Trastorno de la Infancia.- Ansiedad por Separación

Trastorno de Ansiedad que sucede en la infancia y que en muchas ocasiones es causa de angustia en los padres, causando ausentismo y problemas escolares los cuales requieren manejo oportuno para evitar secuelas, al final la fuente y las referencias bibliográficas como siempre, saludos y buen inicio de semana.¡

Ansiedad por separación: una presentación del problema

“…Tina tenía entonces 10 años. Sus problemas empezaron el primer día de clase, en el que se escondió en el sótano y lloró todo el día. Después sólo iba a la escuela si su madre le acompañaba y se quedaba a comer. Durante tres meses se quejó de dolor de cabeza y de tripa. Admitió que lo que le pasaba era que le molestaba irse de casa, porque tenía la impresión de que algo malo iba a pasar. Además decía sentirse mal cuando no veía a todos los miembros de su familia…” FUENTE: DSM-IV, libro de casos

Los miedos son parte del desarrollo evolutivo de una persona. Previenen contra posibles peligros en cada uno de los momentos de nuestro desarrollo. Por eso, la mayoría de miedos se dan en la infancia y la adolescencia, y están en consonancia con las habilidades disponibles para hacer frente a los posibles estímulos que los provocan y con las capacidades cognitivas existentes. Estos miedos son normales, no provocan graves interferencias en la vida académica, social o laboral de la persona, y sirven para que la persona desarrolle habilidades motoras y cognitivas de afrontamiento. Además siguen una secuencia determinada, ya que a medida que se afrontan con buenos resultados cambia el objeto de temor.

La secuencia de miedos normales (Bragado, 1994) es:

– 0 – 6 meses: pérdida súbita de la base de sustentación (soporte) y ruidos fuertes.
– 7 – 12 meses: miedo a las personas extrañas, y a objetos que surgen inesperadamente.
– 1 año: separación de los padres, retretes, heridas, extraños.
– 2 años: ruidos fuertes (sirenas, aspiradores, alarmas, camiones…), animales, habitaciones oscuras, separación de los padres, objetos o máquinas grandes y cambios en el entorno personal.
– 3 años: Máscaras, oscuridad, animales, separación de los padres.
– 4 años: Separación de los padres, animales, oscuridad y ruidos.
– 5 años: animales, separación de los padres, oscuridad, gente “mala”, lesiones corporales.
– 6 años: Seres sobrenaturales, lesiones corporales, truenos y relámpagos, oscuridad, dormir o estar solos, separación de los padres.
– 7 – 8 años: Seres sobrenaturales, oscuridad, miedos basados en sucesos aparecidos en los medios de comunicación, estar solos, lesiones corporales.
– 9 – 12 años: Exámenes, rendimiento académico, lesiones corporales, aspecto físico, truenos y relámpagos, muerte, y en pocos casos a la oscuridad.

El miedo a la separación es el primero y más básico de los miedos. Incluso se da en otras especies. Tiene un claro sentido adaptativo ya que el tener a los cuidadores cerca se incrementan las probabilidades de supervivencia, hasta que el sujeto desarrolle las habilidades y la confianza necesarias para que hacer frente a los estímulos que le atemorizan. Entonces, una vez el sujeto gana en independencia, el miedo se va centrando en situaciones más específicas (p. ej. oscuridad o animales). Pero si este miedo se mantiene, y es desproporcionado en relación al nivel de desarrollo del sujeto, conllevando problemas en áreas importantes de la vida de éste, deja de ser útil y puede llegar a convertirse en el trastorno de ansiedad por separación (a efectos prácticos usaremos los términos ansiedad y miedo indistintamente).

Este  , afectando a un 4% de la población infantil, porcentaje que se va reduciendo conforme aumenta la edad. Es más frecuente en niñas que en niños.Suele iniciarse sobre los 9 años y en relación a un estímulo estresante. Hay cambios en la intensidad de la afectación a lo largo del tiempo. Aunque aumenta la probabilidad de padecer otros trastornos de ansiedad en la juventud y adultez, lo normal es que no se mantenga más allá de la adolescencia.

Sus síntomas característicos son un malestar físico y psicológico recurrente cuando hay una separación real o anticipada respecto de la figuras significativas. Las figuras significativas para la persona son aquellas con las que ha establecido un fuerte vínculo emocional, y, normalmente, serían los cuidadores habituales. También existe una preocupación excesiva y continua por la posibilidad de que las personas queridas les suceda algo grave o porque se produzca la separación. Suele haber resistencia o negativas repetidas a implicarse en situaciones que impliquen la separación y pesadillas relacionadas con el tema de la separación.

Como la ansiedad por separación es uno de los primeros miedos en aparecer, si no se supera, aumenta la probabilidad de que se den posteriores trastornos de ansiedad en la edad adulta como la agorafobia o el trastorno de pánico.

En la infancia las fronteras entre los diferentes trastornos mentales son más difusas. Esto se ve en la convivencia que puede existir en un mismo paciente de diferentes trastornos. Por ejemplo el trastorno por ansiedad excesiva en la infancia o las fobias múltiples. Más prototípico sería el caso de la depresión, presente en un 30 % de los casos con trastorno de ansiedad por separación.

También es frecuente encontrar problemas académicos por el elevado absentismo escolar que puede haber en las personas que padecen este trastorno. Es importante destacar que este trastorno puede darse conjuntamente con la fobia escolar aunque son dos trastornos con características distintivas (la fobia escolar es un miedo desmesurado al entorno escolar o alguno de sus miembros, y no a la separación respecto de las figuras significativas).

Para explicar el origen de este trastorno se usan modelos de vulnerabilidad-estrés. Es decir existen una serie de factores de vulnerabilidad que al interaccionar con acontecimientos estresantes y con factores de aprendizaje, producen el trastorno. Los acontecimientos que pueden desencadenar el trastorno son la muerte temprana de un progenitor (afecta más cuanto más comprenda el niño o adolescente lo irreversible de la muerte), divorcio de los padres que conlleve cambios importantes en el quehacer cotidiano del niño y haga las relaciones familiares más hostiles, hospitalizaciones en edades tempranas, o cambios de residencia.

Respecto a los factores de vulnerabilidad, destacarían:

– Estilo educativo sobreprotector de los padres, impidiendo que el niño/a desarrolle su propia autonomía.
– Familias cerradas en sí mismas, habiendo pocas ocasiones para que el niño se separe de las figuras significativas y desarrolle su propia autonomía.
– Predisposición heredada: en concreto la característica que más predispone al trastorno es la inhibición conductual ya que supone una mayor reactividad psicofisiológica (más tendencia al rubor, a la taquicardia, a la sudoración, etc… y más tiempo para disminuir estos síntomas).
– Relación insegura con los cuidadores.
– Problemas psicológicos en los padres, sobre todo depresión mayor y trastorno de pánico.
– Características cognitivas: preocupaciones excesivas y no realistas vistas como incontrolables, interpretación del mundo como negativo y amenazante, atención excesiva a las propias reacciones y pensamientos limitando las posibilidades de acción y aumentando las atribuciones a uno mismo de los fracasos.

Si el niño/a no se expone a las situaciones de separación, el trastorno se puede mantener e incluso empeorar. Otros factores de mantenimiento son la persistencia de alguno de los factores anteriores o el reforzamiento de la conducta del niño/a y la obtención de beneficios primarios o secundarios por ello.

El tratamiento psicológico cognitivo-conductual suele ser efectivo en la mayoría de los casos con este trastorno. Se usan técnicas parecidas a las utilizadas para los adultos, pero con ciertas adaptaciones. Estas técnicas serían la exposición, la relajación, la práctica reforzada, técnicas cognitivas para reducir la ansiedad, programas de contingencias, y técnicas de modelado. En cuanto a los fármacos, no están indicados para niños menores de 6 años. En edades posteriores se suelen usar antidepresivos y con menos frecuencia benzodiacepinas.

Referencias

Bailly, D. (1997. Angustia de sepación. Barcelona. Editorial Masson.

Bragado, C. (1994). Terapia de conducta en la infancia: trastornos de ansiedad. Madrid. Fundación Universidad-Empresa.

Echeburúa, E.(1996). Trastornos de ansiedad en la infancia. Madrid. Ediciones Pirámide.

First,M; Frances, A.; Pincus H.A. (2002). DSM-IV: Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales Barcelona. Ed. Masson.

Klein, R.; Last, C. (1989). Anxiety disorders in children U.S.A.. Sage Publications.

Tratamiento de la Ansiedad por Separación.

INTRODUCCIÓN

El inicio de cualquier tratamiento requiere:

-Una valoración diagnóstica precisa

-Un conocimiento exhaustivo de los factores implicados en el origen y desarrollo del problema: antecedentes, factores desencadenasteis, factores predisposicionales, factores de mantenimiento, soluciones intentadas, etc.

-Un conocimiento suficiente del paciente y sus circunstancias: características familiares, grado de deterioro de la salud y el bienestar, incapacitación e interferencias en planes de acción o estatus significativos para la persona, recursos personales, atribución de capacidad y eficacia, rasgos destacados de la personalidad , estado emocional general, etc.

-La formulación de un esquema explicativo que identifique las variables más relevantes del caso, las relaciones críticas entre ellas, y el proceso que han ido siguiendo a lo largo del tiempo.

-El establecimiento de una relación adecuada entre el paciente, el especialista y los familiares y educadores, que les permita trabajar juntos de manera eficiente: reconocimiento mutua, comunicación eficaz, confidencialidad, seguimiento de prescripciones etc.

-Finalmente, en función de todo lo anterior, el establecimiento de unos objetivos evaluables y unos medios convenientemente ordenados y secuenciasdos. Estos últimos, los medios y su despliegue, son los que constituyen el tratamiento propiamente dicho.

La intervención terapéutica conjuga, normalmente, tratamientos específicos, en función del diagnóstico principal, con otros de carácter más general o contextual, en función de las características personales y circunstancias del paciente. Normalmente, las primeras intervenciones van encaminadas a reducir los síntomas de ansiedad y la incapacitación que producen. Posteriormente se analizan y tratan los factores que originan y/o mantienen la ansiedad y otras alteraciones que puedan acompañarla.

Habitualmente, los tratamientos incluyen aspectos relacionados con la recuperación de la salud, si se ha pérdido, aspectos relacionados con la prevención , y aspectos relacionados con el desarrollo personal del paciente que de un modo u otro tienen que ver con lo que le pasa.

TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS DE LA ANSIEDAD POR SEPARACIÓN

En este trastorno se aplican técnicas cognitivo-conductuales similares a las usadas en el resto de problemas de ansiedad. No obstante, al darse fundamentalmente en personas de reducida edad, requieren una serie de adaptaciones. En primer lugar es fundamental considerar la edad y el nivel de desarrollo del niño/a, porque esto nos indicará que es normal y que no. Si finalmente resulta que estamos ante un problema, y existe la decisión de iniciar la terapia, es preferible que ésta se haga en un contexto lo más parecido posible al que está habituado el niño. Lo ideal es que las sesiones se desarrollaran en el contexto natural del niño. El terapeuta necesariamente ha de adoptar un papel más activo, puesto que el paciente aún no tiene suficiente capacidad de decisión. Además, y sobre todo en las primeras sesiones, es aconsejable que estén presentes los cuidadores habituales, que den seguridad y apoyo al niño. De lo contrario seguramente el tratamiento no lograría desarrollarse adecuadamente. También es importante que los padres y otros educadores sean educados para ser coterapeutas, de manera que aprendan estrategias enseñadas por el terapeuta y las usen fuera de la terapia con su niño. Por último, es importante trabajar con la motivación por la terapia en el niño, para que le resulte más gratificante estar siguiendo un tratamiento psicológico y/o farmacológico.

Las técnicas más usados y que han mostrado su eficacia en el tratamiento del trastorno de ansiedad por separación son:

– entrenamiento de padres y otros educadores en los principios de las técnicas operantes: fundamentalmente se les enseña a premiar los pequeños avances del niño/a y a dejar de reforzar conductas que, aunque parecen aliviar la angustia del paciente, no hacen sino prolongarla innecesariamente.

– Exposición gradual en vivo a las situaciones de separación: se prepara una lista de situaciones ordenadas de menos a más temidas. Progresivamente el niño se va exponiendo a cada una. En las primeras sesiones es acompañado por alguna persona significativa, para gradualmente ir el paciente haciendo frente sólo a las situaciones con lo que aumentará su confianza. A la larga el objetivo es que sea el propio paciente el que haga una autoexposición regular y en su contexto habitual, para que, finalmente soporte las situaciones de separación con la menor ansiedad posible.

– Relajación: es una respuesta incompatible con la ansiedad (no se puede estar relajado y ansioso a la vez) que sirve para afrontarla. Lo más habitual es emplear la Relajación Progresiva de Jacobson que se basa en ejercicios de tensión-distensión que muestran las diferencias entre relajación y tensión. Para niños menores de 8 años las sesiones son más cortas, de unos 10-15 minutos para mantener su atención y no fatigarle, se usan instrucciones cortas y claras, también modelos para que aprenda mejor el procedimiento de relajación, así como materiales que facilitan el aprendizaje como muñecos o silbatos.

– Otros métodos de relajación: la risa, el juego, la música, etc…

– Técnicas de modelado: se usa un modelo real o no, que se enfrenta a la situación temida gradualmente y sin sufrir consecuencias negativas. Lo más efectivo es que el modelo esté de cuerpo presente y que el niño participe repitiendo las conductas del modelo animado y apoyado emocionalmente por éste. Estas técnicas se usan reforzando al niño sistemáticamente a medida que se anima a realizar las conductas del modelo, y dándole indicaciones de cuál es la forma de proceder (las llamadas “guías físicas”). Es importante que el modelo resulte atractivo para el niño, se asemeje a él, y sea un modelo de afrontamiento y no de dominio. Mientras más modelos de este tipo mejor. Atender a la tarea es muy necesario.

– Imágenes emotivas: el niño/a ha de imaginar situaciones diarias donde participan sus personajes favoritos, lo cuál genera emociones gratas. Progresivamente se dice al niño que imagine situaciones que le provoquen algo de ansiedad, para ir pasando a otras más angustiantes. Las emociones positivas del principio de la técnica tienen un efecto de inhibición sobre la angustia posterior.

– Práctica reforzada o moldeamiento: se pacta un objetivo final (ir solo al colegio por ejemplo) y se fragmenta en una serie de objetivos intermedios que vayan de la situación actual en que se encuentra el niño al objetivo último. Luego se va premiando la consecución de cada uno de los objetivos parciales, para así llegar al objetivo final. Esta técnica también usa la guía física. Es importante ir dejando de reforzar las conductas de evitación e ir informando al niño del desarrollo de la técnica.

– Técnicas cognitivas: se trabajan aquellos pensamientos o imágenes que podrían estar implicados en el trastorno. Fundamentalmente, en este trastorno, se usan las autoinstrucciones positivas. Se trata fundamentalmente de invitar al niño a que cambie la forma de hablarse a sí mismo, pasando del “no puedo hacerlo”, “algo malo va a pasar” al “lo voy a intentar”, “puede ser que algo ocurra”. Esta técnica , sin embargo, requiere de unas ciertas habilidades intelectuales, que la hacen inadecuada para niños de reducida edad que aún carecen de éstas.

Aunque aquí, con propósitos expositivos, se han presentado las técnicas por separado, lo habitual es que se usen diferentes técnicas simultáneamente, para así potenciar la efectividad del tratamiento.

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Fuente Clínica de la Ansiedad. 2002


Algunas referencias bibliográficas sobre tratamientos de la Ansiedad por Separación

Echeburúa, E.(1996). Trastornos de ansiedad en la infancia.Madrid. Ediciones Pirámide.

Bragado, C. (1994). Terapia de conducta en la infancia: trastornos de ansiedad Madrid. Fundación Universidad-Empresa.

Eficacia de los tratamiento psicológicos: Documento de la Sociedad Española para el avance de la Psicología Clínica y de la Salud. Siglo XXI. Noviembre de 2002.

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Depresión Post-Parto

Trastorno frecuente y que muy frecuentemente no es tratado adecuadamente o suele ser “tolerado” y tomado como “normal” por las mujeres que lo padecen, así como por sus esposos, que en ocasiones al no entender lo que sucede, suele ser base de conflicto en la pareja, nada recomendable ya que suele provocar secuelas y dejar predisposición para nuevos cuadro depresivos, sin mencionar que la mujer sufre francamente durante este periodo.

Al final la fuente como siempre, buen inicio de Semana!

Depresión Postparto

Introducción

La depresión postparto consiste en el desarrollo de una depresión en la madre tras el nacimiento de su hijo. A veces, esta depresión puede tener una fácil explicación, bien porque el hijo no ha sido deseado o porque no es normal. Sin embargo, en la mayoría de las ocasiones la depresión parece no tener sentido: ” Deseaba tanto tener este hijo y ahora que lo tengo me siento completamente desdichada”, “¿Qué me está pasando?”, “El parto fue magnífico, mucho mejor de lo que esperaba, y todo el mundo se portó maravillosamente conmigo, especialmente mi marido. Yo debería dar saltos de alegría”, “Tenía miedo que el bebé tuviera algún defecto al nacer, pero es perfecto”, ” Entonces, ¿Porqué no lo estoy disfrutando?, Quizás no valgo para ser madre”.

Estas mujeres no son unas desagradecidas o unas malas madres sino que están experimentando una de las complicaciones más frecuentes del parto, la depresión postparto, un trastorno que todavía sufren en silencio un gran número de mujeres.

Cuál es la frecuencia?

La depresión postparto es una de las enfermedades más frecuentes tras el parto ya que afecta a una de cada diez parturientas. Si no se trata adecuadamente puede persistir durante meses e incluso años.

Cuáles son sus síntomas?

Tristeza

La tristeza es desde luego el síntoma más frecuente de la depresión postparto. Las pacientes se sienten bajas de ánimo, infelices y desgraciadas la mayor parte del tiempo aunque estos síntomas pueden empeorar en algún momento particular del día, como por las mañanas o por las tardes. En ocasiones, las pacientes pasan días malos y días buenos, siendo estos últimos realmente frustrantes ya que el día bueno previo hizo que se albergaran esperanzas de mejorar. A veces, a las pacientes les parece que no merece la pena vivir, precisamente en unos momentos en que deberían sentirse muy alegres.

Irritabilidad

La irritabilidad con frecuencia acompaña a la sensación de tristeza. La paciente puede estar irritable con sus otros hijos y ocasionalmente incluso con el recién nacido, aunque la mayoría de las veces lo está con su marido quien no suele comprender qué es lo que está pasando.

Fatiga

Todas las nuevas madres se sienten un poco abrumadas y fatigadas, pero la madre con depresión postparto se siente tan agotada que llega a pensar que padece alguna enfermedad física.

Insomnio

Cuando por fin la madre se va a la cama puede que tenga dificultad para conciliar el sueño, o si duerme, puede que se despierte muy pronto, incluso aunque su pareja sea quien se ocupe de alimentar al bebé durante la noche.

Pérdida de apetito

Las madres deprimidas generalmente no tienen ni tiempo ni ganas de comer lo cual contribuye a que se sientan malhumoradas y agotadas. Algunas madres deprimidas comen en exceso para aliviar su malestar psicológico y luego se sienten culpables y molestas con su gordura.

Incapacidad para disfrutar

Lo que antes era un placer ahora no apetece y lo que antes interesaba ahora se convierte en aburrido. Esto es especialmente cierto en el caso de las relaciones sexuales. Algunas mujeres recuperan el interés por el sexo (si es que en algún momento lo perdieron) antes de que transcurran 6 semanas del parto, pero las madres con depresión postparto suelen rechazar cualquier contacto sexual lo cual puede generar tensión en la pareja.

Desbordamiento

Las madres con depresión postparto tienen la sensación de no disponer de tiempo para nada, de no hacer nada bien y de no poder hacer nada para remediarlo. A estas pacientes les resulta realmente difícil el establecer nuevas rutinas para poder hacer frente al bebé y a la nueva situación que viven.

Ansiedad

Suele ser aguda y se puede presentar en forma de temor a quedarse sola con el bebé por miedo a que este grite, no quiera comer, se ahogue, se caiga o se haga daño de cualquier otra forma. Algunas madres deprimidas perciben a su bebé como un objeto. En vez de sentir que han dado a luz a la criatura más cariñosa y adorable del mundo se sienten distantes de su hijo, al cual perciben como un pequeño ser misterioso y extraño, cuyos pensamientos (de tener alguno) son insondables y cuyas necesidades y emociones deben ser en algún modo satisfechas. La tarea de la nueva madre deprimida que todavía no se ha “enamorado” de su hijo es realmente dura. No obstante, el amor surge al final, cuando el niño es mayor y más interesante.

Sin embargo, la depresión postparto puede desarrollarse aún cuando el amor por el recién nacido sea intenso. En estos casos, la madre teme desesperadamente perder a su precioso bebé por no cuidarlo bien, porque no se desarrolle adecuadamente, por una infección o bien teme que muera súbitamente. Un simple catarro puede causar una gran preocupación. La madre puede obsesionarse con el peso del bebé y alarmarse si llora demasiado o incluso si pasa mucho tiempo en silencio, llegando a pensar: ¿habrá dejado de respirar?. Es frecuente que la paciente desee ser constantemente tranquilizada por su pareja, su familia, su médico o cualquier otra persona.

La ansiedad también puede hacer a la madre preocuparse por su propia salud. Puede sentir pánico cuando su pulso se acelera o si tiene alguna palpitación, llegando incluso a pensar que tiene algo malo en el corazón o que está al borde de un accidente cerebrovascular. En ocasiones se siente tan debilitada que piensa que tiene alguna enfermedad terrible y que nunca volverá a tener energía de nuevo. Estas sensaciones extrañas e inusuales le harán plantearse la pregunta ¿Me estoy volviendo loca? (La respuesta es NO).

El temor de quedarse sola con todas estas preocupaciones puede dar lugar a que incluso la mujer más capaz se sienta tan indefensa que no desee que su marido vaya al trabajo.

¿No se sienten todas las mujeres un poco así tras tener un hijo?

Gracias a Dios, no. Muchas mujeres, aproximadamente una de cada dos, se sienten un poco llorosas, desanimadas e inseguras en el tercer o cuarto día tras el parto. Es el conocido “maternity blues” o depresión del tercer día que dura de unas horas a un par de días y que pronto desaparece. Desde luego, muchas mujeres se sienten cansadas y un poco desorganizadas cuando regresan a casa del hospital, pero generalmente controlan perfectamente la situación cuando pasa más o menos una semana. Sin embargo, para las madres con una depresión postparto las cosas empeoran día tras día.

Cuándo ocurre?

La mayoría de los casos de depresión postparto surgen en el primer mes tras el parto, aunque en ocasiones este trastorno puede dar la cara 6 meses más tarde.

Por qué ocurre?

Todavía no sabemos lo suficiente sobre porqué las mujeres desarrollan depresiones postparto como para poder estar seguros de quien la desarrollará y quien no. Probablemente no existe una causa única sino más bien diferentes tipos de estrés que pueden tener la misma consecuencia o que pueden actuar conjuntamente.

Sabemos que entre esos “factores de riesgo” están:

  • una historia previa de depresión (especialmente de depresión postparto).
  • una falta de apoyo por parte de la pareja.
  • un bebé prematuro o con cualquier tipo de enfermedad.
  • el que la nueva madre hubiera perdido a su madre cuando era niña.

  • una acumulación de acontecimientos vitales adversos, como el fallecimiento de un ser querido, la pérdida del empleo de la paciente o de su pareja, problemas económicos, problemas de vivienda, etc.

Sin embargo, una mujer puede sufrir una depresión postparto sin que se aprecie ninguna razón obvia para la misma.

Qué pasa con las hormonas?

Parece probable que la depresión postparto esté relacionada con los importantes cambios hormonales que tienen lugar en el momento del nacimiento de su hijo, aunque todavía no dispongamos de evidencias al respecto. Aunque los niveles de estrógenos, progesterona y otras hormonas relacionadas con la reproducción que pueden afectar a las emociones descienden bruscamente tras el parto, no se han encontrado diferencias entre las hormonas de las madres que desarrollan una depresión postparto y las de las que no. Una posible explicación es que probablemente algunas mujeres puedan ser más sensibles que otras a tales cambios.

¿Maltratan las mujeres con depresión postparto a sus bebés?

No, ellas no lo hacen. Se pueden sentir como si lo fueran a hacer y se preocupan mucho por la posibilidad de hacer daño a sus hijos, aunque realmente nunca lo hacen. Para ser honestos, muchas mujeres sin depresión postparto han podido llegar a pensar en alguna ocasión ” Creo que si sigue llorando lo voy a coger y lo voy a lanzar por la ventana”.

Las mujeres que “golpean” a sus bebés con frecuencia presentan graves trastornos emocionales que tienen su origen en su infancia.

Raramente, sin embargo, un bebé es herido o incluso asesinado, constituyendo un infanticidio, por una madre que presenta un trastorno mental grave en esos momentos. Esta es una consecuencia trágica de la llamada “psicosis puerperal”, una enfermedad mental muy grave, aunque tratable, que puede aparecer a los pocos días del parto. La madre puede delirar y llegar a pensar que su hijo es el diablo y por eso tiene que acabar con él, o puede tener ideas suicidas y decidir acabar no sólo con su vida sino también con la del recién nacido. La psicosis puerperal ocurre únicamente en uno de cada 500 partos y el infanticidio es afortunadamente muy raro.

Qué puede hacerse?

Muchas cosas, pero lo primero desde luego es reconocer y diagnosticar la depresión.

Muchas madres deprimidas no son conscientes de que tienen una enfermedad y se sienten avergonzadas de tener que admitir cómo les ha afectado su reciente maternidad. Algunas pueden llegar a creer que si dicen como se sienten realmente puede que les quiten a su hijo (esto NO ocurrirá). Algunos médicos, enfermeras y trabajadores sociales están preparados para reconocer la depresión postparto ya que conocen su existencia y se esfuerzan por detectara, sin embargo, otros profesionales la pasan por alto o, lo que es peor, la ignoran considerándola como un simple “maternity blues”.

En la actualidad existe una mayor concienciación para el reconocimiento y tratamiento de la depresión en general y la depresión postparto no debe ser una excepción.

Una vez que se sospecha la presencia de este trastorno, hay que animar a la paciente para que exprese como se siente realmente tras el parto de su hijo. Si manifiesta sentirse triste, desgraciada, irritable, incompetente, asustada y desinteresada por el bebé, debe aceptarse esto con una actitud comprensiva, no con alarma y reproches.

El decirle a la madre que todo lo que le está pasando es consecuencia de que tiene una enfermedad llamada depresión postparto suele ser de gran ayuda, ya que por lo menos sabrá a qué tiene que enfrentarse. Hay que tranquilizarla e intentar convencerla de que ella no es una madre caprichosa, extravagante o una mala madre, y de que otras muchas personas han padecido y padecen la misma enfermedad. La depresión postparto es muy frecuente, y si se pone tratamiento sin duda mejorará. Hay que advertir a la paciente que el tratamiento necesitará su tiempo para hacer efecto y que será necesario el concertar algunas citas para que reciba el apoyo necesario hasta que se recupere.

En este momento es importante el involucrar a la pareja de la paciente de forma que él pueda comprender qué es lo que ha estado pasando (no olvidemos que él también ha estado sufriendo las cosecuencias de la depresión postparto). Posiblemente él sea quien mejor pueda apoyar a la paciente, aunque también necesitará algo de apoyo para sí mismo, especialmente si es el primer hijo que tiene la pareja y si se ha sentido desplazado tras su llegada. Este es un aspecto realmente importante ya que si el marido está resentido y no comprende hasta que punto su esposa necesita de su apoyo y ayuda podrán surgir más problemas. El marido de la paciente también se sentirá aliviado por el diagnóstico y por recibir consejos sobre cómo actuar. La ayuda práctica con el recién nacido, una actitud comprensiva y afectiva y el ser positivo serán apreciados incluso cuando la depresión desaparezca.

Qué pasa con el tratamiento hablado?

La oportunidad de poder hablar tranquilamente con un interlocutor simpático, comprensivo y no crítico, que puede ser un amigo, un familiar, un profesional o cualquier otra persona, puede significar una gran ayuda para la paciente.

Los tratamientos psicológicos más especializados tales como la psicoterapia (mediante la cual intentará comprender la depresión en términos de lo que le ocurrió en el pasado) y la terapia cognitiva (que intentará hacerle sentir más positivo sobre sí mismo) constituyen también una gran ayuda y pueden ser solicitadas por su médico de cabecera a los profesionales de la Unidad de Salud Mental que le corresponda.

Qué pasa con las pastillas?

Los médicos de cabecera no siempre prescriben tratamiento farmacológico para sus pacientes con trastornos emocionales. Sin embargo, en ocasiones la naturaleza de la depresión es tal que hace necesario un tratamiento con fármacos antidepresivos. Estos medicamentos:

  • No son tranquilizantes ni estimulantes.
  • No son adictivos, no crean dependencia.
  • Necesitan dos semanas o más para empezar a hacer efecto.
  • No hacen necesario el suspender la lactancia materna ya que entre los muchos antidepresivos disponibles existen algunos que no pasan a la leche materna y por tanto no afectarán a su hijo en absoluto.
  • Necesitan ser mantenidos durante al menos 6 meses tras la depresión para reducir el riesgo de recaída.

A muchas mujeres les parece más atractiva la posibilidad de recibir tratamiento con hormonas en lugar de con antidepresivos ya que consideran a éstas más naturales. Sin embargo, las evidencias disponibles sobre su eficacia son cuestionables y además no están exentas de efectos secundarios.

La progesterona parece funcionar mejor en supositorios, mientras que los estrógenos se aplican actualmente en forma de parches en la piel. No existe duda de que muchas mujeres creen que el tratamiento hormonal que han recibido les ha beneficiado, pero todavía está por demostrar que este sea algo más que un placebo, es decir que la curación se produce más por la esperanza puesta en el tratamiento que por el propio tratamiento en sí.

¿Cuál es el futuro de la depresión postparto si no se trata?

La mayoría de las mujeres suelen mejorar en algún grado al cabo de semanas, meses o incluso uno o dos años. Sin embargo, esto es a costa de un gran sufrimiento injustificado. La depresión postparto hace de la maternidad una mala experiencia y dificulta la relación entre la pareja. De forma que lo mejor es detectar lo antes posible este trastorno para tratarlo precozmente.

Puede prevenirse la depresión postparto?

Si. Existen tres formas de prevención: detectar precozmente el trastorno, tratarlo rápidamente y evitar sus consecuencias. Este folleto está especialmente dedicado a la detección y tratamiento precoz de la depresión postparto.

  • No intente ser una supermujer. El tener un hijo es un trabajo que puede exigir dedicación exclusiva, de forma que durante su embarazo intente reducir sus compromisos (si trabaja, asegúrese que se alimenta de forma suficiente y con regularidad y ponga los pies en alto durante la hora de la comida).
  • No se mude de casa mientras esté embarazada o hasta que su hijo no tenga seis meses.
  • Haga amistad con otras parejas que estén esperando un hijo o que lo hayan tenido recientemente. Entre otras cosas, esto le posibilitará el disponer de alguien que pueda cuidar a su hijo cuando lo precise.
  • Identifique a alguien en quien pueda confiar, es necesario disponer de algún amigo a quien acudir en caso de necesidad.
  • Vaya a las clases preparto y lleve a su pareja consigo.

Si ha sufrido previamente una depresión, esto no significa que usted vaya a tenerla de nuevo en el siguiente parto. Sin embargo, tras el parto es necesario que se ponga en contacto con su médico de cabecera para que éste vigile la posible aparición de cualquier signo de recurrencia de la depresión postparto y así comenzar lo antes posible con el tratamiento.

Una vez que el bebé haya nacido:

  • Aproveche cualquier oportunidad para descansar. Aprenda a echar cabezadas o pequeñas siestas. Su pareja podrá encargarse de alimentar al bebé por la noche, utilizando si usted lo desea incluso su propia leche extraída con anterioridad.
  • Aliméntese adecuadamente. Las ensaladas, los vegetales frescos, la fruta, los zumos, la leche y los cereales son alimentos muy adecuados para este momento y que además no necesitan de mucha cocina.
  • Encuentre tiempo para disfrutar con su pareja. Intente conseguir una niñera y salgan juntos a cenar, al cine, a ver unos amigos o tomar una copa.
  • Intente intimar con su pareja, incluso aunque todavía no le apetezca tener relaciones sexuales completas, un beso, un abrazo, una caricia, o un mimo pueden ser bastante reconfortables hasta que regrese el deseo sexual al completo.
  • No sea muy crítica consigo misma ni con su pareja. La vida se hace bastante dura en estos momentos y el cansancio y la irritabilidad de ambos puede conducir a discusiones frecuentes que no harán mas que debilitar su relación en unos momentos en que esta debería ser más fuerte.
  • No tema pedir ayuda cuando la necesite. Aunque su médico es quien debe realizar el diagnóstico de su depresión postparto, lo que usted haya aprendido en las clases preparto y en folletos como este puede orientarle sobre cuando pedir ayuda.

Finalmente, a pesar de que la depresión postparto ya esté instaurada cuando se le diagnostique, no se desespere, el apoyo, el consejo y la medicación marcarán la diferencia y acelerarán su recuperación. Nunca es tarde.

Fuente
Gobierno de Canarias, España
http://www.gobiernodecanarias.org/sanidad/scs/susalud/susalud.htm


Aviso

La información que usted encontrará en este artículo no pretende substituir el necesario consejo médico o la necesidad de un tratamiento profesional médico para una dolencia o transtorno en su salud.

Siempre debe consultar a un médico ante cualquier duda sobre su salud y antes de comenzar un nuevo tratamiento con medicamentos, dieta o programa de ejercicio físico

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DSM V…¡¡¡ estamos todos mal?…

Hola, es un artículo de la BBC Mundo en donde se habla del nuevo Manual Diagnostico y Estadístico de los Trastornos Mentales, con mucha controversia ya que aparentemente aumenta el número de enfermedades enlistadas y cambia la clasificación, espero y les parezca de interés, como siempre yo creo y queda claro que la mejor opinión y diagnóstico es clínico y depende del grado de disfunción producido por la enfermdad.

Al final la página fuente como siempre, buen inicio de semana laboral “corta”.

¿Estamos todos locos?

Patricia Luna

BBC Mundo

Hombre con gesto de ansiedad

El mundo de la psiquiatría está en armas. La publicación del nuevo borrador del manual de diagnóstico mental de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría ha generado una especie de batalla abierta en un gremio del que uno esperaría respuestas medidas y calmadas.

