Mujer: vulnerabilidad, depresión y ansiedad

Aqui un articulo de un colega de Buenos Aires en relación a los estrogenos y el desarrollo de depresión y ansiedad en los diferentes periodos del ciclo menstrual en la mujer, foco en el Sindrome Premenstrual.

Saludos y Buen inicio de semana, nos toco trabajar en Domingo.

Sergio L. Rojtenberg

Médico Psiquiatra, Miembro de la Asociación de Psiquiatras Argentinos (APSA)
Psicoanalista, Miembro de la Asociación Psicoanalítica de Buenos Aires (APdeBA)
Docente del Depto. de Salud Mental, Facultad de Medicina (UBA)

“Vulnerabilidad: carácter de lo que puede ser herido o atacable”

Diccionario Larousse.

I) LA DEPRESIÓN Y LA MUJER

a) Epidemiología

Estudios epidemiológicos multicéntricos demuestran que la depresión es por lo menos, dos veces más común en la mujer que en el hombre; aparece en forma más temprana y más precoz, que lo que se observaba hace años (edad de comienzo entre los 13 y 15 años), teniendo su máxima prevalencia durante los años fértiles, con picos en la menarca, el puerperio y la perimenopausia que constituyen precisamente, los períodos caracterizados por una mayor vulnerabilidad social, psicológica y hasta biológica de la mujer.

El cuadro en la mujer suele ser más prolongado que en el hombre y tener una menor tasa de remisión espontánea lo cual, junto a los factores antes mencionados, puede contribuir a su cronicidad.

Como si todo ello fuera poco, también los descendientes de las pacientes deprimidas tienden a presentar aún comienzos más tempranos (12 a 13 años) y el riesgo de depresión crónica aparece incrementado, porque el comienzo temprano del proceso es un predictor de recurrencia/cronicidad.

Las mujeres con Trastorno bipolar manifiestan más períodos depresivos (mientras el hombre refiere una mayor tendencia a episodios maníacos) y tienden a ciclar rápidamente. Ello se expresa en los estudios estadísticos ya que ese tipo de pacientes suelen abarcar los 2/3 de los mismos.

En cuanto al estado civil, los divorciados tienen tasas más altas que los casados. Lo contrario sucede con las mujeres casadas que presentan tasas más elevadas.

La mayor prevalencia en el puerperio no sólo promueve sufrimiento en la paciente sino también afecta la relación materno filial, con probables implicancias en el desarrollo de la salud mental de sus descendientes.

Una mamá deprimida no sólo padece la depresión, sino que no puede ser mamá. Esto implica que, por su perturbación no sólo carece de iniciativa, voluntad y contacto sino que también carece de la empatía necesaria para registrar las necesidades emocionales de su hijo.

Podemos afirmar que una mamá puérpera que no se ocupa de la atención del hijo lactante y/o delega la atención del mismo, hasta que no se demuestre lo contrario, padece de un cuadro depresivo.

Respecto a la terapéutica, las mujeres consumen las 2/3 partes de los antidepresivos y tranquilizantes indicados, tienen un mayor consumo de medicamentos y de medicación múltiple y una mayor sensibilidad a los efectos adversos y secundarios que el hombre.

Toda esta introducción sobre la depresión en la mujer es extensible a los Trastornos de ansiedad, dado que los mismos, particularmente los de angustia, se diagnostican de 2 a 3 veces más en la mujer que en el hombre. De los pacientes con diagnóstico de fobia específica, tipo ambiental o situacional el 75 al 90% son mujeres, mientras que existe una ligera prevalencia en el hombre respecto de la fobia social.

En base a lo anteriormente expuesto, este artículo intentará establecer los vínculos entre los Trastornos depresivos y los de ansiedad y los eventos relacionados con la función reproductiva como son: el período menstrual, el embarazo, el puerperio, la perimenopausia y la menopausia; al mismo tiempo que comentaremos algunas implicancias terapéuticas.

b) Algunas precisiones semánticas

Cuando hablamos de función reproductiva queremos ser precisos y tomar los conceptos de Margaret Jensvold quien señala que cuando se habla de “diferencias sexuales” se suelen confundir e intercambiar cuatro términos: sexo, género, sexualidad y función reproductiva.

El sexo se refiere a una clasificación binaria: macho- hembra, siendo extrañas las variables intersexuales, que están determinadas por componentes cromosómicos, endocrinológicos o usualmente, evidencias fenotípicas.

El género es una construcción compleja, referente a lo masculino y femenino, con estructurantes sociales y culturales.

La sexualidad se refiere al funcionamiento sexual, incluyendo los pensamientos, sentimientos y conductas.

La función reproductiva se refiere a los eventos relacionados con la capacidad de procrear y sus ciclos pueden incluir diferencias en las formas clínicas, prevalencia, evolución y pronóstico de la depresión en la mujer.

c) Características de la depresión en la mujer

A continuación, basándonos en los estudios de Myrna Weissman, presentaremos algunas características del cuadro de la depresión en la mujer.

1- En las escalas de Depresión para las mujeres, se observa que el aumento en el puntaje es el doble o el triple en comparación con los hombres, en todos los países.

2- Esta diferencia no se encontró en relación con el Trastorno bipolar, aunque comparativamente, en el Trastorno bipolar la mujer tiene una mayor prevalencia de episodios depresivos y una mayor tendencia al ciclado rápido con las secuelas consiguientes.

3- Antes de la pubertad la incidencia de episodios de Depresión mayor es baja y no existen diferencias sexuales en su tasa de aparición.

4- Se observa un incremento de depresión en los períodos de cambios endócrino-hormonales, como la pubertad, el postparto y la perimenopausia. La evidencia de aumento en los dos primeros es clara y en el tercero es sugestiva.

5- No existen evidencias de un aumento en el primer episodio de Depresión mayor en los años de post-menopausia.

6- Estadísticamente, la edad pico del episodio se encuentra entre los 15 y los 24 años de edad. Algunos estudios refieren dos picos de comienzo: uno, temprano (entre los 15 y los 24 años), y otro tardío, en la perimenopausia (entre los 40 y los 45 años).

7- Las escalas corrientes (reflejando primer episodio y prevalencia) de Depresión mayor también disminuyen en los años de la menopausia.

8- El patrón de síntomas, tasas de recurrencia y comorbilidad parecen no poder explicar la diferencia sexual en las escalas de medición de la depresión.

9- Existe diferencia de comorbilidad con Depresión mayor por sexo. Los hombres tienen mayores tasas de abuso de sustancias. Las mujeres tienen mayores tasas de pánico y trastornos fóbicos e intentos suicidas. La comorbilidad con Trastorno obsesivo compulsivo es similar en ambos sexos.

10- La depresión en la mujer suele presentar síntomas atípicos que se caracterizan por trastornos del sueño, cansancio, fatigabilidad, hipersomnia o tendencia al desgano, siendo habitual que este último prevalezca sobre la alteración del ánimo.

11- También la presentación somatoforme del cuadro, con cefaleas, epigastralgias o molestias difusas pueden promover un diagnóstico tardío y por exclusión.

12- Entonces, no debemos olvidar que, en ausencia de otros factores que lo expliquen, fehacientemente, si la mujer no atiende a sus hijos, los deja sólos y no se ocupa de las tareas domésticas/laborales habituales (no olvidemos que la mujer suele cumplir doble jornada laboral: en su casa y en el trabajo externo) no se trata de debilidad, pereza o desinterés …se trata de depresión.

d) Factores de riesgo

Género: Como se ha dicho, la mujer presenta una incidencia dos a tres veces mayor de depresión que el hombre,

Influencias genéticas predisponentes: los hijos de padres depresivos tienen, estadísticamente, un alto riesgo de padecer Trastornos de ansiedad en la infancia, Depresión mayor en la adolescencia (como era de esperar) y de Alcoholismo en la temprana adultez.

Los descendientes de mujeres depresivas tienen un comienzo del episodio más temprano, alrededor de los trece años, mayor duración del episodio, pueden tener mayor deterioro y también más alta tasa de recurrencia.

Por otra parte, los hijos de padres depresivos suelen tener mayores problemas médicos.

Paradójicamente, por razones poco discriminadas, suelen recibir menor tratamiento de salud mental.

Antecedentes familiares: como antecedentes familiares, se refieren la pérdida parental prematura, la crianza parental patógena, donde prevalecen más el aislamiento, el desinterés, el abandono y las vivencias de humillación que los eventos violentos propiamente dichos.

Un factor a tomar en cuenta es el antecedente de abuso sexual, ya que suele observarse la aparición de cuadros depresivos severos en la adolescencia y la adultez en niños abusados durante su infancia.

Características de personalidad: ellas también influyen, siendo esto particularmente observable en los pacientes fronterizos, lo que aunado con sus dificultades de socialización, incide no sólo en la génesis sino también en la recuperación del Trastorno depresivo.

Enfermedades graves de parientes cercanos, eventos estresantes o dificultades recientes: el evento más estresante, según toda una lista o escala que existe, es la muerte del cónyuge; el segundo, la separación o el divorcio; el tercero, asalto o violación. Y, como es habitual que la mujer resulte asaltada o violada con mayor frecuencia que el hombre, ella se encuentra más expuesta.

En este sentido se refieren los efectos de la pobreza y, en menor medida, el estado de sujeción al hogar, ya que se encuentran más afectadas las mujeres casadas, amas de casa o con restringido desempeño laboral vocacional, que las de otra condición.

Este punto fué reevaluado al controlar otro potencial estresor: el grado de soledad respecto de los amigos y la familia; lo que refuerza la hipótesis de la necesidad de construcción de canales sociales adecuados para estos pacientes y se vincula con el bajo soporte social (marital, familiar, social propiamente dicho) con el que pueden contar.

Por otra parte, en pocas situaciones se hace tan evidente el continuum ansiedad –depresión, ya que la misma antecede o acompaña el cuadro. Es más frecuente observar comorbilidad en la mujer que en el hombre, lo que suele devenir en una peor evolución de la enfermedad o en que la remisión tenga aristas más complejas.

Así se observan antecedentes de pánico y fobias (los más frecuentes), de ansiedad generalizada, de somatización y de trastornos de la alimentación.

e) Hipótesis explicativas de la prevalencia en la mujer

Algunos elementos pueden provocar cierto sesgo en las estadísticas dado que la mujer puede tener una mayor predisposición a consultar, una mayor sensibilidad frente a los síntomas ansiosos y depresivos.

Por otra parte, puede haber una cierta predisposición por parte de los médicos a diagnosticar depresión en la mujer, así como denominar como tal a cuadros que no lo son.

Un reciente artículo (“Mujeres al borde de un ataque de psicofármacos”), aparecido en un periódico de gran difusión, se muestra sumamente crítico respecto de la prescripción de psicofármacos, refiriendo: “..una larga tradición en nuestra cultura respecto de la prescripción abusiva hacia las mujeres…“. En otro párrafo, continúa: ” Ante lo que hemos denominado ‘situaciones de contexto difíciles’ (también llamadas estresantes) las mujeres reaccionan con afectos desbordantes, imposibles de controlar…Sin embargo, el desborde de las emociones que padecen estas mujeres es percibido por sí mismas como un problema, una falla de su personalidad que deben remediar, cuando las expectativas sociales son que las mujeres mantengan el equilibrio emocional y la armonía afectiva”.

Sin ánimo de entrar en polémicas, debemos decir que con nuestros limitados instrumentos terapéuticos, se trata de contener, desde diferentes vértices, estos desbordes que implican sufrimiento, intentando crear las bases para su semantización.

Para aclarar más aún, en el caso de los Trastornos depresivos y de ansiedad, el uso racional de los psicofármacos tiende a tratar las bases biológicas de los mismos lo que contribuye a un aspecto de la cura. Por otra parte, permite el acceso continente e interpretativo que contribuye a trasformar estas turbulentas manifestaciones emocionales en palabras que den cuenta y sentido del padecer del sujeto.

La mayor prevalencia de estos Trastornos en la mujer también podría estar relacionada con ciertos factores biológicos, los cuales pueden estar vinculados con la estructura y funcionamiento del cerebro y con las influencias hormonales.

En cuanto a las diferencias de la estructura cerebral y su funcionamiento, Carol Tammniga nos refiere que el tamaño del cerebro y de la comisura anterior es mayor en el hombre mientras que el cuerpo calloso y el área frontal media es mayor en la mujer. El flujo cerebral es mayor en la corteza cingulada y menor en regiones temporo-límbicas y cerebelo comparados con el hombre.

El metabolismo de la glucosa en la corteza es mayor en el hombre que en la mujer y para el desarrollo de tareas lingüisticas la mujer utiliza áreas en los dos hemisferios, mientras que el hombre sólo utiliza el lado izquierdo.

II. DEPRESIÓN, ANSIEDAD Y CICLO MENSTRUAL

Como se ha señalado más arriba, desde la menarca, como hito de la función reproductiva, ya la menstruación tiene importancia en relación con la aparición de depresión.

El 60,3 % de las pacientes refieren empeoramiento del humor en el premenstruo. Este empeoramiento disminuye durante la menstruación y es, prácticamente, ínfimo durante el resto del ciclo.

Esto nos lleva a establecer relaciones con el Trastorno disfórico premenstrual o Trastorno disfórico de la fase lútea tardía que forma parte del Síndrome pre-menstrual (PMS).

Este síndrome no es una molestia banal o dolorosa que se presenta antes del ciclo; sino que implica irritabilidad, ánimo deprimido, cefaleas, edemas, mastalgia (dolor en los pechos), intolerancia, agresividad, impulsividad y sobre todo una gran dosis de sufrimiento, tanto físico como psíquico que altera el devenir vital y los vínculos.

Algunas mujeres suelen experimentar exacerbaciones de alteraciones pre-existentes como epilepsia, con un aumento de sus episodios convulsivos o cefaleas durante fases específicas del ciclo menstrual y también suelen tener una mayor posibilidad de padecer cuadros depresivos.

Las hormonas gonadales y sus metabolitos han demostrado interactuar con una variedad de neurotransmisores y sistemas neurohormonales, como serotonina, GABA, colecistokinina y el sistema renina-angiotensina-aldosterona.

Los niveles de alopregnanolona varían de acuerdo con el ciclo menstrual mostrando niveles más altos en la fase lútea y folicular, contribuyendo probablemente a los cambios observados en el humor y la actividad. De hecho, las mujeres que padecen de PMS tienen menores niveles de alopregnanolona en la fáse lútea y menor respuesta al estímulo de FSH/RH respecto del grupo control. El PMS está asociado con el aumento del antagonista GABA, D-Epiandrostendiona (DHEA).

El comienzo de los síntomas de ansiedad premenstrual puede depender del interjuego de los neuroesteroides con la actividad en el SNC de diferentes receptores GABAA.

Por ello, no es de extrañar que la combinación de antidepresivos Inhibidores de la Recaptación de Serotonina (ISRS) con benzodiacepinas (BZD) sea muy eficaz, pudiéndose incluir analgésicos para el tratamiento del componente doloroso y, según algunos autores, complementando la estrategia con componentes hormonales.

Se describen dos modalidades de abordaje, una de tratamiento continuo y otra intermitente. Esta última comienza a partir de la mitad del ciclo. No se ha podido hallar diferencias en la eficacia, optándose por una u otra de acuerdo a variables clínico/subjetivas.

III. EMBARAZO, PUERPERIO, DEPRESIÓN Y ANSIEDAD

El embarazo no protege contra la depresión, como tampoco es un período de bienestar emocional idealizado, según las míticas creencias, ya que un 10 % de las embarazadas padece de depresión.

Existen algunos factores predisponentes para la depresión en el embarazo como son la presencia de problemas matrimoniales, el embarazo no deseado, antecedentes personales o familiares de depresión, drogadependencia (particularmente alcoholismo), mala situación socio-económica y el grado de sujeción al hogar.

También se han vinculado algunos factores médicos como hipotiroidismo, diabetes y anemia.

El diagnóstico de Depresión mayor en mujeres embarazadas y durante el período de postparto puede resultar complicado por la superposición de las manifestaciones normales del embarazo y del puerperio con las de depresión, tales como alteraciones del peso, apetito, sueño, libido y energía.

Igualmente compleja es la decisión de la indicación de antidepresivos durante el embarazo y la lactancia.

Respecto de la relación entre embarazo y otros Trastornos mentales se debe señalar que el Trastorno bipolar mejora notoriamente durante el embarazo, pero también se exacerba durante el puerperio y las pacientes pasan rápidamente a ciclos más rápidos; la sintomatología del Trastorno de Pánico disminuye durante el embarazo, mientras que aumenta en el puerperio y contrariamente el Trastorno Obsesivo Compulsivo (T.O.C.), aumenta un 25% durante el embarazo, siendo que la aplicación precoz de antidepresivos hace que este porcentaje disminuya a un 3,7 %.

Cabe tomar en cuenta que si una mujer se deprime durante el embarazo puede ser susceptible de deprimirse por el uso posterior de contraceptivos orales.

La literatura no suele referir material concluyente que demuestre efectos teratogénicos de los antidepresivos, fármacos utilizados tanto para el tratamiento de los trastornos depresivos como los ansiosos, pero la repercusión de la exposición crónica de antidepresivos permanece sin ser encarada.

A continuación se revisarán los factores de riesgo para depresión durante embarazo y período de postparto, y se presentarán los ítems de identificación y tratamiento con antidepresivos.

IV. MEDICACIÓN ANTIDEPRESIVA Y EMBARAZO

El embarazo constituye un paradigma acerca de las situaciones en las que hay que fijar criterios sobre medicar o no, dados los riesgos de una u otra actitud. En efecto, ninguna decisión está, allí, exenta de riesgo: ni la acción, ni la omisión.

Consideramos la utilización de los fármacos antidepresivos cuando los riesgos del trastorno para la madre y el feto sobrepasan a los riesgos de la farmacoterapia.

El riesgo de no abordar medicamentosamente el cuadro depresivo es que se expone a la madre a la prolongación del estado depresivo lo cual deviene en un pobre autocuidado, mala nutrición, deterioro y empeoramiento de la relación marital, falta de cuidado pre y perinatal, incremento de ingestión de drogas y fármacos, riesgo de alcoholismo y riesgo suicida.

Los bebés suelen tener bajo peso al nacer, una mayor prematuridad y aumentan las complicaciones neonatales.

A continuación puntualizamos algunos ítems útiles para reflexionar sobre medicación y embarazo.

Optimizar la relación Riesgo/Beneficio con fármacos sobre los cuales existan antecedentes de eficacia en la paciente y sobre los cuales la literatura no refiera efectos teratogénicos concretos o que pongan en riesgo la continuidad del embarazo.

Optar por aquellos fármacos con mejor perfil de efectos secundarios para optimizar calidad de vida para la madre.

Todos los antidepresivos atraviesan la barrera placentaria, pero la concentración que tienen los antidepresivos a nivel de placenta es diferente a la que tienen en plasma.

Considerar edad gestacional versus edad del desarrollo. En el tercer trimestre es necesario aumentar la dosis del antidepresivo por la influencia de la progesterona y de hecho, pueden ser necesarias mayores dosis por razones farmacocinéticas.

Los hijos de las pacientes a las que les fueron administrados antidepresivos durante el embarazo no padecen, según estudios realizados, afecciones en el coeficiente intelectual, en su conducta, ni en el nivel de lenguaje en el período preescolar.

No hay estudios de correlación entre desarrollo temprano (sonrisa social, sostén de la cabeza, desarrollo del lenguaje, etc.) del neonato y utilización de antidepresivos durante el embarazo.

El tiempo de medicación de la paciente debe extenderse más allá del puerperio.

Es importante establecer en este período una alianza entre la pareja conyugal, el psiquiatra y el obstetra, basada en el consentimiento informado.

V. TRASTORNOS PUERPERALES

El incremento de la depresión femenina después de un parto ha aparecido en la literatura médica desde Hipócrates, con estudios que han hallado hasta un 10 % de madres adultas padeciendo un Episodio depresivo mayor durante el primer año después del parto.

El DSM IV incluye, en la Sección de Trastornos del estado de ánimo el “Episodio de postparto” (dentro de 4 semanas) como un modificador.

La alta proporción de primeros episodios de Depresión mayor durante el período de postparto, testimonian de la potencia de este evento como desencadenante de estrés neuroendocrino, psicológico y social.

Hay, principalmente, tres cuadros clínicos que se describen en el período puerperal: tristeza post-parto, depresión puerperal y psicosis puerperal.

a) Tristeza post parto

El título correponde a una libre traducción del “Maternity Blues” de la nomenclatura anglosajona, que constituye el cuadro más habitual. Se trata de ese llanto inmotivado que presenta la mamá y que casi todas las madres conocen: lloran, están angustiadas. No se considera un trastorno per se ya que se puede observar en la gran mayoría de las mujeres en esas circunstancias; es de baja sintomatología y suele revertir espontáneamente. Es importante explicar a la pareja sobre este estado, evitar la seguidilla de visitas, promover el buen descanso y, en especial, contribuir al desarrollo de conductas como el “esposeo” (husbanding), es decir, la figura del padre que sostiene a la madre para que esta pueda ser mamá y también, por otra parte, la mamá de la reciente mamá que permite la perpetuación de las generaciones ayudándole de la misma manera y con igual objetivo.

De hecho, en casos más serios es importante la confección de una red de contención emocional alrededor de la madre, ya que en los tiempos actuales, la estadía en maternidad es muy breve, las visitas se esfuman a medida que la novedad deja de serlo y, muy pronto, todos retornan a sus actividades, quedándose la madre sola y … deprimida.

En cuanto a la recuperación hay que evaluar el funcionamiento cotidiano, la salud general, la calidad de vida y el funcionamiento social.

b) Depresión Puerperal

La Depresión puerperal, cuya frecuencia oscila entre el 10 y 15 %, presentándose en el 80 % de los casos dentro de las seis semanas después del parto, suele tener una duración de seis a nueve meses.

Su severidad puede ir desde grados subclínicos hasta formas graves, como la melancólica.

De rutina se indica el chequeo clínico, para descartar, en particular, el hipotiroidismo que se da en un 10% de las puérperas y tiene su pico entre los cuatro y los cinco meses posteriores al mismo.

La presentación es la habitual y reconociéndose el antecedente del parto, el tratamiento debe ser precoz, teniendo en cuenta que los episodios no tratados son más severos y más refractarios.

El 10 % de las pacientes que tienen una depresión puerperal no tiene antecedentes, el 25 % tiene antecedentes depresivos y un 50 % tiene antecedentes de depresión puerperal.

Es decir, que de cada dos pacientes que han padecido depresión puerperal, una de ellas va a volver a padecerla, por lo que tenemos que tomar las medidas necesarias.

Se refieren algunos predisponentes para tener una depresión durante el puerperio, que puede seguir al Maternity blues o tener desarrollo insidioso, ellos son:

  • Primípara.
  • Mayor de 25 años.
  • Antecedentes de Trastornos de ansiedad (el pánico es una referencia habitual).
  • Antecedentes familiares y/o personales de Trastorno depresivo (25 % unipolar y 50 % puerperal).

Evaluar hipotiroidismo perinatal, que se presenta al comienzo del cuadro bipolar.

El cuadro bipolar puede debutar en el puerperio.

Reiteramos que una mamá puérpera que no se ocupa de la atención de su hijo lactante y/o delega la atención del mismo, padece de un cuadro depresivo hasta que no se demuestre lo contrario.

