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| ¿Qué es el trastorno límite? |
| El trastorno limite – El trastorno limite | ||||
| Lunes, 31 de Agosto de 2009 20:02 | ||||
| El trastorno límite de la personalidad, o borderline, también llamado limítrofe o fronterizo, abreviado como TLP, es actualmente definido por el DSM-IV (DSM-IV 301.83[1] ) como un trastorno de la personalidad que se caracteriza primariamente por disregulación emocional, pensamiento extremadamente polarizado y relaciones interpersonales caóticas. El perfil global del trastorno también incluye típicamente una inestabilidad generalizada del estado de ánimo, de la autoimagen y de la conducta, así como del sentido de identidad, que puede llevar a periodos de disociación.[2] Se incluye dentro del grupo B de trastornos de la personalidad, los llamados «dramático-emocionales». Es, con mucho, el más común de los trastornos de la personalidad.[3]
El término borderline para referirse al trastorno está ampliamente extendido, incluso fuera del mundo anglosajón. Las razones son de índole histórica (véase Apartado I), debido a la popularización del concepto en psiquiatría por C.H. Hughes y posterior adopción por el psicoanalista Adolf Stern en 1938 para caracterizar afecciones psiquiátricas que superaban la neurosis pero que no alcanzaban la psicosis (muchos autores califican los síntomas del TLP como pseudopsicóticos). Bajo esta concepción se establecía un continuo gradual entre uno y otro extremo, situándose el trastorno en el «límite». El concepto formal de Trastorno límite de la personalidad es relativamente nuevo en el campo de la psicopatología. No apareció en el Manual diagnóstico de los trastornos mentales (DSM) publicado por la Asociación Norteamericana de Psiquiatría hasta el 1980 (DSM-III). Es a partir de ahí, una vez logrado el estatus oficial de «trastorno de la personalidad», cuando se dispara el interés por esta patología. Esto se logró tras grandes controversias y disputas iniciadas en los años 1970. La nomenclatura oficial y criterios diagnósticos se acordaron mediante compromisos entre los diferentes modelos y atendiendo a datos empírico-descriptivos. Con esta definición se dejó atrás definitivamente la idea anterior de la afección como un fenómeno que fluctuaba entre la neurosis y la psicosis para constituir un cuadro con entidad propia y no un límite de un continuo entre otros dos. Actualmente sólo conservan esta denominación el DSM-IV-TR y la 9ª revisión de la Clasificación internacional de enfermedades, pero ha sido cambiada en la 10ª revisión de CIE, que lo divide en dos apartados, denominándolo «Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad» con dos variantes según el síntoma predominante, llamadas de «tipo impulsivo» y de «tipo borderline». En las reuniones previas del grupo internacional asesor para la 11ª Revisión de CIE, cuyo borrador alfa se publicará en diciembre de 2008, se insiste en la armonización de los trastornos mentales con DSM, lo cual, dada la polémica a la que está sujeto el término, que se describe en este artículo y en el Apartado I, supondrá con toda probabilidad la desaparición del término «trastorno límite de la personalidad».[4] Epidemiología y estadísticas Se estima que las cifras de prevalencia e incidencia del trastorno límite de la personalidad serían las siguientes:[5] [6] [7]
Cabe la posibilidad, según estas fuentes, de que estas cifras sean inferiores que las reales debido a las reticencias que muestran los pacientes y al estigma social. Diagnóstico Joven interrumpida en su música, óleo de Jan Vermeer que sirve de inspiración a Sussana Kaysen, afectada de borderline, para poner título a sus memorias, Inocencia interrumpida. El diagnóstico del TLP se enfrenta a varios desafíos:
Por todo lo anterior, la diagnosis puede ser un proceso largo y complejo, que a menudo dura años y se efectúa tras diagnósticos anteriores erróneos o incompletos. Para establecerlo, el profesional se basa en las experiencias declaradas por el paciente, así como los marcadores del trastorno observados por un psiquiatra, psicólogo clínico u otro diagnosticador cualificado a través de la evaluación clínica. Este perfil puede ser corroborado o no por pautas de conducta a largo plazo, informes de familiares, amigos o compañeros de trabajo. El listado más utilizado de criterios que se deben encontrar para el diagnóstico suele ser el DSM-IV. Evaluación inicial La evaluación inicial generalmente consta de un historial personal y familiar y también puede añadir un examen físico por parte de un facultativo. Aunque no existen test fisiológicos que confirmen el TLP, se pueden emplear test médicos para excluir cualquier otra afección que se presente con síntomas psiquiátricos:
Entre otros instrumentos de evaluación psicológica están los cuestionarios de personalidad. Algunos de los más empleados son:[11]
Semiología adicional del TLP y biomarcadores Se han observado, entre otros, algunos de los siguientes signos en las funciones orgánicas de los afectados por TLP:
Criterios del DSM-IV-TR La última versión del DSM-IV, un manual ampliamente utilizado como guía para diagnosticar enfermedades mentales, define el TLP como «…un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, en la autoimagen y en la afectividad y una notable impulsividad que comienzan al principio de la edad adulta y se da en diversos contextos.»[28] El TLP se clasifica dentro del «Eje II» como una afección subyacente generalizada o de la personalidad, en lugar de en el «Eje I» que engloba trastornos más limitados. Para realizar un diagnóstico de acuerdo al TLP se necesita al menos cinco de los nueve criterios enumerados más abajo siempre que al mismo tiempo estén presentes durante un periodo considerable de tiempo. Así pues, existen 256 combinaciones de síntomas que podrían producir un diagnóstico, de las cuales 136 han sido descritas en la práctica en algún estudio.[29] Los criterios son:[2]
Estudios para el futuro DSM-V Además del debate sobre el cambio de denominación, existen otros aspectos a considerar para el futuro DSM-V. En una encuesta realizada entre 400 miembros por el consejo de directores de dos importantes asociaciones internacionales (ARPD e ISSPD) sobre 78 ítemes, se encontró que entre los 94 expertos que completaron la encuesta, el 74% pensaba que se debería cambiar el sistema de categorías para los trastornos de la personalidad. Sólo un 31,3% de los expertos opinaba que se debería retener el término «Trastorno Límite de la personalidad» en el futuro DSM-V.[30] Uno de los aspectos debatidos es el de si se parecen los pacientes borderline de la práctica clínica con los incluidos en los estudios para establecer los criterios diagnósticos del DSM-IV. Al cruzar datos de pacientes clínicos evaluados con el Shedler-Westen Assessment Procedure-200 (SWAP-200) y los incluidos en los estudios, se observa un peso mayor de los factores relacionados con la disregulación emocional y la sensación de angustia en estos últimos, con lo que se sugiere que esto debería ser incluido en el futuro DSM-V.[31] Otros sistemas diagnósticos distintos al DSM El ICD-10 de la Organización Mundial de la Salud tiene un diagnóstico comparable, llamado «Trastorno de la Personalidad Emocionalmente Inestable-Tipo Borderline» (F60.31). Esto requiere, además de los criterios generales para un trastorno de la personalidad: perturbaciones e incertidumbre sobre la autoimagen, las metas y las preferencias internas (incluida la sexual); propensión a implicarse en relaciones intensas e inestables que en ocasiones conducen a crisis emocionales; esfuerzos excesivos para evitar el abandono, intentos recurrentes o actos de infringirse daños a sí mismo y sentimientos crónicos de vacío. La Sociedad China de Psiquiatría (CCMD) tiene un diagnóstico comparable, llamado «Diagnóstico Impulsivo de la Personalidad». Un paciente diagnosticado de DPI debe mostrar «explosiones afectivas» y una marcada «conducta impulsiva», además de al menos tres de otros ocho síntomas. Este constructo ha sido descrito como un híbrido de los subtipos impulsivo y borderline del trastorno de la personalidad emocionalmente inestable, y también incorpora seis de los nueve criterios del DSM-IV.