El llamado Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, es considerado como la biblia del diagnóstico e investigación psiquiátrica en todo el mundo.

Ahora su quinta versión, el DSM-V, recoge los numerosos desórdenes y desviaciones psicólogicas que se han registrados en los últimos años.

Pero para muchos psiquiatras ha expandido tanto las categorías y las ha convertido en una goma de chicle tan ancha, que temen que hayan desdibujado para siempre las fronteras entre el enfermo mental y el cada vez más reducido espacio de aquellos considerados normales.

clic Participe: lo normal de ser anormales

Ahora una revista científica, the Journal of Mental Heath, publica una edición especial dedicada a este tema en el que plantea abiertamente si después de la puesta en marcha de los nuevos parámetros alguien podrá ser considerado normal.

Condiciones como ansiedad depresiva mixta, desorden de regulación del temperamento, comida compulsiva, desorden neurocognitivo menor y comportamientos adictivos podrían ser nombres sofisticados para comportamientos que aún siendo ilógicos son completamente normales. O si no normales, si que, al menos, generalizados.

Insuficiente investigación

Según se argumenta en la revista el problema podría derivarse de que no se ha investigado lo suficiente como para considerar estos desórdenes como algo anormal.

“Los críticos del DSM están preocupados por la clasificación de condiciones novedosas como desórdenes psicólogicos. En la nueva edición, las pataletas de un niño y el dolor derivado de la pérdida de un ser querido podrían ser definidas como problemas de salud mental”, escribe Jerome Wakefield del Departamento de Psiquiatría de Nueva York en la edición de Mental Health.

Por ejemplo el desorden de comida compulsiva, se basa en el criterio de alguien que se da atracones de comida una vez a la semana durante al menos un período de tres meses.

Para muchos, esto establece unos umbrales demasiado bajos. Al fin y al cabo la gran mayoría puede sentirse culpable de tener una relación tóxica con la comida al menos una vez a la semana.

Aunque como explica a BBC Mundo el Profesor Jerónimo Saiz, presidente de la Sociedad Española de Psiquiatría,”Habrá seguramente más condiciones, no sólo esto sino que el trastorno repercuta significativamente sobre el equilibrio del individuo, que haya interferencia sobre su vida normal, sobre su salud física, su peso. Lo que sí puede ser más arbitrario es fijar límites en tiempo”.

Anterior edición

El problema de este manual, por el que se guía prácticamente el diagnóstico de la enfermedad mundial, es que cada uno de los cambios que se producen en sus ediciones tiene un impacto global, muchas veces no querido y otras totalmente intencionados.

Uno de los máximos detractores del nuevo manual es la persona que estuvo a cargo de la edición anterior, el DSM-4, publicada hace 16 años.

En un editorial en el diario Los Angeles Time, Allen Frances, afirmaba hace unos meses: “Aprendí a través de una dolorosa experiencia cómo pequeños cambios en la definición de desórdenes mentales pueden crear enormes e indeseadas consecuencias”.

Y afirma que, incluso si su grupo de discusión fue conservador y cuidadoso, de forma inadvertida contribuyeron a la creación de tres falsas epidemias: desde la pasada edición a ahora los desórdenes de déficit de atención, autismo y desorden bipolar en la infancia se diagnostican más de lo que se debería.

dos niñosMuchos niños han sido clasificados incorrectamente de desórdenes de atención e hiperactividad desde la anterior edición del manual.

La importancia del manual no debe desestimarse tampoco en una especialidad que depende sólo de los síntomas.

“En nuestra especialidad los diagnósticos son puramente clínicos, según agrupaciones de síntomas. En otras ramas de la medicina se puede contrastar a través de exploraciones complementarias como análisis o pruebas de imágenes pero en la psiquiatría no hay un parámetro que sea objetivo que sea capaz de admitir o descartar el diagnóstico”, afirma Saiz.

Y los diagnósticos oficiales tienen más importancia de lo que pensamos.

“Tiene grandes consecuencias a la hora de procedimientos legales o bajas laborales”, explica Saiz.

“En un país como Estados Unidos el diagnóstico es muy importante porque va a determinar la posibilidad de que la persona pueda reclamar cobertura a las aseguradoras de salud, algo que no pasa en Europa”, explica a BBC Mundo la profesora Til Wykes, Psicóloga Clínica y de Rehabilitación del Instituto de Psiquiatría del King’s College de Londres y Editora del Journal of Mental Health.

Y no hay quienes dejan de sugerir los beneficios monumentales para la industria farmacéutica que puede traer una medicalización de las conductas que se encuentran al borde de la patología.

Abierta a cambios

Como en todo, hay detractores y otros que no lo son tanto.

La mayoría de los cambios introducidos en la nueva versión implican un sistema de diágnostico más incluyente donde el lago de la normalidad se encoge hasta convertirse en un mero charco

Til Wykes, Editora del Journal of Mental Health.

Para Saiz la existencia del manual tiene aspectos positivos porque “la clasificación facilita un lenguaje universal, facilita la investigación, el llegar a los tratamientos de una forma más uniforme y práctica y desde ese punto de vista la iniciativa es valiosa”.

Y advierte que la nueva versión es todavía un borrador que está abierto a revisión “y que cualquier persona, profesional, enfermo, paciente o familiares, pueden enviar sus sugerencias sobre cambios”.

Para la profesora Wykes en cambio “la mayoría de los cambios introducidos en la nueva versión implican un sistema de diagnóstico más incluyente donde el lago de la normalidad se encoge hasta convertirse en un mero charco”.

La edición definitiva del manual no se publicará hasta el 2013 y se supone que tendrá muchas más de las 900 páginas de la cuarta edición, que ya sufrió un incremento importante en comparación con las 129 de la primera.

Parece reflejar una tendencia creciente en una sociedad donde los casos de enfermedad mental van en aumento.

Pero en cualquier caso ambos expertos coinciden: si usted tiene manías, piensa que hablan de usted cuando no está, se agarra a creencias mágicas, posee supersticiones, cree que su jefe está contra usted o comprueba que ha cerrado la puerta 20 veces antes de dejar su casa, mientras estas manías no interfieren con su vida cotidiana, usted todavía es una persona normal.

Lo que no sabemos a ciencia cierta es hasta cuando.

LOS NUEVOS DESÓRDENES MENTALES MÁS POLÉMICOS

Según publicó Allen Frances en la revista Psychiatric Times:

  • Ansiedad mixta depresiva: no presenta síntomas específicos y al no determinar la diferencia de las penurias de la vida cotidiana podría afectar a la población de forma generalizada .
  • Neurocognitivo menor: especialmente pensado para los mayores de 50 años, podría abarcar a todos aquellos que tienen problemas de memoria relacionados con el envejecimiento
  • Atracones alimenticios: Los docenas de millones de personas que comen compulsivamente una vez a la semana durante tres meses serían clasificados como problemas mentales
  • Temperamento disfuncional con disforia. Aunque pensada para las personas con trastornos bipolares, la forma en que está descrita la convertiría en aplicable para grandes sectores de la población a cualquier edad.
  • Comportamientos adictivos. En la actualidad se incluye las apuestas o el juego patológico pero se teme que lo siguiente sea la adicción de internet y Allen apunta que en el futuro muchas otras, bebida, tarjetas de crédito, compras…
  • Desorden de hipersexualidad. Frances teme que pueda dar a los promiscuos una excusa psiquiátrica bajo la que esconderse.
  • Riesgo de psicosis. Se discute que se aplique está categoría de forma preventiva, no a persona en que se ha manifestado la enfermedad, sino a aquellos que podrían ser clasificados de esquizofrénicos en el futuro.

Página Fuente.- http://www.bbc.co.uk/mundo/ciencia_tecnologia/2010/08/100804_estamos_todos_locos_pl.shtml

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Delirium Tremens

Este tipo de pacientes sufre de un cuadro grave por abstinencia alcoholica, es una situación que puede poner en peligro la vida de quien lo padece, y generalmente es necesario trabajar el sindrome en el hospital, con personal calificado. Lo habitual es que se haga un procesos de “desintoxicación” del paciente con el manejo de la abstinencia y posteriormente iniciar el manejo en una comunidad terapeútica o con una “red de apoyo adecuada” como con doble “A”.

Dejo el capítulo de un libro que leí, muy completo y bastante informativo, no pretende ser algo que permita el manejo de este tipo de pacientes, pero es orientativo., algunos de los medicamentos que se mencionan en el escrito no existen aquí en México, pero el manejo es el básico.

Como siempre, agrego la fuente y la página al final del artículo.

Saludos y buen incio de semana.

“DELIRIUM TREMENS”
Matilde Martínez Moneo, Clara Madoz Gúrpide, Magdalena Otaño
Servicio de Psiquiatría. Hospital de Navarra
1- CONSIDERACIONES INICIALES:
1.1 Definición: Delirium (cuadro confusional agudo) secundario a la privación
alcohólica. Complicación grave del síndrome de abstinencia alcohólica. Este aparece
en casos de dependencia a alcohol, entre 4-12 horas después de la última ingesta. La
ingesta habitual de alcohol para desarrollarlo es muy variable.
1.2 Clasificación: Es cronológica y en función de la intensidad de los síntomas. Fases
I, II y III, según parámetros clínicos.

1.3 Fisiopatología: Hiperactivación de receptores NMDA, hiperactividad del sistema
Noradrenérgico y Dopaminérgico. Hipoactivación del sistema GABA.
1.4 Etiología: Interrupción de la ingesta alcohólica en bebedores crónicos. La
motivación puede ser variada: cierto malestar físico por el que decide dejarlo; una
enfermedad que le impide salir a la calle a consumir; un conflicto familiar; un ingreso
hospitalario
2- EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA:
2.1 Síntomas y signos: La sintomatología suele comenzar entre 8 y 12 horas después del último consumo, aunque es muy variable.
FASE I: Consiste en un aumento del tono noradrenérgico, con temblor de manos,inquietud, ansiedad, insomnio, náuseas, sudoración, incremento de la frecuenciacardiaca y de la presión arterial. En la mayor parte de los casos el cuadro se resuelveen las primeras 24-48 horas.
FASE II: A partir de las 24 horas, el cuadro anterior puede progresar, incrementándoselos síntomas vegetativos apareciendo un temblor intenso, que impide cualquier acción manual que afecta a otros grupos musculares, sudoración intensa, dificultad para la marcha, inquietud psicomotriz importante e hiperreflexia En esta fase es cuando pueden aparecer crisis comiciales.
FASE III o Delirium Tremens: A esta fase sólo llegan el 5% de los cuadros de

abstinencia alcohólica. Suele presentarse a partir de 72 horas desde el último consumo y lo más característico son las alucinaciones visuales (microzoopsias), en general muy vívidas, con importante repercusión afectiva, intensa angustia y agitación psicomotriz importante. Los síntomas adrenérgicos son muy intensos. Existe obnubilación, desorientación y gran confusión. Pueden presentarse delirios de tipo ocupacional. La
sintomatología puede ser fluctuante, empeorando de forma notable por la noche.

La impresión clínica que produce el paciente con delirium tremens es de extrema gravedad. Aunque las alucinaciones son muy características del cuadro no son imprescindibles para establecer el diagnóstico. Hay que tener en cuenta que un delirium tremens establecido tiene una mortalidad sin tratamiento del 20%, y del 5%con tratamiento.

2.2 Evaluación clínica:
La evaluación del paciente con abstinencia de alcohol debe centrarse en los siguientes
puntos:
Básicamente debe establecerse el estadio de gravedad en el que se encuentra el trastorno para establecer el seguimiento y tratamiento adecuados. No debe olvidarse que se trata de un cuado potencialmente letal, y como tal debe ser tratado. Gravedad del síndrome de abstinencia: Escalas Soler-Insa o CIWA-r.
En la anamnesis debe intentar establecerse la cantidad de alcohol ingerida
habitualmente, el tiempo de abstinencia y los antecedentes de delirium tremens (alto riesgo de que repita). Es importante identificar tempranamente los datos que sugieran alcoholismo crónico A este respecto, a menudo la pregunta directa sobre la cuantía de la ingesta enólica realizada a un alcohólico es falseada y puede ser más útil empezar una entrevista utilizando preguntas como las del cuestionario CAGE. La exploración cuidadosa buscando signos físicos (estigmas hepáticos,hipertrofia parotídea, polineuropatía, ataxia, temblor, etc.) puede ser muy
demostrativa. La analítica también puede aportar datos objetivos sobre el hábito alcohólico, aunque con una sensibilidad y especificidad limitadas:
Evaluar el estado hidroelectrolítico del paciente, incluido calcio y magnesio.
Establecer la existencia de laguna otra enfermedad médica que pueda condicionar la evolución: traumatismos, función hepática, hemorragias digestivas, etc.
Aspectos sociales, si existe un familiar responsable en quien podamos apoyarnos para el tratamiento, si vive solo, indigencia, etc.
2.3 Diagnóstico Diferencial: El aspecto principal en el diagnóstico del delirium es identificar los posibles factores precipitantes, cuyo tratamiento es indispensable para su correcto manejo:

3. ACTITUD Y TRATAMIENTO:
Como norma general, el tratamiento del síndrome de abstinencia consistirá en una serie de medidas generales de soporte que variarán en función de la gravedad y en tratamiento farmacológico cuyo objetivo es paliar los síntomas de abstinencia y prevenir la aparición de complicaciones.
Paciente alcohólico sin síndrome de abstinencia que ha decidido dejar de beber.
Paciente alcohólico que va a ser ingresado por otro motivo.
Paciente alcohólico que acude a Urgencias con sintomatología abstinencia de fase 1: dosis alta de Benzodiacepinas en ese momento (15 mg de diazepam, 50 mg de clorazepato, 2.5mg de loracepam) que se repetirá a los 30 min en función de la evolución y dejar al paciente en observación. En caso de que se controlen en pocos tiempo los síntomas y exista apoyo familiar se puede dar el alta para tratamiento ambulatorio (diazepam 10mg/8h; clorazepato 50mg/8h; loracepam 2-2-3; clometiazol 3-3-3)
Paciente alcohólico que acude a Urgencias con sintomatología abstinencia de fase 2: mismo manejo que en caso anterior, manteniendo mayor observación hospitalaria (24-48h) o más si no se controlan los síntomas o no existe apoyo familiar. Las dosis de ataque serán
más altas que en los casos anteriores y se irán reduciendo de manera progresiva en función de la sedación obtenida: (diazepam 10mg/6h; clorazepato 50mg/6h; lorazepam 2-2-2; clometiazol 3-3-3-3)
Paciente alcohólico que acude a urgencias con síntomas de delirium tremens establecido: Este tipo de pacientes requiere ingreso hospitalario en una unidad de medicina interna o de cuidados intensivos. Son de especial importancia las medidas de soporte, el control hidroelectrolítico, la diuresis y la prevención de complicaciones. Desde el punto de vista psiquiátrico, puede valorarse a necesidad de contención mecánica debido a la agitación,
que en algunos casos puede ser extrema y que debe ser de 5 puntos. Debe mantenerse al paciente en un ambiente bien iluminado, tranquilo, con escasos estímulos sensoriales:
Dosis de ataque de 20mg de diazepam por vía intramuscular, repitiendo cada 30 minutos hasta conseguir la sedación Posteriormente se administrarán 10-20 mg cada 6h que se irán reduciendo de manera progresiva; 50-75mg de cloracepato por vía intramuscular, repitiendo cada 30 minutos hasta conseguir la sedación y posteriormente, 50mg cada 6 horas reduciendo progresivamente.

Paciente alcohólico ingresado por otro motivo que desarrolla un cuadro de abstinencia. Las pautas y el tratamiento dependerán del estadio. En casos graves puede ser necesario el traslado a UCI.
Paciente derivado al servicio de urgencias por sufrir una crisis tónico clónica en la vía pública y en quienes durante la anamnesis se descubre que es secundaria a deprivación alcohólica. Se debe tratar con bezodiacepinas administrando una dosis de ataque, por ejemplo 20-30 mg de diazepam y posteriormente ingresar al paciente con dosis de 10-20 mg/6h reduciendo de manera progresiva la dosis. Los anticomiciales no han demostrado
ser superiores a las benzodiacepinas. Hay que prestar especial atención a los iones ya que ha hipopotasemia y la hipomagnesemia están implicadas en este cuadro. Es un paciente de alto riesgo por la posibilidad de repetición de la crisis y la evolución a delirum tremens por lo que es indispensable su ingreso en medicina interna.

Bibliografía:
1- Marta Moreno, J. Abordaje práctico del delirium. Masson, 2004.
2- Correas Lauffer J, Ramírez García A, Chinchilla Moreno A. Manual de Urgencias
Psiquiátricas. Masson, 2003.
3- Golberg D, Murray R. The Maudsley hanbook of practical psychiatry. Oxford, 2002

Página Fuente.-

http://www.cfnavarra.es/salud/PUBLICACIONES/Libro%20electronico%20de%20temas%20de%20Urgencia/17.Psiquiatricas/Delirium%20tremens.pdf

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El Psicodrama como un recurso en la Psicoterapia.

Una técnica a la cual recurrimos como psicoterapuetas, tanto como diagnóstico o como tratamiento, ya que ayuda con las famosas “resistencias” que impiden el cambio o la interpretación del conflicto en el  ” psique” de nuestros pacientes, recordando que es  importante siempre respetar las bases y que el terapeuta tenga los recursos para aplicar la técnica.

Saludos, buen inicio de semana y al final del artículo la fuente.

INTRODUCCIÓN:

Las técnicas psicodramáticas pueden usarse en forma efectiva en cualquier campo que requiera cierta exploración de las dimensiones psicológicas de un problema, tales como la educación, la  psicoterapia y las relaciones industriales. Comprender y tratar los temas actuales frecuentemente requiere un aprendizaje experiencial y de participación integrado con el análisis verbal y cognitivo.”  (Blatner, 1996, p.124).

La actuación dramática es un estado interior intermedio, un intermediario entre la fantasía y la realidad.  La modalidad es ficticia pero la experiencia es muy real.  La modalidad  ficticia nos permite hacer cosas que aún se encuentran afuera de nuestro alcance en la  vida real, tales como expresar emociones temidas, cambiar patrones de conducta o exhibir nuevos rasgos.  Una vez que las hemos vivenciado, aunque en modo ficticio, estas nuevas experiencias pueden formar parte del repertorio de nuestra vida real.”    (Emunah, 1994,  p.27).

Introducción  Histórica:

Jacob Levy Moreno, nacido en Bucarest en 1889, como Jacob Levy, se mudó a Viena en 1895, donde completó sus estudios y desarrolló sus primeras experiencias y propuestas, para luego, en 1925, mudarse a New York, habiendo ya incorporado el apellido Moreno a su identidad.

Ya en New York, en 1932 acuña el término “psicoterapia de grupo” (“group psychotherapy”) convirtiéndose en uno de los pioneros del desarrollo la misma y, en 1936, establece un sanatorio en Beacon, 60 millas al norte de la ciudad, junto al río Hudson, donde reside y desarrolla sus numerosas actividades, hasta su fallecimiento en 1974.  Es allí también donde toma forma concreta, lo que conocemos como “psicodrama”, aunque Moreno refiere sus orígenes a sus experiencias en Viena, donde había fundado en 1921 el “teatro de la improvisación” (“Stegreiftheatre”).  También pertenece a su iniciativa la fundación en New York de la ASGPP (American Society of Group Psychotherapy and Psychodrama).

Introducción  Teórica:

El psicodrama es una forma de psicoterapia, ideada por J.L.Moreno, inspirada en el teatro de improvisación y concebida inicialmente como grupal o “psicoterapia profunda de grupo” (Moreno, J.L., 1959b, p.108).

Moreno presentó al psicodrama como “una nueva forma de psicoterapia que puede ser ampliamente aplicada” (Moreno, J.L., 1946, p.177).  Según su creador: “Históricamente el psicodrama representa el punto decisivo en el apartamiento del tratamiento del individuo aislado hacia el tratamiento del individuo en grupos, del tratamiento del individuo con métodos verbales hacia el tratamiento con métodos de acción.” (Moreno, 1946, p.10).  “El psicodrama pone al paciente sobre un escenario, donde puede resolver sus problemas con la ayuda de unos pocos actores terapéuticos. Es tanto un método de diagnóstico como de tratamiento.”  (Moreno, 1946, p.177).

Hace diez años, Blatner (1988, p.1) lo presentaba así:   “El psicodrama es un método de psicoterapia en el cual los pacientes actúan los acontecimientos relevantes de su vida en vez de simplemente hablar sobre ellos.   Esto implica explorar en la acción, no sólo los acontecimientos históricos, sino, lo que es más importante, las dimensiones de los acontecimientos psicológicos no abordados habitualmente en las representaciones dramáticas convencionales:  los pensamientos no verbalizados, los encuentros con quienes no están presentes, representaciones de fantasías sobre lo que los otros pueden estar sintiendo o pensando, un futuro posible imaginado y muchos otros aspectos de los fenómenos de la experiencia humana.   Aunque el psicodrama es usado habitualmente en un contexto grupal y puede ser un método muy útil para catalizar el proceso grupal (y, a su vez, ser catalizado por la dinámica grupal), no debe ser considerado como una forma de  terapia específicamente grupal.   Puede ser usado, como sucede en Francia,  con varios  co-terapeutas entrenados y un solo paciente.  También puede usarse el psicodrama con familias o, inclusive, en una forma modificada, en terapias individuales.

Dicho en nuestros términos, el psicodrama es una forma de psicoterapia (o recurso psicoterapéutico) consistente en la representación (dramatización) por parte del paciente de acontecimientos pasados o futuros, reales o imaginarios, externos o internos, experimentándolos al máximo, como si estuvieran sucediendo en el presente.   En estas representaciones se utilizan diversas técnicas dramáticas, guiadas por ciertos principios y reglas, y destinadas, según lo requerido por el proceso, a uno o más de los siguientes objetivos principales:

(1)   Darse cuenta de los propios pensamientos, sentimientos, motivaciones, conductas y relaciones.

(2)   Mejorar la comprensión de las situaciones, de los puntos de vista de otras personas y de nuestra imagen o acción sobre ellas.

(3)   Investigar y descubrir la posibilidad y la propia capacidad de nuevas y más funcionales opciones de conducta (nuevas respuestas).

(4)   Ensayar, aprender o prepararse para actuar las conductas o respuestas que se encontraron más convenientes.

Cabe señalar también que el psicodrama puede emplearse, no sólo como fuera concebido originalmente, en terapias de grupo, sino también en terapias individuales y en terapias de pareja.

Una suma de reglas y principios, unidos a conceptos tales como: la espontaneidad, la acción corporal, el encuentro, la catarsis dramática, el “telé y la teoría de los roles, orientan y sustentan un conjunto de técnicas y recursos, tales como: la inversión de roles, el soliloquio, el doblaje o la proyección de futuro, muchos de las cuales han sido frecuentemente adoptados por muy diversas corrientes psicoterapéuticas y educativas con resultados satisfactorios (Blatner, 1996).

LOS INSTRUMENTOS:

EL ESCENARIO.

La representación requiere de un espacio dramático, el lugar de la acción.  En ese espacio designado a tal efecto, el protagonista, con la ayuda del director, recrea el lugar imaginario de la escena que va a representar.

Una clara definición de la ubicación y los límites del escenario, sumada a una buena descripción, objetivación con elementos representativos y una esmerada preparación hasta lograr la reproducción y la vivencia más completa posible del espacio y el momento a representar, son de gran importancia para un eficaz desarrollo del psicodrama.

EL PROTAGONISTA.

El protagonista es el paciente, cuyo problema va a tratarse en el psicodrama.  Sin protagonista no hay psicodrama.

EL DIRECTOR.

El director es el encargado de orientar la acción y aplicar los principios y las técnicas apropiadas para facilitar el logro de los objetivos del psicodrama, así como cuidar y evitar daños al protagonista y a los otros integrantes del grupo.  Es la función específica del psicoterapeuta y está destinada al logro de los objetivos psicoterapéuticos.

LOS  AUXILIARES  O  “YO AUXILIARES”.

Esta función es desempeñada quienes actúan representando a las otras personas que participan en el acontecimiento dramatizado.  Su tarea es ayudar al protagonista a desarrollar la escena.  Además, como colaboradores para el éxito del proceso terapéutico, son también auxiliares del psicoterapeuta, cuyas indicaciones deben respetar.

Esta función puede ser desempeñada por profesionales preparados para ella, que están presentes en calidad de colaboradores del terapeuta o por otros integrantes del grupo que sean elegidos por el protagonista, con la condición de que acepten hacerlo y que el director no lo considere inconveniente.

En los casos en que no hay o no se desean emplear otros integrantes ni colaboradores para cumplir esta función (por tratarse de una terapia individual o por no ser considerado conveniente)  los otros “actores” de la escena pueden:  (1) Ser representados por el mismo psicoterapeuta.   (2) Ser representados simbólicamente por objetos (sillas vacías, almohadones, etc.).  En este último caso se suele denominar a la experiencia: “monodrama” y es la forma generalmente empleada en la Terapia Gestalt.

EL PÚBLICO.

El público es esencial en toda representación teatral y también se considera importante en el psicodrama.  En este último caso el público está formado por los integrantes del grupo de terapia y no son pasivos, sino que participan emotivamente en la escena, empáticamente, aprendiendo y, luego, compartiendo con el protagonista sus propias experiencias.

De todas maneras, en algunos casos, como en las terapias individuales o las de pareja, no hay observadores reales afuera del escenario, lo cual no impide la realización de un eficaz psicodrama.

LAS ETAPAS DEL PROCESO:

CALENTAMIENTO.

Una representación con una vivencia plena y emotiva vivencia, requiere previamente una preparación o “puesta en clima”. Las actividades destinadas a lograrlo, de todo tipo, configuran la primera etapa del proceso, denominada “calentamiento“.

En cada sesión se requiere un calentamiento previo a la realización de un psicodrama,  destinado en un primer tiempo a generar el “clima” para que los participantes se “conecten” con algunos de sus problemas y que alguna(s) persona(s) desee(n) realizar su psicodrama. Luego de elegida la que será protagonista, esa persona requiere un calentamiento para poder “meterse” en su escena a representar hasta estar preparada para vivenciarla al máximo.

Además, en todo grupo destinado a trabajar con estos recursos, se requiere una preparación general dentro de todo el ciclo de reuniones, assí las primeras reuniones y experiencias estarán destinadas a generar la cohesión grupal, la confianza en el coordinador, los compañeros y el proceso, y además, la desinhibición respecto a expresarse emotivamente, a representar escenas ante otras personas, etc.  Todas las actividades destinadas a estos fines pueden considerase pertenecientes a una etapa general que denominamos “de calentamiento” dentro de la secuencia de reuniones.

ACTUACIÓN.

La actuación comienza cuando el protagonista, la escena y el escenario ya están definidos. Puede seguirse, a través de distintos cambios de escenario y escenas a representar hasta su finalización. Puede extenderse desde un par de minutos hasta superar la hora, según el caso y situación. El concepto dramático de resolución o desenlace, la denominada por Moreno “catarsis dramática”, la percepción del logro del objetivo deseado para la dramatización o de una etapa satisfactoria del proceso hacia el mismo, son señales (algo difíciles de definir pero, luego de cierta experiencia práctica, fáciles de percibir) para que el director considere que la actuación ha llegado a su fin.  Arte y criterio psicoterapéutico se unen para definir la forma y momento de la finalización de la representación.

COMPARTIR.

Luego de finalizada la representación, el grupo reunido, director, auxiliares y público, tiene la oportunidad de “compartir”.  Este momento está destinado a que luego de que el protagonista expuso sus sentimientos, pensamientos y problemas ante las demás personas, también las otras personas expongan los de ellas.

Un objetivo importante es que el protagonista no se sienta el único con sus problemas y sienta el apoyo, comprensión y contención de los integrantes del grupo, que también pueden abrirse y expresar los suyos.

Es importante, en concordancia con los objetivos enunciados, no incluir aquí opiniones, críticas ni “interpretaciones” a lo actuado, sino expresar historias, sentimientos o problemas propios de cada uno que habla.  La falta de observancia de esta orientación por parte de algunos directores, pertenecientes a orientaciones psicoterapéuticas “interpretativas”, plantea contradicciones con los principios aquí enunciados, que no es pertinente analizar aquí, por no relacionarse con la finalidad de este trabajo.

RECURSOS TÉCNICOS

Los siguientes son dos de los más frecuente recursos técnicos:

CAMBIO DE ROLES E INVERSIÓN DE ROLES.

El recurso del cambio de roles consiste en indicar al protagonista que actúe desde el lugar de otra persona, concepto, objeto o parte de sí mismo.

La inversión de roles, como caso particular de cambio de roles,  consiste en un reemplazo mutuo. Por ejemplo, el protagonista pasa a desempeñar el rol de su interlocutor (real o representado por un auxiliar) y el interlocutor (o el auxiliar que lo representa) pasa a desempeñar el rol del protagonista. Una nueva inversión, llevaría a ambos a sus roles anteriores. Es interesante destacar que los roles, por su carácter interactivo, tienen siempre un rol complementario, que es el que tendrá que tomar el protagonista.

Los roles que puede representar el protagonista abarcan una gama sin limitaciones, totalmente abierta a la creatividad y las conveniencias del proceso.  Esto puede incluir, como ejemplo no exhaustivo, además de todas las personas que tienen relación con el protagonista, las que no la tienen, las ya fallecidas, las imaginarias, personajes de ficción, animales, vegetales, objetos, Dios, partes del propio cuerpo o del cuerpo de otros, distintos estilos o puntos de vista del protagonista, conceptos abstractos (como el destino, el amor, el caos, la belleza, etc.) y muchas otras posibilidades.

Entre los innumerables objetivos de los cambios e inversiones de roles podemos destacar, por su frecuencia e importancia, algunos:

(a)    Los roles de personajes imaginarios, animales, objetos y otros frecuentemente facilitan el desempeño de conductas y la exteriorización de pensamientos, emociones y otros aspectos del protagonista, que habitualmente no se manifestarían.

(b)   La inversión de roles, especialmente con personas significativas, facilita:

1.      Ver el mundo, los acontecimientos, las personas, etc. desde el punto de vista de los otros.

2.      Verse a sí mismo desde el punto de vista de los otros.

3.      Poder comprender y aceptar otros puntos de vista, necesidades, conductas, etc.

(c)    Ciertos roles como: Dios, “el hombre más sabio del mundo”, el padre o la madre fallecidos, “partes interiores” (estilos propios de pensamiento y conducta), y muchos otros, pueden facilitar el descubrimiento de nuevas respuestas, recursos o soluciones, nuevos puntos de vista o una cierta “sabiduría interna” ante diversas situaciones difíciles, temores, frustraciones o conflictos.

(d)   Cuando los roles corresponden a “partes o aspectos internos”, deseos o sentimientos contradictorios o diferentes estilos de pensamiento y conducta propios posibles, pueden facilitar su aceptación, elaboración, resolución y/o integración.

(e)    La inversión de roles con las personas que interactúan con el protagonista en la dramatización y son (o serán) representadas por auxiliares, sirve para “presentarlas” y para que el auxiliar conozca las conductas, actitudes, pensamientos o palabras que deberá representar (de acuerdo a la visión o expectativas del paciente).

El recurso de la inversión de roles fue utilizado originalmente cuando la representación era hecha por los reales integrantes del acontecimiento y el conflicto (por ej.: la pareja o el jefe con el empleado). En estos casos Moreno lo consideraba muy útil para que cada uno pudiera comprender el punto de vista del otro y facilitar la resolución del conflicto.

SOLILOQUIO.

Un soliloquio es un monólogo, una acción consistente en hablar sin un interlocutor real presente que escuche, es pensar en voz alta o hablar con uno mismo.  En el arte dramático se utiliza para dar a conocer a los espectadores los sentimientos y pensamientos del personaje.

En un psicodrama, cuando el director ordena un soliloquio, se detiene la escena, se “congela”, y el protagonista (o la persona a quién se le indicó hacerlo) comienza a expresar en voz alta sus sentimientos o pensamientos (desde su rol asumido) en ese preciso momento.

Este recurso es consistente con el objetivo de exteriorización, de amplificación, de “puesta en acción” del psicodrama y, entre sus muchas consecuencias, podemos citar, en forma no exhaustiva:

(a)    Facilitar la toma de conciencia y el reconocimiento del protagonista (cuando se está representando a sí mismo) de sus sentimientos o pensamientos.

(b)   Facilitar el conocimiento de (o confirmación de hipótesis sobre) los pensamientos y sentimientos del paciente/protagonista por parte del terapeuta/director (y los auxiliares).

(c)    Si el soliloquio es de un auxiliar (en el rol de otras personas que interactúan con el protagonista) permitir que el protagonista conozca lo que podrían sentir o pensar las otras personas sobre él o sobre la situación o el acontecimiento.

(d)   Realizado por el paciente, desde el rol de otras personas, facilitar la comprensión y aceptación de los problemas, emociones, puntos de vista y causas del comportamiento de las mismas.

Las dificultades e inhibiciones del protagonista para realizar el soliloquio, algunas veces pueden superarse mediante la técnica del doble.

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REFERENCIAS  Y  BIBLIOGRAFÍA

Blatner, A.  (1996)  . Acting-in. Practical Applications of Psychodramatic Methods . (3° edición).   New York: Springer Publishig Company.

Blatner, A. & Blatner, A.  (1988) . Foundations of Psychodrama. History, Theory, & Practice. (Third Edition). New York: Springer Publishing Company.

Emunah, R.  (1994).  Acting for Real: Drama Therapy, Process, Technique and Performance.  Levittown, PA: Brunner Mazel.

Holmes, P., Karp, M. & Watson, M. (eds.)  (1994)  . Psychodrama since Moreno.  Innovations in Theory and Practice . New York: Routledge.

Karp, M., Holmes, P. & Tauvon, K.B. (eds.)  (1998)  . The Handbook of Psychodrama . London: Routledge.

Leveton, E.  (1977) . (Psychodrama for the Timid Clinician)         ***(1980)  Cómo Dirigir Psicodrama . México: Editorial Pax.

Marineau, R.  (1989)  . Jacob Levy Moreno . London: Routledge.

Moreno, J.L. (1946) . Psychodrama. First Volume. (Cuarta edición: 1972) . Ambler, PA (1985): Beacon House.

Moreno, J.L. (1959a) .  Psychodrama.  Second Volume  . Beacon, NY (1975): Beacon House.

