Trastorno por Estrés Postraumático

Ahora tan de “moda”  con todo lo que sucede a nuestro alrededor en la ciudad y sobre todo aquí en el Norte de la Republica Mexicana, en donde este tipo de trastorno se ha visto en aumento por la circunstancias de delincuencia y eventos en donde vemos en riesgo nuestra integridad y se crea una intensa sensación de miedo y angustia, dejando como secuela este trastorno, al final la fuente.

Buen inicio de semana !

TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO

CONCEPTUALIZACIÓN,EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO David Puchol Esparza Licenciado en Psicología dpuchol@yahoo.es

INTRODUCCIÓN

El mundo conoce bien el poder de destrucción originado por catástrofes naturales como temporales,huracanes y terremotos.

Otros muchos conocen de igual forma la miseria producida por el terrorismo,la violencia,la guerra o la delincuencia.

En los últimos 25 años,más de 150 millones de personas anualmente han sido afectados directamente por este tipo de desastres y acontecimientos traumáticos.

Los efectos físicos de un desastre son evidentes.Cientos o miles de personas pierden sus vidas o son gravemente heridos.Los supervivientes arrastran las consecuencias durante toda su vida.Dolor y sufrimiento se distribuyen a partes iguales.

Los efectos emocionales –miedo,ansiedad,estrés,ira,rabia,resentimiento,bloqueo emocional- de los desastres son tambien obvios.

Para muchas víctimas,estos efectos se mitigan e incluso desaparecen con el tiempo.

Sin embargo,para otros muchos,las secuelas son a largo plazo y alcanzan en ocasiones la condición de crónicas si no reciben el tratamiento adecuado.

No existe,hasta el momento,una receta eficaz susceptible de ser aplicada universalmente para responder desde el punto de vista psicosocial a los desastres.

Probablemente parte del problema resida en la gran variabilidad que se produce en el origen de estos acontecimientos traumáticos.

Algunos ,como los huracanes o los terremotos tienen un origen natural.Otros,como las guerras,la violencia o el terrorismo son producto de los seres humanos.Unos ,como los actos delictivos con violencia afectan a un reducido grupo de personas.Otros como las catástrofes naturales afectan a comunidades,e incluso paises enteros.

Estas circunstancias no hacen sino añadir complejijad a la hora de abordar una intervención efectiva sobre el TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO,término en sí mismo multidimensional y complejo, y que en los últimos años está gozando de un mayor interés y reconocimiento,estando de especial actualidad en estos momentos por los acontecimientos acaecidos el pasado 11 de Septiembre de 2001 en Nueva York .

El presente trabajo pretende ofrecer una visión global del concepto,desde una doble perspectiva,tanto teórica (conceptualización) como práctica (evaluación y tratamiento).

Se ofrece,además,una selección de recursos,tanto bibliográficos como electrónicos,donde el lector interesado podrá ampliar la información ofrecida en el presente documento.

HISTORIA DEL ESTRÉS TRAUMÁTICO

La exposición a eventos traumáticos y las consecuencias que de ello se derivan no es un fenómeno nuevo.

Los seres humanos han estado experimentando tragedias y desastres a lo largo de toda la historia.

Evidencias de reacciones postraumáticas datan del siglo sexto antes de Jesucristo y se fundamentan en las reacciones de los soldados durante el combate (Holmes,1985).

Las respuestas al estrés traumático han sido etiquetadas de muy diversas formas a lo largo de los años.Algunos términos diagnósticos utilizados han incluido los de Neurosis de Guerra,Neurosis Traumática,síndrome Post-Vietnam o Fatiga de Batalla (Meichenbaum,1994)

El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-III) reconoció por primera vez el trastorno por estrés postraumático como una entidad diagnóstica diferenciada en el año 1980.Fue categorizado como un trastorno de ansiedad por la característica presencia de ansiedad persistente,hipervigilancia y conductas de evitación fóbica.

En 1994,el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV) fue publicado y en él se recogen,respecto a los criterios diagnósticos del trastorno,los últimos avances e investigaciones realizadas en el campo.

TIPOS DE EVENTOS TRAUMÁTICOS

Los eventos traumáticos son,en la mayoría de las ocasiones,inesperados e incontrolables y golpean de manera intensa la sensación de seguridad y auto-confianza del individuo provocando intensas reacciones de vulnerabilidad y temor hacia el entorno.

Ejemplos de este tipo de situaciones son los siguientes:

-Accidentes

-Desastres naturales –huracanes,terremotos,inundaciones,avalanchas,erupciones volcánicas-

-Inesperadas muertes de familiares

-Asaltos/delitos/violaciones

-Abusos físicos/sexuales infancia

-Torturas

-Secuestros

-Experiencias combate

Otras formas de estrés severo (pero no extremo) pueden afectar seriamente al individuo pero generalmente no son los detonantes típicos de un trastorno por estrés postraumático,como por ejemplo la pérdida del puesto de trabajo,divorcio,fracaso escolar…etc.

Es importante destacar,tal como indica la investigación reciente,que a pesar de la heterogeneidad de los sucesos traumáticos,los individuos que directa o indirectamente han experimentado este tipo de situaciones muestran un perfil psicopatológico común etiquetado en la actualidad bajo el rótulo de TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO y en algunas ocasiones se presentan otros trastornos asociados como depresión,trastorno de ansiedad generalizada,ataques de pánico o abuso de sustancias (Solomon, Gerrity, & Muff, 1992).

EVALUACIÓN TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO

En primer lugar se presentan algunas principios generales del proceso de evaluación clínica de este tipo de trastornos,destacando el papel de la entrevista dentro del mismo y enumerando algunos de los instrumentos más utilizados.

En segundo lugar,se enumeran los síntomas mas comunmente relacionados con el TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO y se describen brevemente algunas de las patologías asociadas en este trastorno y que requieren en la mayoría de las ocasiones de una evaluación y/o tratamientos específicos.

Para terminar se presentan los criterios diagnósticos mas ampliamente utilizados en la actualidad en la práctica clínica,tomando como referencia el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV) y la Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE-10).

EVALUACIÓN TRAST.POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO:ASPECTOS GENERALES

El profesional que trabaja con este tipo de pacientes debe considerar el carácter multidimensional y necesariamente complejo de este tipo de trastornos.

Una entrevista clinica global y multidimensional es una estrategia de evaluación de primer orden para el adecuado diagnóstico del estrés traumático.

Un adecuado proceso de entrevista permite al paciente relatar su experiencia y sus impresiones del evento,teniendo la oportunidad de expresarse con libertad en un entorno seguro,empático y no crítico.

Los pacientes (y a menudo sus familiares más cercanos) necesitan sentirse comprendidos y apoyados mientras tratan de encontrar un significado a la experiencia recientemente vivida.

La entrevista tambien facilita una “alianza de trabajo” efectiva,necesaria para el normal desarrollo del proceso terapeutico en etapas posteriores,así como una ocasión única para el establecimiento de una adecuada relación terapéutica (rapport),imprescindible para el éxito terapéutico.

Además,la entrevista permite extraer los detalles de la experiencia vivida por el sujeto,evaluar los niveles pasados y presentes de funcionamiento del sujeto y determinar la modalidad de tratamiento asi como los objetivos terapéuticos más adecuados en cada caso concreto.

Entre las entrevistas estructuradas mas utilizadas se encuentran:

-Clinician Administered PTSD scale (CAPS; Blake et al., 1990)

-Anxiety Disorders Interview Schedule-IV (ADIS-IV; DiNardo, Brown, & Barlow, 1994).

Otros instrumentos de evaluación específicos utilizados son:

-Subscala del Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI; Keane, Malloy, & Fairbank, 1984; Schlenger & Kulka, 1987 ),

-The Penn Inventory for PTSD (Hammarberg, 1992).

Es frecuente encontrar en este tipo de pacientes otros trastornos asociados,como trastornos de pánico,depresión o ansiedad generalizada,por lo que la evaluación de este tipo de trastornos debería ser parte del proceso evaluativo (Meichenbaum, 1994)

Un aproximación global que implique la recogida de información de diferentes fuentes,utilizando diversos métodos y a lo largo de diversos momentos es especialmente recomendable y necesario en el proceso de diagnóstico de este tipo de trastornos (Meichenbaum, 1994).

SÍNTOMAS DEL TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO

Podríamos agrupar la sintomatología asociada mas común en tres grandes bloques:

A.- RE-EXPERIMENTACIÓN DEL EVENTO TRAUMÁTICO

-Flashbacks.Sentimientos y sensaciones asociadas por el sujeto a la situación traumática

-Pesadillas .El evento u otras imágenes asociadas al mismo recurren frecuentemente en sueños.

-Reacciones físicas y emocionales desproporcionadas ante acontecimientos asociados a la situación traumática

B.-INCREMENTO ACTIVACIÓN -Dificultades conciliar el sueño

-Hipervigilancia

-Problemas de concentración

-Irratibilidad / impulsividad / agresividad

C.- CONDUCTAS DE EVITACIÓN Y BLOQUEO EMOCIONAL -Intensa evitación/huida/rechazo del sujeto a situaciones,lugares, pensamientos,sensaciones o conversaciones relacionadas con el evento traumático.

-Pérdida de interés

-Bloqueo emocional

-Aislamiento social

Los tres grupos de síntomas mencionados son los que en mayor medida se presentan en la población afectada por el trastorno por estrés postraumático,sin embargo es común observar en la práctica clínica otros problemas asociados al mismo.

Entre los TRASTORNOS más comunmente asociados destacan:

-ATAQUES DE PÁNICO

Los individuos que han experimentado un trauma tienen posibilidades de experimentar ataques de pánico cuando son expuestos a situaciones relacionadas con el evento traumático.

Estos ataques incluyen sensaciones intensas de miedo y angustia acompañadas de síntomas como taquicardias,sudoración,nauseas,temblores…etc…

-DEPRESIÓN Muchas personas sufren episodios depresivos posteriores ,pérdida de interés,descenso de la autoestima e incluso en los casos de mayor gravedad ideaciones suicidas recurrentes.

Estudios recientes muestran,por ejemplo,que aproximadamente el 50% de las víctimas de violación muestran ideas recurrentes de suicidio.

-IRA Y AGRESIVIDAD Se tratan de reacciones comunes y,hasta cierto punto lógicas,entre las víctimas de un trauma.Sin embargo cuando alcanzan límites desproporcionados interfiere de forma significativa con la posibilidad de éxito terapéutico así como en el funcionamiento diario del sujeto.

-ABUSO DE DROGAS Es frecuente el recurso a drogas como el alcohol para tratar de huir/esconder el dolor asociado.En ocasiones esta estrategia de huida aleja al sujeto de recibir la ayuda adecuada y no hace más que prolongar la situación de sufrimiento.-CONDUCTAS EXTREMAS DE MIEDO / EVITACIÓN La huida/evitación de todo aquello relacionado con la situación traumática es un signo común en la mayoría de los casos,no obstante,en ocasiones este intenso miedo y evitación se generaliza a otras situaciones,en principio no directamente asociadas con la situación traumática lo que interfiere de forma muy significativa con el funcionamiento diario del sujeto.Estos y otros síntomas,en la mayoría de los casos,disminuyen de manera significativa durante el tratamiento,sin embargo en ocasiones,y dada su gravedad,pueden requerir intervenciones adicionales específicas.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO

En la práctica clínica los criterios diagnósticos más ampliamente utilizados como referencia para la evaluación del trastorno por estrés postraumático son los recogidos en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV) y en la Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE-10).

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS MANUAL DIAGNÓSTICO Y ESTADÍSTICO DE LOS TRASTORNOS MENTALES DSM-IV

A. La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumático en el que han existido 1 y 2:

  1. La persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno (o más) acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad física o la de los demás.
  2. La persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror intensos. Nota: En los niños estas respuestas pueden expresarse en comportamientos desestructurados o agitados.

B. El acontecimiento traumático es reexperimentado persistentemente a través de una (o más) de las siguientes formas:

1. Recuerdos del acontecimiento recurrentes e intrusos que provocan malestar y en los que se incluyen imágenes, pensamientos o percepciones. Nota: En los niños pequeños esto puede expresarse en juegos repetitivos donde aparecen temas o aspectos característicos del trauma.

2.Sueños de carácter recurrente sobre el acontecimiento, que producen malestar. Nota: En los niños puede haber sueños terroríficos de contenido irreconocible.

3.El individuo actúa o tiene la sensación de que el acontecimiento traumático está ocurriendo (se incluye la sensación de estar reviviendo la experiencia, ilusiones, alucinaciones y episodios disociativos de flashback, incluso los que aparecen al despertarse o al intoxicarse). Nota: Los niños pequeños pueden reescenificar el acontecimiento traumático específico.

4.Malestar psicológico intenso al exponerse a estímulos internos o externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático.

5.Respuestas fisiológicas al exponerse a estímulos internos o externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático.

C. Evitación persistente de estímulos asociados al trauma y embotamiento de la reactividad general del individuo (ausente antes del trauma), tal y como indican tres (o más) de los siguientes síntomas:

1.Esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones sobre el suceso traumático.

2.Esfuerzos para evitar actividades, lugares o personas que motivan recuerdos del trauma.

3. Incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma.

4.Reducción acusada del interés o la participación en actividades significativas.

5. Sensación de desapego o enajenación frente a los demás.

6.Restricción de la vida afectiva (p. ej., incapacidad para tener sentimientos de amor).

7.Sensación de un futuro desolador (p. ej., no espera obtener un empleo, casarse, formar una familia o, en definitiva, llevar una vida normal).

D. Síntomas persistentes de aumento de la activación (arousal) (ausente antes del trauma), tal y como indican dos (o más) de los siguientes síntomas:

1.Dificultades para conciliar o mantener el sueño.

2.Irritabilidad o ataques de ira.

3.Dificultades para concentrarse.

