Trastornos de la Personalidad o del “Carácter”

Trastornos de la personalidad

Los trastornos de la personalidad se caracterizan por patrones de percepción, reacción y relación que son relativamente fijos, inflexibles y socialmente desadaptados, incluyendo una variedad de situaciones.

Cada uno tiene patrones característicos de percepción y de relación con otras personas y situaciones (rasgos personales). Dicho de otro modo, toda la gente tiende a enfrentarse a las situaciones estresantes con un estilo individual pero repetitivo. Por ejemplo, algunas personas tienden a responder siempre a una situación problemática buscando la ayuda de otros. Otras siempre asumen que pueden manejar los problemas por sí mismas. Algunas personas minimizan los problemas, otras los exageran.

Aunque la gente tiende a responder siempre del mismo modo a una situación difícil, la mayoría es propensa a intentar otro camino si la primera respuesta es ineficaz. En contraste, las personas con trastornos de la personalidad son tan rígidas que no pueden adaptarse a la realidad, lo cual debilita su capacidad operacional. Sus patrones desadaptados de pensamiento y comportamiento se hacen evidentes al principio de la edad adulta, frecuentemente antes, y tienden a durar toda la vida. Son personas propensas a tener problemas en sus relaciones sociales e interpersonales y en el trabajo.

Las personas con trastornos de la personalidad generalmente no son conscientes de que su comportamiento o sus patrones de pensamiento son inapropiados; por el contrario, a menudo creen que sus patrones son normales y correctos. Con frecuencia, los familiares o los asistentes sociales los envían a recibir ayuda psiquiátrica porque su comportamiento inadecuado causa dificultades a los demás. En cambio, la gente con trastornos por ansiedad se causa problemas a sí misma pero no a otros. Cuando las personas con trastornos de la personalidad buscan ayuda por sí mismas (frecuentemente, a causa de frustraciones), tienden a creer que sus problemas están causados por otras personas o por una situación particularmente dificultosa.

Los trastornos de la personalidad incluyen los siguientes tipos: paranoide, esquizoide, esquizotípico, histriónico, narcisista, antisocial, límite, evitador, dependiente, obsesivo-compulsivo y pasivo-agresivo. El trastorno de identidad disociativo, anteriormente llamado trastorno de personalidad múltiple, es un trastorno completamente diferente.

Personalidad paranoide

Las personas con una personalidad paranoide proyectan sus propios conflictos y hostilidades hacia otros. Son generalmente frías y distantes en sus relaciones. Tienden a encontrar intenciones hostiles y malévolas detrás de los actos triviales, inocentes o incluso positivos de otras personas y reaccionan con suspicacia a los cambios en las situaciones. A menudo, las suspicacias conducen a conductas agresivas o al rechazo por parte de los demás (resultados que parecen justificar sus sentimientos originales).

Los que tienen una personalidad paranoide frecuentemente intentan acciones legales contra otros, especialmente si se sienten indignados con razón. Son incapaces de ver su propio papel dentro de un conflicto. Aunque suelen trabajar en relativo aislamiento, pueden ser altamente eficientes y concienzudos.

A veces las personas que ya se sienten alienadas a causa de un defecto o una minusvalía (como la sordera) son más vulnerables a desarrollar ideas paranoides.

Personalidad esquizoide

Las personas con una personalidad esquizoide son introvertidas, ensimismadas y solitarias. Son emocionalmente frías y socialmente distantes. A menudo están absortas en sus propios pensamientos y sentimientos y son temerosas de la aproximación e intimidad con otros. Hablan poco, son dadas a soñar despiertas y prefieren la especulación teórica a la acción práctica. La fantasía es un modo frecuente de enfrentarse a la realidad.

Personalidad esquizotípica

Las personas con una personalidad esquizotípica, al igual que aquellas con una personalidad esquizoide, se encuentran social y emocionalmente aisladas. Además, desarrollan pensamientos, percepciones y comunicaciones insólitas. Aunque estas rarezas son similares a las de las personas con esquizofrenia, y aunque la personalidad esquizotípica se encuentra a veces en la gente con esquizofrenia antes de que desarrollen la enfermedad, la mayoría de los adultos con una personalidad esquizotípica no desarrolla esquizofrenia. Algunas personas muestran signos de pensamiento mágico (la idea de que una acción particular puede controlar algo que no tiene ninguna relación con ella). Por ejemplo, una persona puede creer que va a tener realmente mala suerte si pasa por debajo de una escalera o que puede causar daño a otros teniendo pensamientos de ira. La gente con una enfermedad esquizotípica puede tener también ideas paranoides.

Personalidad histriónica

Las personas con una personalidad histriónica (histérica) buscan de un modo notable llamar la atención y se comportan teatralmente. Sus maneras vivamente expresivas tienen como resultado el establecer relaciones con facilidad pero de un modo superficial. Las emociones a menudo aparecen exageradas, infantilizadas e ideadas para provocar la simpatía o la atención (con frecuencia erótica o sexual) de los otros. La persona con personalidad histriónica es proclive a los comportamientos sexualmente provocativos o a sexualizar las relaciones no sexuales. Pueden no querer en realidad una relación sexual; más bien, sus comportamientos seductores a menudo encubren su deseo de dependencia y de protección. Algunas personas con personalidad histriónica también son hipocondríacas y exageran sus problemas físicos para conseguir la atención que necesitan.

Personalidad narcisista

Las personas con una personalidad narcisista tienen un sentido de superioridad y una creencia exagerada en su propio valor o importancia, lo que los psiquiatras llaman “grandiosidad”. La persona con este tipo de personalidad puede ser extremadamente sensible al fracaso, a la derrota o a la crítica y, cuando se le enfrenta a un fracaso para comprobar la alta opinión de sí mismos, pueden ponerse fácilmente rabiosos o gravemente deprimidos. Como creen que son superiores en las relaciones con los otros, esperan ser admirados y, con frecuencia, sospechan que otros los envidian. Sienten que merecen que sus necesidades sean satisfechas sin demora y por ello explotan a otros, cuyas necesidades o creencias son consideradas menos importantes. Su comportamiento es a menudo ofensivo para otros, que les encuentran egocentristas, arrogantes o mezquinos.

Personalidad antisocial

Las personas con personalidad antisocial (en otro tiempo llamada psicopática o personalidad sociopática), la mayor parte de las cuales son hombres, muestran desprecio insensible por los derechos y los sentimientos de los demás. Explotan a otros para obtener beneficio material o gratificación personal (a diferencia de los narcisistas, que creen que son mejores que los otros). Característicamente, tales personas expresan sus conflictos impulsiva e irresponsablemente. Toleran mal la frustración y, en ocasiones, son hostiles o violentas. A pesar de los problemas o el daño que causan a otros por su comportamiento antisocial, típicamente no sienten remordimientos o culpabilidad. Al contrario, racionalizan cínicamente su comportamiento o culpan a otros. Sus relaciones están llenas de deshonestidades y de engaños. La frustración y el castigo raramente les ocasionan la modificación de sus conductas.

Las personas con personalidad antisocial son frecuentemente proclives al alcoholismo, a la toxicomanía, a las desviaciones sexuales, a la promiscuidad y a ser encarceladas. Son propensas a fracasar en sus trabajos y a trasladarse de un sitio a otro. Frecuentemente tienen una historia familiar de comportamiento antisocial, abuso de sustancias, divorcio y abusos físicos. En su niñez, generalmente, fueron descuidados emocionalmente y con frecuencia sufrieron abusos físicos en sus años de formación. Tienen una esperanza de vida inferior a la media, pero entre los que sobreviven, esta situación tiende a disminuir o a estabilizarse con la edad.

Personalidad límite

Las personas con una personalidad límite, la mayor parte de las cuales son mujeres, son inestables en la percepción de su propia imagen, en su humor, en su comportamiento y en sus relaciones interpersonales (que a menudo son tormentosas e intensas). La personalidad límite se hace evidente al principio de la edad adulta pero la prevalencia disminuye con la edad. Estas personas han sido a menudo privadas de los cuidados necesarios durante la niñez. Consecuentemente se sienten vacías, furiosas y merecedoras de cuidados.

Cuando las personas con una personalidad límite se sienten cuidadas, se muestran solitarias y desvalidas, frecuentemente necesitando ayuda por su depresión, el abuso de sustancias tóxicas, las alteraciones del apetito y el maltrato recibido en el pasado. Sin embargo, cuando temen el abandono de la persona que las cuida, su humor cambia radicalmente. Con frecuencia muestran una cólera inapropiada e intensa, acompañada por cambios extremos en su visión del mundo, de sí mismas y de otras (cambiando del negro al blanco, del amor al odio o viceversa pero nunca a una posición neutra). Si se sienten abandonadas y solas pueden llegar a preguntarse si realmente existen (esto es, no se sienten reales). Pueden devenir desesperadamente impulsivas, implicándose en una promiscuidad o en un abuso de sustancias tóxicas. A veces pierden de tal modo el contacto con la realidad que tienen episodios breves de pensamiento psicótico, paranoia y alucinaciones.

Estas personas son vistas a menudo por los médicos de atención primaria; tienden a visitar con frecuencia al médico por crisis repetidas o quejas difusas pero no cumplen con las recomendaciones del tratamiento. Este trastorno es también el más frecuentemente tratado por los psiquiatras, porque las personas que lo presentan buscan incesantemente a alguien que cuide de ellas.

Personalidad evitadora

La gente con una personalidad evitadora es hipersensible al rechazo y teme comenzar relaciones o alguna otra cosa nueva por la posibilidad de rechazo o de decepción. Estas personas tienen un fuerte deseo de recibir afecto y de ser aceptadas. Sufren abiertamente por su aislamiento y falta de habilidad para relacionarse cómodamente con los otros. A diferencia de aquellas con una personalidad límite, las personas con una personalidad evitadora no responden con cólera al rechazo; en vez de eso, se presentan tímidas y retraídas. El trastorno de personalidad evitadora es similar a la fobia social.

Personalidad dependiente

Las personas con una personalidad dependiente transfieren las decisiones importantes y las responsabilidades a otros y permiten que las necesidades de aquellos de quienes dependen se antepongan a las propias. No tienen confianza en sí mismas y manifiestan una intensa inseguridad. A menudo se quejan de que no pueden tomar decisiones y de que no saben qué hacer o cómo hacerlo. Son reacias a expresar opiniones, aunque las tengan, porque temen ofender a la gente que necesitan. Las personas con otros trastornos de personalidad frecuentemente presentan aspectos de la personalidad dependiente, pero estos signos quedan generalmente encubiertos por la predominancia del otro trastorno. Algunos adultos con enfermedades prolongadas desarrollan personalidades dependientes.

Personalidad obsesivo-compulsiva

Las personas con personalidad obsesivo-compulsiva son formales, fiables, ordenadas y metódicas pero a menudo no pueden adaptarse a los cambios. Son cautos y analizan todos los aspectos de un problema, lo que dificulta la toma de decisiones. Aunque estos signos están en consonancia con los estándares culturales de occidente, los individuos con una personalidad obsesivo-compulsiva toman sus responsabilidades con tanta seriedad que no toleran los errores y prestan tanta atención a los detalles que no pueden llegar a completar sus tareas. Consecuentemente, estas personas pueden entretenerse en los medios para realizar una tarea y olvidar su objetivo. Sus responsabilidades les crean ansiedad y raramente encuentran satisfacción con sus logros.

Estas personas son frecuentemente grandes personalidades, en especial en las ciencias y otros campos intelectuales en donde el orden y la atención a los detalles son fundamentales. Sin embargo, pueden sentirse desligadas de sus sentimientos e incómodas con sus relaciones u otras situaciones que no controlan, con eventos impredecibles o cuando deben confiar en otros.

Personalidad pasiva-agresiva

Los comportamientos de una persona con una personalidad pasiva-agresiva (negativista) tienen como objetivo encubierto controlar o castigar a otros. El comportamiento pasivo-agresivo es con frecuencia expresado como demora, ineficiencia y malhumor. A menudo, los individuos con una personalidad pasiva-agresiva aceptan realizar tareas que en realidad no desean hacer y luego proceden a minar sutilmente la finalización de esas tareas. Ese comportamiento generalmente sirve para expresar una hostilidad oculta.

Diagnóstico

El médico basa el diagnóstico de un trastorno de la personalidad en la expresión por el sujeto de tipos de comportamiento o pensamientos desadaptados. Estos comportamientos tienden a manifestarse porque la persona se resiste tenazmente a cambiarlos a pesar de sus consecuencias desadaptadas.

Además, es probable que el médico perciba el uso inapropiado de la persona de mecanismo de enfrentamiento, a menudo llamados mecanismos de defensa. Aunque todo el mundo utiliza inconscientemente mecanismos de defensa, la persona con trastornos de la personalidad los usa de modo inapropiado o inmaduro.

Tratamiento

Aunque los tratamientos difieren de acuerdo con el tipo de trastorno de la personalidad, algunos principios generales se pueden aplicar a todos. La mayor parte de las personas con un trastorno de la personalidad no sienten la necesidad de tratamiento y, probablemente por esta razón, suelen acudir a la consulta acompañadas de otra persona. Generalmente el paciente puede responder al apoyo que se le presta, pero suele mantenerse firme en cuanto a los patrones de pensamiento y de comportamiento propios de su desadaptación. Generalmente, el apoyo es más eficaz cuando intervienen en él otros pacientes o un psicoterapeuta.

El terapeuta destaca repetidamente las consecuencias indeseables de la forma de pensar y de comportarse de la persona, algunas veces fija límites a este comportamiento y también repetidamente enfrenta a la persona con la realidad. Resulta útil y a menudo esencial la implicación de la familia de la persona afectada, puesto que la presión del grupo puede ser eficaz. Las terapias de grupo y familiares, vivir en grupo en residencias especializadas y la participación en clubes sociales terapéuticos o en grupos de autoayuda pueden ser útiles.

Estas personas a veces tienen ansiedad y depresión, que esperan aliviar con fármacos. Sin embargo, la ansiedad y la depresión que resultan de un trastorno de la personalidad son raramente aliviadas con fármacos de modo satisfactorio y tales síntomas pueden indicar que la persona está realizando algún auto examen saludable. Más aún, la terapia farmacológica se complica frecuentemente por el mal uso de los fármacos o por los intentos de suicidio. Si la persona padece otro trastorno psiquiátrico, como depresión mayor, fobia o trastorno por pánico, la toma de medicamentos puede resultar adecuada, aunque posiblemente producirán sólo un alivio limitado.

Cambiar una personalidad requiere mucho tiempo. Ningún tratamiento a corto plazo puede curar con éxito un trastorno de la personalidad pero ciertos cambios pueden conseguirse más rápidamente que otros. La temeridad, el aislamiento social, la ausencia de autoafirmación o los exabruptos temperamentales pueden responder a la terapia de modificación de la conducta. Sin embargo, la psicoterapia a largo plazo (terapia hablada), con el objetivo de ayudar a la persona a comprender las causas de su ansiedad y a reconocer su comportamiento desadaptado, es la clave de la mayoría de los tratamientos. Algunos tipos de trastornos de personalidad, como el narcisista o el obsesivo-compulsivo, pueden tratarse mejor con el psicoanálisis. Otros, como los tipos antisocial o paranoide, raramente responden a una terapia.

Copyright ©2005 Merck Sharp & Dohme de España, S.A.
Madrid, España. Todos los derechos reservados

Fuente.- http://www.msd.es/publicaciones/mmerck_hogar/seccion_07/

Posted in Uncategorized | 18 Comments

Suicidio en adolescentes.

Una artículo muy bueno de  SEPYPNA, al final dejo la liga fuente, es sobre una situación no muy diferente en nuestro entorno y que es muy preocupante. Saludos.

Aproximación a las tentativas de suicidio en los adolescentes

PDF: gonzalez-aproximacion-tentativas-suicidio.pdf | Revista: 31-32 | Año: 2001

Ana Berta Jara Segura
Doctora en Psiquiatría por U.P.V. Correspondencia: Osakidetza C.S.M. Ercilla, c/ Ercilla, 4, 48009 Bilbao, Vizcaya. Teléfono: 944230049.

Fernando González Serrano
Médico Psiquiatra en el C.S.M. Uribe, OSAKIDETZA

Paz San Miguel
Psicólogo Clínico en el C.S.M. Ercilla, OSAKIDETZA

Maite Urizar
Médico Psiquiatra en el C.S.M. Galdakao, OSAKIDETZA

Trabajo resultante de un seminario de lectura y discusión sobre temas clínicos en el que participaron ademas de los autores Carmelo Malda, Dolores Codon, Mirian Aizpiri, Salvador Del Arco, Milagros Domingo, Xabier Tapia, y Helena Senra, a quienes mostramos nuestro más sincero agradecimiento por impulsarnos a la elaboración de esta reflexión y nos han enriquecido con sus aportaciones.

Resumen: Revisión sobre las Tentativas de Suicidio en los adolescentes, factores epidemiológicos, contexto socio-familar, funcionamiento mental, evaluación del riesgo y actitud ante un gesto suicida, la valoración de la necesidad de ingreso y propuestas de tratamiento.

Palabras clave: Suicidio en adolescentes, evaluación y actitud.

Summary: Revision of the suicide attempts in adolescents, epidemiologic factors, socio-family context, mental functioning, risk assesmeret and attitude before a suicide gesture, the assesment of the admission need and treatement proposals.

Keywords: Suicide in adolescents, assesment and attitude.

INTRODUCCIÓN

Los suicidios y las tentativas de suicidio en la adolescencia tienen un interés creciente, y suponen un importante desafío para los profesionales de la salud mental y para todos aquellos que trabajan directa o indirectamente con adolescentes. Con esta revisión pretendemos aportar algunos puntos de reflexión sobre el funcionamiento mental de los jóvenes que están más predispuestos a pasar al acto, el contexto en que éste se produce y la necesidad de una adaptación del enfoque terapéutico. Teniendo en cuenta que en estos casos prever es la mejor forma de evitar una tentativa de suicidio, es de vital importancia conocer los factores de riesgo y protectores, así como tomar en consideración y evaluar cuidadosamente cualquier T.S. por vanal que ésta parezca; tomando así las medidas terapéuticas oportunas, sin olvidar la encrucijada vital en la que ésta se produce.

Hemos puesto el acento en los aspectos vitales interpersonales e intra psíquicos de las T.S. más que en los aspectos psicobiológicos, genéticos, etc. de indiscutible trascendencia y sobre los que existe numerosa literatura.

ENFOQUE EPIDEMIOLÓGICO

Las conductas suicidas (tentativas o suicidio consumado) suelen ser raras hasta el final de la latencia (10-12 años), aumentando progresivamente a lo largo de la pubertad y adolescencia. Las tasas de suicidio entre los 15 y los 19 años se acercan a las de los adultos: aproximadamente 11/100000 frente a 12-15/100000 de la población general (1), (2).

Actualmente se considera el suicidio como la 2.ª ó 3.ª causa de muerte en la adolescencia y juventud en los países desarrollados (incluso la 1.ª en algunos). Asimismo en los últimos años se ha podido constatar una elevada y creciente tasa de tentativas de suicidio (TS) en esta población. La TS es un comportamiento más frecuente que el suicidio consumado: se calcula que hay unos 8-10 intentos por cada suicidio en la población general y que esta proporción es aún mayor entre adolescentes y jóvenes (2), (3).

A raíz de la constatación del alza de las conductas suicidas surgen numerosos estudios epidemiológicos con objeto de investigar estrategias que puedan contrarrestar esta tendencia. El más importante en el ámbito europeo es el Estudio Multicéntrico del Parasuicidio WHO-EURO llevado a cabo entre 1989 y 1992 en 13 países distintos (4).

La OMS ha preferido utilizar el término de Parasuicidio con el fin de unificar la definición de la TS que era poco clara, dependiendo a menudo del clínico que investiga e incluso variando de un país a otro. Se define el Parasuicidio como “ un acto con final no fatal por el que un individuo emprende deliberadamente un comportamiento inhabitual que, sin la intervención de otros, causa daños autoinfringidos; o que ingiere deliberadamente una sustancia en cantidad superior a la prescrita, o a la dosis generalmente admitida, y que tiene por objetivo, debido a las consecuencias físicas reales o supuestas, provocar cambios que el sujeto desea”. Se excluye pues la referencia a la intencionalidad o la gravedad (4).

Este estudio de la OMS da tasas de prevalencia de Parasuicidio de 106,9/100000 para varones y 291,8/100000 para mujeres de 15 a 19 años (168 y 283 respectivamente para la población entre 15 y 24).