Se debe seguir de cerca la evolución de las pacientes dado el riesgo de switch maníaco o el comienzo de ciclos rápidos en pacientes bipolares no diagnosticadas, ya que la depresión puerperal suele ser la primera manifestación clínica de un Trastorno bipolar.

En aquellas pacientes que desarrollan manía post-parto, la mejor alternativa es el litio, por lo que en estas pacientes debe ser suspendida la lactancia.

Por otra parte, es conveniente monitorear y tratar el hipotiroidismo ya que el litio lo puede promover y, aunado al hipotiroidismo puerperal, puede contribuir al ciclado rápido con el que parece estar relacionado.

c) Psicosis puerperal

La Psicosis puerperal, que se presenta en el 1 a 2 por mil de los partos, tiene un comienzo más o menos agudo dentro de las dos semanas posteriores al mismo y puede durar de dos a tres meses (y a veces más).

El 40 % puede cursar con manía, excitación psicomotriz, confusión y delirios.

El cuadro tiene alto riesgo y se debe atender como una emergencia psiquiátrica, preservando tanto al bebé como a la mamá y al medio familiar, que resulta fuertemente conmocionado por el episodio.

Debido al alto riesgo de recurrencia para la psicosis (Inicial: 1/1000-1/2000; Subsecuente 1/3) y para la depresión puerperal (Inicial: 1/10; Subsecuente: 1/2) es necesario diseñar un tratamiento profiláctico en aquellas mujeres que ya tienen antecedentes de depresiones no puerperales y puerperales.

La buena orientación y seguimiento favorecen la adherencia al tratamiento y debe tenerse muy en cuenta que además de mejorarse, la mamá tiene que sostener al bebé y en ello estamos claramente implicados.

En el Cuadro I presentamos una síntesis -extraída de la obra de Lee Cohen- para el tratamiento de la depresión puerperal, en las cuales se tienen en cuenta antecedentes históricos, riesgos existentes para el desarrollo de una depresión puerperal y opciones terapéuticas.

El signo de pregunta entre paréntesis al final de las opciones terapéuticas indica que no hay una certeza absoluta acerca del tratamiento recomendado, podría decirse en tal sentido que dicha opción es provisoria.

Lactancia y antidepresivos

Todos los psicofármacos pasan a leche materna pero las concentraciones que tienen en ella son variables y la absorción del lactante también lo es: los reportes actuales sobre el tema son controversiales, ya que algunos reportaron que la detección de antidepresivos en plasma del lactante no fue positiva y otros sí.

Como conclusiones, algunas coincidencias se encuentran en evitar, dentro de los tricíclicos, el uso de la doxepina por su elevado efecto sedativo y, dentro de los ISRS, se sugiere disminuir las dosis de fluoxetina a las mínimas eficaces (20 mg) durante la lactancia aprovechando su extendida vida media.

Como regla general, la norma es que la madre tome el antidepresivo antes del horario en el que el bebé suele dormir más prolongadamente; así al distanciar el horario de la lactancia del de la toma del antidepresivo en 6 a 8 horas, logramos disminuir la concentración del mismo en la leche materna.

VI. DEPRESIÓN Y PERIMENOPAUSIA

Los períodos de perimenopausia y menopausia se caracterizan por una disminución de los niveles de estrógenos y progesterona y un incremento de los niveles de hormonas gonadotróficas luteinizante y folículo-estimulante.

El tema de la prevalencia de la depresión en la perimenopausia ha despertado cierta controversia respecto de su validación estadística, pero no vamos a entrar en esa polémica sino que nos limitaremos a aportar algunos datos útiles para su abordaje.

En este sentido, un factor a considerar es indicar terapia de reemplazo hormonal estrogénica (TRH) en la mujer post-menopáusica como factor coadyuvante a la terapéutica con antidepresivos, particularmente con ISRS, cuando la respuesta terapéutica resulta diferida o insuficiente. Neurobiológicamente, los estrógenos incrementan los niveles de endorfina beta, los sitios de transporte de serotonina en el cerebro, disminuyen la MAO, desplazan al triptofano de la albúmina e incrementan la síntesis de acetilcolina.

Esto implica que los estrógenos pueden tener un rol activador positivo sobre el conocimiento, por medio de un efecto protector contra la decadencia de algunas funciones cognitivas relacionadas con la edad y con trastornos cognitivos patológicos propiamente dichos, como la Enfermedad de Alzheimer; y también tener efectos generales sobre el humor.

Además, a nivel clínico, provocan el alivio de síntomas vasomotores, poseen potenciales efectos protectores cardiovasculares, provocan retardo de la osteoporosis y alivio de la atrofia urogenital.

La prescripción de estrógenos, salvo opinión contraria, se delega en el ginecólogo, quién debe evaluar previamente a la terapia de reemplazo hormonal, las eventuales contraindicaciones para la misma, y practicar una evaluación física general y ginecológica en particular.

VII. ABORDAJE TERAPÉUTICO

Todo abordaje de la depresión se apoya en el trípode: orientación, psicoterapia y psicofarmacología.

Pero ¿qué quiere decir orientación? Este primer paso implica explicarle, tanto a la paciente como al cónyuge, las características de su padecimiento, cómo puede evolucionar y cómo lo vamos a abordar desde diferentes fases de tratamiento. Implica instruirla acerca de su relación con el bebé; explicarle que la mejoría que se espera con la utilización de medicamentos antidepresivos se demora por el tiempo de latencia en el comienzo de acción de los mismos, con lo que nos anticipamos a la queja: ¿por qué tarda el efecto si los estoy tomando desde hace un tiempo?

Informar sobre los efectos secundarios, la lactancia, el reinicio de las relaciones sexuales y desvanecer los prejuicios, mitos y creencias alrededor del cuadro que la aqueja y de la terapéutica empleada…: ¿se va a volver adicta? ¿por qué tiene que seguir tomando los antidepresivos si ya se siente bien?

En lo relativo a la psicofarmacología es importante recordar que la elección del antidepresivo debe hacerse de acuerdo con los antecedentes de eficacia, tanto en la paciente, en particular, como en los familiares de primer grado.

La bibliografía clásica informa de una mayor eficacia de los ISRS que de los tricíclicos en la mujer, enfatizando que estos últimos suelen tener una mayor latencia de comienzo de acción, una mayor cantidad de efectos secundarios y suelen requerir mayor tiempo de tratamiento.

Esto puede ser extendido a la venlafaxina que, de hecho, en dosis usuales, es un ISRS y a dosis mayores es un Inhibidor dual de Serotonina y Noradrenalina.

También es importante tomar en cuenta que el universo de indicaciones de estos fármacos se ha extendido a los Trastornos de ansiedad, con lo que con un sólo fármaco tenemos un recurso bifronte para tratar la comorbilidad.

Por otra parte, al ser el tratamiento más prolongado, la medicación necesita tener un benévolo perfil de efectos secundarios y de seguridad. El efecto secundario peor tolerado por la mujer es el aumento de peso que está mediado principalmente por el efecto antihistamínico pero como estos fármacos carecen del mismo se lo puede evitar así como el edema y la sedación consiguientes.

El agregado de estrógenos ha sido referido anteriormente. Como reglas generales conviene atender a interacciones con hormonas exógenas, considerar la comorbilidad al elegir el tratamiento y considerar la influencia del ciclo menstrual y de la menopausia, ya que muchos síntomas depresivos se incrementan estando la paciente en tratamiento durante el ciclo menstrual.

El abordaje psicoterapéutico en los Trastornos depresivos y de ansiedad puede articularse con los recursos mencionados anteriormente, que actúan sobre el mundo neurobiológico/hormonal y sobre el mundo social, a fin de contribuir a dar sentido a ese otro complejo y rico mundo, el mundo interno, que puebla las mentes de nuestras pacientes.

BIBLIOGRAFÍA

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Antidepresivos durante el Embarazo

Hola, buen inicio de año a todos, retomamos la tarea de continuar teniendo información confiable para aquellos que les gusta leer al respecto de los trastornos psiquiatricos, su tratamiento y las consecuencias de no tratarse.

En esta ocasión anexo un articulo en relación al uso de los antidepresivos durante el embarazo, así mismo les aclaro que aún faltan estudios al respecto, siempre es necesario considerar riesgo beneficio como en el artículo se lee.

Al final la fuente. Saludos y buen inicio de año.

Gerald Briggs contesta:

Todavía no hay un acuerdo al respecto. Algunos estudios de pequeño alcance sugieren que los medicamentos antidepresivos más comunes, los inhibidores selectivos de recaptación de serotonina (ISRS), son relativamente seguros durante el embarazo. Pero tras investigaciones más recientes han surgido algunas dudas. Los ISRS incluyen la fluoxetina (Prozac), la paroxetina (Seroxat y otros nombres), el citalopram (Prisdal y otros nombres), y la sertralina (Aremis y otros nombres) entre otros. Estos estudios no han encontrado diferencias significativas en las tasas de abortos prematuros y bebés que nacen sin vida, entre las mujeres que toman ISRS y las que no.

Existe una clase anterior de medicamentos, la de los tricíclicos, que incluye la amitriptilina (Tryptizol) y la imipramina (Tofranil), y tiene un perfil de seguridad similar. Lo mismo ocurre con otros productos más recientes, como el bupropion (Elontryl), la nefazodona (Dutonin, ahora retirado del mercado en España) y la venlafaxina (Vandral o Dobupal) Sin embargo, un nuevo análisis de datos recogidos en investigaciones anteriores mostró que los bebés de madres que tomaron ISRS durante el embarazo tienen más probabilidades de nacer prematuramente, pesar poco al nacer e ingresar en la unidad neonatal de cuidados intensivos, además de tener problemas de adaptación a la vida fuera del útero. Estas incidencias se daban con más frecuencia en bebés de mamás que tomaban además otros medicamentos para trastornos mentales, que fumaban, o que bebían alcohol.

Estudios más recientes ponen de relieve que casi un tercio de los recién nacidos de madres que siguieron un tratamiento con ISRS en la parte final del embarazo sufrieron síndrome de abstinencia. Los síntomas más comunes fueron temblores, convulsiones, irritabilidad, y más lloros de lo normal. Estos síntomas fueron relativamente benignos y duraron poco, entre uno y cuatro días después del nacimiento.

Algunos ginecólogos recomiendan a sus pacientes embarazadas que reduzcan las dosis o dejen de tomar antidepresivos por completo entre diez y 14 días antes de la fecha prevista para el parto, con el objeto de prevenir los síntomas de abstinencia en el recién nacido. Dos importantes estudios realizados en 2005 encontraron que los bebés de madres que tomaron Seroxat y Prozac en el primer trimestre de embarazo tuvieron mayor riesgo de presentar malformaciones congénitas (defectos de nacimiento). Hay que tener en cuenta que se necesitan más estudios para confirmar estas conclusiones (además, el riesgo absoluto de que los bebés nacieran con defectos siguió siendo pequeño). De todos modos, los expertos recomiendan que las mujeres que toman Paxil o Prozac cambien su tratamiento y usen otros medicamentos durante el embarazo.

Aún más recientemente, otro pequeño, aunque bien diseñado estudio, descubrió que los bebés cuyas mamás tomaron ISRS en la segunda mitad de su embarazo tuvieron seis veces más probabilidades de nacer con un problema respiratorio que, aunque raro, es muy grave. La afección se llama hipertensión pulmonar persistente pero siguió siendo muy poco común entre estos bebés (sólo el uno por ciento llegó a desarrollarla). Hacen falta más estudios para confirmar estos resultados.

Si sufres una depresión clínica, es importante que obtengas el tratamiento que necesitas, sea psicoterapia, medicación antidepresiva o ambas cosas. Según algunas investigaciones preliminares, la falta de tratamiento contra la depresión y la ansiedad durante el embarazo os hace daño a ti y a tu bebé, además de aumentar el riesgo de partos prematuros y de nacimiento de niños con poco peso. La depresión que no se trata puede continuar tras el parto. Muchos estudios han demostrado que si una madre está deprimida después del parto, aumentan las probabilidades de que el bebé sufra problemas cognitivos y de desarrollo social y psicológico. Habla con tu ginecólogo si estás embarazada y notas síntomas de depresión. Pídele que te refiera a un psicólogo o a un psiquiatra. Ellos te ayudarán a determinar el mejor tipo de tratamiento, incluyendo la decisión de si debes tomar antidepresivos.

Si ya los estás tomando y decides dejar de hacerlo durante el embarazo, asegúrate de consultar primero con tu médico. Dejar el tratamiento de repente puede provocar síntomas de síndrome de abstinencia, por lo que debes hacer todo lo posible para recibir el apoyo que necesites una vez que dejes de tomar la medicación.

NOTA: Los antidepresivos conocidos como inhibidores de monoamino oxidasa, como la fenelzina (Nardil) y la tranilcipromina (Parnate), pueden causar malformaciones congénitas. Se desaconseja su uso durante el embarazo porque no se consideran productos seguros.

Pagina fuente.- http://www.babycenter.es/pregnancy/embarazo_seguro/medicinas-cuidado-medico/antidepresivos/

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Trastorno Afectivo Estacional

Este tipo de alteración en el afecto se presenta sobre todo en los meses de otoño e invierno, esta relacionado a menos horas de luz en el día y se piensa que el 6% de la población general la padece, tanto del genero masculino y femenino, así mismo de cualquier grupo de edad , principalmente de los 18 a los 30 años, como muchos otros trastornos del afecto, se confunde con otras enfermedades o simplemente no se diagnostica y no se toma en cuenta y como consecuencia no se trata adecuadamente.

Aquí dejo dos artículos que hablan de los síntomas y manejo de este tipo de patología del afecto para su revisión y recuerde que siempre debe ser diagnosticado por Medicos certificados para ejercer su profesión.

Saludos y Buen inicio de Semana Laboral.

¿Qué es el trastorno afectivo estacional? (TAE)
Durante los meses de otoño e invierno, algunas personas sufren de síntomas de depresión que pueden aparecer en forma gradual o repentina. Estos síntomas a menudo disminuyen cuando llega la primavera y permanecen
desaparecen en el verano. Para algunas personas, éste es un signo de que sufren de TAE.
¿Cuáles son los síntomas del TAE?
Los síntomas del TAE por lo general aparecen durante los meses más fríos del otoño e invierno, cuando hay menor exposición a la luz del sol durante el día. Los síntomas de la depresión pueden ser leves a moderados,pero pueden llegar a ser graves.
Las personas que trabajan muchas horas en oficinas con pocas ventanas pueden experimentar síntomas todo el año, y algunos individuos pueden notar cambios en el estado de ánimo durante largos periodos de días
nublados.
Los síntomas pueden incluir, entre otros:
fatiga
falta de interés en actividades normales
aislamiento social
apetito exagerado con alto contenido cálorico o  por alimentos ricos en carbohidratos
aumento de peso
No todas las personas con TAE experimentan todos los síntomas. Por ejemplo, es posible que el nivel de energía sea normal, pero el deseo exagerado de carbohidratos sea intenso. A veces aparece un síntoma que es contrario a la norma, por ejemplo, la pérdida de peso.
En algunos pocos casos, la recaída anual puede presentarse durante el verano en lugar del otoño e invierno, posiblemente como respuesta a las altas temperaturas y a la humedad. Durante este periodo, la depresión tiende
a caracterizarse por insomnio, disminución del apetito, pérdida de peso y agitación o ansiedad.
¿Cómo se desarrolla el TAE?
El TAE está relacionado con un desequilibrio bioquímico en el cerebro causado por los días más cortos y la falta de luz solar en el invierno. Así como la luz del sol afecta las actividades de los animales según la estación,
el TAE puede ser un efecto de este cambio estacional de la luz en los seres humanos. Cuando cambian las estaciones, las personas sufren un cambio en sus relojes biológicos o ritmos diarios causando alteración en la rutina cotidiana.

El TAE también se ha asociado con la melatonina, una hormona relacionada con el sueño. Esta hormona, vinculada con la depresión, se produce en mayor proporción en la oscuridad. Se produce más melatonina cuando los días son más cortos y más oscuros.
Los investigadores han demostrado que la luz brillante influye en la química cerebral, aunque todavía se desconoce los medios exactos que afectan a las personas que lo padecen. Algunos estudios sugieren que cuanto
más lejos la persona vive del la línea ecuatorial, más posibilidades tiene de desarrollar el TAE. Por ejemplo, aproximadamente el 25 por ciento de la población en las latitudes del centro a norte de los Estados Unidos
sufren de depresión en el invierno o un nivel subclínico del TAE. Estas personas notan la reaparición de los síntomas parecidos al TAE todos los inviernos, pero continúan con su ritmo de vida normal.
Los meses más difíciles para las personas que sufren de TAE parecen ser enero y febrero. Se cree que los jóvenes y las mujeres tienen mayor riesgo de desarrollar los síntomas. El TAE puede comenzar a cualquier
edad, pero la edad más común para su aparición es entre los 18 y 30 años.
¿Cómo se trata el TAE?
Los síntomas del TAE se pueden mejorar con un aumento en la exposición a la luz del sol. Se puede hacer una larga caminata al aire libre u organizar la casa u oficina de modo de quedar expuesto a una ventana durante el día.
Si los síntomas de depresión son graves y afectan considerablemente la vida diaria, la terapia con luz (fototerapia) puede ser una opción de tratamiento efectivo. Los investigadores han demostrado que la luz brillante influye en la química cerebral, aunque todavía se desconoce los medios exactos que afectan a las personas que lo padecen.
Este tipo de terapia consiste en exponerse a luz muy brillante (por lo general, de una lámpara fluorescente) entre 30 y 90 minutos diarios durante los meses de invierno. Estas sesiones de terapia con luz se utilizan más durante
la mañana.

Las sesiones de psicoterapia y, en algunos casos, la prescripción de antidepresivos son otras alternativas.

Si cree que sufre de TAE, es importante que busque la ayuda de un profesional médico calificado. El TAE puede ser diagnosticado erróneamente como problemas del tiroides, problemas del azúcar, mononucleosis infecciosa y otras infecciones virales, por lo que requiere una evaluación correcta. En algunas personas, el TAE puede confundirse con una enfermedad más grave como depresión severa o trastorno bipolar.

Sin embargo, si siente que la depresión es grave o experimenta pensamientos suicidas, consulte con un médico sobre las opciones de tratamientos o busque ayuda en la sala de emergencias más cercana.

Ningún análisis de sangre confirma la presencia del TAE. Sin embargo, un médico clínico calificado puede diagnosticar los síntomas y sugerir opciones de tratamiento. El TAE puede manejarse con éxito si se emplea el tratamiento adecuado.

Hablemos sobre
Trastorno Afectivo Estacional
© Copyright 2006 American Psychiatric Association
Éste es un ejemplar de una serie de folletos diseñados para reducir el estigma relacionado con las enfermedades
mentales, por medio del fomento del debate objetivo e informado de los trastornos y sus tratamientos
psiquiátricos. Este folleto tiene fines educativos y no necesariamente refleja la opinión o política de la American
Psychiatric Association. Para obtener más información, visite www.healthyminds.org.

EL TAE EN ADOLESCENTES

(Seasonal Affective Disorder)

Maggie comenzó su tercer año de la escuela secundaria con excelente energía. No tenía problemas para mantener al día su trabajo escolar y participaba en varias actividades después de la escuela. Pero después de las vacaciones por el Día de Acción de Gracias, comenzó a tener dificultad para terminar las lecturas asignadas y tenía que hacer más esfuerzo para trabajar bien. No podía concentrarse en clase y después de la escuela todo lo que quería hacer era dormir. Sus notas comenzaron a bajar y rara vez sentía ganas de socializar. Hasta entonces Maggie siempre había sido puntual, pero empezó a tener problemas para levantarse a tiempo para llegar a la escuela y durante el invierno tuvo muchos ausentes o llegó tarde muchos días.

Al comienzo sus padres pensaron que ella estaba aflojando el ritmo de trabajo. Estaban molestos con ella, pero pensaron que se trataba sólo de una etapa – especialmente porque su energía finalmente regresó en la primavera. Pero cuando en noviembre volvió a sucederle lo mismo, sus padres la llevaron al doctor, quien le diagnosticó un tipo de depresión llamada trastorno afectivo estacional.

¿Qué es el trastorno afectivo estacional?

El trastorno afectivo estacional (TAE) es una forma de depresión que aparece en la mismo época cada año. Típicamente con el TAE, una persona sufre síntomas de depresión a medida que se acerca el invierno y las horas de luz se van reduciendo. Cuando la primavera regresa y los días vuelven a ser más largos, las personas que padecen de TAE experimentan alivio de sus síntomas y su estado de ánimo y nivel de energía se normalizan.

¿Cuáles son las causas del TAE?

Los expertos creen que en el TAE, de alguna manera la depresión está desencadenada por la respuesta del cerebro a la disminución de la exposición a la luz natural. Nadie entiende completamente cómo ni por qué sucede. Las teorías actuales sobre las causas del TAE se concentran en el papel que podría tener la luz solar en la producción en el cerebro de hormonas clave. Los expertos creen que dos sustancias químicas específicas en el cerebro, melatonina y serotonina, podrían estar involucradas en el TAE. Estas dos hormonas ayudan a regular los ciclos de sueño-alerta, la energía y el estado de ánimo. Los días más cortos y las horas de oscuridad más largas en el otoño y el invierno pueden causar un aumento en los niveles de melatonina y una disminución en los niveles de serotonina, que podrían crear condiciones biológicas para la depresión.

La melatonina está asociada con el sueño. El cuerpo produce esta hormona en mayores cantidades cuando hay oscuridad o cuando los días son más cortos. Este aumento en la producción de melatonina puede hacer que una persona se sienta somnolienta y letárgica. Con la serotonina, sucede lo opuesto – la producción de serotonina aumenta cuando una persona está expuesta a la luz solar, de modo que es probable que los niveles de serotonina sean más bajos durante el invierno, cuando los días son más cortos. Los niveles bajos de serotonina están asociados con depresión, de manera que aumentar la disponibilidad de serotonina ayuda a combatir la depresión.

¿Cuáles son los síntomas del TAE?

Una persona con TAE exhibirá varios cambios particulares en la manera en la que siente y actúa normalmente. Estos cambios ocurren en un patrón estacional predecible. Los síntomas del TAE y los de la depresión son iguales, pero una persona con TAE puede notar algunos o todos los síntomas siguientes:

  • Cambios en el estado de ánimo. La persona puede sentirse triste o irritable la mayoría del tiempo por lo menos durante 2 semanas en una época específica del año. Durante este tiempo, una chica o un chico pueden tener sentimientos de desesperanza o de no valer nada. Como parte del cambio del estado de ánimo que acompaña al TAE, las personas pueden ser autocríticas; demostrar mayor sensibilidad que lo usual a la crítica y llorar o molestarse más a menudo o con más facilidad.
  • Incapacidad para disfrutar. Una persona con TAE puede perder interés en las cosas que disfruta normalmente y sentirse incapaz de disfrutar de las cosas como antes. Las personas con TAE también podrían tener la sensación de no poder completar las tareas tan bien como antes y sentirse insatisfechos o culpables. Una persona con TAE podría perder interés en los amigos y dejar de participar en actividades sociales.
  • Poca energía. El cansancio inusual o la fatiga sin razón aparente son también parte del TAE y pueden hacer que las personas se sientan con poca energía.
  • Cambios en el sueño. La persona podría dormir mucho más de lo usual. Dormir demasiado puede hacer difícil para un estudiante con TAE levantarse y alistarse para la escuela en las mañanas.
  • Cambios en la alimentación. Los cambios en la alimentación y el apetito relacionados con el TAE pueden incluir ganas de consumir carbohidratos simples (como alimentos reconfortantes y azucarados) y la tendencia a comer de más. Este cambio en la alimentación podría resultar en aumento de peso durante los meses de invierno.
  • Dificultad para concentrarse. El TAE puede afectar la concentración e interferir con el rendimiento escolar y las notas. El estudiante podría tener más dificultad que lo usual para completar los deberes a tiempo o podría carecer de la motivación usual. Una persona con TAE podría notar que sus notas bajan, y los maestros podrían opinar que el estudiante parecería estar menos motivado o que se está esforzando menos en la escuela.
  • Disminución de las actividades sociales. Las personas con TAE pueden pasar menos tiempo con los amigos, en actividades sociales, o en actividades extracurriculares.