[32] Diagnóstico diferencial Diferencia con trastornos de la afectividad El trastorno límite de la personalidad suele ser co-ocurrente con trastornos del estado de ánimo. Algunos rasgos del TLP pueden incluso solaparse con esos mismos trastornos, complicando una evaluación diagnóstica diferencial.[33] [34] [35] Ambos diagnósticos implican síntomas conocidos comúnmente como «oscilaciones emocionales». En el trastorno bipolar, el término se refiere a episodios cíclicos de ánimo elevado y deprimido que generalmente dura semanas o meses. En la variante cicladora rápida de este trastorno hay más de cuatro episodios al año, pero incluso en este caso las oscilaciones se mantienen más que en el TLP. La situación de un borderline supone una marcada labilidad y reactividad emocional a la que se suele denominar disregulación emocional. El comportamiento típico se produce en respuesta a factores externos psicosociales y a estresantes intrapsíquicos y pueden surgir o desaparecer repentina y dramáticamente y durar segundos, minutos, horas o días. La depresión bipolar es más generalizada, con trastornos del apetito y del sueño, así como una marcada ausencia de reactividad emocional, mientras que el estado de ánimo de una personalidad TLP con co-ocurrencia de distimia permanece destacablemente reactiva y sin trastornos agudos del sueño.[36] Hay un debate sobre la relación entre el trastorno bipolar y el TLP. Algunos sostienen que éste último representa una forma subumbral del trastorno afectivo,[37] [38] mientras que otros mantienen la distinción entre trastornos, aunque hay que hacer notar que suelen darse simultáneamente.[39] [40] Diferencia con el trastorno por déficit de atención con hiperactividad Las ausencias mentales que se observan en los TLPs suelen estar condicionadas por disociaciones y existen de un modo fásico. En los TDAH la atención está generalmente reducida (baja capacidad de atención y facilidad para despistarse). Si se ve la hipersensibilidad y la impulsividad de los afectados de TDAH como rasgos de origen genético, entonces todas esas características son correspondientes a las de los del TLP. Si esto fuera así, todas las personas con TDAH estarían destinadas a desarrollar TLP. Diferencia con otros trastornos de personalidad Según DSM-IV, en el diagnóstico diferencial con otros trastornos de la personalidad se deben tener en cuenta las siguientes consideraciones:
Comorbididad Del TLP se ha dicho en ocasiones que es el «Paradigma de la comorbididad» (Martínez Raga y otros, 2005). Supone que algunas afecciones suelen aparecer conjuntamente con el TLP. Cuando se comparan individuos diagnosticados de TLP con otros diagnosticados de otro tipo de trastornos, los primeros muestran una elevada tasa de cumplimiento de criterios para:[41]
El abuso de substancias es un problema común en el TLP, tanto si es debido a la impulsividad o bien a un mecanismo para soportar otros síntomas y entre un 50-70% de los pacientes psiquiátricos con TLP cumplen el criterio de un trastorno por abuso de substancias.[42] Depresión Entre un 80 y un 100% de los pacientes con TLP pueden cursar con depresión endógena, o bien con depresión mayor o «trastornos afectivos unipolares» para diferenciarlas con los «trastornos afectivos bipolares». Estas cifras son inciertas porque las depresiones endógenas pueden aparecer ocasionalmente en algún momento de la vida y desaparecer también ocasionalmente. Por tanto, se necesita estudios a largo plazo y no siempre se puede registrar el dato claramente. El dato distintivo de otros «trastornos de la la afectividad» es la «inestabilidad afectiva» que muestran las personas afectadas de TLP. También se debe diferenciar de las depresiones reactivas, que surgen como respuesta a grandes cambios ambientales (p.ej. en situaciones problemáticas de la vida). Tanto una forma como otra de depresión se pueden dar incluso ambas conjuntamente con el TLP en diferentes grados. Trastorno por déficit de atención/Hiperactividad (TDAH) Trabajos recientes indican que la mitad de los pacientes de TLP muestran antecedentes de TDAH (Bohus, 2004). En tales casos la capacidad para la integración social, en particular en la vida profesional, encuentra dificultades extremas. En cualquier caso se encuentran en muchos estudios similitudes entre las dos patologías.[43] Este conjunto de características compartidas crea confusiones en algunos diagnósticos. Un artículo señala una elevada prevalencia de este trastorno en la infancia de los afectados, indicándolo además como un factor comórbido que potencialmente agrava los síntomas.[44] Otras Los pacientes de TLP tienen normalmente diferentes afecciones psicosomáticas que pueden ser diferentes y complejas. Las típicas son dolores de cabeza, estómago delicado, sobrecarga neural y otros numerosos síntomas orgánicos. De un 21 a un 67% de las personas afectadas intenta acceder a substancias de las que abusa y/o sufre enfermedades «de moda». Aproximadamente el 14% de ellas consisten en trastornos de la alimentación (Bohus, Unckel 2005), bulimia y más raramente anorexia, excepto en el caso de la comorbididad con el trastorno bipolar, en cuyo caso no existe una correlación destacable. Características diferenciales de género La primera diferencia significativa es la mayor prevalencia (3:1) en mujeres que en hombres. Al ser tan llamativa, ha generado todo tipo de investigaciones. Existen dos opciones para explicar esta diferencia. La primera es que existe algún tipo de defecto de diseño (bías o sesgo) en los instrumentos de observación estadística. La segunda es que realmente existen diferencias sociales o biológicas. En cuanto a las causas por las que hay más diagnósticos (no casos, puesto que posiblemente no se conoce exactamente la prevalencia real en hombres) serían: el abuso sexual, que es común en los historiales de TLP, se dan más en mujeres; las mujeres experimentan más mensajes inconsistentes e invalidantes; las mujeres son socializadas para ser más dependientes; al publicarse una mayor prevalencia, los profesionales tienden a dar más diagnósticos de TLP a mujeres; los hombres tienden, por el estigma social, a buscar menos ayuda psiquiátrica; los hombres son tratados de adicciones y los síntomas borderline pasan desapercibidos porque se supone que el TLP es «cosa de mujeres» y en definitiva: mientras que las mujeres TLP acaban en el sistema de salud, los hombres acaban en la cárcel (ver coste social).[45] En general, ambos géneros comparten más similitudes que diferencias. Sin embargo, algunos estudios epidemiológicos señalan que el curso del trastorno suele presentar diferencias características de género.[46] En especial:
Por otra parte, un estudio más amplio y reciente (muestra: 25 hombres y 138 mujeres) encuentra las siguientes diferencias:[47]
Asimismo, existen trabajos recientes, realizados en modelos animales, que muestran diferencias importantes de género en como se modulan algunos aminoácidos o en el transportador de la serotonina, uno de los que han sido implicados en vulnerabilidades que pueden conducir al trastorno.[46] Psicopatología I: características generales de las personas con TLP Janis Joplin, de quien se dijo que padecía el Trastorno Límite de la Personalidad junto con otros personajes históricos como César Borgia, Jim Morrison o Juana de Arco.[49] Para una información más detallada véase Apartados II y III Se ha dicho que probablemente no existe un trastorno mental que haya suscitado tanta literatura, aunque muy poca de ella se basa en investigación empírica.[50]