Las tasas en la población general son de 136/100000 para varones y 186/10000 para mujeres. En la población española (Guipúzcoa) se da la tasa más baja de los 16 centros de investigación: 45/100000 en varones y 69/100000 en mujeres de todas las edades (la tasa oficial española se considera entre 50-90). En la franja de edad de 15 a 24 años las cifras oscilan entre 62/100000 para varones y 99/100000 para mujeres, la más baja del estudio (4).

Hay que señalar que en esta investigación sólo se recoge la población que consulta en centros asistenciales. Se sabe que el número total de TS es mucho más alto (hasta 5 veces más) si tenemos en cuenta estudios con población general (5). A pesar de los problemas metodológicos específicos de estos dos modos de investigación, lo que sí se constata es que hay un gran número de adolescentes con conductas suicidas (la mayoría) que no solicitan ayuda ni son tratados como de riesgo.

La tasa de suicidio es mayor en varones, tanto en adolescentes y jóvenes como en población general. Las TS, por el contrario son mucho más frecuentes en la mujer durante la adolescencia para igualarse respecto al varón conforme aumenta la edad (2), (6).

En relación a la edad, las TS aumentan claramente a partir de los 17 años, manteniéndose su tasa estable hasta los 35 años para luego descender. Los suicidios consumados son algo menos frecuentes en la adolescencia, y es a partir de los 20 años cuando las tasas son similares a la población general.
El método utilizado con más frecuencia en nuestro medio es la intoxicación medicamentosa (6), (7). En el estudio de la OMS se citan a continuación otros tipos de envenenamiento voluntario y la flebotomía o corte de venas (4).

Dos modos habituales de muerte violenta entre la población adolescente cuya diferenciación del gesto suicida es en ocasiones difícil de establecer son los accidentes de tráfico y las sobredosis de droga (heroína fundamentalmente).

Otros métodos como el ahorcamiento, defenestración, arma de fuego… son más raros (en USA el método más habitual es la muerte por arma de fuego) (2).

En un número significativo de adolescentes la ingestión abusiva de alcohol y, actualmente, también de otras sustancias (cocaína, drogas de diseño, psicoestimulantes) precede a la conducta suicida, sobre todo en los varones (2), (7).

Los estudios epidemiológicos con gran número de casos son útiles para conocer ciertas características socioculturales, familiares y médico-psiquiátricas de estos adolescentes, que pueden ayudar en la prevención: son los denominados factores de riesgo. No debe confundirse este concepto estadístico con las causas que siguen siendo desconocidas. Preceden a la TS pero su presencia no es condición suficiente (7).

Subrayamos las siguientes:

Factores médico-psiquiátricos: hay un amplio consenso en considerar los intentos de suicidio previos como el predictor más importante para el suicidio. Un 18-20% de adolescentes con conductas suicidas en el estudio europeo de la OMS repitieron la TS al año. Asimismo se encuentran antecedentes de TS en un 45% de los casos de TS estudiados (4).

Una parte muy importante de estudios (incluido el de la OMS) refieren uno o varios diagnósticos psiquiátricos en la mayoría de adolescentes y jóvenes que realizan TS aunque hay controversia a la hora de evaluar la psicopatología asociada a la TS.

Bastantes estudios hablan de tasas elevadas de Trastornos del Humor, siendo el diagnóstico de Episodio Depresivo Mayor (DSM-IV) el que se realiza en más alta proporción (2) (4) (8) (9) (10). La asociación a Trastornos de Personalidad (límite o antisocial) y la importancia del abuso / dependencia de drogas y alcohol ocupan también lugar preferente (2) (10).

Los Trastornos Esquizofrénicos no parecen desempeñar un papel tan importante como en el adulto. La relación entre Trastornos del Humor y la TS es compleja: no todos los adolescentes depresivos realizan una tentativa de suicidio o un suicidio consumado.

En algunos estudios de TS no se llegó a ningún diagnóstico clínico en un porcentaje del 75% ó se halla una gran variabilidad si se evalúa desde el punto de vista del funcionamiento mental: “Esta aproximación cuantitativa no permite ir más allá de la constatación del carácter transnosográfico de la conducta suicida y captar características del funcionamiento mental susceptibles de ser operantes sobre organizaciones o estructuras psíquicas diferentes desde la neurosis a la psicosis pasando por todas las organizaciones intermedias” (3) (11).

El mal estado de salud, con quejas somáticas múltiples (cefaleas, dolores abdominales o dorsales, fatiga, problemas de sueño,…) y la realización de consultas médicas se observa con mayor frecuencia en estos adolescentes. Estas características podrían relacionarse con aspectos depresivos subyacen
tes (5) (7).

Al igual que en el adulto, una cierta predisposición genética y la intervención de factores biológicos (fundamentalmente ligados al metabolismo de la serotonina) se unirían al resto de factores de un modo variable y complejo, bien directamente o por vía de los trastornos psíquicos citados, influyendo en riesgo suicida.

Factores familiares: las pérdidas parentales por fallecimiento, separación y abandono son más frecuentes. Los antecedentes familiares de enfermedad mental, abuso de alcohol y conductas suicidas aparecen también con mayor frecuencia. Lo mismo ocurre con las interacciones familiares conflictivas, ya sea entre la pareja parental o entre ésta y el adolescente (3) (7). Los antecedentes de abuso sexual parecen constituir asimismo un riesgo, especialmente en muchachas (5).

Factores socioculturales: destaca la importancia de las dificultades escolares y de integración laboral en un número significativo de estos adolescentes. Así mismo se aprecia una escasa participación en grupos y actividades de ocio.

Se han hallado diferencias en la tasa de TS y suicidio entre diversos países: p.e. en Europa son significativamente más altas en Finlandia, Suiza y Austria, y bajas en Italia y España. Hasta el momento actual no se ha podido encontrar ningún factor ligado directamente a factores culturales que predisponga al suicidio, aunque si queda abierto un interesante campo de investigación acerca de posibles factores culturales potencialmente protectores o favorecedores de un riesgo suicida mayor en los adolescentes y jóvenes (4) (5).

En cuanto a la evolución de los adolescentes que han tenido TS hay consenso en considerar que son un grupo de riesgo de evolución desfavorable, tanto en mortalidad como en morbilidad somática y psiquiátrica, o de padecer dificultades psicosociales como invalidez o desinserción, y este riesgo es aún mayor en el sexo masculino (5) (9) (12) (13) (14).

Es llamativo constatar que el grado de letalidad de la TS no parece tener influencia en la evolución posterior, lo que muestra la necesidad de tomar en consideración cualquier gesto suicida, incluso los que no comportan riesgo vital inmediato (5) (12).

CONTEXTO SOCIO-FAMILIAR DE LAS TENTATIVAS DE SUICIDIO

Las características socioculturales y familiares halladas en los A.S. en diferentes estudios han dado lugar en alguno de ellos v.g. el de R. Diwo (15) al “prudente avance” de algunas nociones útiles de cara a la comprensión y a la prevención de las T.S. en la adolescencia. Inspirándose en las ideas de Winnicott, quién subraya que “nadie es independiente del entorno, y hay condiciones del entorno que destruyen el sentimiento de libertad, incluso en aquellos que hubiesen podido gozar de él”, y tras la cuidadosa evaluación de los factores socio-culturales y familiares presentes en los A.S., plantean la noción de REALIDAD TRAUMÁTICA EXTERNA, y proponen el prestar atención al cúmulo de las excitaciones externas determinantes de una sobrecarga que puede conllevar, cualesquiera que sean las capacidades de elaboración mental, un fallo transitorio de su aparato mental y, debido a ello, la posibilidad de recurrir a la actuación.

Empleando la escala de ALCES de Yeaworth (Cuestionario de sucesos vitales para adolescentes) llegan a determinar el UMBRAL CRÍTICO DE SOBRECARGA que diferenciaría significativamente a los suicidas. Mas allá de ese umbral, los riesgos de recidiva serían mayores. El sobrepasar el umbral crítico sería más alarmante en el caso de los adolescentes considerados “vulnerables” (con un funcionamiento mental precario). El riesgo sería máximo si se sumasen los dos signos: Vulnerabilidad psíquica + Realidad externa traumática.

Son considerados como significativos los cambios en la composición de la familia, el fallecimiento de alguno de sus miembros, el desentendimiento entre los padres, el divorcio, accidentes o enfermedades graves, tentativa de suicidio de algún miembro de la familia, peleas con los hermanos y/o con los padres madre embarazada, problema de alcoholismo en casa, traslados, padre sin trabajo. A nivel escolar: acudir a un nuevo centro, problemas de disciplina, suspensos en una o varias asignaturas, repetición de curso, expulsión del centro. A nivel social: cambio de amigos, amigos con ideas de suicidio, amigos que hayan tenido una T.S., accidente o enfermedad grave de un amigo/a, arresto por la policía o escarceos con la ley. También fallecimiento de amigos y rupturas sentimentales; embarazos, interrupción voluntaria de embarazo, dificultades sexuales, vivir situaciones de violencia. Se tiene en cuenta los sucesos vividos, la fecha de los sucesos y si estos han sido vividos de forma particularmente estresante.

Además del establecimiento del umbral crítico, es interesante la constatación de que cuanto más precoces son los acontecimientos, más se deben tener en cuenta. La interpretación que dan a esto es que dejan entrever el sufrimiento y el desamparo pasados o actuales de los padres del adolescente, lo que ha podido causar una falta de disponibilidad para atender el sufrimiento del hijo.

El peso de las alteraciones en el contexto socio-familiar en el riesgo de las T.S. es algo generalmente admitido. A modo de ejemplo, en el estudio de B. Millet y O. Halfon (16) se citan como factores de riesgo predominantes: los trastornos psiquiátricos, el medio familiar perturbado y las dificultades escolares. Resaltan trastornos psiquiátricos en la familia, especialmente en los padres: T.S., suicidios, alcoholismo… Padres separados o fallecidos. Familias caracterizadas por una gran violencia, en las que se privilegian más los actos que las palabras, o bien se evitan todas las tensiones relacionales. En el entorno escolar: repeticiones, cambios de orientación. Los adolescentes con fracaso escolar deben efectuar precozmente elecciones de cara a la vida activa; confrontados muy pronto a las dificultades del paro y del trabajo, la proporción de los adolescentes trabajadores es más elevada entre la población suicida. Otros factores serían la emigración y el nivel socio-económico bajo.

Por último, refiriéndose a las características familiares de los adolescentes con T.S., Marcelli y Braconnier (17) resaltan los conflictos familiares, especialmente separaciones con ausencia frecuente del padre o de toda figura de autoridad paterna. Factor que interviene con más peso cuanto más precoz es la separación. También desplazamiento y desajustes recientes, así como antecedentes familiares patológicos. Ni el nivel socioprofesional de los padres ni la presencia o ausencia de las madres en el hogar o el trabajo de la madre en el exterior les parecen estadísticamente significativos. En cuanto a los factores socio-culturales, el elevado porcentaje de adolescentes con T.S. entre la población inmigrada les lleva a considerar la noción de aculturación brusca y cambio repentino de los valores sociales, relacionado con el concepto de “anomia “ de Durkheim: incapacidad de establecer una jerarquía de prioridad entre las diferentes funciones que debe desempeñar, no poseer criterio para cumplir las obligaciones de un papel o de otro. El estado de anomia de una sociedad: es decir el estado de desintegración de las relaciones sociales y de la estructura de la sociedad tal como la viven los emigrantes puede aproximarse al estado de desintegración a nivel del individuo, o en otros términos, a las tentativas de suicidio. Las rupturas en el entorno sociocultural del adolescente constituyen un factor de riesgo notable. En los antecedentes recientes de los adolescentes suicidas se encuentran con mucha frecuencia cambios de domicilio, partida de un miembro de la familia, cambios en los hábitos o formas de vida (colegio, trabajo) rupturas con el grupo de compañeros.

APROXIMACIÓN AL FUNCIONAMIENTO MENTAL DE LOS ADOLESCENTES CON TENTATIVAS DE SUICIDIO

¿Cómo saber qué ocurre en el interior de un adolescente que atenta contra su vida?

Los estudios revisados utilizan métodos de investigación diferentes.

M. Laufer (18) y su equipo se valen de la investigación psicoanalítica de pacientes parasuicidas con el fin de adentrarse en el conocimiento del funcionamiento psíquico de estos adolescentes.

Para este autor el intento de suicidio no es el resultado de un impulso repentino e impredecible, más bien es el eslabón final de una cadena de acontecimientos psicológicos internos. Diferencian entre factores que predisponen a pensamientos suicidas y factores que precipitan el intento real del suicidio.

Describen tres factores predisponentes:

  • El primero es que todos los adolescentes de su estudio sentían que eran sexualmente anormales. Inconscientemente, experimentaban su sexualidad en desarrollo y la posibilidad de relaciones sexuales, como una amenaza aterradora, en lugar de un desarrollo del self. Estos sentimientos de anomalía sexual eran una fuente importante de sentimientos muy dolorosos de fracaso o de vergüenza.
  • El segundo factor predisponente es el miedo a ser invadido, que significa que las experiencias de dependencia e intimidad por más que sean anheladas, son vividas como una amenaza para el frágil sentido de la identidad de estos adolescentes. En esta línea cualquier separación tiende a ser experimentada como un rechazo. Unos miedos tan intensos de ser tragado y de abandono indican dificultades del desarrollo temprano en el proceso de separación e individuación de la madre.
  • Como tercer factor predisponente es la intolerancia a los afectos dolorosos que resulten de las dificultades mencionadas arriba.

Factores precipitantes
Entre los factores precipitantes, destaca en primer lugar, la posibilidad de cambio en la vida del adolescente que presenta inconscientemente un movimiento hacia el funcionamiento independiente de los padres, ya sea cambio de colegio, comenzar un trabajo, o dejar la casa paterna.

El segundo factor precipitante y de particular significado es este grupo de edad es la emergencia de impulsos hostiles y la aterradora sensación de pérdida de control de su ira y agresión.

En este punto existe una diferencia entre las chicas que expresaban una hostilidad hacia sus madres con miedos asociados a la muerte de la madre y los chicos que dirigían su agresión a la figura paterna o sus equivalentes: profesionales, instituciones, etc.

Laufer insiste, en que a esta edad es de vital importancia el carácter persecutorio que adquiere el cuerpo sexuado, vivido como el lugar donde se alojan sus pensamientos y deseos anormales, que llevan al adolescente a odiarse a sí mismo y a su nuevo estado físico creyendo que su estado mental previo a la pubertad era más sereno y feliz.

El adolescente que pasa a la acción está más poseído por su necesidad de paz que por el hecho de la propia muerte. Así se siente obligado a hacerlo para liberarse de su situación de dolor.

Todos los adolescentes de su estudio habían contado sus sentimientos suicidas y sus intenciones antes de hacer el intento.

El mecanismo de negación de la realidad con una falta de conciencia de la irreversibilidad de la muerte predomina en los momentos previos al acto suicida. Hay una retirada total de la libido objetal hacia la libido narcisista, viviendo el acto suicida como una acción inmensamente poderosa.

En el estudio multicéntrico realizado en Francia y dirigido por PH. JEAMET y E. BIROT (3) con una población de 149 pacientes que habían realizado una T.S. con edades comprendidas entre los 13 y los 25 años, abordaron tanto la vertiente epidemiológica como las especificidades del funcionamiento mental. En este último aspecto los autores señalan tres características esenciales:

  • La fragilidad de las bases narcisistas de la personalidad (la estima de sí mismo).
  • La poca eficiencia de los mecanismos de contención psíquica o mecanismos defensivos más maduros (anulación, formación reactiva, racionalización, sublimación) frente a mecanismos dirigidos a la puesta en el exterior de los conflictos (proyección, defensas maníacas, escisión).
  • El fracaso parcial de la organización edípica para jugar su rol estructurante de la identidad sexual y la diferencia de generaciones.

De estos tres ejes dominantes se desprenden varias consecuencias: en primer lugar la extrema sensibilidad de estas personas a las variaciones de la distancia con sus objetos de investimiento, así como en relación a sus ideales y a los movimientos de idealización y desidealización. Esta sensibilidad individual a los cambios provoca una fragilidad de estos adolescentes ante las pérdidas y las decepciones, en este sentido los cambios familiares y sociales adquieren un peso desmesurado.

En opinión de estos autores, no se trata tanto de un perfil del suicida, sino más bien de una constelación de modalidades de funcionamiento mental, las cuales asociadas según los modos y las variables dominantes evocarían una vulnerabilidad en la respuesta suicidaria. Respuesta que es susceptible de ser reducida o ampliada, según diversos factores: individuales, familiares, psicológicos o biológicos, a los cuales el sujeto será tanto más sensible cuando entren en resonancia entre ellos y con los antecedentes personales. Estos factores de vulnerabilidad sólo se pueden entender en el contexto de una comprensión dinámica de las capacidades defensivas del sujeto. En este sentido, señalar la escasa utilización de mecanismos de defensa de tipo neurótico.

Nos parece particularmente interesante el estudio comparado de R.Diwo15 con adolescentes de 13 a 19 años suicidas y no suicidas, en los que se investigó la vulnerabilidad psíquica y la sobrecarga externa.

Formularon tres hipótesis:

  1. Hipótesis: La intensidad de la sobrecarga externa debería estar presente y ser más importante en el adolescente suicida.
  2. Hipótesis: La fragilidad de la mentalización debería ser más importante en el adolescente suicida.
  3. Hipótesis: La pobreza del espacio imaginario debería ser más frecuente y más amplia en el adolescente suicida.

Los resultados confirmaron las tres hipótesis.

En primer lugar los adolescentes suicidas tuvieron el doble de acontecimientos externos vividos de forma estresante que el grupo de control.

La capacidad de mentalización mostraba las siguientes características: Una menor utilización de formaciones reactivas contra la agresividad en los adolescentes suicidas, junto con una reactivación de afectos depresivos y una baja integración de la bisexualidad psíquica.

La utilización del espacio imaginario era más pobre en estos adolescentes.

Entre sus conclusiones Diwo plantea que llegado a un cierto nivel de sobrecarga externa, se produciría un fallo transitorio del aparato mental con empleo de otras vías de descarga como el actuar.

A modo de resumen enumeraremos los puntos de acuerdo entre los autores revisados:

1.º Dificultad en la organización mental de los conflictos
2.º El Conflicto se sitúa y se pretende resolver en lo corporal.
3.º El acto suicida sería la forma de salir de la pasividad, actuando sobre el cuerpo.
4.º Dificultades en la vivencia de la sexualidad.
5.º Dificultades precoces en el desarrollo, particularmente en el proceso de separación-individuación.
6.º Presencia de acontecimientos externos que sobrecargan las capacidades elaborativas de estos adolescentes.

EVALUACIÓN DEL RIESGO Y ACTITUD ANTE UNA TENTATIVA DE SUICIDIO

Se sabe que hay un gran número de adolescentes con conductas suicidas que no solicitan ayuda, ni son tratados como pacientes de riesgo, por lo tanto es un punto de gran interés en primer lugar poder Identificar los Grupos de Riesgo (Factores de Riesgo), así como la evaluación cuidadosa de la ideación suicida y Situación De Riesgo Individual en las entrevistas con adolescentes, principalmente si padecen un trastorno afectivo o han tenido tentativas previas.

  1. Identificar la tentativa de suicidio como tal, lo cual no siempre es evidente (5).
  2. Solicitar / Realizar una evaluación semiológica cuidadosa que permita una aproximación diagnóstica clínica.
  3. Investigar el funcionamiento mental, valorar los posibles fallos en la organización de la personalidad.
  4. Evaluación del soporte socio-familiar.
  5. Situación / estado presuicida, estado cognitivo y emocional del sujeto (19).
  • Situación de STRES: Situación de alto contenido emocional secundario a un acontecimiento vital de breve duración y limitadas consecuencias.
  • Situación de CRISIS: Intensa alteración emocional prolongada (semanas o meses) reactiva a una serie de acontecimientos vitales sucesivos que afectan seriamente la homeostasis psicosocial del sujeto
  • Situación SÍNTOMA: La acción ideación auto lítica tiene relación directa con un trastorno psiquiátrico, síndrome depresivo, bien único o en comorbilidad con otro trastorno.

En la situación de crisis o síntoma, el riesgo suicida continúa tras el acto o tentativa de suicidio.

Anamnesis y exploración de la ideación suicida.