Moreno, J.L. (1959b). (Guppenpsychotherapie und Psycodrama. Einleitung in die Theorie und Praxis)  –   ***(1966) . Psicoterapia de Grupo y Psicodrama . México: Fondo de Cultura Económica.

Moreno, J.L.  (1969)  . Psychodrama.  Third Volume . Beacon, NY (1975): Beacon House.

Moreno, Z.T.  (1965) . Psychodramatic Rules, Techniques and Adjunctive Methods.    En: Group Psychotherapy, Vol. XVIII, n° 1-2 .   Reproducido en:  Moreno, J.L. (1969)  Psychodrama. Third Volume. Beacon, NY (1975): Beacon House.

Obst Camerini, J. (2000) . El Psicodrama Cognitivo Conductual . Bs.Aires: CATREC

EL PSICODRAMA APLICADO A LA EMPRESA

Graciela Angood Paredes

Psicóloga y experta en Psicodrama

En la situación sociolaboral actual las empresas intentan buscar la forma de conseguir diferenciarse de las demás, de ser más competitivas, dar valor añadido a sus productos y de retener a sus “cerebros de oro”, con el objetivo de sobrellevar la crisis o sobrevivir. Sin embargo todos sabemos que los incentivos económicos, la flexibilización del horario laboral, permitir la conciliación laboral y familiar o cualquier otro tipo de estrategia para mejorar la motivación de los trabajadores, tiene una utilidad y unos resultados limitados y en ocasiones inesperados. Creo que aunque se intenta tener en cuenta a la persona dentro de la organización, aún se sigue un modelo de ofrecimiento y no de creación.

Desde el Psicodrama aplicado a la empresa se ha intentado dar una solución nueva a problemas  antiguos. ¿Por qué nos seguimos empeñando en utilizar las mismas estrategias para solucionar los mismos problemas, es que no vemos que son soluciones que no solucionan?, el hombre es el único animal que tropieza dos veces con la misma piedra, y yo diría que hasta dos, tres o incluso cien. Ya lo dijo Albert Einstein “si buscas resultados distintos, no hagas siempre lo mismo”. Drama es una palabra griega que significa acción, o algo que sucede. Psicodrama puede por consiguiente, definirse como aquel método que sondea a fondo la verdad mediante la acción. El Psicodrama es un modelo global que integra el cuerpo, las emociones y el pensamiento, poniendo un énfasis particular en la acción corporal para reforzar estas dos últimas. Nace de la mano de su creador Jacobo L. Moreno en el año 1911. En un principio como método terapéutico que posteriormente dio lugar a una nueva modalidad educativa práctica, llamada Psicodrama Pedagógico o Role-Playing Pedagógico, y en otra de sus vertientes la Sociometría. Con el Role-playing se consigue, además de investigar en el campo del rol, educar, enseñar y sanar o curar por medio de los roles. Quién no ha sufrido ansiedad, reacciones de estrés o miedo al tener que enfrentarse a una situación. Además, opino que este aprendizaje es superior al que la vida misma puede dar, ya que la interpretación de roles (rol de jefe, rol de líder, rol de empleado, etc.) puede ser empleada como método para la exploración de mundos desconocidos y para ampliar el ámbito del propio yo. Pone el acento en el aspecto productivo, espontáneo y creador del aprendizaje. Así decir que las bases del Psicodrama son la Creatividad, la Espontaneidad y la Acción, “… y en el principio fue la acción” Fausto (Goethe).

Ya en 1957 Moreno decía del Psicodrama Pedagógico que “su finalidad es proporcionar al actor una visión de los puntos de vista de otras personas, al actuar el papel de otros, bien sea en escena o en la vida real” (Moreno, Wall Street Journal, NY 1957) y “mediante la interpretación de papeles se estudia la capacidad de un individuo para representar diversos papeles, como el de empresario o el de obrero” (Moreno, Psicoterapia de Grupo y Psicodrama. 1966).

El Psicodrama se aplico y se sigue aplicando en muchos ámbitos de la vida, desde el terapéutico, al campo de la salud, lo social, en educación, en la formación y hasta en la empresa. En esta última ha sido utilizado como coadyuvante en procesos de selección de personal a través del role-playing, o para  mejorar la relación entre el equipo de trabajo o el conjunto de los trabajadores de una empresa, mediante las técnicas de la Sociometría, y que de esta manera se consigue mejorar el ambiente de trabajo, haciendo emerger las situaciones conflictivas latentes en el grupo y poder así dar una solución nueva y efectiva.

El Psicodrama aplicado a la empresa es utilizado como técnica de formación para directivos, líderes, mentores y formadores. Facilita el aprendizaje con una metodología activa y colaborativa de las habilidades directivas, que serán necesarias para relacionarse y comunicarse eficazmente con las personas y/o los grupos dentro y fuera de la empresa, así como con otras empresas. Entre otras habilidades que se pueden desarrollar y entrenar destaco: el liderazgo, el trabajo en equipo, la resolución de conflictos, las habilidades sociales, mejorar la capacidad de comunicación, la asertividad, crear y dirigir equipos de trabajo, autoconocimiento emocional y gestión de las emociones que interfieren dentro de la empresa, etc…

También destacar otra importante utilidad del Psicodrama que es su uso como herramienta técnica activa, aplicada en diversos grupos de trabajo en equipo y desarrollo personal-profesional, para lograr una adecuación de la persona al rol profesional y por ello también una mayor integración del trabajador dentro de la empresa. De esta manera se consiguen a la par el desarrollo y adquisición de la filosofía y valores de la empresa, para llegar a conseguir así un óptimo rendimiento y mejora de la productividad. En cuanto a la solución de conflictos dentro o entre departamentos, propone un espacio de encuentro y entendimiento para mejorar el clima laboral, donde será posible tratar y vivenciar los conflictos no expresados. Recordar que “lo que crea el grupo, no lo destruye el grupo”. Tenemos que pensar en los conflictos surgidos de la ambigüedad del rol o los surgidos de las relaciones no formales de las empresas. Los cambios son otra fuente de malestar, si bien por un lado son necesarios para mejorar y ser más productivos, estos mismos muchas veces traen consigo algunas modificaciones en el medio laboral, como la relación con los compañeros o con lo jefes, y esto genera resistencia. Pero todos sabemos que el cambio es necesario ya que la falta de este produce poco de desarrollo de la empresa y el empeoramiento de su desempeño. Es por eso que la espontaneidad y el aprendizaje son conceptos clave y que el Psicodrama aplicado a la empresa ofrece mejores y más eficaces métodos para su desarrollo y adquisición. En definitiva, el Psicodrama Pedagógico o Role Playing Pedagógico aplicado a las empresas, es aprender a aprender de un forma activa, experienciando y viviendo “in situ” los conflictos, dificultades o falta de competencias en el mundo laboral, para que la propia persona llegue a desarrollar sus potencialidades, adquirir habilidades o resolver situaciones, y que esto es posible tanto de forma individual como grupal.

Página fuente.-

http://www.catrec.org/psicodrama.htm

http://www.psicologia-online.com/articulos/2010/08/psicodrama.shtml

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Riesgo Suicida

LA CONDUCTA SUICIDA Y SU PREVENCIÓN

Por Fernando Mansilla Izquierdo

1. CONCEPTO Y TÉRMINOS DE LA CONDUCTA SUICIDA

El suicidio es un fenómeno complejo que incluye componentes biológicos, psicológicos, sociológicos, filosóficos, morales…
El acto suicida que la OMS identificó en 1970 como un problema mayor de Salud Pública, ha estado siempre ligado a la humanidad y sus costumbres.

El suicidio (del latín, etimología sui: sí mismo y caedere: matar) es un hecho humano transcultural y universal, que ha estado presente en todas las épocas desde el origen de la humanidad. Ha sido castigado y perseguido en unas épocas y en otras ha sido tolerado, manteniendo las distintas sociedades actitudes enormemente variables en función de sus principios filosóficos, religiosos e intelectuales (Bobes García, González Seijo y Saiz Martínez, 1997).

Ya en la Biblia se mencionan escenas de actos suicidas como el de Abimelec, que herido de muerte le pide a su escudero que le mate.
El rey Saúl se quitó la vida; y su escudero que lo vio, se atravesó con su espada y murió con su rey.
El consejero Ahitofel se ahorcó al conocer que se su consejo había sido rechazado.
Zimri llegó a ser rey mediante una conspiración, pero al ver que el pueblo no le apoyaba, entró en el palacio y le prendió con él dentro.
Judas después de traicionar a Jesús que se ahorcó.

Sansón se quitó la vida al derrumbar el templo con sus enemigos y él dentro.
Los mayas veneraban a Ixtab, la diosa del suicidio y esposa del dios de la muerte, también era la divinidad de la horca; en la tradición maya, el suicidio era considerado una manera extremadamente honorable de morir.

Los Galos consideraron razonable el suicidio por vejez, por muerte de los esposos, por muerte del jefe o por enfermedad grave o dolorosa. De igual forma, para Celtas Hispanos, Vikingos y Nórdicos, la vejez y la enfermedad eran causas razonables. En los pueblos germánicos (visigodos) era loable el suicidio para evitar la muerte vergonzosa.

En Grecia y Roma existen referencias a los suicidios tanto por conducta heroica y patriótica, como por vínculos societarios y solidarios, por fanatismo o  por locura y el suicidio asistido por el senado.

Durante la antigüedad clásica, el suicidio de personas con enfermedades incurables era visto como una necesidad, prevalecía la idea de que quién no era capaz de cuidar de sí mismo, tampoco cuidaría de los demás, en Roma sólo se penaba el suicidio irracional, el suicidio sin causa aparente. Se consideraba que el enfermo terminal que se suicidaba tenía motivos suficientes. Se aceptaba pues el suicidio provocado por la impaciencia del dolor o la enfermedad, ya que decían que se debía al cansancio de la vida, la locura o el miedo al deshonor. La idea de bien morir (eu thanatos) era un summun bonum, porque era mejor morir de una vez que tener que padecer desdichas un día tras el otro.
En la Grecia antigua al cadáver se le amputaba la mano con la que se había cometido el acto suicida y se enterraba en un sitio alejado, sin ceremonias fúnebres.

Durante el Imperio romano, el suicidio se consentía e incluso era considerado un acto honroso. Los antiguos romanos, bajo la influencia del estoicismo, admitían muchas razones legítimas para su práctica. El filósofo romano Séneca lo ensalzaba como el acto último de una persona libre. Éste filósofo estoico señalaba que la vida debe ser considerada en cuanto a calidad de vida y no en cantidad, morir mas tarde o más temprano no tiene trascendencia.
Los japoneses se hacían el seppuku o harakiri, se trataba de un suicidio ritual por desentrañamiento para lavar la deshonra.
En la india, en Benarés, se realiza la muerte por sutee (sati), que es una costumbre india donde las mujeres al quedar viudas se inmolaban en la pira funeraria de su difunto esposo.

La condenación de la conducta suicida en la doctrina cristiana aparece desde el II Concilio de Orleáns en 533, siguiendo las enseñanzas de San Agustín. Para éste, el suicidio era un pecado. Varios de los primeros concilios de la Iglesia cristiana decretaron que a aquellos que cometieran suicidio no se les podrían aplicar los rituales ordinarios de la Iglesia tras su muerte, y en la edad media la Iglesia católica romana condenó expresamente esta práctica. En las legislaciones medievales se ordenaba la confiscación de todas las propiedades del suicida y el cadáver sufría todo tipo de humillaciones, la cabeza era arrastrada por las calles y se exponía en la plaza pública como medida de escarmiento para desalentar ese tipo de comportamiento. Al comienzo de la edad media en Italia y Francia los cadáveres de los suicidas eran arrastrados desnudos por la ciudad y luego eran colgados desnudos para público escarnio (Teraiza y Meza, 2009).
El Concilio Vaticano II calificó el suicidio como una cosa vergonzosa que atenta contra  lo cívico del ser humano y que constituye el más grave insulto al Creador. La Iglesia católica sólo ha canonizado a una suicida, Santa Pelaya, que se lanzó a un abismo para que no abusasen de ella unos asaltantes.

Hoy está condenado el suicidio en las religiones cristiana, judía e islámica.
Fue a partir del siglo XIX cuando se perdió ese sentido de socialización, inserto en la ritualidad. La sociedad emergente rechazó aquel paradigma medieval. La muerte fue liberada y pasó al dominio privado, el cadáver era velado en la casa, sepultado en familia, y en ese sentido la muerte pasó a depender cada vez más de la voluntad del individuo. De este modo, la sociedad occidental se había desvinculado de la muerte y del suicidio en particular.
Para Jasper y los filósofos existencialistas, el suicidio es la expresión máxima de la dignidad humana y es la forma de expresar el hombre su libertad.

El suicidio es un tema tabú en nuestra cultura porque no hemos sido educados en la idea de la muerte, incluso cuando se trata de un fallecimiento por causas naturales, y porque las creencias religiosas predominantes en el sur de Europa siempre lo han considerado una conducta reprochable.
El suicidio no aparece en el glosario de la American Psychiatric Association y no es considerado como un trastorno mental ni para la CIE-10 ni para el DSM-IV, pero es un grave problema social que pone en evidencia la quiebra tanto en personas (de índole biopsicosocioespiritual) como en las comunidades (exclusión social, debilidad de las tradiciones, pobreza económica, falta de apoyos sociales, et…). (García Alandete, Gallego-Pérez y Pérez-Delgado, 2007)l.

La OMS define el acto suicida como toda acción por la que un individuo se causa a sí mismo un daño, con independencia del grado de intención y de que conozcamos o no los verdaderos motivos, y el suicidio como la muerte que resulta de un acto suicida (Pascual Pascual y otros, 2005). Es decir, el suicidio es la acción de quitarse la vida de forma voluntaria y premeditada. El intento de suicidio, junto al suicidio, son las dos formas más representativas de la conducta suicida. Aunque el espectro completo del comportamiento suicida está conformado por la ideación suicida: amenazas, gesto, tentativa y hecho consumado.
Por tanto, se puede diferenciar entre:

  • Conductas suicidas: Son las encaminadas a conseguir consciente o inconscientemente el acto suicida.
  • Riesgo de suicidio: Es la posibilidad de que una persona atente deliberadamente contra su vida.
  • Suicidio consumado: Es el acto suicida que se ha llevado a cabo con éxito.
  • Suicidio frustrado: Acto suicida que no ha conseguido el objetivo por alguna circunstancia imprevista.
  • Simulación suicida: Es el acto suicida que no cumple su objetivo, porque ha y fingimiento o presentación de algo como real, cuando no existía una auténtica intención de consumar el acto.
  • Ideación suicida: Son los pensamientos y planes para llevar a cabo un acto suicida.
  • Gesto suicida: Es dar a entender con actos, que suelen tener algún simbolismo sobre una acción suicida que se realizará.
  • Amenaza suicida: Es dar a entender con palabras a sobre una acción suicida que se realizará.
  • Suicidio colectivo: La conducta suicida que llevan a cabo varias personas a la vez. En este tipo de suicidios lo normal es que una persona del grupo sea la inductora y el resto los dependientes.  Los suicidios en grupo, tanto si implican un gran número de personas como si sólo son dos (como un par de enamorados o cónyuges), representan una forma extrema de identificación con la otra persona. Los suicidios de grandes grupos de gente tienden a ocurrir en sectas y en situaciones con una gran carga emocional.
  • Suicidio racional: Una persona que inmerso en una enfermedad crónica, incapacitante, deterioro progresivo, toma la decisión de que suicidarse es la solución a su sufrimiento.
  • Intento de suicidio: Se engloban aquellos actos autolesivos deliberados con diferente grado de intención de morir y de lesiones que no tienen un final letal.
  • El parasuicidio o lesión deliberada sería el conjunto de conductas donde el sujeto de forma voluntaria e intencional se produce daño físico, cuya consecuencia es el dolor, desfiguración o daño de alguna función y/o parte de su cuerpo, sin la intención aparente de matarse. Forman parte del parasuicidio las autolaceraciones (como cortes en las muñecas), los autoenvenenamientos (ingestión medicamentosa) y las autoquemaduras.

Aunque en Estados Unidos se utiliza el término intento de suicidio mientras en Europa se denomina parasuicidio o daño autofligido deliberado.
El los últimos años se ha empezado a distinguir entre conducta suicida mortal y conducta suicida no mortal, diferenciación que parece más adecuada.
El comportamiento suicida es un continuo que va desde la ideación en sus diferentes expresiones, pasando por las amenazas, los gestos e intentos, hasta el suicidio propiamente dicho. La presencia de cualquiera de estos indicadores (ideas, amenazas, gestos e intentos) debe considerarse como un signo de riesgo (Pérez Barrero y Mosquera, 2002).

ETIOLOGÍA DEL SUICIDIO

El suicidio es un síndrome pluricausal, en el que intervienen factores sanitarios y psicosociológicos de muy diversa índole, incluyendo creencias, cultura y filosofía vital. La determinación bio-psico-socio-cultural del suicidio, está hoy generalizada en la compleja plurideterminación que revela que éste no es un problema exclusivo del ámbito de la salud, los estudios epidemiológicos a nivel mundial lo indican como un grave problema de la Salud Pública.

Aunque las causas del acto suicida son múltiples, se ha intentado explicar desde diferentes postulados teóricos, lo que ha establecido distintos modelos etiológicos que han tratado de explicar el suicidio (Maris, Berman y Silverman, 2000):

Etiología Biológica

Desde el punto de vista biológico, se pone de manifiesto que las personas que parecen tener cierta vulnerabilidad hacia el suicidio presentan un descenso en los niveles de serotonina en el cerebro. En concreto se han detectado niveles bajos de un metabolito de serotonina, el 5HIAA (ácido 5 hidroxindoleacético) en el líquido cefalorraquideo en individuos con potencial riesgo de suicidio (Teraiza y Meza, 2009).

Las conductas suicidas han sido relacionadas con otros hallazgos bioquímicos como: la excesiva actividad del sistema noradrenérgico, (Van Heeringen, 2003), la hiperactividad del eje hipotálamo-hipofiso-suprarrenal (Gmitrowicz y Kolodziej-maciejewska, 2001), la hipo colesterolhemia con altos niveles de cortisol sérico (controversias y datos contradictorios al respecto) (Vevera, 2006). Datos recientes muestran como los porcentajes reducidos de ácido docosahexaenoico y bajas proporciones de Omega -3 en el perfil lipídico son predictores de riesgo suicida entre pacientes deprimidos (Sublette y otros, 2006).

Etiología genética

Existen dudas sobre que el riesgo de suicidio se debe a factores genéticos o si está más relacionado con el ambiente familiar y social.

Se ha comprobado a través de estudios familiares, gemelares y de adopción la influencia de la herencia poligénica. Y diferentes estudios ha mostrado que el riesgo de suicidio es más elevado en los individuos con antecedentes familiares de suicidio. (Fu. y otros; 2002).

Se ha afirmado que la tendencia suicida se decide en una zona del cromosoma 2 (Willour y otros, 2007).

Aunque hay evidencia de factores genéticos que contribuyen al riesgo de conducta suicida, esto no significa que la conducta suicida es inevitable para los individuos con historial familiar; simplemente significa que tales personas pueden ser más proclives.

Etiología psicológica

Los tres trastornos psicológicos más importantes que se han asociado con los intentos suicidas son: fracaso en la resolución de problemas interpersonales, altos niveles de desesperanza con respecto al futuro y una mala regulación del afecto (Sidley, 2001). En la mayoría de las ocasiones la persona que realiza un acto suicida pone en juego su vida para que su vida cambie, ya que lo que puede ir buscando es que su vida sea otra porque la vive está llena de un sufrimiento inaguantable.

También se han estudiado algunos rasgos caracteriales que pueden presentar tendencias suicidas como: la tendencia al aislamiento social, la presencia de una baja autoestima, baja autoeficacia, pobre autoconcepto, sentimientos de abandono y desesperanza, visión negativa de sí mismo y su entorno, niveles elevados de impulsividad. Los rasgos de personalidad más frecuentes en los adolescentes suicidas son hostilidad, impulsividad, rabia y baja tolerancia a la frustración. (Vallejo Ruiloba, 2005).

El suicidio es un homicidio contra uno mismo, en el que la agresividad que se siente hacia el entorno se dirige hacía uno mismo.

Dentro de los aspectos más destacados de la psicodinamia de los suicidas se encuentran: venganza, poder, castigo, reparación sacrificio, restitución, evasión, rescate, renacimiento, reunión con los muertos, vida nueva.

La probabilidad de que el acto se realice se incrementa cuando se sufre una pérdida de un objeto querido, cuando se experimentan afectos abrumadores de furia o culpa (Teraiza y Meza, 2009).

Desde el punto de vista psicoanalítico es suicidio se considera un acto “logrado”. Es decir un encuentro siempre fallido con el Otro. En este sentido se constituye en un intento de lograr separar en el plano real lo que no se logra o se logra fallidamente en lo simbólico. En este sentido el suicidio es siempre un acto singular. Socialmente se suele buscar las causas que llevan a un suicidio, pero la causa de un suicidio estructuralmente es una causa vacía, que responde a una trama subjetiva singular. Es así que el rastreo con el fin de encontrar situaciones de malestar nunca lleva a buen puerto, porque un problema dado no basta para provocar suicidio.

Etiología sociológica

Desde el punto de vista sociológico pretende recoger los factores de riesgo que pueden incrementar el riesgo de cometer un acto suicida.

1. La frecuencia del suicidio entre varones es mayor que entre las mujeres, proporción que se mantiene estable en todos los grupos de edad. Sin embargo, los intentos de suicidio son mucho más frecuentes entre las mujeres (principalmente mediante intoxicaciones medicamentosas) que entre los hombres (OMS, 2000).

Los varones apelan a procedimientos violentos como horca, armas de fuego y precipitación y las mujeres a sobredosis o la inmersión.

2. Las tasas de suicidio aumentan con la edad, destacando la crisis de la mediana edad. Entre los varones, la máxima incidencia de suicidios se observa a partir de los 45 años; entre las mujeres los números más altos de suicidios consumados se registran después de los 55 años. En las personas de la tercera edad los intentos son menos frecuentes, pero el éxito es mayor (Huergo Lora y Ocio León, 2009).

3. La frecuencia de suicidios es más alta en varones de raza blanca, siendo las tasas menores en varones de raza negra y en blancos de origen hispano (Huergo Lora y Ocio León, 2009).

4. Las tasas de suicidio entre las poblaciones católicas han sido inferiores a la de los protestantes y a la de los judíos pero es importante señalar el grado de ortodoxia y de integración en esta categoría más que la simple afiliación religiosa institucional (Huergo Lora y Ocio León, 2009).

5. El suicidio es mayor entre los solteros, divorciados y viudos que en los casados, la ruptura de relaciones significativas ejerce un peso importante en la conducta suicida, la separación marital y el hecho de vivir solo aumenta el riesgo (Teraiza y Meza, 2009).

6. A mayor nivel social de una persona, mayor es el riesgo suicida pero una caída en la escala social también aumenta el riesgo. Tienen más riesgo las personas desempleadas, lo que probablemente esté mediado por la pobreza, las privaciones sociales, las dificultades domésticas y la desesperanza (Huergo Lora y Ocio León, 2009).

7. En cuanto a la profesión ciertos grupos ocupacionales como los psiquiatras, oftalmólogos y anestesistas tienen un riesgo mayor de suicidio. También los músicos, dentistas, agentes de policía y de seguros y por último abogados (Huergo Lora y Ocio León, 2009).

8. La migración con sus problemas añadidos: Vivienda deficiente, falta de apoyo social y expectativas insatisfechas, aumenta el riesgo de suicidio (Teraiza y Meza, 2009).

Emile Durkheim fue el primero en explorar la influencia del contexto social y cultural sobre el riesgo de suicidio, menciona que los factores que pueden influir en la conducta suicida son: falta de lazos familiares o relaciones sociales relevantes, cuando por adversidad económica o social se rompe el vínculo entre el individuo o la sociedad a la cual pertenece. Postuló que el acto suicida era un fenómeno sociológico, como resultado de una falta de integración del individuo en la sociedad, más que un puro acto individualista, y lo definió como todo caso de muerte que resulte directa o indirectamente de un acto positivo o negativo realizado por la víctima misma sabiendo ella que debía producir este resultado.

A cada sociedad le corresponde un número de suicidios. Los hay de tipo egoísta (se da en sociedades donde el individuo carece de integración), anómico (se da en sociedades cambiantes en la que se pierde el control social), fatalista (se da en sociedades con un alto grado de regulación social) o altruista (el suicida se limita a representar lo que es la voluntad de su sociedad, pues su acto intenta afirmar y prolongar sus significaciones: Se da en sociedades en las que el individuo se suicida por su sensación de pertenencia a la sociedad –kamikazes-.) (Durkheim, 1995).

INDICADORES DE RIESGO

Las personas con riesgo suicida realizan manifestaciones prodrómicas del suicidio.

Los indicadores de riesgo pueden ser conscientes o inconscientes y, en muchas ocasiones, es una señal de una persona que no es capaz de expresar lo mal que se siente o una petición de ayuda.

Aunque no indican necesariamente el suicidio, es conveniente tener en cuenta los indicadores de riesgo ((Maris, Berman y Silverman, 2000; Asociación de investigación, prevención e intervención del suicidio, 2009). siguientes:

  • Verbalizar frases que indican un acto suicida como: “prefiero estar muerto” “cuando me muera me echaréis de menos”.
  • Escribir notas sobre el suicidio o la muerte (que se pueden clasificar como 1. notas de disculpa, 2. basadas en enfermedades incurables, 3. acusatorias, 4. con instrucciones y 5. una mezcla de todas ellas (Jacob, 1967, citado por Matusevich y Pérez Barrero, 2009).
  • Hacer testamento o donar o tirar pertenencias importantes.
  • Pasar bruscamente de un estado de ánimo a otro diferente
  • Realizar conductas erráticas, sin objetivo alguno.
  • Visitar a amigos y familiares en plan de despedidas.
  • Acumular fármacos.
  • Hablar sobre el suicidio, incluso bromeando.
  • Sufrir una depresión mayor.
  • Cambiar de hábitos alimenticios y del sueño.
  • Perder el interés en las actividades habituales.
  • Abandonar a los amigos y a la familia.
  • Aumentar el consumo de alcohol y de drogas.
  • Provocar situaciones de riesgo innecesarias.
  • Sufrir un aumento de molestias físicas frecuentemente asociadas a conflictos emocionales.
  • Tener un comportamiento temerario.
  • Poner orden en los asuntos y regalar posesiones de valor.
  • Tener un cambio radical en el comportamiento, en la actitud o en la apariencia del aspecto físico.
  • Sufrir una pérdida importante o cambio de vida.
  • Haber sufrido abuso sexual o maltrato físico.
  • Tener una historia familiar de suicidio o violencia.
  • Haber fallecido un amigo íntimo o un miembro de la familia.
  • Haberse divorciado o separado recientemente.
  • Tener fracaso escolar.
  • Haber perdido el trabajo o problemas laborales.
  • Tener procesos legales inminentes.
  • Haber estado encarcelado recientemente o haber sido excarcelado recientemente.
  • Provocar conflictos y peleas.
  • Infringir la ley.
  • Autolesionarse.
  • Haber tenido una conducta previa de suicidio.
  • Tener problemas en la esfera sexual.
  • Tener escaso o nulo apoyo de la familia y amigos.
  • Sentirse marginado.
  • Tener sentimientos de culpabilidad.
  • Ser rígido, con pensamiento obsesivo, con poca capacidad de resolución de problemas y un autoconcepto negativo (Rodríguez Pulido y otros, 1990).
  • Tener sentimientos de inutilidad y de pérdida de autoestima.
  • Expresar sentimientos de desesperanza.

Además toda persona ante de realizar un acto suicida evidencia una serie de síntomas que constituyen el síndrome presuicidal (Ringel 1949, citado por De Leo, 1998), que consiste en un retraimiento de los sentimientos y el intelecto, inhibición de la agresividad, la cual ya no es dirigida hacia otras personas sino hacía sí y la existencia de fantasías suicidas (FEAFES, 2006).

FACTORES DE RIESGO

Los factores de riesgo hacen referencia a las características individuales o ambientales que aumentan la probabilidad de que una persona pueda cometer un acto suicida. Unos factores pueden tener más peso que otros, y sobre todo la combinación de varios factores de riesgo.

Aunque los datos tienen algunas diferencias (OMS, 2001; García de Jalón, 2002; Pascual Pascual y otros, 2005; Maris, Berman y Silverman, 2000); OMS (2009), en general se podría establecer que son factores de riesgo:

  • No tener ideales religiosos. Se han encontrada tasas menores de suicidio en creyentes y practicantes frente a no creyentes.
  • Vivir en zonas con aislamiento social (sobre todo en las zonas deprimidas de las grandes ciudades, pero también en áreas rurales despobladas).
  • Padecer trastorno mental: En más del 90 % de los casos existe enfermedad psiquiátrica concomitante (Moscicki, 2001).

Por orden de frecuencia tenemos:

    • Trastornos del humor (afectivos): El riesgo de suicidio es de un 15% a un 20%, siendo mayor en la depresión mayor y en el trastorno bipolar. El suicidio es más probable en el trastorno bipolar que en el trastorno unipolar y mucho menor en las formas crónicas Es menos frecuente en la primera etapa de quejas afectivas. El riesgo aumenta en las formas graves (depresión mayor) y con la edad (depresión en el anciano). También se observa un aumento del riesgo de suicidio al comenzar el tratamiento antidepresivo, ya que mejora la inhibición psicomotora antes que el ánimo depresivo.

Las depresiones estacionales también pueden influir en la relación entre depresión y suicidio y  explique el leve aumento del suicidio en primavera y otoño (Lee, 2006).

    • Drogodependencias: En el alcoholismo se da una la tasa de suicidios del 15 %. La incidencia es algo menor en otras drogodependencias (10 %), como el consumo de opiáceos y cocaína. De manera que el abuso del alcohol y de sustancias psicoactivas influyen en el 25% de los suicidios y facilitan la aparición de ideas suicidas.
  • Esquizofrenia: La tasa de suicidios es del 10% y el 30% de los sujetos esquizofrénicos realizan tentativas de suicidio (Gómez Macias y otros, 2007). Se asocia a la actividad alucinatoria y a la depresión. Los trastornos esquizofrénicos son momentos de especial riesgo los primeros años de la enfermedad o las semanas subsiguientes a un alta hospitalaria. Se da más en jóvenes, en los primeros cuatro años de evolución de la enfermedad y asociado a las repetidas agudizaciones de la misma y a tentativas de autolesiones (Robinson y otros, 2010).
    • Trastornos de la personalidad: Los trastornos de mayor riesgo son el tipo disocial y el trastorno de la personalidad borderline o límite y aquellos trastornos que se caracterizan por conductas impulsivas.
    • Trastorno alimentario y dismórfico corporal oscila entre el 16% y un 39% (Toro y Castro, 2005).
    • Síndromes mentales orgánicos: Se incluyen la demencia y la enfermedad de Parkinson, fundamentalmente.
  • Tener una historia de intentos y amenazas de suicidio:
    • Hay una historia de intentos previos entre el 25% y el 50 % de los actos consumados.
    • Existe una tendencia a repetir los mismos gestos suicidas.
  • Estar en el grupo etáreo que corresponde a los jóvenes (15-34 años) o a la tercera edad (>65 años) (Qin, Agerbo y Mortensen, 2003) (Qin, 2005).
    • En el varón la frecuencia aumenta con la edad, con una incidencia máxima a los 75 años. Consuman el suicidio 2-3 veces más que las mujeres.
    • En las mujeres la edad de mayor incidencia está entre los 55 y 65 años. Intentan suicidarse 2-3 veces más que los hombres.
  • Estar comprometido en los siguientes grupos sociales (Qin, Agerbo y Mertensen, 2003) (Qin, 2005):
    • Estado civil: Solteros, viudos, separados y divorciados.
    • Soledad: Vivir solo, pérdida o fracaso de una relación amorosa en el último año.
    • Pérdida del rol o status social.
    • Ser emigrante o con desarraigo y marginalidad reciente.
    • Desempleo.
    • Pertenecer a la raza blanca.
  • Tener problemas graves en el área familiar (pérdida de personas queridas, familiares con trastorno mental o abuso de drogas, familiares con conducta suicida, violencia física, psíquica o sexual en la familia), en el área social (aislamiento social) o en el laboral (pérdida de trabajo, quiebra económica, acoso-conflicto laboral).
  • Presencia de armas de fuego en el hogar.
  • Estar encarcelado o recién excarcelado.
  • Padecer una enfermedad física que curse con dolor crónico o una enfermedad que genere incapacidad o sea crónica o terminal (cáncer, VIH, esclerosis múltiple, discapacidades motoras, visuales o auditivas…) o una lesión invalidante o deformante.

Los factores de riesgo del suicidio varían de acuerdo a la edad, el sexo y las influencias culturales y sociales, y pueden modificarse a lo largo del tiempo. Por lo general, los factores de riesgo de suicidio se presentan combinados. A continuación, se incluyen algunos de los factores de riesgo que pueden presentarse:

Factores de riesgo suicida en la niñez

En la infancia los factores de riesgo se deben detectar, principalmente, en el medio familiar en el que vive el menor. Hay que tener en cuenta si fue un niño deseado o no, pues en este último caso existirán en mayor o menor grado, de forma explícita o encubierta, diferentes manifestaciones de rechazo, con la lógica repercusión psicológica en el menor.

Por un lado, los padres demasiado jóvenes pueden tener hijos con problemas con la educación del niño debido a la inmadurez psícoafectiva. Por otro, los padres demasiado mayores pueden tener dificultades en el cuidado de sus hijos por la disminución de la energía vital que impida satisfacer las demandas del niño, lo que provoca actitudes que pueden ir desde la sobreprotección más extrema hasta la permisividad absoluta.

El trastorno mental (trastorno de la personalidad disocial o de inestabilidad emocional o un trastorno depresivo o drogodependencia o esquizofrenia) de alguno de los progenitores puede ser un factor de riesgo en los hijos.

También tiene un factor de riesgo el niño con características psicológicas de disforia, agresividad, hostilidad, manifestaciones de trastorno del control de los impulsos, con escasa tolerancia a la frustración, incapaces de demorar la satisfacción de sus deseos, demandantes de atención y afecto, con intentos suicidas previos, manipuladores, que asumen el rol de víctima; celosos de los hermanos, susceptibles y rencorosos, que expresan ideas de morir o suicidas, tímidos, con pobre autoestima y pasivos son más susceptibles de realizar un acto suicida.