Psicopatología II: Formas (tipología) de la personalidad límite Consideraciones generales Un rasgo especial del TLP es que puede manifestarse con distintas tipologías. Además, los síntomas pueden cambiar a lo largo del tiempo, de modo que los sucesivos diagnósticos sólo mostrarían una «instantánea» del trastorno. Sin embargo, para Kernberg, la «organización límite de la personalidad» es común a todas ellas. Volkan y Branch (1992) ven la personalidad borderline como una escala. En el punto más bajo estarían los pacientes menos severos, aquellos que casi siempre se comportan como neuróticos. Los pacientes en los escalones superiores (TLP severos) tienen un mayor número de fases psicóticas. De acuerdo con lo establecido por diferentes expertos, apenas existe un paciente TLP que no cumpla los criterios de al menos otro trastorno de la personalidad y en los casos más graves es posible incluso que hasta siete (Loranger et al.1994, Bronisch 2005). En general hay un alto grado de comorbididad entre estos pacientes. Distintos artículos bien conocidos critican que los criterios ICD y DSM para los trastornos de la personalidad asignan a los pacientes a categorías poco útiles, puesto que éstas forman un continuo. A este tipo de investigadores pertenecen Kernberg, Fiedler, Dulz, Plakun, McGlashan, Heinssen, Ronnigstam y algunos otros. Con respecto al TLP esto quiere decir que las clasificaciones actuales del ICD y el DSM, como ya se ha dicho, existen solo en el papel y no suelen aplicarse en la investigación actual. Niveles sintomáticos Birger Dulz, 2001 introdujo una clasificación de los TLP en contacto con los factores antes mencionados en subtipos, los así llamados «niveles sintomáticos». Se orientan hacia otros trastornos de la personalidad, distinguiéndose, no obstante, de la neurosis y la psicosis. Según Dulz, es raro que en las formas más severas de TLP haya un único nivel sintomático. Esta clasificación se amplió al incluirse el modelo de Stone (1994). Según éste, los TLPs divergían entre un factor ofensivo (llamado factor heteroagresivo) y un «factor pasivo» (llamado factor autoagresivo). El factor ofensivo se atribuye primariamente a abusos físicos graves que sufrieron los afectados. El factor pasivo se atribuye al abuso sexual primario. El nivel sintomático de temor (al que se refiere como el estadío más maduro) representa una forma más leve. Aquí la estructura del Yo es por lo menos lo suficientemente estable como para que el síntoma central se transforme en un miedo indefinido que se manifiesta abiertamente. Con los casos más severos, la estructura del Yo es más inestable y los grados de temor son mayores, lo que conduce a una exteriorización de los sentimientos de temor más intensa (referido como estructura escindida) y son encubiertos o convertidos por otros síntomas. Patogenia: causas del TLP-Teorías Los autores especializados en la materia coinciden en señalar que existen múltiples factores de tipo biológico, psicosocial y de aprendizaje y que éstos interactúan entre sí de forma transaccional e interactiva y no unidireccional,[63] [64] de forma que factores ambientales pueden modificar rasgos biológicos y viceversa. La investigación, como se ha señalado al inicio de este apartado, en la definición de TLP, es reciente y en progresivo crecimiento en todo el mundo occidental, por lo que continuamente aparecen nuevos datos que arrojan luz sobre el trastorno. La comprensión y tratamiento del trastorno supone en la actualidad uno de los mayores retos para la psiquiatría, la psicología, la neurobiología y la sociología, suscitando un interés especial entre las comunidades terapéuticas de todo el mundo. La investigación y publicaciones entorno al TLP están en un buen momento de auge, lo cual da buenas perspectivas para comprender mejor y tratar este controvertido y apasionante trastorno. No obstante, la heterogeneidad de la población denominada «borderline» dio pie a la aparición de diversas teorías explicativas:
Por último, Tremblay ha explorado la verificación de este mecanismo en seres humanos a través de estudios con amplísimas muestras, en los que demuestra que las conductas impulsivas y violentas aparecen entre los 17 meses y los cuatro años y que en la eliminación de esta conducta son importantes los cuidados maternos.[70]
Etiología: factores psicológico-ambientales y del entorno La Madonna del siglo XX, de H. Schervee. La mayoría de los especialistas refiere que el ambiente recibido en la infancia temprana es crucial para la evolución del trastorno, en particular, si no se establece un vínculo seguro entre los que proporcionan cuidados y el niño. Muchos pacientes refieren abusos o negligencias en esta etapa. Existe una amplia unanimidad sobre el hecho de que los fundamentos substanciales del TLP ya están establecidos en la infancia temprana. El psicoanálisis concede un papel central a las relaciones experimentadas. Dependiendo del caso se asignan diferentes significados a experiencias como traumas profundos. El principal factor ambiental considerado en todos los estudios es siempre el trasfondo familiar, aunque se ha visto que no existe conexión entre estas condiciones familiares y las que se dan entre las capas socioeconómicas más bajas (Joe Paris, 2001). Se darían dos tipologías de familias en las que aparecen casos de TLP (Cierpka, Reich, 2001) aunque existen combinaciones: de una parte, familias «caótico-inestables» y, por otra, «familias negligentes y practicantes del abuso emocional». Las familias caótico-inestables se caracterizan por constantes crisis matrimoniales y disputas familiares, escenarios impulsivos, alcohol o dependencias y utilización de los hijos como chivo expiatorio. El otro tipo de familia tiene como rasgos característicos la frialdad con los niños, desmoralización o invalidación, negligencia, separación temprana de los padres, o fases largas de depresión por parte de los padres (Ruiz-Sancho y Gunderson, 2001). Un punto adicional es que los investigadores asumen que en las familias en las que se dan casos de BPD y otros trastornos de la personalidad, los síntomas se pueden trasmitir por la conducta (Cierpka, Reich, 2001). Por tanto, la impulsividad de los padres con TLP puede afectar negativamente a la descendencia, que sufre de ese modo un daño similar al que tuvieron sus padres. No obstante, no se puede incluir a todos los padres TLP en la misma categoría, en lo que respecta a la conducta de de los hijos, y no existe un conocimiento sólido sobre los componentes genéticos de la cuestión. También se sabe que hay muchos pacientes borderline que proceden de familias que actúan de forma responsable y ejemplar (Ruiz Sancho, Gunderson, 2001). Algunos de los factores ambientales implicados son:
Para todas los siguientes factores se realizaron estudios por Gunderson, Kerr y Englund (1980) Bradley (1979) Frank y Paris (1981) Soloff y Milward (1983) y Goldberg, Mann, Wise y Segall, (1985).[77]
Factores socio-culturales Se ha dicho que una sociedad competitiva, que exige que el individuo espere años para cumplir sus deseos y expectativas y que genera situaciones complejas y potencialmente estresantes, pone en situaciones tóxicas a individuos con una afectividad biológicamente diversa como es el caso de los TLPs.[78] Algunas características que propician un ambiente de desarrollo tóxico serían:
Es importante tener en cuenta que ninguno de estos factores puede explicar por sí solo el desarrollo de un TLP ni actuar como causa. Simplemente son factores que aumentan el riesgo y la posibilidad de que el TLP aparezca. Etiología: factores biológico-genéticos Hasta tiempos recientes se daba por hecho que la personalidad era una función del ambiente. A ello contribuían artículos como el de Torgensen, (1994)[79] que afirmaba que no hay trasmisión genética del síndrome borderline descrito en el DSM-III, si bien distinguía dos posibles subtipos, el borderline «impulsivo» y el borderline «vacío», admitiendo una ligera influencia genética en el primero, mientras que el segundo podría estar genéticamente relacionado con la esquizofrenia. Algunos autores se dieron cuenta de que la creencia de que la biología desempeñaba un papel menor era una equivocación. Las evidencias científicas muestran que podría ser un factor crucial.[78] En especial, se señala que, en la infancia, la biología tiene mucho mayor impacto en la conducta que el ambiente. Un niño con biología borderline sería hipersensible y podría interpretar palabras cariñosas como hirientes. Ante la impulsividad y los desajustes de conducta, padres sanos podrían actuar con acciones disciplinarias que serían interpretadas como abusos por este tipo de niños. Se han propuesto actuaciones muy tempranas en niños con susceptibilidad genética para intentar corregir los desajustes neuroquímicos que subyacen a la disregulación emocional y que posteriormente se pueden fijar. La actuación se debería realizar antes de los 3 años, puesto que posteriormente sería ineficaz, y sería preferible que los niños tuvieran tan solo unos meses. Una vez que la persona es lo suficientemente mayor, la intervención no sería posible.