duelo y la depresión se solapan. Se considera que los primeros son adecuados a las circunstancias. Los deprimidos tienen síntomas inapropiados, como un empeoramiento funcional prolongado, preocupaciones mórbidas con sentimientos de  indignidad y retardo psicomotor.

Aunque el duelo se suele describir tras la muerte de un ser querido, otras perdidas importantes – divorcio, la muerte de un animal de compañía, la perdida de un trabajo o de una parte del cuerpo así como del estatus social – pueden precipitarlo también.  La presentación clínica del duelo varía según la cultura. El clínico ha de determinar lo que es apropiado ala cultura del enfermo, en cada caso.

 

Duelo versus depresión                                                                  

        Duelo        

Identificación normal con el fallecido.

Pequeña ambivalencia hacia el fallecido.

Llanto, perdida de peso, disminución de la libido, retraimiento, insomnio, irritabilidad, disminución de la atención-concentración.

Raro que haya ideas de suicidio.

Los autoreproches se refieren a la forma en como se trato al difunto.

No haya sentimientos globales de indignidad.

Con el tiempo, los síntomas desaparecen, pasajero; suele resolverse a los 6 meses

Vulnerable a enfermedad física

Responde a la tranquilización  y los contactos sociales

No le ayudan los antidepresivos.

Depresión

Hiperidentificacion anormal con el fallecido. Gran ambivalencia e ira inconsciente hacia el fallecido similar al duelo.

Ideas  de suicidio con frecuencia autor reproches globales.

La persona cree que es malo o indigna suele desertar sentimientos de fastidio o irritación.

Los síntomas no mejoran y pueden empeorar; pueden permanecer años después

Vulnerable a enfermedad física.

No responde a la tranquilizacion.

Rechaza los contactos sociales.

Si le ayudan los antidepresivos.

 

Los síntomas del duelo normal son: ánimo triste, insomnio, ansiedad, anorexia, pérdida de interés, sentimiento de culpa por lo que se podría haber hecho para prevenir la pérdida (culpa del superviviente).  Sueños con el difunto, disminución de la atención concentración. Centrarse en los objetos o actividades que recuerdan al difunto (objetos de ligazón), sensaciones de que el fallecido esta aun presente (fenómenos de identificación), tales como oír la voz del difunto, disnea, dificultad para hablar y otros síntomas somáticos.

Los estados  psicológicos encontrados en personas en duelo son: shock, negación, anhelo, y búsqueda del fallecido, depresión y reorganización. Los síntomas activos suelen durar de tres a seis meses seguidos de varios meses en los que restauran la conducta y el funcionamiento normales.

 

ORIENTACIÓN  PSICOTERAPEUTICA Y PARA LA ENTREVISTA

Aunque es una reacción normal, no debería escatimarse esfuerzo en ayudar a los pacientes en duelo. Los clínicos pueden asistir a las personas durante  el doloroso proceso. El tratamiento de una reacción del duelo puede evitar su desarrollo hacia una depresión mayor. Hay que estimular a los pacientes para que expresan sus sentimientos sobre el fallecido y revisen su relación con el, describiendo sus aspectos  positivos y negativos. Muchos pacientes están furiosos con el desaparecido por morir y han de ser estimulados para que expresen su ira, aunque se sientan culpables por ello. Asegurar a las personas  que los síntomas son normales y pasajeros, y que no están enfermos psiquiátrica mente hablando. Pero es necesario evitar las explicaciones simplistas que supriman las capacidades del paciente para expresar sus, sentimiento, como: “Es el destino”. Algunas personas con un duelo no resuelto presentan quejas somáticas repetidas y han de ser animados a que hablen de sus perdidas. Proporcionar un lugar silencioso a los que pasan por este trance puede ayudarles a expresarse con libertad.

EVALUACIÓN Y MANEJO

  1. Los objetivos del tratamiento son facilitar un proceso del duelo normal, así como identificar y tratar los síntomas patológicos.
  2. Determinar  los detalles de la perdida. ¿Cómo era la importancia de la relación? ¿Cuan repentina o imprevista fue la perdida? ¿Cuál es la significación de la perdida para el paciente? ¿Se siente el paciente responsable de haber causado la muerte?
  3. ¿Tiene el enfermo antecedentes personales de depresión mayor? Si es así, el riesgo de depresión como complicación del duelo es elevado. ¿Cómo se adapto el paciente a sus perdidas en el pasado?
  4. Valorar: síntomas psicóticos, agitación, aumento de la actividad, abuso de alcohol y drogas e ideas autoliticas. Investigar: depresión severa, insomnio, alteraciones del apetito y síntomas somáticos. ¿Ha realizado el paciente algunos síntomas que el fallecido? La presencia de tales síntomas indican un duelo complicado o no resuelto que requiere intervención apropiada.
  5. No descuidar a los pacientes que no expresan una pena significativa en el contexto de una perdida mayor. Esos enfermos pueden tener un gran riesgo de complicaciones o de duelo no resuelto. Los pacientes pueden estar en shock o reunir características personales o culturales  que limiten la expresión emocional.  Estimular y explorar por que les resulta difícil hacerlo. Pueden ocurrir, de una forma característica, reacciones diferida de duelo en el aniversario de la muerte.
  6. Aconsejar a los enfermos  que pasen el tiempo con sus familiares y amigos; eso les ayudara a llenar el hueco dejando vacante por el desaparecido. Volver al trabajo o al colegio también puede ser útil para la autoestima  del paciente. La terapia de grupo y las asociaciones de autoayuda son asimismo beneficiosas en el proceso del duelo. Proporciones a los pacientes tareas estructuradas y sencillas, tales como indicarles que levanten antes del mediodía, que escriban los sentimientos cada día durante un periodo de tiempo dado y organicen las obligaciones cotidianas y el tiempo libre.
  7. Las reacciones de duelo complicadas requieren intervenciones específicas. Los pacientes gravemente deprimidos o con ideas de suicidio pueden necesitar hospitalización. Los que presentan un duelo no resuelto pueden remitirse para un tratamiento ambulatorio psicoterapéutico. Estos pacientes pueden acudir a urgencias o ala consulta con quejas depresivas o somáticas mientras niegan la importancia  de las perdidas. Un duelo no resuelto suele ser el resultado o de conflictos familiares, sentimientos ambivalentes hacia el difunto o perdidas traumática. La presencia de psicosis, agitación grave o abuso de alcohol y drogas requieren una intervención apropiada. Permítase a los pacientes ver al muerto para despedirse de el.

FARMACOTERAPIA

La mayoría de las personas en duelo no deberían ser medicadas, ya que pueden sentir que los fármacos interfieren en el propio proceso del duelo. La ansiedad y el insomnio pueden tratarse con benzodiacepinas al irse a la cama. Los deprimidos mayores pueden necesitar antidepresivos. No se requieren antipsicóticos a no ser que el paciente sufra un trastorno psicótico subyacente o que la reacción de duelo se complique con una depresión.

Estadios de duelo

  1. Aturdimiento o protesta. Caracterizada por: sufrimiento, miedo e ira, días semanas o meses.
  2. Anhelo y búsqueda de la figura perdida. El mundo parece vacio y sin sentido pero la autoestima permanece intacta.  Caracterizado por la preocupación por la persona perdida, inquietud física, llanto e ira puede durar meses o incluso años.
  3. Desorganización y desesperación.  Inquietud y creencia de objetivos, aumento de la preocupación somática, retraimiento, introversión e irritabilidad. Reviviscencia del pasado.
  4. Reorganización con establecimiento de nuevos patrones, objetivos y metas, el duelo retrocede y es remplazado por recuerdos placenteros, sucede una saludable identificación con el difunto.

OTROS:

  1. Alarma. Un estadio de estrés caracterizado por cambios fisiológicos, ejemplo: aumento de la tensión arterial y pulso; similar al primer estadio de Bowlby.
  2. Aturdimiento. La persona aparece afectada superficialmente por la perdida, pero se esta protegiendo a si misma de un sufrimiento agudo.
  3. Languidez (búsqueda). La persona busca o recuerda al fallecido. Similar al segundo estudio Bowlby.
  4. Depresión. La persona se siente desesperada ante el futuro, no puede seguir viviendo y se refugia en la familia y los amigos.
  5. Recuperación y reorganización. La persona se da cuenta de que su vida proseguirá con nuevas y diferentes metas.
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DEPRESION EN POBLACIONES ESPECIALES

DEPRESIÓN EN POBLACIONES ESPECIALES

Algunas poblaciones especiales de pacientes con depresión pueden requerir modificaciones en el tratamiento debido a diferencias en la farmacocinética y farmacodinamia, en enfermedades coexistentes y en la reacción a diferentes tratamientos. Estos ancianos, mujeres embarazadas y pacientes con problemas médicos coexistentes como infarto de miocardio, accidente cerebro vascular o infección por VIH.

Depresión en pacientes geriátricos

La depresión es uno de los síndromes más frecuentes y más incapacitantes en la psiquiatría geriátrica. Algunos investigadores suponen que los ancianos están predispuestos a la depresión por alteraciones estructurales y bioquímicas relacionadas con la edad que pueden aumentar su vulnerabilidad, por factores de riesgo tales como el duelo y otras perdidas psicológicas, y por enfermedades somáticas y reclusión en instituciones, factores cuya frecuencias crece con la edad. Los ancianos también exhiben unos índices desproporcionados de suicidio—aproximadamente cuatro veces más altos que otros pacientes con depresión.

Según cálculos conservadores, UN 2% de los ancianos presenta depresión mayor, otro 2% distimia y un 0,2% trastorno bipolar. Estas cifras excluyen a los pacientes con trastorno adaptativo y con duelo. La depresión mayor es mucho mas prevalente entre personas ancianas en hospitales y en clínica de cuidados intermedios; su frecuencia se sitúa entre el 10 y el 20% varios estudios han encontrado además que los síntomas depresivos son mucho mas frecuentes en pacientes mayores de 80 años y en mujeres ancianas en comparación con los hombres. Los síntomas depresivos se pueden manifestar de otra manera en los ancianos que en personas más jóvenes: en particular se observan más síntomas somáticos y menos síntomas francos de tipo afectivo. Como en otros síndromes geriátricos, es fundamental en la anamnesis en la vejez. Los ancianos también tienden más que las personas jóvenes a exhibir síntomas psicóticos durante los episodios depresivos. Algunos estudios han encontrado que los hombres deprimidos son significativamente más pesimistas que las mujeres deprimidas. Los pacientes geriátricos deprimidos también registraron puntajes mas altos en las escalas para alexitimia y para actitudes disfuncionales. En pacientes geriátricos con depresión mayor que se han recuperado de una enfermedad somática puede mejorar la respuesta terapéutica al tratamiento antidepresivo. Sin embargo en pacientes con alguna discapacidad preexistente grave, los índices de respuesta ala terapia antidepresiva pueden estar disminuidos. A demás se ha hallado que la depresión aumenta la probabilidad de discapacidad, lo cual predice más depresión. La comorbilidad  en los ancianos con enfermedades somáticas crónicas (cáncer enfermedad de Parkinson, artritis, hipertensión, diabetes) u otras (infarto de miocardio, accidente cerebrovascular) es alta. Por añadidura, muchos medicamentos corrientes, como los betabloqueadores, pueden producir síntomas de depresión. Por lo tanto se debe revisar que fármacos esta tomando el paciente. A demás de un examen exhaustivo psiquiátrico y medico, son importantes los exámenes de laboratorio, como hemograma completo, química sanguínea, VDRL, uroanálisis, concentraciones de vitamina B12 y folato, pruebas de función tiroidea y electrocardiograma, para detectar las enfermedades somáticas. Las pruebas electivas incluyen estudios imagenológicos del cerebro y polisomnografia.

TRATAMIENTO

El manejo clínico consta de psicofarmacoterapia, terapia electroconvulsivante (TEC), psicoterapia (especialmente cognitiva y conductista) y concienciación de la familia. Aquí nos ocupamos principalmente de los tratamientos biológicos (tabla 1).

Esta población puede presentar alteraciones de la función hepática, especialmente reacciones de fase I que incluyen desmetilación e hidroxilacion, varias que desactivan la mayoría de los antidepresivos. La función renal también puede estar disminuida y la sensibilidad de los órgano blanco a los medicamentos geriátricos generalmente requieren dosis iniciales y finales mucho mas bajas debido a la disminución de la eliminación de estos fármacos y a la mayoría vulnerabilidad a sus efectos secundarios. Los aumentos de las dosis también deben efectuarse mucho más lentamente que en pacientes más jóvenes.

Los ancianos por lo general toleran los efectos secundarios de los inhibidores selectivos de la recapacitación de serotonina y noradrenalina (IRSN) y los antidepresivos atípico mucho mejor que los efectos de los antidepresivos triciclicos (ATC) y los antidepresivos atípicos mucho mejor que los efectos de los antidepresivos triciclicos (ATC) y los inhibidores de la monoaminoxidasa  (IMAO). Tienden a ser particularmente  sensibles a los efectos anticolinérgicos (que pueden causar estreñimiento, retención urinaria y delirio) y adrenérgicos (que pueden causa hipotensión ortos tatica y caídas). A demás, en vista de que los ATC son anti arrítmicos de tipo 1 A, están contraindicados en pacientes con cardiopatía diagnosticada, porque aumentaría el riesgo de problemas de conducción. Finalmente, los ancianos pueden ser generalmente más sensibles a efectos secundarios cardiacos con el uso ATC. Los efectos secundarios más molestos de los medicamentos serotoninergicos con la agitación y el adelgazamiento. Además las formas más graves de depresión con características melancólicas y psicóticas no reaccionan tan bien a los antidepresivos nuevos como a los ATC o los IRSN. En estos casos, la TEC con un apoyo medico apropiado sigue siendo un tratamiento seguro y eficaz para personas de mayor edad especialmente aquellas con depresión psicótica grave. Las dosis iniciales para pacientes geriátricos son mucho más bajas que las usadas en adultos más jóvenes sanos. La velocidad de los aumentos de dosis y el intervalo posológico terapéutico también son más bajos.

DEPRESION DURANTE EL EMBARAZO

Las mujeres experimentan depresión dos veces más frecuentemente que los hombres. La edad de procrear es un tiempo de mayor riesgo para la aparición de depresión en las mujeres. Hasta un 70% de mujeres embarazadas han tenido síntomas depresivos en el pasado y del 10 al 16% de ellas experimenta depresión mayor durante el embarazo. El tratamiento de la depresión durante el embarazo y el puerperiodo es un problema todavía no resuelto. La posibilidad de un embarazo y los efectos de los medicamentos psicotrópicos son algo que se debe tener en mente todo el tiempo en pacientes de sexo femenino. También hay que cerca de la mitad de los embarazos no han sido planeados. Los factores de riesgo de depresión durante el embarazo incluyen  antecedentes personales o familiares de depresión, discordia marital, sucesos adversos recientes, mayor número de hijos y embarazo indeseado. El mayor número de síntomas depresivos ocurrió durante las semanas 34 a 38 de la gestación. Durante el embarazo se presenta hipervolemia  y aumentos de la actividad hepática y depuración renal, y las concentraciones plasmáticas de los fármacos pueden disminuir a medida que avanza la gestación, lo cual conduce a un aumento de los síntomas depresivos.

TRATAMIENTO

El tratamiento de la depresión durante el embarazo comprende psicoterapia, farmacoterapia y TEC. La TEC raramente representa riesgo para el feto. Los riesgos de la depresión no tratada durante el embarazo incluyendo desnutrición, dificultada para seguir las recomendaciones perinatales y médicas, suicidio y mayor consumo de tabaco, alcohol o fármacos. Son pocos los estudios sobre la teratogenicida de los antidepresivos. Puesto que tenemos mas experiencia clínica con los ATC, esta clase debe preferirse a los antidepresivos mas recientes si un paciente requiere farmacoterapia durante el embarazo. El uso de ATC durante el embarazo no se asocia con ningún aumento de riesgo  de anomalías cognitivas. Se han descrito algunos casos de síndromes de abstinencia en neonatos por discontinuación de ATC cuando se utilizaron estos fármacos durante el trabajo de parto. Los síntomas consisten en sacudidas e irritabilidad.

Unos estudios sobre fluoxetina demostraron que el uso del fármaco durante el primer semestre no se asociaba con malformaciones fetales. El riesgo de complicaciones perinatales tal vez aumento cuando se administro el fármaco en el tercer trimestre trimestre, pero el estudio en cuestión es difícil de interpretar por que no incluyo controles para la depresión. Un estudio reciente sobre la fluoxetina no hallo diferencias en el CI, el lenguaje y la conducta tras exposición fetal al fármaco. Algunos de los ISRS (fluvoxamina, paroxetina y sertralina) no parecieron aumentar el riesgo de teratogenicidad  al administrarse en las dosis recomendadas. No se han hecho estudios de los IMAO, IRSN u otros antidepresivos atípicos.

De los estabilizadores del estado de ánimo, el litio aumenta el riesgo de malformaciones cardiovasculares, sobre todo de la anomalía de Ebstein, en neonatos expuestos a este fármaco in útero durante el primer trimestre. El riesgo de la anomalía de Ebstein es del 0,05 al 0,1%. La exposición al litio también se asocia con el síndrome del recién nacido hipotónico. Otros efectos son hipotiroidismo neonatal y diabetes insípida nefrogena. Un estudio de niños que habían sido expuestos al litio y que no presentaron ninguna anomalía congénita durante un seguimiento de cinco años, no revelo ningún problema importante de conducta. El riesgo de anomalías congeniticas aumenta con la exposición perinatal a anticonvulsivantes. La exposición a Carbamazepina durante el primer trimestre se asocia con espina bífida (1%). El acido valproico ha sido con defectos del tubo natural (3 a 5%). Finalmente, en lactantes expuestos a anticonvulsivantes se han descrito un síndrome de anomalías menores caracterizado por orejas rotadas, puente nasal e hipoplasia ungueal.

La TEC correctamente preparada, es relativamente segura y eficaz en la depresión durante  el embarazo. Algunos datos limitados también demuestran que los antidepresivos se excretan en la leche materna no hay suficiente  información sobre los efectos de los fármacos antidepresivos  en lactantes alimentados con leche materna. Por tanto, en lo posible se debería evitar la lactancia natural.

DEPRESION PUERPERAL

El puerperio se ha considerado como el periodo típico de riesgo aumentado de trastornos afectivos en las mujeres. El riesgo es mayor en las mujeres con antecedentes de trastornos afectivos y en las experimentaron depresión durante la gestación. Los trastornos depresivos puerperales se dividen con frecuencias en tres categorías: 1. Tristeza 2. Depresión puerperal no psicótica y 3. Psicosis puerperal. La tristeza puerperal es la más común de las tres, con una frecuencia del 30 al 75%. Los síntomas característicos son labilidad del efecto, irritabilidad, propensión al llanto y perturbaciones  del sueño y del apetito. Los episodios son limitados y relativamente benignos. Los síntomas generalmente alcanzan la intensidad máxima cuarto o quinto día después del parto y remiten hacia el día diez.