Los problemas causados por el TAE, como las notas más bajas que lo usual o menos energía para socializar con amigos, pueden afectar la autoestima y hacer que una persona se sienta frustrada, aislada y solitaria – especialmente si no se da cuenta de qué es lo que está causando los cambios en la energía, el estado de ánimo y la motivación.

Como otras formas de depresión, los síntomas del TAE pueden ser leves, graves, o de grado intermedio. Los síntomas más leves interfieren menos con la capacidad de la persona de participar en las actividades cotidianas, pero los más graves pueden interferir mucho más. El patrón estacional del TAE – el hecho de que los síntomas ocurren sólo durante unos pocos meses cada invierno (durante por lo menos 2 años seguidos) pero no durante las otras estaciones – es lo que lo distingue de las otras formas de depresión.

¿Quién padece de TAE?

El TAE puede afectar a adultos, adolescentes y niños. Se calcula que aproximadamente 6 de cada 100 personas (6%) tienen TAE. La prevalencia del TAE varía de una región a otra. Un estudio llevado a cabo en los Estados Unidos reveló que las tasas de TAE fueron siete veces mayores entre las personas en New Hampshire que en Florida, lo que sugiere que cuanto más lejos de la línea ecuatorial vive una persona, más probable es que desarrolle TAE. Curiosamente, cuando las personas con TAE viajan a áreas de menor latitud durante el invierno (las personas que viven más al sur del ecuador tienen luz solar durante más horas del día durante los meses de invierno), no padecen de sus síntomas estacionales. Esto respalda la teoría de que el TAE está relacionado a la exposición a la luz solar.

La mayoría de las personas no sufre de depresión estacional, incluso si vive en áreas en las que los días son más cortos durante los meses de invierno. Los expertos no comprenden completamente por qué ciertas personas tienen más probabilidad de padecer TAE. Puede ser que algunas personas sean más sensibles que otras a las variaciones de luz y, por lo tanto, pueden experimentar cambios más dramáticos en la producción hormonal que depende de su exposición a la luz.

Como otras formas de depresión, las mujeres tienen una probabilidad cuatro veces mayor de desarrollar TAE que los hombres, lo mismo que las personas con parientes que han experimentado depresión. Además, la biología, la química cerebral, los antecedentes familiares, el medio ambiente y las experiencias de vida individuales pueden hacer que ciertas personas tengan más propensión a desarrollar TAE y otras formas de depresión.

Los investigadores continúan investigando las causas del TAE y por qué ciertas personas tienen más probabilidad que otras de padecerlo.

¿Cómo se diagnostica y trata el TAE?

Los médicos y profesionales de la salud mental diagnostican TAE después de una evaluación cuidadosa. También es importante hacerse un examen médico para asegurarse que los síntomas no se deban a una afección médica que necesite tratamiento. El cansancio, la fatiga y la falta de energía podrían ser señales de otra afección médica como por ejemplo hipotiroidismo, hipoglucemia, o mononucleosis. Hay otros trastornos médicos que pueden causar cambios en el apetito, el sueño o la fatiga excesiva.

Cuando se determina que una persona padece de TAE, los médicos podrían recomendar alguno de los siguientes tratamientos:

Mayor exposición a la luz. Ya que los síntomas de TAE son desencadenados por falta de exposición a la luz y tienden a desaparecer por sí solos cuando aumenta la luz disponible, el tratamiento para el TAE a menudo involucra una mayor exposición a la luz durante los meses de invierno. Para una persona que tiene síntomas leves, podría ser suficiente pasar más tiempo al aire libre durante las horas de luz natural, tal vez haciendo ejercicio al aire libre o dando una caminata diaria. Las bombillas de luz de espectro completo (luz natural) que se pueden usar en lámparas regulares pueden ayudar a traer un poco más de luz natural a la casa en los meses de invierno y podría ayudar a aliviar los síntomas leves.

Terapia de luz (o fototerapia). Los síntomas más severos del TAE se pueden tratar con terapia de luz (también llamada fototerapia). La terapia de luz incluye el uso de una luz especial que simula la luz de día. Se coloca una caja o panel de luz especial sobre una mesa o escritorio y la persona se sienta delante de la luz durante un periodo corto de tiempo todos los días (más o menos 45 minutos al día, usualmente en la mañana). La persona debe mirar de reojo hacia la luz ocasionalmente y no de frente durante períodos largos (para que la luz actúe, tiene que ser absorbida a través de la retina). Los síntomas tienden a mejorar en unos pocos días en algunos casos o en unas pocas semanas en otros. Generalmente, los médicos recomiendan utilizar la terapia de luz hasta que la luz natural exterior sea suficiente.

Como en el caso de cualquier tratamiento médico, la terapia de luz debe ser utilizada bajo la supervisión de un médico. Las personas con otro tipo de trastorno depresivo, piel sensible a la luz, o condiciones médicas que hagan que los ojos sean vulnerables al daño causado por la luz, deben usar la terapia de luz con cautela. Las luces que se utilizan para la fototerapia para el TAE deben filtrar y eliminar los rayos ultravioleta dañinos. No se deben utilizar camas o cabinas para bronceado para aliviar los síntomas del TAE. Algunos efectos secundarios leves de la fototerapia podrían incluir dolor de cabeza o fatiga visual.

Terapia de conversación. Para el tratamiento del TAE también se utiliza la terapia de conversación (psicoterapia). La terapia de conversación se concentra en examinar los pensamientos y sentimientos negativos asociados con la depresión y ayuda a aliviar la sensación de aislamiento o soledad que sienten a menudo las personas con depresión. El apoyo y la guía de un terapeuta profesional pueden ser beneficiosos para una persona con TAE. La terapia de conversación también puede ayudar a la persona que padece de TAE a informarse sobre su condición y a entenderla mejor así como a aprender qué hacer para prevenir o minimizar las ocurrencias de depresión estacional.

Medicamentos. Los médicos también podrían recetar medicamentos para adolescentes con TAE. Los medicamentos antidepresivos ayudan a regular el equilibrio de serotonina y otros neurotransmisores en el cerebro, que afectan el estado de ánimo y la energía. Los medicamentos deben ser recetados y controlados por un médico. Si tu médico receta medicamentos para el TAE u otra forma de depresión, asegúrate de comunicarle si estás tomando alguna otra medicación o remedios, incluyendo medicamentos de venta sin receta o medicamentos a base de hierbas. Éstos podrían interferir con los medicamentos recetados.

Cómo enfrentarse al TAE

Cuando se presentan los síntomas del TAE por primera vez, pueden resultar confusos tanto para la persona con TAE como para familiares y amigos. Algunos padres o maestros podrían pensar equivocadamente que los adolescentes con TAE están aflojando el ritmo de trabajo o que no se están esforzando. Si piensa que tienes algunos de los síntomas del TAE, habla con tus padres, consejero u otro adulto de confianza sobre lo que estás sintiendo.

Si te han diagnosticado TAE, hay varias cosas que puedes hacer para ayudar:

  • Sigue las recomendaciones del tratamiento médico.
  • Aprende todo lo que puedas sobre el TAE y explica el trastorno a otros para que puedan ayudarte.
  • Haz bastante ejercicio, especialmente al aire libre. El ejercicio puede mejorar el estado de ánimo.
  • Pasa tiempo con amigos y seres queridos que comprenden lo que te está sucediendo – ellos pueden ayudarte brindándote el contacto personal y una sensación de conexión.
  • Sé paciente. No esperes que los síntomas desaparezcan inmediatamente.
  • Solicita ayuda con la tarea para el hogar y otros deberes si la necesitas. Si sientes que no puedes concentrarte, recuerda que es parte del trastorno y que las cosas mejorarán. Habla con tus maestros y prepara un plan para completar tus deberes.
  • Aliméntate bien. Podría ser difícil, pero evitar los carbohidratos simples y las meriendas azucaradas y mantener una dieta que incluya abundantes cereales integrales, verduras y frutas pueden ayudarte a largo plazo.
  • Establece una rutina de sueño. Si te acuestas todos los días a la misma hora podrás aprovechar los beneficios para la salud mental que proporciona la luz natural.

Toda forma de depresión puede ser grave. Si piensas que tienes síntomas de cualquier tipo de depresión, habla con alguien que pueda ayudarte a obtener tratamiento.

Revisado por: D’Arcy Lyness, PhD
Fecha de revisión: octubre de 2010

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Crisis Familiar vs Crisis individual…

Siempre que valoramos un paciente en el consultorio, debemos considerarlo como parte de un “sistema”,  un sistema que puede estar en “crisis” por la condición de nuestro paciente o viceversa, es de esperarse que el “sistema familiar” tenga sintomas también, situación que no significa que todos esten enfermos, pero si nos va a dar herramientas para trabajar con la persona que en este caso acude como “nuestro(s) paciente”.

Dejo un artículo y la fuente en relación al manejo de familia en crisis, saludos y buena mitad de semana.

La familia en crisis

La familia es la célula principal del cuerpo social. La familia es el cimiento sobre el que gravita el edificio social. Si las células enferman o el cimiento se cuartea, existe una gran probabilidad de que el cuerpo enferme y el edificio se venga abajo.

Un informe del Instituto de Política Familiar revela que “en los últimos 8 años, las separaciones y divorcios aumentaron en España un 60%”. Un dato preocupante, que condicionará , de no atajarlo, el futuro inmediato de nuestra sociedad.

Es una triste realidad que los divorcios y separaciones se disparan, hasta el punto que según un estudio “en España se registra un divorcio cada 4 minutos”.

El pasado año,82.340 personas se separaron y 52.591 se divorciaron, siendo Cataluña la autonomía que más rupturas registra.

Ante esta realidad se constata la despreocupación de la Administración. Ninguna medida de apoyo a la familia que ayude a prevenir o reducir las rupturas matrimoniales.

Trabajos de Revisión

Las crisis familiares

Idarmis González Benítez1

RESUMEN

Con este trabajo nos propusimos actualizar el tema de las crisis familiares. Se pone de manifiesto que tanto los eventos propios del desarrollo, como los accidentales, dan lugar a la aparición de crisis en la familia. Queda esclarecido, que no necesariamente han de tener implicaciones negativas para la familia. Se hace énfasis en la valoración del evento por la familia y su significación. Se destaca el papel de los recursos familiares como protectores y moduladores de las crisis. Por último se señalan algunos pasos a seguir en la intervención familiar.

Descriptores DeCS: RELACIONES FAMILIARES; ACONTECIMIENTOS QUE CAMBIAN LA VIDA.

Durante las diferentes etapas del desarrollo familiar, la familia enfrenta diferentes momentos críticos del ciclo evolutivo, que implican cambios tanto individuales como familiares, los que pueden constituir un período de crisis.

En estos períodos de transición de una etapa del ciclo vital a otra hay indefinición de las funciones, porque los miembros de la familia están asumiendo un nuevo rol. El querer conciliar ambos funcionamientos produce en ocasiones fluctuaciones, inestabilidades, transformaciones, que se expresan en ciertos niveles de desorganización de la familia, y es lo que se denomina como crisis evolutiva.1

Según Blaustein S. estas crisis son llamadas evolutivas, porque están en relación con los cambios biológicos, psicológicos y sociales de cada uno de los miembros de la familia, y con los cambios, en consecuencia, de las pautas de interacción en el contexto familiar. En estas crisis evolutivas se cambian las viejas pautas de interacción por otras nuevas que posibilitan, a cada uno de los miembros de la familia, el desempeño de nuevas funciones en sus roles, poniendo de manifiesto un desarrollo cada vez más acabado de individuación y de una estructura familiar cada vez más compleja y diferente a la anterior, lo que da lugar al crecimiento y desarrollo de la familia.

Por su parte Louro I. plantea que en este proceso de cambio predominan las tareas denominadas de desarrollo, las que están relacionadas con las etapas del ciclo vital que necesariamente tiene que atravesar la familia para desarrollarse, crecer y madurar. Cuando cada uno de los miembros de la familia tiene bien definidas sus funciones y los roles correspondientes al ciclo vital cronológico, va creándose una estructura familiar organizada que le permite tener un desarrollo en su identidad familiar y en la individualidad personal de sus componentes. Ahora bien, si en el esfuerzo de reorganización familiar la propia estructura familiar, por su falta de flexibilidad, no lo permite, aparecen entonces las disfunciones familiares.

Estas crisis son denominadas normativas o transitorias. El término transitoria está utilizado, como señala Pérez C. “en un sentido cinético y no en el sentido temporal de la palabra, esto es: una crisis es transitoria en función de que posibilite o no el paso de una etapa a la otra del ciclo vital y no se refiere en ningún sentido al tiempo de duración de la crisis”.

Sin embargo, la dinámica familiar como todo proceso en desarrollo no es lineal y ascendente. Este proceso se ve afectado en muchas ocasiones por situaciones, que introducen cambios en su estructura y funcionamiento, debido a la existencia de hechos que actúan como fuentes generadoras de estrés, como es el caso del divorcio, padecimiento de una enfermedad crónica, o el fallecimiento de un miembro de la familia, los cuales tienen una expresión particular en cada familia en dependencia de su historia, su propia dinámica, de la significación que asigna al evento o situación, y de los recursos con que cuenta para hacerle frente. En este caso las tareas que debe desarrollar la familia, son tareas de enfrentamiento que se derivan de las llamadas crisis no transitorias o paranormativas.

Como hemos visto las crisis familiares están asociadas tanto a la ocurrencia de determinadas situaciones transitorias de la vida familiar como el matrimonio, el nacimiento de un hijo, la jubilación, que dan lugar a las llamadas crisis normativas; como también por situaciones o hechos accidentales, que desencadenan las crisis no transitorias o paranormativas, que generalmente tienen un mayor costo para la salud. Las crisis familiares han sido abordadas por algunos autores dada la importancia que le atribuyen en la salud familiar.

Al término crisis se le han dado diferentes significados, según la intencionalidad de los estudios de los diferentes autores. Es una palabra que arrastra, desde siglos, un significado dramático y negativo, del cual, recién en los últimos tiempos y con el desarrollo de las nuevas concepciones sobre las crisis evolutivas, se ha tratado de dar un concepto más positivo. Derivada etimológicamente de un vocablo griego, crisis significa separación y elección, definiéndose con estas 2 acciones un proceso dinámico compuesto por un período, en el que deben producirse una separación (de algo – alguien), antes de que pueda darse una elección (de algo-alguien) como expresión de una evolución madurativa; y entre ambos un tiempo, un antes y un después. La comunidad científica, que considera la crisis como un fenómeno evolutivo que da lugar a nuevos estados organizacionales, plantea haber rescatado este concepto, considerándola como una expresión de interrelación, donde no se puede concebir un tiempo sin el otro, donde no hay elección si no hay separación y ésta tiene que ser previa en aquella.

Hamilton, Mc Cubbin y Fegley en su libro Stress and Family conceptualizan las crisis como un aumento de la disrrupción, desorganización o incapacidad del sistema familiar para funcionar. La familia en crisis se caracteriza por la inhabilidad a retornar a la estabilidad, y a la constante presión a hacer cambios en la estructura familiar y en los modelos de interacción.2

Patterson J. plantea que la crisis familiar se caracteriza por una desorganización familiar, donde los viejos modelos y las capacidades no son adecuados por largo tiempo y se requiere un cambio. Para este autor muchas crisis familiares son normativas que requieren cambios en la estructura y reglas familiares. Otras crisis son previamente promovidas por decisiones familiares para hacer mayores cambios; por ejemplo, cuando se hace un plan para mejorar el funcionamiento familiar y lograr una mejor satisfacción de las necesidades individuales y familiares. En otras situaciones la familia es impulsada hacia la crisis por la ocurrencia de eventos estresores no normativos, tales como, un accidente fatal en un miembro de la familia. Este modelo ve las crisis familiares como una variable continua que refleja la total ruptura del sistema, como por ejemplo, cuando ocurre un divorcio; también considera que existen crisis menores, que son virtualmente imperceptibles por la familia. Las crisis familiares representan el final del viejo sistema familiar, emergiendo nuevas formas de interacción.3

Cohen y Ahearn definen la crisis como una situación vital que incluye cambios, amenazas o dificultades, que originan desequilibrio personal. Puede derivarse de factores del desarrollo, como la pubertad, embarazo o edad madura; o de factores accidentales, incluidos un accidente automovilístico, incendio o desastre natural.4

Pusimos en su consideración diferentes acepciones del término crisis, algunas más próximas al significado de catástrofe, disrrupción, destrucción, con mayor énfasis en los aspectos negativos de éstos, y otros que le dan un valor positivo que implica maduración, desarrollo y crecimiento.

En nuestra opinión las crisis no siempre resultan negativas a la familia ni se derivan de eventos traumáticos, desagradables, catastróficos. Las crisis relacionadas con el tránsito por las etapas del ciclo vital, las llamadas normativas, son situaciones que demandan cambios en el sistema, que generalmente significan contradicciones, desacuerdos, separación de viejos modelos de interacción, o asimilación de nuevas formas organizacionales; modificaciones éstas que contribuyen a la maduración, desarrollo y crecimiento del sistema familiar.

Louro I. señala que el vocablo crisis no implica la vivencia de circunstancias negativas o la máxima expresión de un problema, sino también la oportunidad de crecer, superar la contradicción con la consiguiente valencia positiva. Las crisis no son señales de deterioro, suponen riesgos y conquistas, son motores impulsores de los cambios. La familia en crisis no es necesariamente una familia disfuncional o problemática. El hecho de vivir en crisis no es necesariamente la causa de disfunción familiar, sino el modo cómo se enfrenta.

Ahora bien, existen las crisis paranor-mativas, que no son más que aquellos cambios o transformaciones que experimenta la familia en cualquiera de sus etapas de desarrollo, que no están relacionadas con los períodos del ciclo vital, sino con hechos situacionales o accidentales; por ejemplo, divorcio, separación, abandono, muerte. Estas crisis suelen tener un impacto más desfavorable en la familia y un costo mayor para la salud.5

Ortiz T. plantea que los eventos que desencadenan estas crisis son:

  1. Eventos de desmembramiento: son aquellos eventos vitales familiares, que constituyen separación de algún miembro y que provocan crisis por esta pérdida familiar (hospitalización, separación, divorcio, muerte).
  2. Eventos de incremento: son aquellos, que provocan crisis por incremento a causa de la incorporación de miembros en la familia (adopciones, llegadas de familiares).
  3. Eventos de desmoralización: son los que ocasionan crisis de este tipo por constituir hechos que rompen con las normas y valores de la familia (alcoholismo, infidelidad, farmacodependencia, delincuencia, encarcelamiento, actos deshonrosos).
  4. Eventos de desorganización: son aquellos hechos que obstaculizan la dinámina familiar, y que por su naturaleza y repercusión facilitan las crisis familiares por desorganización (pareja infértil, divorcio, accidentes, enfermedades psiquiátricas, graves y retraso mental).

Las crisis paranormativas se clasifican en crisis por incremento, desmembramiento, atendiendo a la estabilidad de la membresía y de desorganización y desmoralización, por el efecto que causan en la dinámica familiar.

En el caso de la familia es importante, no sólo medir la ocurrencia del evento vital familiar, sino la vivencia que tiene la familia del evento.

Un evento vital no genera por sí solo crisis familiar, sino que éste es un proceso en el cual se implican otros elementos:

  • La significación que la familia asigna al evento vital familiar.
  • Los recursos con que cuenta la familia para hacer frente a las exigencias de ajuste del evento vital familiar.6

El significado que la familia asigna al evento va a depender de cómo la perciba ésta. La repercusión del evento varía en dependencia de la atribución del significado que tenga en cada familia. Tanto la significación, como los recursos pueden hacer variar la dimensión y el sentido de la crisis.7-9

Entre los recursos familiares más importantes se encuentra la cohesión, que se expresa en el nivel de apoyo mutuo, afecto y confianza entre los miembros de la familia. Cuando la familia puede contar con esta posibilidad de decisión conjunta, cuenta con un recurso muy positivo para el enfrentamiento a las diferentes problemáticas de la vida familiar. Otro puntal importante es la flexibilidad, ya que en la medida que la organización interna de la estructura familiar sea más flexible, permitiendo adoptar nuevos roles y reglas, se facilitará la solución de los conflictos. Esta capacidad del sistema da lugar al recurso de adaptabilidad, que no es más que la capacidad de la familia para enfrentar los cambios y adaptarse al medio social; es decir, la habilidad para cambiar de la estructura de poder, las relaciones de rol y las reglas en dependencia de la nueva situación.

La permeabilidad es otro recurso familiar que se refiere a la capacidad de la familia de abrirse hacia otras instituciones de la sociedad, permitiendo la relación prudente de sus miembros con otros subsistemas. Se manifiesta en la posibilidad de solicitar y permitir la ayuda desde fuera del sistema familiar. La apertura del sistema facilita el apoyo social de otras familias, de los amigos y compañeros más cercanos, y de otras instituciones sociales como pudiera ser el Médico de la Familia.

El apoyo social es un recurso que se puede referir al propio sistema cuando es la familia la que actúa como sistema de apoyo, brindando ayuda a todos sus miembros, o cuando la recibe de otras personas, grupos o instituciones.10

Tanto los eventos normativos como los paranormativos, tienen algunas especificidades que los caracterizan: por ejemplo, algunos eventos normativos se pueden prever, lo que permitiría hacer análisis con antelación, y redundaría en una preparación mejor para enfrentarlo; mientras que algunos eventos paranormativos pueden ser esperados, como es el caso de una hospitalización planificada, o una muerte después de un período largo de enfermedad. Muchos no se pueden prever como el caso de la muerte súbita, o por accidente, y el suicidio.

En ambos existen experiencias previas con algunos eventos: en los normativos se transmiten las experiencias de una generación a otra, como es el caso del embarazo, o la adolescencia; en los eventos paranormativos, la experiencia previa es menor, aunque en el divorcio, o la muerte de un miembro de la familia, es posible la existencia de experiencias anteriores en la familia.

La persistencia en el tiempo de las crisis que desencadenan los diferentes eventos, varía en dependencia del evento. Generalmente en los normativos el tiempo de la duración de las crisis es más breve, aunque por las características de algunos eventos, como la adolescencia, que está contemplada en un rango de edad mayor en estos momentos, pudiera considerarse con mayor tiempo de duración. En el caso de las paranormativas el período de duración de las crisis puede ser más prolongado y su recuperación más tardía. Esto no descarta que por la forma de enfrentamiento positivo de algunos de estos eventos se recuperen más rápido de la crisis.