Diferentes autores insisten en la necesidad de explorar la ideación suicida en un adolescente planteando una aproximación por etapas (CALRK y FAWEETT, 1992) (19) preguntando primero desde el malestar por ideas en torno a la muerte y en un segundo tiempo tratando de concretar si existen planes concretos, si son o no activos y si implican la participación de otras personas. También según estos autores debe preguntarse por actos suicidas anteriores y por la gravedad y consecuencias de los mismos.

La utilización de escalas de valoración del riesgo, de indiscutible valor en la investigación, no deben sustituir en ningún caso una entrevista psiquiátrica cuidadosa, preferentemente a solas con el paciente y disponiendo del tiempo necesario.

Finalmente, es necesario entrevistar a la familia, ya que puede aportar información muy valiosa con respecto al contexto en el que se producen y sobre conductas que pueden estar relacionadas con la situación de riesgo (fugas, consumo de tóxicos, etc).

Valoración de la necesidad de ingreso

Algunos autores (Ladame y cols.) (5) consideran que un tiempo de hospitalización está formalmente indicado en todas las tentativas de suicidio, sobre todo para tomar en consideración el deseo de ruptura manifestado por el gesto suicida. Esta pausa permite emprender un primer trabajo de crisis de cara a un relanzamiento del funcionamiento psíquico paralizado por el paso al acto y su dimensión traumática, así como evita entrar en resonancia-complicidad con actitudes negadoras por parte del paciente y su familia, y se hace eco de la necesidad de tomar en serio cualquier gesto suicida, ya que según estos autores, como ya hemos mencionado anteriormente, el grado de letalidad de la tentativa de suicidio no tiene influencia sobre la evolución ulterior que se caracteriza por un riesgo elevado de evolución desfavorable.

En la práctica clínica es necesario valorar la necesidad de ingreso conforme a una serie de criterios entre los cuales se encuentran, además de los estrictamente clínicos, la valoración del riesgo/beneficio del internamiento frente al tratamiento ambulatorio, la disponibilidad de los recursos asistenciales; nunca hay camas para ingresar a todos los suicidas potenciales que acuden a los dispositivos asistenciales y en nuestro medio no disponemos de unidades de hospitalización específicas para adolescentes, (todo esto mediatiza la decisión de ingreso). Diferentes parámetros han sido propuestos por diversos autores para realizar la INDICACIÓN DE INGRESO TRAS UNA TENTATIVA DE SUICIDIO (19):

  1. Persistencia de intención letal.
  2. Utilización de métodos violentos.
  3. Realización de tentativa de suicidio premeditada o con difícil “rescate”,
  4. La gravedad de la sicopatología y/o el alto nivel de ansiedad; trastorno depresivo mayor, trastorno bipolar, trastorno negativista desafiante, sobre todo con impulsividad y agresividad, alcoholismo, drogadicción y psicosis.
  5. La continuidad del estado presuicida de “Crisis”.
  6. El soporte psicosocial bajo y disponibilidad de medios para suicidarse. El trastorno parental deteriorante, hostilidad, maltrato e incapacidad para proteger al adolescente requieren hospitalización.

TRATAMIENTO DE LOS ADOLESCENTES CON T. S.

Tratamiento ambulatorio

No se dispone de tratamiento, fármacos, psicoterapia o intervención comunitaria específicos. De entrada, si la predisposición al suicidio es multifactorial el tratamiento debería ser multidisciplinario. Los controles realizados en salas de guardia detectan cifras desalentadoras que indican que sólo el 30-40% acude a la primera cita de control (Kaplan) (20).

Desgraciadamente, la dinámica familiar que no permite reconocer los problemas del adolescente también impide solicitar y mantener el tratamiento, pero tal vez haya que encontrar en el propio funcionamiento mental de los adolescentes suicidas las claves que nos permitan entender la dificultad para acceder al tratamiento, de manera que se puedan desarrollar estrategias psicoterapéuticas más adaptadas a las necesidades de este grupo de pacientes.

Según Ladame (5), la experiencia demuestra que sin trabajo de “reanimación psíquica” tras los cuidados somáticos en una tentativa de suicidio, las propuestas de tratamiento ambulatorio a más largo plazo son ILUSORIAS en tanto que están desprovistas de sentido para la mayoría de los jóvenes y para sus padres. Es por ello de gran importancia la entrevista que se realiza en un primer momento tras la tentativa; muchas veces en la misma sala de urgencia, y que permite una primera evaluación del gesto, evaluación ésta necesaria para determinar la conveniencia de ingreso y la presencia de una patología mental fijada o en sus comienzos, y por otra parte, tiene como objeto preparar una terapia relacional posterior más allá del relato fenomenológico del episodio presente alrededor del cual se desarrolla generalmente la entrevista.

Ningún enfoque terapéutico mantiene una psicoterapia individual específica para el suicidio. Desde distintos enfoques se prioriza la necesidad de establecer una estrecha relación terapeuta – paciente. Los objetivos prioritarios que se plantean son: aliviar el sufrimiento, construir apoyos realistas y ofrecer alternativas al acto suicida. En este contexto, las psicoterapias de orientación dinámica y de orientación cognitiva son las más utilizadas. Las psicoterapias de orientación dinámica recomiendan cambios de técnica específicos con los suicidas, en especial con los más agudos, consistentes en un seguimiento continuo de la intención suicida, abandonar la neutralidad terapéutica si fuera necesario y realizar una dirección activa a favor de la vida, el uso de recursos comunitarios, sociales y familiares, e incluso el cese del secreto médico o la hospitalización protectora.

La entrevista familiar

El reencuentro familiar suele ser fácil en esta situación de urgencia, pero esta facilidad y el acuerdo dado habitualmente a las proposiciones terapéuticas no determinan en nada la evolución ulterior (D. Marcelli – A. Braconier) (17). El conjunto de autores (Morrison, Poivet, Ladame) está de acuerdo en reconocer la dificultad para obtener una movilización familiar que no sea una simple crispación defensiva secundaria a la tentativa de suicidio. Como señala Ladame: “el comportamiento suicida puede cesar solamente si alguna cosa cambia en su vida”. Esta “alguna cosa” concierne tanto a la vida psíquica interna del adolescente como a su entorno.

Los consentimientos dados y los eventuales compromisos terapéuticos adoptados por la familia ante la urgencia y en la atmósfera dramática de la hospitalización son frecuentemente vividas como resultado de una presión: el gesto suicida corre el riesgo de ser vivido como un medio de presión, es decir, de “chantaje”. Es importante que el psiquiatra o psicólogo consultor sepa limitar su aproximación terapéutica a lo estrictamente necesario. De entrada, se puede proponer un modo de intervención definido: un número limitado de entrevistas familiares y/o individuales, al término de las cuales se propone una reevaluación diagnóstica y terapéutica, es la técnica del “contrato”. En efecto, parece ilusorio iniciar procesos terapéuticos a corto o a largo plazo (psicoterapia) cuando los riesgos de ruptura son muy grandes. Esta interrupción puede ser vivida como una ruptura suplementaria en un adolescente cuyo pasado está ya saturado de ellas. A veces, unicamente, la aparición de una reincidencia podrá permitir el establecimiento de un tratamiento terapéutico prolongado. Puede tratarse de una psicoterapia individual, de una terapia familiar o de ingreso en diversas instituciones (hospital de día, hogar, etc.).

Algunas propuestas asistenciales

Llegado a este punto, la pregunta que podemos plantearnos es cómo tratar los rechazos de cuidados de los adolescentes. Interrogante que se plantea no sólo para los adolescentes suicidas, sino para un grupo mucho más amplio. ¿Cómo ayudar más concretamente a los adolescentes que según su funcionamiento mental se describen como más temerosos a la intrusión y a la dependencia y con una marcada intolerancia a los afectos dolorosos que los hace más proclives al paso al acto?

1. O. HALFON (21) propone en el servicio de Lausana una serie de “arreglos” para favorecer la asistencia a los adolescentes.

  1. La creación de una estructura de acogida y de cuidados específicos para los adolescentes. “La acogida – consulta para jóvenes, se trata de un dispositivo ambulatorio con acogida rápida, con cita concertada previamente, pero también sin cita previa. Se trata de facilitar el acceso a los cuidados por parte de los adolescentes, extendiendo su impacto al entorno social, entendiendo por éste a los padres, a las familias de acogida, a los hogares, a los enseñantes, a los médicos y a enfermeras escolares, a los representantes de las instancias judiciales, a los asistentes sociales, a los educadores de barrio, etc, que pueden recurrir a dicho centro.
  2. El segundo “arreglo” atañe a las lagunas de la red asistencial: Según este autor, la idea de la dificultad de obtener adhesión de un joven a un tratamiento psiquiátrico estaba tan extendida, que con cierta frecuencia se tomaban decisiones operatorias impuestas a los jóvenes; ciertas colocaciones en hogares y sobre todo numerosos ingresos forzosos en hospitales psiquiátricos. Por supuesto, ciertas situaciones, entre las que se incluye el riesgo de suicidio, pueden necesitar de un ingreso involuntario; pero en muchos casos, era una puesta en evidencia de las incoherencias de las redes de cuidados psiquiátricos y sociales, de la coordinación insuficiente entre las diversas estructuras unida a la capacidad de los adolescentes de suscitar en los adultos reacciones contratransferenciales negativas. La norma de una discusión del médico responsable con la familia y los miembros de la red asistencial antes de la decisión de hospitalización y una cuidadosa evaluación clínica han permitido en numerosos casos la rápida transformación de una hospitalización forzosa en una hospitalización voluntaria.
  3. La tercera medida propuesta es la creación de centros de acogida, orientación y tratamiento ambulatorio para los adolescentes en relación con la toxicodependencia, permitiendo entre otras cosas a los adolescentes toxicómanos tener fácil acceso a la red de cuidados. Así mismo, se ha creado un centro educativo penitenciario para adolescentes, se trata de un establecimiento cerrado, que recibe a chicos/as enviados la mayoría de las veces por los tribunales de menores y por los servicios de protección de la juventud.

La vivencia en este centro, el sentido que pueda tener para el sujeto y sus consecuencias, tanto concretas como fantasmáticas, son, según los autores, primordiales para el porvenir de estos jóvenes, que en su mayoría rechazan activamente cualquier tipo de ayuda. Se trata de recursos para adolescentes toxicómanos y/o delincuentes que tienen una comorbilidad psiquiátrica y que como sabemos, son un grupo de riesgo suicida importante. La drogadicción se relaciona con el 30-70% de los suicidios, intentos más graves y con los métodos más letales (Kaplan) (20).

2. Los Hospitales Universitarios de Ginebra asociados a la Fundación Children Action han creado en 1.996 una Unidad de “Estudio y Prevención del Suicidio” cuyos objetivos son (5):

Dirigirse al entorno de los jóvenes suicidas (amigos, padres, enseñantes…) para ayudar a afrontar una crisis suicida: la experiencia clínica demuestra que la impotencia y la soledad sentidas por las personas confrontadas a un riesgo suicida juegan un papel importante en la negación del riesgo de muerte a pesar de la evidencia.

Dirigirse a grupos particularmente expuestos al riesgo suicida, todos los que han tenido que afrontar un suicidio o una tentativa de suicidio frecuentemente soportan un efecto traumático; en especial en los adolescentes parece jugar un papel importante el comportamiento suicida en el entorno cercano (amigos) que puede generar más gestos suicidas7. Tras un drama suicidario, organizar y animar grupos de discusión en la familia, entre los amigos y en los colegios, parece un medio eficaz de prevenir otras tentativas.

Dirigirse a los profesionales que trabajan con adolescentes: pediatras, médicos generales, educadores, trabajadores sociales y proponer formación sobre la prevención del suicidio en los jóvenes para mejorar el despistaje de los jóvenes de riesgo a través de un mejor conocimiento de los signos de alarma, básicamente la prevención se basa en la predicción. Mejorar el conocimiento mutuo de las personas que intervienen en la red natural de los adolescentes, facilitar el acceso a los servicios y la organización de tratamientos cuando sean necesarios.

3. El alarmante incremento de las tasas de suicidio en EE.UU. durante las últimas décadas ha llevado a un importante desarrollo de programas de prevención, la evolución más importante en cuanto a estrategias preventivas se ha realizado entre la población adolescente (19).

Los programas llevados a cabo y denominados de primera generación incluyen:

  • Programas de adiestramiento en centros escolares para educadores.
  • Programas de entrenamiento comunitario dirigidos a sacerdotes, médicos, policías…
  • Educación general sobre el suicidio a los escolares
  • Programas de detección y derivación (Administración de cuestionarios o de instrumentos de cribado para problemas psicológicos que puedan relacionarse con el suicidio.
  • Programas de apoyo entre compañeros, promoviendo las competencias sociales, las relaciones entre compañeros y la creación de redes de apoyo entre jóvenes en riesgo.
  • Centros y líneas de crisis. Se tratan de centros y líneas telefónicas que permanecen abiertos día y noche.
  • Restricción de medios (limitar el acceso a armas de fuego, etc.).
  • Prevención de conductas imitativas.

No se ha podido demostrar la eficacia de estos programas, en parte porque presentan de importantes déficits en cuanto a la evaluación de resultados. En la actualidad se está desarrollando una segunda generación de estrategias preventivas que se ocuparán de redefinir y focalizar más selectivamente las actuaciones en grupos de alto riesgo dirigiendo primordialmente sus esfuerzos hacia la prevención primaria, incidiendo sobre situaciones previas al suicidio y fortaleciendo los factores protectores.

Tratamiento psicofarmacológico

El tratamiento psicofarmacológico de las conductas suicidas es, evidentemente, el de los trastornos psiquiátricos subyacentes: depresión, psicosis, trastornos de personalidad, drogadicción, etc. Es necesario añadir que existen tratamientos más específicos sobre la conducta suicida genérica, en tanto que ésta se trata de una manifestación caracterizada por:

  • Dos fenómenos biológicos: elevación de la impulsividad y de la agresividad autodirigida, susceptibles de tratamiento psicofarmacológico
  • Y dos fenómenos psicológicos: el sufrimiento y la desesperanza, susceptibles de tratamiento psicoterapéutico.

El sustrato neurobiológico de la impulsividad y de la agresividad se relaciona con los núcleos basales, que serían activados por sistemas de neurotransmisión dopaminérgicos, y probablemente noradrenérgicos; e inhibidos por sistemas de neurotransmisión serotoninérgicos. Los datos más indicativos que implican una determinada disfunción cerebral con el suicidio, son los que vinculan dicha conducta con una hipofunción serotoninérgica; la reducción del 5 HIAA, metabolito de la serotonina (5-HT) en líquido cefaloraquídero (LCR) permite distinguir entre pacientes esquizofrénicos o depresivos con tendencia suicida de los que no la tienen (Niran et all 1984, Edman et all 1985) (19).

La utilización de los fármacos Inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (ISRS e ISRSN) supondría un menor riesgo de suicidio que los antiguos antidepresivos tricíclicos (Tollefson 1995) (19), ya que no sólo disminuyen el estado depresivo, sino que disminuyen también la impulsividad y la agresividad, teniendo especial cuidado al inicio de la actividad antidepresiva, ya que es frecuente que la acción desinhibidora de la conducta aparezca antes que la acción antidepresiva propiamente dicha, sobre todo en las formas inhibidas, en las que la propia inhibición puede ser un freno a la conducta suicida.

BIBLIOGRAFÍA

1. DE AJURIAGUERRA, J; MARCELLI, D. Manual de psicopatología del niño. Masson 1982.2. CARLSON, G; ABBOTT, S. Trastornos del estado de ánimo y suicidio. En: Kaplan H, Sadock B. Tratado de psiquiatría. Buenos Aires: Ed. Intermédica 1995: Vol 4; 2312-2318.

3. JEAMMET, P; BIROT, E. Etude psychopathologique des tentatives de suicide chez l’adolescent et le jeune adulte. Paris: PUF, 1994.

4. SCHMIDTKE, A; BILLE-BRAHE, U; DELEO, D., et al. Attempted suicide in Europe: rates, trends and sociodemographic characteristics of suicide attempters during the period 1989-1992. Results of the WHO/EURO Multicentre Study on Parasuicide. Acta Psychiatr Scand 1996; 93: 327-338.

5. LADAME, F; PERRET-CATIPOVIC. Tentative de suicide a l’adolescence. Encycl Med Chir (Elsevier-Paris), Psychiatrie, 37-216-H-10, 1999, 6p.

6. DELA GÁNDARA, J. El suicidio en niños y adolescentes. Psiquiatría 1995: Vol VII, 34-40.

7. FERNÁNDEZ RIVAS, A. Tentativas de suicidio en adolescentes y jóvenes adultos: análisis descriptivo y estudio de los factores de riesgo. Tesis doctoral, Facultad de Medicina de la U.P.V., 1995.

8. MARCELLI, D. Adolescence y depression. Paris: Masson 1990.

9. LADAME, F. Les tentatives de suicide des adolescents. Paris: Mas-son 1987.

10. ANDREWS, J; LEWINSOHN, P. Suicidal attempts among older adolescents: Prevalence and co-ocurrence with psychiatric disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1992, 31: 655-662.

11. DAVIDSON F; Philippe A. Suicide et tentatives de suicide aujourd’hui. Etude epidemiologique. Paris: Les Editions ISERM, 1986.

12. BEAUTRAIS, A; JOYCE, P; MULDER, R. Psychiatric contacts among youths aged 13 through 24 years who have made serious suicide attempts. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1998, 37: 504-511.

13. BILLE-BRAHE, U; KERKHOF, A; DE LEO, D, et al. A repetition –prediction study of European parasuicide populations: a summary of the first report from Part II of the WHO/EURO Multicentre Study on Parasuicide in co-operation with the EC Concerted Action on Attempted Suicide. Acta Psychiatr Scand 1997; 95: 81-86.

14. MARTTUNEN, M; ARO, H; LONNQVIST, J. Adolescent Suicide: Endpoint of Long-Term Difficulties. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1992; 31: 649-654.

15. DIWO, R., Événementss de vie et fragilité de la Mentalisation: Aproche comparée chez l’adolescent suicidant. Neuropsychiatr. Enfance Adolesc. 1.999, 47 (4) 200-214.

16. MILLET, B.; HALFON, O.; LAGET J.; BARRIE, M-D. Tentatives de Suicide de l’adolescent. Indications d’une prise en charge institutionnelle. Neuropsychiatrie de l’Enfance, 1994, 42 (10) 704-710.

17. MARCELLI, D.; BRACONNIER, A., Manual de Psicopatología del Adolescente, MASSON, 1.986

18. LAUFER, M., El adolescente suicida, Psicoanálisis, Biblioteca Nueva, 1995

19. SAIZ RUIZ, J., Prevención de las conductas suicidas y parasuicidas, Psiquiatría Médica, Masson 1997.

20. KAPLAN, H.; SADOCK, B., Tratado de Psiquiatría Vol.4, 1995, Ed. Inter Médica, Buenos Aires. 44, 2.312-2.319.

21. HALFON, O., ¿Cómo tratar los rechazos de cuidados de los adolescentes?, Cuadernos de Psiquiatría y Psicoterapia del Niño y del Adolescente, Nº 26, 1998.

FUENTE:http://www.sepypna.com/articulos/aproximacion-tentativas-suicidio-adolescentes/

Posted in Uncategorized | Leave a comment

Psicoterapia vs Psicofarmacos

Siempre que recibimos un paciente a nuestra consulta, parte importante a determinar en la primera sesión, en ocasiones antes de hacer un diagnóstico completo, es determinar el tipo de manejo que se proveera, ya que en muchos casos el diagnostico dependera de distitintas variables, sobre todo por la complejidad de algunos cuadros clinicos.

En muchas ocasiones también, se debe decidir en esta primer consulta (aunque no siempre) si urge una medicación o no.

Aquí dejo fragmentos de un escrito en relación a este tipo de decisión que debemos hacer como profesionales en Psiquiatría y Psicoterapia. Al final la fuente como siempre y la recomendación de Leer siempre información real y de investigación científica.

Mi correo para cualquier duda.- doctorpuente@yahoo.com

“Psicoterapia psicoanalítica y medicación.”

-Hacia el final de una dicotomía-
Introducción

Históricamente el uso de drogas en psicoterapia ha sido visto como algo antagónico. La comunidad psicoanalítica ha rechazado el uso de medicación psicotrópica sobre la base de que usando medicamentos para atender o suprimir los síntomas depresivos o ansiosos, se obstruiría el acceso a los conflictos psíquicos y de esa forma se impediría el progreso del tratamiento analítico, ya que “el paciente que está muy confortable, tiene poca motivación para el trabajo analítico”. De tal manera, que solo si los síntomas son suficientemente severos como para poner en riesgo la situación analítica, se le prescribirían medicamentos, y aun entonces esto sería considerado, en el mejor de los casos, como un mal necesario.