[80] Entre otros factores biológicos se han señalado: Problemas de tipo traumático Algunos autores creen que en determinados casos, problemas en el embarazo y parto, como partos prematuros u otras complicaciones, podrían favorecer una vulnerabilidad emocional en el sujeto, así como estrés psicológico en la madre durante embarazo y postparto (niños no deseados, malos tratos o problemas de pareja, depresión post parto grave o no vínculo madre- hijo).[81] Sin embargo, en el momento actual, como afirman Goodman y col, la mayor parte de los estudios sugieren que este trastorno no forma parte del espectro traumático y por tanto es biológcamente diferente del Trastorno por estrés postraumático, aunque existan elevadas tasas de abusos y negligencia en los pacientes con esta disfunción de la personalidad. [82] Problemas de tipo genético Contemplando el conjunto de la literatura existente parece que los rasgos relacionados con el TLP tienen influencia genética y, puesto que la personalidad es bastante heredable, también lo sería el TLP, pero los estudios que se han realizado cuentan con problemas metodológicos y aún no están claros.[83] Se han realizado amplios estudios entre gemelos comprobando que si uno cumplía los criterios, el otro también lo hacía en aproximadamente un tercio (35%) de los casos.[84] Se ha observado que la heredabilidad del trastorno es similar en diversos países.[85] Los estudios sobre gemelos, hermanos y otros estudios de familia indican una base parcialmente heredable de la agresión impulsiva, es decir, de rasgos fundamentales, pero que también son comunes al trastorno de personalidad antisocial, por ejemplo. Muchos autores (Zanarini, 1993; Links, 1999, etc.) opinan que la agresión impulsiva es el endofenotipo fundamental. Estos endofenotipos son características medibles que reflejan el genotipo mejor que la propia categoría diagnóstica. En este sentido, los estudios sobre genes candidatos, como se verá más adelante, en especial los relacionados con la serotonina, muestran una base más sólida para la heredabilidad de los rasgos -o vulnerabilidades- mientras que sería necesario determinadas condiciones ambientales para que se manifestaran como trastorno. Genes candidatos Algunos estudios habían observado una actividad metabólica reducida en el córtex prefrontal orbital y medial en asociación con la agresividad e impulsividad (Brown et al,1982; Goyer, et al. 1994 Raine et al. 1997). Esto llevó a buscar algunos genes candidatos que pudieran explicar estos síntomas, en especial, el de la triptófano hidrolasa (TPH), El transportador de la serotonina y los receptores de la 5-HT 1a, 1b y 2a entre otros.
Problemas de tipo fisiológico Los principales serían la desregulación del sistema límbico y de algunos neurotransmisores, en especial de los sistemas colinérgico y serotoninérgico.[94] También disritmias en el EEG.[95] [96]
Otros estudios han encontrado una disminución de tamaño significativa en el volumen del hipocampo y de la amígdala en síndromes con síntomas disociativos.[103] La diferencia de tamaño del hipocampo, una estructura cerebral relacionada con la memoria, se ha establecido en un promedio de un 16% menor (Driesden y otros, 2000) lo cual podría explicar dos rasgos asociados al TLP, la dificultad para aprender de la experiencia y los problemas para generar una identidad.[78] En cuanto a la disminución de volumen en la amígdala, estudios posteriores llevados a cabo por Tebartz (2007) confirmaron las cifras iniciales, encontrando un aumento correspondiente en la amígdala izquierda del 17% en los contenidos de creatina, posiblemente para compensar un deterioro en las redes neuronales.[104] En realidad, las reducciones de la substancia gris ya habían sido observadas anteriormente, pero se vinculaban especialmente a la comorbididad con el trastorno esquizotípico, puesto que las imágenes eran semejantes en algunos aspectos a los de pacientes esquizofrénicos.[105]
Estos hallazgos serían consistentes con estudios que proponen un mecanismo semejante a un ataque epiléptico parcial como posible causa del TLP.[116] Curso y pronóstico Curso El TLP es un trastorno de inicio temprano y de curso crónico. Se puede manifestar ya en las primeras etapas de la infancia, en la adolescencia o en el inicio de la edad adulta. De cualquier forma ha de manifestarse antes de los 25 años. Los casos en que aparece más precozmente suelen tener peor pronóstico sobre todo si van acompañados en la adolescencia de abuso de sustancias, conductas suicidas y parasuicidas y conductas auto destructivas. Los años de mayor virulencia del trastorno suele ser entre los 20 años y los 35 años, justo en el periodo en que el individuo tiene que hacerse adulto e independiente y marcarse una línea de vida y unas metas. Se ha visto que al mismo tiempo que van apareciendo los primeros síntomas, se registran alteraciones en la maduración cerebral.[117] Otros estudios parece que asocian esta circunstancia al hecho de que aparezca comórbido con el trastorno de conducta.[118] El TLP no es un trastorno degenerativo como otros TP. En la mayoría de los casos se va produciendo una estabilización a partir de los 35-40 años, suavizándose muchos síntomas, sobre todo la impulsividad. Pero esta «mejora» no se produce de forma automática ni de la misma forma en todos los casos y depende mucho del deterioro que la persona haya ido acumulando a lo largo de los años.[119] Pronóstico El pronóstico en el TLP viene condicionado por la edad de aparición de los primeros síntomas, la intensidad de los mismos y la presencia de ciertas conductas.[120]
Existen modelos de predicción de la evolución de los pacientes sometidos a terapia durante dos años valorando la psicopatología de base, presencia de traumas en la infancia y estabilidad de las relaciones actuales.[121] Sin embargo, la predicción a 10 años es más compleja y además de elementos que se tienen en cuenta en las evaluaciones habituales, entran en juego otras como el temperamento particular del paciente.[122] Los datos indican que un porcentaje substancial de las personas diagnosticadas de TLP pueden conseguir la remisión incluso en un año o dos. Un estudio longitudinal encontró que, seis años después de ser diagnosticado con TLP, el 56% mostraban buen funcionamiento psicosocial, comparado con el 26% de la línea de base. Aunque los logros vocacionales son más limitados, incluso comparándolos con los de otros trastornos de la personalidad, los pacientes cuyos síntomas han remitido eran con mucha probabilidad los que tenían una buena relación con su cónyuge/pareja y con al menos uno de los padres, buenos resultados escolares, un historial sostenido de buen alumno y buen funcionamiento global y psicosocial.[123] El riesgo de suicidio en el TLP Las conductas suicidas no son algo exclusivo del TLP. Aparecen en otros trastornos mentales e incluso de forma más grave como en el trastorno bipolar, la depresión o la esquizofrenia. Pero sí que son más características del TLP respecto a otros TP en que no suelen aparecer (sobre todo en los trastornos de la personalidad del grupo C). Se estima que aproximadamente un 70% de los TLP han tenido conductas de tipo suicida o parasuicida y entre un 8 y un 10 % consuman el suicidio. A diferencia de pacientes depresivos el TLP suele tener más actos de tipo parasuicida y autolesiones y menos intentos graves de suicidio. Se «juega» más con este tipo de conductas de forma que suelen aparecer como llamadas de atención o manipulaciones, lo cual no significa que no hayan de ser tenidas en cuenta y ser abordadas lo antes posible en la terapia. Los pacientes TLP que llegan a consumar el suicidio de forma «no accidental» han tenido ya numerosos antecedentes de intentos serios de suicidio y auto lesiones graves. Factores que pueden precipitar la consumación en pacientes con estos antecedentes son el abuso de algún tipo de sustancia (sobre todo alcohol y cocaína), el aislamiento social y la falta de apoyo o cuidado familiar, el abandono de vínculos terapéuticos o el no cumplimiento de las prescripciones farmacológicas. Por el contrario, los pacientes TLP que mantienen unos vínculos sociales mínimos, cuentan con la estrecha contención familiar. Tratamiento El tratamiento del trastorno debe tener en cuenta la complejidad intrínseca de la enfermedad.