Las patologías mentales graves en el niño también es un factor de riesgo.

El clima emocional en el cual convive el menor es otro factor de riesgo, ya que  un entorno familiar desorganizado, un hogar roto, con discusiones y peleas frecuentes entre los padres o donde haya  maltrato psicológico en forma de rechazo manifiesto, humillaciones y vejaciones, o un hogar sin normas de conductas de cada miembro de la familia pueden generar un caldo de cultivo para la realización de un acto suicida.

También hay que valorar la presencia de familiares, principalmente padres, hermanos y abuelos, con antecedentes de comportamiento suicida, por la posibilidad del aprendizaje por imitación. La existencia de amigos o compañeros de escuela con dicha conducta, también pueden predisponer a la realización de este acto.

Además otros factores de riesgo pueden ser:

  • Relaciones afectivas deterioradas (divorcio de los padres, separación, muerte de un ser querido).
  • Problemas en la escuela con los compañeros o con los profesores.
  • Querer reclamar afecto y atención.
  • Desear castigar a otros.
  • Reunirse con un ser querido fallecido.

La existencia de un motivo no desencadena habitualmente un acto suicida de inmediato, por impulso, sino que el niño comienza a dar una serie de señales en su conducta que de manera general se manifiestan en cambios de comportamiento en la casa o en la escuela, en los hábitos alimenticios, en los hábitos de sueño, en el estado de ánimo, en los juegos y el ocio.

Factores de riesgo suicida en la adolescencia

La adolescencia es un período del desarrollo de mucho estrés lleno de cambios muy importantes: cambios en el cuerpo, cambios en las ideas y cambios en los sentimientos. El intenso estrés, confusión, miedo e incertidumbre, así como la presión por el éxito, y la capacidad de pensar acerca de las cosas desde un nuevo punto de vista influye en las capacidades del adolescente para resolver problemas y tomar decisiones. Para algunos adolescentes, los cambios normales del desarrollo, a veces acompañados por otros hechos o cambios en la familia como el divorcio o la mudanza a una nueva comunidad, cambios de amistades, dificultades en la escuela u otras pérdidas, pueden causar gran perturbación y resultar abrumadores. Los problemas pueden apreciarse como demasiado violentos o difíciles de sobrellevar. Para algunos, el suicidio puede parecer una solución

En el hogar, además de los factores de riesgo mencionados en la niñez, hay que tener en cuenta aquellos que lo abandonan de manera permanente muy jóvenes; la identificación con familiares suicidas, deprimidos o alcohólicos; convivencia con un enfermo mental como único pariente; dificultades socioeconómicas; permisividad en el hogar de determinadas conductas antisociales, lo que las refuerzan; presencia entre los familiares directos de personalidades antisociales, criminales… (Buendía Vidal, 2004).

En el aspecto social, los medios de comunicación pueden influir en presentar como un modelo a seguir u admirable la conducta si se inviste de una cualidad positiva. También pueden aumentarlo la falta de apoyo social, la posibilidad de adquirir drogas, armas de fuego, etc.

Otro factor de riesgo en la adolescencia es el debut del trastorno mental como el  trastorno depresivo, el trastorno bipolar, el trastorno esquizofrénico o el abuso de drogas.

La adolescencia es la edad o periodo en que con más frecuencia debuta el trastorno esquizofrénico o la drogodependencia.

De manera que algunos de los factores de riesgo que pueden presentarse en la adolescencia son:

  • Trastorno mental o drogodependencia.
  • Comportamientos impulsivos.
  • Acontecimientos vitales estresantes no deseados o pérdidas recientes (ruptura familiar, separación de los padres y falta de comunicación con los padres).
  • Antecedentes familiares de trastorno mental o drogodependencia.
  • Antecedentes familiares de suicidio.
  • Violencia familiar (abuso físico, sexual o verbal/emocional).
  • Intento de suicidio previo.
  • Presencia de armas de fuego en el hogar.
  • Encarcelación.
  • Exposición a comportamientos suicidas de otras personas, incluida la familia, los amigos, en las noticias o en historias de ficción.

Por tanto,  para el adolescente debe valorarse como riesgo de suicidio (Pérez Barrero, 2002):

  1. La conducta suicida(idea suicida, gestos, amenazas y plan de suicidio, método que va a emplear, circunstancias en que lo realizaría, etc.).
  2. Clima familiar (relaciones disarmónicas con padres, violencia familiar, padres con enfermedad mental, familiares con conducta suicida).
  3. Cuadro clínico (enfermedad mental, especialmente depresión, esquizofrenia y conducta suicida previa del adolescente).
  4. Estado psicológico (desesperanza, sentimientos de soledad, angustia, sentimientos de culpa, consumo de drogas, depresión, ira, agresividad…).
  5. Acontecimientos vitales estresantes (muerte de algún familiar, fracaso amoroso con pérdida de la relación afectiva, conflictos con amigos, en la escuela, problemas familiares, etc.).

Se ha afirmado que la desesperanza es más importante que la depresión para explicar ideaciones suicidas, aunque ambas son variables relevantes ante el acto suicida (Beck y otros, 1993).

Se debe considerar el acto suicida en la adolescencia como un punto en el continuum de los problemas conductuales en cuestión y la necesidad de establecer diferencias entre los estresores crónicos de sus vidas y los estresores agudos que pueden precipitar la conducta suicida.

Es posible que los adolescentes no busquen ayuda para los pensamientos suicidas porque creen que nada ayudará o son renuentes a comentarle a alguien que tienen problemas o piensan que buscar ayuda es un signo de debilidad o desconocen dónde pueden acudir para pedir ayuda (Pérez Barrero, 2002).

Por otro lado, se ha demostrado que la exposición directa o indirecta al suicidio o las conductas suicidas precede al aumento en las conductas suicidas (contagio) en personas en riesgo de suicidio especialmente en adolescentes y jóvenes.

Factores de riesgo suicida en el adulto

Los factores de riesgo suicida en el adulto están conformados por los que se arrastran desde la infancia y la adolescencia más aquellos inherentes a esta etapa de la vida.

  1. Historia de tratamiento psiquiátrico, ya sea de forma ambulatoria u hospitalizado.
  2. Poseer un trastorno disocial de la  personalidad.
  3. Abusar del alcohol u otras drogas.
  4. Quiebra de la empresa o los negocios.
  5. Intento de suicidio previo.
  6. El desempleo, sobre todo en el primer año, puede ser un factor predisponente, así como el fracaso profesional.
  7. Antecedentes criminales (lesiones, homicidio, robo, etcétera).

Entre los factores de riesgo en el adulto está el alcoholismo.

Las siguientes características predisponen al acto suicida en los alcohólicos:

  1. Tener bajo nivel socioeconómico.
  2. Pertenecer al sexo masculino.
  3. Tener pobre apoyo social.
  4. No poseer empleo.
  5. Vivir solo.
  6. Tener pensamientos suicidas.
  7. Abusar del alcohol desde joven.
  8. Padecer enfermedad física.
  9. Comorbilidad con depresión mayor, trastorno diisocial de la personalidad o trastorno de ansiedad.
  10. Poseer familiares con antecedentes de intento suicida.

Los trastornos depresivos continúan siendo un factor de riesgo en el adulto, sobre todo si cumplen las siguientes características:

  • Conductas suicidas (amenazas, gestos, ideación suicida…).
  • Trastornos crónicos del sueño.
  • Inhibición de los efectos y de la agresividad.
  • Fase depresiva que finaliza.
  • Enfermedad crónica.
  • Comorbilidad con el alcoholismo.
  • Problemas familiares durante la infancia y la adolescencia.
  • Pérdida de relaciones afectivas.
  • Dificultades profesionales o económicas.
  • Ausencia o pérdida de creencia religiosa.

Se considera que la asociación de desesperanza, sentimientos de culpa, inutilidad, delirios diversos con un humor depresivo posee gran riesgo suicida.

En relación con la esquizofrenia en el adulto, se considera que existen dos grupos de suicidas:

  1. Las personas con mejoría y sin síntomas positivos (alucinaciones, delirios), pero con sentimientos de frustración y desesperanza.
  2. Las personas en los que su sintomatología es la angustia, la agitación, las alucinaciones y las ideas delirantes.

También tienen riesgo suicida los adultos que en su profesión o en su negocio ha tenido algún escándalo que ellos han ocasionado.

En algunas personas, mayormente mujeres, una relación matrimonial que no satisface las expectativas puede convertirse en un factor de riesgo de suicidio. La mujer soltera tiene menos riesgo de realizar un acto suicida que el hombre soltero, mientras que el hombre casado posee menos peligro suicida que la mujer casada.

Factores de riesgo suicida en la vejez

Las personas de la tercera edad son los que tienen mayores tasas de suicidio y constituyen un segmento de población en crecimiento. Es previsible que el número absoluto de sus suicidios continuará incrementándose, por lo que se hace necesario profundizar en los factores de riesgo en la vejez.

Es conocido que esta conducta en el anciano tiene los siguientes rasgos distintivos:

  1. Realizan menos intentos de suicidio.
  2. Usan métodos mortales.
  3. Reflejan menos señales de aviso.
  4. Dichos actos son premeditados, reflexivos.
  5. Pueden asumir la forma de suicidios pasivos (dejarse morir).

Se ha descrito el siguiente perfil: viudo, con la salud deteriorada, aislado, con escaso soporte social y deprimido, que se dispara con arma de fuego (Matusevich y Pérez Barrero, 2009).

El envejecimiento trae consigo el abandono de la profesión o de otros objetivos, reducción del vigor físico, cambio en los placeres sensuales y una conciencia de la muerte desconocida en etapas previas. También problemas físicos que la persona de la tercera edad debe afrontar, como: la patología artrítica, que afecta la locomoción; las enfermedades cardiovasculares, que limitan el ejercicio físico; la enfermedad neurológica, que compromete la función intelectual, y el cáncer, que ocasiona dolor, dependencia y muerte (Matusevich y Pérez Barrero, 2009).

Los problemas emocionales incluyen cierta depresión y una alteración de la autoestima, a lo cual se añaden las propias presiones sociales derivadas de la jubilación, la dependencia, la muerte de familiares y amigos, la pérdida de la seguridad económica, entre otras.

Como se evidencia, existen suficientes condiciones inherentes a la vejez que son un caldo de cultivo adecuado para que se manifieste esta conducta.

De manera que entre los factores de riesgo en la vejez se encuentran:

  1. Enfermedades crónicas, terminales, dolorosas, invalidantes y discapacitantes, como la de Parkinson, la demencia de Alzheimer o de otro tipo como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
  2. Depresiones de cualquier etiología, el abuso de drogas o alcohol, los trastornos crónicos del sueño, los trastornos paranoides con gran desconfianza y agitación, y la confusión mental.
  3. Sentimientos de soledad e inutilidad, inactividad, aburrimiento, falta de proyectos vitales y tendencia a rememorar el pasado.
  4. Pérdida de seres queridos por muertes naturales o por suicidio. El primer año después de la muerte del cónyuge es un momento crítico porque el acontecimiento vital estresante puede desencadenar una depresión y alterar el sistema inmunitario, lo que facilita la patología somática, principalmente las infecciosas.
  5. Ingreso en una residencia de la tercera edad, ya que puede desencadenar un sentimiento de abandono, soledad y desamparo que precipite un acto suicida.
  6. La jubilación.
  7. El aislamiento social (soledad, falta de comunicación).
  8. La actitud hostil, peyorativa o despreciativa de la sociedad hacia el anciano.
  9. La pérdida de prestigio.

FACTORES DE PROTECCIÓN

Los factores de protección (Maris, Berman y Silverman, 2000) hacen referencia a aquellas características que inhiben, reducen o atenúan la probabilidad de que la persona cometa un acto suicida.

En general se ha señalado que los factores protección frente al suicidio son una familia estable, cohesionada y con canales de comunicación abiertos, amistades profundas, valores sólidos y bien fundamentados, las tradiciones que fomentan los vínculos con la red social y un sentido trascendente de la vida.

Factores de protección en la niñez

Una familia estructurada y estable con un clima emocional y afectivo con comprensión cariño y comunicación adecuada, fuertes lazos entre sus miembros y con relaciones armónicas entre los padres.

Factores de protección en la adolescencia

La promoción de salud para prevenir esta conducta debe involucrar no sólo a profesionales de la salud pública, sino a otras personas que se relacionan, muchas veces durante mayor cantidad de tiempo, con los adolescentes, como son: los familiares, los maestros y los propios adolescentes.

Principalmente hay que promover los modos de vida saludables entre ellos, como la práctica sistemática del deporte, una sexualidad responsable, no hábitos tóxicos, desarrollar múltiples intereses que les permitan un uso adecuado de su tiempo libre, entre otros.

La protección específica se haría sobre aquellos en desventaja biopsicosocial, como los que hayan sido niños con riesgo suicida o los que en la propia adolescencia hayan acumulado diversos factores de riesgo hasta ese momento ausentes. Entre estos se encuentran los que hayan realizado una tentativa de suicidio o un suicidio frustrado; los que presenten alteraciones en su comportamiento sexual en forma de precocidad, promiscuidad, abortos, embarazos no deseados u ocultos, masturbación compulsiva, que hayan sido víctimas de abuso sexual, violación u otro delito de esta índole. También hay que tener en cuenta las variaciones en el comportamiento escolar, como las dificultades en el rendimiento habitual, las fugas o deserción escolar, el desajuste vocacional, las dificultades en las relaciones con maestros y profesores, la presencia de amistades con conducta suicida previa, la inadaptación a determinados regímenes escolares o militares (Pérez Barrero, 2002).

Con los adolescentes es conveniente que se disponga de un ambiente familiar, de amistad y escolar de comprensión y apoyo. Y que tanto la familia como la escuela orienten en las competencias, potencien la integración y la interrelación, facilitando la adquisición de habilidades, fomentado la autoestima y el autocontrol, capacitándoles para llegar a ser consecuentes con sus principios, integrados en su grupo y responsables con los compañeros, combinando diferentes técnicas tanto grupales como individuales (discusiones en grupo, estudios de casos, modelado, juego de roles, ejercicios de habilidades prácticas, trabajos individuales…).

Por tanto, se trata de un aprendizaje personalizado, de participación activa tanto en el ambiente familiar como escolar.

Factores de protección en el adulto

En los adultos se ha comprobado que un buen funcionamiento matrimonial y laboral, puede ser un antídoto contra esta conducta.

Factores de protección en la vejez

Además de un entorno familiar donde se sientan queridas y respetadas, las personas mayores pueden protegerse teniendo la posibilidad de participar en un número mayor de actividades.

La práctica de actividades, sean físicas, intelectuales o socioculturales, tiene una influencia benéfica: frena el envejecimiento y permite vivir el período de la vejez en las mejores condiciones posibles.

La realización de un plan de actividades:

  • Actividades físicas (equilibrio, flexibilidad, destreza).
  • Actividades cognitivas (grupos de palabras, talleres de memoria).
  • Actividades de expresión y comunicación (juegos teatrales, juegos de sociedad).
  • Actividades socioculturales (exposiciones, paseos, descubrimientos).
  • Actividades de artes plásticas (dibujos, modelado).
  • Actividades domésticas (jardinería, cocina terapéutica).

El fomento de las relaciones sociales: excursiones, viajes….y un seguimiento médico adecuado.

PREVENCIÓN E INTERVENCIÓN EN LA CONDUCTA SUICIDA

La multicausalidad del fenómeno del acto suicida sugiere que las estrategias de prevención deben ser también múltiples y deben aplicarse en conjunto para lograr efectividad. No hay una solución unívoca en la prevención del suicidio y el mejor abordaje es un enfoque multidisciplinario, y a la vez desde un plano individual y de salud pública.

El enfoque de la prevención del suicidio a nivel individual enfatiza el diagnóstico, el tratamiento y seguimiento del trastorno mental (depresión, esquizofrenia, drogodependencia y estrés).

El enfoque de salud pública cuenta con estrategias para la prevención del suicidio:

  • Realizar campañas de salud mental, despistaje en los colegios, diagnóstico precoz del abuso de drogas, de la depresión y del estrés.
  • Realizar programas específicos de prevención del suicidio y evitar la estigmatización de la conducta suicida.
  • Controlar el acceso a los medios para cometer suicidio. Existe evidencia que el control de la posesión de armas disminuye la tasa de suicidio, así como el control del uso de medicamentos y pesticidas. Otras medidas pueden incluir el cercado de puentes de gran altura y de ventanas en edificios altos.
  • Apoyo a los medios de comunicación para que la información se adecue a la prevención: Formación de periodistas en el manejo de la información sobre la conducta suicida, ya que los medios de comunicación pueden jugar un papel proactivo en ayuda a prevenir el suicidio.

La prevención del acto suicida comprende una serie de actividades que van desde la provisión de las mejores condiciones posibles para la educación de niños y jóvenes, el tratamiento eficaz de las enfermedades mentales y el control de los factores de riesgo.

Aunque se han identificado factores de riesgo de la persona con alto riesgo de suicidio, no hay una medida definitiva para prevenir el suicidio y muy pocas personas con estos factores cometerán suicidio.

Los esfuerzos para prevenir el suicidio deben estar basados en las investigaciones, que muestran qué factores de riesgo y protección pueden ser modificados y qué grupos de personas son los más apropiados para la intervención (Public Health Service, 2001).

Para prevenir el intento y el suicidio consumado, es primordial conocer los factores de riesgo, que son aquellos que los predisponen.

Una difusión apropiada de información y una campaña de sensibilización social del problema son elementos esenciales para el éxito de los programas de prevención, pero la prevención del suicidio se puede subdividir en tres tipos:

  1. Prevención general que es el conjunto de medidas de apoyo o sostén psicológicos, sociales, institucionales, que contribuyen a que los ciudadanos estén en mejores condiciones de manejar los acontecimientos vitales estresantes y mitigar los daños que ellos pudieran ocasionar.

La Organización Mundial de la Salud (2000) sugiere algunas medidas generales para prevenir el suicidio:

  • Tratar de las enfermedades mentales.
  • Controlar los gases de los vehículos de motor.
  • Controlar el gas doméstico.
  • Controlar la posesión de las armas de fuego
  • Controlar la disponibilidad de las sustancias tóxicas.
  • Disminuir las informaciones sensacionalistas en los medios de comunicación.
  1. Prevención indirecta conformada por el conjunto de medidas encaminadas a tratar los trastornos mentales y del comportamiento, las enfermedades físicas que conllevan suicidio, las situaciones de crisis, la reducción del acceso a los métodos mediante los cuales las personas se pueden autolesionar, etc.

Los Centros de Ayuda pueden ofrecer un apoyo confidencial a quienquiera que se encuentre afligido o desesperado y que pueda estar experimentando sentimientos suicidas.

  1. Prevención directa constituida por aquellas medidas que ayudan a resolver las ideas y pensamientos suicidas mediante soluciones alternativas. Las Guías Prácticas pueden ayudar a los sanitarios de Atención Primaria a la detección y al manejo de las personas con conducta suicida y a derivarlas para que sean valoradas de forma precoz por profesionales de la salud mental.

Y los Grupos de Autoayuda permiten el encuentro con otras personas para compartir sentimientos y experiencias, lo que puede aportarle consuelo..

La prevención del acto suicida no es un problema exclusivo de las instituciones de salud mental, sino de toda la comunidad, sus organizaciones, instituciones e individuos.

La intervención precoz en la persona con riesgo de suicidio es necesaria y las amenazas e intentos de suicidio siempre tienen que tomarse en serio, porque casi un tercio de las personas que intentan suicidarse vuelven a intentarlo en un período de un año y cerca del 10% de los que amenazan o intentan suicidarse terminan consumando el acto (Pérez Barrero y Mosquera, 2002).

Es necesario como medida de prevención disponer de recursos humanos donde se realice una labor de escucha y comprensión para evitar que la persona realice el acto suicida (servicios de línea telefónica directa), ya que nunca se debe ignorar una amenaza o intento de suicidio.

Generalmente una persona con conducta de riesgo suicida es una persona muy infeliz que piensa en suicidarse por no tener otras formas de adaptarse a acontecimientos vitales estresantes.

El abordaje y evaluación de la persona con conducta suicida desde salud mental es necesaria y tiene que realizarse forma inmediata.

Se considera útil conocer las diez características comunes en toda persona con conducta suicida para realizar lo adecuado en cada momento Shneidman (2001):

1. El dolor psicológico es insoportable, por lo que hay que reducirlo utilizando la comprensión y escucha, favoreciendo cualquier tipo de expresión emocional que sirva de válvula de escape de ese dolor.

2. Es conveniente tener en cuenta la frustración de las necesidades psicológicas y aceptar como reales dichas necesidades y ser imparcial.

3. Se debe dar oportunidad al sujeto a que manifieste su situación y entender que para él la solución del acto suicida es seria, por lo que se puede preguntar si ha considerado otras soluciones que no sea el suicidio e invitarle a pensar en otras alternativas e informarle que usted le ayudará a ello.

4. Es necesario brindar apoyo emocional.

5. Es conveniente reconocer los sentimientos de desesperanza y no combatirlos con expresiones pesimistas, pues en ocasiones estos síntomas responden a depresiones graves que no se modifican con buenas intenciones y consejos.

6. Ante la ambivalencia que pueda manifestar la persona, es necesario buscar alternativas más positivas y reforzarlas.

7. La constricción debe ser reconocida precozmente y explorar otras opciones que permitan una visión más amplia de posibilidades de solución a los problemas.

8. Se debe estar alerta sobre los mensajes de la intención suicida, porque pueden ser el preludio de la conducta suicida. Por ello, es imprescindible interrogar sobre la presencia de idea o un plan suicida.

9. Ante la posibilidad de acto suicida se debe escuchar y actuar con rapidez, pues en esta condición el individuo está en el límite de sus posibilidades para realizar el acto suicida, y es necesario restringir los métodos mediante los cuales el sujeto pueda dañarse.

10. Es necesario prestar atención a los rasgos de personalidad de la persona, ya que se pueden poner de manifiesto en el comportamiento durante la entrevista, así como sus anteriores formas de reaccionar en situaciones críticas.

La primera ayuda psicológica es una intervención inmediata de apoyo que tiene de a restablecer una cierta estabilidad emocional, y que puede realizarla tanto un médico de atención primaria, psiquiatra, un psicólogo como un vecino, un amigo, un familiar o un compañero de estudios o de trabajo. Esta primera ayuda Matusevich y Pérez Barrero, 2009) puede consistir en:

  • Escuchar de forma empática, sin crítica (no se juzga, ni se interroga, ni se aconseja, ni se opina).
  • Crear un ambiente de apoyo, comprensión y aceptación incondicional, aceptando sus sentimientos y a la persona con riesgo de suicidio y mostrando interés por ella.
  • Formular preguntas abiertas para facilitar la expresión de sentimientos y pensamientos y generar un clima de confianza.
  • Generar alternativas y estrategias ante los problemas que plantee sin dar consejos.
  • No expresar confidencialidad.
  • Evaluar el peligro suicida y preguntar directamente si es necesario, no se puede ignorar o no explorar el peligro suicida.
  • Tomar las decisiones prácticas y necesarias para proteger a la persona con riesgos suicida, siendo directivo e implicando a familiares y medios sanitarios.

Si la persona ya ha realizado una tentativa de suicidio, la primera medida es salvar su vida, por lo que hay que apoyarse en un médico que evalúe los posibles daños e imponga el tratamiento oportuno que impida futuras secuelas. Pero si el sujeto está en condiciones de cooperar, se debe facilitar la comunicación con la intención de conocer cuál ha sido el móvil que explica dicha conducta (Maris, Berman y Silverman, 2000).

Algunas señales de intento suicida pueden ser:

  1. Poder descansar del agobio de una situación intolerable.
  2. Expresar rabia, inconformidad, frustración.
  3. Brote de una enfermedad psiquiátrica de relevancia.
  4. Reacción ante la pérdida de una relación afectiva.
  5. Chantaje emocional y reclamación de apoyo.
  6. Agredir a otros.
  7. Evitar el dolor físico o la enfermedad fatal.

Ante indicios de acto suicida es conveniente tratar de averiguar si existe un riesgo inmediato de suicidio, preguntando si tiene intención de hacerlo o sólo lo ha pensado, si tiene un plan y cuándo lo llevaría a cabo. La mayoría de las veces no hay un riesgo inminente de suicidio, pero si es así, no hay que dudar en llamar a la policía.

En esta situación es conveniente (Ancinas y Ancinas y Muñoz Prieto, 2008):

  • No dejarle solo No hay que dejar sola a la persona ni siquiera si ya se ha hecho contacto telefónico con un profesional apropiado Es necesario que se sientan acompañados.
  • No hacerle sentir culpable.
  • No desestimar sus sentimientos, señalándole que. que los pensamientos y deseos de suicidio siempre son temporales.
  • Expresarle apoyo y comprensión. Y permitirle la expresión de sentimientos.
  • Evitar el acceso a instrumentos que puedan servir para realizar el acto suicida.
  • Apoyarle para que sea atendido un profesional de la salud mental o un centro sanitario.

No existe un abordaje terapéutico único del acto suicida, pero se han confirmado los efectos beneficiosos de la terapia farmacológica y de la terapia cognitivo-conductual o la combinación de las dos.

La terapia cognitivo-conductual está destinada a modificar los  comportamientos y pensamientos y se vales de técnicas como la asertividad, la relajación, la reestructuración cognitiva, la resolución de problemas, el entrenamiento en habilidades sociales y el manejo de contingencias, que pueden reducir la depresión, la ansiedad, y la falta de habilidad social.

El suicidio causa sufrimiento en la víctima pero también en las personas cercanas (Jacobsson y Renberg, 1999).

El suicidio supone la devastación emocional, social y, a veces, económica de familiares y amigos. Tanto un intento de suicidio como un suicidio consumado tiene consecuencias emocionales en cualquier persona implicada. La familia de la persona, sus amistades y su médico pueden sentirse culpables, avergonzados y con remordimientos por no haber podido evitar el suicidio.

Los familiares y amigos de la persona que realiza un acto suicida pueden experimentar una amplia gama de emociones contradictorias acerca de la persona fallecida, sintiendo todo el dolor emocional intenso y tristeza por la pérdida, y la ira contra el fallecido porque la persona abandonada por el suicidio de un ser querido, tiende a experimentar un duelo complicado en reacción a esa pérdida con síntomas como emociones intensas, pensamientos intrusos sobre la pérdida y sensación de aislamiento y vacío (Sáiz Martínez, 2005).

Después del suicidio de un ser querido, puede ser frecuente que familiares y/o amigos tengan un sentimiento de vergüenza, que lleva a no querer hablar de las circunstancias de la muerte. También puede darse un sentimiento de culpabilidad. La sensación de culpa es normal después de una muerte de estas características. Uno se reprocha el no haberse dado cuenta de lo mal que estaba… y suele quedar una fuerte sensación de no haber sabido cuidarle. También puede sentirse rabia y enfado hacia la persona que se suicidó y hacia todos los que han podido contribuir directa o indirectamente en la realización de esta acción.

De manera que cuando se pierde a alguna persona por suicidio pueden aparecer una gran variedad de sentimientos, entre ellos culpa, resentimiento, confusión, remordimientos y preocupación por problemas no resueltos.

Muchos se sentirán culpables pensando que han fracasado a la hora de apoyarle o se reprocharán no haberse dado cuenta.

El familiar o el amigo tiene que poder expresar su dolor y sus sentimientos, ya que alivia el sufrimiento y ayuda a seguir adelante.

Es posible que no se vuelva a ser el mismo de antes, porque hay cosas que nunca se superan por completo y se tiene que aprender a vivir con eso.

Hay que poder realizar el duelo para superar la pérdida de un ser querido; y para que no se transforme en un duelo complicado, es necesario atravesar un proceso emocional que permite aceptar la muerte del ser querido, asumir el desgaste y las emociones que esa muerte genera, adaptarse a la ausencia de ser querido, aprender a vivir sin él e interiorizar la muerte como algo más que forma parte de la vida (Rocamora Bonilla, 2000).

A los niños es conveniente decirle la verdad. No saber lo que ha pasado no les hará ningún bien y si lo llegan a saber a través de otra persona podrían perder la confianza en ti.

Cuando alguien que quieren se suicida los niños pueden sentir lo siguiente (Maris, Berman y Silverman, 2000):

1. Pueden pensar que la persona que se suicidó no les quería y se sienten abandonados.

2. Pueden pensar que son culpables del suicidio, sobre todo si en algún momento de enfado desearon la muerte de esa persona.

3. Pueden tener miedo a morir ellos también.

4. Pueden sentir tristeza, confusión, soledad.

5. Pueden sentir vergüenza de ver a otras personas o de volver al colegio, porque se sienten diferentes.

6. Pueden sentir rabia hacia el suicida o hacia todo el mundo.

7. Pueden hacer negación lo ocurrido o fingir que no ha pasado nada.

8. Pueden entran en un estado de insensibilidad emocional.

A los niños es conveniente explicarles que las personas mueren de formas diferentes: unos por enfermedad, otros por accidente de coche y otros se matan a sí mismos. Hay que decirles que a pesar del acto suicida su padre o madre le quería mucho, pero que su enfermedad le impedía hacerlo.

Por otro lado, es aconsejable que los medios de comunicación (OMS, 2000) observen algunas condiciones para que favorezcan la prevención:

  1. Tener fuentes auténticas y fiables.
  2. Evitar expresiones de epidemia de suicidios.
  3. Informar sobre el suicidio como algo inexplicable o simplista.
  4. Describirle acto suicida como un método para afrontar problemas.
  5. Elogiar el comportamiento suicida como que tiene valores.
  6. Describir el impacto y el sufrimiento en los familiares.

ORIENTACIONES SOBRE EL SUICIDIO

Hay ciertas orientaciones (Pérez Barrero, 2005) sobre la conducta suicida que es necesario analizar y conocer para poder realizar actividades de apoyo y prevención:

  • 1. No es ciertoque las personas que hablan de suicidarse no lo hagan. La mayoría de la gente que comete suicidio o lo intenta ha avisado directa o indirectamente. La persona da muchas señales verbales y extraverbales de sus propósitos. Aproximadamente el 75 % de los que se suicidan lo habían intentado con anterioridad, y de cada 10 personas que lo hicieron, 9 dieron aviso de lo que ocurriría o habían hablado de ello.
  • 2. No es cierto que todos los que intentan suicidarse sufran una enfermedad mental. El dolor emocional extremo no es necesariamente un signo de enfermedad mental.
  • No es cierto que si una persona está decidida a suicidarse nada ni nadie se lo impedirá. La mayoría de los suicidas no quieren morir; sólo quieren librarse del dolor emocional y pueden tener sentimientos mezclados de vida y muerte hasta el último momento.
  • 4. No es cierto que la mejoría después de una crisis suicida significa que ya no existe riesgo de suicidio. Los pensamientos suicidas pueden persistir durante un tiempo o volver a aparecer en determinados momentos. Casi el 50% de los que atravesaron dicha crisis, llevaron a vías de hecho el suicidio dentro de los primeros tres meses siguientes, cuando todo parecía pensar que el mayor peligro había transcurrido.
  • 5. No es cierto que todas las personas que realizan el acto suicida sufren una depresión. Aunque todo deprimido puede realizar el acto suicida, no todo el que realiza el acto suicida es un deprimido, pues puede ser una persona con un trastorno de personalidad, esquizofrénico, drogodependiente…
  • 6. No es cierto que la conducta suicida sea hereditaria. Lo que puede suceder es que se herede la predisposición a padecer determinadas enfermedades en las que la conducta suicida pueda ocurrir (esquizofrenia, trastornos del estado de ánimo) o que se imite dicho comportamiento anormal.
  • . No es cierto que si se habla con una persona con riesgo suicida sobre el acto suicida, se le puede incitar a realizarlo. Se ha comprobado que esto reduce el riesgo, y es la primera posibilidad, quizás irrepetible, de iniciar su prevención.
  • 8. No es cierto que el suicidio no puede ser prevenido, ya que ocurre por impulso. Toda persona antes de cometer un suicidio evidencia una serie de conductas y síntomas que han sido definidos por Ringel (citado por De Leo, 1998) como síndrome presuicidal, conformado por constricción de sentimientos e intelecto, inhibición de la agresividad hacía los demás y fantasías suicidas.
  • 9. No es cierto que sólo los profesionales de la salud mental (psiquiatras o psicólogos) pueden prevenir el suicidio. Cualquier persona puede ayudar a la prevención del mismo.
  • 10. No es cierto que abordar a una persona en crisis suicida sin preparación para ello, sólo mediante el sentido común, sea una pérdida de tiempo. Aunque es preciso tener en cuenta que hay que:
    • Escuchar con atención a la persona en crisis, facilitando su expresividad.
    • Durante el discurso de la persona en riesgo de suicidio se deben utilizar, en su momento, frases cortas que le hagan sentir que le comprendemos y le tomamos en serio.
    • Preguntar siempre sobre la conducta suicida.
    • Ayudarle a que encuentre otras alternativas que no sea la realización del acto suicida, aunque no confíe en aquellas que no pueda realizar inmediatamente.
    • No dejar sola a la persona en crisis y hacer todos los esfuerzos por atraerla a los profesionales de la salud (médico de atención primaria, enfermeras, psicólogos, psiquiatras, etcétera), o a los centros de salud en cualquiera de sus modalidades (ambulatorios, hospitales).

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ANEXO

INDICADORES DE RIESGO DE SUICIDIO
ESCALA SAD PERSONS
(Patterson, W.M.; Dohn, H.H. y otros, (1983). Evaluation of suicidal patients. Psychosomatics.

SI NO
S: Sexo masculino.
A: Edad menor de 20 años o mayor de 45 años.
D: Depresión.
P: Tentativa suicida previa.
E: Abuso de alcohol
R: Falta de pensamiento racional (psicosis o trastornos cognitivos).
S: Carencia de apoyo social.
O: Plan organizado de suicidio.
N. No pareja o cónyuge.
S: Enfermedad somática.
Puntuación

Valoración:

Cada item se puntúa con un 1 si está presente y con un 0 si está ausente.

De 0 a 2: Alta médica al domicilio con seguimiento ambulatorio.

De 3 a 4.: Seguimiento ambulatorio intensivo, considerar ingreso.

De 5 a 6: Recomendado ingreso sobre todo si hay ausencia de apoyo social.

De 7 a 10: Ingreso obligado incluso en contra de su voluntad.