4.Hipervigilancia.

5.Respuestas exageradas de sobresalto.

E. Estas alteraciones (síntomas de los Criterios B, C y D) se prolongan más de 1 mes.

F. Estas alteraciones provocan malestar clínico significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE LAS ENFERMEDADES CIE-10

Trastorno que surge como respuesta tardía o diferida a un acontecimiento estresante o a una situación (breve o duradera) de naturaleza excepcionalmente amenazante o catastrófica, que causarían por sí mismos malestar generalizado en casi todo el mundo (por ejemplo, catástrofes naturales o producidas por el hombre, combates, accidentes graves, el ser testigo de la muerte violenta de alguien, el ser víctima de tortura, terrorismo, de una violación o de otro crimen).

Ciertos rasgos de personalidad (por ejemplo, compulsivos o asténicos) o antecedentes de enfermedad neurótica, si están presentes, pueden ser factores predisponentes y hacer que descienda el umbral para la aparición del síndrome o para agravar su curso, pero estos factores no son necesarios ni suficientes para explicar la aparición del mismo.

Las características típicas del trastorno de estrés post-traumático son: episodios reiterados de volver a vivenciar el trauma en forma de reviviscencias o sueños que tienen lugar sobre un fondo persistente de una sensación de “entumecimiento” y embotamiento emocional, de despego de los demás, de falta de capacidad de respuesta al medio, de anhedonia y de evitación de actividades y situaciones evocadoras del trauma. Suelen temerse, e incluso evitarse, las situaciones que recuerdan o sugieren el trauma. En raras ocasiones pueden presentarse estallidos dramáticos y agudos de miedo, pánico o agresividad, desencadenados por estímulos que evocan un repentino recuerdo, una actualización del trauma o de la reacción original frente a él o ambos a la vez.

Por lo general, hay un estado de hiperactividad vegetativa con hipervigilancia, un incremento de la reacción de sobresalto e insomnio. Los síntomas se acompañan de ansiedad y de depresión y no son raras las ideaciones suicidas. El consumo excesivo de sustancias psicotropas o alcohol puede ser un factor agravante.

El comienzo sigue al trauma con un período de latencia cuya duración varía desde unas pocas semanas hasta meses (pero rara vez supera los seis meses).

El curso es fluctuante, pero se puede esperar la recuperación en la mayoría de los casos. En una pequeña proporción de los enfermos, el trastorno puede tener durante muchos años un curso crónico y evolución hacia una transformación persistente de la personalidad .

Pautas para el diagnóstico

Este trastorno no debe ser diagnosticado a menos que no esté totalmente claro que ha aparecido dentro de los seis meses posteriores a un hecho traumático de excepcional intensidad.

Un diagnostico “probable” podría aún ser posible si el lapso entre el hecho y el comienzo de los síntomas es mayor de seis meses, con tal de que las manifestaciones clínicas sean típicas y no sea verosímil ningún otro diagnóstico alternativo (por ejemplo, trastorno de ansiedad, trastorno obsesivo-compulsivo o episodio depresivo).

Además del trauma, deben estar presentes evocaciones o representaciones del acontecimiento en forma de recuerdos o imágenes durante la vigilia o de ensueños reiterados.

También suelen estar presentes, pero no son esenciales para el diagnóstico, desapego emocional claro, con embotamiento afectivo y la evitación de estímulos que podrían reavivar el recuerdo del trauma. Los síntomas vegetativos, los trastornos del estado de ánimo y el comportamiento anormal contribuyen también al diagnóstico, pero no son de importancia capital para el mismo.

TRATAMIENTO TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO

Muchas técnicas y estrategias,a menudo de enfoques teóricos contrapuestos,se han utilizado y siguen siendo utilizadas en el abordaje terapéutico del TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO.

En mi opinión,ninguna estrategia,considerada de forma aislada puede ser etiquetada como superior al resto en cuanto a su efectividad para todo tipo de pacientes o bajo todo tipo de circunstancias.

Parece evidente que la elección de una técnica sobre otra dependerá en buena medida de la propia formación teórica y práctica del profesional de la salud mental.

En todo caso,y reconociendo la multidimensionalidad y complejidad del trastorno,parece aconsejable en la mayoría de las ocasiones optar por un enfoque ecléctico,adaptable a las circunstancias del paciente en la medida de lo posible.

A continuación se presenta una breve revisión de algunas de las modalidades terapéuticas más comunmente utilizadas en la actualidad.

1.ENFOQUE PSICOEDUCATIVO

El enfoque psicoeducativo implica propocionar al paciente/familia información básica sobre su enfermedad,síntomas característicos y diversas estrategias de afrontamiento.

Esta primera categoría de tratamientos incluye compartir información básica con el sujeto,a través de libros ,artículos y otros documentos de interés que permita adquirir al paciente nociones esenciales de conceptos relacionados con el trastorno como conocimientos de psicofisiología,introducción al concepto de respuesta de estrés,conocimientos jurídicos básicos relacionados con el problema (como por ejemplo en casos de violación/delincuencia )….etc…

A nivel familiar incluye la enseñanza de estrategias de afrontamiento y habilidades de solución de problemas para facilitar la relación con la persona afectada por el trastorno.

Este enfoque psicoeducativo,a nivel familiar,parece reducir considerablemente las sensaciones de estrés,confusión y ansiedad que suelen producirse dentro de la estructura familiar y que pueden llegar a desestructurarla,ayudando de manera significativa en la recuperación del paciente.

En todo caso,me parece importante destacar la necesidad de un enfoque colaborativo,donde tanto paciente como terapeuta compartan información relevante,en una y otra dirección,facilitando de esta manera el proceso terapéutico.
2.TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL

Surgida a partir de la segunda guerra mundial,originariamente bajo el concepto de MODIFICACION DE CONDUCTA O TERAPIA DE CONDUCTA ,se fundamentaba en sus primeros orígenes en técnicas de naturaleza basicamente conductista,basados en los trabajos de Paulov y Skinner.

Posteriormente con la incorporación de los trabajos de autores como Bandura y más recientemente Ellis,Beck,Meichenbaum o Cautela,la MODIFICACION DE CONDUCTA ha ido “asimilando”a su repertorio de técnicas de intervención las estrategias y procedimientos de la psicologia cognitiva,basada en la modificación de patrones de pensamiento distorsionados y el entrenamiento en habilidades de solución de problemas,manejo de ansiedad o inoculación de estrés.

Tanto por el número de estrategias eficaces de intervención disponibles como por la propia naturaleza multi-dimensional del trastorno ,el enfoque cognitivo-conductual parece especialmente adecuado en el abordaje psicoterapéutico de este tipo de trastornos.

A continuación se presenta,de forma esquemática,las técnicas de intervención potencialmente útiles,desde una perspectiva cognitivo-conductual:

-TECNICAS DE RELAJACION / CONTROL ACTIVACIÓN EMOCIONAL

-La relajación progresiva de Jacobson

-El entrenamiento autógeno

-La meditación

-Técnicas de respiración

-Técnicas de biofeedback

-Técnicas Imaginación / visualización

-Técnicas de auto-hipnosis

-Sofrología

-DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA

-TECNICAS DE EXPOSICIÓN E INUNDACION

-TECNICAS OPERANTES

-Procedimientos operantes básicos

-Reforzamiento positivo

-Reforzamiento negativo

-Castigo Positivo

-Castigo Negativo

-Extinción

-Tecnicas operantes para desarrollar y mantener conductas

-Moldeamiento

-Desvanecimiento

-Encadenamiento

-Tecnicas para reducir y eliminar conductas

-Reforzamiento diferencial

-Coste de respuesta

-Tiempo fuera

-Saciación

-Sobrecorrección

-Sistemas de Organización de Contingencias

-Economía de fichas

-Contratos de contingencias

-TECNICAS DE CONDICIONAMIENTO ENCUBIERTO

-TECNICAS DE AUTOCONTROL

-Técnicas de Planificación ambiental

-Control de estímulos

-Contratos de contingencias

-Entrenamiento empleo respuestas alternativas

-Técnicas de programación conductual

-Autorrefuerzo

-Autocastigo

-Técnicas facilitar cambio de conducta

-Autoobservación

-Autorregistro

-Tareas terapeuticas entre sesiones

-TECNICAS AVERSIVAS

-TECNICAS DE MODELADO

-TECNICAS DE REESTRUCTURACION COGNITIVA

-Terapia Racional Emotiva de Ellis

-Terapia Cognitiva de Beck

-Entrenamiento en Autoinstrucciones de Meichenbaum

-Reestructuración racional sistemática de Goldfried y Goldfried
-TECNICAS DE HABILIDADES DE ENFRENTAMIENTO

-Inoculación de Estress de Meichenbaum

-Entrenamiento manejo de ansiedad de Suinn y Richardson

-Desensibilización de autocontrol de Goldfried

-Modelado encubierto de Cautela

-TECNICAS DE RESOLUCION DE PROBLEMAS

-Terapia de Resolución de problemas de D’Zurilla y Goldfried

-Tec.resolución de problemas interpersonales de Spivack y Shure

3.HIPNOSIS CLINICA

Dejando aparte posibles recelos que entre ciertos sectores de la comunidad científica levanta el concepto de hipnosis (acrecentada por la imagen pública que de ella se tiene),lo cierto es que las estrategias hipnóticas,aplicadas por un profesional con la debida cualificación y en conjunción con otras técnicas de intervención,han mostrado un potencial terapéutico relevante en el tratamiento del trastorno por estrés postraumático.

En la fase inicial de la intervención,la hipnosis puede ser especialmente eficaz para estabilizar al paciente,proporcionándole estrategias de autocontrol emocional y manejo del estrés / control de activación,ayudándole a través del aprendizaje de sencillas técnicas de auto-hipnosis a generalizar las habilidades adquiridas en la consulta a su vida cotidiana.

En el estado hipnótico es un momento especialmente adecuado para proporcionar sugestiones hipnóticas y posthipnóticas que incrementen su autoestima y su sensación de seguridad/control,facilite el afrontamiento de los recuerdos mas dolorosos y permita combatir síntomas comunes asociados con el PTSD como el insomnio,agresividad/ira,la excesiva activación emocional o la ansiedad generalizada.

Este incremento del autocontrol emocional del paciente a través de la hipnosis como estrategia de control del estrés permitirá al paciente beneficiarse de otras estrategias de intervención posteriores.

En una segunda fase,varias técnicas pueden ser utilizadas para la integración y resolución de los recuerdos traumáticos.En este contexto el paciente puede aprender a modular la distancia cognitiva y emocional hacia el evento traumático y los recuerdos asociados.

Por otro lado,la hipnosis puede servir como estrategia para poder acceder a recuerdos dolorosos y traumáticos que pueden estar influyendo en el estado presente del sujeto y de los que ,en ocasiones, no es consciente o han sido reprimidos.

Técnicas imaginativas,proyectivas y de reestructuración cognitiva pueden ser especialmente útiles en este proceso.

Finalmente,los objetivos terapéuticos se dirigirían a la consecución de una integración funcional y adaptativa de las experiencias traumáticas en la vida del paciente y la adquisición de nuevas técnicas de afrontamiento.

Estrategias como los ensayos encubiertos o la potenciación del propio autoconcepto irian encaminados en esta dirección.

La hipnosis clínica,en mi opinión,constituye una estrategia terapéutica potencialmente eficaz,facilmente compatible con otras técnicas de intervención y que no debería ser excluida a priori por desconocimiento,prejuicios o falta de formación especializada.

4.TERAPIAS PSICODINAMICAS

La escuela dinámica,que subraya la importancia de los pensamientos,los sentimientos y la historia pasada del cliente,así como la necesidad de descubrir nuestro propio interior para cambiar la personalidad,ha surgido de la teoríá psicoanalítica de Freud.

Aunque son hoy relativamente pocos los partidarios del análisis clásico,la filosofia Freudiana sigue siendo compartida ,en mayor o menor media,por toda una serie de escuelas terapéuticas englobadas bajo el concepto de terapias psicodinámicas.

Las terapias psicodinámicas se centran en los conflictos emocionales causados por el evento traumático,particularmente los relacionados con experiencias tempranas.

A través de la expresión de las diversas emociones y pensamientos asociados al evento,en un ambiente empático y seguro,el paciente adquiere una mayor sensación de seguridad y autoestima,desarrolla maneras efectivas de pensar y de afrontar la experiencia traumática y las intensas emociones asociadas que emergen durante el proceso terapeutico.

El objetivo es incrementar la conciencia (“insight”) de los conflictos intrapersonales y su resolución.El paciente es guiado hacia el desarrollo de una autoestima reforzada,mayor autocontrol y una nueva visión de su integridad personal y autoconfianza.

El psicoanalisis más tradicional implica diversas sesiones semanales ,de entre 45 y 50 minutos durante periodos de entre 2 y 7 años

Es precisamente esta larga duración lo que ha provocado que,a la luz de la formulación original, se hayan originado diversas variaciones del método original,de duración más limitada.

La psicoterapia psicodinámica breve,por ejemplo,comprende entre una y dos sesiones semanales durante un promedio de entre 12 y 20 sesiones.

En definitiva,el terapeuta psicodinámico pretende un cambio de largo alcance.Busca reestructurar la personalidad básica cambiando la forma en que una persona contempla la vida y reacciona ante ella,ayudando a las personas a desarrollar una visión adecuada de sí mismas y a tomar conciencia de las poderosas fuerzas psicológicas enterradas profundamente en su inconsciente.
5.TERAPIAS GRUPO / GRUPOS AUTOAYUDA-APOYO SOCIAL

La terapia de grupo es un opción terapéutica efectiva en la medida que permite al paciente compartir sus recuerdos traumáticos en un ambiente de seguridad,cohesión y empatía proporcionada por los otros pacientes y el propio terapeuta.