[124] En primer lugar se debe decidir si se realiza en régimen ambulatorio, de hospitalización parcial o de internación. Esta decisión se basa en principalmente en el riesgo de suicidio o autolesiones, así como en manifestaciones lo suficientemente severas para interferir con la vida diaria del paciente en su entorno. Otro asunto es el elevado nivel de comorbididades y situaciones individuales, por lo que en el tratamiento es esencial la flexibilidad. Dado el doble componente del trastorno, biológico y ambiental, el tratamiento debe abordar ambos capítulos. Por una parte se debe tratar las vulnerabilidades biológicas y la disregulación en la fisiología de los neurotransmisores que se manifiestan en: síntomas de disregulación afectiva, síntomas de discontrol impulsivo-conductual y síntomas cognitivos-perceptuales. La medicación ayuda a aliviar la sintomatología en los periodos de descompensación aguda, asi como los trastornos comórbidos. Un facultativo debe establecer, en base a protocolos y de forma individualizada la duración del tratamiento farmacológico, asi como la dosificación. De otra parte, la medicación por si sola no ayuda al individuo a enfrentarse a las situaciones ambientales concretas y en todo caso está indicada la psicoterapia. Su meta es tratar los conflictos intrapsíquicos, las defensas, el progreso en el desarrollo de la personalidad y sus bloqueos, la adaptabilidad, en especial en cuanto al establecimietno de vínculos afectivos seguros y las competencias para el manejo de estresantes psicosociales. Psicoterapia Se ha observado tradicionalmente de forma escéptica el tratamiento psicológico de los trastornos de la personalidad, pero se han desarrollado en los últimos años algunos tipos específicos de psicoterapia para el TLP. Los pocos estudios efectuados hasta la fecha no nos proporcionan determinaciones seguras sobre la eficacia de las mismas, pero sugieren que las personas diagnosticadas de TLP pueden beneficiarse en al menos alguna de las medidas resultantes.[125] Una simple terapia de soporte por sí sola puede mejorar la autoestima y movilizar las fuerzas existentes en los individuos con TLP.[126] Las psicoterapias específicas pueden implicar sesiones de varios meses, o como suele ser particularmente común en los trastornos de la personalidad, varios años. La psicoterapia habitualmente puede estar dirigida a individuos o grupos. La terapia de grupo puede ayudar en el aprendizaje y la práctica de habilidades interpersonales y autoconsciencia en los afectados por TLP[127] aunque las tasas de abandono pueden ser problemáticas.[128] Un estudio reciente concluye que cualquiera de los tres tipos más habituales de psicoterapia estimula mejoras substanciales en las personas que padecen este trastorno.[129] Las tres modalidades estudiadas eran la terapia dialéctico-conductual, la terapia enfocada a la trasferencia y la terapia focal de esquemas. La psicoterapia que se centra en temas emocionales surgiendo en la interacción entre el paciente y el terapeuta, conocida como terapia enfocada a la transferencia, es la que más estimula cambios en las personas que padecen el trastorno límite de la personalidad.[129] Los principales obstáculos para la terapia son el pensamiento polarizado y el establecimiento de límites[124] Terapia cognitivo conductual La Terapia cognitivo-conductual (TCC) es el tratamiento psicológico más ampliamente usado para trastornos mentales, pero se ha mostrado menos eficaz en el TLP, debido parcialmente a las dificultades para desarrollar una relación terapéutica y una adhesión al tratamiento. Los planteamientos como la TDC y la terapia de esquemas se desarrollaron parcialmente como un intento de expansión o apéndice de la tradicional TCC, que utiliza un número limitado de sesiones para centrarse en patrones de pensamiento, percepciones y conductas específicamente no adaptativas. Un estudio reciente encontró un número de beneficios sostenidos gracias a la TCC, además de el habitual tratamiento, tras una media de 16 sesiones al año.[130] La desensibilización y reprocesamiento por movimientos oculares (EMDR) es un tratamiento para el TEPT, un trastorno que en muchos casos se ha visto estrechamente asociado al TLP. Es semejante a la terapia cognitivo conductual y se contempla como un tipo de ésta, pero también incluye técnicas encaminadas a facilitar un procesamiento emocional completo y llegar a acuerdos con los recuerdos traumáticos. Terapia dialéctico-conductual I’m going under my madness (Me sumerjo en mi locura), de la fotógrafa peruana Amparo Torres. Los afectados frecuentemente reaccionan con negación antes de afrontar la terapia. Según A.J.Mahari, 2006, el camino de la recuperación del TLP pasa por el encuentro con la «herida nuclear del abandono» y «la construcción de un Yo auténtico». En los años 1990 se estableció un nuevo tratamiento psicosocial para el TLP, llamado terapia dialéctico-conductual (TDC), originalmente desarrollada como una intervención para pacientes con conductas suicidas.[131] Esta terapia se deriva de las técnicas cognitivo-conductuales (y se puede considerar una forma de terapia cognitivo-conductual) pero se centra en el intercambio y la negociación entre el terapeuta y el cliente, entre lo racional y lo emocional y entre la aceptación y el cambio (de ahí el nombre de dialéctica). Los objetivos de la terapia son acordados, aunque se priorizan los temas de autolesiones. El componente nuclear es el aprendizaje de nuevas competencias, incluyendo la «conciencia plena» (meditación atenta), eficiencia interpersonal (p.ej. asertividad y habilidades sociales), manejo adaptativo de la angustia y las crisis y la identificación y la regulación de las reacciones emocionales. La TDC se puede fundamentar en la teoría biosocial de la función de la personalidad en la cual el TLP se ve como un trastorno biológico de la regulación emocional en un entorno social experimentado como una invalidación por el paciente borderline.[132] Se ha visto que la terapia dialéctico-conductual reduce significativamente las autolesiones y la conducta suicida en los TLP, más allá de otros tratamientos habituales por expertos, y es mejor aceptado por los clientes.[133] [134] Sin embargo, no está tan claro que tenga una eficacia adicional en el tratamiento global del TLP.[125] Se ha visto que el entrenamiento de las enfermeras en el uso de la TDC elimina el pesimismo terapéutico por una comprensión y perspectivas más optimistas.[135] Terapia cognitiva focal de esquemas La terapia de esquemas es una intervención de planteamiento integrativo basado en técnicas cognitivo-conductuales o técnicas de adquisición de competencias junto con la teoría de la relación de objeto y elementos gestálticos. Fue desarrollada por Jeffrey Young, a lo largo de los años 1980, fundándose el primer instituto de terapia de esquemas en Manhattan en 1990. Se centra directamente en los aspectos más profundos de la emoción, la personalidad y los esquemas (modos fundamentales de categorizar y reaccionar frente al mundo. El tratamiento también se centra en la relación con el terapeuta (incluyendo un proceso de «adopción limitada»), la vida diaria fuera de la terapia, y las experiencias traumáticas de la infancia. Algunas investigaciones recientes restringidas sugieren que es significativamente más eficaz que la psicoterapia enfocada a la transferencia solamente, con la mitad de los individuos TLP evaluados como completamente recuperados tras 4 años y con dos tercios mostrando mejoras clínicamente significativas.[136] [137] Otro pequeño ensayo ha mostrado también la eficacia.[138] Terapia cognitivo-analítica La terapia cognitivo-analítica fue desarrollada por Anthony Ryle. Esta terapia breve se desarrolló en el contexto del Servicio Nacional de Salud en el Reino Unido con el objetivo de proporcionar un tratamiento eficaz y asequible que pueda ser proporcionado de forma realista en recursos restringidos al ámbito de un servicio estatal de salud. Combina planteamientos cognitivos y psicoanalíticos y ha sido adaptado para el uso con individuos con TLP con resultados en ambos sentidos.[139] Psicoanálisis El psicoanálisis tradicional se está usando menos que en el pasado, tanto en general como para tratar el TLP. Se ha ligado este tipo de intervención a la exacerbación de los síntomas del TLP,[140] aunque también hay pruebas de la eficacia de ciertas técnicas en el contexto de una hospitalización parcial.