En cualquier caso, ante una situación de duda es aconsejable una evaluación psiquiátrica centrada en la naturaleza, frecuencia, intensidad, profundidad, duración y persistencia de ideación suicida

Fuente y Autor.- http://www.psicologia-online.com/monografias/9/index.shtml

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Trastorno por Estrés Postraumático

Ahora tan de “moda”  con todo lo que sucede a nuestro alrededor en la ciudad y sobre todo aquí en el Norte de la Republica Mexicana, en donde este tipo de trastorno se ha visto en aumento por la circunstancias de delincuencia y eventos en donde vemos en riesgo nuestra integridad y se crea una intensa sensación de miedo y angustia, dejando como secuela este trastorno, al final la fuente.

Buen inicio de semana !

TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO

CONCEPTUALIZACIÓN,EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO David Puchol Esparza Licenciado en Psicología dpuchol@yahoo.es

INTRODUCCIÓN

El mundo conoce bien el poder de destrucción originado por catástrofes naturales como temporales,huracanes y terremotos.

Otros muchos conocen de igual forma la miseria producida por el terrorismo,la violencia,la guerra o la delincuencia.

En los últimos 25 años,más de 150 millones de personas anualmente han sido afectados directamente por este tipo de desastres y acontecimientos traumáticos.

Los efectos físicos de un desastre son evidentes.Cientos o miles de personas pierden sus vidas o son gravemente heridos.Los supervivientes arrastran las consecuencias durante toda su vida.Dolor y sufrimiento se distribuyen a partes iguales.

Los efectos emocionales –miedo,ansiedad,estrés,ira,rabia,resentimiento,bloqueo emocional- de los desastres son tambien obvios.

Para muchas víctimas,estos efectos se mitigan e incluso desaparecen con el tiempo.

Sin embargo,para otros muchos,las secuelas son a largo plazo y alcanzan en ocasiones la condición de crónicas si no reciben el tratamiento adecuado.

No existe,hasta el momento,una receta eficaz susceptible de ser aplicada universalmente para responder desde el punto de vista psicosocial a los desastres.

Probablemente parte del problema resida en la gran variabilidad que se produce en el origen de estos acontecimientos traumáticos.

Algunos ,como los huracanes o los terremotos tienen un origen natural.Otros,como las guerras,la violencia o el terrorismo son producto de los seres humanos.Unos ,como los actos delictivos con violencia afectan a un reducido grupo de personas.Otros como las catástrofes naturales afectan a comunidades,e incluso paises enteros.

Estas circunstancias no hacen sino añadir complejijad a la hora de abordar una intervención efectiva sobre el TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO,término en sí mismo multidimensional y complejo, y que en los últimos años está gozando de un mayor interés y reconocimiento,estando de especial actualidad en estos momentos por los acontecimientos acaecidos el pasado 11 de Septiembre de 2001 en Nueva York .

El presente trabajo pretende ofrecer una visión global del concepto,desde una doble perspectiva,tanto teórica (conceptualización) como práctica (evaluación y tratamiento).

Se ofrece,además,una selección de recursos,tanto bibliográficos como electrónicos,donde el lector interesado podrá ampliar la información ofrecida en el presente documento.

HISTORIA DEL ESTRÉS TRAUMÁTICO

La exposición a eventos traumáticos y las consecuencias que de ello se derivan no es un fenómeno nuevo.

Los seres humanos han estado experimentando tragedias y desastres a lo largo de toda la historia.

Evidencias de reacciones postraumáticas datan del siglo sexto antes de Jesucristo y se fundamentan en las reacciones de los soldados durante el combate (Holmes,1985).

Las respuestas al estrés traumático han sido etiquetadas de muy diversas formas a lo largo de los años.Algunos términos diagnósticos utilizados han incluido los de Neurosis de Guerra,Neurosis Traumática,síndrome Post-Vietnam o Fatiga de Batalla (Meichenbaum,1994)

El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-III) reconoció por primera vez el trastorno por estrés postraumático como una entidad diagnóstica diferenciada en el año 1980.Fue categorizado como un trastorno de ansiedad por la característica presencia de ansiedad persistente,hipervigilancia y conductas de evitación fóbica.

En 1994,el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV) fue publicado y en él se recogen,respecto a los criterios diagnósticos del trastorno,los últimos avances e investigaciones realizadas en el campo.

TIPOS DE EVENTOS TRAUMÁTICOS

Los eventos traumáticos son,en la mayoría de las ocasiones,inesperados e incontrolables y golpean de manera intensa la sensación de seguridad y auto-confianza del individuo provocando intensas reacciones de vulnerabilidad y temor hacia el entorno.

Ejemplos de este tipo de situaciones son los siguientes:

-Accidentes

-Desastres naturales –huracanes,terremotos,inundaciones,avalanchas,erupciones volcánicas-

-Inesperadas muertes de familiares

-Asaltos/delitos/violaciones

-Abusos físicos/sexuales infancia

-Torturas

-Secuestros

-Experiencias combate

Otras formas de estrés severo (pero no extremo) pueden afectar seriamente al individuo pero generalmente no son los detonantes típicos de un trastorno por estrés postraumático,como por ejemplo la pérdida del puesto de trabajo,divorcio,fracaso escolar…etc.

Es importante destacar,tal como indica la investigación reciente,que a pesar de la heterogeneidad de los sucesos traumáticos,los individuos que directa o indirectamente han experimentado este tipo de situaciones muestran un perfil psicopatológico común etiquetado en la actualidad bajo el rótulo de TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO y en algunas ocasiones se presentan otros trastornos asociados como depresión,trastorno de ansiedad generalizada,ataques de pánico o abuso de sustancias (Solomon, Gerrity, & Muff, 1992).

EVALUACIÓN TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO

En primer lugar se presentan algunas principios generales del proceso de evaluación clínica de este tipo de trastornos,destacando el papel de la entrevista dentro del mismo y enumerando algunos de los instrumentos más utilizados.

En segundo lugar,se enumeran los síntomas mas comunmente relacionados con el TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO y se describen brevemente algunas de las patologías asociadas en este trastorno y que requieren en la mayoría de las ocasiones de una evaluación y/o tratamientos específicos.

Para terminar se presentan los criterios diagnósticos mas ampliamente utilizados en la actualidad en la práctica clínica,tomando como referencia el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV) y la Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE-10).

EVALUACIÓN TRAST.POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO:ASPECTOS GENERALES

El profesional que trabaja con este tipo de pacientes debe considerar el carácter multidimensional y necesariamente complejo de este tipo de trastornos.

Una entrevista clinica global y multidimensional es una estrategia de evaluación de primer orden para el adecuado diagnóstico del estrés traumático.

Un adecuado proceso de entrevista permite al paciente relatar su experiencia y sus impresiones del evento,teniendo la oportunidad de expresarse con libertad en un entorno seguro,empático y no crítico.

Los pacientes (y a menudo sus familiares más cercanos) necesitan sentirse comprendidos y apoyados mientras tratan de encontrar un significado a la experiencia recientemente vivida.

La entrevista tambien facilita una “alianza de trabajo” efectiva,necesaria para el normal desarrollo del proceso terapeutico en etapas posteriores,así como una ocasión única para el establecimiento de una adecuada relación terapéutica (rapport),imprescindible para el éxito terapéutico.

Además,la entrevista permite extraer los detalles de la experiencia vivida por el sujeto,evaluar los niveles pasados y presentes de funcionamiento del sujeto y determinar la modalidad de tratamiento asi como los objetivos terapéuticos más adecuados en cada caso concreto.

Entre las entrevistas estructuradas mas utilizadas se encuentran:

-Clinician Administered PTSD scale (CAPS; Blake et al., 1990)

-Anxiety Disorders Interview Schedule-IV (ADIS-IV; DiNardo, Brown, & Barlow, 1994).

Otros instrumentos de evaluación específicos utilizados son:

-Subscala del Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI; Keane, Malloy, & Fairbank, 1984; Schlenger & Kulka, 1987 ),

-The Penn Inventory for PTSD (Hammarberg, 1992).

Es frecuente encontrar en este tipo de pacientes otros trastornos asociados,como trastornos de pánico,depresión o ansiedad generalizada,por lo que la evaluación de este tipo de trastornos debería ser parte del proceso evaluativo (Meichenbaum, 1994)

Un aproximación global que implique la recogida de información de diferentes fuentes,utilizando diversos métodos y a lo largo de diversos momentos es especialmente recomendable y necesario en el proceso de diagnóstico de este tipo de trastornos (Meichenbaum, 1994).

SÍNTOMAS DEL TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO

Podríamos agrupar la sintomatología asociada mas común en tres grandes bloques:

A.- RE-EXPERIMENTACIÓN DEL EVENTO TRAUMÁTICO

-Flashbacks.Sentimientos y sensaciones asociadas por el sujeto a la situación traumática

-Pesadillas .El evento u otras imágenes asociadas al mismo recurren frecuentemente en sueños.

-Reacciones físicas y emocionales desproporcionadas ante acontecimientos asociados a la situación traumática

B.-INCREMENTO ACTIVACIÓN -Dificultades conciliar el sueño

-Hipervigilancia

-Problemas de concentración

-Irratibilidad / impulsividad / agresividad

C.- CONDUCTAS DE EVITACIÓN Y BLOQUEO EMOCIONAL -Intensa evitación/huida/rechazo del sujeto a situaciones,lugares, pensamientos,sensaciones o conversaciones relacionadas con el evento traumático.

-Pérdida de interés

-Bloqueo emocional

-Aislamiento social

Los tres grupos de síntomas mencionados son los que en mayor medida se presentan en la población afectada por el trastorno por estrés postraumático,sin embargo es común observar en la práctica clínica otros problemas asociados al mismo.

Entre los TRASTORNOS más comunmente asociados destacan:

-ATAQUES DE PÁNICO

Los individuos que han experimentado un trauma tienen posibilidades de experimentar ataques de pánico cuando son expuestos a situaciones relacionadas con el evento traumático.

Estos ataques incluyen sensaciones intensas de miedo y angustia acompañadas de síntomas como taquicardias,sudoración,nauseas,temblores…etc…

-DEPRESIÓN Muchas personas sufren episodios depresivos posteriores ,pérdida de interés,descenso de la autoestima e incluso en los casos de mayor gravedad ideaciones suicidas recurrentes.

Estudios recientes muestran,por ejemplo,que aproximadamente el 50% de las víctimas de violación muestran ideas recurrentes de suicidio.

-IRA Y AGRESIVIDAD Se tratan de reacciones comunes y,hasta cierto punto lógicas,entre las víctimas de un trauma.Sin embargo cuando alcanzan límites desproporcionados interfiere de forma significativa con la posibilidad de éxito terapéutico así como en el funcionamiento diario del sujeto.

-ABUSO DE DROGAS Es frecuente el recurso a drogas como el alcohol para tratar de huir/esconder el dolor asociado.En ocasiones esta estrategia de huida aleja al sujeto de recibir la ayuda adecuada y no hace más que prolongar la situación de sufrimiento.-CONDUCTAS EXTREMAS DE MIEDO / EVITACIÓN La huida/evitación de todo aquello relacionado con la situación traumática es un signo común en la mayoría de los casos,no obstante,en ocasiones este intenso miedo y evitación se generaliza a otras situaciones,en principio no directamente asociadas con la situación traumática lo que interfiere de forma muy significativa con el funcionamiento diario del sujeto.Estos y otros síntomas,en la mayoría de los casos,disminuyen de manera significativa durante el tratamiento,sin embargo en ocasiones,y dada su gravedad,pueden requerir intervenciones adicionales específicas.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO

En la práctica clínica los criterios diagnósticos más ampliamente utilizados como referencia para la evaluación del trastorno por estrés postraumático son los recogidos en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV) y en la Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE-10).

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS MANUAL DIAGNÓSTICO Y ESTADÍSTICO DE LOS TRASTORNOS MENTALES DSM-IV

A. La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumático en el que han existido 1 y 2:

  1. La persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno (o más) acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad física o la de los demás.
  2. La persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror intensos. Nota: En los niños estas respuestas pueden expresarse en comportamientos desestructurados o agitados.

B. El acontecimiento traumático es reexperimentado persistentemente a través de una (o más) de las siguientes formas:

1. Recuerdos del acontecimiento recurrentes e intrusos que provocan malestar y en los que se incluyen imágenes, pensamientos o percepciones. Nota: En los niños pequeños esto puede expresarse en juegos repetitivos donde aparecen temas o aspectos característicos del trauma.

2.Sueños de carácter recurrente sobre el acontecimiento, que producen malestar. Nota: En los niños puede haber sueños terroríficos de contenido irreconocible.

3.El individuo actúa o tiene la sensación de que el acontecimiento traumático está ocurriendo (se incluye la sensación de estar reviviendo la experiencia, ilusiones, alucinaciones y episodios disociativos de flashback, incluso los que aparecen al despertarse o al intoxicarse). Nota: Los niños pequeños pueden reescenificar el acontecimiento traumático específico.

4.Malestar psicológico intenso al exponerse a estímulos internos o externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático.

5.Respuestas fisiológicas al exponerse a estímulos internos o externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático.

C. Evitación persistente de estímulos asociados al trauma y embotamiento de la reactividad general del individuo (ausente antes del trauma), tal y como indican tres (o más) de los siguientes síntomas:

1.Esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones sobre el suceso traumático.

2.Esfuerzos para evitar actividades, lugares o personas que motivan recuerdos del trauma.

3. Incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma.

4.Reducción acusada del interés o la participación en actividades significativas.

5. Sensación de desapego o enajenación frente a los demás.

6.Restricción de la vida afectiva (p. ej., incapacidad para tener sentimientos de amor).

7.Sensación de un futuro desolador (p. ej., no espera obtener un empleo, casarse, formar una familia o, en definitiva, llevar una vida normal).

D. Síntomas persistentes de aumento de la activación (arousal) (ausente antes del trauma), tal y como indican dos (o más) de los siguientes síntomas:

1.Dificultades para conciliar o mantener el sueño.

2.Irritabilidad o ataques de ira.

3.Dificultades para concentrarse.

4.Hipervigilancia.

5.Respuestas exageradas de sobresalto.

E. Estas alteraciones (síntomas de los Criterios B, C y D) se prolongan más de 1 mes.

F. Estas alteraciones provocan malestar clínico significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE LAS ENFERMEDADES CIE-10

Trastorno que surge como respuesta tardía o diferida a un acontecimiento estresante o a una situación (breve o duradera) de naturaleza excepcionalmente amenazante o catastrófica, que causarían por sí mismos malestar generalizado en casi todo el mundo (por ejemplo, catástrofes naturales o producidas por el hombre, combates, accidentes graves, el ser testigo de la muerte violenta de alguien, el ser víctima de tortura, terrorismo, de una violación o de otro crimen).

Ciertos rasgos de personalidad (por ejemplo, compulsivos o asténicos) o antecedentes de enfermedad neurótica, si están presentes, pueden ser factores predisponentes y hacer que descienda el umbral para la aparición del síndrome o para agravar su curso, pero estos factores no son necesarios ni suficientes para explicar la aparición del mismo.

Las características típicas del trastorno de estrés post-traumático son: episodios reiterados de volver a vivenciar el trauma en forma de reviviscencias o sueños que tienen lugar sobre un fondo persistente de una sensación de “entumecimiento” y embotamiento emocional, de despego de los demás, de falta de capacidad de respuesta al medio, de anhedonia y de evitación de actividades y situaciones evocadoras del trauma. Suelen temerse, e incluso evitarse, las situaciones que recuerdan o sugieren el trauma. En raras ocasiones pueden presentarse estallidos dramáticos y agudos de miedo, pánico o agresividad, desencadenados por estímulos que evocan un repentino recuerdo, una actualización del trauma o de la reacción original frente a él o ambos a la vez.

Por lo general, hay un estado de hiperactividad vegetativa con hipervigilancia, un incremento de la reacción de sobresalto e insomnio. Los síntomas se acompañan de ansiedad y de depresión y no son raras las ideaciones suicidas. El consumo excesivo de sustancias psicotropas o alcohol puede ser un factor agravante.

El comienzo sigue al trauma con un período de latencia cuya duración varía desde unas pocas semanas hasta meses (pero rara vez supera los seis meses).

El curso es fluctuante, pero se puede esperar la recuperación en la mayoría de los casos. En una pequeña proporción de los enfermos, el trastorno puede tener durante muchos años un curso crónico y evolución hacia una transformación persistente de la personalidad .

Pautas para el diagnóstico

Este trastorno no debe ser diagnosticado a menos que no esté totalmente claro que ha aparecido dentro de los seis meses posteriores a un hecho traumático de excepcional intensidad.

Un diagnostico “probable” podría aún ser posible si el lapso entre el hecho y el comienzo de los síntomas es mayor de seis meses, con tal de que las manifestaciones clínicas sean típicas y no sea verosímil ningún otro diagnóstico alternativo (por ejemplo, trastorno de ansiedad, trastorno obsesivo-compulsivo o episodio depresivo).

Además del trauma, deben estar presentes evocaciones o representaciones del acontecimiento en forma de recuerdos o imágenes durante la vigilia o de ensueños reiterados.

También suelen estar presentes, pero no son esenciales para el diagnóstico, desapego emocional claro, con embotamiento afectivo y la evitación de estímulos que podrían reavivar el recuerdo del trauma. Los síntomas vegetativos, los trastornos del estado de ánimo y el comportamiento anormal contribuyen también al diagnóstico, pero no son de importancia capital para el mismo.

TRATAMIENTO TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO

Muchas técnicas y estrategias,a menudo de enfoques teóricos contrapuestos,se han utilizado y siguen siendo utilizadas en el abordaje terapéutico del TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO.

En mi opinión,ninguna estrategia,considerada de forma aislada puede ser etiquetada como superior al resto en cuanto a su efectividad para todo tipo de pacientes o bajo todo tipo de circunstancias.

Parece evidente que la elección de una técnica sobre otra dependerá en buena medida de la propia formación teórica y práctica del profesional de la salud mental.

En todo caso,y reconociendo la multidimensionalidad y complejidad del trastorno,parece aconsejable en la mayoría de las ocasiones optar por un enfoque ecléctico,adaptable a las circunstancias del paciente en la medida de lo posible.

A continuación se presenta una breve revisión de algunas de las modalidades terapéuticas más comunmente utilizadas en la actualidad.

1.ENFOQUE PSICOEDUCATIVO

El enfoque psicoeducativo implica propocionar al paciente/familia información básica sobre su enfermedad,síntomas característicos y diversas estrategias de afrontamiento.

Esta primera categoría de tratamientos incluye compartir información básica con el sujeto,a través de libros ,artículos y otros documentos de interés que permita adquirir al paciente nociones esenciales de conceptos relacionados con el trastorno como conocimientos de psicofisiología,introducción al concepto de respuesta de estrés,conocimientos jurídicos básicos relacionados con el problema (como por ejemplo en casos de violación/delincuencia )….etc…

A nivel familiar incluye la enseñanza de estrategias de afrontamiento y habilidades de solución de problemas para facilitar la relación con la persona afectada por el trastorno.

Este enfoque psicoeducativo,a nivel familiar,parece reducir considerablemente las sensaciones de estrés,confusión y ansiedad que suelen producirse dentro de la estructura familiar y que pueden llegar a desestructurarla,ayudando de manera significativa en la recuperación del paciente.

En todo caso,me parece importante destacar la necesidad de un enfoque colaborativo,donde tanto paciente como terapeuta compartan información relevante,en una y otra dirección,facilitando de esta manera el proceso terapéutico.
2.TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL

Surgida a partir de la segunda guerra mundial,originariamente bajo el concepto de MODIFICACION DE CONDUCTA O TERAPIA DE CONDUCTA ,se fundamentaba en sus primeros orígenes en técnicas de naturaleza basicamente conductista,basados en los trabajos de Paulov y Skinner.

Posteriormente con la incorporación de los trabajos de autores como Bandura y más recientemente Ellis,Beck,Meichenbaum o Cautela,la MODIFICACION DE CONDUCTA ha ido “asimilando”a su repertorio de técnicas de intervención las estrategias y procedimientos de la psicologia cognitiva,basada en la modificación de patrones de pensamiento distorsionados y el entrenamiento en habilidades de solución de problemas,manejo de ansiedad o inoculación de estrés.

Tanto por el número de estrategias eficaces de intervención disponibles como por la propia naturaleza multi-dimensional del trastorno ,el enfoque cognitivo-conductual parece especialmente adecuado en el abordaje psicoterapéutico de este tipo de trastornos.

A continuación se presenta,de forma esquemática,las técnicas de intervención potencialmente útiles,desde una perspectiva cognitivo-conductual:

-TECNICAS DE RELAJACION / CONTROL ACTIVACIÓN EMOCIONAL

-La relajación progresiva de Jacobson

-El entrenamiento autógeno

-La meditación

-Técnicas de respiración

-Técnicas de biofeedback

-Técnicas Imaginación / visualización

-Técnicas de auto-hipnosis

-Sofrología

-DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA

-TECNICAS DE EXPOSICIÓN E INUNDACION

-TECNICAS OPERANTES

-Procedimientos operantes básicos

-Reforzamiento positivo

-Reforzamiento negativo

-Castigo Positivo

-Castigo Negativo

-Extinción

-Tecnicas operantes para desarrollar y mantener conductas

-Moldeamiento

-Desvanecimiento

-Encadenamiento

-Tecnicas para reducir y eliminar conductas

-Reforzamiento diferencial

-Coste de respuesta

-Tiempo fuera

-Saciación

-Sobrecorrección

-Sistemas de Organización de Contingencias

-Economía de fichas

-Contratos de contingencias

-TECNICAS DE CONDICIONAMIENTO ENCUBIERTO

-TECNICAS DE AUTOCONTROL

-Técnicas de Planificación ambiental

-Control de estímulos

-Contratos de contingencias

-Entrenamiento empleo respuestas alternativas

-Técnicas de programación conductual

-Autorrefuerzo

-Autocastigo

-Técnicas facilitar cambio de conducta

-Autoobservación

-Autorregistro

-Tareas terapeuticas entre sesiones

-TECNICAS AVERSIVAS

-TECNICAS DE MODELADO

-TECNICAS DE REESTRUCTURACION COGNITIVA

-Terapia Racional Emotiva de Ellis

-Terapia Cognitiva de Beck

-Entrenamiento en Autoinstrucciones de Meichenbaum

-Reestructuración racional sistemática de Goldfried y Goldfried
-TECNICAS DE HABILIDADES DE ENFRENTAMIENTO

-Inoculación de Estress de Meichenbaum

-Entrenamiento manejo de ansiedad de Suinn y Richardson

-Desensibilización de autocontrol de Goldfried

-Modelado encubierto de Cautela

-TECNICAS DE RESOLUCION DE PROBLEMAS

-Terapia de Resolución de problemas de D’Zurilla y Goldfried

-Tec.resolución de problemas interpersonales de Spivack y Shure

3.HIPNOSIS CLINICA

Dejando aparte posibles recelos que entre ciertos sectores de la comunidad científica levanta el concepto de hipnosis (acrecentada por la imagen pública que de ella se tiene),lo cierto es que las estrategias hipnóticas,aplicadas por un profesional con la debida cualificación y en conjunción con otras técnicas de intervención,han mostrado un potencial terapéutico relevante en el tratamiento del trastorno por estrés postraumático.

En la fase inicial de la intervención,la hipnosis puede ser especialmente eficaz para estabilizar al paciente,proporcionándole estrategias de autocontrol emocional y manejo del estrés / control de activación,ayudándole a través del aprendizaje de sencillas técnicas de auto-hipnosis a generalizar las habilidades adquiridas en la consulta a su vida cotidiana.

En el estado hipnótico es un momento especialmente adecuado para proporcionar sugestiones hipnóticas y posthipnóticas que incrementen su autoestima y su sensación de seguridad/control,facilite el afrontamiento de los recuerdos mas dolorosos y permita combatir síntomas comunes asociados con el PTSD como el insomnio,agresividad/ira,la excesiva activación emocional o la ansiedad generalizada.

Este incremento del autocontrol emocional del paciente a través de la hipnosis como estrategia de control del estrés permitirá al paciente beneficiarse de otras estrategias de intervención posteriores.

En una segunda fase,varias técnicas pueden ser utilizadas para la integración y resolución de los recuerdos traumáticos.En este contexto el paciente puede aprender a modular la distancia cognitiva y emocional hacia el evento traumático y los recuerdos asociados.

Por otro lado,la hipnosis puede servir como estrategia para poder acceder a recuerdos dolorosos y traumáticos que pueden estar influyendo en el estado presente del sujeto y de los que ,en ocasiones, no es consciente o han sido reprimidos.

Técnicas imaginativas,proyectivas y de reestructuración cognitiva pueden ser especialmente útiles en este proceso.

Finalmente,los objetivos terapéuticos se dirigirían a la consecución de una integración funcional y adaptativa de las experiencias traumáticas en la vida del paciente y la adquisición de nuevas técnicas de afrontamiento.

Estrategias como los ensayos encubiertos o la potenciación del propio autoconcepto irian encaminados en esta dirección.

La hipnosis clínica,en mi opinión,constituye una estrategia terapéutica potencialmente eficaz,facilmente compatible con otras técnicas de intervención y que no debería ser excluida a priori por desconocimiento,prejuicios o falta de formación especializada.

4.TERAPIAS PSICODINAMICAS

La escuela dinámica,que subraya la importancia de los pensamientos,los sentimientos y la historia pasada del cliente,así como la necesidad de descubrir nuestro propio interior para cambiar la personalidad,ha surgido de la teoríá psicoanalítica de Freud.

Aunque son hoy relativamente pocos los partidarios del análisis clásico,la filosofia Freudiana sigue siendo compartida ,en mayor o menor media,por toda una serie de escuelas terapéuticas englobadas bajo el concepto de terapias psicodinámicas.

Las terapias psicodinámicas se centran en los conflictos emocionales causados por el evento traumático,particularmente los relacionados con experiencias tempranas.

A través de la expresión de las diversas emociones y pensamientos asociados al evento,en un ambiente empático y seguro,el paciente adquiere una mayor sensación de seguridad y autoestima,desarrolla maneras efectivas de pensar y de afrontar la experiencia traumática y las intensas emociones asociadas que emergen durante el proceso terapeutico.

El objetivo es incrementar la conciencia (“insight”) de los conflictos intrapersonales y su resolución.El paciente es guiado hacia el desarrollo de una autoestima reforzada,mayor autocontrol y una nueva visión de su integridad personal y autoconfianza.

El psicoanalisis más tradicional implica diversas sesiones semanales ,de entre 45 y 50 minutos durante periodos de entre 2 y 7 años

Es precisamente esta larga duración lo que ha provocado que,a la luz de la formulación original, se hayan originado diversas variaciones del método original,de duración más limitada.

La psicoterapia psicodinámica breve,por ejemplo,comprende entre una y dos sesiones semanales durante un promedio de entre 12 y 20 sesiones.

En definitiva,el terapeuta psicodinámico pretende un cambio de largo alcance.Busca reestructurar la personalidad básica cambiando la forma en que una persona contempla la vida y reacciona ante ella,ayudando a las personas a desarrollar una visión adecuada de sí mismas y a tomar conciencia de las poderosas fuerzas psicológicas enterradas profundamente en su inconsciente.
5.TERAPIAS GRUPO / GRUPOS AUTOAYUDA-APOYO SOCIAL

La terapia de grupo es un opción terapéutica efectiva en la medida que permite al paciente compartir sus recuerdos traumáticos en un ambiente de seguridad,cohesión y empatía proporcionada por los otros pacientes y el propio terapeuta.

Compartir la propia experiencia y afrontar directamente la ira,ansiedad y culpa a menudo asociados a los recuerdos traumáticos permite a muchos pacientes afrontar de forma eficaz sus recuerdos,sus emociones e integrarlos de forma adaptativa en su vida cotidiana.

A pesar de que existen una gran variedad de aproximaciones grupales al tratamiento del trauma en general la terapia de grupo pretende alcanzar los siguiente objetivos terapéuticos:

-Estabilizar las reacciones,tanto a nivel físico como psíquico,frente a la experiencia traumatica.

-Explorar,compartir y afrontar emociones y percepciones.

-Aprender estrategias efectivas de afrontamiento y manejo ante el estrés.

En cuanto a los grupos de autoayuda/apoyo para los pacientes y las familias con enfermedades mentales ,afortunadamente van haciendose progresivamente más comunes.

Aún en el caso de que no se encuentren dirigidos por profesionales de la salud mental,su valor terapéutico es indudable en la medida que proporcionan a los miembros del mismo un apoyo emocional considerable.

Compartir experiencias,éxitos,fracasos,información y recursos son algunas de las posibilidades que ofrecen estos grupos.

El hecho de unirse permite,además,una mayor efectividad en la lucha por erradicar los estigmas que aún permanecen en la sociedad hacia las personas con problemas psicológicos

6.TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

Probablemente la siguiente cita del Dr.Friedman extraida de un reciente artículo sobre la aproximación psicofarmacológica al tratamiento del trastorno por estrés postraumático resume bastante bien algunos de los desafios a los que es preciso enfrentarse en este momento:

“Existen muchos retos para escribir un artículo sobre la farmacoterapia del trastorno por estrés postraumático (PTSD). El problema más obvio es que la literatura publicada sobre ensayos clínicos es demasiado escasa e incosistente para que cualquiera pueda hacer recomendaciones de fiar. Segundo, lo que nosotros entendemos actualmente sobre la psicobiología del PTSD es tan complicado que es dificil predecir que clases de fármacos pueden tener la espectativa de mejorar y qué grupo de síntomas.Tercero seleccionar el mejor fármaco implica tener en cuenta la realidad clínica que el paciente con PTSD usualmente exhibe con un espectro de diagnóstico comorbido (por ejemplo depresión, ansiedad, transtornos de ansiedad, y dependencia o abuso de agentes químicos). A pesar de estas muchas consideraciones, los psiquiatras deben sumergirse en el mar de las incertezas actuales y tomar las decisiones más inteligentes que puedan sobre qué drogas o qué fármacos prescribir a sus pacientes con PTSD.”

La terapia farmacológica actual puede reducir la ansiedad,depresión e insomnio a menudo asociados al propio trastorno por estrés postraumático,y en algunos casos puede ayudar a aliviar el estrés y el bloqueo emocional asociado a los recuerdos de la experiencia traumática.

Diversos tipos de drogas antidepresivas han demostrado su eficacia en algunos ensayos clínicos y otros tipos de sustancias han mostrado resultados prometedores.

Ahora bien,hasta este momento,ninguna droga en particular ha emergido como el tratamiento definitivo y suficiente por sí mismo para tratar eficazmente el amplio espectro de sintomatología asociada al trastorno por estrés postraumático.

El tratamiento farmacológico del estrés postraumático indica que diferentes medicaciones pueden afectar a los múltiples síntomas presentes en el PTSD.

Por ejemplo,Clonidine ha demostrado reducir los síntomas de hiperactivación.

Propranolol, Clonazepam, y Alprazolam parecen regular la ansiedad y los ataques de pánico.

Fluoxetine puede reducir las conductas de evitación y la depresión puede ser tratada a través de antidepresivos tricíclicos y SSRI. (Vargas & Davidson, 1993).

Como concluye el propio Dr.Friedman:

“Sin embargo los pacientes necesitan el tratamiento hoy mismo. No pueden esperar a que toda la investigación esté completa.

Para resumir, lo que recomiendo es comenzar con un agente antiadrenérgico. Si los síntomas persisten, como suele ocurrir, después de una valoración óptima, el fármaco siguiente a recetar es un SSRI. Si en los pacientes aparece insomnio y/o agitación, como suele ocurrir, la elección siguiente es añadir trazadona a la hora de acostarse. Si todavía siguen dándose síntomas clínicos significativos, después de una prueba de 8-10 semanas de duración del SSRI en su dosis óptima, es el momento de recomenzar”

Es importante destacar que la farmacoterapia por sí misma como única estrategia de intervención es raramente suficiente para provocar una remisión completa de los problemas asociados al trastorno del estrés postraumático. (Vargas & Davidson, 1993).

Si bien la medicación,por sí sola ,no parece probable que se constituya como herramienta única, si aparece como claramente útil para el alivio sintomático del trastorno,de forma que posibilite al paciente beneficiarse de otras estrategias de intervención posteriores ,como la psicoterapia.
7.TERAPIA FAMILIAR

La terapia familar es similar a la terapia de grupo en el medida que su foco de interés fundamental es la interacción entre las personas,sin embargo difiere en algunos aspectos importantes.

En primer lugar,un grupo no tiene un pasado,una historia o un futuro común.En cambio,la familia si los tiene y es en buena medidad el factor determinante del éxito en la terapia.

En segundo lugar,el rol del terapeuta familar,en la mayoría de los casos,es más directivo.

El terapeuta de grupo suele actuar más como un facilitador de procesos y dinamizador del grupo.

Pero quizás la diferencia más importante sea que el objetivo final del terapeuta familiar sea la de fortalecer al grupo en sí mismo,a la vez que a sus miembros individuales,mientras que la meta de la terapia de grupo es que el propio grupo se autodisuelva cuando sus miembros individuales hayan resuelto sus conflictos.

Generalmente este tipo de terapia es utilizada como complemento necesario a otras estrategias terapéuticas más directamente asociados con la sintomatología del tratorno por estrés postraumático,no siendo considerada como una estrategia suficiente,por sí misma,para un tratamiento eficaz del trastorno.

Las estrategias terapéuticas abarcan una variedad de objetivos,desde los más ambiciosos que tratan de intervenir sobre la familia en su conjunto,desde una perspectiva sistémica y global ,hasta los más centrados en ofrecer estrategias,información y pautas de actuación concretas a los miembros de la familia del paciente para que lo apoyen durante el proceso terapéutico, potenciando la comunicación entre las familias y reduciendo posibles focos de tensión.

CONCLUSION

Se ha afirmado que el estrés postraumático puede representar “una de mas severas e incapacitantes formas de estrés humano conocido” (Everly, 1995, p. 7)

Afortunadamente,el estrés traumático y sus consecuencias continuan ganando reconocimiento y la investigaciones recientes son abundantes en este campo,si bien más trabajo de investigación debe ser realizado para alcanzar los resultados de efectividad deseados.

La detección y reconocimiento del estrés asociado a situaciones traumáticas es el primer paso para el individuo en su camino para su total recuperación e integración social.