Compartir la propia experiencia y afrontar directamente la ira,ansiedad y culpa a menudo asociados a los recuerdos traumáticos permite a muchos pacientes afrontar de forma eficaz sus recuerdos,sus emociones e integrarlos de forma adaptativa en su vida cotidiana.

A pesar de que existen una gran variedad de aproximaciones grupales al tratamiento del trauma en general la terapia de grupo pretende alcanzar los siguiente objetivos terapéuticos:

-Estabilizar las reacciones,tanto a nivel físico como psíquico,frente a la experiencia traumatica.

-Explorar,compartir y afrontar emociones y percepciones.

-Aprender estrategias efectivas de afrontamiento y manejo ante el estrés.

En cuanto a los grupos de autoayuda/apoyo para los pacientes y las familias con enfermedades mentales ,afortunadamente van haciendose progresivamente más comunes.

Aún en el caso de que no se encuentren dirigidos por profesionales de la salud mental,su valor terapéutico es indudable en la medida que proporcionan a los miembros del mismo un apoyo emocional considerable.

Compartir experiencias,éxitos,fracasos,información y recursos son algunas de las posibilidades que ofrecen estos grupos.

El hecho de unirse permite,además,una mayor efectividad en la lucha por erradicar los estigmas que aún permanecen en la sociedad hacia las personas con problemas psicológicos

6.TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

Probablemente la siguiente cita del Dr.Friedman extraida de un reciente artículo sobre la aproximación psicofarmacológica al tratamiento del trastorno por estrés postraumático resume bastante bien algunos de los desafios a los que es preciso enfrentarse en este momento:

“Existen muchos retos para escribir un artículo sobre la farmacoterapia del trastorno por estrés postraumático (PTSD). El problema más obvio es que la literatura publicada sobre ensayos clínicos es demasiado escasa e incosistente para que cualquiera pueda hacer recomendaciones de fiar. Segundo, lo que nosotros entendemos actualmente sobre la psicobiología del PTSD es tan complicado que es dificil predecir que clases de fármacos pueden tener la espectativa de mejorar y qué grupo de síntomas.Tercero seleccionar el mejor fármaco implica tener en cuenta la realidad clínica que el paciente con PTSD usualmente exhibe con un espectro de diagnóstico comorbido (por ejemplo depresión, ansiedad, transtornos de ansiedad, y dependencia o abuso de agentes químicos). A pesar de estas muchas consideraciones, los psiquiatras deben sumergirse en el mar de las incertezas actuales y tomar las decisiones más inteligentes que puedan sobre qué drogas o qué fármacos prescribir a sus pacientes con PTSD.”

La terapia farmacológica actual puede reducir la ansiedad,depresión e insomnio a menudo asociados al propio trastorno por estrés postraumático,y en algunos casos puede ayudar a aliviar el estrés y el bloqueo emocional asociado a los recuerdos de la experiencia traumática.

Diversos tipos de drogas antidepresivas han demostrado su eficacia en algunos ensayos clínicos y otros tipos de sustancias han mostrado resultados prometedores.

Ahora bien,hasta este momento,ninguna droga en particular ha emergido como el tratamiento definitivo y suficiente por sí mismo para tratar eficazmente el amplio espectro de sintomatología asociada al trastorno por estrés postraumático.

El tratamiento farmacológico del estrés postraumático indica que diferentes medicaciones pueden afectar a los múltiples síntomas presentes en el PTSD.

Por ejemplo,Clonidine ha demostrado reducir los síntomas de hiperactivación.

Propranolol, Clonazepam, y Alprazolam parecen regular la ansiedad y los ataques de pánico.

Fluoxetine puede reducir las conductas de evitación y la depresión puede ser tratada a través de antidepresivos tricíclicos y SSRI. (Vargas & Davidson, 1993).

Como concluye el propio Dr.Friedman:

“Sin embargo los pacientes necesitan el tratamiento hoy mismo. No pueden esperar a que toda la investigación esté completa.

Para resumir, lo que recomiendo es comenzar con un agente antiadrenérgico. Si los síntomas persisten, como suele ocurrir, después de una valoración óptima, el fármaco siguiente a recetar es un SSRI. Si en los pacientes aparece insomnio y/o agitación, como suele ocurrir, la elección siguiente es añadir trazadona a la hora de acostarse. Si todavía siguen dándose síntomas clínicos significativos, después de una prueba de 8-10 semanas de duración del SSRI en su dosis óptima, es el momento de recomenzar”

Es importante destacar que la farmacoterapia por sí misma como única estrategia de intervención es raramente suficiente para provocar una remisión completa de los problemas asociados al trastorno del estrés postraumático. (Vargas & Davidson, 1993).

Si bien la medicación,por sí sola ,no parece probable que se constituya como herramienta única, si aparece como claramente útil para el alivio sintomático del trastorno,de forma que posibilite al paciente beneficiarse de otras estrategias de intervención posteriores ,como la psicoterapia.
7.TERAPIA FAMILIAR

La terapia familar es similar a la terapia de grupo en el medida que su foco de interés fundamental es la interacción entre las personas,sin embargo difiere en algunos aspectos importantes.

En primer lugar,un grupo no tiene un pasado,una historia o un futuro común.En cambio,la familia si los tiene y es en buena medidad el factor determinante del éxito en la terapia.

En segundo lugar,el rol del terapeuta familar,en la mayoría de los casos,es más directivo.

El terapeuta de grupo suele actuar más como un facilitador de procesos y dinamizador del grupo.

Pero quizás la diferencia más importante sea que el objetivo final del terapeuta familiar sea la de fortalecer al grupo en sí mismo,a la vez que a sus miembros individuales,mientras que la meta de la terapia de grupo es que el propio grupo se autodisuelva cuando sus miembros individuales hayan resuelto sus conflictos.

Generalmente este tipo de terapia es utilizada como complemento necesario a otras estrategias terapéuticas más directamente asociados con la sintomatología del tratorno por estrés postraumático,no siendo considerada como una estrategia suficiente,por sí misma,para un tratamiento eficaz del trastorno.

Las estrategias terapéuticas abarcan una variedad de objetivos,desde los más ambiciosos que tratan de intervenir sobre la familia en su conjunto,desde una perspectiva sistémica y global ,hasta los más centrados en ofrecer estrategias,información y pautas de actuación concretas a los miembros de la familia del paciente para que lo apoyen durante el proceso terapéutico, potenciando la comunicación entre las familias y reduciendo posibles focos de tensión.

CONCLUSION

Se ha afirmado que el estrés postraumático puede representar “una de mas severas e incapacitantes formas de estrés humano conocido” (Everly, 1995, p. 7)

Afortunadamente,el estrés traumático y sus consecuencias continuan ganando reconocimiento y la investigaciones recientes son abundantes en este campo,si bien más trabajo de investigación debe ser realizado para alcanzar los resultados de efectividad deseados.

La detección y reconocimiento del estrés asociado a situaciones traumáticas es el primer paso para el individuo en su camino para su total recuperación e integración social.

El tratamiento a través de profesionales con la debida cualificación y experiencia se constituye como el factor crucial,junto a la propia actitud y predisposición del paciente, para ayudar a las víctimas a afrontar la tragedia y continuar con su vida de forma satisfactoria.

RECURSOS TERAPEUTICOS

TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO
RECURSOS INTERNET
A continuación se presenta una selección de algunos de los recursos disponibles en internet,en inglés,relacionados con el trastorno por estrés postraumático y donde el lector interesado podrá ampliar la información contenida en el presente trabajo.
INTERNET MENTAL HEALTH
http://www.mentalhealth.com/
Portal de recursos de psiquiatría y psicología clínica.Incluye información básica sobre diagnótico y tratamiento de los principales trastornos psicológicos,incluido el trastorno por estrés postraumático.Ofrece enlaces actualizados a los principales recursos de la red sobre salud mental.
POSTTRAUMATIC STRESS DISORDER SANCTUARY
http://www.mhsanctuary.com/ptsd/
Selección de artículos,recursos y enlaces.
Incluye consultorio y acceso a bibliografia especializada
MENTAL HEALTH INFOSOURCE
http://www.mhsource.com/
Acceso a revistas electrónicas y artículos de temas relacionados con la salud mental.
Cursos de educación médica continua,congresos y conferencias
Información para profesionales y para el propio paciente y su familia

DAVID BALDWIN’S TRAUMA INFORMATION PAGES

http://www.trauma-pages.com/
Selección de artículos de orientaciones psicoterapeuticas diversas.
Especial interés sección de recursos con enlaces a webs especializadas,revistas electrónicas,bases de datos y organizaciones profesionales relacionadas con el trastorno.
NATIONAL CENTER FOR POST-TRAUMATIC STRESS DISORDER
http://www.dartmouth.edu/dms/ptsd/
Web especializada en el trastorno por estrés postraumático,se trata de una de las mayores fuentes de recursos en la red,convirtiéndose en una valiosa fuente de recursos no solo para investigadores,educadores o profesionales sino para los propios pacientes.
TRAUMACENTRAL

http://home.earthlink.net/~hopefull

Listado de artículos de libre acceso clasificados por tópicos.
CHILDTRAUMAHOMEPAGE

http://www.childtrauma.com/

The Child Trauma Home Page proporciona información de especial interés para los padres,instrumentos de evaluación y documentación.
Extensa y variada información sobre EMDR,trauma y trastornos de conducta.
SIDRAN.TRAUMATIC STRESS FOUNDATION
http://www.sidran.org/
Además de una selección de artículos con información básica sobre el trastorno,incluye enlaces a recursos destinados a pacientes,profesionales y estudiantes.
THIS HEALING JOURNEY

http://www.angelfire.com/mn/kaleidoscope28/index.html

Información sobre experiencias relacionadas con la depresión,abuso,violación y estrés postraumatico.Forums y chats estan entre los recursos disponibles en esta web ofrecidos para proporcionar apoyo e información básica
STRESS MANAGEMENT AND TRAUMA HEALING

http://www.heart-healing.com

Proporciona información general sobre el estrés y el trauma.Los visitantes pueden encontrar métodos efectivos para afrontar situaciones de estrés originadas por eventos traumáticos.
La web site también proporciona información sobre abuso infantil,adicción y relaciones personales

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

American Psychiatric Association. (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders(4thed.)Washington,DC

Amutio Careaga, A.(1999): Teoría y práctica de la relajación. Un nuevo sistema de entrenamiento. Barcelona.
Martinez Roca.

Beck, A.T., Rush, A.J., Shaw, B.F., Emery, G. (1979). Cognitive therapy of depression. New York: Guilford.

Brown & Fromm. (1986). Hypnoanalysis and hypnotherapy Hillsdale, NY: Lawrence Erlbaum Associates.

Cormier,W.H & Cormier L.S. (1994).Estrategias de entrevista para terapeutas.Bilbao.Editorial Desclee de Brouwer

Davidson, J.R.T., Nemeroff, C.B. (1989). Pharmacotherapy in PTSD: Historical and clinical considerations and future directions. Psvchopharmacoloav Bulletin L 422-425.

Davidson, J.R.T., & Foa, E.B (Eds.) (1993). Posttraumatic Stress Disorder: DSM-IV and Beyond. Washington, DC: American Psychiatric Press.

D’Zurilla, T.J. (1986). Problem solving therapy: A social competence approach to clinical intervention. New York: Springer.

Ehrenreich, J.H. (2001) Copying with disasters.A guide book to psychosocial intervention.New York. Center for psychology and society

Everly, G.S. (1995). Psychotraumatology. In G.S. Everly & J.M. Lating (Eds.), Psychotraumatology: Key papers and core concepts in post-traumatic stress (pp. 9-26). New York: Plenum.

Foa, E.B. & Kozak, M.J. (1985). Treatment of anxiety disorders: Implications for psychopathology. In A. H. Tuma & J. D. Maser (Eds.), Anxiety and Anxiety Disorders. Hillsdale, NY: Lawrence Erlbaum Associates.

Friedman MJ (1990) Interrelationships between biological mechanism and pharmacology of post-traumatic stress disorder, In: Wolfe ME, Mosnaim AD, eds, Postraumatic Stress Disorder: Etiology, Phenomenology and Treatment, Washington DC: American Psychiatric Press;1990:204-225

Gavino,A. (1997) Técnicas de terapia de conducta.Barcelona.Ediciones Martinez Roca.

Holmes, R. (1985).Acts of war. New York: Free Press.

Horowitz, M.J. (1986). Stress response syndromes (2nd ed.). Northvale, NJ: Aronson.

Labrador, F. J., Cruzado, J.A. y Muñoz, M. (1998): Manual de técnicas de modificación y terapia de conducta. Madrid.Editorial Pirámide.

Lieberman, M. A., Borman, L. D., & Associates. (1979). Self-help groups for coping with crisis: Origins, members, processes, and impact. San Francisco: Josses-Bass.

McKay, M., Davis, M. y Fanning, P. (1985): Técnicas cognitivas para el tratamiento del estrés Barcelona.Martínez Roca.

Meichenbaum, D. (1994). A clinical handbook/practical therapist manual for assessing and treating adults with post-traumatic stress disorder. Ontario, Canada: Institute Press.

Miguel-Tobal (1990): La Ansiedad. En J. Mayor y J. L. Pinillos (eds.), Tratado de psicología general, vol. Motivación y emoción. Madrid.Alhambra.

Olivares,J. & Mendez ,F.X. (1998). Técnicas de modificación de conducta.Madrid.Editorial Biblioteca Nueva

Spiegel, H., and Spiegel, D. (1987). Trance and treatment: clinical uses of hypnosis. Washington, DC: American Psychiatric Press.

Sipprelle, R.C. (1992). A vet center experience: Multievent trauma, delayed treatment type. In D.W. Foy (Ed.), Treating PTSD: Cognitive-Behavioral strategies (pp 13-38). New York: Guilford.