El sentido de pérdida se tiene que ver también en dependencia del evento, aunque normalmente los normativos son menos drásticos en cuanto a la pérdida, hay que tener en cuenta la viudez, que sí tiene un gran sentido de pérdida. En los eventos paranormativos, el sentido de pérdida es más impactante en los eventos de desmembramiento, y no así en el resto. El impacto emocional y el daño a que se expone la familia, en los eventos normativos, puede tener menor intensidad, que en los paranormativos.

Propuesta de intervención ante las crisis familiares

Antes de poner en práctica los procedimientos que apoyen y guíen a la familia a la recuperación, es necesario hacer una evaluación de la situación familiar, donde se deben tener en cuenta los siguientes aspectos:

  1. Tipo de evento ocurrido, experiencias previas, intensidad de los factores estresantes.
  2. La forma en que afectó a la familia, grado de desorganización y la conducta familiar reactiva ante el evento.
  3. La historia de otras crisis familiares, los mecanismos de resolución de las crisis usuales, y los métodos de que dispone la familia para enfrentar las crisis.
  4. Habilidad para adaptarse a la nueva situación, grado de flexibilidad del sistema familiar.
  5. Nivel de apoyo disponible y de recursos familiares en general.
  6. Nivel de aceptación de la ayuda.

Estos elementos pueden brindar, en alguna medida, una valoración de los posibles pronósticos de la capacidad adaptativa de la familia.

Entre los objetivos fundamentales, a los que deben ir encaminados la intervención podemos citar reforzar o fomentar los mecanismos adaptativos de la familia; ayudar a reordenar y a organizar el funcionamiento familiar; y ayudar a la familia a reconocer sus propios recursos protectores, que le permitan el reordenamiento familiar.

La resolución de la crisis está dirigida a la adaptación y a la recuperación del equilibrio familiar y los pasos a seguir para lograr esa resolución de la crisis son los siguientes:

  1. Identificación de la fuente de estrés, detallar las causas que llevaron a la familia a la crisis.
  2. Analizar la situación como un problema de toda la familia, y no de algunos miembros nada más.
  3. Redimensionar la situación, manejando el significado y la gravedad del problema; ayudar a minimizar los efectos de la desorganización.
  4. Buscar opciones para la solución del problema con los propios recursos de la familia, alentarlos en la búsqueda de nuevas soluciones.
  5. Reforzar las soluciones positivas y destacar las habilidades familiares en la solución de los problemas.
  6. Tratar de que la familia integre las nuevas situaciones a los acontecimientos cotidianos de la vida familiar.
  7. Ayudar a la familia a recuperar la sensación de control, disminuyendo las sensaciones de impotencia, y las creencias de la carencia de habilidades para resolver los problemas.
  8. Flexibilizar el sistema familiar.
  9. Guiar y regular los esfuerzos adaptativos de la familia.

CONCLUSIONES

El enfoque evolutivo de las crisis familiares ha permitido cambios en su conceptualización.

Las crisis familiares no siempre tienen consecuencias negativas, ni son referidas siempre a circunstancias traumáticas, sino que están relacionadas también con acontecimientos normales del desarrollo familiar. La familia en crisis no es siempre una familia disfuncional, son situaciones de cambio, que implican transformaciones en el sistema familiar, pero si la familia es capaz de asimilar estas reestructuraciones, pueden ser fuente de crecimiento y desarrollo familiar.

El evento familiar, por sí solo, no genera crisis, depende siempre del significado que le otorga la familia, y su repercusión va a estar relacionada, tanto con la capacidad adaptativa de la familia, como con el resto de los recursos con que cuenta la misma. Las acciones de prevención estarían orientadas fundamentalmente a fomentar la capacidad adaptativa de la familia.

SUMMARY

With this paper we intend to update the topic of the family crises. It is shown that the own events of development as well as the accidental ones bring about the appearance of crises in the family. It is made clear that they not always have negative implications for the family. Emphasis is made on the assessment of the event for the family and its significance. The role played by the family resources as protective and modulators of the crisis is stressed. Finally, some of the steps to be taken in family intervention are mentioned.

Subject headings: FAMILY RELATIONS; LIFE CHANGE EVENTS.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

  1. OMS. La salud y la familia. Estudios sobre la demografía de los ciclos de vida de la familia y sus implicaciones en la salud. Ginebra: OMS, 1978:34 (Serie de Informes Técnicos; No. 62).
  2. Hamilton I, Mc Cubbin A, Figley C. Stress and family. Coping with catastrofe. New York: 1983;Vol2:5-50.
  3. Patterson J, Garwick A. Levels of meaning in family stress theory. Fam Process 1994;33(3):287-304.
  4. Cohen R, Ahearn F. Manual de la atención de salud mental para víctimas de desastres. México: Editorial Harla, 1989:22-24.
  5. Patterson J. Families experiencing stress family. Syst Med 1988;6(2):200-30.
  6. Pérez C. Crisis familiares no transitorias. Rev Med Gen Integr 1992;8(2):144-51.
  7. Soto Y. Características de las manifestaciones del estrés y su relación con la familia. La Habana:Editorial Pueblo y Educación, 1991;20-30.
  8. Bages N. Estrés y salud. El papel de los factores protectores. Comportamiento 1990;1(1):16-27.
  9. Bogd F, Steiner G, Boland M. Children, families and HIV/AIDS. New York: Guilfort, 1995;115-17.
  10. Zaldívar D. Conocimiento y dominio del estrés. La Habana: Editorial Ciencia y Técnica, 1996:5- 40.

Recibido: 10 de marzo de 1999. Aprobado: 25 de mayo de 1999.
Lic. Idarmis González Benítez. Edificio SP 20. apto. 36. Micro X. Alamar. Habana del Este, Ciudad de La Habana, Cuba.

1 Especialista en Psicología de la Salud. Profesora Asistente Facultad Calixto Garcia”

Fuente.- Rev Cubana Med Gen Integr 2000;16(3):270-6

Fuente.- http://www.churchforum.org/familia-crisis.htm

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Trastorno Obsesivo Compulsivo

Hola, estamos a mitad de semana, esperando ya desde ahora estas agradables fechas navideñas, les dejo ahora un artículo que habla sobre las consideraciones terapeúticas y farmacológicas de este trastorno, yo creo y como en otros trastornos de indole psiquiátrica, la mayor parte de beneficio para el paciente es el manejo conjunto entre  psicoterapia y psicofarmacos. Cualquier duda estoy a sus ordenes por este medio o en el área de contacto de la página.

Al final la fuente.

Consideraciones Sobre la Etiología

y los Tratamientos del Trastorno

Obsesivo-Compulsivo, (T.O.C.). (*).

Autor: Fco. Javier López González

Psicólogo Clínico y de la Salud

CENTRO MÉDICO ESTACIÓN ALICANTE (ESPAÑA)

“… el individuo no se atrevía a atravesar un puente, pasar cerca de un embalse o peñasco o permanecer en una habitación con vigas, por miedo a que tuviera tentaciones de ahorcarse, ahogarse o precipitarse. Si se hallaba ante un auditorio silencioso, como por ejemplo en un sermón, temía que pudiera proferir en voz alta e incontroladamente palabras indecentes y malsonantes…”
Robert Burton.: “The Anatomy Melancholy”, (1883).

Resumen

Introducción.

Etiopatogenia del Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC).

Tratamiento farmacológico del TOC.

Tratamiento psicológico del TOC.

Comorbilidad o solapamiento de síntomas.

Agradecimientos.

Referencias.

Resumen

El objetivo del presente trabajo narrativo consiste en pasar revisión al estado actual de cosas referentes tanto a la etiología, como a los tratamientos psicológicos y psicofarmacológicos del trastorno obsesivo-compulsivo (TOC). Hacemos una breve pero ilustrada introducción sobre qué es a lo que debe –según nuestro juicio- su peculiaridad el mencionado trastorno; obviando los criterios del DSM-IV-TR, nos lanzamos seguidamente a plantear la cuestión etiológica, tanto para el modelo bio-médico como para el psicológico, haciendo más énfasis en este último y describiendo las técnicas actuales de tratamiento. Finalizamos con un apartado de comorbilidad o solapamiento de síntomas que pudieran confundir al clínico a la hora de realizar su diagnóstico.

Introducción

Como el lector podrá colegir de la cita anterior, el Trastorno Obsesivo-Compulsivo, (TOC en adelante) no es una entidad nosológica nueva, como le pudiese parecer por la lectura de las diversas ediciones del DSM (APA), sino que incluso, remontándonos mucho más atrás en la historia, también se conocen algunos casos que, aunque aislados, no por ello fueron menos importantes e incapacitantes.

A mi juicio y como psicólogo clínico, el TOC debe su peculiaridad a 4 factores, a saber: a): la dificultad que entraña el explicarle al paciente en qué consiste su trastorno y su solución (y más aún a sus familiares y allegados); b): a la extrañeza que puede suponer para la gente con que interacciona el paciente sus conductas ritualistas, a diferencia de otros problemas de ansiedad en los cuales la evitación y/o el escape es más comprensible o menos embarazoso; c): a las técnicas de intervención que debemos utilizar los clínicos –en algunos casos incluso, temerarias y extrañísimas también- para que el tratamiento sea efectivo; y d): el hecho de ser un trastorno –como algunos autores indican- a caballo entre las “neurosis” y “psicosis”; lo que nos llevaría en cierta medida, a admitir la hipótesis freudiana de la existencia de un continuo, en cuyos polos o extremos estarían ubicadas las dos citadas entidades.

De hecho en las últimas ediciones del citado manual (DSM-IV-TR), debe especificarse para su diagnóstico “si es de tipo pobre insight”; es decir, si el sujeto la mayor parte del tiempo es consciente de que sus temores son irracionales, o está más o menos convencido de que son “reales”; aunque luego separe, para su clasificación –y con objeto de comunicación por parte de los profesionales- entre trastornos de ansiedad por un lado, (antiguas neurosis) y esquizofrenias y trastornos psicóticos, por otro (psicosis). Eje I.
No obstante como de todos es sabido, pero creemos conveniente recordar, también existe el Trastorno Obsesivo-Compulsivo de la Personalidad, como entidad nosológica, pero en este caso, evidentemente, en el Eje II.

Pero pasemos a realizar breve y humilde descripción del cuadro que nos ocupa en cuanto a su etiología, así como en lo referido a su clínica y sus tratamientos, tanto psicológicos como farmacológicos.

Etiopatogenia del Trastorno Obsesivo-Compulsivo

En lo que respecta a la etiología bio-médica del trastorno obsesivo compulsivo, los datos son bastante controvertidos; ya que, para comenzar,  en estudios de gemelos que tratan de objetivar por ejemplo y, entre otras cosas, si hay o no componente genético, algunos autores responden afirmativamente, mientras que otros no lo tienen tan claro.

Asimismo en estudios de neuroimagen se parece demostrar que hay una disfunción en los ganglios basales con una patología frontal; así como alteraciones bioquímicas relacionadas con el sistema serotoninérgico.

Ahora bien, deberíamos inquirir ¿y en qué trastorno no las hay? (las alteraciones biológicas y neuroanatómicas, claro). En la depresión se producen, en la fobia social también, en el pánico con, o sin agorafobia… etc…

Y lo que es más inaudito también… (sobre todo para los profesionales de la psiquiatría, que –afortunadamente solo algunos– lo basan casi todo en lo biológico, descartando factores ambientales y de aprendizaje p.ej.), ¿cómo es posible que con técnicas cognitivo-conductuales se consigan los mismos cambios neuroquímicos y neuroanatómicos beneficiosos que se producen con los psicofármacos? La cuestión desde luego, a nuestro juicio, es harto compleja, “dando mucho trabajo”, para pensar al menos.

Para el modelo cognitivo-conductual de la psicología que es el que mejores resultados obtiene en la actualidad, se sabe por ejemplo que hay una alteración en el procesamiento de la información –aunque esto también es difícil de objetivar- así como una alteración en los mecanismos de excitación-inhibición centrales (SNC).

También se han propuesto como etiológicos, factores de aprendizaje como la “transmisión de información” por cualesquiera de las fuentes que sean (imágenes vistas en la tv., películas, internet, narraciones sobre otros casos), y a menudo, el comienzo del trastorno, se asocia a “eventos estresantes”, como el nacimiento o muerte de personas allegadas, el matrimonio, etc… No obstante, tenemos que insistir en que para dicho modelo no importan tanto las causas, como los procedimientos para poner remedio a dicho problema de conducta.

En este orden de asuntos, para el modelo conductual del TOC, (Foa y Kozak, 1986; Steketee, 1993), se presupone una determinada vulnerabilidad biológica y psicológica. El estrés elevaría la frecuencia, duración y la intensidad de las cogniciones intrusivas, que cabría considerarlas como “estímulos condicionados”, por los factores descritos en el párrafo anterior, y que la persona alivia su malestar por refuerzo negativo al emitir los rituales o neutralizaciones (compulsiones), que no son más que formas más o menos veladas de evitación/escape. Con lo cual, exponiendo al sujeto prolongadamente a los estímulos o situaciones que evocan las mismas y previniendo asimismo la respuesta de escape mencionada, debería remitir la sintomatología del cuadro, pero las mencionadas compulsiones ponen fin a dicha exposición, impidiendo que la ansiedad se extinga, es por esto también que se impide la reevaluación de estos pensamientos disfuncionales y, con ello, que se mantenga el trastorno en el tiempo.

No es ocioso recordar que el poner en marcha toda esta serie y suerte de rituales, lleva aparejada una considerable pérdida de tiempo que el sujeto podría utilizar en otras actividades, sean estas agradables, obligatorias (trabajo), o de otro tipo. Con lo cual se asiste por añadidura a posibles déficits conductuales de reforzamiento que, probablemente, hagan que la persona se deprima –si es que no existía una comorbilidad previa- lo que a su vez aumentaría la posibilidad de que se produjesen nuevas obsesiones, perpetuándose de este modo un círculo vicioso difícil de cortar.

El modelo cognitivo del TOC surgió entre otras cosas, para paliar las deficiencias o insuficiencias que planteaban los modelos de condicionamiento; ya que éstos explicaban, (y lo siguen haciendo muy bien) como se mantienen y extinguen las conductas obsesivas, pero no explican de forma satisfactoria –al menos para algunos, como para el autor de este trabajo- cómo se inicia o cuál es la raíz de dicho fenómeno.
Para algunos autores como Freeston, (Freeston y cols, 1996), los errores fuente del trastorno vienen dados por creencias y valoraciones que están sesgadas, sobreestimadas o exageradas y que, en definitiva, pasan a convertirse en disfuncionales. Como por ejemplo las siguientes:

  1. Exagerar la responsabilidad para sucesos que están más allá del control del sujeto y de sus consecuencias perjudiciales.
  2. Tener la necesidad de buscar un estado en el cual no existan incertidumbres; es decir, tener un control perfecto sobre los comportamientos y las cogniciones o pensamientos.
  3. Creer que la ansiedad, malestar o angustia generada por los pensamientos es inaceptable y peligrosa.
  4. Sobrestimación de la importancia de los pensamientos y sus derivaciones, como la fusión del pensamiento y la acción, y el pensamiento mágico (tener un pensamiento sobre una acción, es como realizar la misma acción).
  5. Sobreestimar, asimismo, la probabilidad y la gravedad del resultado de eventos negativos. (Como por ejemplo: “no neutralizar cuando una cognición intrusa ha sucedido, es lo mismo que buscar o desear el daño sobre el que versa la intrusión”).

Para el mencionado autor, en un estudio ejemplar, las obsesiones “normales” acontecen en población no clínica -o general- en un 84- 87%, sin que se deban considerar cualitativamente distintas de la población clínica. No obstante, Freeston soslaya un concepto que para otros autores como Salkovskis o Rachman, es de vital importancia para explicar el TOC, y es la noción de “responsabilidad”. Responsabilidad,  según Rachman significa que la persona “cree” o “interpreta” que puede causar un grave daño a otros o a ella misma, a menos que lleve a cabo una conducta preventiva o restaurativa. (Rachhman, 1993). Esta evaluación cognitiva de las obsesiones como señal disparadora de saberse responsable, es la que suscita los comportamientos o conductas compulsivas, ya sean encubiertas o manifiestas.

Así por ejemplo, si a una mujer se le ocurre un pensamiento tal como “a ver si se muere de una vez mi marido”, y lo “interpreta” como que hay una probabilidad de que ella pudiese asesinarlo, llevará a cabo comportamientos tales como el evitar quedarse a solas con él, en determinados momentos o situaciones (como en la cocina con cuchillos), separarse de él cuando esté cerca de una ventana, no pasar juntos por un puente, intentar pensar en otras cosas (evitación cognitiva), intentar encontrar reaseguración, (tranquilización) en otras personas, etc.

Salkovskis, como ya hemos referido, también encuentra en el concepto de responsabilidad una apoyatura fundamental –necesaria, y extraordinariamente sugerente- para explicar su novedoso y original modelo, ahora bien, no la considera suficiente, por lo que añade asimismo la diferenciación conceptual entre “pensamientos automáticos negativos” y “pensamientos intrusivos”; siendo los primeros “egodisfóricos” o “egosintónicos”, (ya que el contenido de los mismos adquieren un cierto grado de creencia o duda acerca de su realidad para el sujeto) y, los segundos, “egodistónicos” (el contenido de la cognición es incongruente con el sistema de creencias y valores del individuo).
Elaboró en un primer momento, un “modelo cognitivo-conductual sobre el mantenimiento y modulación del TOC; ahora bien, el mismo Salkovskis (1985), afirmó que para que éste resultase útil debería responder a una serie de cuestiones comunes y problemáticas que se dan en la práctica clínica habitual y que influyen sobre manera en la mayoría de los modelos explicativos que existen en la actualidad, así como el hecho de explicar su posible origen. Dichas cuestiones son: a): En muchas obsesiones –o “ideas obsesivoides”- no parecen producirse pensamientos de culpabilidad y/o responsabilidad; b): Se ha constatado asimismo, que en algunos pacientes (obsesivos), con presencia de ánimo disfórico se produce un decremento y en ocasiones hasta la plena remisión del cuadro, ya que en su primer modelo se observaba una correlación positiva entre sintomatología depresiva y obsesiones; c): En otros casos la neutralización, lejos de provocar pensamientos negativos, los provoca positivos;  y, d) Por último, asistimos en la clínica a la observación de que existen neutralizaciones o compulsiones “absurdas” ; es decir, que no guardan una relación estricta con el objeto de la obsesión, o con dichos pensamientos de culpa o responsabilidad.

Para ello, junto con Warwick (Salkovskis y Warwick, 1988), elaboró un nuevo modelo mucho más comprehensivo que el anterior, siendo éste más cognitivo que conductual; que aunque incluyera aspectos de ambas orientaciones, incidió más en la primera.

Se podría resumir de la forma que sigue como ejemplificadoramente lo hicieron las profesoras Cristina Botella y Cristina Robert (1995),:

“Algunas personas son vulnerables a interpretar los pensamientos intrusivos como una indicación de que son responsables del daño que les pudiera ocurrir a ellos mismos o a otros. Esto se debería a haber sido sometidos a determinadas prácticas de crianza en las que se pusiera mucho énfasis en la responsabilidad personal. Además, esa sensibilidad especial habría dado lugar a la formación de una serie de supuestos disfuncionales (por ejemplo, el hecho de fracasar al prevenir un daño, es lo mismo que realizar el daño). Cualquier creencia disfuncional de este tipo puede comenzar a interactuar con los pensamientos intrusivos después de haberse producido un incidente crítico que sirve para interactuar con los supuestos disfuncionales. Según Salkovskis (1989b), aunque no es necesario que siempre sea así con gran frecuencia los incidentes críticos estarán asociados a un aumento en la responsabilidad de la persona (por ejemplo, tener un hijo, casarse, cambio de empleo). De este modo, las obsesiones “normales” se convierten en foco de responsabilidad; lo cual, como hemos visto anteriormente, da lugar a pensamientos negativos y, poco a poco, se desarrollarán las conductas neutralizadoras”.

Y para ilustrarlo en aras de comprensión, se incluye –esquematizado- dicho Modelo Cognitivo del desarrollo del trastorno obsesivo-compulsivo, (Salkovskis y Warwick, 1998):

MODELO COGNITIVO DEL DESARROLLO DE LOS PROBLEMAS OBSESIVOS

modelo cognitivo del desarrollo de los problemas obsesivosmodelo cognitivo del desarrollo de los problemas obsesivos

No obstante y como indican las mismas autoras, el hecho de considerar que una determinada perspectiva nos haya hecho avanzar en la comprensión del TOC, obviamente no significa que ya dispongamos de todas las respuestas. “… Muchos de los aspectos característicos del trastorno siguen siendo un misterio… (Botella y Robert, 2002).

Tratamiento farmacológico del TOC.

Tradicionalmente el trastorno obsesivo compulsivo se ha venido tratando por los psiquiatras con Clomipramina (Anafranil). Un antidepresivo de la familia de los tricíclicos que tiene potentes acciones sobre la bomba de inhibición  de la recaptación de un neurotransmisor llamado serotonina, afectando sin embargo a su vez, a otros neurotransmisores cerebrales que nada tienen que ver con la actividad terapeútica. Se sigue utilizando en la actualidad para casos graves y refractarios. Debido a su cardiotoxicidad y a otros efectos secundarios, a partir de la segunda mitad de la década de los 90 se empezaron a utilizar otros antidepresivos, que éstos sí tenían una selectividad “cuasi”-pura sobre dicho neurotransmisor, evitando así los efectos secundarios que poseían los tricíclicos. La familia de los que se citan (ISRSs) son: Fluoxetina, Fluvoxamina, Sertralina, Paroxetina, y Citalopram. Surgiendo después un hermano de éste último llamado Escitalopram, metabolito activo de citalopram racémico.

Los últimos meta-análisis (revisión sistematizada sobre los resultados y efectos de un determinado tratamiento) indican que la Paroxetina, Sertralina y Clomipramina son los fármacos de elección a día de hoy para tratar dicho trastorno. Ahora bien, como hemos dicho que tienen efectos secundarios es conveniente administrarlos de forma conjunta con un anticonvulsivo (de tipo gabaérgico o benzodiacepínico) que aumente el umbral convulsivo así como para controlar en cierta medida la estimulación causada por la administración del fármaco.
También afectan a la respuesta sexual humana (anorgasmia en mujeres y eyaculación retardada en hombres), así como leves y transitorias alteraciones gastrointestinales como náuseas y estreñimiento. Reversibles al continuar el tratamiento, o al cesar el mismo.

Las dosis se deben de incrementar de 10 en 10 mg. para la paroxetina por ejemplo, (los comprimidos suelen ser de 20 ranurados), para sertralina y clomipramina bastaría con incrementos de 25 en 25 mg. respectivamente, por la posible aparición de cuadros de pánico en personas predispuestas o con antecedentes de presencia de los mismos. Asímismo, la dosificación  y la duración de los tratamientos debe ser algo superior a la utilizada para el episodio depresivo mayor; como sucede también, para los trastornos de ansiedad generalizada, fobia social y pánico con agorafobia en los cuales las dosis y el tiempo de administración del fármaco también deben ser mayores que para el trastorno depresivo.