El tratamiento a través de profesionales con la debida cualificación y experiencia se constituye como el factor crucial,junto a la propia actitud y predisposición del paciente, para ayudar a las víctimas a afrontar la tragedia y continuar con su vida de forma satisfactoria.

RECURSOS TERAPEUTICOS

TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO
RECURSOS INTERNET
A continuación se presenta una selección de algunos de los recursos disponibles en internet,en inglés,relacionados con el trastorno por estrés postraumático y donde el lector interesado podrá ampliar la información contenida en el presente trabajo.
INTERNET MENTAL HEALTH
http://www.mentalhealth.com/
Portal de recursos de psiquiatría y psicología clínica.Incluye información básica sobre diagnótico y tratamiento de los principales trastornos psicológicos,incluido el trastorno por estrés postraumático.Ofrece enlaces actualizados a los principales recursos de la red sobre salud mental.
POSTTRAUMATIC STRESS DISORDER SANCTUARY
http://www.mhsanctuary.com/ptsd/
Selección de artículos,recursos y enlaces.
Incluye consultorio y acceso a bibliografia especializada
MENTAL HEALTH INFOSOURCE
http://www.mhsource.com/
Acceso a revistas electrónicas y artículos de temas relacionados con la salud mental.
Cursos de educación médica continua,congresos y conferencias
Información para profesionales y para el propio paciente y su familia

DAVID BALDWIN’S TRAUMA INFORMATION PAGES

http://www.trauma-pages.com/
Selección de artículos de orientaciones psicoterapeuticas diversas.
Especial interés sección de recursos con enlaces a webs especializadas,revistas electrónicas,bases de datos y organizaciones profesionales relacionadas con el trastorno.
NATIONAL CENTER FOR POST-TRAUMATIC STRESS DISORDER
http://www.dartmouth.edu/dms/ptsd/
Web especializada en el trastorno por estrés postraumático,se trata de una de las mayores fuentes de recursos en la red,convirtiéndose en una valiosa fuente de recursos no solo para investigadores,educadores o profesionales sino para los propios pacientes.
TRAUMACENTRAL

http://home.earthlink.net/~hopefull

Listado de artículos de libre acceso clasificados por tópicos.
CHILDTRAUMAHOMEPAGE

http://www.childtrauma.com/

The Child Trauma Home Page proporciona información de especial interés para los padres,instrumentos de evaluación y documentación.
Extensa y variada información sobre EMDR,trauma y trastornos de conducta.
SIDRAN.TRAUMATIC STRESS FOUNDATION
http://www.sidran.org/
Además de una selección de artículos con información básica sobre el trastorno,incluye enlaces a recursos destinados a pacientes,profesionales y estudiantes.
THIS HEALING JOURNEY

http://www.angelfire.com/mn/kaleidoscope28/index.html

Información sobre experiencias relacionadas con la depresión,abuso,violación y estrés postraumatico.Forums y chats estan entre los recursos disponibles en esta web ofrecidos para proporcionar apoyo e información básica
STRESS MANAGEMENT AND TRAUMA HEALING

http://www.heart-healing.com

Proporciona información general sobre el estrés y el trauma.Los visitantes pueden encontrar métodos efectivos para afrontar situaciones de estrés originadas por eventos traumáticos.
La web site también proporciona información sobre abuso infantil,adicción y relaciones personales

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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Fuente.- http://www.psicologia-online.com/ciopa2001/actividades/16/

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Crisis de Pánico

Un ataque de pánico deben tomarse como una alteración nerviosa no grave. Los ataques de pánico no es cosa de mujeres, se manifiestan de diversas maneras, y no pueden producir la muerte como algunos piensan. Sin embargo, pueden convertirse en un gran impedimento para desarrollar tus actividades cotidianas.

Los ataques de pánico son momentos de miedo y angustia extrema que se presenta con una serie de síntomas físicos y cognitivos. Se activan por un agente disparador que crea un estado de confusión y ansiedad instantáneo.

Puedes evitar un ataque de pánico si aprendes a identificar los síntomas que lo generan, como son la ansiedad y la angustia. Para ello necesitas ponerte en manos de un especialista que confirme el diagnóstico y te recomiende una terapia para tu caso.

Las terapias actuales consisten en tratamientos psicológicos que te ayudan a comprender que es una situación común entre muchas personas, que no te estás volviendo loca/a ni tampoco puede destruir tu vida.

La característica fundamental del Trastorno de Pánico es la presencia de Crisis de Pánico recurrentes, inesperadas y que no se encuentran relacionadas con ninguna circunstancia en particular (son espontáneas), sin un factor externo que las desencadene, es decir que no son desencadenadas por una exposición a una situación social (como es el caso de la Fobia Social) o frente a un objeto temido (en cuyo caso se trataría de una Fobia Específica ). Otra característica del Trastorno de Pánico es el miedo persistente a padecer una nueva Crisis de Pánico, esto es miedo al miedo y se lo denomina Ansiedad Anticipatoria. Esta ansiedad puede a llegar a ser tan importante que puede llevar a confundir el diagnóstico de Trastorno de Pánico con el de Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG).

Estas Crisis (o Ataques) de Pánico, inesperadas y recidivantes, suelen presentar cuatro o más de los siguientes síntomas:

  • Miedo intenso a morir o a estar sufriendo un ataque cardíaco o alguna enfermedad física grave que ponga en riesgo la vida
  • Miedo intenso a volverse loco o a perder el control de si mismo
  • Palpitaciones (percepción del latido cardíaco) o pulsaciones aceleradas (taquicardia)
  • Sudoración
  • Palidez
  • Temblores o sacudidas musculares
  • Sensación de ahogo o falta de aire
  • Opresión en la garganta (sensación de no poder respirar) o en el pecho
  • Náuseas, vómitos o molestias y dolores abdominales
  • Inestabilidad, mareos o desmayos
  • Sensación de irrealidad (sentir al mundo externo como algo extraño)
  • Sensación de no ser uno mismo (despersonalización)
  • Hormigueos (parestesias)
  • Escalofríos o sensación de sufrir frío intenso

Las crisis se inician bruscamente, alcanzan su máxima intensidad en los primeros diez a quice minutos y suelen durar menos de una hora. Dejan a quien las sufre en un estado de total agotamiento psicofísico y con un gran temor (ansiedad anticipatoria) a volver a padecer una nueva crisis (miedo al miedo). También pueden aparecer síntomas de tipo depresivo, miedo a salir o alejarse del hogar o necesidad de hacerlo acompañado por una ser muy cercano (esto se denomina Agorafobia). La persona suele sentirse muy hipersensible y vulnerable. Este tipo de trastorno es tan traumático de experimentar que quien lo padece puede cambiar en forma brusca y desfavorable sus hábitos de vida: no querer salir solo de la casa o viajar, retraimiento social, abandono de sus actividades laborales o académicas.

Muchas veces la persona que se encuentra padeciendo una Crisis de Pánico tiene la necesidad de “salir corriendo” del lugar donde se encuentra o de consultar urgentemente a un médico en el caso que crea que se esta muriendo de verdad. Si esta crisis se experimenta por primera vez en un lugar determinado, un tren o autobús por ejemplo, suele quedar temor de volver a ese mismo sitio o medio de locomoción, desarrollándose de este modo una fobia al mismo.

Un paciente que sufría de Trastorno de Pánico describió su primera crisis de la siguiente forma:
Súbitamente sentí una oleada de miedo sin que hubiera razón alguna. El corazón me latía apresuradamente, me faltaba el aire, sentía que no podía respirar, el corazón latía tan fuerte que parecía que iba a salirse por mi boca. Me dolía el pecho, tenía mareos, ganas de vomitar, no podía parar de temblar. Sentía que me moría, estaba aterrorizado. Era como una agonía mortal que nunca terminaba. Solo atinaba a repetir: Llamen a un médico porque me muero”

Este trastorno se lo clasifica dentro de las neurosis, no tiene nada que ver con la locura (psicosis), ni desencadena con el tiempo en un cuadro de locura. Es importante recalcar esto ya que muchos paciente que sufren este trastorno, o los familiares del mismo, piensan que se están volviendo locos. Lo que sí es frecuente es que las personas que padecen de Trastorno de Pánico  desarrollen, si no son tratados a tiempo y adecuadamente, cuadros de tipo depresivos, fobias múltiples (especialmente agorafobia) o abuso de sustancias (alcohol o drogas).

Tratamiento:

Gracias a la investigación que se ha llevado a cabo en este campo, existen varios tratamientos disponibles incluyendo diferentes medicamentos eficaces y psicoterapia cognitiva-conductual. Frecuentemente, una combinación de psicoterapia y medicamentos da buen resultado en más o menos corto tiempo. Por lo tanto, un tratamiento adecuado para el trastorno causado por pánico puede prevenir ataques posteriores o hacer éstos menos severos y frecuentes, lo que trae consigo un gran alivio al 70 o 90 por ciento de las personas que padecen este trastorno.

Además, las personas que padecen trastornos de pánico pueden necesitar tratamientos para otros problemas emocionales. La depresión se asocia frecuentemente con los trastornos causados por pánico de la misma manera que el abuso del alcohol o de  drogas. Afortunadamente los problemas asociados con los trastornos de pánico así como éstos mismos, pueden resolverse eficazmente con el tratamiento adecuado.

Síntomas dependientes de la cultura y el sexo:

En algunas culturas las Crisis de Pánico pueden caracterizarse por un intenso temor ante la brujería o la magia. El Trastorno de Pánico se ha observado en casi todo el mundo gracias a estudios epidemiológicos generales. El Trastorno de Pánico sin Agorafobia se diagnostica dos veces más en mujeres que en varones, mientras que esta relación es 3 a 1 para el Trastorno de Pánico con Agorafobia.

Prevalencia:

Estudios epidemiológicos elaborados en todo el mundo indican de forma consistente que la prevalencia del Trastorno de Pánico (con o sin Agorafobia) se sitúa entre el 1,5 y el 3,5% de la población. Entre un tercio y la mitad de los individuos diagnosticados de Trastorno de Pánico en la población general presentan también Agorafobia, si bien esta última puede observarse todavía más frecuentemente en la población general.


Curso:

La edad de inicio del Trastorno de Pánico varía considerablemente, si bien lo más típico es que el inicio tenga lugar entre el final de la adolescencia y la mitad de la cuarta década de la vida, lo que podría indicar una distribución de tipo bimodal, con un pico de incidencia al final de la adolescencia y otro pico de menor entidad en la mitad de la cuarta década de la vida. Un número reducido de casos puede iniciarse en la segunda infancia, y el trastorno también puede aparecer, aunque es muy poco frecuente, en mayores de 45 años. Las descripciones retrospectivas que efectúan los individuos visitados en los centros asistenciales sugieren que el curso típico es de carácter crónico, con altas y bajas. Algunas personas presentan brotes episódicos separados por años de remisión, mientras que otras presentan permanentemente un cuadro sintomático intenso. Aunque la Agorafobia puede aparecer en cualquier momento, suele hacerlo en el primer año de las Crisis de Pánico recidivantes. El curso de la Agorafobia y su relación con el curso de las Crisis de Pánico con variables. En ocasiones una disminución o remisión de las Crisis de Pánico o es seguida de cerca por una disminución correspondiente de la evitación y ansiedad agorafóbicas. Otras veces la Agorafobia adquiere un carácter crónico independiente de la presencia o ausencia de Crisis de Pánico. Algunos individuos manifiestan que disminuyen la frecuencia de las Crisis de Pánico evitando exponerse a ciertas situaciones. Los estudios de seguimiento efectuados en personas tratadas en centros de asistencia terciaria (en los que puede haber un sesgo de selección de los casos con peor pronóstico) sugieren que, al cabo de 6-10 años de tratamiento, cerca del 30% de los individuos se encuentra bien, entre el 40 y el 50 han mejorado, pero siguen con algunos síntomas, y el 20-30% restante sigue igual o incluso peor.


Patrón familiar – Herencia:

Los parientes de primer grado de los individuos con Trastorno de Pánico tienen entre cuatro y siete veces más probabilidades de presentar este trastorno. Sin embargo, en los centros asistenciales entre la mitad y las tres cuartas partes de los pacientes con Trastorno de Pánico no presentan el antecedente de un pariente de primer grado afectado. Los estudios con gemelos indican una influencia genética en la aparición del Trastorno de Pánico.


Referencias Bibliográficas:

– Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4° edition (DSM-IV TR). American Psychiatric Association.    American Psychiatric Press, 2000.
– Kaplan and Sadock’s Synopsis of Psychiatry, 10° edition. Lippincott Williams &  Wilkins Press, 2007.

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Trastorno Limite de la Personalidad

Una descripción o más bien un detallado articulo de lo que es este trastorno grave de la personalidad, las imagenes en estudio del trastorno las puede ver en la pagina fuente la cual esta bastante completa e incluye lectura de ayuda, saludos.  (al final la fuente)

¿Qué es el trastorno límite?
El trastorno limite El trastorno limite
Lunes, 31 de Agosto de 2009 20:02
El trastorno límite de la personalidad, o borderline, también llamado limítrofe o fronterizo, abreviado como TLP, es actualmente definido por el DSM-IV (DSM-IV 301.83[1] ) como un trastorno de la personalidad que se caracteriza primariamente por disregulación emocional, pensamiento extremadamente polarizado y relaciones interpersonales caóticas. El perfil global del trastorno también incluye típicamente una inestabilidad generalizada del estado de ánimo, de la autoimagen y de la conducta, así como del sentido de identidad, que puede llevar a periodos de disociación.[2] Se incluye dentro del grupo B de trastornos de la personalidad, los llamados “dramático-emocionales”. Es, con mucho, el más común de los trastornos de la personalidad.[3]

El término borderline para referirse al trastorno está ampliamente extendido, incluso fuera del mundo anglosajón. Las razones son de índole histórica (véase Apartado I), debido a la popularización del concepto en psiquiatría por C.H. Hughes y posterior adopción por el psicoanalista Adolf Stern en 1938 para caracterizar afecciones psiquiátricas que superaban la neurosis pero que no alcanzaban la psicosis (muchos autores califican los síntomas del TLP como pseudopsicóticos). Bajo esta concepción se establecía un continuo gradual entre uno y otro extremo, situándose el trastorno en el “límite”.

El concepto formal de Trastorno límite de la personalidad es relativamente nuevo en el campo de la psicopatología. No apareció en el Manual diagnóstico de los trastornos mentales (DSM) publicado por la Asociación Norteamericana de Psiquiatría hasta el 1980 (DSM-III). Es a partir de ahí, una vez logrado el estatus oficial de “trastorno de la personalidad”, cuando se dispara el interés por esta patología. Esto se logró tras grandes controversias y disputas iniciadas en los años 1970. La nomenclatura oficial y criterios diagnósticos se acordaron mediante compromisos entre los diferentes modelos y atendiendo a datos empírico-descriptivos. Con esta definición se dejó atrás definitivamente la idea anterior de la afección como un fenómeno que fluctuaba entre la neurosis y la psicosis para constituir un cuadro con entidad propia y no un límite de un continuo entre otros dos.

Actualmente sólo conservan esta denominación el DSM-IV-TR y la 9ª revisión de la Clasificación internacional de enfermedades, pero ha sido cambiada en la 10ª revisión de CIE, que lo divide en dos apartados, denominándolo “Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad” con dos variantes según el síntoma predominante, llamadas de “tipo impulsivo” y de “tipo borderline”. En las reuniones previas del grupo internacional asesor para la 11ª Revisión de CIE, cuyo borrador alfa se publicará en diciembre de 2008, se insiste en la armonización de los trastornos mentales con DSM, lo cual, dada la polémica a la que está sujeto el término, que se describe en este artículo y en el Apartado I, supondrá con toda probabilidad la desaparición del término “trastorno límite de la personalidad”.[4]

Epidemiología y estadísticas

Se estima que las cifras de prevalencia e incidencia del trastorno límite de la personalidad serían las siguientes:[5] [6] [7]

  • 0,2-1.8% de la población general.
  • 10-20% de pacientes ambulatorios.
  • 15% de pacientes ingresados. Podría ser del 20% y está creciendo rápidamente.[8]
  • 50% de los pacientes ingresados por trastornos de la personalidad.
  • 76% son mujeres.[9] Esto supone una prevalencia mucho mayor en Mujeres que de Hombres, en concreto 3:1, aunque las razones no son claras.[10]
  • 20-25% provienen de familias estructuradas.
  • La tasa de incidencia estaría situada en torno a 1/1510 o bien el 0,07% anual.

Cabe la posibilidad, según estas fuentes, de que estas cifras sean inferiores que las reales debido a las reticencias que muestran los pacientes y al estigma social.

Diagnóstico

Joven interrumpida en su música, óleo de Jan Vermeer que sirve de inspiración a Sussana Kaysen, afectada de borderline, para poner título a sus memorias, Inocencia interrumpida.

El diagnóstico del TLP se enfrenta a varios desafíos:

  • Los rasgos de la personalidad también pueden estar originados por afecciones físicas. Para eliminar confusiones se realiza una evaluación inicial.
  • Otros trastornos pueden tener síntomas similares, pero diferentes en cuanto a variables significativas (duración, percepción por el sujeto…). Por tanto, es necesario tener en cuenta las pautas de diagnóstico diferencial.
  • Con muy alta probabilidad el paciente también padecerá, simultáneamente, otros trastornos de la personalidad, incluso aquellos para los que se necesita el diagnóstico diferencial para distinguirlos. Se dice que, en ese caso, existen comorbididades.
  • Por último, la personalidad límite es un “constructo“, a veces muy discutido. Los profesionales emplean, convencionalmente, manuales y protocolos oficiales. Sin embargo, todos los pacientes son distintos, incluso a lo largo del historial del propio paciente varían las manifestaciones de la afección. Si esto es válido para otros trastornos, lo es mucho más para el TLP.

Por todo lo anterior, la diagnosis puede ser un proceso largo y complejo, que a menudo dura años y se efectúa tras diagnósticos anteriores erróneos o incompletos. Para establecerlo, el profesional se basa en las experiencias declaradas por el paciente, así como los marcadores del trastorno observados por un psiquiatra, psicólogo clínico u otro diagnosticador cualificado a través de la evaluación clínica. Este perfil puede ser corroborado o no por pautas de conducta a largo plazo, informes de familiares, amigos o compañeros de trabajo. El listado más utilizado de criterios que se deben encontrar para el diagnóstico suele ser el DSM-IV.

Evaluación inicial

La evaluación inicial generalmente consta de un historial personal y familiar y también puede añadir un examen físico por parte de un facultativo. Aunque no existen test fisiológicos que confirmen el TLP, se pueden emplear test médicos para excluir cualquier otra afección que se presente con síntomas psiquiátricos:

Entre otros instrumentos de evaluación psicológica están los cuestionarios de personalidad. Algunos de los más empleados son:[11]

  • Diagnostic Interview for Borderline Personality- Revised ® (DIBR).
  • Kernberg’s Borderline Personality Inventory ® (BPI).
  • Millon Clinical Multiaxial Inventory III ® (MCMI-III).
  • Minnesota Multiphasic Personality Inventory-2 ® (MMPI).
  • Shedler-Westen Assessment Procedure-200 (SWAP-200).
  • Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis II Personality Disorders ® (SCID-II).
  • Zuckerman-Kuhlman Personality Questionnaire (ZKPQ)- acentúa más los aspectos psicobiológicos de la personalidad.

Semiología adicional del TLP y biomarcadores

Se han observado, entre otros, algunos de los siguientes signos en las funciones orgánicas de los afectados por TLP:

  • Procaína y anestésicos opioides: esto es debido a que, en parte existe una mayor irritabilidad límbica en el TLP. La administración de procaína, estimulante de las estructuras paralímbicas, como la amígdala cerebral y el córtex cingulado, provoca más irritabilidad y cambios de humor en los TLPs.[17]
  • Los periodos de impregnación de algunos fármacos son bastante mayores y necesitan también mayores dosis (véase medicación en este mismo artículo).
  • La Alprazolam puede empeorar de forma destacable el descontrol de la conducta del enfermo.
  • La Amitriptilina aumenta las amenazas de suicidio, la dependencia y tendencias agresivas, así como la ideaciòn paranoide,[18] especialmente niños y adolescentes que comienzan a desarrollar el trastorno o con menor frecuencia ya han debutado.[19]
  • Problemas en el transportador plaquetario de serotonina[22] y la actividad de la monoamino oxidasa.[23]
  • La paroxetina, un inhibidor de la monoamino oxidasa, tiene una capacidad de unión menor a esta enzima plaquetaria.[24]
  • Nivel bajo de melatonina.[25]
  • Transporte de iones bajo, en especial litio.[26]

Criterios del DSM-IV-TR

La última versión del DSM-IV, un manual ampliamente utilizado como guía para diagnosticar enfermedades mentales, define el TLP como “…un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, en la autoimagen y en la afectividad y una notable impulsividad que comienzan al principio de la edad adulta y se da en diversos contextos.”[28] El TLP se clasifica dentro del “Eje II” como una afección subyacente generalizada o de la personalidad, en lugar de en el “Eje I” que engloba trastornos más limitados. Para realizar un diagnóstico de acuerdo al TLP se necesita al menos cinco de los nueve criterios enumerados más abajo siempre que al mismo tiempo estén presentes durante un periodo considerable de tiempo. Así pues, existen 256 combinaciones de síntomas que podrían producir un diagnóstico, de las cuales 136 han sido descritas en la práctica en algún estudio.[29] Los criterios son:[2]

Criterios diagnósticos según el DSM-IV:
Síntomas afectivos

1.- Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de ánimo (p. ej., episodios de intensa disforia, irritabilidad o ansiedad, que suelen durar unas horas y rara vez unos días).

2.- Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlarla (p. ej., muestras frecuentes de mal genio, enfado constante, peleas físicas recurrentes).

3.- Sentimientos crónicos de vacío o inutilidad.

Síntomas impulsivos

4.- Comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes o comportamiento de automutilación.

5.- Un patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por extremos de idealización y devaluación.

6.- Impulsividad en al menos dos áreas que es potencialmente dañina para sí mismo (p. ej.,gastos, sexo, abuso de sustancias, conducción temeraria, atracones de comida). Nota: no incluir los comportamientos suicidas o de automutilación que se recogen en el Criterio 4.

Síntomas interpersonales

7.- Esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginado. Nota: no incluir los comportamientos suicidas o de automutilación que se recogen en el Criterio 4.

8.- Alteración de la identidad: autoimagen o sentido de sí mismo acusada y persistentemente inestable.

Síntomas cognitivos

9.- Ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos graves.

Estudios para el futuro DSM-V

Además del debate sobre el cambio de denominación, existen otros aspectos a considerar para el futuro DSM-V. En una encuesta realizada entre 400 miembros por el consejo de directores de dos importantes asociaciones internacionales (ARPD e ISSPD) sobre 78 ítemes, se encontró que entre los 94 expertos que completaron la encuesta, el 74% pensaba que se debería cambiar el sistema de categorías para los trastornos de la personalidad. Sólo un 31,3% de los expertos opinaba que se debería retener el término “Trastorno Límite de la personalidad” en el futuro DSM-V.[30]

Uno de los aspectos debatidos es el de si se parecen los pacientes borderline de la práctica clínica con los incluidos en los estudios para establecer los criterios diagnósticos del DSM-IV. Al cruzar datos de pacientes clínicos evaluados con el Shedler-Westen Assessment Procedure-200 (SWAP-200) y los incluidos en los estudios, se observa un peso mayor de los factores relacionados con la disregulación emocional y la sensación de angustia en estos últimos, con lo que se sugiere que esto debería ser incluido en el futuro DSM-V.[31]

Otros sistemas diagnósticos distintos al DSM

El ICD-10 de la Organización Mundial de la Salud tiene un diagnóstico comparable, llamado “Trastorno de la Personalidad Emocionalmente Inestable-Tipo Borderline” (F60.31). Esto requiere, además de los criterios generales para un trastorno de la personalidad: perturbaciones e incertidumbre sobre la autoimagen, las metas y las preferencias internas (incluida la sexual); propensión a implicarse en relaciones intensas e inestables que en ocasiones conducen a crisis emocionales; esfuerzos excesivos para evitar el abandono, intentos recurrentes o actos de infringirse daños a sí mismo y sentimientos crónicos de vacío.

La Sociedad China de Psiquiatría (CCMD) tiene un diagnóstico comparable, llamado “Diagnóstico Impulsivo de la Personalidad”. Un paciente diagnosticado de DPI debe mostrar “explosiones afectivas” y una marcada “conducta impulsiva”, además de al menos tres de otros ocho síntomas. Este constructo ha sido descrito como un híbrido de los subtipos impulsivo y borderline del trastorno de la personalidad emocionalmente inestable, y también incorpora seis de los nueve criterios del DSM-IV.[32]

Diagnóstico diferencial

Diferencia con trastornos de la afectividad

El trastorno límite de la personalidad suele ser co-ocurrente con trastornos del estado de ánimo. Algunos rasgos del TLP pueden incluso solaparse con esos mismos trastornos, complicando una evaluación diagnóstica diferencial.[33] [34] [35]

Ambos diagnósticos implican síntomas conocidos comúnmente como “oscilaciones emocionales”. En el trastorno bipolar, el término se refiere a episodios cíclicos de ánimo elevado y deprimido que generalmente dura semanas o meses. En la variante cicladora rápida de este trastorno hay más de cuatro episodios al año, pero incluso en este caso las oscilaciones se mantienen más que en el TLP.

La situación de un borderline supone una marcada labilidad y reactividad emocional a la que se suele denominar disregulación emocional. El comportamiento típico se produce en respuesta a factores externos psicosociales y a estresantes intrapsíquicos y pueden surgir o desaparecer repentina y dramáticamente y durar segundos, minutos, horas o días.

La depresión bipolar es más generalizada, con trastornos del apetito y del sueño, así como una marcada ausencia de reactividad emocional, mientras que el estado de ánimo de una personalidad TLP con co-ocurrencia de distimia permanece destacablemente reactiva y sin trastornos agudos del sueño.[36]

Hay un debate sobre la relación entre el trastorno bipolar y el TLP. Algunos sostienen que éste último representa una forma subumbral del trastorno afectivo,[37] [38] mientras que otros mantienen la distinción entre trastornos, aunque hay que hacer notar que suelen darse simultáneamente.[39] [40]

Diferencia con el trastorno por déficit de atención con hiperactividad

Las ausencias mentales que se observan en los TLPs suelen estar condicionadas por disociaciones y existen de un modo fásico. En los TDAH la atención está generalmente reducida (baja capacidad de atención y facilidad para despistarse). Si se ve la hipersensibilidad y la impulsividad de los afectados de TDAH como rasgos de origen genético, entonces todas esas características son correspondientes a las de los del TLP. Si esto fuera así, todas las personas con TDAH estarían destinadas a desarrollar TLP.

Diferencia con otros trastornos de personalidad

Según DSM-IV, en el diagnóstico diferencial con otros trastornos de la personalidad se deben tener en cuenta las siguientes consideraciones:

Comorbididad

Del TLP se ha dicho en ocasiones que es el “Paradigma de la comorbididad” (Martínez Raga y otros, 2005). Supone que algunas afecciones suelen aparecer conjuntamente con el TLP. Cuando se comparan individuos diagnosticados de TLP con otros diagnosticados de otro tipo de trastornos, los primeros muestran una elevada tasa de cumplimiento de criterios para:[41]

El abuso de substancias es un problema común en el TLP, tanto si es debido a la impulsividad o bien a un mecanismo para soportar otros síntomas y entre un 50-70% de los pacientes psiquiátricos con TLP cumplen el criterio de un trastorno por abuso de substancias.[42]

Depresión

Entre un 80 y un 100% de los pacientes con TLP pueden cursar con depresión endógena, o bien con depresión mayor o “trastornos afectivos unipolares” para diferenciarlas con los “trastornos afectivos bipolares”. Estas cifras son inciertas porque las depresiones endógenas pueden aparecer ocasionalmente en algún momento de la vida y desaparecer también ocasionalmente. Por tanto, se necesita estudios a largo plazo y no siempre se puede registrar el dato claramente.

El dato distintivo de otros “trastornos de la la afectividad” es la “inestabilidad afectiva” que muestran las personas afectadas de TLP. También se debe diferenciar de las depresiones reactivas, que surgen como respuesta a grandes cambios ambientales (p.ej. en situaciones problemáticas de la vida). Tanto una forma como otra de depresión se pueden dar incluso ambas conjuntamente con el TLP en diferentes grados.

Trastorno por déficit de atención/Hiperactividad (TDAH)

Trabajos recientes indican que la mitad de los pacientes de TLP muestran antecedentes de TDAH (Bohus, 2004). En tales casos la capacidad para la integración social, en particular en la vida profesional, encuentra dificultades extremas. En cualquier caso se encuentran en muchos estudios similitudes entre las dos patologías.[43] Este conjunto de características compartidas crea confusiones en algunos diagnósticos. Un artículo señala una elevada prevalencia de este trastorno en la infancia de los afectados, indicándolo además como un factor comórbido que potencialmente agrava los síntomas.[44]

Otras

Los pacientes de TLP tienen normalmente diferentes afecciones psicosomáticas que pueden ser diferentes y complejas. Las típicas son dolores de cabeza, estómago delicado, sobrecarga neural y otros numerosos síntomas orgánicos. De un 21 a un 67% de las personas afectadas intenta acceder a substancias de las que abusa y/o sufre enfermedades “de moda”. Aproximadamente el 14% de ellas consisten en trastornos de la alimentación (Bohus, Unckel 2005), bulimia y más raramente anorexia, excepto en el caso de la comorbididad con el trastorno bipolar, en cuyo caso no existe una correlación destacable.

Características diferenciales de género

La primera diferencia significativa es la mayor prevalencia (3:1) en mujeres que en hombres. Al ser tan llamativa, ha generado todo tipo de investigaciones. Existen dos opciones para explicar esta diferencia. La primera es que existe algún tipo de defecto de diseño (bías o sesgo) en los instrumentos de observación estadística. La segunda es que realmente existen diferencias sociales o biológicas. En cuanto a las causas por las que hay más diagnósticos (no casos, puesto que posiblemente no se conoce exactamente la prevalencia real en hombres) serían: el abuso sexual, que es común en los historiales de TLP, se dan más en mujeres; las mujeres experimentan más mensajes inconsistentes e invalidantes; las mujeres son socializadas para ser más dependientes; al publicarse una mayor prevalencia, los profesionales tienden a dar más diagnósticos de TLP a mujeres; los hombres tienden, por el estigma social, a buscar menos ayuda psiquiátrica; los hombres son tratados de adicciones y los síntomas borderline pasan desapercibidos porque se supone que el TLP es “cosa de mujeres” y en definitiva: mientras que las mujeres TLP acaban en el sistema de salud, los hombres acaban en la cárcel (ver coste social).[45]

En general, ambos géneros comparten más similitudes que diferencias. Sin embargo, algunos estudios epidemiológicos señalan que el curso del trastorno suele presentar diferencias características de género.[46] En especial:

  • Los varones con TLP suelen tener con más frecuencia problemas con el abuso de substancias y comorbididad con el trastorno narcisista, trastorno esquizotípico y trastorno antisocial.
  • Las mujeres, por el contrario, tienen más posibilidad de padecer trastorno por estrés postraumático, trastornos alimentarios y de la identidad. Sin embargo, al revisar en el mismo estudio algunas diferencias que se presentan más en mujeres, como la depresión mayor, tienen una tasa de prevalencia semejante en ambos sexos cuando se padece TLP.

Por otra parte, un estudio más amplio y reciente (muestra: 25 hombres y 138 mujeres) encuentra las siguientes diferencias:[47]

  • Las mujeres con TLP tienen mayor probabilidad de padecer trastorno por ansiedad generalizada, trastornos somatoformes y trastornos histriónicos. Tienen mayores tasas de depresión, ansiedad, obsesión-compulsión, disfunciones en el desempeño de tareas y afectividad negativa. También tienen más probabilidades de manifestar el criterio DSM-IV de paranoia-disociación. Así mismo, las mujeres mostraron peores condiciones en cuanto a roles emocionales, sociales y funcionamiento de la salud mental que los varones en base al formulario corto 36 del Health Survey.
  • En adolescentes se han observado los mismos síntomas y fenomenología que en los adultos. En especial, los chicos TLP son más agresivos, disruptivos y antisociales, en tanto que las chicas muestran cuatro subgrupos, las de alta internalización, con trastorno histriónico, depresivas internalizantes y atrabiliarias externalizantes.[48]
  • El trastorno antisocial es más comórbido en varones. No se observan, contrariamente a lo esperado, diferencias en el uso de servicios de salud mental entre ambos sexos.

Asimismo, existen trabajos recientes, realizados en modelos animales, que muestran diferencias importantes de género en como se modulan algunos aminoácidos o en el transportador de la serotonina, uno de los que han sido implicados en vulnerabilidades que pueden conducir al trastorno.[46]

Psicopatología I: características generales de las personas con TLP

Janis Joplin, de quien se dijo que padecía el Trastorno Límite de la Personalidad junto con otros personajes históricos como César Borgia, Jim Morrison o Juana de Arco.[49]

Para una información más detallada véase Apartados II y III

Se ha dicho que probablemente no existe un trastorno mental que haya suscitado tanta literatura, aunque muy poca de ella se basa en investigación empírica.[50]

  • Aversión: los estudios sugieren que los individuos con BPD tiende a experimentar frecuentes y severos estados de tensión aversiva, de larga duración y a menudo desencadenados por rechazo perceptivo solamente o bien por fallos en la percepción.[51]
  • Labilidad: los individuos que padecen TLP pueden mostrar labilidad emocional entre la ira y la ansiedad o depresión y ansiedad.[52] También sensibilidad temperamental a los estímulos emocionales.[53]
  • Los estados emocionales negativos que están particularmente asociados con el TLC han sido agrupados en tres categorías: sentimientos de destructividad o autodestructividad, sentimientos de fragmentación o ausencia de identidad y sentimientos de victimización.[54]
  • Extrema sensibilidad hacia la forma de trato de los demás hacia ellos, reaccionando enérgicamente cuando perciben críticas o comentarios hirientes u ofensivos.
  • Cambios (pueden ser muy rápidos) de positivo a negativo:
  • En sus sentimientos hacia los demás, generalmente tras una decepción o la percepción de que van a perder a alguien. Estudios sobre la generación de vínculos afectivos por parte del sujeto sugiere que los afectados, aunque con elevada búsqueda de la intimidad o la novedad, pueden estar en ambos casos en un estado de hiperalerta.[50] También aparecen signos de rechazo o de invalidación y tienden a ser inseguros, evitativos, ambivalentes o a mostrar pautas de preocupación y temor en sus relaciones.[55]
  • La autoimagen también cambia rápidamente de extremadamente positiva a extremadamente negativa.
  • Conductas impulsivas, como el alcohol o las toxicomanías, el sexo no seguro, la ludopatía y conductas imprudentes en general.[56]
  • Tienden a ver el mundo generalmente como peligroso y malvado y a verse a sí mismos como impotentes, vulnerables, no dignos de aceptación e inseguros en su identidad.[50]
  • Manipulación: los afectados de TLP son descritos a menudo, incluso por algunos profesionales de la salud mental y el DSM-IV,[28] como deliberadamente manipuladores o personas difíciles, pero al analizar esta conducta se ve que son conductas defensivas por su impotencia contra su dolor interno y turbación o bien limitadas a competencias y habilidades sociales.[57] [58] [59]
  • Familia: existe un cierto número limitado de investigaciones sobre la comprensión de los miembros de una familia de un TLP sobre el problema y la sensación de llevar una carga o las emociones negativas experimentadas o expresadas por los miembros de la familia.[60] Los padres y madres de los sujetos con TLP manifiestan extremos de sobreimplicación y desentendimiento.[61]
  • Relaciones de pareja: el TLP ha sido relacionado con una especie de niveles exacerbados de estrés crónico y conflicto en relaciones románticas, insatisfacción con sus compañeros románticos, abusos y embarazos no deseados. Estas vinculaciones pueden ser en gran medida generales para todos los trastornos de la personalidad y, en realidad, problemas subsindrómicos[62] pero estos temas son comúnmente tratados en grupos de apoyo y la literatura publicada para compañeros sentimentales de sujetos que padecen TLP.