Smith,J.C. (1985).Dinámica de la Relajación.Gerona.Editorial Tikal

Solomon, S., Gerrity, E.T., & Muff, A.M. (1992). Efficacy of treatments for posttraumatic stress disorder: An empirical review. Journal of the American Medical Association, 268, 633-638.

Trimble, M.R. (1981). Post-traumatic neurosis. Chicester: Wiley.

Trimble, M.D. (1985). Post-traumatic stress disorder: History of a concept. In C.R. Figley (Ed.) Trauma and its Wake: The Study and Treatment of Post-Traumatic Stress Disorder. New York: Brunner/Mazel.

Van der Kolk, B.A. (1987). The drug treatment of post-traumatic stress disorder. Journal of Affective Disorders,13, 203-213

Vargas, M.A., & Davidson, J. (1993). Post-traumatic stress disorder. Psychopharmacology, 16, 737-748.

Weerth,R.(1992) .La Programación Neurolinguistica y la Imaginación.Málaga.Editorial Sirio

Williams, M.B., & Sommers, J.F. (Eds.) (1994). Handbook of Post-Traumatic Therapy. Westport, CT: Greenwood Press. Revised from Encyclopedia of Psychology, ed. R. Corsini (New York, Wiley, 1984, 1994.

World Health Organization (1992) The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders,Geneva

Wroth, W. T. (1988). The role of medication in post-traumatic therapy. In F. M. Ochberg (Ed.), Post-traumatic therapy and victims of violence (pp. 39-56). New York: Brunner/Mazel.

Yapko,M.D. (1995).Lo esencial de la hipnosis.Barcelona.Editorial Paidós

Yehuda, R., Resnick, H., Kahana, J., & Giller, E. (1993). Long-lasting hormonal alterations to extreme stress in humans: Normative or maladaptive? Psychosomatic Medicine, 55, 287-297.

Fuente.- http://www.psicologia-online.com/ciopa2001/actividades/16/

Posted in Uncategorized | 1 Comment

Crisis de Pánico

Un ataque de pánico deben tomarse como una alteración nerviosa no grave. Los ataques de pánico no es cosa de mujeres, se manifiestan de diversas maneras, y no pueden producir la muerte como algunos piensan. Sin embargo, pueden convertirse en un gran impedimento para desarrollar tus actividades cotidianas.

Los ataques de pánico son momentos de miedo y angustia extrema que se presenta con una serie de síntomas físicos y cognitivos. Se activan por un agente disparador que crea un estado de confusión y ansiedad instantáneo.

Puedes evitar un ataque de pánico si aprendes a identificar los síntomas que lo generan, como son la ansiedad y la angustia. Para ello necesitas ponerte en manos de un especialista que confirme el diagnóstico y te recomiende una terapia para tu caso.

Las terapias actuales consisten en tratamientos psicológicos que te ayudan a comprender que es una situación común entre muchas personas, que no te estás volviendo loca/a ni tampoco puede destruir tu vida.

La característica fundamental del Trastorno de Pánico es la presencia de Crisis de Pánico recurrentes, inesperadas y que no se encuentran relacionadas con ninguna circunstancia en particular (son espontáneas), sin un factor externo que las desencadene, es decir que no son desencadenadas por una exposición a una situación social (como es el caso de la Fobia Social) o frente a un objeto temido (en cuyo caso se trataría de una Fobia Específica ). Otra característica del Trastorno de Pánico es el miedo persistente a padecer una nueva Crisis de Pánico, esto es miedo al miedo y se lo denomina Ansiedad Anticipatoria. Esta ansiedad puede a llegar a ser tan importante que puede llevar a confundir el diagnóstico de Trastorno de Pánico con el de Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG).

Estas Crisis (o Ataques) de Pánico, inesperadas y recidivantes, suelen presentar cuatro o más de los siguientes síntomas:

  • Miedo intenso a morir o a estar sufriendo un ataque cardíaco o alguna enfermedad física grave que ponga en riesgo la vida
  • Miedo intenso a volverse loco o a perder el control de si mismo
  • Palpitaciones (percepción del latido cardíaco) o pulsaciones aceleradas (taquicardia)
  • Sudoración
  • Palidez
  • Temblores o sacudidas musculares
  • Sensación de ahogo o falta de aire
  • Opresión en la garganta (sensación de no poder respirar) o en el pecho
  • Náuseas, vómitos o molestias y dolores abdominales
  • Inestabilidad, mareos o desmayos
  • Sensación de irrealidad (sentir al mundo externo como algo extraño)
  • Sensación de no ser uno mismo (despersonalización)
  • Hormigueos (parestesias)
  • Escalofríos o sensación de sufrir frío intenso

Las crisis se inician bruscamente, alcanzan su máxima intensidad en los primeros diez a quice minutos y suelen durar menos de una hora. Dejan a quien las sufre en un estado de total agotamiento psicofísico y con un gran temor (ansiedad anticipatoria) a volver a padecer una nueva crisis (miedo al miedo). También pueden aparecer síntomas de tipo depresivo, miedo a salir o alejarse del hogar o necesidad de hacerlo acompañado por una ser muy cercano (esto se denomina Agorafobia). La persona suele sentirse muy hipersensible y vulnerable. Este tipo de trastorno es tan traumático de experimentar que quien lo padece puede cambiar en forma brusca y desfavorable sus hábitos de vida: no querer salir solo de la casa o viajar, retraimiento social, abandono de sus actividades laborales o académicas.

Muchas veces la persona que se encuentra padeciendo una Crisis de Pánico tiene la necesidad de “salir corriendo” del lugar donde se encuentra o de consultar urgentemente a un médico en el caso que crea que se esta muriendo de verdad. Si esta crisis se experimenta por primera vez en un lugar determinado, un tren o autobús por ejemplo, suele quedar temor de volver a ese mismo sitio o medio de locomoción, desarrollándose de este modo una fobia al mismo.

Un paciente que sufría de Trastorno de Pánico describió su primera crisis de la siguiente forma:
Súbitamente sentí una oleada de miedo sin que hubiera razón alguna. El corazón me latía apresuradamente, me faltaba el aire, sentía que no podía respirar, el corazón latía tan fuerte que parecía que iba a salirse por mi boca. Me dolía el pecho, tenía mareos, ganas de vomitar, no podía parar de temblar. Sentía que me moría, estaba aterrorizado. Era como una agonía mortal que nunca terminaba. Solo atinaba a repetir: Llamen a un médico porque me muero”

Este trastorno se lo clasifica dentro de las neurosis, no tiene nada que ver con la locura (psicosis), ni desencadena con el tiempo en un cuadro de locura. Es importante recalcar esto ya que muchos paciente que sufren este trastorno, o los familiares del mismo, piensan que se están volviendo locos. Lo que sí es frecuente es que las personas que padecen de Trastorno de Pánico  desarrollen, si no son tratados a tiempo y adecuadamente, cuadros de tipo depresivos, fobias múltiples (especialmente agorafobia) o abuso de sustancias (alcohol o drogas).

Tratamiento:

Gracias a la investigación que se ha llevado a cabo en este campo, existen varios tratamientos disponibles incluyendo diferentes medicamentos eficaces y psicoterapia cognitiva-conductual. Frecuentemente, una combinación de psicoterapia y medicamentos da buen resultado en más o menos corto tiempo. Por lo tanto, un tratamiento adecuado para el trastorno causado por pánico puede prevenir ataques posteriores o hacer éstos menos severos y frecuentes, lo que trae consigo un gran alivio al 70 o 90 por ciento de las personas que padecen este trastorno.

Además, las personas que padecen trastornos de pánico pueden necesitar tratamientos para otros problemas emocionales. La depresión se asocia frecuentemente con los trastornos causados por pánico de la misma manera que el abuso del alcohol o de  drogas. Afortunadamente los problemas asociados con los trastornos de pánico así como éstos mismos, pueden resolverse eficazmente con el tratamiento adecuado.

Síntomas dependientes de la cultura y el sexo:

En algunas culturas las Crisis de Pánico pueden caracterizarse por un intenso temor ante la brujería o la magia. El Trastorno de Pánico se ha observado en casi todo el mundo gracias a estudios epidemiológicos generales. El Trastorno de Pánico sin Agorafobia se diagnostica dos veces más en mujeres que en varones, mientras que esta relación es 3 a 1 para el Trastorno de Pánico con Agorafobia.

Prevalencia:

Estudios epidemiológicos elaborados en todo el mundo indican de forma consistente que la prevalencia del Trastorno de Pánico (con o sin Agorafobia) se sitúa entre el 1,5 y el 3,5% de la población. Entre un tercio y la mitad de los individuos diagnosticados de Trastorno de Pánico en la población general presentan también Agorafobia, si bien esta última puede observarse todavía más frecuentemente en la población general.


Curso:

La edad de inicio del Trastorno de Pánico varía considerablemente, si bien lo más típico es que el inicio tenga lugar entre el final de la adolescencia y la mitad de la cuarta década de la vida, lo que podría indicar una distribución de tipo bimodal, con un pico de incidencia al final de la adolescencia y otro pico de menor entidad en la mitad de la cuarta década de la vida. Un número reducido de casos puede iniciarse en la segunda infancia, y el trastorno también puede aparecer, aunque es muy poco frecuente, en mayores de 45 años. Las descripciones retrospectivas que efectúan los individuos visitados en los centros asistenciales sugieren que el curso típico es de carácter crónico, con altas y bajas. Algunas personas presentan brotes episódicos separados por años de remisión, mientras que otras presentan permanentemente un cuadro sintomático intenso. Aunque la Agorafobia puede aparecer en cualquier momento, suele hacerlo en el primer año de las Crisis de Pánico recidivantes. El curso de la Agorafobia y su relación con el curso de las Crisis de Pánico con variables. En ocasiones una disminución o remisión de las Crisis de Pánico o es seguida de cerca por una disminución correspondiente de la evitación y ansiedad agorafóbicas. Otras veces la Agorafobia adquiere un carácter crónico independiente de la presencia o ausencia de Crisis de Pánico. Algunos individuos manifiestan que disminuyen la frecuencia de las Crisis de Pánico evitando exponerse a ciertas situaciones. Los estudios de seguimiento efectuados en personas tratadas en centros de asistencia terciaria (en los que puede haber un sesgo de selección de los casos con peor pronóstico) sugieren que, al cabo de 6-10 años de tratamiento, cerca del 30% de los individuos se encuentra bien, entre el 40 y el 50 han mejorado, pero siguen con algunos síntomas, y el 20-30% restante sigue igual o incluso peor.


Patrón familiar – Herencia:

Los parientes de primer grado de los individuos con Trastorno de Pánico tienen entre cuatro y siete veces más probabilidades de presentar este trastorno. Sin embargo, en los centros asistenciales entre la mitad y las tres cuartas partes de los pacientes con Trastorno de Pánico no presentan el antecedente de un pariente de primer grado afectado. Los estudios con gemelos indican una influencia genética en la aparición del Trastorno de Pánico.


Referencias Bibliográficas:

– Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4° edition (DSM-IV TR). American Psychiatric Association.    American Psychiatric Press, 2000.
- Kaplan and Sadock’s Synopsis of Psychiatry, 10° edition. Lippincott Williams &  Wilkins Press, 2007.

Posted in Uncategorized | 8 Comments

Trastorno Limite de la Personalidad

Una descripción o más bien un detallado articulo de lo que es este trastorno grave de la personalidad, las imagenes en estudio del trastorno las puede ver en la pagina fuente la cual esta bastante completa e incluye lectura de ayuda, saludos.  (al final la fuente)

¿Qué es el trastorno límite?
El trastorno limite - El trastorno limite
Lunes, 31 de Agosto de 2009 20:02
El trastorno límite de la personalidad, o borderline, también llamado limítrofe o fronterizo, abreviado como TLP, es actualmente definido por el DSM-IV (DSM-IV 301.83[1] ) como un trastorno de la personalidad que se caracteriza primariamente por disregulación emocional, pensamiento extremadamente polarizado y relaciones interpersonales caóticas. El perfil global del trastorno también incluye típicamente una inestabilidad generalizada del estado de ánimo, de la autoimagen y de la conducta, así como del sentido de identidad, que puede llevar a periodos de disociación.[2] Se incluye dentro del grupo B de trastornos de la personalidad, los llamados “dramático-emocionales”. Es, con mucho, el más común de los trastornos de la personalidad.[3]

El término borderline para referirse al trastorno está ampliamente extendido, incluso fuera del mundo anglosajón. Las razones son de índole histórica (véase Apartado I), debido a la popularización del concepto en psiquiatría por C.H. Hughes y posterior adopción por el psicoanalista Adolf Stern en 1938 para caracterizar afecciones psiquiátricas que superaban la neurosis pero que no alcanzaban la psicosis (muchos autores califican los síntomas del TLP como pseudopsicóticos). Bajo esta concepción se establecía un continuo gradual entre uno y otro extremo, situándose el trastorno en el “límite”.

El concepto formal de Trastorno límite de la personalidad es relativamente nuevo en el campo de la psicopatología. No apareció en el Manual diagnóstico de los trastornos mentales (DSM) publicado por la Asociación Norteamericana de Psiquiatría hasta el 1980 (DSM-III). Es a partir de ahí, una vez logrado el estatus oficial de “trastorno de la personalidad”, cuando se dispara el interés por esta patología. Esto se logró tras grandes controversias y disputas iniciadas en los años 1970. La nomenclatura oficial y criterios diagnósticos se acordaron mediante compromisos entre los diferentes modelos y atendiendo a datos empírico-descriptivos. Con esta definición se dejó atrás definitivamente la idea anterior de la afección como un fenómeno que fluctuaba entre la neurosis y la psicosis para constituir un cuadro con entidad propia y no un límite de un continuo entre otros dos.