Otros fármacos utilizados en el T.O.C. y en las ideas obsesivoides han sido neurolépticos como la Risperidona, el Haloperidol, la Olanzapina, o la Levomepromazina, (sobre todo si existe algún rasgo esquizoide o fuertes ideas sobrevaloradas), así como toda la gama de Benzodiacepinas disponibles en el mercado, recomendándose las de vida media larga (previniendo la acumulación de los niveles plasmáticos del principio activo), y desaconsejándose las que pudiesen tener un efecto más desinhibitorio que otras; como por ejemplo el bromazepam, alprazolam o clonazepan frente al cloracepato que sí posee dicho efecto, con el subsiguiente efecto contraproducente para el paciente, que puede consistir en un aumento de las obsesiones/compulsiones al estar desinhibido.

Tratamiento psicológico del TOC.

El tratamiento psicológico conductual de trastorno obsesivo compulsivo, ha consistido (según también las últimas revisiones meta-analíticas) y en cuanto a criterios de eficacia, efectividad y eficiencia, en “técnicas de exposición con prevención de respuesta”. Tras finalizar el tratamiento, la terapia conductual se mostró asociada a una mejora global más acentuada que con la medicación. Es por ello, que debería ser la primera línea de intervención para la mayoría de los casos, utilizando la combinación con fármacos para los casos más graves o para cuando existe una comorbilidad con depresión mayor u otros trastornos asociados. Estas estrategias consisten en exponer a la persona a los objetos personas o imágenes que le provocan la ansiedad y las obsesiones, impidiendo que realice las neutralizaciones (compulsiones o rituales) que hacen que disminuyan su ansiedad (prevención de respuesta de escape), p.ej. contaminándole con algún objeto sucio o con posibles gérmenes e impedir que se duche o que se lave las manos durante períodos largos. (Esto se haría para un TOC con ideas de contaminación, que por lo demás, son las más comunes).

De todos modos, esto no es más que un ejemplo aislado ya que el tratamiento es más complejo además de incluir otras estrategias.

También se utiliza la “exposición imaginaria” : cuando el contenido de las obsesiones no es accesible, cuando el paciente relata un excesivo temor a consecuencias catastróficas si no lleva a cabo la neutralización o cuando las obsesiones están compuestas por imágenes, más que por situaciones, estímulos o sucesos externos.

Un caso más complejo de cara al tratamiento (por eso nos entretendremos un poco en ello), consiste cuando “las obsesiones se dan sin conducta compulsiva manifiesta”; ya que la evitación y las compulsiones se dan casi en su totalidad de forma encubierta, por lo que se llegan a confundir las obsesiones con las neutralizaciones, que salen a relucir en forma de cavilaciones o rumiaciones mentales.

Cuando esto sucede, se suelen emplear técnicas tales como el “entrenamiento en habituación y la parada de pensamiento”.
El “entrenamiento en habituación” consiste en que el paciente plasme por escrito los pensamientos obsesivos repetitivamente o que rememore de forma deliberada el/los pensamiento/s obsesivo/s y que los mantenga así hasta que su terapeuta se lo indique (tomando generalmente como criterio, que las unidades subjetivas de ansiedad en un termómetro de miedo p. ej. se vean reducidas a la mitad menos uno de su valor inicial, que puede oscilar de 0 a 100 o, que al menos disminuyan un 50% de dicho valor).

Otra estrategia para ello y, que especialmente nos gusta poner en práctica, -como indican Foa y Wilson en su ya famoso libro- (Foa y Wilson, 2001),  es la de grabar en una casete (a ser posible con audífonos y con la propia voz del paciente) los pensamientos ansiógenos, que posteriormente escucha al mismo tiempo que su pensamiento va siguiendo la cinta. Este método es especialmente útil ya que como dice Cruzado, (Cruzado, 1998), “…este método asegura que el pensamiento ocurra con la máxima predictibilidad y por lo tanto asegurará la habituación…”

En cuanto al entrenamiento en la parada o detención del pensamiento, podremos soslayarlo o no reparar mucho en él ya que no existen estudios –salvo error- que hayan incluido un grupo control en sus diseños. A groso modo, el paciente debe realizar una lista de pensamientos obsesivos y otra con pensamientos agradables alternativos. El terapeuta primero y posteriormente el paciente, describen la obsesión, que cuando lleva mantenida en la mente un tiempo predeterminado, ambos pueden gritar en voz alta un “para”, “basta” o “stop” que luego se hará interno. El pensamiento entonces habrá desaparecido, debiendo imaginar después el sujeto la escena alternativa. No es ocioso recordar que en esas listas, no se deban incluir pensamientos neutralizantes.

Comorbilidad o solapamiento de síntomas.

Algunos pacientes con TAG (ansiedad generalizada), con trastorno de pánico con o sin agorafobia, o con cualquier otro trastorno de ansiedad,  y/o depresión, pueden presentar sintomatología obsesivoide en el curso o contexto de su cuadro clínico, y normalmente ante cualquier evento estresante.

A diferencia de los pacientes con TOC las personas con ansiedad generalizada y/o pánico perciben sus pensamientos ansiogénicos o ansiosos como relativamente reales pero rara vez desarrollan rituales para aliviar su ansiedad; esto es lo que nos lleva a los clínicos a tener que “hilar muy fino” al hacer el diagnóstico diferencial, ya que se podría confundir con mucha facilidad un trastorno por otro con el consiguiente error al elegir y aplicar también los tratamientos, aunque se asemejen en algunos aspectos un poco.

Cuando no se ha consolidado todavía un cuadro de TOC propiamente dicho, algunas estrategias o indicaciones como las que siguen, pueden serle suficientes al sujeto para paliar (en casos leves, desde luego), la sintomatología obsesiva; como nos recuerda de nuevo el profesor Cruzado (1998), éstas son:

1º.- Pensar cosas negativas no significa que una persona las desee. Los pensamientos son diferentes de las acciones. Muchos pacientes creen que si un pensamiento negativo entra en su mente, significa de inmediato que desean que una cosa mala ocurra. Esto no es cierto. (Esto es lo que se conoce como pensamiento mágico).

2º.- Todos tenemos pensamientos que nos avergonzarían si los otros los supieran; de todo tipo, religiosos, sexuales, etc… y en algunos casos, impulsos de hacer daño a sí mismos o a los demás.

3º.- Hay que pensar que el contenido de las obsesiones es irracional. Has de decirte a ti mismo/a: “estoy teniendo un pensamiento irracional, exagerado y sin sentido”, “es fruto del problema de ansiedad que tengo, es una obsesión”.

4º.- En lugar de intentar detener el pensamiento, es más adecuado aceptar que se está teniendo un pensamiento o imagen obsesiva que es la que te está provocando la ansiedad, en definitiva, “se trata de exponerse” a ese pensamiento, idea o imagen.

5º.- Después de llevar a cabo la exposición tres o más veces el grado de malestar al comienzo de la siguiente sesión será menor. Esta es la mejor indicación de que el tratamiento va funcionando.

6º.- En los casos de exposición en imaginación se deben incluir pensamientos de consecuencias desastrosas futuras que provocan miedo, ansiedad o angustia.

7º.- Las exposiciones largas son mas efectivas que las exposiciones breves e interrumpidas. Aunque la ansiedad o angustia sea alta, ésta se suele disipar aproximadamente a los treinta minutos. Se debe continuar la exposición mientras la ansiedad continúe alta y hasta que baje al menos -tomando como criterio- a la mitad menos uno de la escala de 0 a 10 que ya es sabida.

8º.- Si se manifiestan varias fuentes de ansiedad o angustia el tratamiento de exposición debe dirigirse al pensamiento obsesivo principal, tras lo cual se aborda el segundo en importancia alternando el tratamiento de ambas ideas o imágenes obsesivas.

9º.- Ejemplos de autoinstrucciones positivas ante una obsesión o idea obsesivoide podrían ser: “estoy teniendo una obsesión, no debo evitarla, debo seguir exponiéndome, cuanto más me exponga antes acabaré con ella, puedo hacerle frente”; “éste es el momento álgido, si aguanto un poco mas esto empezará a bajar”; “no puede sucederme nada peor, estoy haciendo lo que tengo que hacer, que es exponerme a esta obsesión absurda”.

Agradecimientos

(*): Desearía expresar mi más sincera gratitud a Mª. Teresa y a Juanjo Pérez Marín, a Raúl Valiente López; así como a los profesores, Fco. Xavier Méndez CarrilloyJosé Olivares Rodríguez. Todos ellos sabrán por qué.

Referencias

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PAGINA FUENTE.- http://www.psicologia-online.com/articulos/2010/10/etiologia-y-los-tratamientos-del-trastorno-obsesivo-compulsivo.shtml

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Trastornos de la Personalidad o del “Carácter”

Trastornos de la personalidad

Los trastornos de la personalidad se caracterizan por patrones de percepción, reacción y relación que son relativamente fijos, inflexibles y socialmente desadaptados, incluyendo una variedad de situaciones.

Cada uno tiene patrones característicos de percepción y de relación con otras personas y situaciones (rasgos personales). Dicho de otro modo, toda la gente tiende a enfrentarse a las situaciones estresantes con un estilo individual pero repetitivo. Por ejemplo, algunas personas tienden a responder siempre a una situación problemática buscando la ayuda de otros. Otras siempre asumen que pueden manejar los problemas por sí mismas. Algunas personas minimizan los problemas, otras los exageran.

Aunque la gente tiende a responder siempre del mismo modo a una situación difícil, la mayoría es propensa a intentar otro camino si la primera respuesta es ineficaz. En contraste, las personas con trastornos de la personalidad son tan rígidas que no pueden adaptarse a la realidad, lo cual debilita su capacidad operacional. Sus patrones desadaptados de pensamiento y comportamiento se hacen evidentes al principio de la edad adulta, frecuentemente antes, y tienden a durar toda la vida. Son personas propensas a tener problemas en sus relaciones sociales e interpersonales y en el trabajo.

Las personas con trastornos de la personalidad generalmente no son conscientes de que su comportamiento o sus patrones de pensamiento son inapropiados; por el contrario, a menudo creen que sus patrones son normales y correctos. Con frecuencia, los familiares o los asistentes sociales los envían a recibir ayuda psiquiátrica porque su comportamiento inadecuado causa dificultades a los demás. En cambio, la gente con trastornos por ansiedad se causa problemas a sí misma pero no a otros. Cuando las personas con trastornos de la personalidad buscan ayuda por sí mismas (frecuentemente, a causa de frustraciones), tienden a creer que sus problemas están causados por otras personas o por una situación particularmente dificultosa.

Los trastornos de la personalidad incluyen los siguientes tipos: paranoide, esquizoide, esquizotípico, histriónico, narcisista, antisocial, límite, evitador, dependiente, obsesivo-compulsivo y pasivo-agresivo. El trastorno de identidad disociativo, anteriormente llamado trastorno de personalidad múltiple, es un trastorno completamente diferente.

Personalidad paranoide

Las personas con una personalidad paranoide proyectan sus propios conflictos y hostilidades hacia otros. Son generalmente frías y distantes en sus relaciones. Tienden a encontrar intenciones hostiles y malévolas detrás de los actos triviales, inocentes o incluso positivos de otras personas y reaccionan con suspicacia a los cambios en las situaciones. A menudo, las suspicacias conducen a conductas agresivas o al rechazo por parte de los demás (resultados que parecen justificar sus sentimientos originales).

Los que tienen una personalidad paranoide frecuentemente intentan acciones legales contra otros, especialmente si se sienten indignados con razón. Son incapaces de ver su propio papel dentro de un conflicto. Aunque suelen trabajar en relativo aislamiento, pueden ser altamente eficientes y concienzudos.

A veces las personas que ya se sienten alienadas a causa de un defecto o una minusvalía (como la sordera) son más vulnerables a desarrollar ideas paranoides.

Personalidad esquizoide

Las personas con una personalidad esquizoide son introvertidas, ensimismadas y solitarias. Son emocionalmente frías y socialmente distantes. A menudo están absortas en sus propios pensamientos y sentimientos y son temerosas de la aproximación e intimidad con otros. Hablan poco, son dadas a soñar despiertas y prefieren la especulación teórica a la acción práctica. La fantasía es un modo frecuente de enfrentarse a la realidad.

Personalidad esquizotípica

Las personas con una personalidad esquizotípica, al igual que aquellas con una personalidad esquizoide, se encuentran social y emocionalmente aisladas. Además, desarrollan pensamientos, percepciones y comunicaciones insólitas. Aunque estas rarezas son similares a las de las personas con esquizofrenia, y aunque la personalidad esquizotípica se encuentra a veces en la gente con esquizofrenia antes de que desarrollen la enfermedad, la mayoría de los adultos con una personalidad esquizotípica no desarrolla esquizofrenia. Algunas personas muestran signos de pensamiento mágico (la idea de que una acción particular puede controlar algo que no tiene ninguna relación con ella). Por ejemplo, una persona puede creer que va a tener realmente mala suerte si pasa por debajo de una escalera o que puede causar daño a otros teniendo pensamientos de ira. La gente con una enfermedad esquizotípica puede tener también ideas paranoides.

Personalidad histriónica

Las personas con una personalidad histriónica (histérica) buscan de un modo notable llamar la atención y se comportan teatralmente. Sus maneras vivamente expresivas tienen como resultado el establecer relaciones con facilidad pero de un modo superficial. Las emociones a menudo aparecen exageradas, infantilizadas e ideadas para provocar la simpatía o la atención (con frecuencia erótica o sexual) de los otros. La persona con personalidad histriónica es proclive a los comportamientos sexualmente provocativos o a sexualizar las relaciones no sexuales. Pueden no querer en realidad una relación sexual; más bien, sus comportamientos seductores a menudo encubren su deseo de dependencia y de protección. Algunas personas con personalidad histriónica también son hipocondríacas y exageran sus problemas físicos para conseguir la atención que necesitan.

Personalidad narcisista

Las personas con una personalidad narcisista tienen un sentido de superioridad y una creencia exagerada en su propio valor o importancia, lo que los psiquiatras llaman “grandiosidad”. La persona con este tipo de personalidad puede ser extremadamente sensible al fracaso, a la derrota o a la crítica y, cuando se le enfrenta a un fracaso para comprobar la alta opinión de sí mismos, pueden ponerse fácilmente rabiosos o gravemente deprimidos. Como creen que son superiores en las relaciones con los otros, esperan ser admirados y, con frecuencia, sospechan que otros los envidian. Sienten que merecen que sus necesidades sean satisfechas sin demora y por ello explotan a otros, cuyas necesidades o creencias son consideradas menos importantes. Su comportamiento es a menudo ofensivo para otros, que les encuentran egocentristas, arrogantes o mezquinos.

Personalidad antisocial

Las personas con personalidad antisocial (en otro tiempo llamada psicopática o personalidad sociopática), la mayor parte de las cuales son hombres, muestran desprecio insensible por los derechos y los sentimientos de los demás. Explotan a otros para obtener beneficio material o gratificación personal (a diferencia de los narcisistas, que creen que son mejores que los otros). Característicamente, tales personas expresan sus conflictos impulsiva e irresponsablemente. Toleran mal la frustración y, en ocasiones, son hostiles o violentas. A pesar de los problemas o el daño que causan a otros por su comportamiento antisocial, típicamente no sienten remordimientos o culpabilidad. Al contrario, racionalizan cínicamente su comportamiento o culpan a otros. Sus relaciones están llenas de deshonestidades y de engaños. La frustración y el castigo raramente les ocasionan la modificación de sus conductas.

Las personas con personalidad antisocial son frecuentemente proclives al alcoholismo, a la toxicomanía, a las desviaciones sexuales, a la promiscuidad y a ser encarceladas. Son propensas a fracasar en sus trabajos y a trasladarse de un sitio a otro. Frecuentemente tienen una historia familiar de comportamiento antisocial, abuso de sustancias, divorcio y abusos físicos. En su niñez, generalmente, fueron descuidados emocionalmente y con frecuencia sufrieron abusos físicos en sus años de formación. Tienen una esperanza de vida inferior a la media, pero entre los que sobreviven, esta situación tiende a disminuir o a estabilizarse con la edad.

Personalidad límite

Las personas con una personalidad límite, la mayor parte de las cuales son mujeres, son inestables en la percepción de su propia imagen, en su humor, en su comportamiento y en sus relaciones interpersonales (que a menudo son tormentosas e intensas). La personalidad límite se hace evidente al principio de la edad adulta pero la prevalencia disminuye con la edad. Estas personas han sido a menudo privadas de los cuidados necesarios durante la niñez. Consecuentemente se sienten vacías, furiosas y merecedoras de cuidados.

Cuando las personas con una personalidad límite se sienten cuidadas, se muestran solitarias y desvalidas, frecuentemente necesitando ayuda por su depresión, el abuso de sustancias tóxicas, las alteraciones del apetito y el maltrato recibido en el pasado. Sin embargo, cuando temen el abandono de la persona que las cuida, su humor cambia radicalmente. Con frecuencia muestran una cólera inapropiada e intensa, acompañada por cambios extremos en su visión del mundo, de sí mismas y de otras (cambiando del negro al blanco, del amor al odio o viceversa pero nunca a una posición neutra). Si se sienten abandonadas y solas pueden llegar a preguntarse si realmente existen (esto es, no se sienten reales). Pueden devenir desesperadamente impulsivas, implicándose en una promiscuidad o en un abuso de sustancias tóxicas. A veces pierden de tal modo el contacto con la realidad que tienen episodios breves de pensamiento psicótico, paranoia y alucinaciones.

Estas personas son vistas a menudo por los médicos de atención primaria; tienden a visitar con frecuencia al médico por crisis repetidas o quejas difusas pero no cumplen con las recomendaciones del tratamiento. Este trastorno es también el más frecuentemente tratado por los psiquiatras, porque las personas que lo presentan buscan incesantemente a alguien que cuide de ellas.

Personalidad evitadora

La gente con una personalidad evitadora es hipersensible al rechazo y teme comenzar relaciones o alguna otra cosa nueva por la posibilidad de rechazo o de decepción. Estas personas tienen un fuerte deseo de recibir afecto y de ser aceptadas. Sufren abiertamente por su aislamiento y falta de habilidad para relacionarse cómodamente con los otros. A diferencia de aquellas con una personalidad límite, las personas con una personalidad evitadora no responden con cólera al rechazo; en vez de eso, se presentan tímidas y retraídas. El trastorno de personalidad evitadora es similar a la fobia social.

Personalidad dependiente

Las personas con una personalidad dependiente transfieren las decisiones importantes y las responsabilidades a otros y permiten que las necesidades de aquellos de quienes dependen se antepongan a las propias. No tienen confianza en sí mismas y manifiestan una intensa inseguridad. A menudo se quejan de que no pueden tomar decisiones y de que no saben qué hacer o cómo hacerlo. Son reacias a expresar opiniones, aunque las tengan, porque temen ofender a la gente que necesitan. Las personas con otros trastornos de personalidad frecuentemente presentan aspectos de la personalidad dependiente, pero estos signos quedan generalmente encubiertos por la predominancia del otro trastorno. Algunos adultos con enfermedades prolongadas desarrollan personalidades dependientes.

Personalidad obsesivo-compulsiva

Las personas con personalidad obsesivo-compulsiva son formales, fiables, ordenadas y metódicas pero a menudo no pueden adaptarse a los cambios. Son cautos y analizan todos los aspectos de un problema, lo que dificulta la toma de decisiones. Aunque estos signos están en consonancia con los estándares culturales de occidente, los individuos con una personalidad obsesivo-compulsiva toman sus responsabilidades con tanta seriedad que no toleran los errores y prestan tanta atención a los detalles que no pueden llegar a completar sus tareas. Consecuentemente, estas personas pueden entretenerse en los medios para realizar una tarea y olvidar su objetivo. Sus responsabilidades les crean ansiedad y raramente encuentran satisfacción con sus logros.

Estas personas son frecuentemente grandes personalidades, en especial en las ciencias y otros campos intelectuales en donde el orden y la atención a los detalles son fundamentales. Sin embargo, pueden sentirse desligadas de sus sentimientos e incómodas con sus relaciones u otras situaciones que no controlan, con eventos impredecibles o cuando deben confiar en otros.

Personalidad pasiva-agresiva

Los comportamientos de una persona con una personalidad pasiva-agresiva (negativista) tienen como objetivo encubierto controlar o castigar a otros. El comportamiento pasivo-agresivo es con frecuencia expresado como demora, ineficiencia y malhumor. A menudo, los individuos con una personalidad pasiva-agresiva aceptan realizar tareas que en realidad no desean hacer y luego proceden a minar sutilmente la finalización de esas tareas. Ese comportamiento generalmente sirve para expresar una hostilidad oculta.

Diagnóstico

El médico basa el diagnóstico de un trastorno de la personalidad en la expresión por el sujeto de tipos de comportamiento o pensamientos desadaptados. Estos comportamientos tienden a manifestarse porque la persona se resiste tenazmente a cambiarlos a pesar de sus consecuencias desadaptadas.

Además, es probable que el médico perciba el uso inapropiado de la persona de mecanismo de enfrentamiento, a menudo llamados mecanismos de defensa. Aunque todo el mundo utiliza inconscientemente mecanismos de defensa, la persona con trastornos de la personalidad los usa de modo inapropiado o inmaduro.

Tratamiento

Aunque los tratamientos difieren de acuerdo con el tipo de trastorno de la personalidad, algunos principios generales se pueden aplicar a todos. La mayor parte de las personas con un trastorno de la personalidad no sienten la necesidad de tratamiento y, probablemente por esta razón, suelen acudir a la consulta acompañadas de otra persona. Generalmente el paciente puede responder al apoyo que se le presta, pero suele mantenerse firme en cuanto a los patrones de pensamiento y de comportamiento propios de su desadaptación. Generalmente, el apoyo es más eficaz cuando intervienen en él otros pacientes o un psicoterapeuta.

El terapeuta destaca repetidamente las consecuencias indeseables de la forma de pensar y de comportarse de la persona, algunas veces fija límites a este comportamiento y también repetidamente enfrenta a la persona con la realidad. Resulta útil y a menudo esencial la implicación de la familia de la persona afectada, puesto que la presión del grupo puede ser eficaz. Las terapias de grupo y familiares, vivir en grupo en residencias especializadas y la participación en clubes sociales terapéuticos o en grupos de autoayuda pueden ser útiles.

Estas personas a veces tienen ansiedad y depresión, que esperan aliviar con fármacos. Sin embargo, la ansiedad y la depresión que resultan de un trastorno de la personalidad son raramente aliviadas con fármacos de modo satisfactorio y tales síntomas pueden indicar que la persona está realizando algún auto examen saludable. Más aún, la terapia farmacológica se complica frecuentemente por el mal uso de los fármacos o por los intentos de suicidio. Si la persona padece otro trastorno psiquiátrico, como depresión mayor, fobia o trastorno por pánico, la toma de medicamentos puede resultar adecuada, aunque posiblemente producirán sólo un alivio limitado.