[141] Todo enfoque de orientación psicodinámico centra su necesidad en el control contratransferencial del analista. Dado el grado extremo transferencial de toda personalidad borderline, con su polarización emocional intensamente positiva y/o negativa hacia el psicoterapeuta, generará sin excepción a como concurre en cualquier otra persona de su entorno social, una reacción contratransferencial que interferirá y anulará inmediatamente todo intento de proceso psicoterapéutico. De ahí el prerrequisito sine qua non de haber pasado por uno o varios análisis previos que conformen una buena estructuración de la personalidad del analista, sin idealizaciones, claro está. Por ello es imprescindible que todo intento de tratamiento deba ser entendido desde una dualidad procesual interactiva de persona a persona, con lo cual se exigiría la inclusión del analista como variable imposible de valorar como alguien sujeto a estatus, rutina o presunción. Resulta importante valorar las controversias suscitadas sobre la rigidez en los límites personales del analista, cómo deben tratarse los momentos de crisis y la eficacia de la confrontación tanto a nivel cuantitativo como cualitativo. Dos elementos implícitos en el setting psicoanalítico ortodoxo, como son la asociación libre y la neutralidad, o intervención mínima del terapéuta, resultan contraproducentes «debido a la deficiente estructura psíquica que poseen» estas personas. Por otra parte, y desde la extremidad de todo posicionamiento defensivo que situa a la personalidad borderline dentro del episodio psicótico, se verifica a su vez su favorecimiento por medio del psicoanálisis. Otro elemento discordante es la larga duración del tratamiento psicoanalítico, resultando innecesario ante tratamientos igualmente eficaces en menor tiempo.[142] Psicoterapia enfocada a la transferencia La psicoterapia enfocada a la transferencia (PET) es una forma de terapia psicoanalítica que data de los años 60 enraizada en los conceptos de Otto Kernberg sobre el TLP y su estructura subyacente (estructura de la personalidad borderline). A diferencia del caso del psicoanálisis tradicional, el terapeuta desempeña un papel muy activo en la terapia. Éste trabaja en la sesión en la relación paciente-terapeuta. Tratará de explorar y clarificar aspectos de esta relación para que las díadas subyacentes se clarifiquen. Algunas investigaciones limitadas sobre la PET sugieren que puede reducir algunos síntomas del TLP que afectan a ciertos procesos subyacentes[143] y que la PET a diferencia con la terapia dialéctico-conductual y la de soporte resulta en un funcionamiento reflejo incrementado (la capacidad de percibir de forma realista sobre como piensan los otros) y conseguir un estilo de vínculos más seguro.[144] Lo que es más, la PET se ha mostrado tan efectiva como la TDC mejorando la conducta suicida y ha sido más eficaz que ésta para aliviar la ira y reducir conductas agresivas verbales o directas.[145] Ciertas investigaciones limitadas sugieren que la PET parece ser menos eficar que la terapia enfocada a los esquemas, mientras que es más eficaz que no hacer ningún tipo de tratamiento.[136] Psicoterapia basada en la mentalización La psicoterapia basada en la mentalización (MBT o TBM), desarrollada por Peter Fonagy y Antony Bateman, se basa en la asunción de que los afectados por el trastorno límite de la personalidad tienen una distorsión del apego debido a problemas en las relaciones paterno-filiales en la infancia.[146] Fonagy y Bateman plantean la hipótesis de que una empatía y sintonía inadecuada por parte de los progenitores en la temprana infancia conducen a un déficit de mentalización, definida como la capacidad de pensar en los estados mentales como entidad separada de ellos, aunque potencialmente causativos de acciones.[147] en otras palabras, la capacidad de comprender intuitivamente los pensamientos, intenciones y motivaciones de los otros y las conexiones entre los pensamientos propios y los sentimientos y acciones. Se piensa que el fracaso en la adquisición de una adecuada mentalización es la base de los problemas con el control de los impulsos en los pacientes con TLP, así como de su inestabilidad emocional y sus dificultades para mantener relaciones íntimas. El tratamiento basado en la mentalización pretende desarrollar la autoregulación de los pacientes mediante terapia de grupo de tipo psicodinámico y psicoterapia individual en un contexto de comunidad terapéutica, hospitalización parcial o ambulatoria.[148] [149] En una prueba controlada aleatoria, un grupo de pacientes de TLP recibió 18 meses de terapia basada en la mentalización bajo hospitalización parcial, y posteriormente se realizó un seguimiento durante cinco años. El grupo tratado mostró beneficiarse de múltiples modos por la terapia en un amplio rango de variables, entre ellas el número de intento de suicidios, reducción del tiempo de hospitalización y reducción del uso de medicación.[150] Terapia de pareja, conyugal o de familia La terapia de pareja puede ser útil para estabilizar las relaciones conyugales o de la pareja y en la redución del conflicto y el estrés en este ámbito que puedan empeorar los síntomas del TLP. La terapia familar o la psicoeducación familiar puede ayudar a educar a los miembros de la familia en relación al TLP, mejorando la comunicación familiar y la resolución de problemas en su seno, proporcionando apoyo a los miembros de la familia para abordar la enfermedad de su ser querido. Hay dos patrones de implicación familiar que puede ayudar a los clíncos a planear intervenciones desde la familia: la sobreimplicación y la negligencia. Los pacientes de TLP que se encuentran en familias sobreimplicadas tienen que luchar a menudo con temas de dependencia, negación o por enfado de los padres. Está aumentando el interés por el uso de la psicoeducación y competencias en los planteamientos que entrenan a familias con miembros que padecen TLP.[127] Medicación Se han usado algunos medicamentos conjuntamente con otros tratamientos del TLP, aunque la base de evidencia está limitada. Puesto que el TLP ha sido tradicionalmente considerado como una afección primariamente psicosocial, la medicación va destinada a tratar los síntomas co-mórbidos, como la ansiedad y la depresión, más que el propio TLP.[165] Para los síntomas de disregulación afectiva se utilizan los antidepresivos, así como los estabilizadores del estado de ánimo (anticonvulsivantes). Si la afección comórbida afectiva consiste principalmente en ansiedad, se pueden prescribir benzodiacepinas. Para disregulaciones y alteraciones de la conducta y de la percepción se emplean los neurolépticos. En algunos casos especialmente severos en los que existe comorbilidad con trastornos del eje I, en especial depresión grave refractaria a la farmacoterapia, se puede llegar a emplear la terapia electroconvulsiva.[124] Antidepresivos Los antidepresivos del tipo Inhibidor selectivo de la recaptación de la serotonina (ISRS) ha demostrado en ensayos controlados al azar que mejoran los síntomas concomitantes de la ansiedad y la depresión, como la ira y la hostilidad, que están asociados al TLP en algunos pacientes.[165] De acuerdo con el libro Listening to Prozac es necesaria una dosis mayor de un ISRS para tratar los trastornos del estado de ánimo asociados con el TLP que para la depresión sola.[166] También se debe esperar tres meses antes de que aparezcan los beneficios, en comparación con las tres o seis semanas para la depresión. Véase también: Litio Antipsicóticos Se ha dicho que la nueva generación de antipsicóticos atípicos tienen un perfil de efectos secundarios mejor que el de los antipsicóticos típicos. Los antipsicóticos también se usan muchas veces para tratar las distorsiones del pensamiento o las falsas percepciones.[167] El uso de antipsicóticos ha variado, de intermitente, para un breve periodo psicótico o disociativo, a más en general, en particular los antipsicóticos atípicos para los pacientes de Trastorno bipolar, así como los diagnosticados con Trastorno límite de la personalidad. Un meta-análisis de 14 estudios anteriores ha sugerido que algunos antipsicóticos atípicos, como la olanzapina, clozapina, Aripiprazol,quetiapina y risperidona puede ayudar a los pacientes con síntomas de tipo psicótico, impulsivo o suicida.[168] El uso a largo plazo de antipsicóticos es particularmente controvertido. Hay numerosos efectos secundarios en la medicación antigua, singularmente la discinesia.