Actualmente sólo conservan esta denominación el DSM-IV-TR y la 9ª revisión de la Clasificación internacional de enfermedades, pero ha sido cambiada en la 10ª revisión de CIE, que lo divide en dos apartados, denominándolo “Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad” con dos variantes según el síntoma predominante, llamadas de “tipo impulsivo” y de “tipo borderline”. En las reuniones previas del grupo internacional asesor para la 11ª Revisión de CIE, cuyo borrador alfa se publicará en diciembre de 2008, se insiste en la armonización de los trastornos mentales con DSM, lo cual, dada la polémica a la que está sujeto el término, que se describe en este artículo y en el Apartado I, supondrá con toda probabilidad la desaparición del término “trastorno límite de la personalidad”.[4]

Epidemiología y estadísticas

Se estima que las cifras de prevalencia e incidencia del trastorno límite de la personalidad serían las siguientes:[5] [6] [7]

  • 0,2-1.8% de la población general.
  • 10-20% de pacientes ambulatorios.
  • 15% de pacientes ingresados. Podría ser del 20% y está creciendo rápidamente.[8]
  • 50% de los pacientes ingresados por trastornos de la personalidad.
  • 76% son mujeres.[9] Esto supone una prevalencia mucho mayor en Mujeres que de Hombres, en concreto 3:1, aunque las razones no son claras.[10]
  • 20-25% provienen de familias estructuradas.
  • La tasa de incidencia estaría situada en torno a 1/1510 o bien el 0,07% anual.

Cabe la posibilidad, según estas fuentes, de que estas cifras sean inferiores que las reales debido a las reticencias que muestran los pacientes y al estigma social.

Diagnóstico

Joven interrumpida en su música, óleo de Jan Vermeer que sirve de inspiración a Sussana Kaysen, afectada de borderline, para poner título a sus memorias, Inocencia interrumpida.

El diagnóstico del TLP se enfrenta a varios desafíos:

  • Los rasgos de la personalidad también pueden estar originados por afecciones físicas. Para eliminar confusiones se realiza una evaluación inicial.
  • Otros trastornos pueden tener síntomas similares, pero diferentes en cuanto a variables significativas (duración, percepción por el sujeto…). Por tanto, es necesario tener en cuenta las pautas de diagnóstico diferencial.
  • Con muy alta probabilidad el paciente también padecerá, simultáneamente, otros trastornos de la personalidad, incluso aquellos para los que se necesita el diagnóstico diferencial para distinguirlos. Se dice que, en ese caso, existen comorbididades.
  • Por último, la personalidad límite es un “constructo“, a veces muy discutido. Los profesionales emplean, convencionalmente, manuales y protocolos oficiales. Sin embargo, todos los pacientes son distintos, incluso a lo largo del historial del propio paciente varían las manifestaciones de la afección. Si esto es válido para otros trastornos, lo es mucho más para el TLP.

Por todo lo anterior, la diagnosis puede ser un proceso largo y complejo, que a menudo dura años y se efectúa tras diagnósticos anteriores erróneos o incompletos. Para establecerlo, el profesional se basa en las experiencias declaradas por el paciente, así como los marcadores del trastorno observados por un psiquiatra, psicólogo clínico u otro diagnosticador cualificado a través de la evaluación clínica. Este perfil puede ser corroborado o no por pautas de conducta a largo plazo, informes de familiares, amigos o compañeros de trabajo. El listado más utilizado de criterios que se deben encontrar para el diagnóstico suele ser el DSM-IV.

Evaluación inicial

La evaluación inicial generalmente consta de un historial personal y familiar y también puede añadir un examen físico por parte de un facultativo. Aunque no existen test fisiológicos que confirmen el TLP, se pueden emplear test médicos para excluir cualquier otra afección que se presente con síntomas psiquiátricos:

Entre otros instrumentos de evaluación psicológica están los cuestionarios de personalidad. Algunos de los más empleados son:[11]

  • Diagnostic Interview for Borderline Personality- Revised ® (DIBR).
  • Kernberg’s Borderline Personality Inventory ® (BPI).
  • Millon Clinical Multiaxial Inventory III ® (MCMI-III).
  • Minnesota Multiphasic Personality Inventory-2 ® (MMPI).
  • Shedler-Westen Assessment Procedure-200 (SWAP-200).
  • Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis II Personality Disorders ® (SCID-II).
  • Zuckerman-Kuhlman Personality Questionnaire (ZKPQ)- acentúa más los aspectos psicobiológicos de la personalidad.

Semiología adicional del TLP y biomarcadores

Se han observado, entre otros, algunos de los siguientes signos en las funciones orgánicas de los afectados por TLP:

  • Procaína y anestésicos opioides: esto es debido a que, en parte existe una mayor irritabilidad límbica en el TLP. La administración de procaína, estimulante de las estructuras paralímbicas, como la amígdala cerebral y el córtex cingulado, provoca más irritabilidad y cambios de humor en los TLPs.[17]
  • Los periodos de impregnación de algunos fármacos son bastante mayores y necesitan también mayores dosis (véase medicación en este mismo artículo).
  • La Alprazolam puede empeorar de forma destacable el descontrol de la conducta del enfermo.
  • La Amitriptilina aumenta las amenazas de suicidio, la dependencia y tendencias agresivas, así como la ideaciòn paranoide,[18] especialmente niños y adolescentes que comienzan a desarrollar el trastorno o con menor frecuencia ya han debutado.[19]
  • Problemas en el transportador plaquetario de serotonina[22] y la actividad de la monoamino oxidasa.[23]
  • La paroxetina, un inhibidor de la monoamino oxidasa, tiene una capacidad de unión menor a esta enzima plaquetaria.[24]
  • Nivel bajo de melatonina.[25]
  • Transporte de iones bajo, en especial litio.[26]

Criterios del DSM-IV-TR

La última versión del DSM-IV, un manual ampliamente utilizado como guía para diagnosticar enfermedades mentales, define el TLP como “…un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, en la autoimagen y en la afectividad y una notable impulsividad que comienzan al principio de la edad adulta y se da en diversos contextos.”[28] El TLP se clasifica dentro del “Eje II” como una afección subyacente generalizada o de la personalidad, en lugar de en el “Eje I” que engloba trastornos más limitados. Para realizar un diagnóstico de acuerdo al TLP se necesita al menos cinco de los nueve criterios enumerados más abajo siempre que al mismo tiempo estén presentes durante un periodo considerable de tiempo. Así pues, existen 256 combinaciones de síntomas que podrían producir un diagnóstico, de las cuales 136 han sido descritas en la práctica en algún estudio.[29] Los criterios son:[2]

Criterios diagnósticos según el DSM-IV:
Síntomas afectivos

1.- Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de ánimo (p. ej., episodios de intensa disforia, irritabilidad o ansiedad, que suelen durar unas horas y rara vez unos días).

2.- Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlarla (p. ej., muestras frecuentes de mal genio, enfado constante, peleas físicas recurrentes).

3.- Sentimientos crónicos de vacío o inutilidad.

Síntomas impulsivos

4.- Comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes o comportamiento de automutilación.

5.- Un patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por extremos de idealización y devaluación.

6.- Impulsividad en al menos dos áreas que es potencialmente dañina para sí mismo (p. ej.,gastos, sexo, abuso de sustancias, conducción temeraria, atracones de comida). Nota: no incluir los comportamientos suicidas o de automutilación que se recogen en el Criterio 4.

Síntomas interpersonales

7.- Esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginado. Nota: no incluir los comportamientos suicidas o de automutilación que se recogen en el Criterio 4.

8.- Alteración de la identidad: autoimagen o sentido de sí mismo acusada y persistentemente inestable.

Síntomas cognitivos

9.- Ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos graves.

Estudios para el futuro DSM-V

Además del debate sobre el cambio de denominación, existen otros aspectos a considerar para el futuro DSM-V. En una encuesta realizada entre 400 miembros por el consejo de directores de dos importantes asociaciones internacionales (ARPD e ISSPD) sobre 78 ítemes, se encontró que entre los 94 expertos que completaron la encuesta, el 74% pensaba que se debería cambiar el sistema de categorías para los trastornos de la personalidad. Sólo un 31,3% de los expertos opinaba que se debería retener el término “Trastorno Límite de la personalidad” en el futuro DSM-V.[30]

Uno de los aspectos debatidos es el de si se parecen los pacientes borderline de la práctica clínica con los incluidos en los estudios para establecer los criterios diagnósticos del DSM-IV. Al cruzar datos de pacientes clínicos evaluados con el Shedler-Westen Assessment Procedure-200 (SWAP-200) y los incluidos en los estudios, se observa un peso mayor de los factores relacionados con la disregulación emocional y la sensación de angustia en estos últimos, con lo que se sugiere que esto debería ser incluido en el futuro DSM-V.[31]

Otros sistemas diagnósticos distintos al DSM

El ICD-10 de la Organización Mundial de la Salud tiene un diagnóstico comparable, llamado “Trastorno de la Personalidad Emocionalmente Inestable-Tipo Borderline” (F60.31). Esto requiere, además de los criterios generales para un trastorno de la personalidad: perturbaciones e incertidumbre sobre la autoimagen, las metas y las preferencias internas (incluida la sexual); propensión a implicarse en relaciones intensas e inestables que en ocasiones conducen a crisis emocionales; esfuerzos excesivos para evitar el abandono, intentos recurrentes o actos de infringirse daños a sí mismo y sentimientos crónicos de vacío.

La Sociedad China de Psiquiatría (CCMD) tiene un diagnóstico comparable, llamado “Diagnóstico Impulsivo de la Personalidad”. Un paciente diagnosticado de DPI debe mostrar “explosiones afectivas” y una marcada “conducta impulsiva”, además de al menos tres de otros ocho síntomas. Este constructo ha sido descrito como un híbrido de los subtipos impulsivo y borderline del trastorno de la personalidad emocionalmente inestable, y también incorpora seis de los nueve criterios del DSM-IV.[32]

Diagnóstico diferencial

Diferencia con trastornos de la afectividad

El trastorno límite de la personalidad suele ser co-ocurrente con trastornos del estado de ánimo. Algunos rasgos del TLP pueden incluso solaparse con esos mismos trastornos, complicando una evaluación diagnóstica diferencial.[33] [34] [35]

Ambos diagnósticos implican síntomas conocidos comúnmente como “oscilaciones emocionales”. En el trastorno bipolar, el término se refiere a episodios cíclicos de ánimo elevado y deprimido que generalmente dura semanas o meses. En la variante cicladora rápida de este trastorno hay más de cuatro episodios al año, pero incluso en este caso las oscilaciones se mantienen más que en el TLP.

La situación de un borderline supone una marcada labilidad y reactividad emocional a la que se suele denominar disregulación emocional. El comportamiento típico se produce en respuesta a factores externos psicosociales y a estresantes intrapsíquicos y pueden surgir o desaparecer repentina y dramáticamente y durar segundos, minutos, horas o días.

La depresión bipolar es más generalizada, con trastornos del apetito y del sueño, así como una marcada ausencia de reactividad emocional, mientras que el estado de ánimo de una personalidad TLP con co-ocurrencia de distimia permanece destacablemente reactiva y sin trastornos agudos del sueño.[36]

Hay un debate sobre la relación entre el trastorno bipolar y el TLP. Algunos sostienen que éste último representa una forma subumbral del trastorno afectivo,[37] [38] mientras que otros mantienen la distinción entre trastornos, aunque hay que hacer notar que suelen darse simultáneamente.[39] [40]

Diferencia con el trastorno por déficit de atención con hiperactividad

Las ausencias mentales que se observan en los TLPs suelen estar condicionadas por disociaciones y existen de un modo fásico. En los TDAH la atención está generalmente reducida (baja capacidad de atención y facilidad para despistarse). Si se ve la hipersensibilidad y la impulsividad de los afectados de TDAH como rasgos de origen genético, entonces todas esas características son correspondientes a las de los del TLP. Si esto fuera así, todas las personas con TDAH estarían destinadas a desarrollar TLP.

Diferencia con otros trastornos de personalidad

Según DSM-IV, en el diagnóstico diferencial con otros trastornos de la personalidad se deben tener en cuenta las siguientes consideraciones:

Comorbididad

Del TLP se ha dicho en ocasiones que es el “Paradigma de la comorbididad” (Martínez Raga y otros, 2005). Supone que algunas afecciones suelen aparecer conjuntamente con el TLP. Cuando se comparan individuos diagnosticados de TLP con otros diagnosticados de otro tipo de trastornos, los primeros muestran una elevada tasa de cumplimiento de criterios para:[41]

El abuso de substancias es un problema común en el TLP, tanto si es debido a la impulsividad o bien a un mecanismo para soportar otros síntomas y entre un 50-70% de los pacientes psiquiátricos con TLP cumplen el criterio de un trastorno por abuso de substancias.[42]

Depresión

Entre un 80 y un 100% de los pacientes con TLP pueden cursar con depresión endógena, o bien con depresión mayor o “trastornos afectivos unipolares” para diferenciarlas con los “trastornos afectivos bipolares”. Estas cifras son inciertas porque las depresiones endógenas pueden aparecer ocasionalmente en algún momento de la vida y desaparecer también ocasionalmente. Por tanto, se necesita estudios a largo plazo y no siempre se puede registrar el dato claramente.

El dato distintivo de otros “trastornos de la la afectividad” es la “inestabilidad afectiva” que muestran las personas afectadas de TLP. También se debe diferenciar de las depresiones reactivas, que surgen como respuesta a grandes cambios ambientales (p.ej. en situaciones problemáticas de la vida). Tanto una forma como otra de depresión se pueden dar incluso ambas conjuntamente con el TLP en diferentes grados.