La depresión puerperal es también relativamente común, con una frecuencia del 10 al 15%, que es similar a la frecuencia de depresión en cohortes no puerperales, presentan síntomas depresivos en el primer mes después del parto, a veces aparecen los síntomas depresivos en el primer mes después del parto, a veces aparecen los síntomas al final del embarazo. Los signos y síntomas son indistinguibles de los de depresión mayor. La psicosis puerperal es rara; su frecuencia es del 0,1 al 0,2% después del parto. Las manifestaciones son alarmantes; pueden aparecer a escasos dos o tres días del parto y la mayoría de los síntomas se desarrollan a lo largo de las primeras dos semanas, los síntomas iniciales son intranquilidad, irritabilidad y alteraciones del sueño y luego  evolucionan hasta un estado de animo deprimido o elevado, labilidad de afecto, alucinaciones y delirios.

TRATAMIENTO

La tristeza puerperal es corta y típicamente leve. No esta indicado otro tratamiento que el apoyo y la tranquilizacion. También se han usado  antidepresivos como sertralina, venlafaxina y fluoxetina para tratar este trastorno, más o menos exitosamente. Otras opciones terapéuticas son los estrógenos, la progesterona, la psicoterapia cognitivo –conductista y la psicoterapia interpersonal. En cuanto a la depresión puerperal. La psicosis puerperal. La psicosis puerperal representa una urgencia psiquiátrica y típicamente requiere hospitalización. Es apropiado un tratamiento de urgencia con estabilizadores del estado de ánimo y con antipsicóticos; igualmente lo es la TEC.

DEPRESION DE PACIENTES CON ENFERMEDADES SOMATICAS

La depresión a menudo afecta a personas con enfermedades somáticas. Estos pacientes pueden experimentar un trastorno depresivo mayor, un trastorno adaptativo con depresión o una depresión atribuible a su dolencia (por ejemplo, infección por el VIH, traumatismo cerebral, cáncer accidente cerebrovascular, lupus eritematoso). En esta población se plantean problemas y consideraciones terapéuticos especiales. A continuación trataremos de la depresión en pacientes que han sufrido un infarto con miocardio o un accidente cerebrovascular y en enfermos infectados por el VIH.

DEPRESION POSTERIOR A UN INFARTO DE MIOCARDIO

La depresión por lo general afecta negativamente el pronóstico de los pacientes con artropatía coronaria. Se ha demostrado que los antecedentes de depresión aumentan el riesgo de infarto de miocardio (IM). Estudios de prevalencia y del impacto pronostico en pacientes con IM mostraron que un 31% de los pacientes experimento depresión en el hospital o durante el año siguiente a haber sido dados de alta. Un antecedente de depresión aumentaba el riesgo de depresión después del IM. La depresión en el hospital se asocio con un mayor riesgo de muerte en 18 meses. Los pacientes que experimentaron depresión recurrente en el hospital eran particularmente vulnerables. El riesgo asociado con la depresión era máximo en pacientes con diez o más contracciones  ventriculares prematuras por hora. Se cree que el impacto de la depresión posterior a un IM sobre la mortalidad en los seis meses siguientes al infarto es por menos igual al impacto de la disfunción ventricular izquierda y un IM anterior.

 

TRATAMIENTO

Se ha demostrado que en los pacientes con IM es eficaz un tratamiento compuesto de psicoterapia, terapia de grupo y antidepresivos. Si un enfermo requiere psicofarmacoterapia, es muy importante elegir bien el antidepresivo. Estudios cardiológicos demostraron que los anti arrítmicos de tipo 1 A aumentaban la mortalidad al administrarse después de un IM. Puesto que los triciclicos se clasifican como antiarritmicos de tipo 1 A, serán preferibles los antidepresivos más recientes, como los ISRS, los IRSN y los atípicos, por que no producen efectos arritmogenos.

Estudios preliminares han encontrado que si bien la nortriptilina y la paroxetina son igualmente eficaces en el tratamiento de la depresión en pacientes con arteriopatía coronaria, la nortriptilina se asocia con una mayor frecuencia de efectos secundarios cardiovasculares. La elección del  antidepresivo depende entonces de otros factores. En vista de que muchos pacientes después de un IM presentan asimismo ansiedad, los ISRS son una buena elección por que también poseen propiedades ansiolíticas. Los enfermos con problemas cardiacos serios (IM reciente, isquemia cardiaca grave, hipertensión importante) están más propensos a las fluctuaciones transitorias en el sistema  cardiovascular que ocurre durante e inmediatamente después de la TEC. Tales pacientes deben ser examinados minuciosamente por un cardiólogo conocedor de los posibles efectos secundarios de TEC si se quiere programar este tratamiento.

DEPRESION POSTERIOR A UN ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR

La depresión es frecuente en un paciente que ha sufrido un accidente cerebrovascular. Sin intervención, la frecuencia y la intensidad de la depresión en estos pacientes alcanza los índices mas altos entre seis meses y dos años después del accidente cerebrovascular. La depresión en estos casos se correlaciona en actividades sociales y físicas. La intensidad de la depresión parece correlacionarse con la proximidad de la lesión al polo frontal anterior izquierdo y a lesiones subcorticales. Los pacientes con  depresión marcada después de haber sufrido el accidente cerebrovascular por lo general presenta mas compromiso neurológico, tienen antecedentes de depresión y pertenecen al sexo femenino.

TRATAMIENTO  

El tratamiento comprende apoyo por parte de la familia, información y farmacoterapia antidepresiva. Los enfermos que participan activamente en programas dirigidos a quienes han sufrido un accidente cerebrovascular, por lo general evolucionan mejor con respeto a su funcionamiento  su salud mental. La farmacoterapia antidepresiva también es eficaz en esta población. Los pacientes jóvenes y aquellos que cuentan como un mejor apoyo social tienden a obtener más provecho con el tratamiento. En algunos estudios pequeños, las mujeres exhibieron una tendencia a responder menos el tratamiento que los hombres. La elección  del antidepresivo es sumamente importante por que los enfermos que han sufrido un accidente cerebrovascular son muy sensibles a los efectos secundarios de los medicamentos psicotrópicos. Los ATC no se recomiendan por sus muchas contraindicaciones y efectos secundarios. La investigación de la ISRS revela una buena tolerabilidad y eficacia en el tratamiento de la depresión posterior al accidente cerebrovascular. Estudios preliminares indican que pueden ser incluso más eficaces los agentes con efecto noradrenérgicos y serotoninergicos (los IRSN). Los estimulantes como la dextroanfetamina o el metilfenidato son a veces seguros y eficaces. Estudios de casos en los que empleo la TEC demuestran que dicha modalidad terapéutica puede ser bien tolerada en este grupo de pacientes, pero se requiere más investigación sobre sus efectos a largo plazo y su eficacia.

DEPRESION EN PACIENTES INFECTADOS POR EL VIH

Los pacientes infectados por el VIH padecen trastornados afectivos, principalmente depresivos, pero también episodios maniáticos e hipomaniaticos. La depresión en esta población tiene causas heterogéneas, pero nunca debe considerarse normal. La prevalencia en toda la vida de depresión en hombres homosexuales seropositivos para el VIH es del 30 al 45%. No se ha demostrado que las frecuencia este relacionada con el estadio de la enfermedad. Sin embargo, se ha asociado la depresión con una mayor velocidad de descenso en el rencuentro de linfocitos CD4. El riesgo relativo de suicidio en los individuos  infectados por el VIH es muy alto, hasta 66 veces más que el de la población general.

 

TRATAMIENTO

El tratamiento de enfermos infectados por el VIH y deprimidos a menudo implica una combinación de psicoterapia y psicofarmacoterapia. El cerebro infectado por el VIH es mucho más sensible a la intensidad de la respuesta al medicamento y a los efectos secundarios. Por tanto, los ATC con menos efectos anticolingericos y los antidepresivos mas recientes como los ISRS, incluyendo la paroxetina y la fluoxetina, los IRSN y otros agentes atípicos, tienen el menor riesgo de producir efectos secundarios o de afectar la cognición o causar delirio. La dosis terapéutica en estos pacientes puede ser mucho mas baja que en pacientes no infectados por el VIH. Los estimulantes también pueden ser eficaces especialmente en pacientes sin compromiso cognitivo. La dosis habitual de metilfenidato es de 5 a 20mg tres veces al día. Los pacientes deprimidos y con síntomas psicóticos o catatonia, o aquellos que no han respondido a la farmacoterapia, pueden mejorar con la TEC. Sin embargo, la TEC puede aumentar la confusión en algunos pacientes cuyo SNC este mas afectado por la enfermedad.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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Síndrome del Cuidador “Quemado” o Síndrome de Burn Out.

Es Noviembre, ya se siente parte del espíritu navideño y el frío se acerca, tiempo de regocijo y disfrutar un ratito descansando del calor que hace en esta ciudad de Monterrey y disfrutar ahora del calor humano.

Me intereso agregar un extracto de este manual porque me llamo la atención que incluso gente muy allegada a la especialidad medica que desempeño, no considera la situación de un cuidador si no se lo recuerdo, no considera que se ven afectados anímica e intelectualmente por esta situación y que incluso su capacidad de razonamiento se puede encontrar alterada o mermada por sufrir este síndrome.

De un manual-guía entregado por los laboratorios Lundbeck quienes producen medicamento para los pacientes con Demencia y haciendo labor social, promoviendo no solo el cuidado del mismo paciente si no también de la (s) persona (s) que lo cuidan, ya que el cuidador también sufre francamente la enfermedad y el encargarse de su familiar que la padece, tarea difícil y nada agradable de acompañar a su ser querido en este proceso, aunque es de considerar que es algo que le pude pasar a toda persona que se dedica a cuidar a este tipo de pacientes, agrego la portada de la guía y los autores.

Pedirle a los colegas que cuando se tenga este tipo de pacientes consideren tratar al cuidador también de ser necesario.

Guía para Sobrevivir-Demencia-

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

EL IMPACTO QUE TIENE CUIDAR A UN ENFERMO CON DEMENCIA

Antes de pasar a describir el impacto de ejercer los cuidados, queremos detenernos en esa pregunta: ¿quién lo asigno a usted como cuidador?, ¿la familia se puso de acuerdo?, ¿fue una democrática votación y usted estuvo de acuerdo? Entendemos que “lo normal” en algunas familias es que el esposo o esposa sano se convierte en forma automática en el cuidador del otro conyugue; en el caso de hijos únicos o de quienes no tienen familia cerca por que viven en otros estados o países, también suele pasar así… Pero, ¿que ocurre cuando son dos hijos, o tres o diez y uno solo es el que se hace cargo de todos los cuidados y de casi todos los costos? Sepa usted que es un fenómeno habitual que un familiar termine por llevar toda la carga. Sin duda, pensara que el resto de su familia es desconsiderada y que “deberían” ayudarle, además de que “deberían darse cuenta” de lo difícil que es para usted la tarea. Pero, como dice el dicho. “a quien no habla, Dios no lo escucha”: sus familiares estrenaran auto, saldrán de vacaciones, y usted seguirá esperando a que sean “considerados” y se den cuenta de que necesita ayuda y, sobretodo, UN DESCANSO.

No queremos parecer rudos, pero tampoco podemos engañarlo: si usted cree que, un día, sus familiares verán lo difícil que es la tarea de cuidar a un enfermo con demencia, tome una silla y póngase cómodo por que va para largo. La realidad es que asumir una responsabilidad como la que usted ha tomado da mucho miedo y no es algo que se haga de manera voluntaria. Y si alguien preguntara por que no ayudan los demás, estos dirían que nadie haría el trabajo mejor que usted.

Ahora bien, tal vez usted sienta que, efectivamente, nadie puede cuidar a su familiar mejor que lo que usted lo hace, pero debe tener muy presente que esta es una tarea a largo plazo que le exigirá mucho esfuerzo y paciencia, y nadie puede mantener el mismo nivel de energía sin el adecuado descanso. Imagine que, por “buena voluntad”, usted acepta llevar a todos los niños de su calle a la escuela, además de cumplir con sus obligaciones de la casa y del trabajo. Seguramente, lo hará muy bien la primera semana, pero después de un mes estará exhausto. Igual pasa con ser cuidador.

Hacerse cargo de una persona con discapacidad física, intelectual, o ambas, pueden generar un impacto negativo en un alto porcentaje de personas. Los problemas de salud, emocionales, familiares, laborales y financieras están entre las principales dificultades que acarrea cuidar a alguien con demencia. De acuerdo con las investigaciones actuales, con el tiempo, los cuidadores principales suelen presentar síntomas de cansancio que muchas veces pasan desapercibidos por el resto de la familia. Entre estos datos de alerta están los siguientes:

·         Desarrollar actitudes y sentimientos negativos hacia el enfermo al que se cuida. Lo diga o solo lo piense, conforme pasan los meses es común empezar a sentir que el enfermo le esta quitando todo lo que disfrutaba en la vida y, entonces empezara a sentir coraje y resentimiento en contra de el o ella, sentimientos que pueden llegar al extremo de convertirse en actitudes violentas hacia su paciente.

·         Desmotivación. Antes a usted le gustaba ir al cine o al teatro, o hacia yoga tres veces por semana, pero ahora, de pronto, ya no le dan ganas de divertirse  tiene años sin ir a tomar un café con sus amigos y no ve caso en estrenar esa chamarra nuevecita que cuelga de su armario…

·         Depresión y angustia. El diagnostico de demencia es quizá uno de los mas duros que se pueden recibir, pero, además, conforme usted vive la realidad del deterioro de su familiar, puede sentirse cada vez mas triste o asustado, como si, después de este periodo oscuro, ya no hubiera ninguna esperanza en el futuro.

·         Trastornos psicosomáticos. Es muy común también que los cuidadores, que antes solían gozar de buena salud, de pronto empiecen a resfriarse mas a menudo, que ciertas comidas empiecen a caerles mal, o de pronto tengan que tomar ya tratamientos para colocar la presión sanguínea… El estrés puede causar muchos problemas de salud.

·         Fatiga y agotamiento no ligado al esfuerzo. A pesar de que pudo dormir ocho horas, despierta y siete como si lo hubiera atropellado un camión… Esto es también otro de los resultados del estrés continúo en el que viven los cuidadores.

·         Irritabilidad. Sabemos que un niño pequeño con sueño y hambre puede hacer berrinche por cualquier motivo… Bueno, aunque usted no sea tan pequeño, ni tenga sueño o hambre, también puede ser que cosas insignificantes lo hagas sentir molesto al grado de querer gritar y patalear. O si no, puede empezar a mostrarse agresivo con sus otros familiares por que no le ayudan.

·         Despersonalización. Se tiene una de extrañeza con respecto al cuerpo y las cosas que nos rodean, como si las cosas estuvieran fuera de la realidad, como estar separado uno mismo del cuerpo y el mundo real. Parecemos espectadores de la realidad, como si estuviera fuera de su propio cuerpo.

·         Deshumanización. El cansancio extremo puede hacernos perder la capacidad de ver al paciente como un ser humano y comenzar a tratarlo como un objeto, sin respetar su pudor, dolor o cualquier otro aspecto referente a su dignidad. Pueden ser entonces objeto de violencia y maltrato por parte de los cuidadores.

·         Comportamientos estereotipados con ineficiencia para resolver los problemas reales. Esto es algo observador con mayor frecuencia por familiares o amigos cercanos al cuidador y no por el o ella precisamente, pero un cuidador cansado de pronto ya no puede resolver los problemas que la atención del enfermo va presentando. Por ejemplo, si el paciente desarrolla una escara (ulcera por presión o llaga) y alguien le pregunta por que no la atendió desde el primer momento, el cuidador suele escudarse en respuestas del tipo:”Es que yo no se! ¿Qué quiere que haga?”.

·         Agobio continuado con sentimientos de ser desbordado por la situación. Quizá quienes ven la situación desde afuera puedan ver soluciones prácticas a algunos de los problemas que presenta el cuidado de un paciente con demencia, pero para un cuidador cansado esos problemas son desafiados imposibles de lograr. Además, si un amigo o familiar plantea esas soluciones, el cuidador puede tomarlo como una critica a su trabajo o como una acusación de estar haciendo las cosas mal.

Sabemos que en este momento, estimado lector, usted ya habrá reconocido algunos de estos signos en usted o en algún conocido que realiza la actividad de cuidador, ya sea de un paciente con demencia o de cualquier otro tipo de enfermo crónico o con alguna discapacidad severa.  En efecto, son tan comunes que, desde mediados de los setenta, se acepto la existencia del llamado “Síndrome del Cuidador Quemado” o “Síndrome de Burn Out” para referirse, precisamente, a esos cuidadores que ya no pueden realizar adecuadamente su trabajo porque la tarea los ha sobrepasado.

Principales síntomas de alarma que nos deben hacer sospechar de la existencia del Síndrome del Cuidador Quemado.

·         Agotamiento físico y mental

·         Labilidad emocional: cambios de humor repentinos

·         Depresión y ansiedad

·         Conductas de consumo abusivas: tabaco, alcohol, medicamentos para tratar la ansiedad. La depresión o los problemas de sueño

·         Trastorno del sueño

·         Alteraciones del paciente y del peso

·         Aislamiento social

·         Dificultades Cognitivas: problemas de memoria, atención

·         Problemas laborales

Si su situación coincide con algunas de las cosas que acabamos de describir, es conveniente que cree usted un plan de acción que le permita obtener ayuda del resto de su familia. Tenga presente que pedir ayuda no es sinónimo de debilidad ni de falta e cariño. Usted necesita ayuda para poder seguir cuidando a su paciente.

Guía para Sobrevivir-demencia-2

Para crear un plan de cuidados efectivo, siga los siguientes pasos:

1.         Reconozca que necesita ayuda. Usted,como todos, es humano y no tiene súper poderes. Necesita descansar, dormir y comer bien para poder continuar con la tarea que tienen por delante. También necesita distraerse de vez en cuando y conservar sus afinaciones e intereses. Salir de vacaciones no significa que descuide su tarea de cuidador.

2.        Recuerde que el “deberían” no existe.  Si no lo han ayudado ya, difícilmente lo harán amenos que se los pida directamente.

3.        Incremente su nivel de asertividad. Hable con sus familiares y dígales claramente que está cansada (o) y que necesita ayuda.

4.       Haga una lista de las tareas que realice diariamente para atender al enfermo y los gastos que se generan, tanto los cotidianos como los extraordinarios. No solo se trata (o se tratara) de comprar pañales y toallas húmedas, sino medicamentos especiales o instrumentos para hacer mas fácil su labor, como sillas de ruedas, auxiliares para los baños, regaderas especiales…

5.        Siempre hay un hijo que es más cercano a alguno de los padres, pero esto no significa que los demás no tienen obligaciones con ellos también. Recuerde que, incluso, la ley contempla estas obligaciones. De ser necesario, consiga ayuda legal.

6.       Reparta las tareas de cuidado con los demás familiares. Esto suele ser tema muy difícil y sensible, pero de ser necesario, considere tomar turnos con el respeto de la familia para cuidar al paciente. A menudo nos agrada pensar que el enfermo tendría que pasar temporadas en otro (u otros) domicilio (s), pero tenga por seguro que esto es tanto por su bien como por el  de su paciente. Siempre hace su trabajo mejor un cuidador descansado y con energía, que uno totalmente agotado.