Otras hipotéticas interacciones negativas propuestas por el psicoanálisis han sido, que las drogas pueden funcionar como un efecto placebo negativo aumentando así la dependencia del paciente, también que las drogas pueden eliminar un síntoma pero crear otros por sustitución, permaneciendo intacto el conflicto subyacente. También se ha dicho, que el efecto placebo de la medicación alienta el pensamiento mágico y que su indicación podría además, ser experimentada como un ataque narcisista por aquellos pacientes quienes perciben a la psicoterapia como una forma más saludable y socialmente aceptable de tratamiento. Y por último, se piensa que la inclusión a la situación analítica de fármacos introduce artefactos que confunden la transferencia.

Por muchas décadas, muchos psicoanalistas han parecido ignorar las frecuentes referencias de Freud a la química de la mente y su visión sobre el potencial de la farmacoterapia fue mucho más abierta y optimista que la de muchos de sus seguidores. Escribió en 1938 en Esquema del Psicoanálisis; ” El futuro puede enseñarnos como ejercer una directa influencia por medio de sustancias químicas particulares sobre las cantidades de energía y su distribución en el aparato mental. Quizás surjan aun otras posibilidades terapéuticas todavía insospechadas.”Escribe también en Esquema del Psicoanálisis; ” Tendremos en cuenta que los fenómenos que nos ocupan, no pertenecen únicamente a la psicología, sino que también tienen su faz organico-biologica y en consecuencia al construir el psicoanálisis, también hemos hecho importantes descubrimientos biológicos y no pudimos rehuir nuevas hipótesis de esta índole.”En su Autobiografía Freud afirma, “Para evitar equivocas interpretaciones haré constar que estoy muy lejos de negar la existencia del conflicto psíquico en la neurastenia, me limito a afirmar que los síntomas de estos enfermos no se hallan determinados psíquicamente ni son susceptibles de supresión por medio del análisis, debiendo ser considerados como consecuencia tóxica directa del quimismo sexual”. Y en Duelo y Melancolía Freud expresa; “En el cotidiano alivio del estado melancólico durante las horas de la noche, debe intervenir un factor probablemente somático inexplicable desde el punto de vista psicógeno”.

Afortunadamente los avances en neurociencias han debilitado viejos prejuicios acerca de cómo ambas formas de tratamiento afectan tanto a mente como a cuerpo y pareciera que muchos analistas están reconsiderando este punto de vista y ahora utilizan fármacos cada vez más en forma combinada con el tratamiento analítico. Lo que hasta ahora parecía solo una tendencia comienza a ser documentada y publicada en revistas científicas y el miedo de psicoanalistas ortodoxos de que las drogas interferirían con los fenómenos de la transferencia o que podrían reducir la motivación del paciente a la terapia está ahora sujeto a revisión por su dudoso fundamento.

Cuando se ha establecido una comprensión tanto dinámica como diagnóstica del paciente antes del uso de la medicación, uno está mejor capacitado para medir si síntomas específicos y efectos colaterales son mejor manejados interpretativamente o psicofarmacológicamente. Sí el terapeuta restringe la comprensión del paciente a una u otra de estas categorías, entonces las opciones terapéuticas se limitan y el uso de esta valiosa superposición se pierde.

En la situación analítica debemos observar todos los sentimientos y reacciones relacionadas a la medicación como reacciones transferencias al terapeuta y observaremos a los medicamentos como objetos simbólicos, puesto que todo cuanto ocurra en la transferencia puede ser interpretado y todo el material analítico adicional que de allí surja podría facilitar más que retrasar el tratamiento.

El efecto benéfico de un diagnostico preciso y de un efectivo tratamiento ya sea que incluya medicación, debería esperarse que intensifique los sentimientos transferenciales positivos del paciente, sobre todo en pacientes con enfermedades afectivas en quienes el trabajo analítico puede ser muy pobre mientras mantenga un estado de severa depresión.

Freud nos dice en su artículo de 1913, La Iniciación del Tratamiento;” El primer fin del tratamiento es siempre ligar al paciente a la cura y a la persona del médico”.

El psicoterapeuta que trabaja analíticamente con un paciente que sufre trastornos afectivos y/o ansiosos necesita mantener simultáneamente una perspectiva biológica y psicológica. El analista debe distinguir entre los esfuerzos psicológicos para adaptarse a una extraviada función cerebral y los esfuerzos psicológicos para adaptarse a los disturbios que ocurren en su mundo intrapsiquico. Este aspecto es necesario entenderlo, no como un reflejo de sus operaciones defensivas claudicantes o sus inadecuadas formaciones de compromiso, sino como una reacción de otro aspecto sano de su personalidad a la experiencia de sentirse agobiado por los estados de ánimo generados biológicamente.

Podemos afirmar en este momento que existen condiciones que el paciente no puede cambiar sin medicación y resistencias que no quiere cambiar pero que pueden ser tratadas con psicoterapia. La ansiedad es por ejemplo un sistema de alerta que prepara para la acción a fin de desviar peligros desde impulsos inconscientes o desde el ambiente, pero también es una experiencia desorganizante e insoportablemente dolorosa y el organismo hará el mayor esfuerzo para apartarse de esa experiencia. Existen además, grupos de personas quienes son crónicamente ansiosos, a menudo fóbicos y hasta con intermitentes ataques de pánico, quienes han desarrollado una ansiosa estructura de personalidad secundaria a una desregulación biológica inmensamente desordenada. Por otra parte, evitar el uso de medicamentos puede servir al paciente para negar su patología o la severidad de la misma.

Es más o menos claro que un terapeuta no daría fármacos a un paciente al menos que crea que sus síntomas o el proceso que sufre la enfermedad que produce tales síntomas no puedan ser manejados por el paciente a través de la terapia en un momento dado. Para la Asociación Psicoanalítica Americana el uso de medicación se justifica solo cuando su uso no impida mantener la técnica psicoanalítica. Debe ser posible prescindir de ella una vez que haya terminado su utilidad y el paciente debe ser capaz de hacer alguna clase de insight sobre su función.

Debe investigarse y escribirse mucho sobre las complejas interacciones que ocurren en el tratamiento combinado de medicación y terapia analítica en un mismo paciente, pero para establecer cuál es el momento apropiado para iniciar medicación, puede ayudarnos él preguntarnos en actitud auto analítica; ¿Cuál es el riesgo si damos medicación cuando lo que el paciente necesita es más análisis o diferente análisis? y ¿Cuál es el riesgo si no damos medicación cuando es esto lo que realmente el paciente necesita?

Una vez que se ha decidido uso de medicación en combinación con psicoterapia, el éxito dependerá en gran parte de la droga seleccionada. Está claro que el uso de psicofármacos es un hecho racional y deberá obedecer a razones especificas empleadas para la selección de ciertas drogas en lugar de otras y esa selección con los avances de la farmacología y la neurobiología tiende a simplificarse por las ventajas que ofrecen ciertas moléculas de reciente desarrollo, cuyas características las hacen más adaptables a las exigencias de la técnica de la psicoterapia psicoanalítica

Hasta hace casi una década, el arsenal terapéutico disponible incluía drogas de difícil manejo, algunas llamadas drogas sucias por la cantidad de metabolitos activos e inactivos productores de efectos indeseables, vida media muy prolongada y poca especificidad por el receptor. En este momento disponemos de drogas con diferentes efectos terapéuticos en una sola molécula, lo cual nos evita tener que prescribir más de un fármaco para más de un síntoma

Algunos inhibidores de la recaptacion de serotonina, como por ejemplo, la paroxetina reúnen diferentes propiedades farmacológicas, como son, efecto antidepresivo, anti pánico, anti obsesivo y ansiolítico y poseen además ciertas características que pueden hacerla apropiada para su uso en psicoterapia. Tales características deben ser evaluadas en función de las necesidades del contexto psicoterapéutico en la intención de que las características de la droga y su manejo produzcan el menor número y clases de interferencias posibles al proceso terapéutico.

Planteo que existiría un perfil a considerar en la selección de un psicofármaco antes de ser utilizado en psicoterapia y cuyas características defino a continuación:

  1. Debe ser una droga de vida media intermedia, puesto que las de vida media corta aumentan las posibilidades de inducir dependencia y las de vida media larga pueden generar su acumulación, lo cual requeriría de inconvenientes intervenciones para su interrupción y/o ajuste.
  2. Su metabolismo deberá producir el menor número de metabolitos activos o estar libre de ellos, ya que son estos los responsables de muchos de los efectos colaterales adversos a los cuales nos hemos referido con respecto a su significación para el paciente. Además, tales efectos podrían requerir de fármacos adicionales, lo cual vendría a complicar el manejo psicoterapéutico.
  3. La droga seleccionada deberá tener una efectividad terapéutica que se mantenga o se incremente en el tiempo sin que requiera de ajustes en la dosis. Es decir, una curva dosis-respuesta no dependiente de la dosis.
  4. Su posología será de fácil cumplimiento evitando la administración de dosis repartidas en el día, que faciliten omisiones en las dosis (actos fallidos, lapsus, etc.).
  5. No requerirá de monitoreo farmacológico, es decir, de la determinación de niveles plasmáticos para su seguimiento.
  6. No suprimirá la fase REM del sueño, lo cual interferiría con la aparición de actividad onírica tan útil como necesaria en la labor analítica y que por tanto se considerara material privilegiado a proteger.

La prescripción de fármacos en psicoterapia conviene realizarla una vez concluido el tiempo de sesión, a fin de proteger el encuadre propuesto para el trabajo analítico. Intentaremos no volver sobre el tema de la medicación hasta tanto sea estrictamente necesario intervenir para la realización de alguna clase de ajuste, modificación o adición en lo inicialmente indicado.

En relación con la inclusión de medicación con respecto al setting, compartimos la idea de que dicho setting puede -si es necesario- evolucionar y cambiar sin daño de la meta intentada, a través de adecuadas modificaciones capaces de mantener condiciones estables de trabajo analítico. Estas modificaciones estarían indicadas por las características clínicas del caso y las necesidades del paciente y no por comodidades, complicidades o perversiones, conscientes o no de la diada terapéutica.

Con el uso de medicación lo que se persigue es hacer al paciente más accesible verbalmente y cognitivamente a las intervenciones psicoterapéuticas. La medicación apropiada es aquella capaz de actuar sobre áreas relacionadas con la función de autonomía del YO, como son la memoria, el pensamiento, la destreza verbal, la atención, la concentración y las capacidades motoras. Su efecto placebo puede avivar además la confianza del paciente en el tratamiento para que este lo aliente a buscar objetivos en mayor profundidad a través del análisis.

Sin embargo, la mayor función de la farmacoterapia es la de asistir al paciente a alcanzar un nivel de tensión adecuadamente ajustado que le permita obtener de manera secuencial los efectos tempranos de la medicación durante las primeras semanas y los de la terapia en un momento ulterior.

Predecir el éxito de un tratamiento sigue siendo extremadamente controversial y se refiere a un complejo conjunto de variables. Pero la naturaleza particular de la relación interpersonal entre paciente y terapeuta y su centralidad para la cura, tiene que ser reconocida como sustancialmente diferente de la relación médico-paciente tradicional del contexto médico. El desconocimiento de este aspecto de la relación puede anular y revertir el efecto esperado de cualquier droga.

NOTA: Toda la información que se brinda en este artículo es de carácter investigativo y con fines académicos y de actualización para estudiantes y profesionales de la salud. En ningún caso es de carácter general ni sustituye el asesoramiento de un médico. Ante cualquier duda que pueda tener sobre su estado de salud, consulte con su médico o especialista.

Fuente.-

Pagina de VITAE Academia Biomédica Digital http://vitae.ucv.ve/?module=articulo&rv=66&n=2328

Decisiones, Decisiones…

Posted in Uncategorized | Leave a comment

Psicoterapia?

Existen varias modalidades de psicoterapia, no todas son aplicables a todos los casos y no todas son probables con todas las personas, es necesario considerar varias cosas para aplicar o poder tratar a alguien con alguna de las modalidades y así mismo, es necesario que el terapeuta tenga las capacidades para manejarlas, de lo contrario en vez de ayudar se puede perjudicar al paciente, y es por esto que todas, todas, necesitan un proceso de evaluación por parte del terapeuta.

Aquí una explicación de ellas y su enfoque, así como la fuente del escrito al final, saludos y favor de expresar sus opiniones o dudas, estaré dispuesto a contestarle en la medida de lo posible.

La Psicoterapia y sus Modalidades. Una Visión Sinóptica

Indepsi

La psicoterapia o tratamiento psicológico ha pasado en su proceso de desarrollo por distintas etapas. La fase actual se caracteriza por especificar el tipo de intervención óptima en relación a un diagnóstico específico, la sistematización de lo que sucede en las sesiones, y los tipos de transformaciones que experimenta el paciente y sus otros significativos, como consecuencia de su psicoterapia. Intentar clarificar: ¿Qué es la psicoterapia?, ¿cuáles son sus modalidades?, ¿qué las caracteriza?, ¿cuáles son sus finalidades?, ¿cuál el tratamiento adecuado para cada problema?, corresponde al interés central de este artículo.

La psicoterapia es un tipo especial de relación interpersonal, entre un paciente y un psicoterapeuta, en la cual un participante como consecuencia de “un mal-estar en el mundo”, recurre a otro con la expectativa de lograr un cambio. El otro, respaldado por una formación en teorías y sistemas, una metodología y técnicas específicas, se constituye en un agente activo de un conjunto de transformaciones, que experimentará el paciente a través del tratamiento y, entre ambos, un tipo especial de interacción: la modalidad o relación psicoterapéutica.

El tipo de interacción que se llevará a cabo, su dinámica, encuadre, reglas y operaciones son parte de esta modalidad de relaciones, las que, en términos amplios, agruparemos en cuatro distintas categorías psicoterapéuticas:

  • I. Psicoterapias Clínicas Profundas.
  • II. Psicoterapias Clínicas Sintomáticas.
  • III. Psicoterapias Humanistas.
  • IV. Psicoterapias Sistémicas.

I. Psicoterapias Clínicas Profundas: intentan una reorganización de la estructura de Personalidad, de su dinámica y mecanismos de defensa. Indicadas para diagnósticos severos y/o crónicos; psicosis, cuadros limítrofes, neurosis de carácter. Entre ellas se encuentran: el Psicoanálisis, psicoterapias de orientación analítica (lacanianas, Mahler, Spitz, kleiniana, etc.), Psicoanálisis directo, Psicoterapia bioanalítica; Psicoterapia expresiva (0. Kernberg), análisis existencia], psicoterapia del Yo, y otras.

La mayoría de las intervenciones profundas se sustentan en alguna medida en principios psicoanalíticos, variando según el énfasis teórico: Lacan (lingüístico), Klein (relaciones objetales), Mahler (desamparo originario): con encuadre terapéutico: tiempo, frecuencia, duración. Basadas en el pensamiento de Freud, su creador, quien observó que el paciente, entregado a su libre asociación, llegaba a expresar acontecimientos traumáticos antiguos, aparentemente olvidados; que los sueños expresaban simbólicamente los deseos y temores inconscientes, cuyo sentido se oculta tras una apariencia incomprensible, pero posible de descubrir a través de asociaciones e interpretaciones; y que el paciente experimenta, a lo largo de él, deseos y sentimientos semejantes a los experimentados en la infancia respecto a las figuras parentales, el paciente va tomando conciencia de contenidos inconscientes, desarrollando su Yo, manejando su angustia, definiendo una identidad y organizando su juicio de realidad, modificando los aspectos más profundos de su personalidad.

Cuando una intervención de esta naturaleza, basada en los principios del psicoanálisis, pero de menor duración y fundamentalmente dirigida a problemas concretos, y/o se introducen variaciones importantes en el modo en llevar a cabo el proceso terapéutico, o en el encuadre (diván, frecuencia de las sesiones, duración del proceso), se habla de Psicoterapia de Orientación Analítica.

II. Psicoterapias Clínicas Sintomáticas: Son aquellas que tienen como objetivo primordial la atenuación o supresión de la ansiedad y otros síntomas clínicos, como modo de favorecer un retorno a la situación de homeostasis, previa a la aparición del síntoma o crisis sintomático. Su estrategia básica consiste en establecer un vínculo terapéutico restaurador y protector, que permite la implementación de técnicas supresores del síntoma: de sensibilización, imaginaría, hipnosis, sugestión, programas de reforzamiento y otras. Sugerida en: Neurosis sintomáticas, síntomas asociados a cuadros orgánicos, cuadros psicosomáticos, adicciones.

La intervención fundamental es de tipo sugestivo y/o directivo. Entre las psicoterapias clínicas sintomáticas se encuentran:

Terapias Conductuales: Adscritas a un modelo científico de la conducta humana y al uso de la metodología científico-experimental, ha dado origen a distintos enfoques de terapia conductual: Condicionamiento operante (Skinner), Condicionamiento clásico (Pavlov), De sensibilización sistemática (Wolpe), Modificación cognitivo-conductual, Terapia multimodal (Lazarus), Aprendizaje social (Bandura).

Terapias de Cambio: Centradas en la localización de un síntoma, desarrollan técnicas breves de intervención, con la finalidad de suprimir la manifestación patológica. Existen distintas modalidades: según las bases teórico-prácticas, las técnicas utilizadas o los síntomas que puede erradicar.

Terapia breve o ericksoniana. Terapia racional emotiva (Ellis), Neurolingüista (Grinder-Bandler). Terapia sexual.

III.- Psicoterapias Humanistas. Corresponden a alternativas de tratamientos psicológicos, que coexisten dentro o fuera de¡ ámbito clínico. Organizadas en tomo a un marco conceptual, generalmente, de un psicoterapeuta prestigioso, se delinean las bases para intervenir en pro de un cambio, a veces sintomático y, otras, en algún aspecto parcial de la personalidad de paciente. Se funda en teorías filosóficas humanistas, que se orientan a concepciones valóricas trascendentes: libertad, autor realización, responsabilidad, sentido vital, espiritualidad, entre otros.

Se sugiere en Neurosis de carácter (no severa), Sintomáticas, Trastornos de desarrollo, Crisis vitales o Desarrollo transpersonal. Las más conocidas son: Terapia gestáltica (F. Peris), Terapia rogeriana (C. Rogers), Análisis transaccional (E. Berne), Logoterapia (V. Frankl),Terapias bioenergéticas (A. Lowen).

IV. Psicoterapias Sistémicas: De reciente aparición, enfatizan los aspectos contextuales y situacionales, y los patrones de relación que se encuentran. Concibiendo al paciente, la pareja o familia como un sistema, pretende intervenir en las reglas de operabilidad de] sistema, para inducir un cambio que elimine los factores perturbadores. Sugerida en conflictos familiares, dificultades de adaptación, crisis de pareja.

Sus modalidades son:

  • Terapia Familiar : la familia como sistema.
  • Terapia Interaccional: comportamientos referidos a interacciones críticas.
  • Terapia Comunicacional: se centra en los modos específicos de comunicación.
  • Terapias Sistémicas: actúan sobre aspectos propios de un sistema (entropía, homeostasis, cambio, creatividad, etc.).

fuente.- http://www.indepsi.cl/indepsi/Servicios%20Indepsi/arti-modalidades.htm

MODALIDADES PSICOTERAPEUTICAS
I. CLINICAS PROFUNDAS III. HUMANISTAS
  • Psicoanálisis
  • Psicoterapia de orientación Analítica
  • Psicoanálisis directo
  • Psicoterapia bioanalítica
  • Análisis existencias
  • Gestáltica
  • Bioenergética
  • Análisis transaccional
  • Rogeriana:    no directa
  • reflectiva
  • experiencial
  • Logoterapia
II. CLINICAS SINTOMATICAS IV. SISTEMICAS
  • Conductual
  • Análisis conductual
  • Enfoque neoconductista
  • Modificación cognitivo conductual
  • Multimodal de Lazarus
  • Aprendizaje social
  • De cambio
  • Neurolingüistas
  • Terapia sexual
  • Racional emotiva
  • Familiar
  • Interaccional
  • Teoría de la comunicación
Posted in Uncategorized | Leave a comment

Enfermedades Psicosomáticas

Todos tenemos manifestaciones o síntomas de este tipo, solo que la mayor parte de las ocasiones se auto limitan o se “curan” cuando se termina el estímulo que la produce, y no les ponemos mucha atención, el problema mayor viene cuando se vuelven parte de nuestra vida y nos crean limitaciones por “enfermedad” o cuando se confunde la sintomatología con otros problemas médicos, causándonos malestar y disfunción en nuestra rutina diaría.