Psicopatología II: Formas (tipología) de la personalidad límite

Consideraciones generales

Un rasgo especial del TLP es que puede manifestarse con distintas tipologías. Además, los síntomas pueden cambiar a lo largo del tiempo, de modo que los sucesivos diagnósticos sólo mostrarían una “instantánea” del trastorno. Sin embargo, para Kernberg, la “organización límite de la personalidad” es común a todas ellas. Volkan y Branch (1992) ven la personalidad borderline como una escala. En el punto más bajo estarían los pacientes menos severos, aquellos que casi siempre se comportan como neuróticos. Los pacientes en los escalones superiores (TLP severos) tienen un mayor número de fases psicóticas.

De acuerdo con lo establecido por diferentes expertos, apenas existe un paciente TLP que no cumpla los criterios de al menos otro trastorno de la personalidad y en los casos más graves es posible incluso que hasta siete (Loranger et al.1994, Bronisch 2005). En general hay un alto grado de comorbididad entre estos pacientes. Distintos artículos bien conocidos critican que los criterios ICD y DSM para los trastornos de la personalidad asignan a los pacientes a categorías poco útiles, puesto que éstas forman un continuo. A este tipo de investigadores pertenecen Kernberg, Fiedler, Dulz, Plakun, McGlashan, Heinssen, Ronnigstam y algunos otros. Con respecto al TLP esto quiere decir que las clasificaciones actuales del ICD y el DSM, como ya se ha dicho, existen solo en el papel y no suelen aplicarse en la investigación actual.

Niveles sintomáticos

Birger Dulz, 2001 introdujo una clasificación de los TLP en contacto con los factores antes mencionados en subtipos, los así llamados “niveles sintomáticos”. Se orientan hacia otros trastornos de la personalidad, distinguiéndose, no obstante, de la neurosis y la psicosis. Según Dulz, es raro que en las formas más severas de TLP haya un único nivel sintomático.

Esta clasificación se amplió al incluirse el modelo de Stone (1994). Según éste, los TLPs divergían entre un factor ofensivo (llamado factor heteroagresivo) y un “factor pasivo” (llamado factor autoagresivo). El factor ofensivo se atribuye primariamente a abusos físicos graves que sufrieron los afectados. El factor pasivo se atribuye al abuso sexual primario.

El nivel sintomático de temor (al que se refiere como el estadío más maduro) representa una forma más leve. Aquí la estructura del Yo es por lo menos lo suficientemente estable como para que el síntoma central se transforme en un miedo indefinido que se manifiesta abiertamente. Con los casos más severos, la estructura del Yo es más inestable y los grados de temor son mayores, lo que conduce a una exteriorización de los sentimientos de temor más intensa (referido como estructura escindida) y son encubiertos o convertidos por otros síntomas.

Patogenia: causas del TLP-Teorías

Los autores especializados en la materia coinciden en señalar que existen múltiples factores de tipo biológico, psicosocial y de aprendizaje y que éstos interactúan entre sí de forma transaccional e interactiva y no unidireccional,[63] [64] de forma que factores ambientales pueden modificar rasgos biológicos y viceversa. La investigación, como se ha señalado al inicio de este apartado, en la definición de TLP, es reciente y en progresivo crecimiento en todo el mundo occidental, por lo que continuamente aparecen nuevos datos que arrojan luz sobre el trastorno.

La comprensión y tratamiento del trastorno supone en la actualidad uno de los mayores retos para la psiquiatría, la psicología, la neurobiología y la sociología, suscitando un interés especial entre las comunidades terapéuticas de todo el mundo.

La investigación y publicaciones entorno al TLP están en un buen momento de auge, lo cual da buenas perspectivas para comprender mejor y tratar este controvertido y apasionante trastorno. No obstante, la heterogeneidad de la población denominada “borderline” dio pie a la aparición de diversas teorías explicativas:

  • El modelo biológico, que considera que el trastorno representa un conjunto de síndromes clínicos cada uno con un origen, curso y pronóstico propio. Propone tres subtipos de borderline:
  • el relacionado con la esquizofrenia,
  • el relacionado con los trastornos afectivos y
  • el relacionado con trastornos cerebrales orgánicos.
  • Modelo ecléctico-descriptivo, también seguido por el DSM. Es de destacar la obra de Gunderson (1984) que desarrolló la entrevista diagnóstica del trastorno borderline ( DIB), utilizada actualmente para diagnosticar el trastorno en sujetos objeto de estudios clínicos. El DIB y el DSM-IV recogen los más recientes criterios para definir el TLP.
  • El modelo cognitivo considera el trastorno como resultado de esquemas y patrones cognitivos disfuncionales. Beck (1990) es su mayor representante.
  • Teoría biosocial del aprendizaje propuesta por Millon (1987): según su teoría, el patrón borderline de personalidad resulta del deterioro de patrones previos no tan graves. Millon hace hincapié en los muy diferentes antecedentes y anámnesis de los pacientes borderline. Se propone la interacción recíproca de factores biológicos y aprendizaje social en el origen del trastorno.
  • Modelo dialéctico: desarrollado a partir del anterior por Linehan (1993). Según éste, la mayoría de los comportamientos del TLP se pueden explicar como resultado de errores dialécticos (o de diálogo) entre los polos opuestos en los que a menudo se mueve el borderline. Un ambiente invalidante se considera como uno de los factores que contribuyen al desarrollo del TLP. La propuesta de Linehan difiere en algunos aspectos de los modelos cognitivo, conductual y biológico clásicos y supone un original y prometedor abordaje terapéutico del TLP.
  • Modelos convergentes: en estos modelos se van descubriendo qué mecanismos neurobiológicos concretos (neurobioquímica, neuroplasticidad, y desarrollo embrionario) permiten el diálogo entre la base biológica y el ambiente, para explicar la variabilidad y el curso del trastorno. La aparición de este tipo de modelos convergentes comenzó a entreverse a finales de los años 1990, en especial la palabra “convergente” se emplea en una revisión por Richard Davidson (2000).[65] Básicamente se parte de un modelo de diátesis-estrés. Suomi, Higley y su equipo de colaboradores, realizó trabajos en un grupo extraordinariamente extenso (256 sujetos) de monos rhesus entre los que existía un grupo con una variante de la monoamino oxidasa, MAO-A, en los que se estudiaban los factores epigenéticos en el desarrollo de conductas agresivas-impulsivas posteriores.[66] Se vio que los cuidados maternos en la temprana infancia eliminaban la posterior aparición de inadaptaciones sociales, violencia e impulsividad asociadas al gen. En este sentido, los trabajos de Michael Meaney, miembro del consejo asesor científico de la Fundación para el estudio del Trastorno límite de la personalidad, llevados a cabo en ratas, se complementan con los anteriores, verificando que niveles elevados de cortisol (señal de estrés)en esta etapa, endógenos o inducidos provocan alteraciones de conducta posteriores y que los cuidados maternos producen efectos epigenéticos, via metilación del ADN, que pueden evitar su aparición.[67] Así pues, las bases que según Meaney afectan al desarrollo posterior del sujeto:[68] [69]
  1. Están mediados por el EHHA
  2. El efecto procede de glucocorticoides a través de su receptor en el hipocampo.
  3. Las situaciones adversas ambientales alteran la fisiología y conducta maternas, que de esa manera programan la actividad del EHHA en la descendencia. Pero los cuidados maternos suprimen este efecto estimulando la expresión del factor de transcripción inducible nervioso (NGFI).

Por último, Tremblay ha explorado la verificación de este mecanismo en seres humanos a través de estudios con amplísimas muestras, en los que demuestra que las conductas impulsivas y violentas aparecen entre los 17 meses y los cuatro años y que en la eliminación de esta conducta son importantes los cuidados maternos.[70]

  • Teoría polivagal.[71] Es una de las más novedosas. La Teoría polivagal afirma que una consecuencia de la especialización metabólica de los mamíferos es la adquisición de un núcleo adicional en el nervio vago, el núcleo ambiguo, que efectúa un control “inteligente” o emocional sobre los sistemas visceromotores, y en especial sobre el ritmo cardiaco, donde es responsable de la arritmia sinusal respiratoria. Varias funciones motoras relacionadas con la emoción controladas por otros pares craneales, por ejemplo, la expresión facial, han sido interceptadas y moduladas por neuronas pertenecientes a este núcleo. Estudios recientes ponen de manifiesto que los pacientes TLP tienen alterada la capacidad de inhibir el periodo cardíaco ante estímulos emocionales estresantes.[72]
  • Eje HHA: Las teorías anteriores son compatibles con observaciones que vinculan el TLP a una disfunción del eje hipotalámico-hipofisario-adrenal. Es de destacar el trabajo del departamento de psiquiatría del hospital clínico San Marcos de Madrid pues verifica un aumento de la inhibición retroalimentada del eje HHA en pacientes sin antecedentes de estrés post-traumático.[73]

Etiología: factores psicológico-ambientales y del entorno

La Madonna del siglo XX, de H. Schervee. La mayoría de los especialistas refiere que el ambiente recibido en la infancia temprana es crucial para la evolución del trastorno, en particular, si no se establece un vínculo seguro entre los que proporcionan cuidados y el niño. Muchos pacientes refieren abusos o negligencias en esta etapa.

Existe una amplia unanimidad sobre el hecho de que los fundamentos substanciales del TLP ya están establecidos en la infancia temprana. El psicoanálisis concede un papel central a las relaciones experimentadas. Dependiendo del caso se asignan diferentes significados a experiencias como traumas profundos.

El principal factor ambiental considerado en todos los estudios es siempre el trasfondo familiar, aunque se ha visto que no existe conexión entre estas condiciones familiares y las que se dan entre las capas socioeconómicas más bajas (Joe Paris, 2001). Se darían dos tipologías de familias en las que aparecen casos de TLP (Cierpka, Reich, 2001) aunque existen combinaciones: de una parte, familias “caótico-inestables” y, por otra, “familias negligentes y practicantes del abuso emocional”. Las familias caótico-inestables se caracterizan por constantes crisis matrimoniales y disputas familiares, escenarios impulsivos, alcohol o dependencias y utilización de los hijos como chivo expiatorio. El otro tipo de familia tiene como rasgos característicos la frialdad con los niños, desmoralización o invalidación, negligencia, separación temprana de los padres, o fases largas de depresión por parte de los padres (Ruiz-Sancho y Gunderson, 2001).

Un punto adicional es que los investigadores asumen que en las familias en las que se dan casos de BPD y otros trastornos de la personalidad, los síntomas se pueden trasmitir por la conducta (Cierpka, Reich, 2001). Por tanto, la impulsividad de los padres con TLP puede afectar negativamente a la descendencia, que sufre de ese modo un daño similar al que tuvieron sus padres. No obstante, no se puede incluir a todos los padres TLP en la misma categoría, en lo que respecta a la conducta de de los hijos, y no existe un conocimiento sólido sobre los componentes genéticos de la cuestión. También se sabe que hay muchos pacientes borderline que proceden de familias que actúan de forma responsable y ejemplar (Ruiz Sancho, Gunderson, 2001). Algunos de los factores ambientales implicados son:

  • Vivencias traumáticas en la infancia: el 71% de los pacientes refiere abusos sexuales, normalmente por alguien que no estaba a su cargo.[74] Aunque el abuso directo solo se refiere en la mitad de los casos.[75]
  • Comunicación emocional y regulación emocional inadecuada en la primera infancia.[76]

Para todas los siguientes factores se realizaron estudios por Gunderson, Kerr y Englund (1980) Bradley (1979) Frank y Paris (1981) Soloff y Milward (1983) y Goldberg, Mann, Wise y Segall, (1985).[77]

  • Actitudes extremas en la atención y guía educativa: negligencia o sobreprotección, incoherencia o falta de acuerdo entre los padres, rigidez o extrema benevolencia.
  • Invalidación (respuesta inapropiada o extrema a la comunicación de experiencias privadas por parte del niño. Dichas experiencias pueden ser ignoradas, castigadas o minimizadas).
  • Adopción.
  • Desestructuración familiar (separaciones, enfermedades psiquiátricas o adicciones en los progenitores).
  • Deficiente o inexistente red de apoyo fuera de la familia.

Factores socio-culturales

Se ha dicho que una sociedad competitiva, que exige que el individuo espere años para cumplir sus deseos y expectativas y que genera situaciones complejas y potencialmente estresantes, pone en situaciones tóxicas a individuos con una afectividad biológicamente diversa como es el caso de los TLPs.[78] Algunas características que propician un ambiente de desarrollo tóxico serían:

  • Sociedades de rápida modernización con un ritmo rápido y cambiante que no respetan la continuidad generacional y favorecen la inmediatez e impulsividad sin garantizar vínculos seguros y estables.
  • Sociedades que no proporcionan a sus miembros normas claras y estables y que dejan al individuo a merced de sus decisiones no admitiendo la dependencia.
  • Ambientes urbanos.

Es importante tener en cuenta que ninguno de estos factores puede explicar por sí solo el desarrollo de un TLP ni actuar como causa. Simplemente son factores que aumentan el riesgo y la posibilidad de que el TLP aparezca.

Etiología: factores biológico-genéticos

Hasta tiempos recientes se daba por hecho que la personalidad era una función del ambiente. A ello contribuían artículos como el de Torgensen, (1994)[79] que afirmaba que no hay trasmisión genética del síndrome borderline descrito en el DSM-III, si bien distinguía dos posibles subtipos, el borderline “impulsivo” y el borderline “vacío”, admitiendo una ligera influencia genética en el primero, mientras que el segundo podría estar genéticamente relacionado con la esquizofrenia.

Algunos autores se dieron cuenta de que la creencia de que la biología desempeñaba un papel menor era una equivocación. Las evidencias científicas muestran que podría ser un factor crucial.[78] En especial, se señala que, en la infancia, la biología tiene mucho mayor impacto en la conducta que el ambiente. Un niño con biología borderline sería hipersensible y podría interpretar palabras cariñosas como hirientes. Ante la impulsividad y los desajustes de conducta, padres sanos podrían actuar con acciones disciplinarias que serían interpretadas como abusos por este tipo de niños. Se han propuesto actuaciones muy tempranas en niños con susceptibilidad genética para intentar corregir los desajustes neuroquímicos que subyacen a la disregulación emocional y que posteriormente se pueden fijar. La actuación se debería realizar antes de los 3 años, puesto que posteriormente sería ineficaz, y sería preferible que los niños tuvieran tan solo unos meses. Una vez que la persona es lo suficientemente mayor, la intervención no sería posible.[80]

Entre otros factores biológicos se han señalado:

Problemas de tipo traumático

Algunos autores creen que en determinados casos, problemas en el embarazo y parto, como partos prematuros u otras complicaciones, podrían favorecer una vulnerabilidad emocional en el sujeto, así como estrés psicológico en la madre durante embarazo y postparto (niños no deseados, malos tratos o problemas de pareja, depresión post parto grave o no vínculo madre- hijo).[81]

Sin embargo, en el momento actual, como afirman Goodman y col, la mayor parte de los estudios sugieren que este trastorno no forma parte del espectro traumático y por tanto es biológcamente diferente del Trastorno por estrés postraumático, aunque existan elevadas tasas de abusos y negligencia en los pacientes con esta disfunción de la personalidad. [82]

Problemas de tipo genético

Contemplando el conjunto de la literatura existente parece que los rasgos relacionados con el TLP tienen influencia genética y, puesto que la personalidad es bastante heredable, también lo sería el TLP, pero los estudios que se han realizado cuentan con problemas metodológicos y aún no están claros.[83] Se han realizado amplios estudios entre gemelos comprobando que si uno cumplía los criterios, el otro también lo hacía en aproximadamente un tercio (35%) de los casos.[84] Se ha observado que la heredabilidad del trastorno es similar en diversos países.[85] Los estudios sobre gemelos, hermanos y otros estudios de familia indican una base parcialmente heredable de la agresión impulsiva, es decir, de rasgos fundamentales, pero que también son comunes al trastorno de personalidad antisocial, por ejemplo. Muchos autores (Zanarini, 1993; Links, 1999, etc.) opinan que la agresión impulsiva es el endofenotipo fundamental. Estos endofenotipos son características medibles que reflejan el genotipo mejor que la propia categoría diagnóstica. En este sentido, los estudios sobre genes candidatos, como se verá más adelante, en especial los relacionados con la serotonina, muestran una base más sólida para la heredabilidad de los rasgos -o vulnerabilidades- mientras que sería necesario determinadas condiciones ambientales para que se manifestaran como trastorno.

Genes candidatos

Algunos estudios habían observado una actividad metabólica reducida en el córtex prefrontal orbital y medial en asociación con la agresividad e impulsividad (Brown et al,1982; Goyer, et al. 1994 Raine et al. 1997). Esto llevó a buscar algunos genes candidatos que pudieran explicar estos síntomas, en especial, el de la triptófano hidrolasa (TPH), El transportador de la serotonina y los receptores de la 5-HT 1a, 1b y 2a entre otros.

  • Péptido inhibidor de la gastrina: resultan destacables algunas líneas de investigación, dirigidas por Eric Kandel, premio Nobel, neurobiólogo de la Universidad de Columbia.[86] Junto con Shumayatsky, Catherine Dulac, de la Universidad de Harvard y otros, publicaron un extenso estudio en el que, a partir de un modelo animal (Ratones KO) identificaban una red de señalización en el núcleo lateral de la amígdala importante para inhibir la memoria específicamente relacionada con el pánico aprendido. La publicación rastreaba la expresión de un gen, el Grp, que codifica el péptido liberador de la gastrina, un neurotransmisor abundante en esa zona del cerebro. Cuando criaron ratones que no podían expresar ese gen (gen knoqueado) observaron que habían potenciado en gran medida sus respuestas de pánico aprendido y un proceso celular relacionado con el aprendizaje conocido como potenciación a largo plazo. Este trabajo ha provocado una cascada de estudios para esclarecer los detalles de la red y se ha visto que está implicada la actividad eléctrica resonante/oscilatoria de las neuronas de proyección del núcleo lateral de la amígdala, dando coherencia a un conjunto de fenómenos que implican plasticidad neuronal y expresión de genes.[87] El sistema colinérgico podría estar implicado en el mantenimiento del sistema.[88] Los últimos trabajos de Kandel (marzo 2007) revelan el papel central de la 5-hidroxitriptamina (5-HT) en la plasticidad neuronal induciendo la formación de citoesqueleto.[89]
  • Transportador de la serotonina: recientemente un equipo del Servicio de Psiquiatría del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona ha publicado un estudio realizado sobre pacientes diagnosticados en base al cuestionario de Zuckerman-Kuhlman sobre la personalidad.[90] Se evaluaron dos polimorfismos que habían sido asocidados a los rasgos típicos del TLP: un alelo corto (S) en la región promotora del gen del transportador de la serotonina (5-HTT) y la presencia de 10 repeticiones variables en tándem (VNTR) en el intrón 2 del mismo gen. Sólo los homocigotos del alelo corto (S/S) mostraron una presencia significativa de los rasgos antedichos. El estudio sugiere que este gen podría desempeñar un papel significativo en la etiología de la enfermedad.
  • El receptor 2A de la serotonina ha sido asociado con los rasgos, pero no con el trastorno de la personalidad.[91] El artículo no encontró una asociación significativa entre los polimorfismos del gen HT2AR y los pacientes TLP, pero si con los rasgos de conducta.
  • Monoamino oxidasa A: los mismos autores en otro estudio encuentran una asociación significativa entre los alelos de alta actividad del gen de la monoamino oxidasa MAO y el trastorno.[92]
  • Transportador de la dopamina: un estudio llevado a cabo por Joyce, Kennedy y colaboradores ha encontrado una buena correlación entre el alelo DAT1, la presencia de dos factores como el abuso+negligencia y el temperamento borderline y la probabilidad de aparición del trastorno.[93]

Problemas de tipo fisiológico

Los principales serían la desregulación del sistema límbico y de algunos neurotransmisores, en especial de los sistemas colinérgico y serotoninérgico.[94] También disritmias en el EEG.[95] [96]

  • Neurotransmisores. Los neurotransmisores implicados en los rasgos del trastorno serían la serotonina, noradrenalina, acetilcolina (relacionada con varias emociones y con el humor); ácido gamma-aminobutírico (el mayor neurotransmisor inhibidor del cerebro, que puede estabilizar las fluctuaciones del estado de ánimo) y el ácido glutámico (un neurotransmisor responsable del placer) y la dopamina.[93] En particular, se sabe que la fisostigmina, un estimulante colinérgico provoca respuestas extrañamente específicas en los TLP, como respuestas depresivas generales.[97]
  • Coordinación inmadura de redes neuronales. Existen investigaciones que sugieren que algunas anormalidades encontradas indican un fallo de coordinación entre redes cerebrales. Se ha visto que los pacientes muestran patrones de respuesta neural correspondientes a individuos más jóvenes, indicando un fallo en la maduración y desarrollo del sentido de la propia identidad.[98]
  • Amígdala cerebral. Algunos estudios basados en diversas técnicas de exploración por imágenes muestran que los mecanismos cerebrales subyacentes a la impulsividad, inestabilidad emocional, agresividad, ira y emociones negativas podrían estar en una disregulación de los circuitos neuronales que modulan las emociones. En especial, se han observado pequeñas diferencias individuales en como se regula la amígdala, un núcleo cerebral que desencadena el pánico o la ira en respuesta a estímulos de peligro procedentes de otras áreas cerebrales. Algunos individuos tienen dificultades para inhibir esta respuesta desde el área prefrontal. Se sabe que el abuso de substancias o el estrés empeoran esta capacidad de inhibición.[99] [100] En 2003 se realizó un estudio sobre afectados de TLP, viendo que mostraban una actividad significativamente superior en la amígdala izquierda, en comparación con sujetos normales. Algunos pacientes con este trastorno incluso tenían dificultades para clasificar caras neutras, que veían como amenazantes.[101]
  • Conexiones amígdala-corteza-hipocampo. Un estudio reciente muestra grandes cambios estructurales en la materia gris de las regiones corticales y subcorticales que recuerdan la distribución regional de activaciones funcionales debidas a estímulos emocionales y aunque la histología de los cambios en esta materia gris se desconoce en adultos humanos, lo observado es consistente con los modelos animales, que suponen un descenso numérico y de complejidad morfológica tanto en la amígdala como en el núcleo cingulado anterior.[102]

Otros estudios han encontrado una disminución de tamaño significativa en el volumen del hipocampo y de la amígdala en síndromes con síntomas disociativos.[103] La diferencia de tamaño del hipocampo, una estructura cerebral relacionada con la memoria, se ha establecido en un promedio de un 16% menor (Driesden y otros, 2000) lo cual podría explicar dos rasgos asociados al TLP, la dificultad para aprender de la experiencia y los problemas para generar una identidad.[78] En cuanto a la disminución de volumen en la amígdala, estudios posteriores llevados a cabo por Tebartz (2007) confirmaron las cifras iniciales, encontrando un aumento correspondiente en la amígdala izquierda del 17% en los contenidos de creatina, posiblemente para compensar un deterioro en las redes neuronales.[104]

En realidad, las reducciones de la substancia gris ya habían sido observadas anteriormente, pero se vinculaban especialmente a la comorbididad con el trastorno esquizotípico, puesto que las imágenes eran semejantes en algunos aspectos a los de pacientes esquizofrénicos.[105]

  • Hipófisis: cuando se examinó el volumen de la hipófisis, sólo aquellos pacientes que habían sufrido traumas en la infancia mostraron un volumen menor del órgano, lo cual refleja en algunos casos fallos en el eje hipofisario-hipotalámico-adrenal, especialmente en los comórbidos con el TEPT.[106]
  • Sistema límbico y otros sistemas: muchos estudios han encontrado disminución en el volumen de otras estructuras cerebrales, como las áreas prefrontal, límbica y parietal.[107] [108] [109] [110] [111] [112] [113] [114]

Estos hallazgos serían consistentes con estudios que proponen un mecanismo semejante a un ataque epiléptico parcial como posible causa del TLP.[116]

Curso y pronóstico

Curso

El TLP es un trastorno de inicio temprano y de curso crónico. Se puede manifestar ya en las primeras etapas de la infancia, en la adolescencia o en el inicio de la edad adulta. De cualquier forma ha de manifestarse antes de los 25 años. Los casos en que aparece más precozmente suelen tener peor pronóstico sobre todo si van acompañados en la adolescencia de abuso de sustancias, conductas suicidas y parasuicidas y conductas auto destructivas. Los años de mayor virulencia del trastorno suele ser entre los 20 años y los 35 años, justo en el periodo en que el individuo tiene que hacerse adulto e independiente y marcarse una línea de vida y unas metas. Se ha visto que al mismo tiempo que van apareciendo los primeros síntomas, se registran alteraciones en la maduración cerebral.[117] Otros estudios parece que asocian esta circunstancia al hecho de que aparezca comórbido con el trastorno de conducta.[118]

El TLP no es un trastorno degenerativo como otros TP. En la mayoría de los casos se va produciendo una estabilización a partir de los 35-40 años, suavizándose muchos síntomas, sobre todo la impulsividad. Pero esta “mejora” no se produce de forma automática ni de la misma forma en todos los casos y depende mucho del deterioro que la persona haya ido acumulando a lo largo de los años.[119]

Pronóstico

El pronóstico en el TLP viene condicionado por la edad de aparición de los primeros síntomas, la intensidad de los mismos y la presencia de ciertas conductas.[120]

  • Un pronóstico negativo vendría marcado por inicio temprano (infancia y adolescencia) de los síntomas, alta intensidad de los mismos, presencia de algún tipo de adicción y conductas suicidas o parasuicidas o conductas disociativas, poca conciencia de enfermedad del sujeto y negativa a ponerse en tratamiento.
  • Un pronóstico positivo vendría dado por aparición de los síntomas ya en la edad adulta (entre los 20 y 25 años), ausencia de conductas adictivas o de conductas suicidas y predisposición a vincularse a nivel terapéutico.

Existen modelos de predicción de la evolución de los pacientes sometidos a terapia durante dos años valorando la psicopatología de base, presencia de traumas en la infancia y estabilidad de las relaciones actuales.[121] Sin embargo, la predicción a 10 años es más compleja y además de elementos que se tienen en cuenta en las evaluaciones habituales, entran en juego otras como el temperamento particular del paciente.[122]

Los datos indican que un porcentaje substancial de las personas diagnosticadas de TLP pueden conseguir la remisión incluso en un año o dos. Un estudio longitudinal encontró que, seis años después de ser diagnosticado con TLP, el 56% mostraban buen funcionamiento psicosocial, comparado con el 26% de la línea de base. Aunque los logros vocacionales son más limitados, incluso comparándolos con los de otros trastornos de la personalidad, los pacientes cuyos síntomas han remitido eran con mucha probabilidad los que tenían una buena relación con su cónyuge/pareja y con al menos uno de los padres, buenos resultados escolares, un historial sostenido de buen alumno y buen funcionamiento global y psicosocial.[123]

El riesgo de suicidio en el TLP

Las conductas suicidas no son algo exclusivo del TLP. Aparecen en otros trastornos mentales e incluso de forma más grave como en el trastorno bipolar, la depresión o la esquizofrenia. Pero sí que son más características del TLP respecto a otros TP en que no suelen aparecer (sobre todo en los trastornos de la personalidad del grupo C). Se estima que aproximadamente un 70% de los TLP han tenido conductas de tipo suicida o parasuicida y entre un 8 y un 10 % consuman el suicidio.

A diferencia de pacientes depresivos el TLP suele tener más actos de tipo parasuicida y autolesiones y menos intentos graves de suicidio. Se “juega” más con este tipo de conductas de forma que suelen aparecer como llamadas de atención o manipulaciones, lo cual no significa que no hayan de ser tenidas en cuenta y ser abordadas lo antes posible en la terapia.

Los pacientes TLP que llegan a consumar el suicidio de forma “no accidental” han tenido ya numerosos antecedentes de intentos serios de suicidio y auto lesiones graves. Factores que pueden precipitar la consumación en pacientes con estos antecedentes son el abuso de algún tipo de sustancia (sobre todo alcohol y cocaína), el aislamiento social y la falta de apoyo o cuidado familiar, el abandono de vínculos terapéuticos o el no cumplimiento de las prescripciones farmacológicas. Por el contrario, los pacientes TLP que mantienen unos vínculos sociales mínimos, cuentan con la estrecha contención familiar.

Tratamiento

El tratamiento del trastorno debe tener en cuenta la complejidad intrínseca de la enfermedad.[124] En primer lugar se debe decidir si se realiza en régimen ambulatorio, de hospitalización parcial o de internación. Esta decisión se basa en principalmente en el riesgo de suicidio o autolesiones, así como en manifestaciones lo suficientemente severas para interferir con la vida diaria del paciente en su entorno. Otro asunto es el elevado nivel de comorbididades y situaciones individuales, por lo que en el tratamiento es esencial la flexibilidad. Dado el doble componente del trastorno, biológico y ambiental, el tratamiento debe abordar ambos capítulos. Por una parte se debe tratar las vulnerabilidades biológicas y la disregulación en la fisiología de los neurotransmisores que se manifiestan en: síntomas de disregulación afectiva, síntomas de discontrol impulsivo-conductual y síntomas cognitivos-perceptuales. La medicación ayuda a aliviar la sintomatología en los periodos de descompensación aguda, asi como los trastornos comórbidos. Un facultativo debe establecer, en base a protocolos y de forma individualizada la duración del tratamiento farmacológico, asi como la dosificación. De otra parte, la medicación por si sola no ayuda al individuo a enfrentarse a las situaciones ambientales concretas y en todo caso está indicada la psicoterapia. Su meta es tratar los conflictos intrapsíquicos, las defensas, el progreso en el desarrollo de la personalidad y sus bloqueos, la adaptabilidad, en especial en cuanto al establecimietno de vínculos afectivos seguros y las competencias para el manejo de estresantes psicosociales.

Psicoterapia

Se ha observado tradicionalmente de forma escéptica el tratamiento psicológico de los trastornos de la personalidad, pero se han desarrollado en los últimos años algunos tipos específicos de psicoterapia para el TLP. Los pocos estudios efectuados hasta la fecha no nos proporcionan determinaciones seguras sobre la eficacia de las mismas, pero sugieren que las personas diagnosticadas de TLP pueden beneficiarse en al menos alguna de las medidas resultantes.[125] Una simple terapia de soporte por sí sola puede mejorar la autoestima y movilizar las fuerzas existentes en los individuos con TLP.[126] Las psicoterapias específicas pueden implicar sesiones de varios meses, o como suele ser particularmente común en los trastornos de la personalidad, varios años. La psicoterapia habitualmente puede estar dirigida a individuos o grupos. La terapia de grupo puede ayudar en el aprendizaje y la práctica de habilidades interpersonales y autoconsciencia en los afectados por TLP[127] aunque las tasas de abandono pueden ser problemáticas.[128]

Un estudio reciente concluye que cualquiera de los tres tipos más habituales de psicoterapia estimula mejoras substanciales en las personas que padecen este trastorno.[129] Las tres modalidades estudiadas eran la terapia dialéctico-conductual, la terapia enfocada a la trasferencia y la terapia focal de esquemas. La psicoterapia que se centra en temas emocionales surgiendo en la interacción entre el paciente y el terapeuta, conocida como terapia enfocada a la transferencia, es la que más estimula cambios en las personas que padecen el trastorno límite de la personalidad.[129] Los principales obstáculos para la terapia son el pensamiento polarizado y el establecimiento de límites[124]

Terapia cognitivo conductual

La Terapia cognitivo-conductual (TCC) es el tratamiento psicológico más ampliamente usado para trastornos mentales, pero se ha mostrado menos eficaz en el TLP, debido parcialmente a las dificultades para desarrollar una relación terapéutica y una adhesión al tratamiento. Los planteamientos como la TDC y la terapia de esquemas se desarrollaron parcialmente como un intento de expansión o apéndice de la tradicional TCC, que utiliza un número limitado de sesiones para centrarse en patrones de pensamiento, percepciones y conductas específicamente no adaptativas. Un estudio reciente encontró un número de beneficios sostenidos gracias a la TCC, además de el habitual tratamiento, tras una media de 16 sesiones al año.[130]

La desensibilización y reprocesamiento por movimientos oculares (EMDR) es un tratamiento para el TEPT, un trastorno que en muchos casos se ha visto estrechamente asociado al TLP. Es semejante a la terapia cognitivo conductual y se contempla como un tipo de ésta, pero también incluye técnicas encaminadas a facilitar un procesamiento emocional completo y llegar a acuerdos con los recuerdos traumáticos.

Terapia dialéctico-conductual

I’m going under my madness (Me sumerjo en mi locura), de la fotógrafa peruana Amparo Torres. Los afectados frecuentemente reaccionan con negación antes de afrontar la terapia. Según A.J.Mahari, 2006, el camino de la recuperación del TLP pasa por el encuentro con la “herida nuclear del abandono” y “la construcción de un Yo auténtico”.