7.        Considere obtener ayuda profesional cuando la tarea ya lo ha sobrepasado. En este caso nos referimos tanto a cuidadores profesionales que asisten al domicilio del enfermo, como ala decisión, siempre difícil y dolorosa, de enviarlo a un asilo especializad. Hay buenos lugares en donde los ancianos o los pacientes son bien atendidos y tienen cuidados médicos y actividades o terapias adecuadas a su condición. Usted puede descartar de entrada esta opción pues tal vez siente que seria tanto como abandonar a su familiar; sin embargo, le pedimos que lo piense con serenidad: cuidar a un enfermo con demencia es una tarea que puede sobrepasar a cualquiera, y en tal caso, usted  no podrá atenderlo como es debido.

8.       Revise y prevenga las cuestiones legales. Es difícil aceptarlo pero llegara el momento en el que el paciente con demencia sea incapaz de manejar sus finanzas o de atender cualquier asunto relacionado con trámites oficiales. Aunque pueda parecer materialista, conviene tener en orden los documentos legales de su familia (como el testamento) antes de que sea mentalmente incapaz de arreglar esos asuntos. Se ahorrara dinero y muchas horas de tramites engorrosos…

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Consejos y Cuidados para quien tiene un familiar o amigo con Esquizofrenia

Guia de apoyo para las famlias y amigos equizofrenia 2De un manual que nos fue repartido para entregar a los familiares de nuestros pacientes., no es de mi autoría pero esta muy orientativo y simple de entender, sobre todo considerando que el cuidado de este tipo de pacientes es muy desgastante y frustrante para su familia o cuidador si no se obtienen buenos resultados o se logran remitir los síntomas. Algunas parecen cosas muy sencillas de hacer pero por lo mismo suelen pasarse por alto.

¿QUE TIPOS DE CUIDADOS REQUIERE UN PACIENTE CON ESQUIZOFERNIA?

El cuidado de un paciente con esquizofrenia requiere de múltiples intervenciones que involucran principalmente el entendimiento de la enfermedad que padece. Las principales manifestaciones de la esquizofrenia son las alucinaciones, las ideas delirantes, el lenguaje y el comportamiento desorganizados. Es de vital importancia para el cuidador del paciente, que comprenda por que y como se producen estos síntomas, y como hacer frente a los mismos. Ante las alucinaciones, que pueden ser auditivas (en su mayoría), visuales gustativas, olfativas o táctiles, se deben mostrar una actitud comprensiva, en la que se converse con el paciente de manera que no se sienta agredido ni juzgado; se debe recordar que, para el paciente, las alucinaciones son reales. Es necesario además intervenir en las conductas desencadenadas por las alucinaciones en las que el paciente recibe ordenes como hacerse daño a si mismo o a otros; en estos casos, pueden ser necesario el confinamiento para su propia protección. Las ideas delirantes son creencias falsas en las que no se puede hacer una intervención directa a través del dialogo o el razonamiento. Por ejemplo, en el tipo paranoide de esquizofrenia, el paciente cree estar siendo perseguido o cree que alguien intenta hacerle da;o.  Ante estas situaciones, se recomienda adoptar una posición de compresión sin estar de acuerdo con la idea del paciente. El lenguaje de paciente con esquizofrenia puede parecer inconexo aunque pueden dar información de sus pensamientos. Los pacientes pueden crear palabras nuevas (neologismos) o interconectar ideas o palabras que no tienen significado alguno. Ante todos estos casos, lo importante reside en intentar entender al paciente diciéndole que no lo comprende, pero que lo quiere comprender. Es necesario entender que el paciente con esquizofrenia suele adoptar comportamientos extraños que pueden ser respuestas alas ideas delirantes o formas de protegerse de amenazas imaginarias. Ante estos casos, es recomendable preguntar que ocurre y dar explicación razonable que disminuya el estrés y la angustia que el paciente experimenta. En el caso de que el paciente no acepte explicaciones, no es recomendable continuar argumentando ante el paciente; brindar compañía suele ser el mejor consuelo. Nunca se debe tomar a manera personal ningún tipo de comportamiento agresivo que el paciente pueda adoptar con su cuidador. Se debe pensar siempre que tales comportamientos suelen ser consecuencia de sus síntomas delirantes y alucinatorios, y que, por tanto, hacen parte de la misma expresión de la enfermedad. Recuerde siempre permanecer calmado y bajo control sin adoptar posturas defensivas que, en últimas, pueden empeorar los síntomas del mismo paciente.

En general, algunas de las recomendaciones para las personas que tienen a cargo un individuo con esquizofrenia pueden incluir:

·         Muestre una actitud de aceptación al paciente.

·         Ayude al paciente a concentrarse en la elaboración de sus ideas e intentar ayudar a contextualizarlo con la realidad que le rodea.

·         Estimule al paciente a la lectura, la escritura o actividades que ayuden a disminuir el pensamiento irracional y hacerle sentir cómodo y seguro.

·         Descubra cuales son sus principales preocupaciones y el por que de las mismas

·         Intente aliviar su ansiedad, por ejemplo, cambiando de ambiente.

·         Proteja la privacidad y autoestima del paciente; no haga comentarios públicos sobre sus pensamientos o delirios.

·         Evalúe la capacidad del paciente para llevar a cabo las actividades de la vida diaria, con especial atención a su estado nutricional. Controle su peso, si no esta comiendo. Si el paciente cree que su comida esta envenenada, se le debe dejar que el mismo adquiera su propia comida cuando sea posible, o entregarle alimentos en recipientes cerrados que se puedan abrir. Si se le da un medicamento liquido en un envase, deje que el paciente abra el envase.

·         Mantenga un ambiente seguro, minimizado los estímulos. Administre los medicamentos prescritos para disminuir los síntomas y la ansiedad. Utilice las restricciones físicas de acuerdo con la política de la institución para garantizar la seguridad del paciente y de los demás.

·         Adopte un enfoque de aceptación y de acuerdo con el paciente. No evite o abrume al paciente. Tenga en cuenta que los contactos cortos y repetidos son los mejores hasta que la confianza haya sido establecida.

·         Evite promover la dependencia. Satisfaga las necesidades del paciente, pero solo haga lo que no puede hacer el por si mismo.

·         Recompense la conducta positiva para ayudar al paciente a mejorar su nivel de funcionamiento.

·         Involucre al paciente en actividades orientadas a la realidad que implica el contacto humano: grupos sociales de formación profesional cuidados diarios para pacientes ambulatorios y talleres ocupacionales. De explicaciones basadas en la realidad para imágenes distorsionadas del cuerpo o para quejas hipocóndricas. Clarifique el lenguaje privado, invenciones autistas o neologismos; explique al paciente que lo que dice no es entendido por los demás. Si es necesario, establezca límites sobre el comportamiento inadecuado.

·         Si el paciente esta alucinando, explore el contenido de las alucinaciones de comando que colocan al paciente o a otros en riesgo. Diga al paciente que usted no escucha las voces, pero que sea que son reales para el. Evite discutir acerca de las alucinaciones; si es posible, cambie el tema.

·         No se burle de ni bromee con el paciente. Elija palabras y frases que no sean ambiguas y que se entiendan claramente.

·         No toque al paciente sin decirle primero precisamente lo que va hacer. Por ejemplo, explique con claridad y anterioridad: “voy a poner este brazalete en su brazo para que pueda tomar su presión arterial.” Si es necesario, posponga los procedimientos que requieran del contacto físico con el personal hasta que el paciente menos agitado.

·         Recuerde, la hospitalización puede producir nuevos síntomas y discapacidades en los pacientes que no eran parte de su enfermedad diagnosticada, por lo se deben evaluar cuidadosamente los síntomas.

·    cuidado_de_ancianos     Movilizar recursos de la comunidad para proporcionar un sistema de apoyo para el paciente y reducir su vulnerabilidad al estrés.

·         Fomentar la adherencia al tratamiento con el fin de prevenir las recaídas. Vigile al paciente cuidadosamente observando posibles efectos adversos de la terapia farmacológica, incluyendo parkinsonismo inducido por fármacos, distonía aguda, acatisia, discinesia tardía, y síndrome neuroléptico maligno. Asegúrese de documentar e informar con prontitud tales efectos. 

RECOMENDACIONES PARA LA FAMILIA DEL PACIENTES ESQUIZOFRENICOS

Una de las principales recomendaciones para los familiares de pacientes con esquizofrenia es vigilar la correcta toma de los medicamentos prescritos por el terapeuta. Es bien sabido que el no cumplimiento del régimen farmacológico se asocia con empeoramiento, reaparecido o recaída de los síntomas psicóticos, un peor resultado a largo plazo incremento de la frecuencia  de hospitalización y mayores costos de servicios de salud. En las recaídas, pueden presentarse consecuencias graves como falta de hogar, agresión hacia el paciente mismo o hacia otros y daños a la propiedad. Las recaídas repetidas pueden incluso crear resistencia a los medicamentos y producir síntomas psicóticos crónicos (de larga duración). Por lo anterior, se debe siempre preguntar al especialista como funciona cada medicamento y para que se administra. El  medico esta en la obligación de responder a todas las inquietudes que manifieste la familia y aclarar los temores sobre los efectos secundarios (como cambios en el peso o en la función sexual) y los riesgos de la medicación. Se insiste también en la regularidad de la toma del medicamento (por lo general con las comidas), sin saltarse. Si se olvida una dosis y el paciente no se encuentra en crisis, puede saltarse. Con el fin de evitar el olvido de la dosis u objetos que sean imprescindibles en horas determinadas (como el cepillo de dientes). También es necesario controlar la caducidad de la medicación y evitar las sustancias psicoactivas como el alcohol o las drogas ilícitas. Por ultimo, se debe recordar que aunque se note una mejoría adecuada, no se debe suspender la medicación sin indicación explicita del terapeuta. Otro de los principales desafíos de los familiares de pacientes con esquizofrenia consiste en reconocer a tiempo los síntomas que caracterizan el inicio de una crisis. Por lo general, los síntomas que indican una crisis inminente incluyen:

·         Disminución de la capacidad de concentración

·         Falta de interés en las situaciones que le rodean o de motivación

·         Estado depresivo prolongado

·         Trastorno del sueño

·         Irritabilidad, tensión o nerviosismo

·         Retraimiento social intenso

·         Deterioro del funcionamiento habitual

·         Consumo continuado de sustancias psicoactivas

·         Preocupaciones exageradas por temas paranormales, abstractos. Religiosos o incomprensibles

Es necesario que la familia este siempre pendiente de la aparición de estos síntomas, bien sea que el paciente reciba o no medicación, y que los informe importunadamente al medico tratante con el fin de intervenir a tiempo.

También se recomienda:

·         Aprender acerca de esquizofrenia. La educación sobre la enfermedad puede ayudar a motivar a la persona con la enfermedad a seguir con el plan de tratamiento. La educación puede ayudar a los amigos y familiares a entender la enfermedad y a que sean mas compasivas con la persona que la padece.

·         Buscar grupos de ayuda. Los grupos de apoyo para las personas con esquizofrenia pueden ayudar a conocer a otras personas con problemas similares. También pueden ayudar a que los familiares enfrenten adecuadamente la enfermedad.

·         La recuperación de la esquizofrenia es un proceso continuo. Mantener los objetivos de recuperación en mente puede ayudar ala persona con esquizofrenia a mantener la motivación.

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Antidepresivos en la infancia??

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Un extracto breve del “Manual Clínico de los Antidepresivos”, escrito por el Dr. Victor R. Uriarte Bonilla, Profesor e Investigador de la Facultad de Psicología y Medicina de la UNAM., en donde habla del manejo de medicamentos psiquiátricos en general en la población infantil y algunas sugerencias en relación a la información que debe manejarse con los padres, cuidadores y maestros de estos niños que son medicados.

PAIDOPSICOFARMACOLOGÍA

Introducción

Tanto el diagnostico como el tratamiento de la depresión y de otras patología en la infancia difieren de maneras significativa respecto a loa adultos, de modo que su manejo requiere un espacio aparte.

Uno de los argumentos que se esgrimen como base  de esta importante diferencia es que el cerebro del niño es distinto. Por lo que su química responde a los agresores psíquicos y físicos de manera distinta, a como lo hace el adulto, manifestándose con otros trastornos, además de que también responde diferente a los antidepresivos, por lo menos en algunos parámetros.

En México es común que a los niños con trastornos mentales los neurólogos le prescriban medicamentos, en parte porque “se cree” que los psiquiatras infantiles tienen poco conocimiento  de los psicofármacos, puestos que  un grupo de ellos solo se dedica a la psicoterapia, además de que los maestros, los psicólogos y los  pedagogos asignan con mucha facilidad el termino  “orgánico”  a un niño que tiene cualquier  trastorno de aprendizaje, en especial el trastorno por déficit de atención con hiperquinesia o cualquier alteración en la conducta que no parece tener un origen psicológico . El hecho de que los niños con problemas mentales ocasionados por una lesión orgánica-cerebral deberán ser atendidos por un neurólogo es parte de confusión de manejo que se da en este país.

Un aspecto que jamás deberá omitirse es la aclaración a los padres, terapeutas y maestros de las características del cuadro clínico psiquiátrico, así como el objetivo del tratamiento con fármacos,  Asimismo, hay que mencionar  con mucha precisión  los síntomas que se quieren modificar y los efectos colaterales que se esperan, y despejar cualquier duda al respecto, en particular sobre el riesgo de farmacodependencia.

Farmacocinética

Para valorar satisfactoriamente los efectos clínicos de lo psicofármacos en los niños es importante considerar las características biológicas propias de esta edad, ya que los medicamentos se estudian sobre todo en los adultos jóvenes. Las diferencias fundamentales consisten en:

  1. Menor capacidad para unir los fármacos a sus proteínas plasmáticas, por lo que existe una cantidad mayor del medicamento libre y activo.
  2. Los medicamentos se metabolizan con mayor  rapidez en el hígado, casi el doble de la velocidad promedio del adulto, de modo que la vida media y los niveles plasmáticos disminuyen.
  3. La cantidad del tejido adiposo es 70% menos que el adulto, así que los niveles plasmáticos se elevan y disminuyen bruscamente, dado que este tejido de reserva es limitado, observándose más efectos  colaterales y terapéuticos. Una sobredosis puede llegar a ser más peligrosa en un niño.

Pero esta diferencia no es solo cuantitativa, sino  cualitativa, ya que el órgano al que se dirigen estos medicamentos es distinto, pues se encuentra en proceso de maduración, donde los neurotransmisores y el grado de mielinizacion  — como la arborización dendrítica ——- difieren del cerebro adulto; por ello, los resultados no son los mismos.

Todavía se desconoce si el niño es igualmente sensible que el adulto a los mismos niveles plasmáticos de los fármacos en el cerebro, por lo que se sugiere que la administración de los psicofármacos durante la primera edad requiere dosis menores y mayor fraccionamiento, para obtener niveles mas estables en sangre: no obstante, la guía fundamental tendrá que ser la respuesta clínica.

Precauciones

La población infantil de EUA toma cantidades importantes de psicofármacos, llegando a ser de 5%. La mayoría los recetan los pediatras y los médicos familiares, pero en un buen grupo el diagnostico, la indicación y el efecto terapéutico son dudosos. A pesar de las limitaciones de muchos psicofármacos, a menudo se recetan sin que exista un adecuado seguimiento y tampoco se define con precisión los síntomas que desean modificarse.

Antes de la prescripción de cualquier antidepresivo es importante realizar una minuciosa exploración medica, para valorar el estado de salud general de paciente y descartar trastorno metabólico, neurológicos, infecciosos y endocrinopatías, entre otros padecimientos que a menudo alteran el estado mental del menor. Cualquier trastorno físico o mental en el escolar se manifiesta como un problema de aprendizaje y conducta, por lo que se tiene que evitar el extendido concepto de que  de que estos niños solo requieren clases  extra por la tarde o una terapia familiar. Un problema en la práctica clínica cotidiana es que los niños son sometidos a tratamientos ineficaces durante años, sin la menor señal de cambio y con un importante déficit en el desarrollo del menor, por lo que deben evitarse.

Todos los antidepresivos pueden provocar conductas agresivas y autodestructivas, de modo que es importante una evaluación estrecha durante las primeras semanas de tratamiento.

Los niños, en especial los que presentan retardo mental, no tienen la capacidad para reportar los efectos colaterales, por lo que  se exige una estricta vigilancia del medico cuando los prescriba. Se recomienda que conozca directamente del niño y sus efectos colaterales y terapéuticos, ya que es frecuente que solo interrogue a la madre sin haber visto siquiera al menor o sin lograr una adecuada comunicación.

En la mayoría de los casos los psicofármacos deben prescribirse como parte de un tratamiento integral y no como un tratamiento aislado o un factor curativo único.  Ello exige una evaluación del medicamento por el resto de los terapeutas (lenguaje, aprendizaje) y por parte de los maestros y los padres.

No es conveniente aplicar fármacos a los niños con la perspectiva psicopatológica del adulto —- sea que se trate de un síndrome o de un síntoma —-, ya que el haber trasladado esa nosología directamente  provoco un enorme desconcierto y dio lugar a tratamientos ineficaces.

No hay que olvidar que con la excepción de los antipsicóticos, los anticonvulsivos y  los estimulantes, el resto de los psicofármacos tienen una capacidad terapéutica limitada en la infancia y en muchos casos su utilidad esta en entredicho.

Cualquier psicofármaco puede alterar la capacidad cognitiva, la atención, la concentración, el interés y la exploración del medio ambiente y la conducta familiar y escolar del menor, de manera que resulta de gran utilidad realizar un escrutinio tanto en la familia como en la escuela mediante escalas de valoración, para asegurarse de los cambios que se están provocando. Los fármacos que más dificultades ocasionan son los anticonvulsivos, los antidepresivos triciclico y los antipsicóticos; los dos últimos tienen un efecto anticolinérgico muscarinico, en especial  las sobredosis.  Es importante mantenerse alerta con todos los medicamentos que tengan un efecto sedante, ya que pueden abatir la motivación, el interés, la concentración y otros factores necesarios para la exploración del mundo extremo y propio del menor. Donde el problema se agrava es en el caso del retardo mental, que de suyo es limitante, por lo que agregar una sustancia que a determinada dosis dificulta todavía mas el aprendizaje y la capacidad de ejecución implica hundir aun mas al paciente en su ineficacia; por ello no deben prescribirse estos fármacos como sustituto de otros tratamientos, sino para que las relaciones humanas, la capacidad de trabajo, el aprendizaje y el intercambio social mejoren.

Como se menciono, la mayoría de los psicofármacos mejoran solo algunos síntomas y son pocos efectivos contra los síndromes: por ello, el tratamiento no debe oscurecer el cuadro nosológico de base, sea por sus efectos colaterales o por los terapéuticos; no obstante,  poder eliminar algunos síntomas puede ser factor clave para el desarrollo del menor.

Hay que evitar el mito de que los psicofármacos se usan solo para trastornos orgánicos  y la psicoterapia para trastornos por experiencias traumáticas o vivenciales; el ejemplo típico es que el síndrome de Down (obviamente orgánico) no responde al tratamiento farmacológico y si a la terapia conductual, en tanto que la enuresis idiopática responde a los psicofármacos como no lo hace a ninguna de los otros tratamientos.