La revisión médica siempre es necesaria y generalmente es el médico familiar o especialista el que hace la referencia a nuestra consulta.

Bueno, aquí dejo algo de lectura al respecto, al final la fuente y Buen inicio de semana para todos.

Como se producen las enfermedades psicosomáticas

Las enfermedades psicosomáticas tienen su origen en un conflicto psicológico que se expresa através de un síntoma físico.
Las emociones y sentimientos negativos que no se pueden exteriorizar se manifestarán organicamente.
Respecto a las enfermedades o trastornos psicosomáticos existen muchas controversias a nivel científico, pero cada vez más la medicina está tomando al individuo como un todo y comprendiendo que la mente y el cuerpo no son cosas separadas sino que forman una unidad.

Cuales pueden ser enfermedades psicosomáticas

Una persona que sufre Depresión por largo tiempo, tendrá debilitado su sistema inmunológico por lo que su organismo estará vulnerable a cualquier tipo de infección, desde una gripe hasta enfermedades de mayor gravedad.

El estrés produce aumento en los niveles de colesterol, hipertensión arterial y hasta puede llegar a causar infartos y hemorragias cerebrales.
Las enfermedades psicosomáticas se manifiestan en el aparato digestivo como gastritis, úlceras, diarreas y colon irritable, entre otras.
En la piel encontramos dermatitis, psoriasis, urticarias, eccemas, caída de cabello.

En el aparato respiratorio se pueden manifestar con ataques de asma, bronquitis o tos.
A nivel muscular son muy conocidas las contracturas cervicales y los dolores a nivel lumbar provocados por la ansiedad.
Son comunes las disfunciones sexuales de origen psicológico y las alteraciones en la menstruación.
Un trastorno psicosomático frecuente es el dolor de cabeza ante un problema de difícil solución.
Las enfermedades psicosomáticas requieren de terapia psicológica para encontrar el origen del conflicto que causa los síntomas físicos y lograr que el paciente se fortalezca interiormente.

Enfermedades psicosomáticas habituales

Cuando el cuerpo nos habla

Las enfermedades psicosomáticas más frecuentes se presentan en forma de Gastritis, dolores en el cuello, dolor de cabeza, dolor en la espalda, dolor de cabeza, problemas en la piel y muchas otras dolencias que por lo general son tratadas en forma aislada.
Este tipo de enfermedades llamadas psicosomáticas se producen como reacciones del propio organismo ante factores estresantes a nivel emocional que no podemos comprender o manifestar en forma adecuada.

Entender las enfermedades psicosomáticas

Para tratar de entender como el cuerpo puede enfermarse debido a cuestiones que no podemos resolver bastaría con prestar atención a las frases que comunmente decimos.
Por ejemplo cuando alguna persona o una situación nos entristece decimos “me rompió el corazón”, como forma de que sentimos una sensación dolorosa en el pecho, esa sensación repetida muchas veces producirá un dolor en el pecho real, aunque el médico al examinarnos diga que no nos encuentra nada.

Seguramente cuando descubriste una traición, un engaño dijiste que fue como si te “clavaran un cuchillo por la espalda”.
Si no se puede expresar en enojo o el dolor pueden aparecer dolores en la espalda, contracturas musculares que incluso pueden dañar la columna vertebral.

Quien no ha dicho que siente un “nudo en la garganta” cuando está angustiado y con deseos de llorar, si no se produce un deshago o la situación que causa la angustia es continua, ese nudo puede provocar dolor de garganta o la sensación de ahorcamiento.
Este tipo de enfermedades psicosomáticas pueden presentarse en estados de depresión profunda.

Otra de las frases frecuentes es “llevar una pesada carga sobre los hombros”, obviamente esto no se refiere a cargar con un peso real sino en unas circunstancias muy difíciles de sobrellevar o una responsabilidad mayor a nuestra resistencia.
Cuando este tipo de situaciones se prolongan sin resolverse no se harán esperar los síntomas de una enfermedad psicosomática con dolores en cuello y espalda.

Ante una situación que nos enfurece decimos que ” nos hace hervir la sangre”, la ira y la rabia contenidas día tras día producen elevación de la presión arterial, contracturas musculares y problemas digestivos.
La hipertensión puede ser en algunos casos una enfermedad psicosomática, suelen llamarla hipertensión nerviosa, en estos casos hay que tratar la Hipertensión en si misma pero es fundamental corregir el problema de fondo.

Las Gastritis, síndrome del colon irritable y varios tipos de trastornos digestivos suelen ser enfermedades psicosomáticas como consecuencia de “tragar” problemas.
También decimos frases relacionadas como por ejemplo “me dio una patada en el estómago”, para referirnos a las acciones de alguien o llamar “pan amargo” a cuando se realiza un trabajo o tarea para sustentarnos que nos desagrada.

Estos son sólo algunos ejemplos que sirven para darse cuenta que el cuerpo expresa lo que nos sucede, algunas veces somos conscientes de estar pasando por una mala situación pero no la relacionamos con una serie de enfermedades que se nos presentan con frecuencia.
En otros casos cuando el médico indaga sobre la vida del paciente y le dice que los nervios están influyendo sobre su salud, las personas niegan estar nerviosas, pero no todo es cuestión de nervios sino de emociones más profundas.

Página Funte.- http://www.saludplena.com/

Posted in Uncategorized | 22 Comments

Trastorno de la Infancia.- Ansiedad por Separación

Trastorno de Ansiedad que sucede en la infancia y que en muchas ocasiones es causa de angustia en los padres, causando ausentismo y problemas escolares los cuales requieren manejo oportuno para evitar secuelas, al final la fuente y las referencias bibliográficas como siempre, saludos y buen inicio de semana.¡

Ansiedad por separación: una presentación del problema

“…Tina tenía entonces 10 años. Sus problemas empezaron el primer día de clase, en el que se escondió en el sótano y lloró todo el día. Después sólo iba a la escuela si su madre le acompañaba y se quedaba a comer. Durante tres meses se quejó de dolor de cabeza y de tripa. Admitió que lo que le pasaba era que le molestaba irse de casa, porque tenía la impresión de que algo malo iba a pasar. Además decía sentirse mal cuando no veía a todos los miembros de su familia…” FUENTE: DSM-IV, libro de casos

Los miedos son parte del desarrollo evolutivo de una persona. Previenen contra posibles peligros en cada uno de los momentos de nuestro desarrollo. Por eso, la mayoría de miedos se dan en la infancia y la adolescencia, y están en consonancia con las habilidades disponibles para hacer frente a los posibles estímulos que los provocan y con las capacidades cognitivas existentes. Estos miedos son normales, no provocan graves interferencias en la vida académica, social o laboral de la persona, y sirven para que la persona desarrolle habilidades motoras y cognitivas de afrontamiento. Además siguen una secuencia determinada, ya que a medida que se afrontan con buenos resultados cambia el objeto de temor.

La secuencia de miedos normales (Bragado, 1994) es:

– 0 – 6 meses: pérdida súbita de la base de sustentación (soporte) y ruidos fuertes.
– 7 – 12 meses: miedo a las personas extrañas, y a objetos que surgen inesperadamente.
– 1 año: separación de los padres, retretes, heridas, extraños.
– 2 años: ruidos fuertes (sirenas, aspiradores, alarmas, camiones…), animales, habitaciones oscuras, separación de los padres, objetos o máquinas grandes y cambios en el entorno personal.
– 3 años: Máscaras, oscuridad, animales, separación de los padres.
– 4 años: Separación de los padres, animales, oscuridad y ruidos.
– 5 años: animales, separación de los padres, oscuridad, gente “mala”, lesiones corporales.
– 6 años: Seres sobrenaturales, lesiones corporales, truenos y relámpagos, oscuridad, dormir o estar solos, separación de los padres.
– 7 – 8 años: Seres sobrenaturales, oscuridad, miedos basados en sucesos aparecidos en los medios de comunicación, estar solos, lesiones corporales.
– 9 – 12 años: Exámenes, rendimiento académico, lesiones corporales, aspecto físico, truenos y relámpagos, muerte, y en pocos casos a la oscuridad.

El miedo a la separación es el primero y más básico de los miedos. Incluso se da en otras especies. Tiene un claro sentido adaptativo ya que el tener a los cuidadores cerca se incrementan las probabilidades de supervivencia, hasta que el sujeto desarrolle las habilidades y la confianza necesarias para que hacer frente a los estímulos que le atemorizan. Entonces, una vez el sujeto gana en independencia, el miedo se va centrando en situaciones más específicas (p. ej. oscuridad o animales). Pero si este miedo se mantiene, y es desproporcionado en relación al nivel de desarrollo del sujeto, conllevando problemas en áreas importantes de la vida de éste, deja de ser útil y puede llegar a convertirse en el trastorno de ansiedad por separación (a efectos prácticos usaremos los términos ansiedad y miedo indistintamente).

Este  , afectando a un 4% de la población infantil, porcentaje que se va reduciendo conforme aumenta la edad. Es más frecuente en niñas que en niños.Suele iniciarse sobre los 9 años y en relación a un estímulo estresante. Hay cambios en la intensidad de la afectación a lo largo del tiempo. Aunque aumenta la probabilidad de padecer otros trastornos de ansiedad en la juventud y adultez, lo normal es que no se mantenga más allá de la adolescencia.

Sus síntomas característicos son un malestar físico y psicológico recurrente cuando hay una separación real o anticipada respecto de la figuras significativas. Las figuras significativas para la persona son aquellas con las que ha establecido un fuerte vínculo emocional, y, normalmente, serían los cuidadores habituales. También existe una preocupación excesiva y continua por la posibilidad de que las personas queridas les suceda algo grave o porque se produzca la separación. Suele haber resistencia o negativas repetidas a implicarse en situaciones que impliquen la separación y pesadillas relacionadas con el tema de la separación.

Como la ansiedad por separación es uno de los primeros miedos en aparecer, si no se supera, aumenta la probabilidad de que se den posteriores trastornos de ansiedad en la edad adulta como la agorafobia o el trastorno de pánico.

En la infancia las fronteras entre los diferentes trastornos mentales son más difusas. Esto se ve en la convivencia que puede existir en un mismo paciente de diferentes trastornos. Por ejemplo el trastorno por ansiedad excesiva en la infancia o las fobias múltiples. Más prototípico sería el caso de la depresión, presente en un 30 % de los casos con trastorno de ansiedad por separación.

También es frecuente encontrar problemas académicos por el elevado absentismo escolar que puede haber en las personas que padecen este trastorno. Es importante destacar que este trastorno puede darse conjuntamente con la fobia escolar aunque son dos trastornos con características distintivas (la fobia escolar es un miedo desmesurado al entorno escolar o alguno de sus miembros, y no a la separación respecto de las figuras significativas).

Para explicar el origen de este trastorno se usan modelos de vulnerabilidad-estrés. Es decir existen una serie de factores de vulnerabilidad que al interaccionar con acontecimientos estresantes y con factores de aprendizaje, producen el trastorno. Los acontecimientos que pueden desencadenar el trastorno son la muerte temprana de un progenitor (afecta más cuanto más comprenda el niño o adolescente lo irreversible de la muerte), divorcio de los padres que conlleve cambios importantes en el quehacer cotidiano del niño y haga las relaciones familiares más hostiles, hospitalizaciones en edades tempranas, o cambios de residencia.

Respecto a los factores de vulnerabilidad, destacarían:

– Estilo educativo sobreprotector de los padres, impidiendo que el niño/a desarrolle su propia autonomía.
– Familias cerradas en sí mismas, habiendo pocas ocasiones para que el niño se separe de las figuras significativas y desarrolle su propia autonomía.
– Predisposición heredada: en concreto la característica que más predispone al trastorno es la inhibición conductual ya que supone una mayor reactividad psicofisiológica (más tendencia al rubor, a la taquicardia, a la sudoración, etc… y más tiempo para disminuir estos síntomas).
– Relación insegura con los cuidadores.
– Problemas psicológicos en los padres, sobre todo depresión mayor y trastorno de pánico.
– Características cognitivas: preocupaciones excesivas y no realistas vistas como incontrolables, interpretación del mundo como negativo y amenazante, atención excesiva a las propias reacciones y pensamientos limitando las posibilidades de acción y aumentando las atribuciones a uno mismo de los fracasos.

Si el niño/a no se expone a las situaciones de separación, el trastorno se puede mantener e incluso empeorar. Otros factores de mantenimiento son la persistencia de alguno de los factores anteriores o el reforzamiento de la conducta del niño/a y la obtención de beneficios primarios o secundarios por ello.

El tratamiento psicológico cognitivo-conductual suele ser efectivo en la mayoría de los casos con este trastorno. Se usan técnicas parecidas a las utilizadas para los adultos, pero con ciertas adaptaciones. Estas técnicas serían la exposición, la relajación, la práctica reforzada, técnicas cognitivas para reducir la ansiedad, programas de contingencias, y técnicas de modelado. En cuanto a los fármacos, no están indicados para niños menores de 6 años. En edades posteriores se suelen usar antidepresivos y con menos frecuencia benzodiacepinas.

Referencias

Bailly, D. (1997. Angustia de sepación. Barcelona. Editorial Masson.

Bragado, C. (1994). Terapia de conducta en la infancia: trastornos de ansiedad. Madrid. Fundación Universidad-Empresa.

Echeburúa, E.(1996). Trastornos de ansiedad en la infancia. Madrid. Ediciones Pirámide.

First,M; Frances, A.; Pincus H.A. (2002). DSM-IV: Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales Barcelona. Ed. Masson.

Klein, R.; Last, C. (1989). Anxiety disorders in children U.S.A.. Sage Publications.

Tratamiento de la Ansiedad por Separación.

INTRODUCCIÓN

El inicio de cualquier tratamiento requiere:

-Una valoración diagnóstica precisa

-Un conocimiento exhaustivo de los factores implicados en el origen y desarrollo del problema: antecedentes, factores desencadenasteis, factores predisposicionales, factores de mantenimiento, soluciones intentadas, etc.

-Un conocimiento suficiente del paciente y sus circunstancias: características familiares, grado de deterioro de la salud y el bienestar, incapacitación e interferencias en planes de acción o estatus significativos para la persona, recursos personales, atribución de capacidad y eficacia, rasgos destacados de la personalidad , estado emocional general, etc.

-La formulación de un esquema explicativo que identifique las variables más relevantes del caso, las relaciones críticas entre ellas, y el proceso que han ido siguiendo a lo largo del tiempo.

-El establecimiento de una relación adecuada entre el paciente, el especialista y los familiares y educadores, que les permita trabajar juntos de manera eficiente: reconocimiento mutua, comunicación eficaz, confidencialidad, seguimiento de prescripciones etc.

-Finalmente, en función de todo lo anterior, el establecimiento de unos objetivos evaluables y unos medios convenientemente ordenados y secuenciasdos. Estos últimos, los medios y su despliegue, son los que constituyen el tratamiento propiamente dicho.

La intervención terapéutica conjuga, normalmente, tratamientos específicos, en función del diagnóstico principal, con otros de carácter más general o contextual, en función de las características personales y circunstancias del paciente. Normalmente, las primeras intervenciones van encaminadas a reducir los síntomas de ansiedad y la incapacitación que producen. Posteriormente se analizan y tratan los factores que originan y/o mantienen la ansiedad y otras alteraciones que puedan acompañarla.

Habitualmente, los tratamientos incluyen aspectos relacionados con la recuperación de la salud, si se ha pérdido, aspectos relacionados con la prevención , y aspectos relacionados con el desarrollo personal del paciente que de un modo u otro tienen que ver con lo que le pasa.

TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS DE LA ANSIEDAD POR SEPARACIÓN

En este trastorno se aplican técnicas cognitivo-conductuales similares a las usadas en el resto de problemas de ansiedad. No obstante, al darse fundamentalmente en personas de reducida edad, requieren una serie de adaptaciones. En primer lugar es fundamental considerar la edad y el nivel de desarrollo del niño/a, porque esto nos indicará que es normal y que no. Si finalmente resulta que estamos ante un problema, y existe la decisión de iniciar la terapia, es preferible que ésta se haga en un contexto lo más parecido posible al que está habituado el niño. Lo ideal es que las sesiones se desarrollaran en el contexto natural del niño. El terapeuta necesariamente ha de adoptar un papel más activo, puesto que el paciente aún no tiene suficiente capacidad de decisión. Además, y sobre todo en las primeras sesiones, es aconsejable que estén presentes los cuidadores habituales, que den seguridad y apoyo al niño. De lo contrario seguramente el tratamiento no lograría desarrollarse adecuadamente. También es importante que los padres y otros educadores sean educados para ser coterapeutas, de manera que aprendan estrategias enseñadas por el terapeuta y las usen fuera de la terapia con su niño. Por último, es importante trabajar con la motivación por la terapia en el niño, para que le resulte más gratificante estar siguiendo un tratamiento psicológico y/o farmacológico.

Las técnicas más usados y que han mostrado su eficacia en el tratamiento del trastorno de ansiedad por separación son:

– entrenamiento de padres y otros educadores en los principios de las técnicas operantes: fundamentalmente se les enseña a premiar los pequeños avances del niño/a y a dejar de reforzar conductas que, aunque parecen aliviar la angustia del paciente, no hacen sino prolongarla innecesariamente.

– Exposición gradual en vivo a las situaciones de separación: se prepara una lista de situaciones ordenadas de menos a más temidas. Progresivamente el niño se va exponiendo a cada una. En las primeras sesiones es acompañado por alguna persona significativa, para gradualmente ir el paciente haciendo frente sólo a las situaciones con lo que aumentará su confianza. A la larga el objetivo es que sea el propio paciente el que haga una autoexposición regular y en su contexto habitual, para que, finalmente soporte las situaciones de separación con la menor ansiedad posible.

– Relajación: es una respuesta incompatible con la ansiedad (no se puede estar relajado y ansioso a la vez) que sirve para afrontarla. Lo más habitual es emplear la Relajación Progresiva de Jacobson que se basa en ejercicios de tensión-distensión que muestran las diferencias entre relajación y tensión. Para niños menores de 8 años las sesiones son más cortas, de unos 10-15 minutos para mantener su atención y no fatigarle, se usan instrucciones cortas y claras, también modelos para que aprenda mejor el procedimiento de relajación, así como materiales que facilitan el aprendizaje como muñecos o silbatos.

– Otros métodos de relajación: la risa, el juego, la música, etc…

– Técnicas de modelado: se usa un modelo real o no, que se enfrenta a la situación temida gradualmente y sin sufrir consecuencias negativas. Lo más efectivo es que el modelo esté de cuerpo presente y que el niño participe repitiendo las conductas del modelo animado y apoyado emocionalmente por éste. Estas técnicas se usan reforzando al niño sistemáticamente a medida que se anima a realizar las conductas del modelo, y dándole indicaciones de cuál es la forma de proceder (las llamadas “guías físicas”). Es importante que el modelo resulte atractivo para el niño, se asemeje a él, y sea un modelo de afrontamiento y no de dominio. Mientras más modelos de este tipo mejor. Atender a la tarea es muy necesario.

– Imágenes emotivas: el niño/a ha de imaginar situaciones diarias donde participan sus personajes favoritos, lo cuál genera emociones gratas. Progresivamente se dice al niño que imagine situaciones que le provoquen algo de ansiedad, para ir pasando a otras más angustiantes. Las emociones positivas del principio de la técnica tienen un efecto de inhibición sobre la angustia posterior.

– Práctica reforzada o moldeamiento: se pacta un objetivo final (ir solo al colegio por ejemplo) y se fragmenta en una serie de objetivos intermedios que vayan de la situación actual en que se encuentra el niño al objetivo último. Luego se va premiando la consecución de cada uno de los objetivos parciales, para así llegar al objetivo final. Esta técnica también usa la guía física. Es importante ir dejando de reforzar las conductas de evitación e ir informando al niño del desarrollo de la técnica.

– Técnicas cognitivas: se trabajan aquellos pensamientos o imágenes que podrían estar implicados en el trastorno. Fundamentalmente, en este trastorno, se usan las autoinstrucciones positivas. Se trata fundamentalmente de invitar al niño a que cambie la forma de hablarse a sí mismo, pasando del “no puedo hacerlo”, “algo malo va a pasar” al “lo voy a intentar”, “puede ser que algo ocurra”. Esta técnica , sin embargo, requiere de unas ciertas habilidades intelectuales, que la hacen inadecuada para niños de reducida edad que aún carecen de éstas.