Cambiar una personalidad requiere mucho tiempo. Ningún tratamiento a corto plazo puede curar con éxito un trastorno de la personalidad pero ciertos cambios pueden conseguirse más rápidamente que otros. La temeridad, el aislamiento social, la ausencia de autoafirmación o los exabruptos temperamentales pueden responder a la terapia de modificación de la conducta. Sin embargo, la psicoterapia a largo plazo (terapia hablada), con el objetivo de ayudar a la persona a comprender las causas de su ansiedad y a reconocer su comportamiento desadaptado, es la clave de la mayoría de los tratamientos. Algunos tipos de trastornos de personalidad, como el narcisista o el obsesivo-compulsivo, pueden tratarse mejor con el psicoanálisis. Otros, como los tipos antisocial o paranoide, raramente responden a una terapia.

Copyright ©2005 Merck Sharp & Dohme de España, S.A.
Madrid, España. Todos los derechos reservados

Fuente.- http://www.msd.es/publicaciones/mmerck_hogar/seccion_07/

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Suicidio en adolescentes.

Una artículo muy bueno de  SEPYPNA, al final dejo la liga fuente, es sobre una situación no muy diferente en nuestro entorno y que es muy preocupante. Saludos.

Aproximación a las tentativas de suicidio en los adolescentes

PDF: gonzalez-aproximacion-tentativas-suicidio.pdf | Revista: 31-32 | Año: 2001

Ana Berta Jara Segura
Doctora en Psiquiatría por U.P.V. Correspondencia: Osakidetza C.S.M. Ercilla, c/ Ercilla, 4, 48009 Bilbao, Vizcaya. Teléfono: 944230049.

Fernando González Serrano
Médico Psiquiatra en el C.S.M. Uribe, OSAKIDETZA

Paz San Miguel
Psicólogo Clínico en el C.S.M. Ercilla, OSAKIDETZA

Maite Urizar
Médico Psiquiatra en el C.S.M. Galdakao, OSAKIDETZA

Trabajo resultante de un seminario de lectura y discusión sobre temas clínicos en el que participaron ademas de los autores Carmelo Malda, Dolores Codon, Mirian Aizpiri, Salvador Del Arco, Milagros Domingo, Xabier Tapia, y Helena Senra, a quienes mostramos nuestro más sincero agradecimiento por impulsarnos a la elaboración de esta reflexión y nos han enriquecido con sus aportaciones.

Resumen: Revisión sobre las Tentativas de Suicidio en los adolescentes, factores epidemiológicos, contexto socio-familar, funcionamiento mental, evaluación del riesgo y actitud ante un gesto suicida, la valoración de la necesidad de ingreso y propuestas de tratamiento.

Palabras clave: Suicidio en adolescentes, evaluación y actitud.

Summary: Revision of the suicide attempts in adolescents, epidemiologic factors, socio-family context, mental functioning, risk assesmeret and attitude before a suicide gesture, the assesment of the admission need and treatement proposals.

Keywords: Suicide in adolescents, assesment and attitude.

INTRODUCCIÓN

Los suicidios y las tentativas de suicidio en la adolescencia tienen un interés creciente, y suponen un importante desafío para los profesionales de la salud mental y para todos aquellos que trabajan directa o indirectamente con adolescentes. Con esta revisión pretendemos aportar algunos puntos de reflexión sobre el funcionamiento mental de los jóvenes que están más predispuestos a pasar al acto, el contexto en que éste se produce y la necesidad de una adaptación del enfoque terapéutico. Teniendo en cuenta que en estos casos prever es la mejor forma de evitar una tentativa de suicidio, es de vital importancia conocer los factores de riesgo y protectores, así como tomar en consideración y evaluar cuidadosamente cualquier T.S. por vanal que ésta parezca; tomando así las medidas terapéuticas oportunas, sin olvidar la encrucijada vital en la que ésta se produce.

Hemos puesto el acento en los aspectos vitales interpersonales e intra psíquicos de las T.S. más que en los aspectos psicobiológicos, genéticos, etc. de indiscutible trascendencia y sobre los que existe numerosa literatura.

ENFOQUE EPIDEMIOLÓGICO

Las conductas suicidas (tentativas o suicidio consumado) suelen ser raras hasta el final de la latencia (10-12 años), aumentando progresivamente a lo largo de la pubertad y adolescencia. Las tasas de suicidio entre los 15 y los 19 años se acercan a las de los adultos: aproximadamente 11/100000 frente a 12-15/100000 de la población general (1), (2).

Actualmente se considera el suicidio como la 2.ª ó 3.ª causa de muerte en la adolescencia y juventud en los países desarrollados (incluso la 1.ª en algunos). Asimismo en los últimos años se ha podido constatar una elevada y creciente tasa de tentativas de suicidio (TS) en esta población. La TS es un comportamiento más frecuente que el suicidio consumado: se calcula que hay unos 8-10 intentos por cada suicidio en la población general y que esta proporción es aún mayor entre adolescentes y jóvenes (2), (3).

A raíz de la constatación del alza de las conductas suicidas surgen numerosos estudios epidemiológicos con objeto de investigar estrategias que puedan contrarrestar esta tendencia. El más importante en el ámbito europeo es el Estudio Multicéntrico del Parasuicidio WHO-EURO llevado a cabo entre 1989 y 1992 en 13 países distintos (4).

La OMS ha preferido utilizar el término de Parasuicidio con el fin de unificar la definición de la TS que era poco clara, dependiendo a menudo del clínico que investiga e incluso variando de un país a otro. Se define el Parasuicidio como “ un acto con final no fatal por el que un individuo emprende deliberadamente un comportamiento inhabitual que, sin la intervención de otros, causa daños autoinfringidos; o que ingiere deliberadamente una sustancia en cantidad superior a la prescrita, o a la dosis generalmente admitida, y que tiene por objetivo, debido a las consecuencias físicas reales o supuestas, provocar cambios que el sujeto desea”. Se excluye pues la referencia a la intencionalidad o la gravedad (4).

Este estudio de la OMS da tasas de prevalencia de Parasuicidio de 106,9/100000 para varones y 291,8/100000 para mujeres de 15 a 19 años (168 y 283 respectivamente para la población entre 15 y 24).

Las tasas en la población general son de 136/100000 para varones y 186/10000 para mujeres. En la población española (Guipúzcoa) se da la tasa más baja de los 16 centros de investigación: 45/100000 en varones y 69/100000 en mujeres de todas las edades (la tasa oficial española se considera entre 50-90). En la franja de edad de 15 a 24 años las cifras oscilan entre 62/100000 para varones y 99/100000 para mujeres, la más baja del estudio (4).

Hay que señalar que en esta investigación sólo se recoge la población que consulta en centros asistenciales. Se sabe que el número total de TS es mucho más alto (hasta 5 veces más) si tenemos en cuenta estudios con población general (5). A pesar de los problemas metodológicos específicos de estos dos modos de investigación, lo que sí se constata es que hay un gran número de adolescentes con conductas suicidas (la mayoría) que no solicitan ayuda ni son tratados como de riesgo.

La tasa de suicidio es mayor en varones, tanto en adolescentes y jóvenes como en población general. Las TS, por el contrario son mucho más frecuentes en la mujer durante la adolescencia para igualarse respecto al varón conforme aumenta la edad (2), (6).

En relación a la edad, las TS aumentan claramente a partir de los 17 años, manteniéndose su tasa estable hasta los 35 años para luego descender. Los suicidios consumados son algo menos frecuentes en la adolescencia, y es a partir de los 20 años cuando las tasas son similares a la población general.
El método utilizado con más frecuencia en nuestro medio es la intoxicación medicamentosa (6), (7). En el estudio de la OMS se citan a continuación otros tipos de envenenamiento voluntario y la flebotomía o corte de venas (4).

Dos modos habituales de muerte violenta entre la población adolescente cuya diferenciación del gesto suicida es en ocasiones difícil de establecer son los accidentes de tráfico y las sobredosis de droga (heroína fundamentalmente).

Otros métodos como el ahorcamiento, defenestración, arma de fuego… son más raros (en USA el método más habitual es la muerte por arma de fuego) (2).

En un número significativo de adolescentes la ingestión abusiva de alcohol y, actualmente, también de otras sustancias (cocaína, drogas de diseño, psicoestimulantes) precede a la conducta suicida, sobre todo en los varones (2), (7).

Los estudios epidemiológicos con gran número de casos son útiles para conocer ciertas características socioculturales, familiares y médico-psiquiátricas de estos adolescentes, que pueden ayudar en la prevención: son los denominados factores de riesgo. No debe confundirse este concepto estadístico con las causas que siguen siendo desconocidas. Preceden a la TS pero su presencia no es condición suficiente (7).

Subrayamos las siguientes:

Factores médico-psiquiátricos: hay un amplio consenso en considerar los intentos de suicidio previos como el predictor más importante para el suicidio. Un 18-20% de adolescentes con conductas suicidas en el estudio europeo de la OMS repitieron la TS al año. Asimismo se encuentran antecedentes de TS en un 45% de los casos de TS estudiados (4).

Una parte muy importante de estudios (incluido el de la OMS) refieren uno o varios diagnósticos psiquiátricos en la mayoría de adolescentes y jóvenes que realizan TS aunque hay controversia a la hora de evaluar la psicopatología asociada a la TS.

Bastantes estudios hablan de tasas elevadas de Trastornos del Humor, siendo el diagnóstico de Episodio Depresivo Mayor (DSM-IV) el que se realiza en más alta proporción (2) (4) (8) (9) (10). La asociación a Trastornos de Personalidad (límite o antisocial) y la importancia del abuso / dependencia de drogas y alcohol ocupan también lugar preferente (2) (10).

Los Trastornos Esquizofrénicos no parecen desempeñar un papel tan importante como en el adulto. La relación entre Trastornos del Humor y la TS es compleja: no todos los adolescentes depresivos realizan una tentativa de suicidio o un suicidio consumado.

En algunos estudios de TS no se llegó a ningún diagnóstico clínico en un porcentaje del 75% ó se halla una gran variabilidad si se evalúa desde el punto de vista del funcionamiento mental: “Esta aproximación cuantitativa no permite ir más allá de la constatación del carácter transnosográfico de la conducta suicida y captar características del funcionamiento mental susceptibles de ser operantes sobre organizaciones o estructuras psíquicas diferentes desde la neurosis a la psicosis pasando por todas las organizaciones intermedias” (3) (11).

El mal estado de salud, con quejas somáticas múltiples (cefaleas, dolores abdominales o dorsales, fatiga, problemas de sueño,…) y la realización de consultas médicas se observa con mayor frecuencia en estos adolescentes. Estas características podrían relacionarse con aspectos depresivos subyacen
tes (5) (7).

Al igual que en el adulto, una cierta predisposición genética y la intervención de factores biológicos (fundamentalmente ligados al metabolismo de la serotonina) se unirían al resto de factores de un modo variable y complejo, bien directamente o por vía de los trastornos psíquicos citados, influyendo en riesgo suicida.

Factores familiares: las pérdidas parentales por fallecimiento, separación y abandono son más frecuentes. Los antecedentes familiares de enfermedad mental, abuso de alcohol y conductas suicidas aparecen también con mayor frecuencia. Lo mismo ocurre con las interacciones familiares conflictivas, ya sea entre la pareja parental o entre ésta y el adolescente (3) (7). Los antecedentes de abuso sexual parecen constituir asimismo un riesgo, especialmente en muchachas (5).

Factores socioculturales: destaca la importancia de las dificultades escolares y de integración laboral en un número significativo de estos adolescentes. Así mismo se aprecia una escasa participación en grupos y actividades de ocio.

Se han hallado diferencias en la tasa de TS y suicidio entre diversos países: p.e. en Europa son significativamente más altas en Finlandia, Suiza y Austria, y bajas en Italia y España. Hasta el momento actual no se ha podido encontrar ningún factor ligado directamente a factores culturales que predisponga al suicidio, aunque si queda abierto un interesante campo de investigación acerca de posibles factores culturales potencialmente protectores o favorecedores de un riesgo suicida mayor en los adolescentes y jóvenes (4) (5).

En cuanto a la evolución de los adolescentes que han tenido TS hay consenso en considerar que son un grupo de riesgo de evolución desfavorable, tanto en mortalidad como en morbilidad somática y psiquiátrica, o de padecer dificultades psicosociales como invalidez o desinserción, y este riesgo es aún mayor en el sexo masculino (5) (9) (12) (13) (14).

Es llamativo constatar que el grado de letalidad de la TS no parece tener influencia en la evolución posterior, lo que muestra la necesidad de tomar en consideración cualquier gesto suicida, incluso los que no comportan riesgo vital inmediato (5) (12).

CONTEXTO SOCIO-FAMILIAR DE LAS TENTATIVAS DE SUICIDIO

Las características socioculturales y familiares halladas en los A.S. en diferentes estudios han dado lugar en alguno de ellos v.g. el de R. Diwo (15) al “prudente avance” de algunas nociones útiles de cara a la comprensión y a la prevención de las T.S. en la adolescencia. Inspirándose en las ideas de Winnicott, quién subraya que “nadie es independiente del entorno, y hay condiciones del entorno que destruyen el sentimiento de libertad, incluso en aquellos que hubiesen podido gozar de él”, y tras la cuidadosa evaluación de los factores socio-culturales y familiares presentes en los A.S., plantean la noción de REALIDAD TRAUMÁTICA EXTERNA, y proponen el prestar atención al cúmulo de las excitaciones externas determinantes de una sobrecarga que puede conllevar, cualesquiera que sean las capacidades de elaboración mental, un fallo transitorio de su aparato mental y, debido a ello, la posibilidad de recurrir a la actuación.

Empleando la escala de ALCES de Yeaworth (Cuestionario de sucesos vitales para adolescentes) llegan a determinar el UMBRAL CRÍTICO DE SOBRECARGA que diferenciaría significativamente a los suicidas. Mas allá de ese umbral, los riesgos de recidiva serían mayores. El sobrepasar el umbral crítico sería más alarmante en el caso de los adolescentes considerados “vulnerables” (con un funcionamiento mental precario). El riesgo sería máximo si se sumasen los dos signos: Vulnerabilidad psíquica + Realidad externa traumática.

Son considerados como significativos los cambios en la composición de la familia, el fallecimiento de alguno de sus miembros, el desentendimiento entre los padres, el divorcio, accidentes o enfermedades graves, tentativa de suicidio de algún miembro de la familia, peleas con los hermanos y/o con los padres madre embarazada, problema de alcoholismo en casa, traslados, padre sin trabajo. A nivel escolar: acudir a un nuevo centro, problemas de disciplina, suspensos en una o varias asignaturas, repetición de curso, expulsión del centro. A nivel social: cambio de amigos, amigos con ideas de suicidio, amigos que hayan tenido una T.S., accidente o enfermedad grave de un amigo/a, arresto por la policía o escarceos con la ley. También fallecimiento de amigos y rupturas sentimentales; embarazos, interrupción voluntaria de embarazo, dificultades sexuales, vivir situaciones de violencia. Se tiene en cuenta los sucesos vividos, la fecha de los sucesos y si estos han sido vividos de forma particularmente estresante.

Además del establecimiento del umbral crítico, es interesante la constatación de que cuanto más precoces son los acontecimientos, más se deben tener en cuenta. La interpretación que dan a esto es que dejan entrever el sufrimiento y el desamparo pasados o actuales de los padres del adolescente, lo que ha podido causar una falta de disponibilidad para atender el sufrimiento del hijo.

El peso de las alteraciones en el contexto socio-familiar en el riesgo de las T.S. es algo generalmente admitido. A modo de ejemplo, en el estudio de B. Millet y O. Halfon (16) se citan como factores de riesgo predominantes: los trastornos psiquiátricos, el medio familiar perturbado y las dificultades escolares. Resaltan trastornos psiquiátricos en la familia, especialmente en los padres: T.S., suicidios, alcoholismo… Padres separados o fallecidos. Familias caracterizadas por una gran violencia, en las que se privilegian más los actos que las palabras, o bien se evitan todas las tensiones relacionales. En el entorno escolar: repeticiones, cambios de orientación. Los adolescentes con fracaso escolar deben efectuar precozmente elecciones de cara a la vida activa; confrontados muy pronto a las dificultades del paro y del trabajo, la proporción de los adolescentes trabajadores es más elevada entre la población suicida. Otros factores serían la emigración y el nivel socio-económico bajo.

Por último, refiriéndose a las características familiares de los adolescentes con T.S., Marcelli y Braconnier (17) resaltan los conflictos familiares, especialmente separaciones con ausencia frecuente del padre o de toda figura de autoridad paterna. Factor que interviene con más peso cuanto más precoz es la separación. También desplazamiento y desajustes recientes, así como antecedentes familiares patológicos. Ni el nivel socioprofesional de los padres ni la presencia o ausencia de las madres en el hogar o el trabajo de la madre en el exterior les parecen estadísticamente significativos. En cuanto a los factores socio-culturales, el elevado porcentaje de adolescentes con T.S. entre la población inmigrada les lleva a considerar la noción de aculturación brusca y cambio repentino de los valores sociales, relacionado con el concepto de “anomia “ de Durkheim: incapacidad de establecer una jerarquía de prioridad entre las diferentes funciones que debe desempeñar, no poseer criterio para cumplir las obligaciones de un papel o de otro. El estado de anomia de una sociedad: es decir el estado de desintegración de las relaciones sociales y de la estructura de la sociedad tal como la viven los emigrantes puede aproximarse al estado de desintegración a nivel del individuo, o en otros términos, a las tentativas de suicidio. Las rupturas en el entorno sociocultural del adolescente constituyen un factor de riesgo notable. En los antecedentes recientes de los adolescentes suicidas se encuentran con mucha frecuencia cambios de domicilio, partida de un miembro de la familia, cambios en los hábitos o formas de vida (colegio, trabajo) rupturas con el grupo de compañeros.

APROXIMACIÓN AL FUNCIONAMIENTO MENTAL DE LOS ADOLESCENTES CON TENTATIVAS DE SUICIDIO

¿Cómo saber qué ocurre en el interior de un adolescente que atenta contra su vida?

Los estudios revisados utilizan métodos de investigación diferentes.

M. Laufer (18) y su equipo se valen de la investigación psicoanalítica de pacientes parasuicidas con el fin de adentrarse en el conocimiento del funcionamiento psíquico de estos adolescentes.

Para este autor el intento de suicidio no es el resultado de un impulso repentino e impredecible, más bien es el eslabón final de una cadena de acontecimientos psicológicos internos. Diferencian entre factores que predisponen a pensamientos suicidas y factores que precipitan el intento real del suicidio.

Describen tres factores predisponentes:

  • El primero es que todos los adolescentes de su estudio sentían que eran sexualmente anormales. Inconscientemente, experimentaban su sexualidad en desarrollo y la posibilidad de relaciones sexuales, como una amenaza aterradora, en lugar de un desarrollo del self. Estos sentimientos de anomalía sexual eran una fuente importante de sentimientos muy dolorosos de fracaso o de vergüenza.
  • El segundo factor predisponente es el miedo a ser invadido, que significa que las experiencias de dependencia e intimidad por más que sean anheladas, son vividas como una amenaza para el frágil sentido de la identidad de estos adolescentes. En esta línea cualquier separación tiende a ser experimentada como un rechazo. Unos miedos tan intensos de ser tragado y de abandono indican dificultades del desarrollo temprano en el proceso de separación e individuación de la madre.
  • Como tercer factor predisponente es la intolerancia a los afectos dolorosos que resulten de las dificultades mencionadas arriba.

Factores precipitantes
Entre los factores precipitantes, destaca en primer lugar, la posibilidad de cambio en la vida del adolescente que presenta inconscientemente un movimiento hacia el funcionamiento independiente de los padres, ya sea cambio de colegio, comenzar un trabajo, o dejar la casa paterna.

El segundo factor precipitante y de particular significado es este grupo de edad es la emergencia de impulsos hostiles y la aterradora sensación de pérdida de control de su ira y agresión.

En este punto existe una diferencia entre las chicas que expresaban una hostilidad hacia sus madres con miedos asociados a la muerte de la madre y los chicos que dirigían su agresión a la figura paterna o sus equivalentes: profesionales, instituciones, etc.

Laufer insiste, en que a esta edad es de vital importancia el carácter persecutorio que adquiere el cuerpo sexuado, vivido como el lugar donde se alojan sus pensamientos y deseos anormales, que llevan al adolescente a odiarse a sí mismo y a su nuevo estado físico creyendo que su estado mental previo a la pubertad era más sereno y feliz.

El adolescente que pasa a la acción está más poseído por su necesidad de paz que por el hecho de la propia muerte. Así se siente obligado a hacerlo para liberarse de su situación de dolor.

Todos los adolescentes de su estudio habían contado sus sentimientos suicidas y sus intenciones antes de hacer el intento.

El mecanismo de negación de la realidad con una falta de conciencia de la irreversibilidad de la muerte predomina en los momentos previos al acto suicida. Hay una retirada total de la libido objetal hacia la libido narcisista, viviendo el acto suicida como una acción inmensamente poderosa.

En el estudio multicéntrico realizado en Francia y dirigido por PH. JEAMET y E. BIROT (3) con una población de 149 pacientes que habían realizado una T.S. con edades comprendidas entre los 13 y los 25 años, abordaron tanto la vertiente epidemiológica como las especificidades del funcionamiento mental. En este último aspecto los autores señalan tres características esenciales:

  • La fragilidad de las bases narcisistas de la personalidad (la estima de sí mismo).
  • La poca eficiencia de los mecanismos de contención psíquica o mecanismos defensivos más maduros (anulación, formación reactiva, racionalización, sublimación) frente a mecanismos dirigidos a la puesta en el exterior de los conflictos (proyección, defensas maníacas, escisión).
  • El fracaso parcial de la organización edípica para jugar su rol estructurante de la identidad sexual y la diferencia de generaciones.

De estos tres ejes dominantes se desprenden varias consecuencias: en primer lugar la extrema sensibilidad de estas personas a las variaciones de la distancia con sus objetos de investimiento, así como en relación a sus ideales y a los movimientos de idealización y desidealización. Esta sensibilidad individual a los cambios provoca una fragilidad de estos adolescentes ante las pérdidas y las decepciones, en este sentido los cambios familiares y sociales adquieren un peso desmesurado.

En opinión de estos autores, no se trata tanto de un perfil del suicida, sino más bien de una constelación de modalidades de funcionamiento mental, las cuales asociadas según los modos y las variables dominantes evocarían una vulnerabilidad en la respuesta suicidaria. Respuesta que es susceptible de ser reducida o ampliada, según diversos factores: individuales, familiares, psicológicos o biológicos, a los cuales el sujeto será tanto más sensible cuando entren en resonancia entre ellos y con los antecedentes personales. Estos factores de vulnerabilidad sólo se pueden entender en el contexto de una comprensión dinámica de las capacidades defensivas del sujeto. En este sentido, señalar la escasa utilización de mecanismos de defensa de tipo neurótico.

Nos parece particularmente interesante el estudio comparado de R.Diwo15 con adolescentes de 13 a 19 años suicidas y no suicidas, en los que se investigó la vulnerabilidad psíquica y la sobrecarga externa.

Formularon tres hipótesis:

  1. Hipótesis: La intensidad de la sobrecarga externa debería estar presente y ser más importante en el adolescente suicida.
  2. Hipótesis: La fragilidad de la mentalización debería ser más importante en el adolescente suicida.
  3. Hipótesis: La pobreza del espacio imaginario debería ser más frecuente y más amplia en el adolescente suicida.

Los resultados confirmaron las tres hipótesis.

En primer lugar los adolescentes suicidas tuvieron el doble de acontecimientos externos vividos de forma estresante que el grupo de control.