[169] Los antipsicóticos atípicos también son conocidos por causar a menudo un considerable aumento de peso, con las consabidas complicaciones para la salud.[170] Otros Se han realizado estudios para evaluar el empleo de algunos anticonvulsivos en el tratamiento de la sintomatología del TLP. Entre ellos, el Topiramato[171] y la Oxcarbazepina[172] así como antagonistas del receptor de los opiáceos como la naltrexona[173] para tratar los síntomas disociativos o clonidina,[174] un antihipertensivo con el mismo propósito. Se ha ensayado el uso de ácidos grasos poliinsaturados y omega-3, dando como resultado que no son útiles para el tratamiento del TLP, pero que en determinadas combinaciones podrían ser útiles para mejorar los síntomas que tienen que ver con el estado de ánimo.[175] Servicios mentales de salud y recuperación Los paciente de TLP a veces necesitan considerables atenciones y servicios de salud mental y se ha visto que constituyen el 20% de los pacientes psiquiátricos hospitalizados.[176] La mayor parte de los pacientes TLP continúan utilizando tratamientos ambulatorios de manera sostenida durante varios años, pero el número que usa las formas menos asequibles y restrictivas de tratamiento, como la internación, desciende con el tiempo.[177] La experiencia de los servicios varía.[178] Evaluar el riesgo de suicidio puede ser un desafío para los servicios mentales de salud (y los mismos pacientes tienden a subestimar la letalidad de las conductas autolesivas) con un típicamente elevado riesgo de suicidio mucho mayor que la población general y un historial de intentos múltiples cuando están en crisis.[179] Se han observado en particular dificultades en las relaciones entre los cuidadores y los individuos diagnosticados con TLP. La mayoría del equipo psiquiátrico refiere encontrar personas con TLP con las que el trato es de moderado a extremadamente dificultoso y en general más difícil que otros grupos de clientes.[180] Por otra parte, los que han sido diagnosticados de TLP refieren que el término «borderline» suena como un rótulo peyorativo más que como un diagnóstico útil, que la conducta autodestructiva es erróneamente percibida como manipulativa y que tienen un acceso limitado a los cuidados.[181] Se han efectuado intentos de mejorar las actitudes del público y de los trabajadores de la sanidad.[182] [183] Combinar la farmacoterapia y la psicoterapia En la práctica, la psicoterapia y la medicación se combinan de forma habitual, pero se dispone de datos limitados sobre lo que en realidad se hace en la práctica clínica.[34] Los estudios sobre la eficacia a menudo evalúan la eficacia de las intervenciones cuando se les añade «tratado como de costumbre», lo cual puede implicar servicios psiquiátricos generales, consejo de soporte, medicación y psicoterapia. Un pequeño estudio, realizado en el ya mencionado hospital de Santa Creu, en el cual se excluye a los individuos comórbidos del eje I, ha indicado que los pacientes ambulatorios que reciben la Terapia dialéctico-conductual y toman el antipsicótico Olanzapina muestran significativamente más mejoras relacionadas con el TLP comparados con los que sólo hacen terapia y toman placebo.[184] aunque también experimentaron ganancia de peso y aumento del colesterol. otro pequeño estudio encontró que los pacientes que habían recibido TDC y tomaban fluoxetina (prozac) no mostraban mejoras significativas, mientras que los que recibían la terapia y tomaban placebo mostraron avances significativos.[185] Dificultades en la terapia Existen retos importantes en el tratamiento del TLP, por ejemplo el referente a los cuidados hospitalarios.[186] En la psicoterapia, un cliente podría ser inusualmente sensible al rechazo y al abandono y podría reaccionar negativamente (p.ej. autolesionándose o abandonando el tratamiento) si se sienten así. Además, los clínicos se deben distanciar emocionalmente de los pacientes para su autoprotección o por el estigma del diagnóstico, conduciendo a una profecía autocumplida y a un ciclo de estigmatización en el que tanto el paciente como el terapeuta pueden contribuir.[187] Algunas psicoterapias, por ejemplo la TDC, han sido desarrolladas parcialmente para evitar los problemas con la sensibilidad interpersonal y mantener una relación terapéutica. La adherencia a los regímenes de medicación también es problemática, debido en parte a los efectos secundarios, con tasas de abandono entre el 50% y el 80% en los ensayos sobre medicamentos.[188] Los trastornos comórbidos, en particular los relacionados con el abuso de substancias pueden complicar los intentos de conseguir la remisión.[189] Otras estrategias Las psicoterapias y la medicación forma parte del contexto completo de los servicios de salud mental y las necesidades psicosociales relacionadas con el TLP. La base de la evidencia está limitada para ambos y algunos individuos pueden abandonar o no obtener ningún beneficio de ellas. Se ha argumentado que la categorización diagnóstica puede tener una utilidad limitada dirigiendo el trabajo terapéutico en esta área y en algunos casos solo es con referencia a las relaciones pasadas y presentes come se puede entender la conducta «borderline» como parcialmente adaptativa y de ahí se ve cómo se puede ayudar mejor a la gente.[190] Se podrían usar muchas otras estrategias, incluyendo técnicas de la medicina alternativa, ejercicio y puesta a punto física, incluyendo deportes de equipo, técnicas de terapia ocupacional, incluyendo artes creativas y dar estructura a la rutina de los días, en particular a través del empleo -ayudando con los sentimientos de competencia por ejemplo la autoeficacia, teniendo un rol social y siendo valorados por los otros para aumentar la autoestima.[191] Los servicios psicológicos basados en grupos animan a los clientes a socializarse y participar en actividades tanto en solitario como en grupo. Esto puede ser en centros de día. Las comunidades terapéuticas son un ejemplo de esto, particularmente en Europa. Aunque su uso ha descendido muchos de ellos están especializados en el tratamiento de trastornos graves de la personalidad.[192] Los servicios de rehabilitación psiquiátrica que se especializan en ayudar a personas con problemas de salud mental, para reducir su discapacidad psicosocial, comprometerse en actividades significativas y evitar el estigma y la exclusión social pueden ser de valor para las personas que sufren TLP. También hay muchos grupos de de ayuda mutua o de consejeros dirigidos por y para individuos con TLP. El objetivo debe ser una completa recuperación psicosocial más que la dependencia del servicio. Aspectos sociológicos y culturales Coste social del TLP Hasta el momento no se había evaluado el coste social del TLP. Un estudio realizado en Holanda valora en unos 2.222.763.789 euros el coste social de los enfermos, de los cuales sólo el 22% pertenece a cuidados sanitarios.[193] Lo cierto es que el TLP tiene una elevadísima representación entre la población reclusa, constituyendo en este grupo el 23% de los varones y el 20% de las mujeres.[194] Referencias culturales En la trama de algunas películas aparecen personajes que o bien están explícitamente diagnosticados o bien presentan rasgos que sugieren fuertemente un diagnóstico a psiquiatras y expertos. Las películas Escalofrío en la noche y Atracción fatal son dos de los ejemplos citados, así como el libro y película inocencia interrumpida.[195] Todas ellas destacan la inestabilidad emocional del trastorno y los intentos frenéticos de evitar el abandono. No obstante, en cada caso se muestran distintos grados de agresividad con respecto a otros o a ellos mismos. lo último es el resultado más habitual en este tipo de situaciones.[196] En la película de 1992 Mujer blanca soltera busca… se destancan distintos aspectos del trastorno en el personaje Hedy, que sufre una marcada perturbación del sentido de la identidad, adaptando sistemáticamente los atributos de su compañero de piso, además de sentimientos crónicos de vacío, y al menos en las dos últimas películas, el abandono conduce a la toma de medidas drásticas.[197] Este documento se encuentra bajo Licencia de documentación libre de GNU |
Fuente.- http://soyborderline.com/documentacion-y-articulos/ultimas-noticias/4946-ique-es-el-trastorno-limite.html
hola doctor le escribo para las pruebas de diagnostico que costo tiene, ademas de sus consultascon usted.