Aunque aquí, con propósitos expositivos, se han presentado las técnicas por separado, lo habitual es que se usen diferentes técnicas simultáneamente, para así potenciar la efectividad del tratamiento.

__________
Fuente Clínica de la Ansiedad. 2002


Algunas referencias bibliográficas sobre tratamientos de la Ansiedad por Separación

Echeburúa, E.(1996). Trastornos de ansiedad en la infancia.Madrid. Ediciones Pirámide.

Bragado, C. (1994). Terapia de conducta en la infancia: trastornos de ansiedad Madrid. Fundación Universidad-Empresa.

Eficacia de los tratamiento psicológicos: Documento de la Sociedad Española para el avance de la Psicología Clínica y de la Salud. Siglo XXI. Noviembre de 2002.

Posted in Uncategorized | Leave a comment

Depresión Post-Parto

Trastorno frecuente y que muy frecuentemente no es tratado adecuadamente o suele ser “tolerado” y tomado como “normal” por las mujeres que lo padecen, así como por sus esposos, que en ocasiones al no entender lo que sucede, suele ser base de conflicto en la pareja, nada recomendable ya que suele provocar secuelas y dejar predisposición para nuevos cuadro depresivos, sin mencionar que la mujer sufre francamente durante este periodo.

Al final la fuente como siempre, buen inicio de Semana!

Depresión Postparto

Introducción

La depresión postparto consiste en el desarrollo de una depresión en la madre tras el nacimiento de su hijo. A veces, esta depresión puede tener una fácil explicación, bien porque el hijo no ha sido deseado o porque no es normal. Sin embargo, en la mayoría de las ocasiones la depresión parece no tener sentido: ” Deseaba tanto tener este hijo y ahora que lo tengo me siento completamente desdichada”, “¿Qué me está pasando?”, “El parto fue magnífico, mucho mejor de lo que esperaba, y todo el mundo se portó maravillosamente conmigo, especialmente mi marido. Yo debería dar saltos de alegría”, “Tenía miedo que el bebé tuviera algún defecto al nacer, pero es perfecto”, ” Entonces, ¿Porqué no lo estoy disfrutando?, Quizás no valgo para ser madre”.

Estas mujeres no son unas desagradecidas o unas malas madres sino que están experimentando una de las complicaciones más frecuentes del parto, la depresión postparto, un trastorno que todavía sufren en silencio un gran número de mujeres.

Cuál es la frecuencia?

La depresión postparto es una de las enfermedades más frecuentes tras el parto ya que afecta a una de cada diez parturientas. Si no se trata adecuadamente puede persistir durante meses e incluso años.

Cuáles son sus síntomas?

Tristeza

La tristeza es desde luego el síntoma más frecuente de la depresión postparto. Las pacientes se sienten bajas de ánimo, infelices y desgraciadas la mayor parte del tiempo aunque estos síntomas pueden empeorar en algún momento particular del día, como por las mañanas o por las tardes. En ocasiones, las pacientes pasan días malos y días buenos, siendo estos últimos realmente frustrantes ya que el día bueno previo hizo que se albergaran esperanzas de mejorar. A veces, a las pacientes les parece que no merece la pena vivir, precisamente en unos momentos en que deberían sentirse muy alegres.

Irritabilidad

La irritabilidad con frecuencia acompaña a la sensación de tristeza. La paciente puede estar irritable con sus otros hijos y ocasionalmente incluso con el recién nacido, aunque la mayoría de las veces lo está con su marido quien no suele comprender qué es lo que está pasando.

Fatiga

Todas las nuevas madres se sienten un poco abrumadas y fatigadas, pero la madre con depresión postparto se siente tan agotada que llega a pensar que padece alguna enfermedad física.

Insomnio

Cuando por fin la madre se va a la cama puede que tenga dificultad para conciliar el sueño, o si duerme, puede que se despierte muy pronto, incluso aunque su pareja sea quien se ocupe de alimentar al bebé durante la noche.

Pérdida de apetito

Las madres deprimidas generalmente no tienen ni tiempo ni ganas de comer lo cual contribuye a que se sientan malhumoradas y agotadas. Algunas madres deprimidas comen en exceso para aliviar su malestar psicológico y luego se sienten culpables y molestas con su gordura.

Incapacidad para disfrutar

Lo que antes era un placer ahora no apetece y lo que antes interesaba ahora se convierte en aburrido. Esto es especialmente cierto en el caso de las relaciones sexuales. Algunas mujeres recuperan el interés por el sexo (si es que en algún momento lo perdieron) antes de que transcurran 6 semanas del parto, pero las madres con depresión postparto suelen rechazar cualquier contacto sexual lo cual puede generar tensión en la pareja.

Desbordamiento

Las madres con depresión postparto tienen la sensación de no disponer de tiempo para nada, de no hacer nada bien y de no poder hacer nada para remediarlo. A estas pacientes les resulta realmente difícil el establecer nuevas rutinas para poder hacer frente al bebé y a la nueva situación que viven.

Ansiedad

Suele ser aguda y se puede presentar en forma de temor a quedarse sola con el bebé por miedo a que este grite, no quiera comer, se ahogue, se caiga o se haga daño de cualquier otra forma. Algunas madres deprimidas perciben a su bebé como un objeto. En vez de sentir que han dado a luz a la criatura más cariñosa y adorable del mundo se sienten distantes de su hijo, al cual perciben como un pequeño ser misterioso y extraño, cuyos pensamientos (de tener alguno) son insondables y cuyas necesidades y emociones deben ser en algún modo satisfechas. La tarea de la nueva madre deprimida que todavía no se ha “enamorado” de su hijo es realmente dura. No obstante, el amor surge al final, cuando el niño es mayor y más interesante.

Sin embargo, la depresión postparto puede desarrollarse aún cuando el amor por el recién nacido sea intenso. En estos casos, la madre teme desesperadamente perder a su precioso bebé por no cuidarlo bien, porque no se desarrolle adecuadamente, por una infección o bien teme que muera súbitamente. Un simple catarro puede causar una gran preocupación. La madre puede obsesionarse con el peso del bebé y alarmarse si llora demasiado o incluso si pasa mucho tiempo en silencio, llegando a pensar: ¿habrá dejado de respirar?. Es frecuente que la paciente desee ser constantemente tranquilizada por su pareja, su familia, su médico o cualquier otra persona.

La ansiedad también puede hacer a la madre preocuparse por su propia salud. Puede sentir pánico cuando su pulso se acelera o si tiene alguna palpitación, llegando incluso a pensar que tiene algo malo en el corazón o que está al borde de un accidente cerebrovascular. En ocasiones se siente tan debilitada que piensa que tiene alguna enfermedad terrible y que nunca volverá a tener energía de nuevo. Estas sensaciones extrañas e inusuales le harán plantearse la pregunta ¿Me estoy volviendo loca? (La respuesta es NO).

El temor de quedarse sola con todas estas preocupaciones puede dar lugar a que incluso la mujer más capaz se sienta tan indefensa que no desee que su marido vaya al trabajo.

¿No se sienten todas las mujeres un poco así tras tener un hijo?

Gracias a Dios, no. Muchas mujeres, aproximadamente una de cada dos, se sienten un poco llorosas, desanimadas e inseguras en el tercer o cuarto día tras el parto. Es el conocido “maternity blues” o depresión del tercer día que dura de unas horas a un par de días y que pronto desaparece. Desde luego, muchas mujeres se sienten cansadas y un poco desorganizadas cuando regresan a casa del hospital, pero generalmente controlan perfectamente la situación cuando pasa más o menos una semana. Sin embargo, para las madres con una depresión postparto las cosas empeoran día tras día.

Cuándo ocurre?

La mayoría de los casos de depresión postparto surgen en el primer mes tras el parto, aunque en ocasiones este trastorno puede dar la cara 6 meses más tarde.

Por qué ocurre?

Todavía no sabemos lo suficiente sobre porqué las mujeres desarrollan depresiones postparto como para poder estar seguros de quien la desarrollará y quien no. Probablemente no existe una causa única sino más bien diferentes tipos de estrés que pueden tener la misma consecuencia o que pueden actuar conjuntamente.

Sabemos que entre esos “factores de riesgo” están:

  • una historia previa de depresión (especialmente de depresión postparto).
  • una falta de apoyo por parte de la pareja.
  • un bebé prematuro o con cualquier tipo de enfermedad.
  • el que la nueva madre hubiera perdido a su madre cuando era niña.

  • una acumulación de acontecimientos vitales adversos, como el fallecimiento de un ser querido, la pérdida del empleo de la paciente o de su pareja, problemas económicos, problemas de vivienda, etc.

Sin embargo, una mujer puede sufrir una depresión postparto sin que se aprecie ninguna razón obvia para la misma.

Qué pasa con las hormonas?

Parece probable que la depresión postparto esté relacionada con los importantes cambios hormonales que tienen lugar en el momento del nacimiento de su hijo, aunque todavía no dispongamos de evidencias al respecto. Aunque los niveles de estrógenos, progesterona y otras hormonas relacionadas con la reproducción que pueden afectar a las emociones descienden bruscamente tras el parto, no se han encontrado diferencias entre las hormonas de las madres que desarrollan una depresión postparto y las de las que no. Una posible explicación es que probablemente algunas mujeres puedan ser más sensibles que otras a tales cambios.

¿Maltratan las mujeres con depresión postparto a sus bebés?

No, ellas no lo hacen. Se pueden sentir como si lo fueran a hacer y se preocupan mucho por la posibilidad de hacer daño a sus hijos, aunque realmente nunca lo hacen. Para ser honestos, muchas mujeres sin depresión postparto han podido llegar a pensar en alguna ocasión ” Creo que si sigue llorando lo voy a coger y lo voy a lanzar por la ventana”.

Las mujeres que “golpean” a sus bebés con frecuencia presentan graves trastornos emocionales que tienen su origen en su infancia.

Raramente, sin embargo, un bebé es herido o incluso asesinado, constituyendo un infanticidio, por una madre que presenta un trastorno mental grave en esos momentos. Esta es una consecuencia trágica de la llamada “psicosis puerperal”, una enfermedad mental muy grave, aunque tratable, que puede aparecer a los pocos días del parto. La madre puede delirar y llegar a pensar que su hijo es el diablo y por eso tiene que acabar con él, o puede tener ideas suicidas y decidir acabar no sólo con su vida sino también con la del recién nacido. La psicosis puerperal ocurre únicamente en uno de cada 500 partos y el infanticidio es afortunadamente muy raro.

Qué puede hacerse?

Muchas cosas, pero lo primero desde luego es reconocer y diagnosticar la depresión.

Muchas madres deprimidas no son conscientes de que tienen una enfermedad y se sienten avergonzadas de tener que admitir cómo les ha afectado su reciente maternidad. Algunas pueden llegar a creer que si dicen como se sienten realmente puede que les quiten a su hijo (esto NO ocurrirá). Algunos médicos, enfermeras y trabajadores sociales están preparados para reconocer la depresión postparto ya que conocen su existencia y se esfuerzan por detectara, sin embargo, otros profesionales la pasan por alto o, lo que es peor, la ignoran considerándola como un simple “maternity blues”.

En la actualidad existe una mayor concienciación para el reconocimiento y tratamiento de la depresión en general y la depresión postparto no debe ser una excepción.

Una vez que se sospecha la presencia de este trastorno, hay que animar a la paciente para que exprese como se siente realmente tras el parto de su hijo. Si manifiesta sentirse triste, desgraciada, irritable, incompetente, asustada y desinteresada por el bebé, debe aceptarse esto con una actitud comprensiva, no con alarma y reproches.

El decirle a la madre que todo lo que le está pasando es consecuencia de que tiene una enfermedad llamada depresión postparto suele ser de gran ayuda, ya que por lo menos sabrá a qué tiene que enfrentarse. Hay que tranquilizarla e intentar convencerla de que ella no es una madre caprichosa, extravagante o una mala madre, y de que otras muchas personas han padecido y padecen la misma enfermedad. La depresión postparto es muy frecuente, y si se pone tratamiento sin duda mejorará. Hay que advertir a la paciente que el tratamiento necesitará su tiempo para hacer efecto y que será necesario el concertar algunas citas para que reciba el apoyo necesario hasta que se recupere.

En este momento es importante el involucrar a la pareja de la paciente de forma que él pueda comprender qué es lo que ha estado pasando (no olvidemos que él también ha estado sufriendo las cosecuencias de la depresión postparto). Posiblemente él sea quien mejor pueda apoyar a la paciente, aunque también necesitará algo de apoyo para sí mismo, especialmente si es el primer hijo que tiene la pareja y si se ha sentido desplazado tras su llegada. Este es un aspecto realmente importante ya que si el marido está resentido y no comprende hasta que punto su esposa necesita de su apoyo y ayuda podrán surgir más problemas. El marido de la paciente también se sentirá aliviado por el diagnóstico y por recibir consejos sobre cómo actuar. La ayuda práctica con el recién nacido, una actitud comprensiva y afectiva y el ser positivo serán apreciados incluso cuando la depresión desaparezca.

Qué pasa con el tratamiento hablado?

La oportunidad de poder hablar tranquilamente con un interlocutor simpático, comprensivo y no crítico, que puede ser un amigo, un familiar, un profesional o cualquier otra persona, puede significar una gran ayuda para la paciente.

Los tratamientos psicológicos más especializados tales como la psicoterapia (mediante la cual intentará comprender la depresión en términos de lo que le ocurrió en el pasado) y la terapia cognitiva (que intentará hacerle sentir más positivo sobre sí mismo) constituyen también una gran ayuda y pueden ser solicitadas por su médico de cabecera a los profesionales de la Unidad de Salud Mental que le corresponda.

Qué pasa con las pastillas?

Los médicos de cabecera no siempre prescriben tratamiento farmacológico para sus pacientes con trastornos emocionales. Sin embargo, en ocasiones la naturaleza de la depresión es tal que hace necesario un tratamiento con fármacos antidepresivos. Estos medicamentos:

  • No son tranquilizantes ni estimulantes.
  • No son adictivos, no crean dependencia.
  • Necesitan dos semanas o más para empezar a hacer efecto.
  • No hacen necesario el suspender la lactancia materna ya que entre los muchos antidepresivos disponibles existen algunos que no pasan a la leche materna y por tanto no afectarán a su hijo en absoluto.
  • Necesitan ser mantenidos durante al menos 6 meses tras la depresión para reducir el riesgo de recaída.

A muchas mujeres les parece más atractiva la posibilidad de recibir tratamiento con hormonas en lugar de con antidepresivos ya que consideran a éstas más naturales. Sin embargo, las evidencias disponibles sobre su eficacia son cuestionables y además no están exentas de efectos secundarios.

La progesterona parece funcionar mejor en supositorios, mientras que los estrógenos se aplican actualmente en forma de parches en la piel. No existe duda de que muchas mujeres creen que el tratamiento hormonal que han recibido les ha beneficiado, pero todavía está por demostrar que este sea algo más que un placebo, es decir que la curación se produce más por la esperanza puesta en el tratamiento que por el propio tratamiento en sí.

¿Cuál es el futuro de la depresión postparto si no se trata?

La mayoría de las mujeres suelen mejorar en algún grado al cabo de semanas, meses o incluso uno o dos años. Sin embargo, esto es a costa de un gran sufrimiento injustificado. La depresión postparto hace de la maternidad una mala experiencia y dificulta la relación entre la pareja. De forma que lo mejor es detectar lo antes posible este trastorno para tratarlo precozmente.

Puede prevenirse la depresión postparto?

Si. Existen tres formas de prevención: detectar precozmente el trastorno, tratarlo rápidamente y evitar sus consecuencias. Este folleto está especialmente dedicado a la detección y tratamiento precoz de la depresión postparto.

  • No intente ser una supermujer. El tener un hijo es un trabajo que puede exigir dedicación exclusiva, de forma que durante su embarazo intente reducir sus compromisos (si trabaja, asegúrese que se alimenta de forma suficiente y con regularidad y ponga los pies en alto durante la hora de la comida).
  • No se mude de casa mientras esté embarazada o hasta que su hijo no tenga seis meses.
  • Haga amistad con otras parejas que estén esperando un hijo o que lo hayan tenido recientemente. Entre otras cosas, esto le posibilitará el disponer de alguien que pueda cuidar a su hijo cuando lo precise.
  • Identifique a alguien en quien pueda confiar, es necesario disponer de algún amigo a quien acudir en caso de necesidad.
  • Vaya a las clases preparto y lleve a su pareja consigo.

Si ha sufrido previamente una depresión, esto no significa que usted vaya a tenerla de nuevo en el siguiente parto. Sin embargo, tras el parto es necesario que se ponga en contacto con su médico de cabecera para que éste vigile la posible aparición de cualquier signo de recurrencia de la depresión postparto y así comenzar lo antes posible con el tratamiento.

Una vez que el bebé haya nacido:

  • Aproveche cualquier oportunidad para descansar. Aprenda a echar cabezadas o pequeñas siestas. Su pareja podrá encargarse de alimentar al bebé por la noche, utilizando si usted lo desea incluso su propia leche extraída con anterioridad.
  • Aliméntese adecuadamente. Las ensaladas, los vegetales frescos, la fruta, los zumos, la leche y los cereales son alimentos muy adecuados para este momento y que además no necesitan de mucha cocina.
  • Encuentre tiempo para disfrutar con su pareja. Intente conseguir una niñera y salgan juntos a cenar, al cine, a ver unos amigos o tomar una copa.
  • Intente intimar con su pareja, incluso aunque todavía no le apetezca tener relaciones sexuales completas, un beso, un abrazo, una caricia, o un mimo pueden ser bastante reconfortables hasta que regrese el deseo sexual al completo.
  • No sea muy crítica consigo misma ni con su pareja. La vida se hace bastante dura en estos momentos y el cansancio y la irritabilidad de ambos puede conducir a discusiones frecuentes que no harán mas que debilitar su relación en unos momentos en que esta debería ser más fuerte.
  • No tema pedir ayuda cuando la necesite. Aunque su médico es quien debe realizar el diagnóstico de su depresión postparto, lo que usted haya aprendido en las clases preparto y en folletos como este puede orientarle sobre cuando pedir ayuda.

Finalmente, a pesar de que la depresión postparto ya esté instaurada cuando se le diagnostique, no se desespere, el apoyo, el consejo y la medicación marcarán la diferencia y acelerarán su recuperación. Nunca es tarde.

Fuente
Gobierno de Canarias, España
http://www.gobiernodecanarias.org/sanidad/scs/susalud/susalud.htm


Aviso

La información que usted encontrará en este artículo no pretende substituir el necesario consejo médico o la necesidad de un tratamiento profesional médico para una dolencia o transtorno en su salud.

Siempre debe consultar a un médico ante cualquier duda sobre su salud y antes de comenzar un nuevo tratamiento con medicamentos, dieta o programa de ejercicio físico

Posted in Uncategorized | Leave a comment

DSM V…¡¡¡ estamos todos mal?…

Hola, es un artículo de la BBC Mundo en donde se habla del nuevo Manual Diagnostico y Estadístico de los Trastornos Mentales, con mucha controversia ya que aparentemente aumenta el número de enfermedades enlistadas y cambia la clasificación, espero y les parezca de interés, como siempre yo creo y queda claro que la mejor opinión y diagnóstico es clínico y depende del grado de disfunción producido por la enfermdad.

Al final la página fuente como siempre, buen inicio de semana laboral “corta”.

¿Estamos todos locos?

Patricia Luna

BBC Mundo

Hombre con gesto de ansiedad

El mundo de la psiquiatría está en armas. La publicación del nuevo borrador del manual de diagnóstico mental de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría ha generado una especie de batalla abierta en un gremio del que uno esperaría respuestas medidas y calmadas.

El llamado Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, es considerado como la biblia del diagnóstico e investigación psiquiátrica en todo el mundo.

Ahora su quinta versión, el DSM-V, recoge los numerosos desórdenes y desviaciones psicólogicas que se han registrados en los últimos años.

Pero para muchos psiquiatras ha expandido tanto las categorías y las ha convertido en una goma de chicle tan ancha, que temen que hayan desdibujado para siempre las fronteras entre el enfermo mental y el cada vez más reducido espacio de aquellos considerados normales.

clic Participe: lo normal de ser anormales

Ahora una revista científica, the Journal of Mental Heath, publica una edición especial dedicada a este tema en el que plantea abiertamente si después de la puesta en marcha de los nuevos parámetros alguien podrá ser considerado normal.