No esta por demás insistir en cuan grave es dar un medicamento innecesario, como negarlo cuando realmente es de ayuda. No se deben prescribir medicamentos nuevos en el mercado, cuya valoración no este probada en los niños (esto es mas frecuente de lo que el medico se imagina).

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Adicción a Sustancias y Síndrome de Abstinencia.

Escrito interesante sobre la importancia de un manejo integral en cuanto a adicción a sustancias se refiere, considerando siempre el enfoque biológico y psicológico del individuo. Al final del tema la fuente.

image001TRATAMIENTOS CONTRA LAS DROGAS SIN SÍNDROME DE ABSTINENCIA

La adicción a las drogas es un problema de salud muy grave que sin embargo no siempre recibe tratamiento, con las consiguientes consecuencias en la salud de los adictos, el sufrimiento en su entorno familiar y social, los riesgos en los ambientes educativos y juveniles, la violencia asociada, o los costes en salud pública por las enfermedades relacionadas por no actuar adecuadamente contra la adicción a las drogas. En muchos casos la ausencia de tratamiento contra las drogas benzodiacepínicas se debe a concepciones erróneas sobre lo que es la adicción. Todavía para mucha gente la adicción es una cuestión de decisión personal, es decir, el adicto lo sería porque quiere consumir mucha droga, o es un asunto de falta de carácter, y así el adicto no deja de consumir drogas porque no tiene fuerza de voluntad.

Detrás de estas concepciones está la creencia de que abandonar la adicción a sustancias químicas está enteramente en las manos (en la voluntad) de la persona adicta.

Pero la realidad es que la adicción, más allá de la decisión y la voluntad, es una enfermedad que escapa al control del adicto. El paso para iniciar un tratamiento contra las drogas, a menudo, no se plantea por su propia iniciativa, porque con el consumo prolongado de drogas o alcohol, el cerebro experimenta cambios bioquímicos que modifican los comportamientos, pensamientos y sentimientos del consumidor, y que producen, entre otros efectos, un deseo compulsivo e incontrolable de consumir droga. Esto implica que el adicto difícilmente puede controlar ese deseo producto del daño cerebral  producido por la droga, que además conlleva una pérdida de la capacidad para autoevaluar los daños que el consumo le está provocando y para dirigir su conducta hacia el abandono del consumo abusivo de drogas.

Por tanto, la adicción es una enfermedad cerebral. Una enfermedad que se puede tratar y de la que hay recuperación.

Hoy en día, gracias a las investigaciones y las nuevas tecnologías, cada vez se sabe más acerca de cómo actúan las drogas en el cerebro y los efectos que producen, lo que permite desarrollar tratamientos contra las drogas y fármacos adecuados para que el adicto recupere el control de su vida.

psicoterapiaEl tratamiento contra las drogas comienza con un diagnóstico que comprende la evaluación de los factores biológicos, sociales y psicológicos que interactúan en la enfermedad de cada persona, y que implica exámenes y análisis médicos y psicológicos. Tras el diagnóstico y el diseño del proceso a seguir, el tratamiento implica una desintoxicación. Pero aquí es importante señalar que la desintoxicación se puede entender de diversas maneras.

En los tratamientos contra las drogas tradicionales, la desintoxicación se centra en el control de los síntomas más evidentes de la adicción, esto es, en el control del síndrome de abstinencia. Según esta concepción, tratar una adicción significa solamente limpiar el organismo de la droga. Sin embargo la desintoxicación, tal y como se entiende en tratamientos avanzados de la adicción, implica no sólo la eliminación de los síntomas de la abstinencia, sino también y de manera fundamental la recuperación de los daños cerebrales causados por la droga o el alcohol, y de las funciones cognitivas y afectivas que han sufrido alteraciones.

Desde esta segunda concepción, más que hablar de desintoxicación es hablar de neurorregulación, es decir, tratar una adicción significa limpiar el organismo y reparar los daños cerebrales que esta adicción ha causado.

Estas dos maneras de entender la recuperación de la adicción se pueden ejemplificar así:  Cuando una persona se rompe un hueso, es decir, sufre una fractura, se puede tratar el dolor, hacer que desaparezca, pero eso no quiere decir que se haya curado si a la vez el hueso no es reparado para que recupere su funcionalidad.

Esto no quiere decir que no sea importante tratar los síntomas de la abstinencia cuando se deja de consumir drogas o alcohol, ya que de hecho, el síndrome de abstinencia es un reto y un obstáculo para la recuperación de la adicción. Un síndrome que ocurre porque el organismo se ha acostumbrado a la presencia de las drogas (se ha vuelto dependiente) y el cerebro deja de producir las sustancias químicas naturales que la droga reemplaza. Es decir, el organismo depende de la droga para funcionar “normalmente”, y por eso cuando se deja de consumir dicha droga después de un tiempo prolongado de consumo, el organismo no cuenta ni con las sustancias químicas naturales que ha dejado de producir, ni con el sustituto químico que supone la droga y, por tanto, sufre alteraciones. Alteraciones que se experimentan como síntomas opuestos a los efectos de la droga, con gran malestar, y que sólo desaparecen, si no hay tratamiento adecuado contra la droga, cuando se vuelve a consumir.

De hecho, el síndrome de abstinencia se convierte en el principal miedo cuando se quiere abandonar el consumo de drogas, así como en el principal riesgo de recaída, por la necesidad de aliviar el malestar que produce dicha abstinencia.

Pero más allá de la desintoxicación o retirada de la droga del organismo, es necesario recuperar las zonas del cerebro que han sido dañadas por la adicción, es decir, es necesario que haya una recuperación neuronal.

delirium tremensEsta recuperación neuronal se hace hoy en día por medio de una avanzada intervención farmacológica llevada a cabo por profesionales de la medicina, psicología y enfermería y con un control continuo del paciente en un entorno hospitalario. Mediante el procedimiento de neuroadaptación, se actúa en los receptores cerebrales y en sistemas y estructuras como la vía que conecta el área ventral tegmental mesencefálica con el núcleo accumbens, en los ganglios basales, estructuras que además están asociadas con el síndrome de abstinencia, por lo que, al intervenir en la recuperación de estas áreas, se previene la aparición de síntomas de abstinencia.

Así, por un lado, la recuperación de las estructuras cerebrales permite la eliminación de los síntomas de abstinencia y permite que desaparezca el ansia, el deseo irrefrenable de consumir droga. Y por otro lado, esta intervención, al recuperar las funciones cerebrales alteradas por la droga, hace que se restauren procesos avanzados de cognición y afectividad, como la capacidad de atención, la capacidad para leer, la conciencia o la serenidad.

Bajo estas condiciones, el tratamiento contra las drogas tiene varios logros inmediatos: proporciona un abandono seguro bajo control médico y psicológico de la adicción a drogas o alcohol; permite una abstinencia sin síndrome de abstinencia, es decir, sin sufrimiento; recupera en el paciente procesos cognitivos y afectivos que habían sido alterados; y permite que el paciente tenga una buena disposición, por no haber pasado por un tratamiento con el malestar de la abstinencia, para tomar el control de una vida libre de adicciones.

Página Fuente.- http://www.tratamiento-drogas.com/

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FACTORES DE RIESGO PARA DESARROLLAR DEPRESIÓN.

Información tomada de “LA GUIA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN”, el contenido publicado en esta guía ha sido elaborado, como síntesis de las guías y publicaciones indicadas en las referencias, por el departamento de redacción médica de LatinComm S.A. y distribuido por Farmassa Schwave.

Yo lo he revisado y aporta información valiosa para el paciente y comunidad médica.

Factores de riesgo para el desarrollo de depresión

El desarrollo de depresión esta influenciado por una serie de factores de riesgo de origen biológico, psicológico y social. Estos factores de riesgo no solamente determinan la probabilidad de aparición de depresión si no también el momento de desarrollo de la misma.

Origen biológico

  • Herencia
  • Genero femenino
  • Actividad reducida de neurotransmisión serotoninergica
  • Hipersecreción de cortisol
  • Concentraciones reducidas de testosterona y dehidroepiandrosterona
  • Enfermedades concomitantes (accidente cerebrovascular, infarto de miocardio, diabetes, hipertensión, rotura de cadera)
  • Abuso de alcohol y dependencia

 

Origen psicológico

  • Desordenes de personalidad
  • Neuroticismo
  • Distorsiones cognitivas
  • Abuso físico o sexual en la niñez
Origen social

  • Eventos de estrés (duelo, perdida de trabajo)
  • Molestias diarias
  • Estado marital
  • Estado socioeconómico

 

La mujer presenta un riesgo de depresión incrementando al doble con respecto al género masculino.  Aunque las causas del incremento de depresión en el género femenino son desconocidas, no han encontrado diferencias entre ambos géneros en la prevalencia de depresión previa ala pubertad. Estudios realizados en pacientes gemelos afirman que la herencia influye en el riesgo de aparición de depresión. Factores genéricos explican el 16% de la variación en el puntaje de depresión total de la escala CES-D (Center for Epidemiologic Studies Depression Scale) y un 19% de la variación en los síntomas somáticos. Por lo tanto, individuos con familiares cercanos con antecedentes de depresión clínica presentan un riesgo incrementado de desarrollo de depresión.

 

Estudios realizados en pacientes gemelos afirman

que la herencia influyen en el riesgo de aparición de depresión

Se han identificado posibles marcadores bioquímicos asociados con un mayor riesgo de depresión. La hipofunción serotoninergica ha sido evaluada por estudios con radioisótopos, determinándose que pacientes con depresión presentan una disminución en la expresión de los receptores serotoninergicos plaquetarios con respecto a voluntarios sanos. Las alteraciones neuroendocrinas son frecuentes en pacientes depresivos. Tanto una hipersecreción del factor liberador de corticotrofina (CRF) y de cortisol, como concentraciones reducidas de dehidroepiandrosterona y testosterona se han asociado con mayor incidencia de depresión. Es ampliamente conocida la existencia de una asociación entre enfermedades cardiovasculares y depresión. Un tercio de los pacientes con accidente cerebrovascular  isquémico desarrollan cuadros depresivos. La hipertensión también ha asociado a un riesgo incrementado de depresión. Otras condiciones medicas que predisponen la aparición de depresión son el infarto agudo de miocardio, la diabetes y la fractura de cadera. Un estado funcional disminuido producto de enfermedades físicas y desordenes de demencia son las causas mas importantes  de la depresión en ancianos.

Condiciones médicas como accidente cerebrovascular, hipertensión, infarto agudo de miocardio, diabetes y fractura de cadera predisponen la aparición de depresión

Diferentes factores psicológicos, entre ellos atributos personales, neurosis y distorsiones cognitivas, han sido propuestos como posibles causas o contribuyentes de un estado depresivo. Una amplia variedad de factores de estrés social colaboran con el desarrollo de trastornos depresivos. Entre ellos, eventos de estrés a lo largo de la vida, duelo por perdida de un familiar, estrés crónico y bajo estatus  socioeconómico. El estado marital se encuentra íntimamente asociado al inicio y prevalencia de la depresión, aunque no influye en el éxito del tratamiento de la misma. Individuos casados o solteros presentan un riesgo de depresión disminuido en comparación de divorciados, separados o viudos. La separación y el divorcio incrementan la probabilidad de aparición del primer episodio depresivo. La existencia de un trauma temprano también predice un mayor riesgo de trastornos depresivos en la adultez. Varios estudios demostraron que niños abusados física o sexualmente presentan mayor probabilidad de aparición de aflicciones psiquiátricas, entre ellas depresión. Eventos adversos ocurridos en la niñez se asocian, además, con depresión de inicio temprano.

 

Procedimiento básico para la detección y el diagnostico de la depresión

Según el U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) todos los adultos deben ser evaluados para laa detección de depresión.

 

Amplias evidencias demuestran que la detección temprana en atención primaria de un trastorno depresivo permite reducir la morbilidad clínica asociada con este desorden psiquiátrico.

Existen diferentes herramientas de detección disponibles (Self-Rating Depression Scale de Zung, Inventario de Depresión de Beck, Cuestionario de Salud General y la Escala del Centro de Estudios Epidemiológicos de la Depresión) sin evidencia actual que permita recomendar un método sobre otros. Se puede elegir el cuestionario que mejor se adapte a las preferencias personales del medico, del paciente o del ámbito clínico. La realización de dos preguntas simples para evaluar el estado de ánimo y anhedonia (¿Se ha sentido deprimido, decaído o desesperanzado en las últimas 2 semanas? ¿Se ha sentido con poco interés o placer en hacer actividades habituales en las últimas 2 semanas?) es igualmente efectiva en la detección de pacientes con trastornos de depresión frente a instrumentos o cuestionarios más complejos. En caso de una respuesta positiva en evaluaciones de detección se deben realizar cuestionarios de diagnósticos completos para determinar la presencia o ausencia de desordenes depresivos específicos, como depresión o distimia. Se debe establecer, además, la severidad del trastorno depresivo y de los posibles problemas psicológicos concomitantes (ansiedad, ataques de pánico o abuso de sustancias). Aunque existe una amplia variedad de factores de riesgo asociados a la depresión, la presencia de los mismos no permite distinguir entre pacientes deprimidos e individuos sin trastornos del ánimo.

 

La realización de dos preguntas simples para evaluar el estado de ánimo y anhedonia es igualmente efectiva en la detección de pacientes con trastornos de depresión frente a instrumentos o cuestionarios más complejos

Se recomienda la realización periódica de cuestionarios para la detección de la depresión, síntomas somáticos sin explicación, condiciones de comorbilidad psicológica (desordenes de pánico, ansiedad generalizada), historial de abuso de sustancias o dolor crónico. El beneficio de la realización rutinaria de cuestionarios para la detección de trastornos de depresión en niños y adolescentes es desconocido.

 

Los médicos deben estar alerta a la posible aparición de signos de depresión en pacientes jóvenes

El valor predictivo de los cuestionarios de detección es menor en niños y adolescentes con respecto a adultos.

 Los riesgos potenciales de la realización de practicas de detección de la depresión incluyen los falsos positivos, la inconveniencia de practicas diagnosticas adicionales, el costo y los efectos adversos de la terapia antidepresiva en aquellos pacientes identificados incorrectamente como depresivos

 

Manejo General de la Depresión

El manejo general de la depresión incluye la aplicación de una amplia variedad de intervenciones y actividades.

Componentes para el manejo adecuado de la depresión

Evaluación diagnostica Seguimiento de la eficacia del tratamiento
Evaluación de la seguridad del paciente Provisión de educación al paciente y a la familia
Evaluación de impedimentos funcionales Optimización de la adherencia al tratamiento
Determinación del lugar del tratamiento Trabajo conjunto con el paciente para evitar la aparición de recaídas

1. Evaluación diagnostica

Una vez detectada la presencia de un trastorno depresivo se deberá realizar una evaluación psiquiátrica completa, que debe incluir:

  • Historial de la enfermedad actual y síntomas relacionados
  • Historial psiquiátrico, (incluyendo síntomas de manía, historial del tratamiento con registro de respuesta a tratamientos previos)
  • Historia medica general
  • Antecedentes de abuso de sustancias
  • Historia personal (desarrollo psicológico, respuesta a transiciones de la vida, eventos de estrés)
  • Historial ocupacional y familiar
  • Examen del estado mental
  • Examen físico
  • Tests diagnósticos

2. Evaluación de la seguridad del paciente

Considerado el alto riesgo de suicidio asociado al trastorno depresivo, es importante preguntar al paciente deprimido si tuvo ideas o intentos de suicidio. Pacientes con ideas suicidas deben ser derivados de manera urgente e inmediata a especialistas en psiquiatría con el probable requerimiento de hospitalización. Pacientes agitados o altamente ansiosos y aquellos que carecen de soporte social presentan riesgo incrementado de practicas suicidas.

 

3. Evaluación de impedimentos funcionales

La depresión se asocia frecuentemente con impedimentos funcionales, por lo que resulta necesaria la evaluación de la presencia, tipo y severidad de dichos impedimentos, los cuales incluyen déficit en relaciones interpersonales, trabajo, condiciones de vida y otras necesidades médicas o de salud. Los impedimentos funcionales detectados deberían abordarse adecuadamente. Algunos pacientes pueden necesitar asistencia en la programación de las ausencias al trabajo u otras responsabilidades. Otros requerirán de aliento por parte del medico para no realizar cambios drásticos en su vida durante un estado depresivo.

 

4. Determinación del lugar de tratamiento

El tratamiento de pacientes deprimidos puede ser llevado a cabo mediante niveles de atención diferentes, desde las hospitalizaciones involuntarias a un programa de cuidado ambulatorio. El especialista en psiquiatría debe elegir el lugar apropiado para realización del tratamiento, evaluando las condiciones clínicas del paciente (severidad de los síntomas, comorbilidades, tendencia al suicidio y nivel de funcionalidad). La elección del sistema de tratamiento debe incluir consideraciones en cuanto a la habilidad del paciente en el auto cuidado, la relación del paciente con el especialista y la cooperación del mismo con el tratamiento antidepresivo. Pacientes con tendencias suicidas e ideación homicida requerirán de un plan terapéutico con seguimiento intensivo. La hospitalización del paciente deprimido suele ser necesaria en aquellos que representan una grave amenaza de daño a si mismos o a otros. Pacientes severamente enfermos que no cuentan con soporte social deben ser considerados para la hospitalización o para ser incorporados a un programa de seguimiento ambulatorio. Otros pacientes que probablemente requieran de hospitalización son aquellos con condiciones médicas o psiquiátricas complicadas o que no responden al tratamiento ambulatorio.

 

 

5. Establecimiento y mantenimiento de la terapéutica

Independientemente de la modalidad de terapia seleccionada para el paciente con depresión, es importante que el especialista en psiquiatría establezca una alianza terapéutica con el paciente. La depresión requiere que el paciente participe activamente y se adhiera al plan terapéutico por periodos prolongados. Varios aspectos asociados al cuadro depresivo reducen el nivel de adhesión y eficacia clínica del tratamiento antidepresivo.

 

 

Tanto los antidepresivos triciclicos como algunos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina producen una amplia variedad de efectos colaterales que pueden afectar la adhesión al manejo farmacológico

Factores que reducen el nivel de adhesión al tratamiento antidepresivo

Baja motivación

Pesimismo en relación con la eficacia del tratamiento

Disminución en la capacidad cognitiva

Cuidado personal reducido

Daño auto infligido intencionalmente

 

 

Un tratamiento antidepresivo exitoso requiere, además, que el paciente tolere los efectos adversos asociados a fármacos antidepresivos. Tanto los antidepresivos triciclicos como algunos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina producen una amplia variedad de efectos colaterales que pueden afectar la adhesión al manejo farmacológico.

 

6. Seguimiento de la eficacia del tratamiento

Durante el tratamiento del paciente con depresión pueden aparecer o subsistir diferentes síntomas relacionados con la enfermedad. Resulta esencial el seguimiento continuo del estado del paciente, especialmente ante la aparición de impulsos destructivos. En pacientes en alto riesgo se debe considerar la hospitalización o la intensificación del régimen terapéutico. Es necesario tener en cuenta la necesidad de rediagnosticar al paciente en caso de cambios significativos en su estado psiquiátrico o de aparición de nuevos síntomas.