La capacidad de mentalización mostraba las siguientes características: Una menor utilización de formaciones reactivas contra la agresividad en los adolescentes suicidas, junto con una reactivación de afectos depresivos y una baja integración de la bisexualidad psíquica.

La utilización del espacio imaginario era más pobre en estos adolescentes.

Entre sus conclusiones Diwo plantea que llegado a un cierto nivel de sobrecarga externa, se produciría un fallo transitorio del aparato mental con empleo de otras vías de descarga como el actuar.

A modo de resumen enumeraremos los puntos de acuerdo entre los autores revisados:

1.º Dificultad en la organización mental de los conflictos
2.º El Conflicto se sitúa y se pretende resolver en lo corporal.
3.º El acto suicida sería la forma de salir de la pasividad, actuando sobre el cuerpo.
4.º Dificultades en la vivencia de la sexualidad.
5.º Dificultades precoces en el desarrollo, particularmente en el proceso de separación-individuación.
6.º Presencia de acontecimientos externos que sobrecargan las capacidades elaborativas de estos adolescentes.

EVALUACIÓN DEL RIESGO Y ACTITUD ANTE UNA TENTATIVA DE SUICIDIO

Se sabe que hay un gran número de adolescentes con conductas suicidas que no solicitan ayuda, ni son tratados como pacientes de riesgo, por lo tanto es un punto de gran interés en primer lugar poder Identificar los Grupos de Riesgo (Factores de Riesgo), así como la evaluación cuidadosa de la ideación suicida y Situación De Riesgo Individual en las entrevistas con adolescentes, principalmente si padecen un trastorno afectivo o han tenido tentativas previas.

  1. Identificar la tentativa de suicidio como tal, lo cual no siempre es evidente (5).
  2. Solicitar / Realizar una evaluación semiológica cuidadosa que permita una aproximación diagnóstica clínica.
  3. Investigar el funcionamiento mental, valorar los posibles fallos en la organización de la personalidad.
  4. Evaluación del soporte socio-familiar.
  5. Situación / estado presuicida, estado cognitivo y emocional del sujeto (19).
  • Situación de STRES: Situación de alto contenido emocional secundario a un acontecimiento vital de breve duración y limitadas consecuencias.
  • Situación de CRISIS: Intensa alteración emocional prolongada (semanas o meses) reactiva a una serie de acontecimientos vitales sucesivos que afectan seriamente la homeostasis psicosocial del sujeto
  • Situación SÍNTOMA: La acción ideación auto lítica tiene relación directa con un trastorno psiquiátrico, síndrome depresivo, bien único o en comorbilidad con otro trastorno.

En la situación de crisis o síntoma, el riesgo suicida continúa tras el acto o tentativa de suicidio.

Anamnesis y exploración de la ideación suicida.

Diferentes autores insisten en la necesidad de explorar la ideación suicida en un adolescente planteando una aproximación por etapas (CALRK y FAWEETT, 1992) (19) preguntando primero desde el malestar por ideas en torno a la muerte y en un segundo tiempo tratando de concretar si existen planes concretos, si son o no activos y si implican la participación de otras personas. También según estos autores debe preguntarse por actos suicidas anteriores y por la gravedad y consecuencias de los mismos.

La utilización de escalas de valoración del riesgo, de indiscutible valor en la investigación, no deben sustituir en ningún caso una entrevista psiquiátrica cuidadosa, preferentemente a solas con el paciente y disponiendo del tiempo necesario.

Finalmente, es necesario entrevistar a la familia, ya que puede aportar información muy valiosa con respecto al contexto en el que se producen y sobre conductas que pueden estar relacionadas con la situación de riesgo (fugas, consumo de tóxicos, etc).

Valoración de la necesidad de ingreso

Algunos autores (Ladame y cols.) (5) consideran que un tiempo de hospitalización está formalmente indicado en todas las tentativas de suicidio, sobre todo para tomar en consideración el deseo de ruptura manifestado por el gesto suicida. Esta pausa permite emprender un primer trabajo de crisis de cara a un relanzamiento del funcionamiento psíquico paralizado por el paso al acto y su dimensión traumática, así como evita entrar en resonancia-complicidad con actitudes negadoras por parte del paciente y su familia, y se hace eco de la necesidad de tomar en serio cualquier gesto suicida, ya que según estos autores, como ya hemos mencionado anteriormente, el grado de letalidad de la tentativa de suicidio no tiene influencia sobre la evolución ulterior que se caracteriza por un riesgo elevado de evolución desfavorable.

En la práctica clínica es necesario valorar la necesidad de ingreso conforme a una serie de criterios entre los cuales se encuentran, además de los estrictamente clínicos, la valoración del riesgo/beneficio del internamiento frente al tratamiento ambulatorio, la disponibilidad de los recursos asistenciales; nunca hay camas para ingresar a todos los suicidas potenciales que acuden a los dispositivos asistenciales y en nuestro medio no disponemos de unidades de hospitalización específicas para adolescentes, (todo esto mediatiza la decisión de ingreso). Diferentes parámetros han sido propuestos por diversos autores para realizar la INDICACIÓN DE INGRESO TRAS UNA TENTATIVA DE SUICIDIO (19):

  1. Persistencia de intención letal.
  2. Utilización de métodos violentos.
  3. Realización de tentativa de suicidio premeditada o con difícil “rescate”,
  4. La gravedad de la sicopatología y/o el alto nivel de ansiedad; trastorno depresivo mayor, trastorno bipolar, trastorno negativista desafiante, sobre todo con impulsividad y agresividad, alcoholismo, drogadicción y psicosis.
  5. La continuidad del estado presuicida de “Crisis”.
  6. El soporte psicosocial bajo y disponibilidad de medios para suicidarse. El trastorno parental deteriorante, hostilidad, maltrato e incapacidad para proteger al adolescente requieren hospitalización.

TRATAMIENTO DE LOS ADOLESCENTES CON T. S.

Tratamiento ambulatorio

No se dispone de tratamiento, fármacos, psicoterapia o intervención comunitaria específicos. De entrada, si la predisposición al suicidio es multifactorial el tratamiento debería ser multidisciplinario. Los controles realizados en salas de guardia detectan cifras desalentadoras que indican que sólo el 30-40% acude a la primera cita de control (Kaplan) (20).

Desgraciadamente, la dinámica familiar que no permite reconocer los problemas del adolescente también impide solicitar y mantener el tratamiento, pero tal vez haya que encontrar en el propio funcionamiento mental de los adolescentes suicidas las claves que nos permitan entender la dificultad para acceder al tratamiento, de manera que se puedan desarrollar estrategias psicoterapéuticas más adaptadas a las necesidades de este grupo de pacientes.

Según Ladame (5), la experiencia demuestra que sin trabajo de “reanimación psíquica” tras los cuidados somáticos en una tentativa de suicidio, las propuestas de tratamiento ambulatorio a más largo plazo son ILUSORIAS en tanto que están desprovistas de sentido para la mayoría de los jóvenes y para sus padres. Es por ello de gran importancia la entrevista que se realiza en un primer momento tras la tentativa; muchas veces en la misma sala de urgencia, y que permite una primera evaluación del gesto, evaluación ésta necesaria para determinar la conveniencia de ingreso y la presencia de una patología mental fijada o en sus comienzos, y por otra parte, tiene como objeto preparar una terapia relacional posterior más allá del relato fenomenológico del episodio presente alrededor del cual se desarrolla generalmente la entrevista.

Ningún enfoque terapéutico mantiene una psicoterapia individual específica para el suicidio. Desde distintos enfoques se prioriza la necesidad de establecer una estrecha relación terapeuta – paciente. Los objetivos prioritarios que se plantean son: aliviar el sufrimiento, construir apoyos realistas y ofrecer alternativas al acto suicida. En este contexto, las psicoterapias de orientación dinámica y de orientación cognitiva son las más utilizadas. Las psicoterapias de orientación dinámica recomiendan cambios de técnica específicos con los suicidas, en especial con los más agudos, consistentes en un seguimiento continuo de la intención suicida, abandonar la neutralidad terapéutica si fuera necesario y realizar una dirección activa a favor de la vida, el uso de recursos comunitarios, sociales y familiares, e incluso el cese del secreto médico o la hospitalización protectora.

La entrevista familiar

El reencuentro familiar suele ser fácil en esta situación de urgencia, pero esta facilidad y el acuerdo dado habitualmente a las proposiciones terapéuticas no determinan en nada la evolución ulterior (D. Marcelli – A. Braconier) (17). El conjunto de autores (Morrison, Poivet, Ladame) está de acuerdo en reconocer la dificultad para obtener una movilización familiar que no sea una simple crispación defensiva secundaria a la tentativa de suicidio. Como señala Ladame: “el comportamiento suicida puede cesar solamente si alguna cosa cambia en su vida”. Esta “alguna cosa” concierne tanto a la vida psíquica interna del adolescente como a su entorno.

Los consentimientos dados y los eventuales compromisos terapéuticos adoptados por la familia ante la urgencia y en la atmósfera dramática de la hospitalización son frecuentemente vividas como resultado de una presión: el gesto suicida corre el riesgo de ser vivido como un medio de presión, es decir, de “chantaje”. Es importante que el psiquiatra o psicólogo consultor sepa limitar su aproximación terapéutica a lo estrictamente necesario. De entrada, se puede proponer un modo de intervención definido: un número limitado de entrevistas familiares y/o individuales, al término de las cuales se propone una reevaluación diagnóstica y terapéutica, es la técnica del “contrato”. En efecto, parece ilusorio iniciar procesos terapéuticos a corto o a largo plazo (psicoterapia) cuando los riesgos de ruptura son muy grandes. Esta interrupción puede ser vivida como una ruptura suplementaria en un adolescente cuyo pasado está ya saturado de ellas. A veces, unicamente, la aparición de una reincidencia podrá permitir el establecimiento de un tratamiento terapéutico prolongado. Puede tratarse de una psicoterapia individual, de una terapia familiar o de ingreso en diversas instituciones (hospital de día, hogar, etc.).

Algunas propuestas asistenciales

Llegado a este punto, la pregunta que podemos plantearnos es cómo tratar los rechazos de cuidados de los adolescentes. Interrogante que se plantea no sólo para los adolescentes suicidas, sino para un grupo mucho más amplio. ¿Cómo ayudar más concretamente a los adolescentes que según su funcionamiento mental se describen como más temerosos a la intrusión y a la dependencia y con una marcada intolerancia a los afectos dolorosos que los hace más proclives al paso al acto?

1. O. HALFON (21) propone en el servicio de Lausana una serie de “arreglos” para favorecer la asistencia a los adolescentes.

  1. La creación de una estructura de acogida y de cuidados específicos para los adolescentes. “La acogida – consulta para jóvenes, se trata de un dispositivo ambulatorio con acogida rápida, con cita concertada previamente, pero también sin cita previa. Se trata de facilitar el acceso a los cuidados por parte de los adolescentes, extendiendo su impacto al entorno social, entendiendo por éste a los padres, a las familias de acogida, a los hogares, a los enseñantes, a los médicos y a enfermeras escolares, a los representantes de las instancias judiciales, a los asistentes sociales, a los educadores de barrio, etc, que pueden recurrir a dicho centro.
  2. El segundo “arreglo” atañe a las lagunas de la red asistencial: Según este autor, la idea de la dificultad de obtener adhesión de un joven a un tratamiento psiquiátrico estaba tan extendida, que con cierta frecuencia se tomaban decisiones operatorias impuestas a los jóvenes; ciertas colocaciones en hogares y sobre todo numerosos ingresos forzosos en hospitales psiquiátricos. Por supuesto, ciertas situaciones, entre las que se incluye el riesgo de suicidio, pueden necesitar de un ingreso involuntario; pero en muchos casos, era una puesta en evidencia de las incoherencias de las redes de cuidados psiquiátricos y sociales, de la coordinación insuficiente entre las diversas estructuras unida a la capacidad de los adolescentes de suscitar en los adultos reacciones contratransferenciales negativas. La norma de una discusión del médico responsable con la familia y los miembros de la red asistencial antes de la decisión de hospitalización y una cuidadosa evaluación clínica han permitido en numerosos casos la rápida transformación de una hospitalización forzosa en una hospitalización voluntaria.
  3. La tercera medida propuesta es la creación de centros de acogida, orientación y tratamiento ambulatorio para los adolescentes en relación con la toxicodependencia, permitiendo entre otras cosas a los adolescentes toxicómanos tener fácil acceso a la red de cuidados. Así mismo, se ha creado un centro educativo penitenciario para adolescentes, se trata de un establecimiento cerrado, que recibe a chicos/as enviados la mayoría de las veces por los tribunales de menores y por los servicios de protección de la juventud.

La vivencia en este centro, el sentido que pueda tener para el sujeto y sus consecuencias, tanto concretas como fantasmáticas, son, según los autores, primordiales para el porvenir de estos jóvenes, que en su mayoría rechazan activamente cualquier tipo de ayuda. Se trata de recursos para adolescentes toxicómanos y/o delincuentes que tienen una comorbilidad psiquiátrica y que como sabemos, son un grupo de riesgo suicida importante. La drogadicción se relaciona con el 30-70% de los suicidios, intentos más graves y con los métodos más letales (Kaplan) (20).

2. Los Hospitales Universitarios de Ginebra asociados a la Fundación Children Action han creado en 1.996 una Unidad de “Estudio y Prevención del Suicidio” cuyos objetivos son (5):

Dirigirse al entorno de los jóvenes suicidas (amigos, padres, enseñantes…) para ayudar a afrontar una crisis suicida: la experiencia clínica demuestra que la impotencia y la soledad sentidas por las personas confrontadas a un riesgo suicida juegan un papel importante en la negación del riesgo de muerte a pesar de la evidencia.

Dirigirse a grupos particularmente expuestos al riesgo suicida, todos los que han tenido que afrontar un suicidio o una tentativa de suicidio frecuentemente soportan un efecto traumático; en especial en los adolescentes parece jugar un papel importante el comportamiento suicida en el entorno cercano (amigos) que puede generar más gestos suicidas7. Tras un drama suicidario, organizar y animar grupos de discusión en la familia, entre los amigos y en los colegios, parece un medio eficaz de prevenir otras tentativas.

Dirigirse a los profesionales que trabajan con adolescentes: pediatras, médicos generales, educadores, trabajadores sociales y proponer formación sobre la prevención del suicidio en los jóvenes para mejorar el despistaje de los jóvenes de riesgo a través de un mejor conocimiento de los signos de alarma, básicamente la prevención se basa en la predicción. Mejorar el conocimiento mutuo de las personas que intervienen en la red natural de los adolescentes, facilitar el acceso a los servicios y la organización de tratamientos cuando sean necesarios.

3. El alarmante incremento de las tasas de suicidio en EE.UU. durante las últimas décadas ha llevado a un importante desarrollo de programas de prevención, la evolución más importante en cuanto a estrategias preventivas se ha realizado entre la población adolescente (19).

Los programas llevados a cabo y denominados de primera generación incluyen:

  • Programas de adiestramiento en centros escolares para educadores.
  • Programas de entrenamiento comunitario dirigidos a sacerdotes, médicos, policías…
  • Educación general sobre el suicidio a los escolares
  • Programas de detección y derivación (Administración de cuestionarios o de instrumentos de cribado para problemas psicológicos que puedan relacionarse con el suicidio.
  • Programas de apoyo entre compañeros, promoviendo las competencias sociales, las relaciones entre compañeros y la creación de redes de apoyo entre jóvenes en riesgo.
  • Centros y líneas de crisis. Se tratan de centros y líneas telefónicas que permanecen abiertos día y noche.
  • Restricción de medios (limitar el acceso a armas de fuego, etc.).
  • Prevención de conductas imitativas.

No se ha podido demostrar la eficacia de estos programas, en parte porque presentan de importantes déficits en cuanto a la evaluación de resultados. En la actualidad se está desarrollando una segunda generación de estrategias preventivas que se ocuparán de redefinir y focalizar más selectivamente las actuaciones en grupos de alto riesgo dirigiendo primordialmente sus esfuerzos hacia la prevención primaria, incidiendo sobre situaciones previas al suicidio y fortaleciendo los factores protectores.

Tratamiento psicofarmacológico

El tratamiento psicofarmacológico de las conductas suicidas es, evidentemente, el de los trastornos psiquiátricos subyacentes: depresión, psicosis, trastornos de personalidad, drogadicción, etc. Es necesario añadir que existen tratamientos más específicos sobre la conducta suicida genérica, en tanto que ésta se trata de una manifestación caracterizada por:

  • Dos fenómenos biológicos: elevación de la impulsividad y de la agresividad autodirigida, susceptibles de tratamiento psicofarmacológico
  • Y dos fenómenos psicológicos: el sufrimiento y la desesperanza, susceptibles de tratamiento psicoterapéutico.

El sustrato neurobiológico de la impulsividad y de la agresividad se relaciona con los núcleos basales, que serían activados por sistemas de neurotransmisión dopaminérgicos, y probablemente noradrenérgicos; e inhibidos por sistemas de neurotransmisión serotoninérgicos. Los datos más indicativos que implican una determinada disfunción cerebral con el suicidio, son los que vinculan dicha conducta con una hipofunción serotoninérgica; la reducción del 5 HIAA, metabolito de la serotonina (5-HT) en líquido cefaloraquídero (LCR) permite distinguir entre pacientes esquizofrénicos o depresivos con tendencia suicida de los que no la tienen (Niran et all 1984, Edman et all 1985) (19).

La utilización de los fármacos Inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (ISRS e ISRSN) supondría un menor riesgo de suicidio que los antiguos antidepresivos tricíclicos (Tollefson 1995) (19), ya que no sólo disminuyen el estado depresivo, sino que disminuyen también la impulsividad y la agresividad, teniendo especial cuidado al inicio de la actividad antidepresiva, ya que es frecuente que la acción desinhibidora de la conducta aparezca antes que la acción antidepresiva propiamente dicha, sobre todo en las formas inhibidas, en las que la propia inhibición puede ser un freno a la conducta suicida.

BIBLIOGRAFÍA

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7. FERNÁNDEZ RIVAS, A. Tentativas de suicidio en adolescentes y jóvenes adultos: análisis descriptivo y estudio de los factores de riesgo. Tesis doctoral, Facultad de Medicina de la U.P.V., 1995.

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11. DAVIDSON F; Philippe A. Suicide et tentatives de suicide aujourd’hui. Etude epidemiologique. Paris: Les Editions ISERM, 1986.

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16. MILLET, B.; HALFON, O.; LAGET J.; BARRIE, M-D. Tentatives de Suicide de l’adolescent. Indications d’une prise en charge institutionnelle. Neuropsychiatrie de l’Enfance, 1994, 42 (10) 704-710.

17. MARCELLI, D.; BRACONNIER, A., Manual de Psicopatología del Adolescente, MASSON, 1.986

18. LAUFER, M., El adolescente suicida, Psicoanálisis, Biblioteca Nueva, 1995

19. SAIZ RUIZ, J., Prevención de las conductas suicidas y parasuicidas, Psiquiatría Médica, Masson 1997.

20. KAPLAN, H.; SADOCK, B., Tratado de Psiquiatría Vol.4, 1995, Ed. Inter Médica, Buenos Aires. 44, 2.312-2.319.

21. HALFON, O., ¿Cómo tratar los rechazos de cuidados de los adolescentes?, Cuadernos de Psiquiatría y Psicoterapia del Niño y del Adolescente, Nº 26, 1998.

FUENTE:http://www.sepypna.com/articulos/aproximacion-tentativas-suicidio-adolescentes/

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Psicoterapia vs Psicofarmacos

Siempre que recibimos un paciente a nuestra consulta, parte importante a determinar en la primera sesión, en ocasiones antes de hacer un diagnóstico completo, es determinar el tipo de manejo que se proveera, ya que en muchos casos el diagnostico dependera de distitintas variables, sobre todo por la complejidad de algunos cuadros clinicos.

En muchas ocasiones también, se debe decidir en esta primer consulta (aunque no siempre) si urge una medicación o no.

Aquí dejo fragmentos de un escrito en relación a este tipo de decisión que debemos hacer como profesionales en Psiquiatría y Psicoterapia. Al final la fuente como siempre y la recomendación de Leer siempre información real y de investigación científica.

Mi correo para cualquier duda.- doctorpuente@yahoo.com

“Psicoterapia psicoanalítica y medicación.”

-Hacia el final de una dicotomía-
Introducción

Históricamente el uso de drogas en psicoterapia ha sido visto como algo antagónico. La comunidad psicoanalítica ha rechazado el uso de medicación psicotrópica sobre la base de que usando medicamentos para atender o suprimir los síntomas depresivos o ansiosos, se obstruiría el acceso a los conflictos psíquicos y de esa forma se impediría el progreso del tratamiento analítico, ya que “el paciente que está muy confortable, tiene poca motivación para el trabajo analítico”. De tal manera, que solo si los síntomas son suficientemente severos como para poner en riesgo la situación analítica, se le prescribirían medicamentos, y aun entonces esto sería considerado, en el mejor de los casos, como un mal necesario.

Otras hipotéticas interacciones negativas propuestas por el psicoanálisis han sido, que las drogas pueden funcionar como un efecto placebo negativo aumentando así la dependencia del paciente, también que las drogas pueden eliminar un síntoma pero crear otros por sustitución, permaneciendo intacto el conflicto subyacente. También se ha dicho, que el efecto placebo de la medicación alienta el pensamiento mágico y que su indicación podría además, ser experimentada como un ataque narcisista por aquellos pacientes quienes perciben a la psicoterapia como una forma más saludable y socialmente aceptable de tratamiento. Y por último, se piensa que la inclusión a la situación analítica de fármacos introduce artefactos que confunden la transferencia.

Por muchas décadas, muchos psicoanalistas han parecido ignorar las frecuentes referencias de Freud a la química de la mente y su visión sobre el potencial de la farmacoterapia fue mucho más abierta y optimista que la de muchos de sus seguidores. Escribió en 1938 en Esquema del Psicoanálisis; ” El futuro puede enseñarnos como ejercer una directa influencia por medio de sustancias químicas particulares sobre las cantidades de energía y su distribución en el aparato mental. Quizás surjan aun otras posibilidades terapéuticas todavía insospechadas.”Escribe también en Esquema del Psicoanálisis; ” Tendremos en cuenta que los fenómenos que nos ocupan, no pertenecen únicamente a la psicología, sino que también tienen su faz organico-biologica y en consecuencia al construir el psicoanálisis, también hemos hecho importantes descubrimientos biológicos y no pudimos rehuir nuevas hipótesis de esta índole.”En su Autobiografía Freud afirma, “Para evitar equivocas interpretaciones haré constar que estoy muy lejos de negar la existencia del conflicto psíquico en la neurastenia, me limito a afirmar que los síntomas de estos enfermos no se hallan determinados psíquicamente ni son susceptibles de supresión por medio del análisis, debiendo ser considerados como consecuencia tóxica directa del quimismo sexual”. Y en Duelo y Melancolía Freud expresa; “En el cotidiano alivio del estado melancólico durante las horas de la noche, debe intervenir un factor probablemente somático inexplicable desde el punto de vista psicógeno”.