Condiciones como ansiedad depresiva mixta, desorden de regulación del temperamento, comida compulsiva, desorden neurocognitivo menor y comportamientos adictivos podrían ser nombres sofisticados para comportamientos que aún siendo ilógicos son completamente normales. O si no normales, si que, al menos, generalizados.

Insuficiente investigación

Según se argumenta en la revista el problema podría derivarse de que no se ha investigado lo suficiente como para considerar estos desórdenes como algo anormal.

“Los críticos del DSM están preocupados por la clasificación de condiciones novedosas como desórdenes psicólogicos. En la nueva edición, las pataletas de un niño y el dolor derivado de la pérdida de un ser querido podrían ser definidas como problemas de salud mental”, escribe Jerome Wakefield del Departamento de Psiquiatría de Nueva York en la edición de Mental Health.

Por ejemplo el desorden de comida compulsiva, se basa en el criterio de alguien que se da atracones de comida una vez a la semana durante al menos un período de tres meses.

Para muchos, esto establece unos umbrales demasiado bajos. Al fin y al cabo la gran mayoría puede sentirse culpable de tener una relación tóxica con la comida al menos una vez a la semana.

Aunque como explica a BBC Mundo el Profesor Jerónimo Saiz, presidente de la Sociedad Española de Psiquiatría,”Habrá seguramente más condiciones, no sólo esto sino que el trastorno repercuta significativamente sobre el equilibrio del individuo, que haya interferencia sobre su vida normal, sobre su salud física, su peso. Lo que sí puede ser más arbitrario es fijar límites en tiempo”.

Anterior edición

El problema de este manual, por el que se guía prácticamente el diagnóstico de la enfermedad mundial, es que cada uno de los cambios que se producen en sus ediciones tiene un impacto global, muchas veces no querido y otras totalmente intencionados.

Uno de los máximos detractores del nuevo manual es la persona que estuvo a cargo de la edición anterior, el DSM-4, publicada hace 16 años.

En un editorial en el diario Los Angeles Time, Allen Frances, afirmaba hace unos meses: “Aprendí a través de una dolorosa experiencia cómo pequeños cambios en la definición de desórdenes mentales pueden crear enormes e indeseadas consecuencias”.

Y afirma que, incluso si su grupo de discusión fue conservador y cuidadoso, de forma inadvertida contribuyeron a la creación de tres falsas epidemias: desde la pasada edición a ahora los desórdenes de déficit de atención, autismo y desorden bipolar en la infancia se diagnostican más de lo que se debería.

dos niñosMuchos niños han sido clasificados incorrectamente de desórdenes de atención e hiperactividad desde la anterior edición del manual.

La importancia del manual no debe desestimarse tampoco en una especialidad que depende sólo de los síntomas.

“En nuestra especialidad los diagnósticos son puramente clínicos, según agrupaciones de síntomas. En otras ramas de la medicina se puede contrastar a través de exploraciones complementarias como análisis o pruebas de imágenes pero en la psiquiatría no hay un parámetro que sea objetivo que sea capaz de admitir o descartar el diagnóstico”, afirma Saiz.

Y los diagnósticos oficiales tienen más importancia de lo que pensamos.

“Tiene grandes consecuencias a la hora de procedimientos legales o bajas laborales”, explica Saiz.

“En un país como Estados Unidos el diagnóstico es muy importante porque va a determinar la posibilidad de que la persona pueda reclamar cobertura a las aseguradoras de salud, algo que no pasa en Europa”, explica a BBC Mundo la profesora Til Wykes, Psicóloga Clínica y de Rehabilitación del Instituto de Psiquiatría del King’s College de Londres y Editora del Journal of Mental Health.

Y no hay quienes dejan de sugerir los beneficios monumentales para la industria farmacéutica que puede traer una medicalización de las conductas que se encuentran al borde de la patología.

Abierta a cambios

Como en todo, hay detractores y otros que no lo son tanto.

La mayoría de los cambios introducidos en la nueva versión implican un sistema de diágnostico más incluyente donde el lago de la normalidad se encoge hasta convertirse en un mero charco

Til Wykes, Editora del Journal of Mental Health.

Para Saiz la existencia del manual tiene aspectos positivos porque “la clasificación facilita un lenguaje universal, facilita la investigación, el llegar a los tratamientos de una forma más uniforme y práctica y desde ese punto de vista la iniciativa es valiosa”.

Y advierte que la nueva versión es todavía un borrador que está abierto a revisión “y que cualquier persona, profesional, enfermo, paciente o familiares, pueden enviar sus sugerencias sobre cambios”.

Para la profesora Wykes en cambio “la mayoría de los cambios introducidos en la nueva versión implican un sistema de diagnóstico más incluyente donde el lago de la normalidad se encoge hasta convertirse en un mero charco”.

La edición definitiva del manual no se publicará hasta el 2013 y se supone que tendrá muchas más de las 900 páginas de la cuarta edición, que ya sufrió un incremento importante en comparación con las 129 de la primera.

Parece reflejar una tendencia creciente en una sociedad donde los casos de enfermedad mental van en aumento.

Pero en cualquier caso ambos expertos coinciden: si usted tiene manías, piensa que hablan de usted cuando no está, se agarra a creencias mágicas, posee supersticiones, cree que su jefe está contra usted o comprueba que ha cerrado la puerta 20 veces antes de dejar su casa, mientras estas manías no interfieren con su vida cotidiana, usted todavía es una persona normal.

Lo que no sabemos a ciencia cierta es hasta cuando.

LOS NUEVOS DESÓRDENES MENTALES MÁS POLÉMICOS

Según publicó Allen Frances en la revista Psychiatric Times:

  • Ansiedad mixta depresiva: no presenta síntomas específicos y al no determinar la diferencia de las penurias de la vida cotidiana podría afectar a la población de forma generalizada .
  • Neurocognitivo menor: especialmente pensado para los mayores de 50 años, podría abarcar a todos aquellos que tienen problemas de memoria relacionados con el envejecimiento
  • Atracones alimenticios: Los docenas de millones de personas que comen compulsivamente una vez a la semana durante tres meses serían clasificados como problemas mentales
  • Temperamento disfuncional con disforia. Aunque pensada para las personas con trastornos bipolares, la forma en que está descrita la convertiría en aplicable para grandes sectores de la población a cualquier edad.
  • Comportamientos adictivos. En la actualidad se incluye las apuestas o el juego patológico pero se teme que lo siguiente sea la adicción de internet y Allen apunta que en el futuro muchas otras, bebida, tarjetas de crédito, compras…
  • Desorden de hipersexualidad. Frances teme que pueda dar a los promiscuos una excusa psiquiátrica bajo la que esconderse.
  • Riesgo de psicosis. Se discute que se aplique está categoría de forma preventiva, no a persona en que se ha manifestado la enfermedad, sino a aquellos que podrían ser clasificados de esquizofrénicos en el futuro.

Página Fuente.- http://www.bbc.co.uk/mundo/ciencia_tecnologia/2010/08/100804_estamos_todos_locos_pl.shtml

Posted in Uncategorized | 7 Comments

Delirium Tremens

Este tipo de pacientes sufre de un cuadro grave por abstinencia alcoholica, es una situación que puede poner en peligro la vida de quien lo padece, y generalmente es necesario trabajar el sindrome en el hospital, con personal calificado. Lo habitual es que se haga un procesos de “desintoxicación” del paciente con el manejo de la abstinencia y posteriormente iniciar el manejo en una comunidad terapeútica o con una “red de apoyo adecuada” como con doble “A”.

Dejo el capítulo de un libro que leí, muy completo y bastante informativo, no pretende ser algo que permita el manejo de este tipo de pacientes, pero es orientativo., algunos de los medicamentos que se mencionan en el escrito no existen aquí en México, pero el manejo es el básico.

Como siempre, agrego la fuente y la página al final del artículo.

Saludos y buen incio de semana.

“DELIRIUM TREMENS”
Matilde Martínez Moneo, Clara Madoz Gúrpide, Magdalena Otaño
Servicio de Psiquiatría. Hospital de Navarra
1- CONSIDERACIONES INICIALES:
1.1 Definición: Delirium (cuadro confusional agudo) secundario a la privación
alcohólica. Complicación grave del síndrome de abstinencia alcohólica. Este aparece
en casos de dependencia a alcohol, entre 4-12 horas después de la última ingesta. La
ingesta habitual de alcohol para desarrollarlo es muy variable.
1.2 Clasificación: Es cronológica y en función de la intensidad de los síntomas. Fases
I, II y III, según parámetros clínicos.

1.3 Fisiopatología: Hiperactivación de receptores NMDA, hiperactividad del sistema
Noradrenérgico y Dopaminérgico. Hipoactivación del sistema GABA.
1.4 Etiología: Interrupción de la ingesta alcohólica en bebedores crónicos. La
motivación puede ser variada: cierto malestar físico por el que decide dejarlo; una
enfermedad que le impide salir a la calle a consumir; un conflicto familiar; un ingreso
hospitalario
2- EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA:
2.1 Síntomas y signos: La sintomatología suele comenzar entre 8 y 12 horas después del último consumo, aunque es muy variable.
FASE I: Consiste en un aumento del tono noradrenérgico, con temblor de manos,inquietud, ansiedad, insomnio, náuseas, sudoración, incremento de la frecuenciacardiaca y de la presión arterial. En la mayor parte de los casos el cuadro se resuelveen las primeras 24-48 horas.
FASE II: A partir de las 24 horas, el cuadro anterior puede progresar, incrementándoselos síntomas vegetativos apareciendo un temblor intenso, que impide cualquier acción manual que afecta a otros grupos musculares, sudoración intensa, dificultad para la marcha, inquietud psicomotriz importante e hiperreflexia En esta fase es cuando pueden aparecer crisis comiciales.
FASE III o Delirium Tremens: A esta fase sólo llegan el 5% de los cuadros de

abstinencia alcohólica. Suele presentarse a partir de 72 horas desde el último consumo y lo más característico son las alucinaciones visuales (microzoopsias), en general muy vívidas, con importante repercusión afectiva, intensa angustia y agitación psicomotriz importante. Los síntomas adrenérgicos son muy intensos. Existe obnubilación, desorientación y gran confusión. Pueden presentarse delirios de tipo ocupacional. La
sintomatología puede ser fluctuante, empeorando de forma notable por la noche.

La impresión clínica que produce el paciente con delirium tremens es de extrema gravedad. Aunque las alucinaciones son muy características del cuadro no son imprescindibles para establecer el diagnóstico. Hay que tener en cuenta que un delirium tremens establecido tiene una mortalidad sin tratamiento del 20%, y del 5%con tratamiento.

2.2 Evaluación clínica:
La evaluación del paciente con abstinencia de alcohol debe centrarse en los siguientes
puntos:
Básicamente debe establecerse el estadio de gravedad en el que se encuentra el trastorno para establecer el seguimiento y tratamiento adecuados. No debe olvidarse que se trata de un cuado potencialmente letal, y como tal debe ser tratado. Gravedad del síndrome de abstinencia: Escalas Soler-Insa o CIWA-r.
En la anamnesis debe intentar establecerse la cantidad de alcohol ingerida
habitualmente, el tiempo de abstinencia y los antecedentes de delirium tremens (alto riesgo de que repita). Es importante identificar tempranamente los datos que sugieran alcoholismo crónico A este respecto, a menudo la pregunta directa sobre la cuantía de la ingesta enólica realizada a un alcohólico es falseada y puede ser más útil empezar una entrevista utilizando preguntas como las del cuestionario CAGE. La exploración cuidadosa buscando signos físicos (estigmas hepáticos,hipertrofia parotídea, polineuropatía, ataxia, temblor, etc.) puede ser muy
demostrativa. La analítica también puede aportar datos objetivos sobre el hábito alcohólico, aunque con una sensibilidad y especificidad limitadas:
Evaluar el estado hidroelectrolítico del paciente, incluido calcio y magnesio.
Establecer la existencia de laguna otra enfermedad médica que pueda condicionar la evolución: traumatismos, función hepática, hemorragias digestivas, etc.
Aspectos sociales, si existe un familiar responsable en quien podamos apoyarnos para el tratamiento, si vive solo, indigencia, etc.
2.3 Diagnóstico Diferencial: El aspecto principal en el diagnóstico del delirium es identificar los posibles factores precipitantes, cuyo tratamiento es indispensable para su correcto manejo:

3. ACTITUD Y TRATAMIENTO:
Como norma general, el tratamiento del síndrome de abstinencia consistirá en una serie de medidas generales de soporte que variarán en función de la gravedad y en tratamiento farmacológico cuyo objetivo es paliar los síntomas de abstinencia y prevenir la aparición de complicaciones.
Paciente alcohólico sin síndrome de abstinencia que ha decidido dejar de beber.
Paciente alcohólico que va a ser ingresado por otro motivo.
Paciente alcohólico que acude a Urgencias con sintomatología abstinencia de fase 1: dosis alta de Benzodiacepinas en ese momento (15 mg de diazepam, 50 mg de clorazepato, 2.5mg de loracepam) que se repetirá a los 30 min en función de la evolución y dejar al paciente en observación. En caso de que se controlen en pocos tiempo los síntomas y exista apoyo familiar se puede dar el alta para tratamiento ambulatorio (diazepam 10mg/8h; clorazepato 50mg/8h; loracepam 2-2-3; clometiazol 3-3-3)
Paciente alcohólico que acude a Urgencias con sintomatología abstinencia de fase 2: mismo manejo que en caso anterior, manteniendo mayor observación hospitalaria (24-48h) o más si no se controlan los síntomas o no existe apoyo familiar. Las dosis de ataque serán
más altas que en los casos anteriores y se irán reduciendo de manera progresiva en función de la sedación obtenida: (diazepam 10mg/6h; clorazepato 50mg/6h; lorazepam 2-2-2; clometiazol 3-3-3-3)
Paciente alcohólico que acude a urgencias con síntomas de delirium tremens establecido: Este tipo de pacientes requiere ingreso hospitalario en una unidad de medicina interna o de cuidados intensivos. Son de especial importancia las medidas de soporte, el control hidroelectrolítico, la diuresis y la prevención de complicaciones. Desde el punto de vista psiquiátrico, puede valorarse a necesidad de contención mecánica debido a la agitación,
que en algunos casos puede ser extrema y que debe ser de 5 puntos. Debe mantenerse al paciente en un ambiente bien iluminado, tranquilo, con escasos estímulos sensoriales:
Dosis de ataque de 20mg de diazepam por vía intramuscular, repitiendo cada 30 minutos hasta conseguir la sedación Posteriormente se administrarán 10-20 mg cada 6h que se irán reduciendo de manera progresiva; 50-75mg de cloracepato por vía intramuscular, repitiendo cada 30 minutos hasta conseguir la sedación y posteriormente, 50mg cada 6 horas reduciendo progresivamente.

Paciente alcohólico ingresado por otro motivo que desarrolla un cuadro de abstinencia. Las pautas y el tratamiento dependerán del estadio. En casos graves puede ser necesario el traslado a UCI.
Paciente derivado al servicio de urgencias por sufrir una crisis tónico clónica en la vía pública y en quienes durante la anamnesis se descubre que es secundaria a deprivación alcohólica. Se debe tratar con bezodiacepinas administrando una dosis de ataque, por ejemplo 20-30 mg de diazepam y posteriormente ingresar al paciente con dosis de 10-20 mg/6h reduciendo de manera progresiva la dosis. Los anticomiciales no han demostrado
ser superiores a las benzodiacepinas. Hay que prestar especial atención a los iones ya que ha hipopotasemia y la hipomagnesemia están implicadas en este cuadro. Es un paciente de alto riesgo por la posibilidad de repetición de la crisis y la evolución a delirum tremens por lo que es indispensable su ingreso en medicina interna.

Bibliografía:
1- Marta Moreno, J. Abordaje práctico del delirium. Masson, 2004.
2- Correas Lauffer J, Ramírez García A, Chinchilla Moreno A. Manual de Urgencias
Psiquiátricas. Masson, 2003.
3- Golberg D, Murray R. The Maudsley hanbook of practical psychiatry. Oxford, 2002

Página Fuente.-

http://www.cfnavarra.es/salud/PUBLICACIONES/Libro%20electronico%20de%20temas%20de%20Urgencia/17.Psiquiatricas/Delirium%20tremens.pdf

Posted in Uncategorized | Leave a comment

El Psicodrama como un recurso en la Psicoterapia.

Una técnica a la cual recurrimos como psicoterapuetas, tanto como diagnóstico o como tratamiento, ya que ayuda con las famosas “resistencias” que impiden el cambio o la interpretación del conflicto en el  ” psique” de nuestros pacientes, recordando que es  importante siempre respetar las bases y que el terapeuta tenga los recursos para aplicar la técnica.

Saludos, buen inicio de semana y al final del artículo la fuente.

INTRODUCCIÓN:

Las técnicas psicodramáticas pueden usarse en forma efectiva en cualquier campo que requiera cierta exploración de las dimensiones psicológicas de un problema, tales como la educación, la  psicoterapia y las relaciones industriales. Comprender y tratar los temas actuales frecuentemente requiere un aprendizaje experiencial y de participación integrado con el análisis verbal y cognitivo.”  (Blatner, 1996, p.124).

La actuación dramática es un estado interior intermedio, un intermediario entre la fantasía y la realidad.  La modalidad es ficticia pero la experiencia es muy real.  La modalidad  ficticia nos permite hacer cosas que aún se encuentran afuera de nuestro alcance en la  vida real, tales como expresar emociones temidas, cambiar patrones de conducta o exhibir nuevos rasgos.  Una vez que las hemos vivenciado, aunque en modo ficticio, estas nuevas experiencias pueden formar parte del repertorio de nuestra vida real.”    (Emunah, 1994,  p.27).

Introducción  Histórica:

Jacob Levy Moreno, nacido en Bucarest en 1889, como Jacob Levy, se mudó a Viena en 1895, donde completó sus estudios y desarrolló sus primeras experiencias y propuestas, para luego, en 1925, mudarse a New York, habiendo ya incorporado el apellido Moreno a su identidad.

Ya en New York, en 1932 acuña el término “psicoterapia de grupo” (“group psychotherapy”) convirtiéndose en uno de los pioneros del desarrollo la misma y, en 1936, establece un sanatorio en Beacon, 60 millas al norte de la ciudad, junto al río Hudson, donde reside y desarrolla sus numerosas actividades, hasta su fallecimiento en 1974.  Es allí también donde toma forma concreta, lo que conocemos como “psicodrama”, aunque Moreno refiere sus orígenes a sus experiencias en Viena, donde había fundado en 1921 el “teatro de la improvisación” (“Stegreiftheatre”).  También pertenece a su iniciativa la fundación en New York de la ASGPP (American Society of Group Psychotherapy and Psychodrama).

Introducción  Teórica:

El psicodrama es una forma de psicoterapia, ideada por J.L.Moreno, inspirada en el teatro de improvisación y concebida inicialmente como grupal o “psicoterapia profunda de grupo” (Moreno, J.L., 1959b, p.108).

Moreno presentó al psicodrama como “una nueva forma de psicoterapia que puede ser ampliamente aplicada” (Moreno, J.L., 1946, p.177).  Según su creador: “Históricamente el psicodrama representa el punto decisivo en el apartamiento del tratamiento del individuo aislado hacia el tratamiento del individuo en grupos, del tratamiento del individuo con métodos verbales hacia el tratamiento con métodos de acción.” (Moreno, 1946, p.10).  “El psicodrama pone al paciente sobre un escenario, donde puede resolver sus problemas con la ayuda de unos pocos actores terapéuticos. Es tanto un método de diagnóstico como de tratamiento.”  (Moreno, 1946, p.177).

Hace diez años, Blatner (1988, p.1) lo presentaba así:   “El psicodrama es un método de psicoterapia en el cual los pacientes actúan los acontecimientos relevantes de su vida en vez de simplemente hablar sobre ellos.   Esto implica explorar en la acción, no sólo los acontecimientos históricos, sino, lo que es más importante, las dimensiones de los acontecimientos psicológicos no abordados habitualmente en las representaciones dramáticas convencionales:  los pensamientos no verbalizados, los encuentros con quienes no están presentes, representaciones de fantasías sobre lo que los otros pueden estar sintiendo o pensando, un futuro posible imaginado y muchos otros aspectos de los fenómenos de la experiencia humana.   Aunque el psicodrama es usado habitualmente en un contexto grupal y puede ser un método muy útil para catalizar el proceso grupal (y, a su vez, ser catalizado por la dinámica grupal), no debe ser considerado como una forma de  terapia específicamente grupal.   Puede ser usado, como sucede en Francia,  con varios  co-terapeutas entrenados y un solo paciente.  También puede usarse el psicodrama con familias o, inclusive, en una forma modificada, en terapias individuales.