 

 

 

7. Proveer educación al paciente y a la familia

Todos los pacientes deben ser educados en cuanto a la depresión y su tratamiento. En algunos casos será necesario considerar, además, la educación del entorno familiar abocada al cuidado del paciente. Las pautas de educación del paciente con depresión se basan en la concientización de que la depresión es una enfermedad real y de que el tratamiento de la misma es necesario. Estas pautas son cruciales en pacientes que atribuyen su enfermedad a un defecto moral y en los casos en los que el entorno familiar desconoce la enfermedad del paciente. La educación de los pacientes en cuanto a las estrategias terapéuticas disponibles ayuda en la toma de decisiones, en la anticipación de efectos adversos y en la adhesión al tratamiento.

 

Las pautas de educación del paciente con depresión se basan en la concientización de que la depresión es una enfermedad real y de que el tratamiento de la misma es necesario

8. Optimización de la adhesión al tratamiento

El beneficio clínico del tratamiento de la depresión depende del cumplimiento del plan terapéutico. La adhesión al tratamiento del paciente deprimido se ve comprometida por una motivación pobre, una percepción pesimista sobre la probabilidad de recuperación, la presencia de déficit en la memoria y el escaso cuidado personal. La aparición de efectos adversos o requerimientos especiales durante el tratamiento antidepresivo contribuyente de manera adicional a la falta de adhesión, particularmente en la etapa de mantenimiento, en el cual el paciente deprimido puede subvalorar los beneficios de la terapéutica. Se ha comprobado que la explicación por parte del psiquiatra de diversos aspectos del tratamiento mejora la adhesión al mismo.

Comentarios a realizar al paciente con depresión para mejorar la adhesión al tratamiento.

 

Explicarle cuando y como tomar la medicación
Explicarle la necesidad de 2-4 semanas para observar beneficios clínicos con el tratamiento farmacológico
Explicarle la necesidad de tomar la medicación siempre, aun cuando se sienta mejor
Explicarle la necesidad de consultar al medico antes de la discontinuación del tratamiento
Explicarle que hacer ante la aparición de problemas y/o preguntas relacionadas con el tratamiento

 

 

 

 

 

 

 

 

 

La reducción de la complejidad del régimen terapéutico y de los costos del mismo mejora la adhesión al tratamiento, especialmente en pacientes ancianos. Otra estrategia para optimizar el apego es involucrar a los familiares cercanos en las pautas del tratamiento antidepresivo.

9. Trabajo conjunto con el paciente para evitar la aparición de recaídas

Dado que la depresión es un trastorno crónico caracterizado por episodios de exacerbación, tanto el paciente como su entorno familiar deber ser educados en la importancia del riesgo de recaídas, a fin de que sean capaces de identificar tempranamente los signos y síntomas de nuevos episodios de depresión. Los pacientes deben ser instruidos para iniciar rápidamente el tratamiento antidepresivo adecuado para reducir la gravedad de la exacerbación y las complicaciones del nuevo episodio depresivo.

 

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Trastorno Obsesivo Compulsivo

Aquí un artículo en relación a este padecimiento que tanto sufrir provoca en nuestros pacientes, sobre todo cuando no es atendido adecuadamente.

Dejo el enlace de la fuente al final del artículo. Saludos.

Consideraciones Sobre la Etiología

y los Tratamientos del Trastorno

Obsesivo-Compulsivo, (T.O.C.). (*).

Autor: Fco. Javier López González

Psicólogo Clínico y de la Salud

CENTRO MÉDICO ESTACIÓN ALICANTE (ESPAÑA)

“… el individuo no se atrevía a atravesar un puente, pasar cerca de un embalse o peñasco o permanecer en una habitación con vigas, por miedo a que tuviera tentaciones de ahorcarse, ahogarse o precipitarse. Si se hallaba ante un auditorio silencioso, como por ejemplo en un sermón, temía que pudiera proferir en voz alta e incontroladamente palabras indecentes y malsonantes…”
Robert Burton.: “The Anatomy Melancholy”, (1883).

Resumen

Introducción.

Etiopatogenia del Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC).

Tratamiento farmacológico del TOC.

Tratamiento psicológico del TOC.

Comorbilidad o solapamiento de síntomas.

Agradecimientos.

Referencias.

Resumen

El objetivo del presente trabajo narrativo consiste en pasar revisión al estado actual de cosas referentes tanto a la etiología, como a los tratamientos psicológicos y psicofarmacológicos del trastorno obsesivo-compulsivo (TOC). Hacemos una breve pero ilustrada introducción sobre qué es a lo que debe –según nuestro juicio- su peculiaridad el mencionado trastorno; obviando los criterios del DSM-IV-TR, nos lanzamos seguidamente a plantear la cuestión etiológica, tanto para el modelo bio-médico como para el psicológico, haciendo más énfasis en este último y describiendo las técnicas actuales de tratamiento. Finalizamos con un apartado de comorbilidad o solapamiento de síntomas que pudieran confundir al clínico a la hora de realizar su diagnóstico.

Introducción

Como el lector podrá colegir de la cita anterior, el Trastorno Obsesivo-Compulsivo, (TOC en adelante) no es una entidad nosológica nueva, como le pudiese parecer por la lectura de las diversas ediciones del DSM (APA), sino que incluso, remontándonos mucho más atrás en la historia, también se conocen algunos casos que, aunque aislados, no por ello fueron menos importantes e incapacitantes.

A mi juicio y como psicólogo clínico, el TOC debe su peculiaridad a 4 factores, a saber: a): la dificultad que entraña el explicarle al paciente en qué consiste su trastorno y su solución (y más aún a sus familiares y allegados); b): a la extrañeza que puede suponer para la gente con que interacciona el paciente sus conductas ritualistas, a diferencia de otros problemas de ansiedad en los cuales la evitación y/o el escape es más comprensible o menos embarazoso; c): a las técnicas de intervención que debemos utilizar los clínicos –en algunos casos incluso, temerarias y extrañísimas también- para que el tratamiento sea efectivo; y d): el hecho de ser un trastorno –como algunos autores indican- a caballo entre las “neurosis” y “psicosis”; lo que nos llevaría en cierta medida, a admitir la hipótesis freudiana de la existencia de un continuo, en cuyos polos o extremos estarían ubicadas las dos citadas entidades.

De hecho en las últimas ediciones del citado manual (DSM-IV-TR), debe especificarse para su diagnóstico “si es de tipo pobre insight”; es decir, si el sujeto la mayor parte del tiempo es consciente de que sus temores son irracionales, o está más o menos convencido de que son “reales”; aunque luego separe, para su clasificación –y con objeto de comunicación por parte de los profesionales- entre trastornos de ansiedad por un lado, (antiguas neurosis) y esquizofrenias y trastornos psicóticos, por otro (psicosis). Eje I.
No obstante como de todos es sabido, pero creemos conveniente recordar, también existe el Trastorno Obsesivo-Compulsivo de la Personalidad, como entidad nosológica, pero en este caso, evidentemente, en el Eje II.

Pero pasemos a realizar breve y humilde descripción del cuadro que nos ocupa en cuanto a su etiología, así como en lo referido a su clínica y sus tratamientos, tanto psicológicos como farmacológicos.

Etiopatogenia del Trastorno Obsesivo-Compulsivo

En lo que respecta a la etiología bio-médica del trastorno obsesivo compulsivo, los datos son bastante controvertidos; ya que, para comenzar,  en estudios de gemelos que tratan de objetivar por ejemplo y, entre otras cosas, si hay o no componente genético, algunos autores responden afirmativamente, mientras que otros no lo tienen tan claro.

Asimismo en estudios de neuroimagen se parece demostrar que hay una disfunción en los ganglios basales con una patología frontal; así como alteraciones bioquímicas relacionadas con el sistema serotoninérgico.

Ahora bien, deberíamos inquirir ¿y en qué trastorno no las hay? (las alteraciones biológicas y neuroanatómicas, claro). En la depresión se producen, en la fobia social también, en el pánico con, o sin agorafobia… etc…

Y lo que es más inaudito también… (sobre todo para los profesionales de la psiquiatría, que –afortunadamente solo algunos- lo basan casi todo en lo biológico, descartando factores ambientales y de aprendizaje p.ej.), ¿cómo es posible que con técnicas cognitivo-conductuales se consigan los mismos cambios neuroquímicos y neuroanatómicos beneficiosos que se producen con los psicofármacos? La cuestión desde luego, a nuestro juicio, es harto compleja, “dando mucho trabajo”, para pensar al menos.

Para el modelo cognitivo-conductual de la psicología que es el que mejores resultados obtiene en la actualidad, se sabe por ejemplo que hay unaalteración en el procesamiento de la información –aunque esto también es difícil de objetivar- así como una alteración en los mecanismos de excitación-inhibición centrales (SNC).

También se han propuesto como etiológicos, factores de aprendizaje como la “transmisión de información” por cualesquiera de las fuentes que sean (imágenes vistas en la tv., películas, internet, narraciones sobre otros casos), y a menudo, el comienzo del trastorno, se asocia a “eventos estresantes”, como el nacimiento o muerte de personas allegadas, el matrimonio, etc… No obstante, tenemos que insistir en que para dicho modelo no importan tanto las causas, como los procedimientos para poner remedio a dicho problema de conducta.

En este orden de asuntos, para el modelo conductual del TOC, (Foa y Kozak, 1986; Steketee, 1993), se presupone una determinada vulnerabilidad biológica y psicológica. El estrés elevaría la frecuencia, duración y la intensidad de las cogniciones intrusivas, que cabría considerarlas como “estímulos condicionados”, por los factores descritos en el párrafo anterior, y que la persona alivia su malestar por refuerzo negativo al emitir los rituales o neutralizaciones (compulsiones), que no son más que formas más o menos veladas de evitación/escape. Con lo cual, exponiendo al sujeto prolongadamente a los estímulos o situaciones que evocan las mismas y previniendo asimismo la respuesta de escape mencionada, debería remitir la sintomatología del cuadro, pero las mencionadas compulsiones ponen fin a dicha exposición, impidiendo que la ansiedad se extinga, es por esto también que se impide la reevaluación de estos pensamientos disfuncionales y, con ello, que se mantenga el trastorno en el tiempo.

No es ocioso recordar que el poner en marcha toda esta serie y suerte de rituales, lleva aparejada una considerable pérdida de tiempo que el sujeto podría utilizar en otras actividades, sean estas agradables, obligatorias (trabajo), o de otro tipo. Con lo cual se asiste por añadidura a posibles déficits conductuales de reforzamiento que, probablemente, hagan que la persona se deprima –si es que no existía una comorbilidad previa- lo que a su vez aumentaría la posibilidad de que se produjesen nuevas obsesiones, perpetuándose de este modo un círculo vicioso difícil de cortar.

El modelo cognitivo del TOC surgió entre otras cosas, para paliar las deficiencias o insuficiencias que planteaban los modelos de condicionamiento; ya que éstos explicaban, (y lo siguen haciendo muy bien) como se mantienen y extinguen las conductas obsesivas, pero no explican de forma satisfactoria –al menos para algunos, como para el autor de este trabajo- cómo se inicia o cuál es la raíz de dicho fenómeno.
Para algunos autores como Freeston, (Freeston y cols, 1996), los errores fuente del trastorno vienen dados por creencias y valoraciones que están sesgadas, sobreestimadas o exageradas y que, en definitiva, pasan a convertirse en disfuncionales. Como por ejemplo las siguientes:

  1. Exagerar la responsabilidad para sucesos que están más allá del control del sujeto y de sus consecuencias perjudiciales.
  2. Tener la necesidad de buscar un estado en el cual no existan incertidumbres; es decir, tener un control perfecto sobre los comportamientos y las cogniciones o pensamientos.
  3. Creer que la ansiedad, malestar o angustia generada por los pensamientos es inaceptable y peligrosa.
  4. Sobrestimación de la importancia de los pensamientos y sus derivaciones, como la fusión del pensamiento y la acción, y el pensamiento mágico (tener un pensamiento sobre una acción, es como realizar la misma acción).
  5. Sobreestimar, asimismo, la probabilidad y la gravedad del resultado de eventos negativos. (Como por ejemplo: “no neutralizar cuando una cognición intrusa ha sucedido, es lo mismo que buscar o desear el daño sobre el que versa la intrusión”).

Para el mencionado autor, en un estudio ejemplar, las obsesiones “normales” acontecen en población no clínica -o general- en un 84- 87%, sin que se deban considerar cualitativamente distintas de la población clínica. No obstante, Freeston soslaya un concepto que para otros autores como Salkovskis o Rachman, es de vital importancia para explicar el TOC, y es la noción de “responsabilidad”. Responsabilidad,  según Rachman significa que la persona “cree” o “interpreta” que puede causar un grave daño a otros o a ella misma, a menos que lleve a cabo una conducta preventiva o restaurativa. (Rachhman, 1993). Esta evaluación cognitiva de las obsesiones como señal disparadora de saberse responsable, es la que suscita los comportamientos o conductas compulsivas, ya sean encubiertas o manifiestas.

Así por ejemplo, si a una mujer se le ocurre un pensamiento tal como “a ver si se muere de una vez mi marido”, y lo “interpreta” como que hay una probabilidad de que ella pudiese asesinarlo, llevará a cabo comportamientos tales como el evitar quedarse a solas con él, en determinados momentos o situaciones (como en la cocina con cuchillos), separarse de él cuando esté cerca de una ventana, no pasar juntos por un puente, intentar pensar en otras cosas (evitación cognitiva), intentar encontrar reaseguración, (tranquilización) en otras personas, etc.

Salkovskis, como ya hemos referido, también encuentra en el concepto de responsabilidad una apoyatura fundamental –necesaria, y extraordinariamente sugerente- para explicar su novedoso y original modelo, ahora bien, no la considera suficiente, por lo que añade asimismo la diferenciación conceptual entre “pensamientos automáticos negativos” y “pensamientos intrusivos”; siendo los primeros “egodisfóricos” o “egosintónicos”, (ya que el contenido de los mismos adquieren un cierto grado de creencia o duda acerca de su realidad para el sujeto) y, los segundos, “egodistónicos” (el contenido de la cognición es incongruente con el sistema de creencias y valores del individuo).
Elaboró en un primer momento, un “modelo cognitivo-conductual” sobre el mantenimiento y modulación del TOC; ahora bien, el mismo Salkovskis (1985), afirmó que para que éste resultase útil debería responder a una serie de cuestiones comunes y problemáticas que se dan en la práctica clínica habitual y que influyen sobre manera en la mayoría de los modelos explicativos que existen en la actualidad, así como el hecho de explicar su posible origen. Dichas cuestiones son: a): En muchas obsesiones –o “ideas obsesivoides”- no parecen producirse pensamientos de culpabilidad y/o responsabilidad; b): Se ha constatado asimismo, que en algunos pacientes (obsesivos), con presencia de ánimo disfórico se produce un decremento y en ocasiones hasta la plena remisión del cuadro, ya que en su primer modelo se observaba una correlación positiva entre sintomatología depresiva y obsesiones; c): En otros casos la neutralización, lejos de provocar pensamientos negativos, los provoca positivos;  y, d) Por último, asistimos en la clínica a la observación de que existen neutralizaciones o compulsiones “absurdas” ; es decir, que no guardan una relación estricta con el objeto de la obsesión, o con dichos pensamientos de culpa o responsabilidad.

Para ello, junto con Warwick (Salkovskis y Warwick, 1988), elaboró un nuevo modelo mucho más comprehensivo que el anterior, siendo éste más cognitivo que conductual; que aunque incluyera aspectos de ambas orientaciones, incidió más en la primera.

Se podría resumir de la forma que sigue como ejemplificadoramente lo hicieron las profesoras Cristina Botella y Cristina Robert (1995),:

“Algunas personas son vulnerables a interpretar los pensamientos intrusivos como una indicación de que son responsables del daño que les pudiera ocurrir a ellos mismos o a otros. Esto se debería a haber sido sometidos a determinadas prácticas de crianza en las que se pusiera mucho énfasis en la responsabilidad personal. Además, esa sensibilidad especial habría dado lugar a la formación de una serie de supuestos disfuncionales (por ejemplo, el hecho de fracasar al prevenir un daño, es lo mismo que realizar el daño). Cualquier creencia disfuncional de este tipo puede comenzar a interactuar con los pensamientos intrusivos después de haberse producido un incidente crítico que sirve para interactuar con los supuestos disfuncionales. Según Salkovskis (1989b), aunque no es necesario que siempre sea así con gran frecuencia los incidentes críticos estarán asociados a un aumento en la responsabilidad de la persona (por ejemplo, tener un hijo, casarse, cambio de empleo). De este modo, las obsesiones “normales” se convierten en foco de responsabilidad; lo cual, como hemos visto anteriormente, da lugar a pensamientos negativos y, poco a poco, se desarrollarán las conductas neutralizadoras”.

Y para ilustrarlo en aras de comprensión, se incluye –esquematizado- dicho Modelo Cognitivo del desarrollo del trastorno obsesivo-compulsivo, (Salkovskis y Warwick, 1998):

MODELO COGNITIVO DEL DESARROLLO DE LOS PROBLEMAS OBSESIVOS

modelo cognitivo del desarrollo de los problemas obsesivosmodelo cognitivo del desarrollo de los problemas obsesivos

No obstante y como indican las mismas autoras, el hecho de considerar que una determinada perspectiva nos haya hecho avanzar en la comprensión del TOC, obviamente no significa que ya dispongamos de todas las respuestas. “… Muchos de los aspectos característicos del trastorno siguen siendo un misterio… (Botella y Robert, 2002).

Tratamiento farmacológico del TOC.

Tradicionalmente el trastorno obsesivo compulsivo se ha venido tratando por los psiquiatras con Clomipramina (Anafranil). Un antidepresivo de la familia de los tricíclicos que tiene potentes acciones sobre la bomba de inhibición  de la recaptación de un neurotransmisor llamado serotonina, afectando sin embargo a su vez, a otros neurotransmisores cerebrales que nada tienen que ver con la actividad terapeútica. Se sigue utilizando en la actualidad para casos graves y refractarios. Debido a su cardiotoxicidad y a otros efectos secundarios, a partir de la segunda mitad de la década de los 90 se empezaron a utilizar otros antidepresivos, que éstos sí tenían una selectividad “cuasi”-pura sobre dicho neurotransmisor, evitando así los efectos secundarios que poseían los tricíclicos. La familia de los que se citan (ISRSs) son: Fluoxetina, Fluvoxamina, Sertralina, Paroxetina, y Citalopram. Surgiendo después un hermano de éste último llamado Escitalopram, metabolito activo de citalopram racémico.

Los últimos meta-análisis (revisión sistematizada sobre los resultados y efectos de un determinado tratamiento) indican que la Paroxetina, Sertralina y Clomipramina son los fármacos de elección a día de hoy para tratar dicho trastorno. Ahora bien, como hemos dicho que tienen efectos secundarios es conveniente administrarlos de forma conjunta con un anticonvulsivo (de tipo gabaérgico o benzodiacepínico) que aumente el umbral convulsivo así como para controlar en cierta medida la estimulación causada por la administración del fármaco.
También afectan a la respuesta sexual humana (anorgasmia en mujeres y eyaculación retardada en hombres), así como leves y transitorias alteraciones gastrointestinales como náuseas y estreñimiento. Reversibles al continuar el tratamiento, o al cesar el mismo.