Trastorno por déficit de atención/Hiperactividad (TDAH)

Trabajos recientes indican que la mitad de los pacientes de TLP muestran antecedentes de TDAH (Bohus, 2004). En tales casos la capacidad para la integración social, en particular en la vida profesional, encuentra dificultades extremas. En cualquier caso se encuentran en muchos estudios similitudes entre las dos patologías.[43] Este conjunto de características compartidas crea confusiones en algunos diagnósticos. Un artículo señala una elevada prevalencia de este trastorno en la infancia de los afectados, indicándolo además como un factor comórbido que potencialmente agrava los síntomas.[44]

Otras

Los pacientes de TLP tienen normalmente diferentes afecciones psicosomáticas que pueden ser diferentes y complejas. Las típicas son dolores de cabeza, estómago delicado, sobrecarga neural y otros numerosos síntomas orgánicos. De un 21 a un 67% de las personas afectadas intenta acceder a substancias de las que abusa y/o sufre enfermedades “de moda”. Aproximadamente el 14% de ellas consisten en trastornos de la alimentación (Bohus, Unckel 2005), bulimia y más raramente anorexia, excepto en el caso de la comorbididad con el trastorno bipolar, en cuyo caso no existe una correlación destacable.

Características diferenciales de género

La primera diferencia significativa es la mayor prevalencia (3:1) en mujeres que en hombres. Al ser tan llamativa, ha generado todo tipo de investigaciones. Existen dos opciones para explicar esta diferencia. La primera es que existe algún tipo de defecto de diseño (bías o sesgo) en los instrumentos de observación estadística. La segunda es que realmente existen diferencias sociales o biológicas. En cuanto a las causas por las que hay más diagnósticos (no casos, puesto que posiblemente no se conoce exactamente la prevalencia real en hombres) serían: el abuso sexual, que es común en los historiales de TLP, se dan más en mujeres; las mujeres experimentan más mensajes inconsistentes e invalidantes; las mujeres son socializadas para ser más dependientes; al publicarse una mayor prevalencia, los profesionales tienden a dar más diagnósticos de TLP a mujeres; los hombres tienden, por el estigma social, a buscar menos ayuda psiquiátrica; los hombres son tratados de adicciones y los síntomas borderline pasan desapercibidos porque se supone que el TLP es “cosa de mujeres” y en definitiva: mientras que las mujeres TLP acaban en el sistema de salud, los hombres acaban en la cárcel (ver coste social).[45]

En general, ambos géneros comparten más similitudes que diferencias. Sin embargo, algunos estudios epidemiológicos señalan que el curso del trastorno suele presentar diferencias características de género.[46] En especial:

  • Los varones con TLP suelen tener con más frecuencia problemas con el abuso de substancias y comorbididad con el trastorno narcisista, trastorno esquizotípico y trastorno antisocial.
  • Las mujeres, por el contrario, tienen más posibilidad de padecer trastorno por estrés postraumático, trastornos alimentarios y de la identidad. Sin embargo, al revisar en el mismo estudio algunas diferencias que se presentan más en mujeres, como la depresión mayor, tienen una tasa de prevalencia semejante en ambos sexos cuando se padece TLP.

Por otra parte, un estudio más amplio y reciente (muestra: 25 hombres y 138 mujeres) encuentra las siguientes diferencias:[47]

  • Las mujeres con TLP tienen mayor probabilidad de padecer trastorno por ansiedad generalizada, trastornos somatoformes y trastornos histriónicos. Tienen mayores tasas de depresión, ansiedad, obsesión-compulsión, disfunciones en el desempeño de tareas y afectividad negativa. También tienen más probabilidades de manifestar el criterio DSM-IV de paranoia-disociación. Así mismo, las mujeres mostraron peores condiciones en cuanto a roles emocionales, sociales y funcionamiento de la salud mental que los varones en base al formulario corto 36 del Health Survey.
  • En adolescentes se han observado los mismos síntomas y fenomenología que en los adultos. En especial, los chicos TLP son más agresivos, disruptivos y antisociales, en tanto que las chicas muestran cuatro subgrupos, las de alta internalización, con trastorno histriónico, depresivas internalizantes y atrabiliarias externalizantes.[48]
  • El trastorno antisocial es más comórbido en varones. No se observan, contrariamente a lo esperado, diferencias en el uso de servicios de salud mental entre ambos sexos.

Asimismo, existen trabajos recientes, realizados en modelos animales, que muestran diferencias importantes de género en como se modulan algunos aminoácidos o en el transportador de la serotonina, uno de los que han sido implicados en vulnerabilidades que pueden conducir al trastorno.[46]

Psicopatología I: características generales de las personas con TLP

Janis Joplin, de quien se dijo que padecía el Trastorno Límite de la Personalidad junto con otros personajes históricos como César Borgia, Jim Morrison o Juana de Arco.[49]

Para una información más detallada véase Apartados II y III

Se ha dicho que probablemente no existe un trastorno mental que haya suscitado tanta literatura, aunque muy poca de ella se basa en investigación empírica.[50]

  • Aversión: los estudios sugieren que los individuos con BPD tiende a experimentar frecuentes y severos estados de tensión aversiva, de larga duración y a menudo desencadenados por rechazo perceptivo solamente o bien por fallos en la percepción.[51]
  • Labilidad: los individuos que padecen TLP pueden mostrar labilidad emocional entre la ira y la ansiedad o depresión y ansiedad.[52] También sensibilidad temperamental a los estímulos emocionales.[53]
  • Los estados emocionales negativos que están particularmente asociados con el TLC han sido agrupados en tres categorías: sentimientos de destructividad o autodestructividad, sentimientos de fragmentación o ausencia de identidad y sentimientos de victimización.[54]
  • Extrema sensibilidad hacia la forma de trato de los demás hacia ellos, reaccionando enérgicamente cuando perciben críticas o comentarios hirientes u ofensivos.
  • Cambios (pueden ser muy rápidos) de positivo a negativo:
  • En sus sentimientos hacia los demás, generalmente tras una decepción o la percepción de que van a perder a alguien. Estudios sobre la generación de vínculos afectivos por parte del sujeto sugiere que los afectados, aunque con elevada búsqueda de la intimidad o la novedad, pueden estar en ambos casos en un estado de hiperalerta.[50] También aparecen signos de rechazo o de invalidación y tienden a ser inseguros, evitativos, ambivalentes o a mostrar pautas de preocupación y temor en sus relaciones.[55]
  • La autoimagen también cambia rápidamente de extremadamente positiva a extremadamente negativa.
  • Conductas impulsivas, como el alcohol o las toxicomanías, el sexo no seguro, la ludopatía y conductas imprudentes en general.[56]
  • Tienden a ver el mundo generalmente como peligroso y malvado y a verse a sí mismos como impotentes, vulnerables, no dignos de aceptación e inseguros en su identidad.[50]
  • Manipulación: los afectados de TLP son descritos a menudo, incluso por algunos profesionales de la salud mental y el DSM-IV,[28] como deliberadamente manipuladores o personas difíciles, pero al analizar esta conducta se ve que son conductas defensivas por su impotencia contra su dolor interno y turbación o bien limitadas a competencias y habilidades sociales.[57] [58] [59]
  • Familia: existe un cierto número limitado de investigaciones sobre la comprensión de los miembros de una familia de un TLP sobre el problema y la sensación de llevar una carga o las emociones negativas experimentadas o expresadas por los miembros de la familia.[60] Los padres y madres de los sujetos con TLP manifiestan extremos de sobreimplicación y desentendimiento.[61]
  • Relaciones de pareja: el TLP ha sido relacionado con una especie de niveles exacerbados de estrés crónico y conflicto en relaciones románticas, insatisfacción con sus compañeros románticos, abusos y embarazos no deseados. Estas vinculaciones pueden ser en gran medida generales para todos los trastornos de la personalidad y, en realidad, problemas subsindrómicos[62] pero estos temas son comúnmente tratados en grupos de apoyo y la literatura publicada para compañeros sentimentales de sujetos que padecen TLP.

Psicopatología II: Formas (tipología) de la personalidad límite

Consideraciones generales

Un rasgo especial del TLP es que puede manifestarse con distintas tipologías. Además, los síntomas pueden cambiar a lo largo del tiempo, de modo que los sucesivos diagnósticos sólo mostrarían una “instantánea” del trastorno. Sin embargo, para Kernberg, la “organización límite de la personalidad” es común a todas ellas. Volkan y Branch (1992) ven la personalidad borderline como una escala. En el punto más bajo estarían los pacientes menos severos, aquellos que casi siempre se comportan como neuróticos. Los pacientes en los escalones superiores (TLP severos) tienen un mayor número de fases psicóticas.

De acuerdo con lo establecido por diferentes expertos, apenas existe un paciente TLP que no cumpla los criterios de al menos otro trastorno de la personalidad y en los casos más graves es posible incluso que hasta siete (Loranger et al.1994, Bronisch 2005). En general hay un alto grado de comorbididad entre estos pacientes. Distintos artículos bien conocidos critican que los criterios ICD y DSM para los trastornos de la personalidad asignan a los pacientes a categorías poco útiles, puesto que éstas forman un continuo. A este tipo de investigadores pertenecen Kernberg, Fiedler, Dulz, Plakun, McGlashan, Heinssen, Ronnigstam y algunos otros. Con respecto al TLP esto quiere decir que las clasificaciones actuales del ICD y el DSM, como ya se ha dicho, existen solo en el papel y no suelen aplicarse en la investigación actual.

Niveles sintomáticos

Birger Dulz, 2001 introdujo una clasificación de los TLP en contacto con los factores antes mencionados en subtipos, los así llamados “niveles sintomáticos”. Se orientan hacia otros trastornos de la personalidad, distinguiéndose, no obstante, de la neurosis y la psicosis. Según Dulz, es raro que en las formas más severas de TLP haya un único nivel sintomático.

Esta clasificación se amplió al incluirse el modelo de Stone (1994). Según éste, los TLPs divergían entre un factor ofensivo (llamado factor heteroagresivo) y un “factor pasivo” (llamado factor autoagresivo). El factor ofensivo se atribuye primariamente a abusos físicos graves que sufrieron los afectados. El factor pasivo se atribuye al abuso sexual primario.

El nivel sintomático de temor (al que se refiere como el estadío más maduro) representa una forma más leve. Aquí la estructura del Yo es por lo menos lo suficientemente estable como para que el síntoma central se transforme en un miedo indefinido que se manifiesta abiertamente. Con los casos más severos, la estructura del Yo es más inestable y los grados de temor son mayores, lo que conduce a una exteriorización de los sentimientos de temor más intensa (referido como estructura escindida) y son encubiertos o convertidos por otros síntomas.

Patogenia: causas del TLP-Teorías

Los autores especializados en la materia coinciden en señalar que existen múltiples factores de tipo biológico, psicosocial y de aprendizaje y que éstos interactúan entre sí de forma transaccional e interactiva y no unidireccional,[63] [64] de forma que factores ambientales pueden modificar rasgos biológicos y viceversa. La investigación, como se ha señalado al inicio de este apartado, en la definición de TLP, es reciente y en progresivo crecimiento en todo el mundo occidental, por lo que continuamente aparecen nuevos datos que arrojan luz sobre el trastorno.

La comprensión y tratamiento del trastorno supone en la actualidad uno de los mayores retos para la psiquiatría, la psicología, la neurobiología y la sociología, suscitando un interés especial entre las comunidades terapéuticas de todo el mundo.

La investigación y publicaciones entorno al TLP están en un buen momento de auge, lo cual da buenas perspectivas para comprender mejor y tratar este controvertido y apasionante trastorno. No obstante, la heterogeneidad de la población denominada “borderline” dio pie a la aparición de diversas teorías explicativas:

  • El modelo biológico, que considera que el trastorno representa un conjunto de síndromes clínicos cada uno con un origen, curso y pronóstico propio. Propone tres subtipos de borderline:
  • el relacionado con la esquizofrenia,
  • el relacionado con los trastornos afectivos y
  • el relacionado con trastornos cerebrales orgánicos.
  • Modelo ecléctico-descriptivo, también seguido por el DSM. Es de destacar la obra de Gunderson (1984) que desarrolló la entrevista diagnóstica del trastorno borderline ( DIB), utilizada actualmente para diagnosticar el trastorno en sujetos objeto de estudios clínicos. El DIB y el DSM-IV recogen los más recientes criterios para definir el TLP.
  • El modelo cognitivo considera el trastorno como resultado de esquemas y patrones cognitivos disfuncionales. Beck (1990) es su mayor representante.
  • Teoría biosocial del aprendizaje propuesta por Millon (1987): según su teoría, el patrón borderline de personalidad resulta del deterioro de patrones previos no tan graves. Millon hace hincapié en los muy diferentes antecedentes y anámnesis de los pacientes borderline. Se propone la interacción recíproca de factores biológicos y aprendizaje social en el origen del trastorno.
  • Modelo dialéctico: desarrollado a partir del anterior por Linehan (1993). Según éste, la mayoría de los comportamientos del TLP se pueden explicar como resultado de errores dialécticos (o de diálogo) entre los polos opuestos en los que a menudo se mueve el borderline. Un ambiente invalidante se considera como uno de los factores que contribuyen al desarrollo del TLP. La propuesta de Linehan difiere en algunos aspectos de los modelos cognitivo, conductual y biológico clásicos y supone un original y prometedor abordaje terapéutico del TLP.
  • Modelos convergentes: en estos modelos se van descubriendo qué mecanismos neurobiológicos concretos (neurobioquímica, neuroplasticidad, y desarrollo embrionario) permiten el diálogo entre la base biológica y el ambiente, para explicar la variabilidad y el curso del trastorno. La aparición de este tipo de modelos convergentes comenzó a entreverse a finales de los años 1990, en especial la palabra “convergente” se emplea en una revisión por Richard Davidson (2000).[65] Básicamente se parte de un modelo de diátesis-estrés. Suomi, Higley y su equipo de colaboradores, realizó trabajos en un grupo extraordinariamente extenso (256 sujetos) de monos rhesus entre los que existía un grupo con una variante de la monoamino oxidasa, MAO-A, en los que se estudiaban los factores epigenéticos en el desarrollo de conductas agresivas-impulsivas posteriores.[66] Se vio que los cuidados maternos en la temprana infancia eliminaban la posterior aparición de inadaptaciones sociales, violencia e impulsividad asociadas al gen. En este sentido, los trabajos de Michael Meaney, miembro del consejo asesor científico de la Fundación para el estudio del Trastorno límite de la personalidad, llevados a cabo en ratas, se complementan con los anteriores, verificando que niveles elevados de cortisol (señal de estrés)en esta etapa, endógenos o inducidos provocan alteraciones de conducta posteriores y que los cuidados maternos producen efectos epigenéticos, via metilación del ADN, que pueden evitar su aparición.[67] Así pues, las bases que según Meaney afectan al desarrollo posterior del sujeto:[68] [69]
  1. Están mediados por el EHHA
  2. El efecto procede de glucocorticoides a través de su receptor en el hipocampo.
  3. Las situaciones adversas ambientales alteran la fisiología y conducta maternas, que de esa manera programan la actividad del EHHA en la descendencia. Pero los cuidados maternos suprimen este efecto estimulando la expresión del factor de transcripción inducible nervioso (NGFI).