En los años 1990 se estableció un nuevo tratamiento psicosocial para el TLP, llamado terapia dialéctico-conductual (TDC), originalmente desarrollada como una intervención para pacientes con conductas suicidas.[131]

Esta terapia se deriva de las técnicas cognitivo-conductuales (y se puede considerar una forma de terapia cognitivo-conductual) pero se centra en el intercambio y la negociación entre el terapeuta y el cliente, entre lo racional y lo emocional y entre la aceptación y el cambio (de ahí el nombre de dialéctica). Los objetivos de la terapia son acordados, aunque se priorizan los temas de autolesiones. El componente nuclear es el aprendizaje de nuevas competencias, incluyendo la “conciencia plena” (meditación atenta), eficiencia interpersonal (p.ej. asertividad y habilidades sociales), manejo adaptativo de la angustia y las crisis y la identificación y la regulación de las reacciones emocionales.

La TDC se puede fundamentar en la teoría biosocial de la función de la personalidad en la cual el TLP se ve como un trastorno biológico de la regulación emocional en un entorno social experimentado como una invalidación por el paciente borderline.[132]

Se ha visto que la terapia dialéctico-conductual reduce significativamente las autolesiones y la conducta suicida en los TLP, más allá de otros tratamientos habituales por expertos, y es mejor aceptado por los clientes.[133] [134] Sin embargo, no está tan claro que tenga una eficacia adicional en el tratamiento global del TLP.[125] Se ha visto que el entrenamiento de las enfermeras en el uso de la TDC elimina el pesimismo terapéutico por una comprensión y perspectivas más optimistas.[135]

Terapia cognitiva focal de esquemas

La terapia de esquemas es una intervención de planteamiento integrativo basado en técnicas cognitivo-conductuales o técnicas de adquisición de competencias junto con la teoría de la relación de objeto y elementos gestálticos. Fue desarrollada por Jeffrey Young, a lo largo de los años 1980, fundándose el primer instituto de terapia de esquemas en Manhattan en 1990. Se centra directamente en los aspectos más profundos de la emoción, la personalidad y los esquemas (modos fundamentales de categorizar y reaccionar frente al mundo. El tratamiento también se centra en la relación con el terapeuta (incluyendo un proceso de “adopción limitada”), la vida diaria fuera de la terapia, y las experiencias traumáticas de la infancia. Algunas investigaciones recientes restringidas sugieren que es significativamente más eficaz que la psicoterapia enfocada a la transferencia solamente, con la mitad de los individuos TLP evaluados como completamente recuperados tras 4 años y con dos tercios mostrando mejoras clínicamente significativas.[136] [137] Otro pequeño ensayo ha mostrado también la eficacia.[138]

Terapia cognitivo-analítica

La terapia cognitivo-analítica fue desarrollada por Anthony Ryle. Esta terapia breve se desarrolló en el contexto del Servicio Nacional de Salud en el Reino Unido con el objetivo de proporcionar un tratamiento eficaz y asequible que pueda ser proporcionado de forma realista en recursos restringidos al ámbito de un servicio estatal de salud. Combina planteamientos cognitivos y psicoanalíticos y ha sido adaptado para el uso con individuos con TLP con resultados en ambos sentidos.[139]

Psicoanálisis

El psicoanálisis tradicional se está usando menos que en el pasado, tanto en general como para tratar el TLP. Se ha ligado este tipo de intervención a la exacerbación de los síntomas del TLP,[140] aunque también hay pruebas de la eficacia de ciertas técnicas en el contexto de una hospitalización parcial.[141]

Todo enfoque de orientación psicodinámico centra su necesidad en el control contratransferencial del analista. Dado el grado extremo transferencial de toda personalidad borderline, con su polarización emocional intensamente positiva y/o negativa hacia el psicoterapeuta, generará sin excepción a como concurre en cualquier otra persona de su entorno social, una reacción contratransferencial que interferirá y anulará inmediatamente todo intento de proceso psicoterapéutico. De ahí el prerrequisito sine qua non de haber pasado por uno o varios análisis previos que conformen una buena estructuración de la personalidad del analista, sin idealizaciones, claro está. Por ello es imprescindible que todo intento de tratamiento deba ser entendido desde una dualidad procesual interactiva de persona a persona, con lo cual se exigiría la inclusión del analista como variable imposible de valorar como alguien sujeto a estatus, rutina o presunción.

Resulta importante valorar las controversias suscitadas sobre la rigidez en los límites personales del analista, cómo deben tratarse los momentos de crisis y la eficacia de la confrontación tanto a nivel cuantitativo como cualitativo.

Dos elementos implícitos en el setting psicoanalítico ortodoxo, como son la asociación libre y la neutralidad, o intervención mínima del terapéuta, resultan contraproducentes «debido a la deficiente estructura psíquica que poseen» estas personas. Por otra parte, y desde la extremidad de todo posicionamiento defensivo que situa a la personalidad borderline dentro del episodio psicótico, se verifica a su vez su favorecimiento por medio del psicoanálisis.

Otro elemento discordante es la larga duración del tratamiento psicoanalítico, resultando innecesario ante tratamientos igualmente eficaces en menor tiempo.[142]

Psicoterapia enfocada a la transferencia

La psicoterapia enfocada a la transferencia (PET) es una forma de terapia psicoanalítica que data de los años 60 enraizada en los conceptos de Otto Kernberg sobre el TLP y su estructura subyacente (estructura de la personalidad borderline). A diferencia del caso del psicoanálisis tradicional, el terapeuta desempeña un papel muy activo en la terapia. Éste trabaja en la sesión en la relación paciente-terapeuta. Tratará de explorar y clarificar aspectos de esta relación para que las díadas subyacentes se clarifiquen. Algunas investigaciones limitadas sobre la PET sugieren que puede reducir algunos síntomas del TLP que afectan a ciertos procesos subyacentes[143] y que la PET a diferencia con la terapia dialéctico-conductual y la de soporte resulta en un funcionamiento reflejo incrementado (la capacidad de percibir de forma realista sobre como piensan los otros) y conseguir un estilo de vínculos más seguro.[144] Lo que es más, la PET se ha mostrado tan efectiva como la TDC mejorando la conducta suicida y ha sido más eficaz que ésta para aliviar la ira y reducir conductas agresivas verbales o directas.[145] Ciertas investigaciones limitadas sugieren que la PET parece ser menos eficar que la terapia enfocada a los esquemas, mientras que es más eficaz que no hacer ningún tipo de tratamiento.[136]

Psicoterapia basada en la mentalización

La psicoterapia basada en la mentalización (MBT o TBM), desarrollada por Peter Fonagy y Antony Bateman, se basa en la asunción de que los afectados por el trastorno límite de la personalidad tienen una distorsión del apego debido a problemas en las relaciones paterno-filiales en la infancia.[146] Fonagy y Bateman plantean la hipótesis de que una empatía y sintonía inadecuada por parte de los progenitores en la temprana infancia conducen a un déficit de mentalización, definida como la capacidad de pensar en los estados mentales como entidad separada de ellos, aunque potencialmente causativos de acciones.[147] en otras palabras, la capacidad de comprender intuitivamente los pensamientos, intenciones y motivaciones de los otros y las conexiones entre los pensamientos propios y los sentimientos y acciones. Se piensa que el fracaso en la adquisición de una adecuada mentalización es la base de los problemas con el control de los impulsos en los pacientes con TLP, así como de su inestabilidad emocional y sus dificultades para mantener relaciones íntimas. El tratamiento basado en la mentalización pretende desarrollar la autoregulación de los pacientes mediante terapia de grupo de tipo psicodinámico y psicoterapia individual en un contexto de comunidad terapéutica, hospitalización parcial o ambulatoria.[148] [149] En una prueba controlada aleatoria, un grupo de pacientes de TLP recibió 18 meses de terapia basada en la mentalización bajo hospitalización parcial, y posteriormente se realizó un seguimiento durante cinco años. El grupo tratado mostró beneficiarse de múltiples modos por la terapia en un amplio rango de variables, entre ellas el número de intento de suicidios, reducción del tiempo de hospitalización y reducción del uso de medicación.[150]

Terapia de pareja, conyugal o de familia

La terapia de pareja puede ser útil para estabilizar las relaciones conyugales o de la pareja y en la redución del conflicto y el estrés en este ámbito que puedan empeorar los síntomas del TLP. La terapia familar o la psicoeducación familiar puede ayudar a educar a los miembros de la familia en relación al TLP, mejorando la comunicación familiar y la resolución de problemas en su seno, proporcionando apoyo a los miembros de la familia para abordar la enfermedad de su ser querido.

Hay dos patrones de implicación familiar que puede ayudar a los clíncos a planear intervenciones desde la familia: la sobreimplicación y la negligencia. Los pacientes de TLP que se encuentran en familias sobreimplicadas tienen que luchar a menudo con temas de dependencia, negación o por enfado de los padres.

Está aumentando el interés por el uso de la psicoeducación y competencias en los planteamientos que entrenan a familias con miembros que padecen TLP.[127]

Medicación

Se han usado algunos medicamentos conjuntamente con otros tratamientos del TLP, aunque la base de evidencia está limitada. Puesto que el TLP ha sido tradicionalmente considerado como una afección primariamente psicosocial, la medicación va destinada a tratar los síntomas co-mórbidos, como la ansiedad y la depresión, más que el propio TLP.[165] Para los síntomas de disregulación afectiva se utilizan los antidepresivos, así como los estabilizadores del estado de ánimo (anticonvulsivantes). Si la afección comórbida afectiva consiste principalmente en ansiedad, se pueden prescribir benzodiacepinas. Para disregulaciones y alteraciones de la conducta y de la percepción se emplean los neurolépticos. En algunos casos especialmente severos en los que existe comorbilidad con trastornos del eje I, en especial depresión grave refractaria a la farmacoterapia, se puede llegar a emplear la terapia electroconvulsiva.[124]

Antidepresivos

Los antidepresivos del tipo Inhibidor selectivo de la recaptación de la serotonina (ISRS) ha demostrado en ensayos controlados al azar que mejoran los síntomas concomitantes de la ansiedad y la depresión, como la ira y la hostilidad, que están asociados al TLP en algunos pacientes.[165] De acuerdo con el libro Listening to Prozac es necesaria una dosis mayor de un ISRS para tratar los trastornos del estado de ánimo asociados con el TLP que para la depresión sola.[166] También se debe esperar tres meses antes de que aparezcan los beneficios, en comparación con las tres o seis semanas para la depresión.

Véase también: Litio

Antipsicóticos

Se ha dicho que la nueva generación de antipsicóticos atípicos tienen un perfil de efectos secundarios mejor que el de los antipsicóticos típicos. Los antipsicóticos también se usan muchas veces para tratar las distorsiones del pensamiento o las falsas percepciones.[167] El uso de antipsicóticos ha variado, de intermitente, para un breve periodo psicótico o disociativo, a más en general, en particular los antipsicóticos atípicos para los pacientes de Trastorno bipolar, así como los diagnosticados con Trastorno límite de la personalidad.

Un meta-análisis de 14 estudios anteriores ha sugerido que algunos antipsicóticos atípicos, como la olanzapina, clozapina, Aripiprazol,quetiapina y risperidona puede ayudar a los pacientes con síntomas de tipo psicótico, impulsivo o suicida.[168]

El uso a largo plazo de antipsicóticos es particularmente controvertido. Hay numerosos efectos secundarios en la medicación antigua, singularmente la discinesia.[169] Los antipsicóticos atípicos también son conocidos por causar a menudo un considerable aumento de peso, con las consabidas complicaciones para la salud.[170]

Otros

Se han realizado estudios para evaluar el empleo de algunos anticonvulsivos en el tratamiento de la sintomatología del TLP. Entre ellos, el Topiramato[171] y la Oxcarbazepina[172] así como antagonistas del receptor de los opiáceos como la naltrexona[173] para tratar los síntomas disociativos o clonidina,[174] un antihipertensivo con el mismo propósito. Se ha ensayado el uso de ácidos grasos poliinsaturados y omega-3, dando como resultado que no son útiles para el tratamiento del TLP, pero que en determinadas combinaciones podrían ser útiles para mejorar los síntomas que tienen que ver con el estado de ánimo.[175]

Servicios mentales de salud y recuperación

Los paciente de TLP a veces necesitan considerables atenciones y servicios de salud mental y se ha visto que constituyen el 20% de los pacientes psiquiátricos hospitalizados.[176] La mayor parte de los pacientes TLP continúan utilizando tratamientos ambulatorios de manera sostenida durante varios años, pero el número que usa las formas menos asequibles y restrictivas de tratamiento, como la internación, desciende con el tiempo.[177] La experiencia de los servicios varía.[178] Evaluar el riesgo de suicidio puede ser un desafío para los servicios mentales de salud (y los mismos pacientes tienden a subestimar la letalidad de las conductas autolesivas) con un típicamente elevado riesgo de suicidio mucho mayor que la población general y un historial de intentos múltiples cuando están en crisis.[179]

Se han observado en particular dificultades en las relaciones entre los cuidadores y los individuos diagnosticados con TLP. La mayoría del equipo psiquiátrico refiere encontrar personas con TLP con las que el trato es de moderado a extremadamente dificultoso y en general más difícil que otros grupos de clientes.[180] Por otra parte, los que han sido diagnosticados de TLP refieren que el término “borderline” suena como un rótulo peyorativo más que como un diagnóstico útil, que la conducta autodestructiva es erróneamente percibida como manipulativa y que tienen un acceso limitado a los cuidados.[181] Se han efectuado intentos de mejorar las actitudes del público y de los trabajadores de la sanidad.[182] [183]

Combinar la farmacoterapia y la psicoterapia

En la práctica, la psicoterapia y la medicación se combinan de forma habitual, pero se dispone de datos limitados sobre lo que en realidad se hace en la práctica clínica.[34] Los estudios sobre la eficacia a menudo evalúan la eficacia de las intervenciones cuando se les añade “tratado como de costumbre”, lo cual puede implicar servicios psiquiátricos generales, consejo de soporte, medicación y psicoterapia.

Un pequeño estudio, realizado en el ya mencionado hospital de Santa Creu, en el cual se excluye a los individuos comórbidos del eje I, ha indicado que los pacientes ambulatorios que reciben la Terapia dialéctico-conductual y toman el antipsicótico Olanzapina muestran significativamente más mejoras relacionadas con el TLP comparados con los que sólo hacen terapia y toman placebo.[184] aunque también experimentaron ganancia de peso y aumento del colesterol. otro pequeño estudio encontró que los pacientes que habían recibido TDC y tomaban fluoxetina (prozac) no mostraban mejoras significativas, mientras que los que recibían la terapia y tomaban placebo mostraron avances significativos.[185]

Dificultades en la terapia

Existen retos importantes en el tratamiento del TLP, por ejemplo el referente a los cuidados hospitalarios.[186] En la psicoterapia, un cliente podría ser inusualmente sensible al rechazo y al abandono y podría reaccionar negativamente (p.ej. autolesionándose o abandonando el tratamiento) si se sienten así. Además, los clínicos se deben distanciar emocionalmente de los pacientes para su autoprotección o por el estigma del diagnóstico, conduciendo a una profecía autocumplida y a un ciclo de estigmatización en el que tanto el paciente como el terapeuta pueden contribuir.[187]

Algunas psicoterapias, por ejemplo la TDC, han sido desarrolladas parcialmente para evitar los problemas con la sensibilidad interpersonal y mantener una relación terapéutica. La adherencia a los regímenes de medicación también es problemática, debido en parte a los efectos secundarios, con tasas de abandono entre el 50% y el 80% en los ensayos sobre medicamentos.[188] Los trastornos comórbidos, en particular los relacionados con el abuso de substancias pueden complicar los intentos de conseguir la remisión.[189]

Otras estrategias

Las psicoterapias y la medicación forma parte del contexto completo de los servicios de salud mental y las necesidades psicosociales relacionadas con el TLP. La base de la evidencia está limitada para ambos y algunos individuos pueden abandonar o no obtener ningún beneficio de ellas. Se ha argumentado que la categorización diagnóstica puede tener una utilidad limitada dirigiendo el trabajo terapéutico en esta área y en algunos casos solo es con referencia a las relaciones pasadas y presentes come se puede entender la conducta “borderline” como parcialmente adaptativa y de ahí se ve cómo se puede ayudar mejor a la gente.[190]

Se podrían usar muchas otras estrategias, incluyendo técnicas de la medicina alternativa, ejercicio y puesta a punto física, incluyendo deportes de equipo, técnicas de terapia ocupacional, incluyendo artes creativas y dar estructura a la rutina de los días, en particular a través del empleo -ayudando con los sentimientos de competencia por ejemplo la autoeficacia, teniendo un rol social y siendo valorados por los otros para aumentar la autoestima.[191]

Los servicios psicológicos basados en grupos animan a los clientes a socializarse y participar en actividades tanto en solitario como en grupo. Esto puede ser en centros de día. Las comunidades terapéuticas son un ejemplo de esto, particularmente en Europa. Aunque su uso ha descendido muchos de ellos están especializados en el tratamiento de trastornos graves de la personalidad.[192]

Los servicios de rehabilitación psiquiátrica que se especializan en ayudar a personas con problemas de salud mental, para reducir su discapacidad psicosocial, comprometerse en actividades significativas y evitar el estigma y la exclusión social pueden ser de valor para las personas que sufren TLP. También hay muchos grupos de de ayuda mutua o de consejeros dirigidos por y para individuos con TLP. El objetivo debe ser una completa recuperación psicosocial más que la dependencia del servicio.

Aspectos sociológicos y culturales

Coste social del TLP

Hasta el momento no se había evaluado el coste social del TLP. Un estudio realizado en Holanda valora en unos 2.222.763.789 euros el coste social de los enfermos, de los cuales sólo el 22% pertenece a cuidados sanitarios.[193] Lo cierto es que el TLP tiene una elevadísima representación entre la población reclusa, constituyendo en este grupo el 23% de los varones y el 20% de las mujeres.[194]

Referencias culturales

En la trama de algunas películas aparecen personajes que o bien están explícitamente diagnosticados o bien presentan rasgos que sugieren fuertemente un diagnóstico a psiquiatras y expertos. Las películas Escalofrío en la noche y Atracción fatal son dos de los ejemplos citados, así como el libro y película inocencia interrumpida.[195] Todas ellas destacan la inestabilidad emocional del trastorno y los intentos frenéticos de evitar el abandono. No obstante, en cada caso se muestran distintos grados de agresividad con respecto a otros o a ellos mismos. lo último es el resultado más habitual en este tipo de situaciones.[196] En la película de 1992 Mujer blanca soltera busca… se destancan distintos aspectos del trastorno en el personaje Hedy, que sufre una marcada perturbación del sentido de la identidad, adaptando sistemáticamente los atributos de su compañero de piso, además de sentimientos crónicos de vacío, y al menos en las dos últimas películas, el abandono conduce a la toma de medidas drásticas.[197]


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Fuente.- http://soyborderline.com/documentacion-y-articulos/ultimas-noticias/4946-ique-es-el-trastorno-limite.html

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Trastornos de Personalidad

Definición de los trastornos de personalidad, según el Manual Merck, no de orientación psicoanalítica por supuesto.

Al final la fuente. Saludos.

SECCION 7 > TRASTORNOS MENTALES

CAPITULO 89

Trastornos de la personalidad

Los trastornos de la personalidad se caracterizan por patrones de percepción, reacción y relación que son relativamente fijos, inflexibles y socialmente desadaptados, incluyendo una variedad de situaciones.

Cada uno tiene patrones característicos de percepción y de relación con otras personas y situaciones (rasgos personales). Dicho de otro modo, toda la gente tiende a enfrentarse a las situaciones estresantes con un estilo individual pero repetitivo. Por ejemplo, algunas personas tienden a responder siempre a una situación problemática buscando la ayuda de otros. Otras siempre asumen que pueden manejar los problemas por sí mismas. Algunas personas minimizan los problemas, otras los exageran.

Aunque la gente tiende a responder siempre del mismo modo a una situación difícil, la mayoría es propensa a intentar otro camino si la primera respuesta es ineficaz. En contraste, las personas con trastornos de la personalidad son tan rígidas que no pueden adaptarse a la realidad, lo cual debilita su capacidad operacional. Sus patrones desadaptados de pensamiento y comportamiento se hacen evidentes al principio de la edad adulta, frecuentemente antes, y tienden a durar toda la vida. Son personas propensas a tener problemas en sus relaciones sociales e interpersonales y en el trabajo.

Las personas con trastornos de la personalidad generalmente no son conscientes de que su comportamiento o sus patrones de pensamiento son inapropiados; por el contrario, a menudo creen que sus patrones son normales y correctos. Con frecuencia, los familiares o los asistentes sociales los envían a recibir ayuda psiquiátrica porque su comportamiento inadecuado causa dificultades a los demás. En cambio, la gente con trastornos por ansiedad se causa problemas a sí misma pero no a otros. Cuando las personas con trastornos de la personalidad buscan ayuda por sí mismas (frecuentemente, a causa de frustraciones), tienden a creer que sus problemas están causados por otras personas o por una situación particularmente dificultosa.

Los trastornos de la personalidad incluyen los siguientes tipos: paranoide, esquizoide, esquizotípico, histriónico, narcisista, antisocial, límite, evitador, dependiente, obsesivo-compulsivo y pasivo-agresivo. El trastorno de identidad disociativo, anteriormente llamado trastorno de personalidad múltiple, es un trastorno completamente diferente.

Personalidad paranoide

Las personas con una personalidad paranoide proyectan sus propios conflictos y hostilidades hacia otros. Son generalmente frías y distantes en sus relaciones. Tienden a encontrar intenciones hostiles y malévolas detrás de los actos triviales, inocentes o incluso positivos de otras personas y reaccionan con suspicacia a los cambios en las situaciones. A menudo, las suspicacias conducen a conductas agresivas o al rechazo por parte de los demás (resultados que parecen justificar sus sentimientos originales).

Los que tienen una personalidad paranoide frecuentemente intentan acciones legales contra otros, especialmente si se sienten indignados con razón. Son incapaces de ver su propio papel dentro de un conflicto. Aunque suelen trabajar en relativo aislamiento, pueden ser altamente eficientes y concienzudos.

A veces las personas que ya se sienten alienadas a causa de un defecto o una minusvalía (como la sordera) son más vulnerables a desarrollar ideas paranoides.

Personalidad esquizoide

Las personas con una personalidad esquizoide son introvertidas, ensimismadas y solitarias. Son emocionalmente frías y socialmente distantes. A menudo están absortas en sus propios pensamientos y sentimientos y son temerosas de la aproximación e intimidad con otros. Hablan poco, son dadas a soñar despiertas y prefieren la especulación teórica a la acción práctica. La fantasía es un modo frecuente de enfrentarse a la realidad.

Personalidad esquizotípica

Las personas con una personalidad esquizotípica, al igual que aquellas con una personalidad esquizoide, se encuentran social y emocionalmente aisladas. Además, desarrollan pensamientos, percepciones y comunicaciones insólitas. Aunque estas rarezas son similares a las de las personas con esquizofrenia, y aunque la personalidad esquizotípica se encuentra a veces en la gente con esquizofrenia antes de que desarrollen la enfermedad, la mayoría de los adultos con una personalidad esquizotípica no desarrolla esquizofrenia. Algunas personas muestran signos de pensamiento mágico (la idea de que una acción particular puede controlar algo que no tiene ninguna relación con ella). Por ejemplo, una persona puede creer que va a tener realmente mala suerte si pasa por debajo de una escalera o que puede causar daño a otros teniendo pensamientos de ira. La gente con una enfermedad esquizotípica puede tener también ideas paranoides.

Personalidad histriónica

Las personas con una personalidad histriónica (histérica) buscan de un modo notable llamar la atención y se comportan teatralmente. Sus maneras vivamente expresivas tienen como resultado el establecer relaciones con facilidad pero de un modo superficial. Las emociones a menudo aparecen exageradas, infantilizadas e ideadas para provocar la simpatía o la atención (con frecuencia erótica o sexual) de los otros. La persona con personalidad histriónica es proclive a los comportamientos sexualmente provocativos o a sexualizar las relaciones no sexuales. Pueden no querer en realidad una relación sexual; más bien, sus comportamientos seductores a menudo encubren su deseo de dependencia y de protección. Algunas personas con personalidad histriónica también son hipocondríacas y exageran sus problemas físicos para conseguir la atención que necesitan.

Personalidad narcisista

Las personas con una personalidad narcisista tienen un sentido de superioridad y una creencia exagerada en su propio valor o importancia, lo que los psiquiatras llaman “grandiosidad”. La persona con este tipo de personalidad puede ser extremadamente sensible al fracaso, a la derrota o a la crítica y, cuando se le enfrenta a un fracaso para comprobar la alta opinión de sí mismos, pueden ponerse fácilmente rabiosos o gravemente deprimidos. Como creen que son superiores en las relaciones con los otros, esperan ser admirados y, con frecuencia, sospechan que otros los envidian. Sienten que merecen que sus necesidades sean satisfechas sin demora y por ello explotan a otros, cuyas necesidades o creencias son consideradas menos importantes. Su comportamiento es a menudo ofensivo para otros, que les encuentran egocentristas, arrogantes o mezquinos.

Personalidad antisocial

Las personas con personalidad antisocial (en otro tiempo llamada psicopática o personalidad sociopática), la mayor parte de las cuales son hombres, muestran desprecio insensible por los derechos y los sentimientos de los demás. Explotan a otros para obtener beneficio material o gratificación personal (a diferencia de los narcisistas, que creen que son mejores que los otros). Característicamente, tales personas expresan sus conflictos impulsiva e irresponsablemente. Toleran mal la frustración y, en ocasiones, son hostiles o violentas. A pesar de los problemas o el daño que causan a otros por su comportamiento antisocial, típicamente no sienten remordimientos o culpabilidad. Al contrario, racionalizan cínicamente su comportamiento o culpan a otros. Sus relaciones están llenas de deshonestidades y de engaños. La frustración y el castigo raramente les ocasionan la modificación de sus conductas.

Las personas con personalidad antisocial son frecuentemente proclives al alcoholismo, a la toxicomanía, a las desviaciones sexuales, a la promiscuidad y a ser encarceladas. Son propensas a fracasar en sus trabajos y a trasladarse de un sitio a otro. Frecuentemente tienen una historia familiar de comportamiento antisocial, abuso de sustancias, divorcio y abusos físicos. En su niñez, generalmente, fueron descuidados emocionalmente y con frecuencia sufrieron abusos físicos en sus años de formación. Tienen una esperanza de vida inferior a la media, pero entre los que sobreviven, esta situación tiende a disminuir o a estabilizarse con la edad.

Personalidad límite

Las personas con una personalidad límite, la mayor parte de las cuales son mujeres, son inestables en la percepción de su propia imagen, en su humor, en su comportamiento y en sus relaciones interpersonales (que a menudo son tormentosas e intensas). La personalidad límite se hace evidente al principio de la edad adulta pero la prevalencia disminuye con la edad. Estas personas han sido a menudo privadas de los cuidados necesarios durante la niñez. Consecuentemente se sienten vacías, furiosas y merecedoras de cuidados.

Cuando las personas con una personalidad límite se sienten cuidadas, se muestran solitarias y desvalidas, frecuentemente necesitando ayuda por su depresión, el abuso de sustancias tóxicas, las alteraciones del apetito y el maltrato recibido en el pasado. Sin embargo, cuando temen el abandono de la persona que las cuida, su humor cambia radicalmente. Con frecuencia muestran una cólera inapropiada e intensa, acompañada por cambios extremos en su visión del mundo, de sí mismas y de otras (cambiando del negro al blanco, del amor al odio o viceversa pero nunca a una posición neutra). Si se sienten abandonadas y solas pueden llegar a preguntarse si realmente existen (esto es, no se sienten reales). Pueden devenir desesperadamente impulsivas, implicándose en una promiscuidad o en un abuso de sustancias tóxicas. A veces pierden de tal modo el contacto con la realidad que tienen episodios breves de pensamiento psicótico, paranoia y alucinaciones.

Estas personas son vistas a menudo por los médicos de atención primaria; tienden a visitar con frecuencia al médico por crisis repetidas o quejas difusas pero no cumplen con las recomendaciones del tratamiento. Este trastorno es también el más frecuentemente tratado por los psiquiatras, porque las personas que lo presentan buscan incesantemente a alguien que cuide de ellas.

Personalidad evitadora

La gente con una personalidad evitadora es hipersensible al rechazo y teme comenzar relaciones o alguna otra cosa nueva por la posibilidad de rechazo o de decepción. Estas personas tienen un fuerte deseo de recibir afecto y de ser aceptadas. Sufren abiertamente por su aislamiento y falta de habilidad para relacionarse cómodamente con los otros. A diferencia de aquellas con una personalidad límite, las personas con una personalidad evitadora no responden con cólera al rechazo; en vez de eso, se presentan tímidas y retraídas. El trastorno de personalidad evitadora es similar a la fobia social.

Personalidad dependiente

Las personas con una personalidad dependiente transfieren las decisiones importantes y las responsabilidades a otros y permiten que las necesidades de aquellos de quienes dependen se antepongan a las propias. No tienen confianza en sí mismas y manifiestan una intensa inseguridad. A menudo se quejan de que no pueden tomar decisiones y de que no saben qué hacer o cómo hacerlo. Son reacias a expresar opiniones, aunque las tengan, porque temen ofender a la gente que necesitan. Las personas con otros trastornos de personalidad frecuentemente presentan aspectos de la personalidad dependiente, pero estos signos quedan generalmente encubiertos por la predominancia del otro trastorno. Algunos adultos con enfermedades prolongadas desarrollan personalidades dependientes.

Personalidad obsesivo-compulsiva

Las personas con personalidad obsesivo-compulsiva son formales, fiables, ordenadas y metódicas pero a menudo no pueden adaptarse a los cambios. Son cautos y analizan todos los aspectos de un problema, lo que dificulta la toma de decisiones. Aunque estos signos están en consonancia con los estándares culturales de occidente, los individuos con una personalidad obsesivo-compulsiva toman sus responsabilidades con tanta seriedad que no toleran los errores y prestan tanta atención a los detalles que no pueden llegar a completar sus tareas. Consecuentemente, estas personas pueden entretenerse en los medios para realizar una tarea y olvidar su objetivo. Sus responsabilidades les crean ansiedad y raramente encuentran satisfacción con sus logros.

Estas personas son frecuentemente grandes personalidades, en especial en las ciencias y otros campos intelectuales en donde el orden y la atención a los detalles son fundamentales. Sin embargo, pueden sentirse desligadas de sus sentimientos e incómodas con sus relaciones u otras situaciones que no controlan, con eventos impredecibles o cuando deben confiar en otros.

Personalidad pasiva-agresiva

Los comportamientos de una persona con una personalidad pasiva-agresiva (negativista) tienen como objetivo encubierto controlar o castigar a otros. El comportamiento pasivo-agresivo es con frecuencia expresado como demora, ineficiencia y malhumor. A menudo, los individuos con una personalidad pasiva-agresiva aceptan realizar tareas que en realidad no desean hacer y luego proceden a minar sutilmente la finalización de esas tareas. Ese comportamiento generalmente sirve para expresar una hostilidad oculta.

Diagnóstico

El médico basa el diagnóstico de un trastorno de la personalidad en la expresión por el sujeto de tipos de comportamiento o pensamientos desadaptados. Estos comportamientos tienden a manifestarse porque la persona se resiste tenazmente a cambiarlos a pesar de sus consecuencias desadaptadas.

Además, es probable que el médico perciba el uso inapropiado de la persona de mecanismo de enfrentamiento, a menudo llamados mecanismos de defensa. Aunque todo el mundo utiliza inconscientemente mecanismos de defensa, la persona con trastornos de la personalidad los usa de modo inapropiado o inmaduro.

Tratamiento

Aunque los tratamientos difieren de acuerdo con el tipo de trastorno de la personalidad, algunos principios generales se pueden aplicar a todos. La mayor parte de las personas con un trastorno de la personalidad no sienten la necesidad de tratamiento y, probablemente por esta razón, suelen acudir a la consulta acompañadas de otra persona. Generalmente el paciente puede responder al apoyo que se le presta, pero suele mantenerse firme en cuanto a los patrones de pensamiento y de comportamiento propios de su desadaptación. Generalmente, el apoyo es más eficaz cuando intervienen en él otros pacientes o un psicoterapeuta.

El terapeuta destaca repetidamente las consecuencias indeseables de la forma de pensar y de comportarse de la persona, algunas veces fija límites a este comportamiento y también repetidamente enfrenta a la persona con la realidad. Resulta útil y a menudo esencial la implicación de la familia de la persona afectada, puesto que la presión del grupo puede ser eficaz. Las terapias de grupo y familiares, vivir en grupo en residencias especializadas y la participación en clubes sociales terapéuticos o en grupos de autoayuda pueden ser útiles.

Estas personas a veces tienen ansiedad y depresión, que esperan aliviar con fármacos. Sin embargo, la ansiedad y la depresión que resultan de un trastorno de la personalidad son raramente aliviadas con fármacos de modo satisfactorio y tales síntomas pueden indicar que la persona está realizando algún auto examen saludable. Más aún, la terapia farmacológica se complica frecuentemente por el mal uso de los fármacos o por los intentos de suicidio. Si la persona padece otro trastorno psiquiátrico, como depresión mayor, fobia o trastorno por pánico, la toma de medicamentos puede resultar adecuada, aunque posiblemente producirán sólo un alivio limitado.

Cambiar una personalidad requiere mucho tiempo. Ningún tratamiento a corto plazo puede curar con éxito un trastorno de la personalidad pero ciertos cambios pueden conseguirse más rápidamente que otros. La temeridad, el aislamiento social, la ausencia de autoafirmación o los exabruptos temperamentales pueden responder a la terapia de modificación de la conducta. Sin embargo, la psicoterapia a largo plazo (terapia hablada), con el objetivo de ayudar a la persona a comprender las causas de su ansiedad y a reconocer su comportamiento desadaptado, es la clave de la mayoría de los tratamientos. Algunos tipos de trastornos de personalidad, como el narcisista o el obsesivo-compulsivo, pueden tratarse mejor con el psicoanálisis. Otros, como los tipos antisocial o paranoide, raramente responden a una terapia.

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Fuente.- http://www.msd.es/publicaciones/mmerck_hogar/seccion_07/seccion_07_089.html

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