Las dosis se deben de incrementar de 10 en 10 mg. para la paroxetina por ejemplo, (los comprimidos suelen ser de 20 ranurados), para sertralina y clomipramina bastaría con incrementos de 25 en 25 mg. respectivamente, por la posible aparición de cuadros de pánico en personas predispuestas o con antecedentes de presencia de los mismos. Asímismo, la dosificación  y la duración de los tratamientos debe ser algo superior a la utilizada para el episodio depresivo mayor; como sucede también, para los trastornos de ansiedad generalizada, fobia social y pánico con agorafobia en los cuales las dosis y el tiempo de administración del fármaco también deben ser mayores que para el trastorno depresivo.

Otros fármacos utilizados en el T.O.C. y en las ideas obsesivoides han sido neurolépticos como la Risperidona, el Haloperidol, la Olanzapina, o la Levomepromazina, (sobre todo si existe algún rasgo esquizoide o fuertes ideas sobrevaloradas), así como toda la gama de Benzodiacepinas disponibles en el mercado, recomendándose las de vida media larga (previniendo la acumulación de los niveles plasmáticos del principio activo), y desaconsejándose las que pudiesen tener un efecto más desinhibitorio que otras; como por ejemplo el bromazepam, alprazolam o clonazepan frente al cloracepato que sí posee dicho efecto, con el subsiguiente efecto contraproducente para el paciente, que puede consistir en un aumento de las obsesiones/compulsiones al estar desinhibido.

Tratamiento psicológico del TOC.

El tratamiento psicológico conductual de trastorno obsesivo compulsivo, ha consistido (según también las últimas revisiones meta-analíticas) y en cuanto a criterios de eficacia, efectividad y eficiencia, en “técnicas de exposición con prevención de respuesta”. Tras finalizar el tratamiento, la terapia conductual se mostró asociada a una mejora global más acentuada que con la medicación. Es por ello, que debería ser la primera línea de intervención para la mayoría de los casos, utilizando la combinación con fármacos para los casos más graves o para cuando existe una comorbilidad con depresión mayor u otros trastornos asociados. Estas estrategias consisten en exponer a la persona a los objetos personas o imágenes que le provocan la ansiedad y las obsesiones, impidiendo que realice las neutralizaciones (compulsiones o rituales) que hacen que disminuyan su ansiedad (prevención de respuesta de escape), p.ej. contaminándole con algún objeto sucio o con posibles gérmenes e impedir que se duche o que se lave las manos durante períodos largos. (Esto se haría para un TOC con ideas de contaminación, que por lo demás, son las más comunes).

De todos modos, esto no es más que un ejemplo aislado ya que el tratamiento es más complejo además de incluir otras estrategias.

También se utiliza la “exposición imaginaria” : cuando el contenido de las obsesiones no es accesible, cuando el paciente relata un excesivo temor a consecuencias catastróficas si no lleva a cabo la neutralización o cuando las obsesiones están compuestas por imágenes, más que por situaciones, estímulos o sucesos externos.

Un caso más complejo de cara al tratamiento (por eso nos entretendremos un poco en ello), consiste cuando “las obsesiones se dan sin conducta compulsiva manifiesta”; ya que la evitación y las compulsiones se dan casi en su totalidad de forma encubierta, por lo que se llegan a confundir las obsesiones con las neutralizaciones, que salen a relucir en forma de cavilaciones o rumiaciones mentales.

Cuando esto sucede, se suelen emplear técnicas tales como el “entrenamiento en habituación y la parada de pensamiento”.
El “entrenamiento en habituación” consiste en que el paciente plasme por escrito los pensamientos obsesivos repetitivamente o que rememore de forma deliberada el/los pensamiento/s obsesivo/s y que los mantenga así hasta que su terapeuta se lo indique (tomando generalmente como criterio, que las unidades subjetivas de ansiedad en un termómetro de miedo p. ej. se vean reducidas a la mitad menos uno de su valor inicial, que puede oscilar de 0 a 100 o, que al menos disminuyan un 50% de dicho valor).

Otra estrategia para ello y, que especialmente nos gusta poner en práctica, -como indican Foa y Wilson en su ya famoso libro- (Foa y Wilson, 2001),  es la de grabar en una casete (a ser posible con audífonos y con la propia voz del paciente) los pensamientos ansiógenos, que posteriormente escucha al mismo tiempo que su pensamiento va siguiendo la cinta. Este método es especialmente útil ya que como dice Cruzado, (Cruzado, 1998), “…este método asegura que el pensamiento ocurra con la máxima predictibilidad y por lo tanto asegurará la habituación…”

En cuanto al entrenamiento en la parada o detención del pensamiento, podremos soslayarlo o no reparar mucho en él ya que no existen estudios –salvo error- que hayan incluido un grupo control en sus diseños. A groso modo, el paciente debe realizar una lista de pensamientos obsesivos y otra con pensamientos agradables alternativos. El terapeuta primero y posteriormente el paciente, describen la obsesión, que cuando lleva mantenida en la mente un tiempo predeterminado, ambos pueden gritar en voz alta un “para”, “basta” o “stop” que luego se hará interno. El pensamiento entonces habrá desaparecido, debiendo imaginar después el sujeto la escena alternativa. No es ocioso recordar que en esas listas, no se deban incluir pensamientos neutralizantes.

Comorbilidad o solapamiento de síntomas.

Algunos pacientes con TAG (ansiedad generalizada), con trastorno de pánico con o sin agorafobia, o con cualquier otro trastorno de ansiedad,  y/o depresión, pueden presentar sintomatología obsesivoide en el curso o contexto de su cuadro clínico, y normalmente ante cualquier evento estresante.

A diferencia de los pacientes con TOC las personas con ansiedad generalizada y/o pánico perciben sus pensamientos ansiogénicos o ansiosos como relativamente reales pero rara vez desarrollan rituales para aliviar su ansiedad; esto es lo que nos lleva a los clínicos a tener que “hilar muy fino” al hacer el diagnóstico diferencial, ya que se podría confundir con mucha facilidad un trastorno por otro con el consiguiente error al elegir y aplicar también los tratamientos, aunque se asemejen en algunos aspectos un poco.

Cuando no se ha consolidado todavía un cuadro de TOC propiamente dicho, algunas estrategias o indicaciones como las que siguen, pueden serle suficientes al sujeto para paliar (en casos leves, desde luego), la sintomatología obsesiva; como nos recuerda de nuevo el profesor Cruzado (1998), éstas son:

1º.- Pensar cosas negativas no significa que una persona las desee. Los pensamientos son diferentes de las acciones. Muchos pacientes creen que si un pensamiento negativo entra en su mente, significa de inmediato que desean que una cosa mala ocurra. Esto no es cierto. (Esto es lo que se conoce como pensamiento mágico).

2º.- Todos tenemos pensamientos que nos avergonzarían si los otros los supieran; de todo tipo, religiosos, sexuales, etc… y en algunos casos, impulsos de hacer daño a sí mismos o a los demás.

3º.- Hay que pensar que el contenido de las obsesiones es irracional. Has de decirte a ti mismo/a: “estoy teniendo un pensamiento irracional, exagerado y sin sentido”, “es fruto del problema de ansiedad que tengo, es una obsesión”.

4º.- En lugar de intentar detener el pensamiento, es más adecuado aceptar que se está teniendo un pensamiento o imagen obsesiva que es la que te está provocando la ansiedad, en definitiva, “se trata de exponerse” a ese pensamiento, idea o imagen.

5º.- Después de llevar a cabo la exposición tres o más veces el grado de malestar al comienzo de la siguiente sesión será menor. Esta es la mejor indicación de que el tratamiento va funcionando.

6º.- En los casos de exposición en imaginación se deben incluir pensamientos de consecuencias desastrosas futuras que provocan miedo, ansiedad o angustia.

7º.- Las exposiciones largas son mas efectivas que las exposiciones breves e interrumpidas. Aunque la ansiedad o angustia sea alta, ésta se suele disipar aproximadamente a los treinta minutos. Se debe continuar la exposición mientras la ansiedad continúe alta y hasta que baje al menos -tomando como criterio- a la mitad menos uno de la escala de 0 a 10 que ya es sabida.

8º.- Si se manifiestan varias fuentes de ansiedad o angustia el tratamiento de exposición debe dirigirse al pensamiento obsesivo principal, tras lo cual se aborda el segundo en importancia alternando el tratamiento de ambas ideas o imágenes obsesivas.

9º.- Ejemplos de autoinstrucciones positivas ante una obsesión o idea obsesivoide podrían ser: “estoy teniendo una obsesión, no debo evitarla, debo seguir exponiéndome, cuanto más me exponga antes acabaré con ella, puedo hacerle frente”; “éste es el momento álgido, si aguanto un poco mas esto empezará a bajar”; “no puede sucederme nada peor, estoy haciendo lo que tengo que hacer, que es exponerme a esta obsesión absurda”.

Agradecimientos

(*): Desearía expresar mi más sincera gratitud a Mª. Teresa y a Juanjo Pérez Marín, a Raúl Valiente López; así como a los profesores, Fco. Xavier Méndez CarrilloyJosé Olivares Rodríguez. Todos ellos sabrán por qué.

Referencias

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PAGINA FUENTE.- http://www.psicologia-online.com/articulos/2010/10/etiologia-y-los-tratamientos-del-trastorno-obsesivo-compulsivo.shtml

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Depresión en el Hombre…también existe!

estres1Empezamos el año con este tema que es importante ya que a pesar de que la estadística menciona que existe una frecuencia de presentación de 2:1 entre mujeres y hombres de desarrollar este padecimiento,

también nos deprimimos¡, pero muchas veces no lo aceptamos.

Saludos y Feliz 2013 !

 

DEPRESION EN EL HOMBRE??

Introducción


La depresión es una enfermedad seria que afecta el organismo, el estado de ánimo, la conducta y los sentimientos. Afecta la manera de comer y dormir, la percepción que uno tiene de sí mismo y la manera de pensar. La depresión no es lo mismo que un sentimiento de decaimiento pasajero. No es una señal de debilidad personal ni una afección que puede desaparecer con sólo desearlo.

Los hombres que padecen depresión no mejoran por sí solos. Sin tratamiento, los síntomas pueden durar semanas, meses o años, siendo esto último lo más común.

Sin embargo, con un diagnóstico y tratamiento apropiados, la mayoría de pacientes que sufren de depresión mejoran.

Cualquier persona puede sufrir depresión, sin importar su edad, grupo étnico, nivel socioeconómico o género. Los expertos han descubierto que el doble de mujeres sufre de depresión con respecto a la cantidad de hombres afectados por esta enfermedad. En los Estados Unidos, se calcula que cada año el 12% de mujeres (más de 12 millones de mujeres) y casi el 7% de hombres (más de seis millones de hombres) sufren de depresión.


¿Es realmente la depresión menos común entre los hombres, o estos no buscan ayuda profesional en forma oportuna?


El National Institute of Mental Health (NIMH por sus siglas en inglés) realizó un estudio para investigar de qué manera los hombres son capaces de reconocer su propia depresión. En estos grupos los hombres describieron sus propios síntomas depresivos sin darse cuenta de que estaban deprimidos. Particularmente, muchos de ellos no tenían conocimiento de que los síntomas “físicos”, tales como dolor de cabeza (cefalea), problemas digestivos (colitis, por ejemplo) y dolores crónicos, pueden estar asociados con la depresión. Además, expresaron su temor de acudir a un psiquiatra por miedo al estigma social. “Si otros se enteraran”, esto podría poner en peligro su trabajo, oportunidades de ascenso u otro tipo de beneficios. Temían que al ser identificados con un diagnóstico de depresión perderían el respeto de sus familiares y amigos o su posición en la sociedad.

Durante los últimos 20 años, la investigación biomédica incluyendo la genética y la de neuroimágen (TAC, RMN, SPECT, PET) han ayudado a que comprendamos mejor ciertos aspectos de la depresión y otros padecimientos mentales. Ahora entendemos mejor el funcionamiento del cerebro, cómo la bioquímica cerebral puede estar alterada y cómo aliviar el malestar que causan los desórdenes afectivos. La tecnología de imágenes cerebrales ahora permite que los expertos observen directamente cómo un tratamiento con fármacos antidepresivos y/o psicoterapia producen cambios en la actividad cerebral. A medida que las investigaciones continúen demostrando que la depresión es real y tratable como el cáncer u otras enfermedades graves y no signo de debilidad personal, más hombres con depresión solicitarán ayuda profesional y de este modo mejorarán su calidad de vida.


Tipos de depresión


psicoterapiaLa depresión tiene varias presentaciones, al igual que otras enfermedades como las cardiovasculares. Este apartado describe tres tipos comunes de depresión. Dentro de estos tipos hay variaciones en el número de síntomas, su severidad, persistencia y cronicidad.

La depresión mayor se manifiesta por una combinación de síntomas que interfieren con la capacidad de trabajar, estudiar, dormir, comer y disfrutar de las actividades que antes eran placenteras (a esto último se le denomina anhedonia). Un episodio depresivo mayor puede ocurrir una sola vez, pero con frecuencia ocurren varios episodios durante el transcurso de la vida. En el caso de la depresión mayor crónica (de años de evolución), es posible que la persona afectada necesite continuar con el tratamiento indefinidamente, inclusive años.

Un tipo “menos severo de depresión”, la distimia, se manifiesta con síntomas persistentes, crónicos que no incapacitan seriamente, pero impiden que la persona afectada funcione bien o se sienta bien. Muchas personas con distimia también sufren episodios depresivos mayores en algunas etapas de la vida a esto se le denomina “depresión doble”.

Otro tipo de depresión es la que ocurre en el trastorno bipolar. El trastorno bipolar se caracteriza por cambios cíclicos en el estado de ánimo: estados de euforia (manía) y de decaimiento (depresión) severos, a menudo con períodos de estado de ánimo normal entre éstos. Algunas veces los cambios en el estado de ánimo son drásticos y rápidos, pero generalmente son graduales.

Una persona, cuando está en el polo depresivo, puede tener uno o todos los síntomas de depresión. En el polo de manía, la persona puede presentar síntomas de hiperactividad, verborrea (hablar demasiado) y tener mucha energía. La manía generalmente afecta el pensamiento, el juicio y el comportamiento social en maneras que causan problemas graves y vergüenza. Por ejemplo, una persona en la fase de manía puede sentirse entusiasmada, llena de grandes proyectos que pueden incluir desde decisiones de negocio imprudentes hasta romances y relaciones sexuales de alto riesgo. La manía, si no se trata, puede empeorar y convertirse en un estado psicótico (con pérdida del contacto con la realidad).


Signos y sintomas depresivos:


Los síntomas que generalmente se presentan en la depresión se desarrollan gradualmente y pueden incluir:

Síntomas Afectivos

  • Tristeza.
  • Dificultad o incapacidad para disfrutar de situaciones o eventos que habitualmente le despertaban alegría o gozo, con disminución o pérdida de interés hacia los mismos y hacia la vida (anhedonia).
  • Disminución o abatimiento del estado de ánimo.
  • Falta de voluntad o de energía; apatía (abulia, anergia).
  • Desesperanza.
  • Melancolía.
  • Ansiedad (nerviosismo).
  • Sentimientos de culpa.
  • Sentimientos de vergüenza y auto desprecio.
  • Irritabilidad.
  • Intranquilidad.
  • Disforia.

Síntomas Cognitivos

  • Dificultad para concentrarse.
  • Disminución del rendimiento intelectual.
  • Incapacidad para afrontar y resolver problemas cotidianos.
  • Pesimismo.
  • Ideas de minusvalía.
  • Auto reproches.
  • Indecisiones o dudas exageradas.
  • Fallas para hacer un juicio realista sobre si mismo.
  • Pensamiento obsesivo.
  • Ideas de culpa, vergüenza, pecado, etc.
  • En depresiones severas el contenido puede ser delirante.
  • Pensamientos autodestructivos.

Síntomas Conductuales

  • Aspecto de abatimiento, predominando los músculos flexores y aductores sobre los extensores y abductores.
  • Faltas al trabajo o escuela.
  • En estudiantes: disminución del rendimiento escolar.
  • Pueden coexistir el alcoholismo y las adicciones.
  • Tentativas suicidas.
  • Retardo psicomotor: inhibición en actividades físicas y en el habla.
  • Cuando la ansiedad es importante: inquietud e hiperactividad, pudiendo llegar a la agitación motora.

Síntomas Psicofisiológicos

  • Insomnio o hipersomnia. Somnolencia diurna.
  • Cambios en el apetito: hiporexia (disminución del apetito) o hiperexia (aumento del apetito).
  • Cambios en el peso corporal.
  • Disminución de la energía en general: se cansa fácilmente, no resiste las labores habituales (cotidianas).
  • Disminución de la libido (disminución del deseo sexual).
  • Constipación (estreñimiento).
  • Cefalea.
  • Mareos.
  • Mal aliento (halitosis).
  • Molestias somáticas.
  • Síntomas físicos dolorosos.

*Es frecuente que el paciente se sienta muy mal por la mañana y mejore mientras transcurre el día


Signos y síntomas de manía


  • Exaltación anormal o excesiva.
  • Irritabilidad inusual.
  • Menos necesidad de dormir.
  • Ideas de grandiosidad.
  • Verborrea.
  • Pensamientos acelerados.
  • Mayor deseo sexual.
  • Energía considerablemente mayor.
  • Alteraciones en juicio.
  • Comportamiento social inapropiado.

Presencia de la depresión simultáneamente con otras enfermedades


La depresión puede presentarse junto con otras enfermedades. En tales casos, es importante diagnosticar y tratar tanto la depresión como los otros padecimientos.

Los expertos han demostrado que los trastornos de ansiedad, que incluyen trastorno de estrés postraumático, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno de pánico, fobia social y trastorno de ansiedad generalizada, se manifiestan frecuentemente junto con la depresión.

La depresión se presenta frecuentemente en personas que sufren de trastorno de estrés postraumático, una enfermedad debilitante que puede ocurrir después de una experiencia grave en la que ocurrió un daño físico considerable o hubo una grave amenaza para la integridad del sujeto que lo padece. Los eventos traumáticos que pueden causar la manifestación del trastorno de estrés postraumático incluyen ataques violentos, tales como violación sexual o robo violento, desastres naturales, accidentes, terrorismo y combate militar.

Los síntomas del trastorno de estrés postraumático incluyen el volver a experimentar el evento traumático a través de recuerdos (flashbacks) con imágenes muy vívidas y pesadillas; aturdimiento emocional; perturbaciones del sueño; irritabilidad; explosiones de cólera; sentimientos intensos de culpa; y evitación de los recuerdos o pensamientos del evento traumático.

En un estudio efectuado por el NIMH, más del 40% de las personas con trastorno de estrés postraumático también tenían depresión cuando se les evaluó uno a cuatro meses después del trauma ocurrido.

El uso de alcohol o drogas (abuso o dependencia) con frecuencia también acompaña a la depresión. Estudios de investigación han revelado que las personas que sufren de alcoholismo tienen un riesgo doble a la de las personas no alcohólicas para sufrir depresión mayor. Además, más de la mitad de las personas que sufren de trastorno bipolar tipo I (depresión severa, con manía severa) recurren también al uso de sustancias, como el alcohol y las drogas.