Por último, Tremblay ha explorado la verificación de este mecanismo en seres humanos a través de estudios con amplísimas muestras, en los que demuestra que las conductas impulsivas y violentas aparecen entre los 17 meses y los cuatro años y que en la eliminación de esta conducta son importantes los cuidados maternos.[70]

  • Teoría polivagal.[71] Es una de las más novedosas. La Teoría polivagal afirma que una consecuencia de la especialización metabólica de los mamíferos es la adquisición de un núcleo adicional en el nervio vago, el núcleo ambiguo, que efectúa un control “inteligente” o emocional sobre los sistemas visceromotores, y en especial sobre el ritmo cardiaco, donde es responsable de la arritmia sinusal respiratoria. Varias funciones motoras relacionadas con la emoción controladas por otros pares craneales, por ejemplo, la expresión facial, han sido interceptadas y moduladas por neuronas pertenecientes a este núcleo. Estudios recientes ponen de manifiesto que los pacientes TLP tienen alterada la capacidad de inhibir el periodo cardíaco ante estímulos emocionales estresantes.[72]
  • Eje HHA: Las teorías anteriores son compatibles con observaciones que vinculan el TLP a una disfunción del eje hipotalámico-hipofisario-adrenal. Es de destacar el trabajo del departamento de psiquiatría del hospital clínico San Marcos de Madrid pues verifica un aumento de la inhibición retroalimentada del eje HHA en pacientes sin antecedentes de estrés post-traumático.[73]

Etiología: factores psicológico-ambientales y del entorno

La Madonna del siglo XX, de H. Schervee. La mayoría de los especialistas refiere que el ambiente recibido en la infancia temprana es crucial para la evolución del trastorno, en particular, si no se establece un vínculo seguro entre los que proporcionan cuidados y el niño. Muchos pacientes refieren abusos o negligencias en esta etapa.

Existe una amplia unanimidad sobre el hecho de que los fundamentos substanciales del TLP ya están establecidos en la infancia temprana. El psicoanálisis concede un papel central a las relaciones experimentadas. Dependiendo del caso se asignan diferentes significados a experiencias como traumas profundos.

El principal factor ambiental considerado en todos los estudios es siempre el trasfondo familiar, aunque se ha visto que no existe conexión entre estas condiciones familiares y las que se dan entre las capas socioeconómicas más bajas (Joe Paris, 2001). Se darían dos tipologías de familias en las que aparecen casos de TLP (Cierpka, Reich, 2001) aunque existen combinaciones: de una parte, familias “caótico-inestables” y, por otra, “familias negligentes y practicantes del abuso emocional”. Las familias caótico-inestables se caracterizan por constantes crisis matrimoniales y disputas familiares, escenarios impulsivos, alcohol o dependencias y utilización de los hijos como chivo expiatorio. El otro tipo de familia tiene como rasgos característicos la frialdad con los niños, desmoralización o invalidación, negligencia, separación temprana de los padres, o fases largas de depresión por parte de los padres (Ruiz-Sancho y Gunderson, 2001).

Un punto adicional es que los investigadores asumen que en las familias en las que se dan casos de BPD y otros trastornos de la personalidad, los síntomas se pueden trasmitir por la conducta (Cierpka, Reich, 2001). Por tanto, la impulsividad de los padres con TLP puede afectar negativamente a la descendencia, que sufre de ese modo un daño similar al que tuvieron sus padres. No obstante, no se puede incluir a todos los padres TLP en la misma categoría, en lo que respecta a la conducta de de los hijos, y no existe un conocimiento sólido sobre los componentes genéticos de la cuestión. También se sabe que hay muchos pacientes borderline que proceden de familias que actúan de forma responsable y ejemplar (Ruiz Sancho, Gunderson, 2001). Algunos de los factores ambientales implicados son:

  • Vivencias traumáticas en la infancia: el 71% de los pacientes refiere abusos sexuales, normalmente por alguien que no estaba a su cargo.[74] Aunque el abuso directo solo se refiere en la mitad de los casos.[75]
  • Comunicación emocional y regulación emocional inadecuada en la primera infancia.[76]

Para todas los siguientes factores se realizaron estudios por Gunderson, Kerr y Englund (1980) Bradley (1979) Frank y Paris (1981) Soloff y Milward (1983) y Goldberg, Mann, Wise y Segall, (1985).[77]

  • Actitudes extremas en la atención y guía educativa: negligencia o sobreprotección, incoherencia o falta de acuerdo entre los padres, rigidez o extrema benevolencia.
  • Invalidación (respuesta inapropiada o extrema a la comunicación de experiencias privadas por parte del niño. Dichas experiencias pueden ser ignoradas, castigadas o minimizadas).
  • Adopción.
  • Desestructuración familiar (separaciones, enfermedades psiquiátricas o adicciones en los progenitores).
  • Deficiente o inexistente red de apoyo fuera de la familia.

Factores socio-culturales

Se ha dicho que una sociedad competitiva, que exige que el individuo espere años para cumplir sus deseos y expectativas y que genera situaciones complejas y potencialmente estresantes, pone en situaciones tóxicas a individuos con una afectividad biológicamente diversa como es el caso de los TLPs.[78] Algunas características que propician un ambiente de desarrollo tóxico serían:

  • Sociedades de rápida modernización con un ritmo rápido y cambiante que no respetan la continuidad generacional y favorecen la inmediatez e impulsividad sin garantizar vínculos seguros y estables.
  • Sociedades que no proporcionan a sus miembros normas claras y estables y que dejan al individuo a merced de sus decisiones no admitiendo la dependencia.
  • Ambientes urbanos.

Es importante tener en cuenta que ninguno de estos factores puede explicar por sí solo el desarrollo de un TLP ni actuar como causa. Simplemente son factores que aumentan el riesgo y la posibilidad de que el TLP aparezca.

Etiología: factores biológico-genéticos

Hasta tiempos recientes se daba por hecho que la personalidad era una función del ambiente. A ello contribuían artículos como el de Torgensen, (1994)[79] que afirmaba que no hay trasmisión genética del síndrome borderline descrito en el DSM-III, si bien distinguía dos posibles subtipos, el borderline “impulsivo” y el borderline “vacío”, admitiendo una ligera influencia genética en el primero, mientras que el segundo podría estar genéticamente relacionado con la esquizofrenia.

Algunos autores se dieron cuenta de que la creencia de que la biología desempeñaba un papel menor era una equivocación. Las evidencias científicas muestran que podría ser un factor crucial.[78] En especial, se señala que, en la infancia, la biología tiene mucho mayor impacto en la conducta que el ambiente. Un niño con biología borderline sería hipersensible y podría interpretar palabras cariñosas como hirientes. Ante la impulsividad y los desajustes de conducta, padres sanos podrían actuar con acciones disciplinarias que serían interpretadas como abusos por este tipo de niños. Se han propuesto actuaciones muy tempranas en niños con susceptibilidad genética para intentar corregir los desajustes neuroquímicos que subyacen a la disregulación emocional y que posteriormente se pueden fijar. La actuación se debería realizar antes de los 3 años, puesto que posteriormente sería ineficaz, y sería preferible que los niños tuvieran tan solo unos meses. Una vez que la persona es lo suficientemente mayor, la intervención no sería posible.[80]

Entre otros factores biológicos se han señalado:

Problemas de tipo traumático

Algunos autores creen que en determinados casos, problemas en el embarazo y parto, como partos prematuros u otras complicaciones, podrían favorecer una vulnerabilidad emocional en el sujeto, así como estrés psicológico en la madre durante embarazo y postparto (niños no deseados, malos tratos o problemas de pareja, depresión post parto grave o no vínculo madre- hijo).[81]

Sin embargo, en el momento actual, como afirman Goodman y col, la mayor parte de los estudios sugieren que este trastorno no forma parte del espectro traumático y por tanto es biológcamente diferente del Trastorno por estrés postraumático, aunque existan elevadas tasas de abusos y negligencia en los pacientes con esta disfunción de la personalidad. [82]

Problemas de tipo genético

Contemplando el conjunto de la literatura existente parece que los rasgos relacionados con el TLP tienen influencia genética y, puesto que la personalidad es bastante heredable, también lo sería el TLP, pero los estudios que se han realizado cuentan con problemas metodológicos y aún no están claros.[83] Se han realizado amplios estudios entre gemelos comprobando que si uno cumplía los criterios, el otro también lo hacía en aproximadamente un tercio (35%) de los casos.[84] Se ha observado que la heredabilidad del trastorno es similar en diversos países.[85] Los estudios sobre gemelos, hermanos y otros estudios de familia indican una base parcialmente heredable de la agresión impulsiva, es decir, de rasgos fundamentales, pero que también son comunes al trastorno de personalidad antisocial, por ejemplo. Muchos autores (Zanarini, 1993; Links, 1999, etc.) opinan que la agresión impulsiva es el endofenotipo fundamental. Estos endofenotipos son características medibles que reflejan el genotipo mejor que la propia categoría diagnóstica. En este sentido, los estudios sobre genes candidatos, como se verá más adelante, en especial los relacionados con la serotonina, muestran una base más sólida para la heredabilidad de los rasgos -o vulnerabilidades- mientras que sería necesario determinadas condiciones ambientales para que se manifestaran como trastorno.

Genes candidatos

Algunos estudios habían observado una actividad metabólica reducida en el córtex prefrontal orbital y medial en asociación con la agresividad e impulsividad (Brown et al,1982; Goyer, et al. 1994 Raine et al. 1997). Esto llevó a buscar algunos genes candidatos que pudieran explicar estos síntomas, en especial, el de la triptófano hidrolasa (TPH), El transportador de la serotonina y los receptores de la 5-HT 1a, 1b y 2a entre otros.

  • Péptido inhibidor de la gastrina: resultan destacables algunas líneas de investigación, dirigidas por Eric Kandel, premio Nobel, neurobiólogo de la Universidad de Columbia.[86] Junto con Shumayatsky, Catherine Dulac, de la Universidad de Harvard y otros, publicaron un extenso estudio en el que, a partir de un modelo animal (Ratones KO) identificaban una red de señalización en el núcleo lateral de la amígdala importante para inhibir la memoria específicamente relacionada con el pánico aprendido. La publicación rastreaba la expresión de un gen, el Grp, que codifica el péptido liberador de la gastrina, un neurotransmisor abundante en esa zona del cerebro. Cuando criaron ratones que no podían expresar ese gen (gen knoqueado) observaron que habían potenciado en gran medida sus respuestas de pánico aprendido y un proceso celular relacionado con el aprendizaje conocido como potenciación a largo plazo. Este trabajo ha provocado una cascada de estudios para esclarecer los detalles de la red y se ha visto que está implicada la actividad eléctrica resonante/oscilatoria de las neuronas de proyección del núcleo lateral de la amígdala, dando coherencia a un conjunto de fenómenos que implican plasticidad neuronal y expresión de genes.[87] El sistema colinérgico podría estar implicado en el mantenimiento del sistema.[88] Los últimos trabajos de Kandel (marzo 2007) revelan el papel central de la 5-hidroxitriptamina (5-HT) en la plasticidad neuronal induciendo la formación de citoesqueleto.[89]
  • Transportador de la serotonina: recientemente un equipo del Servicio de Psiquiatría del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona ha publicado un estudio realizado sobre pacientes diagnosticados en base al cuestionario de Zuckerman-Kuhlman sobre la personalidad.[90] Se evaluaron dos polimorfismos que habían sido asocidados a los rasgos típicos del TLP: un alelo corto (S) en la región promotora del gen del transportador de la serotonina (5-HTT) y la presencia de 10 repeticiones variables en tándem (VNTR) en el intrón 2 del mismo gen. Sólo los homocigotos del alelo corto (S/S) mostraron una presencia significativa de los rasgos antedichos. El estudio sugiere que este gen podría desempeñar un papel significativo en la etiología de la enfermedad.
  • El receptor 2A de la serotonina ha sido asociado con los rasgos, pero no con el trastorno de la personalidad.[91] El artículo no encontró una asociación significativa entre los polimorfismos del gen HT2AR y los pacientes TLP, pero si con los rasgos de conducta.
  • Monoamino oxidasa A: los mismos autores en otro estudio encuentran una asociación significativa entre los alelos de alta actividad del gen de la monoamino oxidasa MAO y el trastorno.[92]
  • Transportador de la dopamina: un estudio llevado a cabo por Joyce, Kennedy y colaboradores ha encontrado una buena correlación entre el alelo DAT1, la presencia de dos factores como el abuso+negligencia y el temperamento borderline y la probabilidad de aparición del trastorno.[93]