Afortunadamente los avances en neurociencias han debilitado viejos prejuicios acerca de cómo ambas formas de tratamiento afectan tanto a mente como a cuerpo y pareciera que muchos analistas están reconsiderando este punto de vista y ahora utilizan fármacos cada vez más en forma combinada con el tratamiento analítico. Lo que hasta ahora parecía solo una tendencia comienza a ser documentada y publicada en revistas científicas y el miedo de psicoanalistas ortodoxos de que las drogas interferirían con los fenómenos de la transferencia o que podrían reducir la motivación del paciente a la terapia está ahora sujeto a revisión por su dudoso fundamento.

Cuando se ha establecido una comprensión tanto dinámica como diagnóstica del paciente antes del uso de la medicación, uno está mejor capacitado para medir si síntomas específicos y efectos colaterales son mejor manejados interpretativamente o psicofarmacológicamente. Sí el terapeuta restringe la comprensión del paciente a una u otra de estas categorías, entonces las opciones terapéuticas se limitan y el uso de esta valiosa superposición se pierde.

En la situación analítica debemos observar todos los sentimientos y reacciones relacionadas a la medicación como reacciones transferencias al terapeuta y observaremos a los medicamentos como objetos simbólicos, puesto que todo cuanto ocurra en la transferencia puede ser interpretado y todo el material analítico adicional que de allí surja podría facilitar más que retrasar el tratamiento.

El efecto benéfico de un diagnostico preciso y de un efectivo tratamiento ya sea que incluya medicación, debería esperarse que intensifique los sentimientos transferenciales positivos del paciente, sobre todo en pacientes con enfermedades afectivas en quienes el trabajo analítico puede ser muy pobre mientras mantenga un estado de severa depresión.

Freud nos dice en su artículo de 1913, La Iniciación del Tratamiento;” El primer fin del tratamiento es siempre ligar al paciente a la cura y a la persona del médico”.

El psicoterapeuta que trabaja analíticamente con un paciente que sufre trastornos afectivos y/o ansiosos necesita mantener simultáneamente una perspectiva biológica y psicológica. El analista debe distinguir entre los esfuerzos psicológicos para adaptarse a una extraviada función cerebral y los esfuerzos psicológicos para adaptarse a los disturbios que ocurren en su mundo intrapsiquico. Este aspecto es necesario entenderlo, no como un reflejo de sus operaciones defensivas claudicantes o sus inadecuadas formaciones de compromiso, sino como una reacción de otro aspecto sano de su personalidad a la experiencia de sentirse agobiado por los estados de ánimo generados biológicamente.

Podemos afirmar en este momento que existen condiciones que el paciente no puede cambiar sin medicación y resistencias que no quiere cambiar pero que pueden ser tratadas con psicoterapia. La ansiedad es por ejemplo un sistema de alerta que prepara para la acción a fin de desviar peligros desde impulsos inconscientes o desde el ambiente, pero también es una experiencia desorganizante e insoportablemente dolorosa y el organismo hará el mayor esfuerzo para apartarse de esa experiencia. Existen además, grupos de personas quienes son crónicamente ansiosos, a menudo fóbicos y hasta con intermitentes ataques de pánico, quienes han desarrollado una ansiosa estructura de personalidad secundaria a una desregulación biológica inmensamente desordenada. Por otra parte, evitar el uso de medicamentos puede servir al paciente para negar su patología o la severidad de la misma.

Es más o menos claro que un terapeuta no daría fármacos a un paciente al menos que crea que sus síntomas o el proceso que sufre la enfermedad que produce tales síntomas no puedan ser manejados por el paciente a través de la terapia en un momento dado. Para la Asociación Psicoanalítica Americana el uso de medicación se justifica solo cuando su uso no impida mantener la técnica psicoanalítica. Debe ser posible prescindir de ella una vez que haya terminado su utilidad y el paciente debe ser capaz de hacer alguna clase de insight sobre su función.

Debe investigarse y escribirse mucho sobre las complejas interacciones que ocurren en el tratamiento combinado de medicación y terapia analítica en un mismo paciente, pero para establecer cuál es el momento apropiado para iniciar medicación, puede ayudarnos él preguntarnos en actitud auto analítica; ¿Cuál es el riesgo si damos medicación cuando lo que el paciente necesita es más análisis o diferente análisis? y ¿Cuál es el riesgo si no damos medicación cuando es esto lo que realmente el paciente necesita?

Una vez que se ha decidido uso de medicación en combinación con psicoterapia, el éxito dependerá en gran parte de la droga seleccionada. Está claro que el uso de psicofármacos es un hecho racional y deberá obedecer a razones especificas empleadas para la selección de ciertas drogas en lugar de otras y esa selección con los avances de la farmacología y la neurobiología tiende a simplificarse por las ventajas que ofrecen ciertas moléculas de reciente desarrollo, cuyas características las hacen más adaptables a las exigencias de la técnica de la psicoterapia psicoanalítica

Hasta hace casi una década, el arsenal terapéutico disponible incluía drogas de difícil manejo, algunas llamadas drogas sucias por la cantidad de metabolitos activos e inactivos productores de efectos indeseables, vida media muy prolongada y poca especificidad por el receptor. En este momento disponemos de drogas con diferentes efectos terapéuticos en una sola molécula, lo cual nos evita tener que prescribir más de un fármaco para más de un síntoma

Algunos inhibidores de la recaptacion de serotonina, como por ejemplo, la paroxetina reúnen diferentes propiedades farmacológicas, como son, efecto antidepresivo, anti pánico, anti obsesivo y ansiolítico y poseen además ciertas características que pueden hacerla apropiada para su uso en psicoterapia. Tales características deben ser evaluadas en función de las necesidades del contexto psicoterapéutico en la intención de que las características de la droga y su manejo produzcan el menor número y clases de interferencias posibles al proceso terapéutico.

Planteo que existiría un perfil a considerar en la selección de un psicofármaco antes de ser utilizado en psicoterapia y cuyas características defino a continuación:

  1. Debe ser una droga de vida media intermedia, puesto que las de vida media corta aumentan las posibilidades de inducir dependencia y las de vida media larga pueden generar su acumulación, lo cual requeriría de inconvenientes intervenciones para su interrupción y/o ajuste.
  2. Su metabolismo deberá producir el menor número de metabolitos activos o estar libre de ellos, ya que son estos los responsables de muchos de los efectos colaterales adversos a los cuales nos hemos referido con respecto a su significación para el paciente. Además, tales efectos podrían requerir de fármacos adicionales, lo cual vendría a complicar el manejo psicoterapéutico.
  3. La droga seleccionada deberá tener una efectividad terapéutica que se mantenga o se incremente en el tiempo sin que requiera de ajustes en la dosis. Es decir, una curva dosis-respuesta no dependiente de la dosis.
  4. Su posología será de fácil cumplimiento evitando la administración de dosis repartidas en el día, que faciliten omisiones en las dosis (actos fallidos, lapsus, etc.).
  5. No requerirá de monitoreo farmacológico, es decir, de la determinación de niveles plasmáticos para su seguimiento.
  6. No suprimirá la fase REM del sueño, lo cual interferiría con la aparición de actividad onírica tan útil como necesaria en la labor analítica y que por tanto se considerara material privilegiado a proteger.

La prescripción de fármacos en psicoterapia conviene realizarla una vez concluido el tiempo de sesión, a fin de proteger el encuadre propuesto para el trabajo analítico. Intentaremos no volver sobre el tema de la medicación hasta tanto sea estrictamente necesario intervenir para la realización de alguna clase de ajuste, modificación o adición en lo inicialmente indicado.

En relación con la inclusión de medicación con respecto al setting, compartimos la idea de que dicho setting puede -si es necesario- evolucionar y cambiar sin daño de la meta intentada, a través de adecuadas modificaciones capaces de mantener condiciones estables de trabajo analítico. Estas modificaciones estarían indicadas por las características clínicas del caso y las necesidades del paciente y no por comodidades, complicidades o perversiones, conscientes o no de la diada terapéutica.

Con el uso de medicación lo que se persigue es hacer al paciente más accesible verbalmente y cognitivamente a las intervenciones psicoterapéuticas. La medicación apropiada es aquella capaz de actuar sobre áreas relacionadas con la función de autonomía del YO, como son la memoria, el pensamiento, la destreza verbal, la atención, la concentración y las capacidades motoras. Su efecto placebo puede avivar además la confianza del paciente en el tratamiento para que este lo aliente a buscar objetivos en mayor profundidad a través del análisis.

Sin embargo, la mayor función de la farmacoterapia es la de asistir al paciente a alcanzar un nivel de tensión adecuadamente ajustado que le permita obtener de manera secuencial los efectos tempranos de la medicación durante las primeras semanas y los de la terapia en un momento ulterior.

Predecir el éxito de un tratamiento sigue siendo extremadamente controversial y se refiere a un complejo conjunto de variables. Pero la naturaleza particular de la relación interpersonal entre paciente y terapeuta y su centralidad para la cura, tiene que ser reconocida como sustancialmente diferente de la relación médico-paciente tradicional del contexto médico. El desconocimiento de este aspecto de la relación puede anular y revertir el efecto esperado de cualquier droga.

NOTA: Toda la información que se brinda en este artículo es de carácter investigativo y con fines académicos y de actualización para estudiantes y profesionales de la salud. En ningún caso es de carácter general ni sustituye el asesoramiento de un médico. Ante cualquier duda que pueda tener sobre su estado de salud, consulte con su médico o especialista.

Fuente.-

Pagina de VITAE Academia Biomédica Digital http://vitae.ucv.ve/?module=articulo&rv=66&n=2328

Decisiones, Decisiones…

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Psicoterapia?

Existen varias modalidades de psicoterapia, no todas son aplicables a todos los casos y no todas son probables con todas las personas, es necesario considerar varias cosas para aplicar o poder tratar a alguien con alguna de las modalidades y así mismo, es necesario que el terapeuta tenga las capacidades para manejarlas, de lo contrario en vez de ayudar se puede perjudicar al paciente, y es por esto que todas, todas, necesitan un proceso de evaluación por parte del terapeuta.

Aquí una explicación de ellas y su enfoque, así como la fuente del escrito al final, saludos y favor de expresar sus opiniones o dudas, estaré dispuesto a contestarle en la medida de lo posible.

La Psicoterapia y sus Modalidades. Una Visión Sinóptica

Indepsi

La psicoterapia o tratamiento psicológico ha pasado en su proceso de desarrollo por distintas etapas. La fase actual se caracteriza por especificar el tipo de intervención óptima en relación a un diagnóstico específico, la sistematización de lo que sucede en las sesiones, y los tipos de transformaciones que experimenta el paciente y sus otros significativos, como consecuencia de su psicoterapia. Intentar clarificar: ¿Qué es la psicoterapia?, ¿cuáles son sus modalidades?, ¿qué las caracteriza?, ¿cuáles son sus finalidades?, ¿cuál el tratamiento adecuado para cada problema?, corresponde al interés central de este artículo.

La psicoterapia es un tipo especial de relación interpersonal, entre un paciente y un psicoterapeuta, en la cual un participante como consecuencia de “un mal-estar en el mundo”, recurre a otro con la expectativa de lograr un cambio. El otro, respaldado por una formación en teorías y sistemas, una metodología y técnicas específicas, se constituye en un agente activo de un conjunto de transformaciones, que experimentará el paciente a través del tratamiento y, entre ambos, un tipo especial de interacción: la modalidad o relación psicoterapéutica.

El tipo de interacción que se llevará a cabo, su dinámica, encuadre, reglas y operaciones son parte de esta modalidad de relaciones, las que, en términos amplios, agruparemos en cuatro distintas categorías psicoterapéuticas:

  • I. Psicoterapias Clínicas Profundas.
  • II. Psicoterapias Clínicas Sintomáticas.
  • III. Psicoterapias Humanistas.
  • IV. Psicoterapias Sistémicas.

I. Psicoterapias Clínicas Profundas: intentan una reorganización de la estructura de Personalidad, de su dinámica y mecanismos de defensa. Indicadas para diagnósticos severos y/o crónicos; psicosis, cuadros limítrofes, neurosis de carácter. Entre ellas se encuentran: el Psicoanálisis, psicoterapias de orientación analítica (lacanianas, Mahler, Spitz, kleiniana, etc.), Psicoanálisis directo, Psicoterapia bioanalítica; Psicoterapia expresiva (0. Kernberg), análisis existencia], psicoterapia del Yo, y otras.

La mayoría de las intervenciones profundas se sustentan en alguna medida en principios psicoanalíticos, variando según el énfasis teórico: Lacan (lingüístico), Klein (relaciones objetales), Mahler (desamparo originario): con encuadre terapéutico: tiempo, frecuencia, duración. Basadas en el pensamiento de Freud, su creador, quien observó que el paciente, entregado a su libre asociación, llegaba a expresar acontecimientos traumáticos antiguos, aparentemente olvidados; que los sueños expresaban simbólicamente los deseos y temores inconscientes, cuyo sentido se oculta tras una apariencia incomprensible, pero posible de descubrir a través de asociaciones e interpretaciones; y que el paciente experimenta, a lo largo de él, deseos y sentimientos semejantes a los experimentados en la infancia respecto a las figuras parentales, el paciente va tomando conciencia de contenidos inconscientes, desarrollando su Yo, manejando su angustia, definiendo una identidad y organizando su juicio de realidad, modificando los aspectos más profundos de su personalidad.

Cuando una intervención de esta naturaleza, basada en los principios del psicoanálisis, pero de menor duración y fundamentalmente dirigida a problemas concretos, y/o se introducen variaciones importantes en el modo en llevar a cabo el proceso terapéutico, o en el encuadre (diván, frecuencia de las sesiones, duración del proceso), se habla de Psicoterapia de Orientación Analítica.

II. Psicoterapias Clínicas Sintomáticas: Son aquellas que tienen como objetivo primordial la atenuación o supresión de la ansiedad y otros síntomas clínicos, como modo de favorecer un retorno a la situación de homeostasis, previa a la aparición del síntoma o crisis sintomático. Su estrategia básica consiste en establecer un vínculo terapéutico restaurador y protector, que permite la implementación de técnicas supresores del síntoma: de sensibilización, imaginaría, hipnosis, sugestión, programas de reforzamiento y otras. Sugerida en: Neurosis sintomáticas, síntomas asociados a cuadros orgánicos, cuadros psicosomáticos, adicciones.

La intervención fundamental es de tipo sugestivo y/o directivo. Entre las psicoterapias clínicas sintomáticas se encuentran:

Terapias Conductuales: Adscritas a un modelo científico de la conducta humana y al uso de la metodología científico-experimental, ha dado origen a distintos enfoques de terapia conductual: Condicionamiento operante (Skinner), Condicionamiento clásico (Pavlov), De sensibilización sistemática (Wolpe), Modificación cognitivo-conductual, Terapia multimodal (Lazarus), Aprendizaje social (Bandura).

Terapias de Cambio: Centradas en la localización de un síntoma, desarrollan técnicas breves de intervención, con la finalidad de suprimir la manifestación patológica. Existen distintas modalidades: según las bases teórico-prácticas, las técnicas utilizadas o los síntomas que puede erradicar.

Terapia breve o ericksoniana. Terapia racional emotiva (Ellis), Neurolingüista (Grinder-Bandler). Terapia sexual.

III.- Psicoterapias Humanistas. Corresponden a alternativas de tratamientos psicológicos, que coexisten dentro o fuera de¡ ámbito clínico. Organizadas en tomo a un marco conceptual, generalmente, de un psicoterapeuta prestigioso, se delinean las bases para intervenir en pro de un cambio, a veces sintomático y, otras, en algún aspecto parcial de la personalidad de paciente. Se funda en teorías filosóficas humanistas, que se orientan a concepciones valóricas trascendentes: libertad, autor realización, responsabilidad, sentido vital, espiritualidad, entre otros.

Se sugiere en Neurosis de carácter (no severa), Sintomáticas, Trastornos de desarrollo, Crisis vitales o Desarrollo transpersonal. Las más conocidas son: Terapia gestáltica (F. Peris), Terapia rogeriana (C. Rogers), Análisis transaccional (E. Berne), Logoterapia (V. Frankl),Terapias bioenergéticas (A. Lowen).

IV. Psicoterapias Sistémicas: De reciente aparición, enfatizan los aspectos contextuales y situacionales, y los patrones de relación que se encuentran. Concibiendo al paciente, la pareja o familia como un sistema, pretende intervenir en las reglas de operabilidad de] sistema, para inducir un cambio que elimine los factores perturbadores. Sugerida en conflictos familiares, dificultades de adaptación, crisis de pareja.

Sus modalidades son:

  • Terapia Familiar : la familia como sistema.
  • Terapia Interaccional: comportamientos referidos a interacciones críticas.
  • Terapia Comunicacional: se centra en los modos específicos de comunicación.
  • Terapias Sistémicas: actúan sobre aspectos propios de un sistema (entropía, homeostasis, cambio, creatividad, etc.).

fuente.- http://www.indepsi.cl/indepsi/Servicios%20Indepsi/arti-modalidades.htm

MODALIDADES PSICOTERAPEUTICAS
I. CLINICAS PROFUNDAS III. HUMANISTAS
  • Psicoanálisis
  • Psicoterapia de orientación Analítica
  • Psicoanálisis directo
  • Psicoterapia bioanalítica
  • Análisis existencias
  • Gestáltica
  • Bioenergética
  • Análisis transaccional
  • Rogeriana:    no directa
  • reflectiva
  • experiencial
  • Logoterapia
II. CLINICAS SINTOMATICAS IV. SISTEMICAS
  • Conductual
  • Análisis conductual
  • Enfoque neoconductista
  • Modificación cognitivo conductual
  • Multimodal de Lazarus
  • Aprendizaje social
  • De cambio
  • Neurolingüistas
  • Terapia sexual
  • Racional emotiva
  • Familiar
  • Interaccional
  • Teoría de la comunicación
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Enfermedades Psicosomáticas

Todos tenemos manifestaciones o síntomas de este tipo, solo que la mayor parte de las ocasiones se auto limitan o se “curan” cuando se termina el estímulo que la produce, y no les ponemos mucha atención, el problema mayor viene cuando se vuelven parte de nuestra vida y nos crean limitaciones por “enfermedad” o cuando se confunde la sintomatología con otros problemas médicos, causándonos malestar y disfunción en nuestra rutina diaría.

La revisión médica siempre es necesaria y generalmente es el médico familiar o especialista el que hace la referencia a nuestra consulta.

Bueno, aquí dejo algo de lectura al respecto, al final la fuente y Buen inicio de semana para todos.

Como se producen las enfermedades psicosomáticas

Las enfermedades psicosomáticas tienen su origen en un conflicto psicológico que se expresa através de un síntoma físico.
Las emociones y sentimientos negativos que no se pueden exteriorizar se manifestarán organicamente.
Respecto a las enfermedades o trastornos psicosomáticos existen muchas controversias a nivel científico, pero cada vez más la medicina está tomando al individuo como un todo y comprendiendo que la mente y el cuerpo no son cosas separadas sino que forman una unidad.

Cuales pueden ser enfermedades psicosomáticas

Una persona que sufre Depresión por largo tiempo, tendrá debilitado su sistema inmunológico por lo que su organismo estará vulnerable a cualquier tipo de infección, desde una gripe hasta enfermedades de mayor gravedad.

El estrés produce aumento en los niveles de colesterol, hipertensión arterial y hasta puede llegar a causar infartos y hemorragias cerebrales.
Las enfermedades psicosomáticas se manifiestan en el aparato digestivo como gastritis, úlceras, diarreas y colon irritable, entre otras.
En la piel encontramos dermatitis, psoriasis, urticarias, eccemas, caída de cabello.

En el aparato respiratorio se pueden manifestar con ataques de asma, bronquitis o tos.
A nivel muscular son muy conocidas las contracturas cervicales y los dolores a nivel lumbar provocados por la ansiedad.
Son comunes las disfunciones sexuales de origen psicológico y las alteraciones en la menstruación.
Un trastorno psicosomático frecuente es el dolor de cabeza ante un problema de difícil solución.
Las enfermedades psicosomáticas requieren de terapia psicológica para encontrar el origen del conflicto que causa los síntomas físicos y lograr que el paciente se fortalezca interiormente.

Enfermedades psicosomáticas habituales

Cuando el cuerpo nos habla

Las enfermedades psicosomáticas más frecuentes se presentan en forma de Gastritis, dolores en el cuello, dolor de cabeza, dolor en la espalda, dolor de cabeza, problemas en la piel y muchas otras dolencias que por lo general son tratadas en forma aislada.
Este tipo de enfermedades llamadas psicosomáticas se producen como reacciones del propio organismo ante factores estresantes a nivel emocional que no podemos comprender o manifestar en forma adecuada.

Entender las enfermedades psicosomáticas

Para tratar de entender como el cuerpo puede enfermarse debido a cuestiones que no podemos resolver bastaría con prestar atención a las frases que comunmente decimos.
Por ejemplo cuando alguna persona o una situación nos entristece decimos “me rompió el corazón”, como forma de que sentimos una sensación dolorosa en el pecho, esa sensación repetida muchas veces producirá un dolor en el pecho real, aunque el médico al examinarnos diga que no nos encuentra nada.

Seguramente cuando descubriste una traición, un engaño dijiste que fue como si te “clavaran un cuchillo por la espalda”.
Si no se puede expresar en enojo o el dolor pueden aparecer dolores en la espalda, contracturas musculares que incluso pueden dañar la columna vertebral.

Quien no ha dicho que siente un “nudo en la garganta” cuando está angustiado y con deseos de llorar, si no se produce un deshago o la situación que causa la angustia es continua, ese nudo puede provocar dolor de garganta o la sensación de ahorcamiento.
Este tipo de enfermedades psicosomáticas pueden presentarse en estados de depresión profunda.

Otra de las frases frecuentes es “llevar una pesada carga sobre los hombros”, obviamente esto no se refiere a cargar con un peso real sino en unas circunstancias muy difíciles de sobrellevar o una responsabilidad mayor a nuestra resistencia.
Cuando este tipo de situaciones se prolongan sin resolverse no se harán esperar los síntomas de una enfermedad psicosomática con dolores en cuello y espalda.

Ante una situación que nos enfurece decimos que ” nos hace hervir la sangre”, la ira y la rabia contenidas día tras día producen elevación de la presión arterial, contracturas musculares y problemas digestivos.
La hipertensión puede ser en algunos casos una enfermedad psicosomática, suelen llamarla hipertensión nerviosa, en estos casos hay que tratar la Hipertensión en si misma pero es fundamental corregir el problema de fondo.

Las Gastritis, síndrome del colon irritable y varios tipos de trastornos digestivos suelen ser enfermedades psicosomáticas como consecuencia de “tragar” problemas.
También decimos frases relacionadas como por ejemplo “me dio una patada en el estómago”, para referirnos a las acciones de alguien o llamar “pan amargo” a cuando se realiza un trabajo o tarea para sustentarnos que nos desagrada.

Estos son sólo algunos ejemplos que sirven para darse cuenta que el cuerpo expresa lo que nos sucede, algunas veces somos conscientes de estar pasando por una mala situación pero no la relacionamos con una serie de enfermedades que se nos presentan con frecuencia.
En otros casos cuando el médico indaga sobre la vida del paciente y le dice que los nervios están influyendo sobre su salud, las personas niegan estar nerviosas, pero no todo es cuestión de nervios sino de emociones más profundas.

Página Funte.- http://www.saludplena.com/

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