La depresión se encuentra en mayor proporción en personas que sufren de otras enfermedades graves como las enfermedades cardíacas, derrames cerebrales (accidente cerebro-vascular), cáncer, VIH, diabetes y la enfermedad de Parkinson. Algunas veces los síntomas de la depresión se confunden con los síntomas de estas otras enfermedades. La depresión, cuando se presenta junto con otras enfermedades, puede y debe ser tratada, y en muchos casos tratarla puede favorecer también el proceso de recuperación de las otras enfermedades.


Causas de la depresión


Las investigaciones biomédicas del sistema nervioso -genéticas y clínicas- han demostrado de manera contundente que la depresión es una enfermedad del sistema nervioso central.

Las causas exactas siguen siendo motivo de intensa investigación. Las modernas técnicas de neuroimágen revelan que en la depresión, los circuitos neuronales responsables de la regulación del estado de ánimo, los pensamientos, el sueño, el apetito y el comportamiento dejan de funcionar correctamente y que los neurotransmisores —sustancias químicas usadas por las células nerviosas para comunicarse— están “desbalanceados”. La investigación genética indica que el riesgo de padecer depresión es el resultado de la influencia de múltiples genes que actúan en combinación con el medio ambiente y otros factores no genéticos. Los estudios referentes al estudio de la química cerebral y de los mecanismos de acción de los medicamentos antidepresivos continúan ampliando nuestro entendimiento sobre los procesos bioquímicos implicados en la depresión. Con frecuencia, una combinación de factores genéticos, cognitivos y ambientales causan la manifestación de un trastorno depresivo. Un evento traumático, la pérdida de un ser querido, una relación personal difícil, un problema financiero o cualquier cambio estresante en el patrón de vida (independientemente de que el cambio sea deseado o no deseado), puede provocar un episodio depresivo en las personas susceptibles.

Los episodios posteriores de depresión pueden ocurrir sin una causa aparente. En algunas familias, los trastornos depresivos parecen manifestarse generación tras generación, sin embargo, también pueden ocurrir en personas que no tienen un historial familiar de estas enfermedades.

Los trastornos depresivos, ya sean heredados o no, están asociados con cambios en las estructuras cerebrales o en la función cerebral, los cuales pueden verse usando las modernas tecnologías de reproducción de imágenes cerebrales.


Los hombres y la depresión


Los expertos calculan que cada año por lo menos seis millones de hombres en los Estados Unidos sufren de depresión. Investigaciones y hallazgos clínicos revelan que tanto los hombres como las mujeres pueden desarrollar los síntomas típicos de la depresión. Sin embargo, a menudo los hombres y las mujeres sienten la depresión de manera diferente y pueden enfrentar los síntomas de formas diferentes.

Los hombres generalmente se quejan de fatiga, irritabilidad, pérdida de interés en el trabajo o pasatiempos favoritos y problemas de sueño, y no se quejan tanto de otros síntomas como sentimientos de tristeza, falta de auto estima y culpabilidad excesiva. Algunos expertos cuestionan si la definición estándar de la depresión, y las pruebas de diagnóstico basadas en ésta, representan adecuadamente la enfermedad tal como se presenta en los hombres.

Los hombres tienden a reportar más que las mujeres el abuso de alcohol y drogas (o dependencia) en el transcurso de sus vidas. Sin embargo, existe debate entre los expertos respecto a si el uso de drogas, es un “síntoma” de depresión subyacente en los hombres o es un trastorno que ocurre conjuntamente y se desarrolla con mayor frecuencia en ellos. No obstante, el uso de drogas puede ocultar la depresión, haciendo que sea más difícil reconocerla como una enfermedad separada que necesita tratamiento. En lugar de reconocer sus síntomas, pedir ayuda o solicitar el tratamiento apropiado, los hombres pueden recurrir al alcohol o a las drogas cuando están deprimidos, frustrados, desanimados, enojados, irritados y algunas veces violentamente agresivos.

Algunos hombres enfrentan la depresión dedicándose de manera compulsiva a su trabajo, tratando de ocultar la depresión a sí mismos, la familia y los amigos. Otros hombres pueden responder a la depresión mostrando comportamiento temerario, es decir arriesgándose y poniéndose en situaciones peligrosas.

En los Estados Unidos la muerte por suicidio es cuatro veces más frecuente en hombres que en mujeres, aunque las mujeres tienden a tener más intentos de suicidio que los hombres, cuando se considera el número promedio de intentos por vida.

Además del hecho de que los métodos que usan los hombres para intentar suicidarse son generalmente más letales que los que usan las mujeres, es posible que hayan otros factores que protegen a las mujeres contra la muerte por suicidio.

El suicidio se asocia a la depresión con frecuencia. Por lo tanto, el alarmante índice de suicidio en los hombres puede reflejar el hecho de que los hombres solicitan tratamiento para la depresión con mucha menos frecuencia.

Muchos hombres con depresión no obtienen el diagnóstico y tratamiento adecuados. En muchos casos, dicho tratamiento podría salvarles la vida.

Se necesita hacer más investigaciones para entender todos los aspectos de la depresión en el hombre, incluyendo cómo el hombre responde al estrés y a los sentimientos asociados con la depresión. También es importante saber más acerca de qué hacer para que los hombres con depresión se sientan más cómodos reconociendo estos sentimientos y obtengan la ayuda necesaria.


La depresión en hombres de edad avanzada


El hombre enfrenta estrés de diferentes tipos a medida que va envejeciendo. Si ha sido el sustento económico principal de la familia y se ha identificado mucho con su trabajo, puede sentir estrés al retirarse de su profesión. Esta pérdida de una función importante, lleva a una disminución de autoestima, lo cual puede causar depresión. De igual manera, la pérdida de amigos y familiares y la aparición de otros problemas de salud pueden causar depresión. Sin embargo, la mayoría de personas de edad avanzada se sienten satisfechas con su vida y no es “normal” tener depresión.

La depresión es una enfermedad que puede tratarse de manera eficaz, reduciendo de esta manera el sufrimiento innecesario, aumentando las probabilidades de recuperación de otras enfermedades y prolongando la vida productiva.

Es posible que los médicos no-psiquiatras no detecten síntomas depresivos en pacientes de edad avanzada, porque éstos generalmente no quieren hablar de sus sentimientos de desesperanza, tristeza, pérdida de interés en actividades normalmente gratas, o de pena prolongada después de la pérdida de un ser querido quejándose principalmente de síntomas físicos.

Además, puede ser difícil reconocer un trastorno depresivo en pacientes que presentan otras enfermedades, como enfermedades cardíacas, derrames cerebrales o cáncer, las cuales por sí mismas pueden causar síntomas depresivos, o pueden ser tratadas con medicamentos que tienen efectos secundarios parecidos a los síntomas de la depresión.

Si se diagnostica un trastorno depresivo, un tratamiento apropiado con medicamentos y/o psicoterapia puede ayudar a los adultos de edad avanzada a controlar ambas enfermedades aumentando la esperanza y calidad de vida.

El índice de casos de suicidio entre las personas de edad avanzada acentúa la importancia de identificar y tratar la depresión en este grupo de la población. Existe la percepción común de que el índice de suicidio es más alto entre los jóvenes, sin embargo, el índice más alto se encuentra entre adultos de edad avanzada, especialmente hombres de raza blanca. Más del 70% de las víctimas de suicidio de edad avanzada tienen una consulta con su médico familiar o de cabecera en el mes de su muerte, muchos con un trastorno depresivo no detectado. Esto ha llevado a realizar labores de investigación para determinar cómo mejorar la capacidad de los médicos no-psiquiatras para detectar y tratar la depresión en adultos de edad avanzada.

Aproximadamente el 80% de los adultos de edad avanzada que sufren de depresión mejoran cuando reciben tratamiento con medicamentos antidepresivos, psicoterapia o una combinación de ambos. Además, los profesionales de la salud mental han demostrado que una combinación de psicoterapia y medicamentos antidepresivos es altamente eficaz para reducir la recurrencia de episodios de depresión entre adultos de edad avanzada. Está demostrado que la psicoterapia sola prolonga los períodos de buena salud sin depresión y es especialmente útil para pacientes de edad avanzada que no pueden o no desean recibir medicación.

Un mejor reconocimiento y un tratamiento más eficaz de la depresión durante la etapa de edad avanzada harán que esos años sean más placenteros y satisfactorios para la persona que sufre de depresión, sus familiares y las personas encargadas de su atención.


Suicídio


Algunas veces la depresión puede causar que las personas deseen ponerse en peligro o incluso matarse. Aunque la mayoría de personas que sufren depresión no mueren por suicidio, tener depresión aumenta el riesgo de suicidio comparado con las personas que no tienen depresión. Si usted está pensando en el suicidio, obtenga ayuda inmediatamente.


Evaluación diagnóstica y tratamiento


El primer paso para obtener el tratamiento apropiado para la depresión es someterse a una evaluación minuciosa.

Algunos medicamentos, al igual que algunas enfermedades físicas tales como infecciones virales, problemas de la glándula tiroides o un bajo nivel de testosterona pueden causar los mismos síntomas que la depresión, y el médico psiquiatra debe descartar estas posibilidades mediante un examen, una entrevista, y si lo considera necesario, a través de exámenes de laboratorio.

Si estas posibilidades se descartan como causa de los síntomas depresivos, el médico psiquiatra debe realizar una evaluación psicológica para determinar si se trata de depresión.

Una buena evaluación diagnóstica incluirá un historial completo de los síntomas: cuándo comenzaron, cuánto duraron, cuál fue la severidad, si el paciente los tuvo anteriormente y, en ese caso, si los síntomas fueron tratados y cuál fue el tratamiento administrado. El médico psiquiatra debe preguntar acerca del uso de alcohol y drogas y si el paciente tiene pensamientos de muerte o suicidio. Además el historial debe incluir preguntas acerca de si otros miembros de la familia han sufrido trastornos depresivos y, si fueron tratados, qué tratamiento recibieron y si éstos fueron eficaces. Por último, una evaluación diagnóstica debe incluir un examen del estado mental para determinar si el habla, los patrones de pensamiento o la memoria han sido afectados, como algunas veces sucede en personas que sufren de trastornos depresivos.

El tipo de tratamiento dependerá del diagnóstico, la severidad de los síntomas y la preferencia del paciente. Se ha comprobado que una variedad de tratamientos, incluyendo medicamentos y psicoterapias son eficaces para combatir los trastornos depresivos. En general, los trastornos depresivos severos, especialmente los que son recurrentes, requerirán una combinación de tratamientos para obtener el mejor resultado.


Fármacos Antidepresivos


Hay varios tipos de medicamentos para tratar la depresión. Estos incluyen los nuevos medicamentos antidepresivos, principalmente los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS por sus siglas en español) y medicamentos anteriores a éstos como los antidepresivos tricíclicos (ADT) y los inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO por su siglas en español).

Los ISRS, y otros nuevos medicamentos que actúan sobre los neurotransmisores, tales como la serotonina, la dopamina o la noradrenalina, generalmente tienen menos efectos secundarios que los antidepresivos tricíclicos. Algunas veces el psiquiatra probará varios tipos de antidepresivos antes de encontrar el medicamento o la combinación de medicamentos más eficaces para el paciente. Algunas veces la dosis deberá aumentarse para que sea eficaz.

Aunque es posible observar alguna mejoría durante las dos primeras semanas de tratamiento, los medicamentos antidepresivos deben tomarse con regularidad durante tres a cuatro semanas (y en algunos casos hasta 8-12 semanas) antes de que pueda observarse el efecto terapéutico completo. A menudo los pacientes tienen la tentación de suspender los medicamentos demasiado pronto. Quizás se sientan mejor y piensen que ya no necesitan los medicamentos, o pueden pensar que los medicamentos no están ayudando. Es importante continuar tomando el medicamento para que funcione, aunque los efectos secundarios pueden aparecer antes de que se observe la actividad del antidepresivo. Cuando la persona se sienta mejor, es importante que continúe tomando el medicamento cuando menos un año (valorando la ausencia de síntomas -remisión durante el curso de dicho año- y la presencia de factores de estrés importantes cuando se tome la desición de retirar la medicación antidepresiva tras el año de tratamiento), para evitar una recurrencia de la depresión.

Algunos medicamentos deben suspenderse gradualmente para que el organismo se ajuste, y muchos pueden producir síntomas de abstinencia si se suspenden de manera abrupta. Por lo tanto, los medicamentos nunca deben suspenderse sin consultar con su psiquiatra.

En el caso de personas que sufren de trastorno bipolar y los que sufren de depresión mayor crónica o recurrente, los medicamentos pueden necesitarse indefinidamente.

Estudios de investigación indican que para las personas que sufren de trastorno bipolar existe el riesgo de cambiar a manía, o de desarrollar episodios de ciclado rápido, durante el tratamiento con antidepresivos. Por lo tanto, generalmente se requiere el uso de medicamentos para la “estabilización del estado de ánimo”, ya sea solos o en combinación con antidepresivos, para proteger contra este cambio a las personas con trastorno bipolar. Actualmente los medicamentos estabilizadores del estado de ánimo más comúnmente usados son el litio y el valproato.

Los medicamentos para tratar la depresión no son adictivos.

No obstante, como en el caso de cualquier tipo de medicamento recetado por más de unos cuantos días, estos tratamientos deben vigilarse cuidadosamente para determinar si se está administrando la dosis más eficaz. El médico verificará con regularidad la dosis y la eficacia de cada medicamento, generalmente cada mes cuando se tiene un control adecuado de los síntomas.

Nunca se debe combinar medicamentos de ningún tipo, ya sean medicamentos que se venden con receta, sin receta o “prestados”, sin consultar con su médico.

Otros profesionales de la salud, tales como dentistas u otros especialistas médicos, que pueden recetar medicamentos deben ser informados de los medicamentos que toma el paciente. Algunos medicamentos, aunque son seguros cuando se toman solos, si se toman con otros pueden causar efectos secundarios graves y peligrosos.

Las bebidas alcohólicas o las drogas deben evitarse, ya que pueden reducir la eficacia de los antidepresivos. Sin embargo, algunas personas que no han tenido problemas de abuso o dependencia del alcohol pueden tener permiso de sus médicos para consumir una pequeña cantidad de alcohol mientras toman uno de los nuevos antidepresivos.

Los fármacos para la ansiedad (medicamentos relacionados a la familia del diacepam) no son antidepresivos. Algunas veces éstos se recetan junto con los antidepresivos, pero no son eficaces para un trastorno depresivo cuando se toman solos.

Los estimulantes, tales como las anfetaminas, el modafinil y el metilfenidato, tampoco son antidepresivos eficaces, pero algunas veces se usan, bajo supervisión médica cuidadosa, en pacientes que sufren depresión.

El litio ha sido por muchos años el tratamiento preferido para el trastorno bipolar, ya que puede ser eficaz para aliviar los cambios del estado de ánimo de esta enfermedad. Su uso debe supervisarse cuidadosamente, ya que la diferencia entre una dosis eficaz y una dosis tóxica es pequeña.

Si una persona tiene enfermedades cardíacas, tiroideas, renales o epilepsia, el litio no puede ser recomendado. Afortunadamente, hay otros medicamentos eficaces para controlar los cambios en el estado de ánimo. Entre estos están el valproato y la carbamazepina. Estos dos medicamentos han ganado amplia aceptación en la práctica clínica, y el valproato ha sido aprobado por la FDA como tratamiento de primera línea para manía aguda.

Otros medicamentos que se usan actualmente son la lamotrigina, el topiramato y la gabapentina. Sin embargo, sus funciones en el tratamiento del trastorno bipolar no se han probado todavía y están en estudio.

La mayoría de personas que sufren del trastorno bipolar toman más de un medicamento incluyendo, junto con litio y/o un estabilizador del estado de ánimo, un medicamento para la agitación, la ansiedad, la depresión o el insomnio. Hallar la mejor combinación posible de estos medicamentos es muy importante para el paciente y requiere supervisión cuidadosa de parte del médico.


Efectos secundarios


Antes de empezar a usar un medicamento antidepresivo, pregunte al psiquiatra acerca de los efectos secundarios que usted puede experimentar. En algunas personas los antidepresivos pueden causar efectos secundarios leves y, generalmente, temporales (algunas veces llamados efectos colaterales o adversos). Estos efectos secundarios pueden ser muy molestos, pero no graves. Sin embargo, cualquier efecto secundario o reacción inusual, o que interfiera con el funcionamiento del paciente, debe comunicarse al médico inmediatamente. Los efectos secundarios más comunes de los antidepresivos son: cefalea, náusea, nerviosismo, insomnio e inquietud.


La psicoterapia


La psicoterapia, a corto o largo plazo, puede ayudar a los pacientes con depresión. La psicoterapia ayuda a los pacientes a cambiar patrones negativos de pensamiento y comportamiento que contribuyen a la depresión o son resultado de ésta. A través del intercambio verbal con el terapeuta, la psicoterapia ayuda a los pacientes a discernir y resolver problemas relacionados a su depresión. La psicoterapia también ayuda a los pacientes a resolver relaciones personales problemáticas que pueden estar contribuyendo a la depresión o empeorándola. Para muchos pacientes con depresión, especialmente aquellos que sufren depresión moderada a severa, una combinación de medicamentos antidepresivos y psicoterapia es el método de tratamiento preferido.


Observaciones Importantes


Los trastornos depresivos hacen que uno se sienta agotado, inútil, impotente y desesperado. Estos pensamientos y sentimientos negativos producen en algunas personas el deseo de “rendirse”. Es importante darse cuenta que estos puntos negativos son parte de la depresión y generalmente no reflejan con precisión las circunstancias reales. Los pensamientos negativos desaparecen cuando el tratamiento comienza a surtir efecto.

Mientras tanto:

  • Hacer ejercicio moderado, ir al cine o a ver su deporte favorito, o participar en actividades religiosas, sociales o de otro tipo puede ayudar.
  • Establecer metas realistas teniendo en cuenta la depresión y asumir una cantidad razonable de responsabilidad.
  • Dividir las tareas grandes en varias tareas pequeñas, establecer prioridades y hacer lo que se pueda en la medida que se pueda.
  • Tratar de estar con otras personas y confiar en alguien. Generalmente esto es mejor que estar solo y guardar secretos.
  • Participar en actividades que pueden hacerlo sentir mejor.
  • Esperar que el estado de ánimo mejore gradualmente, no inmediatamente. Para sentirse mejor hay que dejar que pase el tiempo. Generalmente, durante el tratamiento de la depresión, el sueño y el apetito mejoran antes que el estado de ánimo.
  • Es aconsejable posponer las decisiones importantes hasta que la depresión haya pasado. Antes de tomar decisiones importantes, como cambiar de trabajo, casarse o divorciarse, converse sobre el tema con otras personas que lo conocen bien y tienen una opinión más objetiva de su situación.
  • Las personas raramente salen del estado depresivo con rapidez, pero se sienten un poco mejor cada día.
  • Recuerde, los pensamientos positivos reemplazarán a los pensamientos negativos que son parte de la depresión, y éstos desaparecerán a medida que su depresión responda al tratamiento.
  • Deje que su familia y amigos lo ayuden.