Dicho en nuestros términos, el psicodrama es una forma de psicoterapia (o recurso psicoterapéutico) consistente en la representación (dramatización) por parte del paciente de acontecimientos pasados o futuros, reales o imaginarios, externos o internos, experimentándolos al máximo, como si estuvieran sucediendo en el presente.   En estas representaciones se utilizan diversas técnicas dramáticas, guiadas por ciertos principios y reglas, y destinadas, según lo requerido por el proceso, a uno o más de los siguientes objetivos principales:

(1)   Darse cuenta de los propios pensamientos, sentimientos, motivaciones, conductas y relaciones.

(2)   Mejorar la comprensión de las situaciones, de los puntos de vista de otras personas y de nuestra imagen o acción sobre ellas.

(3)   Investigar y descubrir la posibilidad y la propia capacidad de nuevas y más funcionales opciones de conducta (nuevas respuestas).

(4)   Ensayar, aprender o prepararse para actuar las conductas o respuestas que se encontraron más convenientes.

Cabe señalar también que el psicodrama puede emplearse, no sólo como fuera concebido originalmente, en terapias de grupo, sino también en terapias individuales y en terapias de pareja.

Una suma de reglas y principios, unidos a conceptos tales como: la espontaneidad, la acción corporal, el encuentro, la catarsis dramática, el “telé y la teoría de los roles, orientan y sustentan un conjunto de técnicas y recursos, tales como: la inversión de roles, el soliloquio, el doblaje o la proyección de futuro, muchos de las cuales han sido frecuentemente adoptados por muy diversas corrientes psicoterapéuticas y educativas con resultados satisfactorios (Blatner, 1996).

LOS INSTRUMENTOS:

EL ESCENARIO.

La representación requiere de un espacio dramático, el lugar de la acción.  En ese espacio designado a tal efecto, el protagonista, con la ayuda del director, recrea el lugar imaginario de la escena que va a representar.

Una clara definición de la ubicación y los límites del escenario, sumada a una buena descripción, objetivación con elementos representativos y una esmerada preparación hasta lograr la reproducción y la vivencia más completa posible del espacio y el momento a representar, son de gran importancia para un eficaz desarrollo del psicodrama.

EL PROTAGONISTA.

El protagonista es el paciente, cuyo problema va a tratarse en el psicodrama.  Sin protagonista no hay psicodrama.

EL DIRECTOR.

El director es el encargado de orientar la acción y aplicar los principios y las técnicas apropiadas para facilitar el logro de los objetivos del psicodrama, así como cuidar y evitar daños al protagonista y a los otros integrantes del grupo.  Es la función específica del psicoterapeuta y está destinada al logro de los objetivos psicoterapéuticos.

LOS  AUXILIARES  O  “YO AUXILIARES”.

Esta función es desempeñada quienes actúan representando a las otras personas que participan en el acontecimiento dramatizado.  Su tarea es ayudar al protagonista a desarrollar la escena.  Además, como colaboradores para el éxito del proceso terapéutico, son también auxiliares del psicoterapeuta, cuyas indicaciones deben respetar.

Esta función puede ser desempeñada por profesionales preparados para ella, que están presentes en calidad de colaboradores del terapeuta o por otros integrantes del grupo que sean elegidos por el protagonista, con la condición de que acepten hacerlo y que el director no lo considere inconveniente.

En los casos en que no hay o no se desean emplear otros integrantes ni colaboradores para cumplir esta función (por tratarse de una terapia individual o por no ser considerado conveniente)  los otros “actores” de la escena pueden:  (1) Ser representados por el mismo psicoterapeuta.   (2) Ser representados simbólicamente por objetos (sillas vacías, almohadones, etc.).  En este último caso se suele denominar a la experiencia: “monodrama” y es la forma generalmente empleada en la Terapia Gestalt.

EL PÚBLICO.

El público es esencial en toda representación teatral y también se considera importante en el psicodrama.  En este último caso el público está formado por los integrantes del grupo de terapia y no son pasivos, sino que participan emotivamente en la escena, empáticamente, aprendiendo y, luego, compartiendo con el protagonista sus propias experiencias.

De todas maneras, en algunos casos, como en las terapias individuales o las de pareja, no hay observadores reales afuera del escenario, lo cual no impide la realización de un eficaz psicodrama.

LAS ETAPAS DEL PROCESO:

CALENTAMIENTO.

Una representación con una vivencia plena y emotiva vivencia, requiere previamente una preparación o “puesta en clima”. Las actividades destinadas a lograrlo, de todo tipo, configuran la primera etapa del proceso, denominada “calentamiento“.

En cada sesión se requiere un calentamiento previo a la realización de un psicodrama,  destinado en un primer tiempo a generar el “clima” para que los participantes se “conecten” con algunos de sus problemas y que alguna(s) persona(s) desee(n) realizar su psicodrama. Luego de elegida la que será protagonista, esa persona requiere un calentamiento para poder “meterse” en su escena a representar hasta estar preparada para vivenciarla al máximo.

Además, en todo grupo destinado a trabajar con estos recursos, se requiere una preparación general dentro de todo el ciclo de reuniones, assí las primeras reuniones y experiencias estarán destinadas a generar la cohesión grupal, la confianza en el coordinador, los compañeros y el proceso, y además, la desinhibición respecto a expresarse emotivamente, a representar escenas ante otras personas, etc.  Todas las actividades destinadas a estos fines pueden considerase pertenecientes a una etapa general que denominamos “de calentamiento” dentro de la secuencia de reuniones.

ACTUACIÓN.

La actuación comienza cuando el protagonista, la escena y el escenario ya están definidos. Puede seguirse, a través de distintos cambios de escenario y escenas a representar hasta su finalización. Puede extenderse desde un par de minutos hasta superar la hora, según el caso y situación. El concepto dramático de resolución o desenlace, la denominada por Moreno “catarsis dramática”, la percepción del logro del objetivo deseado para la dramatización o de una etapa satisfactoria del proceso hacia el mismo, son señales (algo difíciles de definir pero, luego de cierta experiencia práctica, fáciles de percibir) para que el director considere que la actuación ha llegado a su fin.  Arte y criterio psicoterapéutico se unen para definir la forma y momento de la finalización de la representación.

COMPARTIR.

Luego de finalizada la representación, el grupo reunido, director, auxiliares y público, tiene la oportunidad de “compartir”.  Este momento está destinado a que luego de que el protagonista expuso sus sentimientos, pensamientos y problemas ante las demás personas, también las otras personas expongan los de ellas.

Un objetivo importante es que el protagonista no se sienta el único con sus problemas y sienta el apoyo, comprensión y contención de los integrantes del grupo, que también pueden abrirse y expresar los suyos.

Es importante, en concordancia con los objetivos enunciados, no incluir aquí opiniones, críticas ni “interpretaciones” a lo actuado, sino expresar historias, sentimientos o problemas propios de cada uno que habla.  La falta de observancia de esta orientación por parte de algunos directores, pertenecientes a orientaciones psicoterapéuticas “interpretativas”, plantea contradicciones con los principios aquí enunciados, que no es pertinente analizar aquí, por no relacionarse con la finalidad de este trabajo.

RECURSOS TÉCNICOS

Los siguientes son dos de los más frecuente recursos técnicos:

CAMBIO DE ROLES E INVERSIÓN DE ROLES.

El recurso del cambio de roles consiste en indicar al protagonista que actúe desde el lugar de otra persona, concepto, objeto o parte de sí mismo.

La inversión de roles, como caso particular de cambio de roles,  consiste en un reemplazo mutuo. Por ejemplo, el protagonista pasa a desempeñar el rol de su interlocutor (real o representado por un auxiliar) y el interlocutor (o el auxiliar que lo representa) pasa a desempeñar el rol del protagonista. Una nueva inversión, llevaría a ambos a sus roles anteriores. Es interesante destacar que los roles, por su carácter interactivo, tienen siempre un rol complementario, que es el que tendrá que tomar el protagonista.

Los roles que puede representar el protagonista abarcan una gama sin limitaciones, totalmente abierta a la creatividad y las conveniencias del proceso.  Esto puede incluir, como ejemplo no exhaustivo, además de todas las personas que tienen relación con el protagonista, las que no la tienen, las ya fallecidas, las imaginarias, personajes de ficción, animales, vegetales, objetos, Dios, partes del propio cuerpo o del cuerpo de otros, distintos estilos o puntos de vista del protagonista, conceptos abstractos (como el destino, el amor, el caos, la belleza, etc.) y muchas otras posibilidades.

Entre los innumerables objetivos de los cambios e inversiones de roles podemos destacar, por su frecuencia e importancia, algunos:

(a)    Los roles de personajes imaginarios, animales, objetos y otros frecuentemente facilitan el desempeño de conductas y la exteriorización de pensamientos, emociones y otros aspectos del protagonista, que habitualmente no se manifestarían.

(b)   La inversión de roles, especialmente con personas significativas, facilita:

1.      Ver el mundo, los acontecimientos, las personas, etc. desde el punto de vista de los otros.

2.      Verse a sí mismo desde el punto de vista de los otros.

3.      Poder comprender y aceptar otros puntos de vista, necesidades, conductas, etc.

(c)    Ciertos roles como: Dios, “el hombre más sabio del mundo”, el padre o la madre fallecidos, “partes interiores” (estilos propios de pensamiento y conducta), y muchos otros, pueden facilitar el descubrimiento de nuevas respuestas, recursos o soluciones, nuevos puntos de vista o una cierta “sabiduría interna” ante diversas situaciones difíciles, temores, frustraciones o conflictos.

(d)   Cuando los roles corresponden a “partes o aspectos internos”, deseos o sentimientos contradictorios o diferentes estilos de pensamiento y conducta propios posibles, pueden facilitar su aceptación, elaboración, resolución y/o integración.

(e)    La inversión de roles con las personas que interactúan con el protagonista en la dramatización y son (o serán) representadas por auxiliares, sirve para “presentarlas” y para que el auxiliar conozca las conductas, actitudes, pensamientos o palabras que deberá representar (de acuerdo a la visión o expectativas del paciente).

El recurso de la inversión de roles fue utilizado originalmente cuando la representación era hecha por los reales integrantes del acontecimiento y el conflicto (por ej.: la pareja o el jefe con el empleado). En estos casos Moreno lo consideraba muy útil para que cada uno pudiera comprender el punto de vista del otro y facilitar la resolución del conflicto.

SOLILOQUIO.

Un soliloquio es un monólogo, una acción consistente en hablar sin un interlocutor real presente que escuche, es pensar en voz alta o hablar con uno mismo.  En el arte dramático se utiliza para dar a conocer a los espectadores los sentimientos y pensamientos del personaje.

En un psicodrama, cuando el director ordena un soliloquio, se detiene la escena, se “congela”, y el protagonista (o la persona a quién se le indicó hacerlo) comienza a expresar en voz alta sus sentimientos o pensamientos (desde su rol asumido) en ese preciso momento.

Este recurso es consistente con el objetivo de exteriorización, de amplificación, de “puesta en acción” del psicodrama y, entre sus muchas consecuencias, podemos citar, en forma no exhaustiva:

(a)    Facilitar la toma de conciencia y el reconocimiento del protagonista (cuando se está representando a sí mismo) de sus sentimientos o pensamientos.

(b)   Facilitar el conocimiento de (o confirmación de hipótesis sobre) los pensamientos y sentimientos del paciente/protagonista por parte del terapeuta/director (y los auxiliares).

(c)    Si el soliloquio es de un auxiliar (en el rol de otras personas que interactúan con el protagonista) permitir que el protagonista conozca lo que podrían sentir o pensar las otras personas sobre él o sobre la situación o el acontecimiento.

(d)   Realizado por el paciente, desde el rol de otras personas, facilitar la comprensión y aceptación de los problemas, emociones, puntos de vista y causas del comportamiento de las mismas.

Las dificultades e inhibiciones del protagonista para realizar el soliloquio, algunas veces pueden superarse mediante la técnica del doble.

——————————ooooo0ooooo—————————-

REFERENCIAS  Y  BIBLIOGRAFÍA

Blatner, A.  (1996)  . Acting-in. Practical Applications of Psychodramatic Methods . (3° edición).   New York: Springer Publishig Company.

Blatner, A. & Blatner, A.  (1988) . Foundations of Psychodrama. History, Theory, & Practice. (Third Edition). New York: Springer Publishing Company.

Emunah, R.  (1994).  Acting for Real: Drama Therapy, Process, Technique and Performance.  Levittown, PA: Brunner Mazel.

Holmes, P., Karp, M. & Watson, M. (eds.)  (1994)  . Psychodrama since Moreno.  Innovations in Theory and Practice . New York: Routledge.

Karp, M., Holmes, P. & Tauvon, K.B. (eds.)  (1998)  . The Handbook of Psychodrama . London: Routledge.

Leveton, E.  (1977) . (Psychodrama for the Timid Clinician)         ***(1980)  Cómo Dirigir Psicodrama . México: Editorial Pax.

Marineau, R.  (1989)  . Jacob Levy Moreno . London: Routledge.

Moreno, J.L. (1946) . Psychodrama. First Volume. (Cuarta edición: 1972) . Ambler, PA (1985): Beacon House.

Moreno, J.L. (1959a) .  Psychodrama.  Second Volume  . Beacon, NY (1975): Beacon House.

Moreno, J.L. (1959b). (Guppenpsychotherapie und Psycodrama. Einleitung in die Theorie und Praxis)  –   ***(1966) . Psicoterapia de Grupo y Psicodrama . México: Fondo de Cultura Económica.

Moreno, J.L.  (1969)  . Psychodrama.  Third Volume . Beacon, NY (1975): Beacon House.

Moreno, Z.T.  (1965) . Psychodramatic Rules, Techniques and Adjunctive Methods.    En: Group Psychotherapy, Vol. XVIII, n° 1-2 .   Reproducido en:  Moreno, J.L. (1969)  Psychodrama. Third Volume. Beacon, NY (1975): Beacon House.

Obst Camerini, J. (2000) . El Psicodrama Cognitivo Conductual . Bs.Aires: CATREC

EL PSICODRAMA APLICADO A LA EMPRESA

Graciela Angood Paredes

Psicóloga y experta en Psicodrama

En la situación sociolaboral actual las empresas intentan buscar la forma de conseguir diferenciarse de las demás, de ser más competitivas, dar valor añadido a sus productos y de retener a sus “cerebros de oro”, con el objetivo de sobrellevar la crisis o sobrevivir. Sin embargo todos sabemos que los incentivos económicos, la flexibilización del horario laboral, permitir la conciliación laboral y familiar o cualquier otro tipo de estrategia para mejorar la motivación de los trabajadores, tiene una utilidad y unos resultados limitados y en ocasiones inesperados. Creo que aunque se intenta tener en cuenta a la persona dentro de la organización, aún se sigue un modelo de ofrecimiento y no de creación.

Desde el Psicodrama aplicado a la empresa se ha intentado dar una solución nueva a problemas  antiguos. ¿Por qué nos seguimos empeñando en utilizar las mismas estrategias para solucionar los mismos problemas, es que no vemos que son soluciones que no solucionan?, el hombre es el único animal que tropieza dos veces con la misma piedra, y yo diría que hasta dos, tres o incluso cien. Ya lo dijo Albert Einstein “si buscas resultados distintos, no hagas siempre lo mismo”. Drama es una palabra griega que significa acción, o algo que sucede. Psicodrama puede por consiguiente, definirse como aquel método que sondea a fondo la verdad mediante la acción. El Psicodrama es un modelo global que integra el cuerpo, las emociones y el pensamiento, poniendo un énfasis particular en la acción corporal para reforzar estas dos últimas. Nace de la mano de su creador Jacobo L. Moreno en el año 1911. En un principio como método terapéutico que posteriormente dio lugar a una nueva modalidad educativa práctica, llamada Psicodrama Pedagógico o Role-Playing Pedagógico, y en otra de sus vertientes la Sociometría. Con el Role-playing se consigue, además de investigar en el campo del rol, educar, enseñar y sanar o curar por medio de los roles. Quién no ha sufrido ansiedad, reacciones de estrés o miedo al tener que enfrentarse a una situación. Además, opino que este aprendizaje es superior al que la vida misma puede dar, ya que la interpretación de roles (rol de jefe, rol de líder, rol de empleado, etc.) puede ser empleada como método para la exploración de mundos desconocidos y para ampliar el ámbito del propio yo. Pone el acento en el aspecto productivo, espontáneo y creador del aprendizaje. Así decir que las bases del Psicodrama son la Creatividad, la Espontaneidad y la Acción, “… y en el principio fue la acción” Fausto (Goethe).

Ya en 1957 Moreno decía del Psicodrama Pedagógico que “su finalidad es proporcionar al actor una visión de los puntos de vista de otras personas, al actuar el papel de otros, bien sea en escena o en la vida real” (Moreno, Wall Street Journal, NY 1957) y “mediante la interpretación de papeles se estudia la capacidad de un individuo para representar diversos papeles, como el de empresario o el de obrero” (Moreno, Psicoterapia de Grupo y Psicodrama. 1966).

El Psicodrama se aplico y se sigue aplicando en muchos ámbitos de la vida, desde el terapéutico, al campo de la salud, lo social, en educación, en la formación y hasta en la empresa. En esta última ha sido utilizado como coadyuvante en procesos de selección de personal a través del role-playing, o para  mejorar la relación entre el equipo de trabajo o el conjunto de los trabajadores de una empresa, mediante las técnicas de la Sociometría, y que de esta manera se consigue mejorar el ambiente de trabajo, haciendo emerger las situaciones conflictivas latentes en el grupo y poder así dar una solución nueva y efectiva.

El Psicodrama aplicado a la empresa es utilizado como técnica de formación para directivos, líderes, mentores y formadores. Facilita el aprendizaje con una metodología activa y colaborativa de las habilidades directivas, que serán necesarias para relacionarse y comunicarse eficazmente con las personas y/o los grupos dentro y fuera de la empresa, así como con otras empresas. Entre otras habilidades que se pueden desarrollar y entrenar destaco: el liderazgo, el trabajo en equipo, la resolución de conflictos, las habilidades sociales, mejorar la capacidad de comunicación, la asertividad, crear y dirigir equipos de trabajo, autoconocimiento emocional y gestión de las emociones que interfieren dentro de la empresa, etc…

También destacar otra importante utilidad del Psicodrama que es su uso como herramienta técnica activa, aplicada en diversos grupos de trabajo en equipo y desarrollo personal-profesional, para lograr una adecuación de la persona al rol profesional y por ello también una mayor integración del trabajador dentro de la empresa. De esta manera se consiguen a la par el desarrollo y adquisición de la filosofía y valores de la empresa, para llegar a conseguir así un óptimo rendimiento y mejora de la productividad. En cuanto a la solución de conflictos dentro o entre departamentos, propone un espacio de encuentro y entendimiento para mejorar el clima laboral, donde será posible tratar y vivenciar los conflictos no expresados. Recordar que “lo que crea el grupo, no lo destruye el grupo”. Tenemos que pensar en los conflictos surgidos de la ambigüedad del rol o los surgidos de las relaciones no formales de las empresas. Los cambios son otra fuente de malestar, si bien por un lado son necesarios para mejorar y ser más productivos, estos mismos muchas veces traen consigo algunas modificaciones en el medio laboral, como la relación con los compañeros o con lo jefes, y esto genera resistencia. Pero todos sabemos que el cambio es necesario ya que la falta de este produce poco de desarrollo de la empresa y el empeoramiento de su desempeño. Es por eso que la espontaneidad y el aprendizaje son conceptos clave y que el Psicodrama aplicado a la empresa ofrece mejores y más eficaces métodos para su desarrollo y adquisición. En definitiva, el Psicodrama Pedagógico o Role Playing Pedagógico aplicado a las empresas, es aprender a aprender de un forma activa, experienciando y viviendo “in situ” los conflictos, dificultades o falta de competencias en el mundo laboral, para que la propia persona llegue a desarrollar sus potencialidades, adquirir habilidades o resolver situaciones, y que esto es posible tanto de forma individual como grupal.

Página fuente.-

http://www.catrec.org/psicodrama.htm

http://www.psicologia-online.com/articulos/2010/08/psicodrama.shtml

Posted in Uncategorized | Leave a comment