tiene para el trastorno de personalidad por evitacion,dependencia estoy tomando valproato de magnesio 20 mg 3 veces al dia y clonazepan en la noche y los sintomas se fueron pero quiero un diagnostico y nadia me lo hace tengo años con psicologos y no me dicen lo que tengo.
Hola, lo ideal seria hacer una evaluación que le icluyera lo clínico y lo psicodiagnostico, marque al telefono de contacto para atenderle, gracias y saludos.
Hola Doctor,
Me puede recomendar a una clínica o doctor que ofrezca la terapia dialéctico-conductual de forma seria y cabal en la Ciudad de México. Al igual que Brenda tengo años con psicólogos y psiquiatras pero no he podido avanzar, e investigando y viendo los síntomas de los trastornos de personalidad, muchos síntomas son los que tengo como excesiva irritabilidad y enojos con mi pareja (quien me acaba de dejar), pocos amigos, no tengo algún amigo íntimo y me causa mucha angustia y preocupación no poder socializar o quedar como un tonot en las conversaciones.
Ya estoy cansado de esto, agradecería mucho la información que me pueda proporcionar.
Gracias de antemano y saludos,
En el instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente puede pedir referencias. Saludos., en caso de no encontrar hagamelo saber para buscarle a alguien.
Hola doctor le escribo para preguntarle si usted conoce las cifras de afectados por este trastorno en Chile o donde puedo acudir para encontrar más información
Hola, en general tomamos en cuenta la epidemiología que se maneja en el DSM IV-R, para considerar la pre valencia del trastorno, lo mejor es que cada país tuviera sus datos propios pero no en todos lados se lleva la epidemiología adecuada., te sugiero que la revises en el DSM IV-R para tener una idea o acudir a la base de datos de salud mental de su localidad. Saludos.
Hola, quisiera saber de algún lugar en Nuevo León. Tengo 25 años y ya he pasado por varios doctores, ninguno me diagnostica, sólo me dan fluoxetina y el ultimo al parecer no quería tratarme, siempre me daba largas para programar las sesiones, quisiera saber si hay centros que se enfoquen en este tipo de trastorno yo estoy cada vez mas desesperada ya que son mas frecuentes los episodios de miedo a perder el control de mi misma, me entran ganas de morderme y tengo pensamientos que me sorprenden por su cantidad de ira.
Si se refiere a algo institucional, la Unidad de Psiquiatría del Hospital Universitario le puede brindar servicio, así mismo el Instituto de Psicoterapia ubicado en San Pedro presta atención de consulta y tratamiento. En el medio privado, si gusta, en el área de contacto vienen mis datos. Saludos y no deje de atenderse.
Hola, me gustaría saber si en Pachuca Hidalgo exista un sitio al que pueda acudir, estoy asistiendo a terapia psicológica, pero creo que no avanzo mucho, ya que de momentos me siento de una forma (emocionalmente, en mi forma de pensar, de sentir, etc) y puedo cambiar rápido pareciera que me saboteo a mi misma y afecto a quienes me rodean.
Gracias
En el CAAF del centro histórico de México me podrían atender¿ tengo entendido q solo atienden pacientes alcohólicos, yo tubería un problema pero ya lo e superado hoy lo que me preocupa es un transtorno que no año logrado diagnosticar
Necesitaría preguntar ahí directamente o en su defecto acudir a un instituto de psicoterapia en su localidad.
Le recomendaría busque alguna institución de psicoterapia de su localidad a alguna asociación de psicoanálisis regional. Saludos.
Buenos días, Quisiera saber, donde puedo acudir en el DF, para seguir un tratamiento. He tenido varis crisis seguidas en lo que va del año, y quiero poner todo mi esfuerzo para salir adelante, De verdad me gustaría saber a donde puedo acudir. Muchas Gracias
si esta en el DF, puede acudir al Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente, al área de consulta externa. Saludos.
Buenas tardes, mi pareja fue diagnosticada con TLP hace 3 años, ella suspendió el tratamiento hace 2 años porque cree haber sanado al 100%, aunque esa percepción dista mucho de ser cierta, ya que las principales características de la enfermedad permanecen y hasta se acentúan, volviendo la relación en algo insostenible.
Actualmente ella está embarazada y mi deseo es no seguir con la relación una vez que nuestro hijo nazca, pero quiero pedir la patria potestad, la pregunta es: ¿Tengo posibilidades, legalmente, de que la patria potestad/custodia me sea otorgada, dado el diagnóstico antecedente y su actual comportamiento?
Espero puedan orientarme
GRACIAS
Sería importante hacer una completa revisión de su caso y de los antecedentes que menciona de su pareja, para poder opinar al respecto. Saludos.
Hola doctor. Mi esposo es borderline y esta consuniendo bastante cocaina y alcohol. Tengo siete anos de casada y me estoy enfermando fisica y mentalmente. Hay algun lugar en guadalajara, mexico para que me puedan ayudar ya que el no tiene conocimiento de su transtorno y esta muy agresivo.
Creo que en el San Juan de Dios, el área de psiquiatría podrían ayudarle. Saludos.
existen un buen numero de instituciones privadas o publicas en donde puede tratarse, no se de que tipo de institucion este usted buscando.
Idioma Español Latino.
Buenas noches,tengo 53 años,y desde el 2009 he tomado antidepresivos ,hace un año me diagnosticaron TLP ,el día de hoy entiendo porque desde los 16 años soy tan rara,el punto es que el último tratamiento lo tengo precisamente desde hace un año,y sinembargo sigo estando muy mal,que puedo hacer.el hospital Villa Ocaranza es donde recibo atención médica. Muchas gracias