Cómo la familia y los amigos pueden ayudar


Lo más importante que cualquier persona puede hacer por un hombre con depresión es ayudarle a que busque ayuda profesional para obtener una evaluación diagnóstica y tratamiento.

Primero, trate de hablar con él acerca de la depresión, ayúdele a entender que la depresión es una enfermedad común en los hombres y no debe sentirse avergonzado. Quizás ayude el compartir esta información con el paciente. Luego anímelo a consultar con un médico psiquiatra para determinar la causa de sus síntomas y obtener el tratamiento apropiado. Quizás sea necesario que usted haga la cita con el médico y lo acompañe. Una vez que haya comenzado el tratamiento, puede seguir ayudando animándole a que continúe con el tratamiento hasta que los síntomas comiencen a desaparecer (después de varias semanas) o a obtener un tratamiento diferente si no ocurre una mejoría.

Esto también puede incluir el supervisar si toma los medicamentos recetados y/o si asiste a las sesiones de psicoterapia. Anímelo a que sea sincero con el médico acerca del consumo de alcohol, drogas o medicamentos sin receta, y a que siga las indicaciones del médico acerca del uso de estas sustancias mientras toma los medicamentos antidepresivos.

Después está el ofrecer apoyo emocional a la persona deprimida. Esto significa entenderlo, tener paciencia, demostrar afecto y alentarlo. Converse con él y escuche cuidadosamente. No menosprecie sus sentimientos pero señale la realidad y ofrezca esperanza. No ignore los comentarios acerca del suicidio. Informe respecto a ellos al médico psiquiatra de la persona deprimida. Invítelo a salir a caminar, a excursiones, al cine y otras actividades. Insista afectuosamente si su invitación es rechazada. Anímelo a participar en algunas actividades que antes le daban placer, tales como pasatiempos favoritos, deportes, actividades religiosas o culturales, pero no lo presione a que haga muchas cosas demasiado pronto. La persona deprimida necesita diversión y compañía, pero demasiadas demandas pueden aumentar los sentimientos de fracaso. No acuse a la persona deprimida de fingir una enfermedad ni de ociosidad, ni espere que se mejore rápidamente. Con el tiempo, y con tratamiento, la mayoría de las personas mejoran. Tenga eso en cuenta, y continúe asegurándole que con el tiempo y con ayuda él se sentirá mejor.


Conclusión


¿Conoce usted un hombre malhumorado, irritable y que no tiene sentido del humor? Quizás bebe en exceso o abusa del alcohol y las drogas. Quizás es física o verbalmente violento con su esposa e hijos. Quizás trabaja todo el tiempo, o busca excitación compulsivamente con comportamientos de alto riesgo. O quizás parece que se aísla, es muy reservado y no se interesa en las personas ni en las actividades que antes disfrutaba. Quizás este hombre es usted.

De ser así, es importante entender que hay una enfermedad del Sistema Nervioso Central llamada depresión que podría causar estos sentimientos y conducta.

Es real: los expertos han desarrollado técnicas que nos permiten verla en el cerebro.

Y es tratable: más del 80% de las personas que sufren de depresión responden a los tratamientos existentes, y continuamente aparecen nuevos tratamientos que ayudan a mucha gente.

Hable con un psiquiatra sobre lo que siente y solicite ayuda.

O quizás este hombre es alguien importante para usted.

Trate de hablar con él, o con alguien que probablemente él escucharía. Ayúdelo a entender que la depresión es una enfermedad común en los hombres y no debe avergonzarse. Anímelo a ver a un médico con el fin de determinar si tiene depresión. Para la mayoría de hombres con depresión, la vida no tiene que ser tan oscura y sin esperanza. La vida ya de por sí es difícil y el tratamiento de la depresión puede liberar recursos esenciales para enfrentar los desafíos de la vida de manera eficaz. Cuando un hombre está deprimido, él no es el único que sufre. Su depresión también ensombrece las vidas de sus familiares, sus amigos, y prácticamente todas las personas cercanas. Lograr que inicie un tratamiento puede repercutir en mayor bienestar y esperanza para todas esas personas. La depresión es una enfermedad verdadera, es tratable y puede manifestarse en los hombres. Hay que tener valor para pedir ayuda, pero el hacerlo puede cambiar las cosas.

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Factores de Riesgo para Depresión

información tomada de “LA GUIA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN”, el contenido publicado en esta guía ha sido elaborado, como síntesis de las guías y publicaciones indicadas en las referencias, por el departamento de redacción médica de LatinComm S.A. y distribuido por Farmassa Schwave.

Yo lo he revisado y aporta información valiosa para el paciente y comunidad médica.

Factores de riesgo para el desarrollo de depresión

El desarrollo de depresión esta influenciado por una serie de factores de riesgo de origen biológico, psicológico y social. Estos factores de riesgo no solamente determinan la probabilidad de aparición de depresión si no también el momento de desarrollo de la misma.

Origen biológico

  • Herencia
  • Genero femenino
  • Actividad reducida de neurotransmisión serotoninergica
  • Hipersecreción de cortisol
  • Concentraciones reducidas de testosterona y dehidroepiandrosterona
  • Enfermedades concomitantes (accidente cerebrovascular, infarto de miocardio, diabetes, hipertensión, rotura de cadera)
  • Abuso de alcohol y dependencia

 

Origen psicológico

  • Desordenes de personalidad
  • Neuroticismo
  • Distorsiones cognitivas
  • Abuso físico o sexual en la niñez
Origen social

  • Eventos de estrés (duelo, perdida de trabajo)
  • Molestias diarias
  • Estado marital
  • Estado socioeconómico

 

La mujer presenta un riesgo de depresión incrementando al doble con respecto al género masculino.  Aunque las causas del incremento de depresión en el género femenino son desconocidas, no han encontrado diferencias entre ambos géneros en la prevalencia de depresión previa ala pubertad. Estudios realizados en pacientes gemelos afirman que la herencia influye en el riesgo de aparición de depresión. Factores genéricos explican el 16% de la variación en el puntaje de depresión total de la escala CES-D (Center for Epidemiologic Studies Depression Scale) y un 19% de la variación en los síntomas somáticos. Por lo tanto, individuos con familiares cercanos con antecedentes de depresión clínica presentan un riesgo incrementado de desarrollo de depresión.

 

Estudios realizados en pacientes gemelos afirman

que la herencia influyen en el riesgo de aparición de depresión

Se han identificado posibles marcadores bioquímicos asociados con un mayor riesgo de depresión. La hipofunción serotoninergica ha sido evaluada por estudios con radioisótopos, determinándose que pacientes con depresión presentan una disminución en la expresión de los receptores serotoninergicos plaquetarios con respecto a voluntarios sanos. Las alteraciones neuroendocrinas son frecuentes en pacientes depresivos. Tanto una hipersecreción del factor liberador de corticotrofina (CRF) y de cortisol, como concentraciones reducidas de dehidroepiandrosterona y testosterona se han asociado con mayor incidencia de depresión. Es ampliamente conocida la existencia de una asociación entre enfermedades cardiovasculares y depresión. Un tercio de los pacientes con accidente cerebrovascular  isquémico desarrollan cuadros depresivos. La hipertensión también ha asociado a un riesgo incrementado de depresión. Otras condiciones medicas que predisponen la aparición de depresión son el infarto agudo de miocardio, la diabetes y la fractura de cadera. Un estado funcional disminuido producto de enfermedades físicas y desordenes de demencia son las causas mas importantes  de la depresión en ancianos.

Condiciones médicas como accidente cerebrovascular, hipertensión, infarto agudo de miocardio, diabetes y fractura de cadera predisponen la aparición de depresión

Diferentes factores psicológicos, entre ellos atributos personales, neurosis y distorsiones cognitivas, han sido propuestos como posibles causas o contribuyentes de un estado depresivo. Una amplia variedad de factores de estrés social colaboran con el desarrollo de trastornos depresivos. Entre ellos, eventos de estrés a lo largo de la vida, duelo por perdida de un familiar, estrés crónico y bajo estatus  socioeconómico. El estado marital se encuentra íntimamente asociado al inicio y prevalencia de la depresión, aunque no influye en el éxito del tratamiento de la misma. Individuos casados o solteros presentan un riesgo de depresión disminuido en comparación de divorciados, separados o viudos. La separación y el divorcio incrementan la probabilidad de aparición del primer episodio depresivo. La existencia de un trauma temprano también predice un mayor riesgo de trastornos depresivos en la adultez. Varios estudios demostraron que niños abusados física o sexualmente presentan mayor probabilidad de aparición de aflicciones psiquiátricas, entre ellas depresión. Eventos adversos ocurridos en la niñez se asocian, además, con depresión de inicio temprano.

 

Procedimiento básico para la detección y el diagnostico de la depresión

Según el U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) todos los adultos deben ser evaluados para laa detección de depresión.

 

Amplias evidencias demuestran que la detección temprana en atención primaria de un trastorno depresivo permite reducir la morbilidad clínica asociada con este desorden psiquiátrico.

Existen diferentes herramientas de detección disponibles (Self-Rating Depression Scale de Zung, Inventario de Depresión de Beck, Cuestionario de Salud General y la Escala del Centro de Estudios Epidemiológicos de la Depresión) sin evidencia actual que permita recomendar un método sobre otros. Se puede elegir el cuestionario que mejor se adapte a las preferencias personales del medico, del paciente o del ámbito clínico. La realización de dos preguntas simples para evaluar el estado de ánimo y anhedonia (¿Se ha sentido deprimido, decaído o desesperanzado en las últimas 2 semanas? ¿Se ha sentido con poco interés o placer en hacer actividades habituales en las últimas 2 semanas?) es igualmente efectiva en la detección de pacientes con trastornos de depresión frente a instrumentos o cuestionarios más complejos. En caso de una respuesta positiva en evaluaciones de detección se deben realizar cuestionarios de diagnósticos completos para determinar la presencia o ausencia de desordenes depresivos específicos, como depresión o distimia. Se debe establecer, además, la severidad del trastorno depresivo y de los posibles problemas psicológicos concomitantes (ansiedad, ataques de pánico o abuso de sustancias). Aunque existe una amplia variedad de factores de riesgo asociados a la depresión, la presencia de los mismos no permite distinguir entre pacientes deprimidos e individuos sin trastornos del ánimo.

 

La realización de dos preguntas simples para evaluar el estado de ánimo y anhedonia es igualmente efectiva en la detección de pacientes con trastornos de depresión frente a instrumentos o cuestionarios más complejos

Se recomienda la realización periódica de cuestionarios para la detección de la depresión, síntomas somáticos sin explicación, condiciones de comorbilidad psicológica (desordenes de pánico, ansiedad generalizada), historial de abuso de sustancias o dolor crónico. El beneficio de la realización rutinaria de cuestionarios para la detección de trastornos de depresión en niños y adolescentes es desconocido.

 

Los médicos deben estar alerta a la posible aparición de signos de depresión en pacientes jóvenes

El valor predictivo de los cuestionarios de detección es menor en niños y adolescentes con respecto a adultos.

 Los riesgos potenciales de la realización de practicas de detección de la depresión incluyen los falsos positivos, la inconveniencia de practicas diagnosticas adicionales, el costo y los efectos adversos de la terapia antidepresiva en aquellos pacientes identificados incorrectamente como depresivos

 

Manejo General de la Depresión

El manejo general de la depresión incluye la aplicación de una amplia variedad de intervenciones y actividades.

Componentes para el manejo adecuado de la depresión

Evaluación diagnostica Seguimiento de la eficacia del tratamiento
Evaluación de la seguridad del paciente Provisión de educación al paciente y a la familia
Evaluación de impedimentos funcionales Optimización de la adherencia al tratamiento
Determinación del lugar del tratamiento Trabajo conjunto con el paciente para evitar la aparición de recaídas

1. Evaluación diagnostica

Una vez detectada la presencia de un trastorno depresivo se deberá realizar una evaluación psiquiátrica completa, que debe incluir:

  • Historial de la enfermedad actual y síntomas relacionados
  • Historial psiquiátrico, (incluyendo síntomas de manía, historial del tratamiento con registro de respuesta a tratamientos previos)
  • Historia medica general
  • Antecedentes de abuso de sustancias
  • Historia personal (desarrollo psicológico, respuesta a transiciones de la vida, eventos de estrés)
  • Historial ocupacional y familiar
  • Examen del estado mental
  • Examen físico
  • Tests diagnósticos

2. Evaluación de la seguridad del paciente

Considerado el alto riesgo de suicidio asociado al trastorno depresivo, es importante preguntar al paciente deprimido si tuvo ideas o intentos de suicidio. Pacientes con ideas suicidas deben ser derivados de manera urgente e inmediata a especialistas en psiquiatría con el probable requerimiento de hospitalización. Pacientes agitados o altamente ansiosos y aquellos que carecen de soporte social presentan riesgo incrementado de practicas suicidas.

 

3. Evaluación de impedimentos funcionales

La depresión se asocia frecuentemente con impedimentos funcionales, por lo que resulta necesaria la evaluación de la presencia, tipo y severidad de dichos impedimentos, los cuales incluyen déficit en relaciones interpersonales, trabajo, condiciones de vida y otras necesidades médicas o de salud. Los impedimentos funcionales detectados deberían abordarse adecuadamente. Algunos pacientes pueden necesitar asistencia en la programación de las ausencias al trabajo u otras responsabilidades. Otros requerirán de aliento por parte del medico para no realizar cambios drásticos en su vida durante un estado depresivo.

 

4. Determinación del lugar de tratamiento

El tratamiento de pacientes deprimidos puede ser llevado a cabo mediante niveles de atención diferentes, desde las hospitalizaciones involuntarias a un programa de cuidado ambulatorio. El especialista en psiquiatría debe elegir el lugar apropiado para realización del tratamiento, evaluando las condiciones clínicas del paciente (severidad de los síntomas, comorbilidades, tendencia al suicidio y nivel de funcionalidad). La elección del sistema de tratamiento debe incluir consideraciones en cuanto a la habilidad del paciente en el auto cuidado, la relación del paciente con el especialista y la cooperación del mismo con el tratamiento antidepresivo. Pacientes con tendencias suicidas e ideación homicida requerirán de un plan terapéutico con seguimiento intensivo. La hospitalización del paciente deprimido suele ser necesaria en aquellos que representan una grave amenaza de daño a si mismos o a otros. Pacientes severamente enfermos que no cuentan con soporte social deben ser considerados para la hospitalización o para ser incorporados a un programa de seguimiento ambulatorio. Otros pacientes que probablemente requieran de hospitalización son aquellos con condiciones médicas o psiquiátricas complicadas o que no responden al tratamiento ambulatorio.

 

 

5. Establecimiento y mantenimiento de la terapéutica

Independientemente de la modalidad de terapia seleccionada para el paciente con depresión, es importante que el especialista en psiquiatría establezca una alianza terapéutica con el paciente. La depresión requiere que el paciente participe activamente y se adhiera al plan terapéutico por periodos prolongados. Varios aspectos asociados al cuadro depresivo reducen el nivel de adhesión y eficacia clínica del tratamiento antidepresivo.

 

 

Tanto los antidepresivos triciclicos como algunos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina producen una amplia variedad de efectos colaterales que pueden afectar la adhesión al manejo farmacológico

Factores que reducen el nivel de adhesión al tratamiento antidepresivo

Baja motivación

Pesimismo en relación con la eficacia del tratamiento

Disminución en la capacidad cognitiva

Cuidado personal reducido

Daño auto infligido intencionalmente

 

 

Un tratamiento antidepresivo exitoso requiere, además, que el paciente tolere los efectos adversos asociados a fármacos antidepresivos. Tanto los antidepresivos triciclicos como algunos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina producen una amplia variedad de efectos colaterales que pueden afectar la adhesión al manejo farmacológico.

 

6. Seguimiento de la eficacia del tratamiento

Durante el tratamiento del paciente con depresión pueden aparecer o subsistir diferentes síntomas relacionados con la enfermedad. Resulta esencial el seguimiento continuo del estado del paciente, especialmente ante la aparición de impulsos destructivos. En pacientes en alto riesgo se debe considerar la hospitalización o la intensificación del régimen terapéutico. Es necesario tener en cuenta la necesidad de rediagnosticar al paciente en caso de cambios significativos en su estado psiquiátrico o de aparición de nuevos síntomas.

 

 

 

7. Proveer educación al paciente y a la familia

Todos los pacientes deben ser educados en cuanto a la depresión y su tratamiento. En algunos casos será necesario considerar, además, la educación del entorno familiar abocada al cuidado del paciente. Las pautas de educación del paciente con depresión se basan en la concientización de que la depresión es una enfermedad real y de que el tratamiento de la misma es necesario. Estas pautas son cruciales en pacientes que atribuyen su enfermedad a un defecto moral y en los casos en los que el entorno familiar desconoce la enfermedad del paciente. La educación de los pacientes en cuanto a las estrategias terapéuticas disponibles ayuda en la toma de decisiones, en la anticipación de efectos adversos y en la adhesión al tratamiento.

 

Las pautas de educación del paciente con depresión se basan en la concientización de que la depresión es una enfermedad real y de que el tratamiento de la misma es necesario

8. Optimización de la adhesión al tratamiento

El beneficio clínico del tratamiento de la depresión depende del cumplimiento del plan terapéutico. La adhesión al tratamiento del paciente deprimido se ve comprometida por una motivación pobre, una percepción pesimista sobre la probabilidad de recuperación, la presencia de déficit en la memoria y el escaso cuidado personal. La aparición de efectos adversos o requerimientos especiales durante el tratamiento antidepresivo contribuyente de manera adicional a la falta de adhesión, particularmente en la etapa de mantenimiento, en el cual el paciente deprimido puede subvalorar los beneficios de la terapéutica. Se ha comprobado que la explicación por parte del psiquiatra de diversos aspectos del tratamiento mejora la adhesión al mismo.

Comentarios a realizar al paciente con depresión para mejorar la adhesión al tratamiento.

 

Explicarle cuando y como tomar la medicación
Explicarle la necesidad de 2-4 semanas para observar beneficios clínicos con el tratamiento farmacológico
Explicarle la necesidad de tomar la medicación siempre, aun cuando se sienta mejor
Explicarle la necesidad de consultar al medico antes de la discontinuación del tratamiento
Explicarle que hacer ante la aparición de problemas y/o preguntas relacionadas con el tratamiento

 

 

 

 

 

 

 

 

 

La reducción de la complejidad del régimen terapéutico y de los costos del mismo mejora la adhesión al tratamiento, especialmente en pacientes ancianos. Otra estrategia para optimizar el apego es involucrar a los familiares cercanos en las pautas del tratamiento antidepresivo.

9. Trabajo conjunto con el paciente para evitar la aparición de recaídas

Dado que la depresión es un trastorno crónico caracterizado por episodios de exacerbación, tanto el paciente como su entorno familiar deber ser educados en la importancia del riesgo de recaídas, a fin de que sean capaces de identificar tempranamente los signos y síntomas de nuevos episodios de depresión. Los pacientes deben ser instruidos para iniciar rápidamente el tratamiento antidepresivo adecuado para reducir la gravedad de la exacerbación y las complicaciones del nuevo episodio depresivo.

 

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