Problemas de tipo fisiológico

Los principales serían la desregulación del sistema límbico y de algunos neurotransmisores, en especial de los sistemas colinérgico y serotoninérgico.[94] También disritmias en el EEG.[95] [96]

  • Neurotransmisores. Los neurotransmisores implicados en los rasgos del trastorno serían la serotonina, noradrenalina, acetilcolina (relacionada con varias emociones y con el humor); ácido gamma-aminobutírico (el mayor neurotransmisor inhibidor del cerebro, que puede estabilizar las fluctuaciones del estado de ánimo) y el ácido glutámico (un neurotransmisor responsable del placer) y la dopamina.[93] En particular, se sabe que la fisostigmina, un estimulante colinérgico provoca respuestas extrañamente específicas en los TLP, como respuestas depresivas generales.[97]
  • Coordinación inmadura de redes neuronales. Existen investigaciones que sugieren que algunas anormalidades encontradas indican un fallo de coordinación entre redes cerebrales. Se ha visto que los pacientes muestran patrones de respuesta neural correspondientes a individuos más jóvenes, indicando un fallo en la maduración y desarrollo del sentido de la propia identidad.[98]
  • Amígdala cerebral. Algunos estudios basados en diversas técnicas de exploración por imágenes muestran que los mecanismos cerebrales subyacentes a la impulsividad, inestabilidad emocional, agresividad, ira y emociones negativas podrían estar en una disregulación de los circuitos neuronales que modulan las emociones. En especial, se han observado pequeñas diferencias individuales en como se regula la amígdala, un núcleo cerebral que desencadena el pánico o la ira en respuesta a estímulos de peligro procedentes de otras áreas cerebrales. Algunos individuos tienen dificultades para inhibir esta respuesta desde el área prefrontal. Se sabe que el abuso de substancias o el estrés empeoran esta capacidad de inhibición.[99] [100] En 2003 se realizó un estudio sobre afectados de TLP, viendo que mostraban una actividad significativamente superior en la amígdala izquierda, en comparación con sujetos normales. Algunos pacientes con este trastorno incluso tenían dificultades para clasificar caras neutras, que veían como amenazantes.[101]
  • Conexiones amígdala-corteza-hipocampo. Un estudio reciente muestra grandes cambios estructurales en la materia gris de las regiones corticales y subcorticales que recuerdan la distribución regional de activaciones funcionales debidas a estímulos emocionales y aunque la histología de los cambios en esta materia gris se desconoce en adultos humanos, lo observado es consistente con los modelos animales, que suponen un descenso numérico y de complejidad morfológica tanto en la amígdala como en el núcleo cingulado anterior.[102]

Otros estudios han encontrado una disminución de tamaño significativa en el volumen del hipocampo y de la amígdala en síndromes con síntomas disociativos.[103] La diferencia de tamaño del hipocampo, una estructura cerebral relacionada con la memoria, se ha establecido en un promedio de un 16% menor (Driesden y otros, 2000) lo cual podría explicar dos rasgos asociados al TLP, la dificultad para aprender de la experiencia y los problemas para generar una identidad.[78] En cuanto a la disminución de volumen en la amígdala, estudios posteriores llevados a cabo por Tebartz (2007) confirmaron las cifras iniciales, encontrando un aumento correspondiente en la amígdala izquierda del 17% en los contenidos de creatina, posiblemente para compensar un deterioro en las redes neuronales.[104]

En realidad, las reducciones de la substancia gris ya habían sido observadas anteriormente, pero se vinculaban especialmente a la comorbididad con el trastorno esquizotípico, puesto que las imágenes eran semejantes en algunos aspectos a los de pacientes esquizofrénicos.[105]

  • Hipófisis: cuando se examinó el volumen de la hipófisis, sólo aquellos pacientes que habían sufrido traumas en la infancia mostraron un volumen menor del órgano, lo cual refleja en algunos casos fallos en el eje hipofisario-hipotalámico-adrenal, especialmente en los comórbidos con el TEPT.[106]
  • Sistema límbico y otros sistemas: muchos estudios han encontrado disminución en el volumen de otras estructuras cerebrales, como las áreas prefrontal, límbica y parietal.[107] [108] [109] [110] [111] [112] [113] [114]

Estos hallazgos serían consistentes con estudios que proponen un mecanismo semejante a un ataque epiléptico parcial como posible causa del TLP.[116]

Curso y pronóstico

Curso

El TLP es un trastorno de inicio temprano y de curso crónico. Se puede manifestar ya en las primeras etapas de la infancia, en la adolescencia o en el inicio de la edad adulta. De cualquier forma ha de manifestarse antes de los 25 años. Los casos en que aparece más precozmente suelen tener peor pronóstico sobre todo si van acompañados en la adolescencia de abuso de sustancias, conductas suicidas y parasuicidas y conductas auto destructivas. Los años de mayor virulencia del trastorno suele ser entre los 20 años y los 35 años, justo en el periodo en que el individuo tiene que hacerse adulto e independiente y marcarse una línea de vida y unas metas. Se ha visto que al mismo tiempo que van apareciendo los primeros síntomas, se registran alteraciones en la maduración cerebral.[117] Otros estudios parece que asocian esta circunstancia al hecho de que aparezca comórbido con el trastorno de conducta.[118]

El TLP no es un trastorno degenerativo como otros TP. En la mayoría de los casos se va produciendo una estabilización a partir de los 35-40 años, suavizándose muchos síntomas, sobre todo la impulsividad. Pero esta “mejora” no se produce de forma automática ni de la misma forma en todos los casos y depende mucho del deterioro que la persona haya ido acumulando a lo largo de los años.[119]

Pronóstico

El pronóstico en el TLP viene condicionado por la edad de aparición de los primeros síntomas, la intensidad de los mismos y la presencia de ciertas conductas.[120]

  • Un pronóstico negativo vendría marcado por inicio temprano (infancia y adolescencia) de los síntomas, alta intensidad de los mismos, presencia de algún tipo de adicción y conductas suicidas o parasuicidas o conductas disociativas, poca conciencia de enfermedad del sujeto y negativa a ponerse en tratamiento.
  • Un pronóstico positivo vendría dado por aparición de los síntomas ya en la edad adulta (entre los 20 y 25 años), ausencia de conductas adictivas o de conductas suicidas y predisposición a vincularse a nivel terapéutico.

Existen modelos de predicción de la evolución de los pacientes sometidos a terapia durante dos años valorando la psicopatología de base, presencia de traumas en la infancia y estabilidad de las relaciones actuales.[121] Sin embargo, la predicción a 10 años es más compleja y además de elementos que se tienen en cuenta en las evaluaciones habituales, entran en juego otras como el temperamento particular del paciente.[122]

Los datos indican que un porcentaje substancial de las personas diagnosticadas de TLP pueden conseguir la remisión incluso en un año o dos. Un estudio longitudinal encontró que, seis años después de ser diagnosticado con TLP, el 56% mostraban buen funcionamiento psicosocial, comparado con el 26% de la línea de base. Aunque los logros vocacionales son más limitados, incluso comparándolos con los de otros trastornos de la personalidad, los pacientes cuyos síntomas han remitido eran con mucha probabilidad los que tenían una buena relación con su cónyuge/pareja y con al menos uno de los padres, buenos resultados escolares, un historial sostenido de buen alumno y buen funcionamiento global y psicosocial.[123]

El riesgo de suicidio en el TLP

Las conductas suicidas no son algo exclusivo del TLP. Aparecen en otros trastornos mentales e incluso de forma más grave como en el trastorno bipolar, la depresión o la esquizofrenia. Pero sí que son más características del TLP respecto a otros TP en que no suelen aparecer (sobre todo en los trastornos de la personalidad del grupo C). Se estima que aproximadamente un 70% de los TLP han tenido conductas de tipo suicida o parasuicida y entre un 8 y un 10 % consuman el suicidio.

A diferencia de pacientes depresivos el TLP suele tener más actos de tipo parasuicida y autolesiones y menos intentos graves de suicidio. Se “juega” más con este tipo de conductas de forma que suelen aparecer como llamadas de atención o manipulaciones, lo cual no significa que no hayan de ser tenidas en cuenta y ser abordadas lo antes posible en la terapia.

Los pacientes TLP que llegan a consumar el suicidio de forma “no accidental” han tenido ya numerosos antecedentes de intentos serios de suicidio y auto lesiones graves. Factores que pueden precipitar la consumación en pacientes con estos antecedentes son el abuso de algún tipo de sustancia (sobre todo alcohol y cocaína), el aislamiento social y la falta de apoyo o cuidado familiar, el abandono de vínculos terapéuticos o el no cumplimiento de las prescripciones farmacológicas. Por el contrario, los pacientes TLP que mantienen unos vínculos sociales mínimos, cuentan con la estrecha contención familiar.

Tratamiento

El tratamiento del trastorno debe tener en cuenta la complejidad intrínseca de la enfermedad.[124] En primer lugar se debe decidir si se realiza en régimen ambulatorio, de hospitalización parcial o de internación. Esta decisión se basa en principalmente en el riesgo de suicidio o autolesiones, así como en manifestaciones lo suficientemente severas para interferir con la vida diaria del paciente en su entorno. Otro asunto es el elevado nivel de comorbididades y situaciones individuales, por lo que en el tratamiento es esencial la flexibilidad. Dado el doble componente del trastorno, biológico y ambiental, el tratamiento debe abordar ambos capítulos. Por una parte se debe tratar las vulnerabilidades biológicas y la disregulación en la fisiología de los neurotransmisores que se manifiestan en: síntomas de disregulación afectiva, síntomas de discontrol impulsivo-conductual y síntomas cognitivos-perceptuales. La medicación ayuda a aliviar la sintomatología en los periodos de descompensación aguda, asi como los trastornos comórbidos. Un facultativo debe establecer, en base a protocolos y de forma individualizada la duración del tratamiento farmacológico, asi como la dosificación. De otra parte, la medicación por si sola no ayuda al individuo a enfrentarse a las situaciones ambientales concretas y en todo caso está indicada la psicoterapia. Su meta es tratar los conflictos intrapsíquicos, las defensas, el progreso en el desarrollo de la personalidad y sus bloqueos, la adaptabilidad, en especial en cuanto al establecimietno de vínculos afectivos seguros y las competencias para el manejo de estresantes psicosociales.

Psicoterapia

Se ha observado tradicionalmente de forma escéptica el tratamiento psicológico de los trastornos de la personalidad, pero se han desarrollado en los últimos años algunos tipos específicos de psicoterapia para el TLP. Los pocos estudios efectuados hasta la fecha no nos proporcionan determinaciones seguras sobre la eficacia de las mismas, pero sugieren que las personas diagnosticadas de TLP pueden beneficiarse en al menos alguna de las medidas resultantes.[125] Una simple terapia de soporte por sí sola puede mejorar la autoestima y movilizar las fuerzas existentes en los individuos con TLP.[126] Las psicoterapias específicas pueden implicar sesiones de varios meses, o como suele ser particularmente común en los trastornos de la personalidad, varios años. La psicoterapia habitualmente puede estar dirigida a individuos o grupos. La terapia de grupo puede ayudar en el aprendizaje y la práctica de habilidades interpersonales y autoconsciencia en los afectados por TLP[127] aunque las tasas de abandono pueden ser problemáticas.[128]

Un estudio reciente concluye que cualquiera de los tres tipos más habituales de psicoterapia estimula mejoras substanciales en las personas que padecen este trastorno.[129] Las tres modalidades estudiadas eran la terapia dialéctico-conductual, la terapia enfocada a la trasferencia y la terapia focal de esquemas. La psicoterapia que se centra en temas emocionales surgiendo en la interacción entre el paciente y el terapeuta, conocida como terapia enfocada a la transferencia, es la que más estimula cambios en las personas que padecen el trastorno límite de la personalidad.[129] Los principales obstáculos para la terapia son el pensamiento polarizado y el establecimiento de límites[124]

Terapia cognitivo conductual

La Terapia cognitivo-conductual (TCC) es el tratamiento psicológico más ampliamente usado para trastornos mentales, pero se ha mostrado menos eficaz en el TLP, debido parcialmente a las dificultades para desarrollar una relación terapéutica y una adhesión al tratamiento. Los planteamientos como la TDC y la terapia de esquemas se desarrollaron parcialmente como un intento de expansión o apéndice de la tradicional TCC, que utiliza un número limitado de sesiones para centrarse en patrones de pensamiento, percepciones y conductas específicamente no adaptativas. Un estudio reciente encontró un número de beneficios sostenidos gracias a la TCC, además de el habitual tratamiento, tras una media de 16 sesiones al año.[130]

La desensibilización y reprocesamiento por movimientos oculares (EMDR) es un tratamiento para el TEPT, un trastorno que en muchos casos se ha visto estrechamente asociado al TLP. Es semejante a la terapia cognitivo conductual y se contempla como un tipo de ésta, pero también incluye técnicas encaminadas a facilitar un procesamiento emocional completo y llegar a acuerdos con los recuerdos traumáticos.

Terapia dialéctico-conductual

I’m going under my madness (Me sumerjo en mi locura), de la fotógrafa peruana Amparo Torres. Los afectados frecuentemente reaccionan con negación antes de afrontar la terapia. Según A.J.Mahari, 2006, el camino de la recuperación del TLP pasa por el encuentro con la “herida nuclear del abandono” y “la construcción de un Yo auténtico”.

En los años 1990 se estableció un nuevo tratamiento psicosocial para el TLP, llamado terapia dialéctico-conductual (TDC), originalmente desarrollada como una intervención para pacientes con conductas suicidas.[131]

Esta terapia se deriva de las técnicas cognitivo-conductuales (y se puede considerar una forma de terapia cognitivo-conductual) pero se centra en el intercambio y la negociación entre el terapeuta y el cliente, entre lo racional y lo emocional y entre la aceptación y el cambio (de ahí el nombre de dialéctica). Los objetivos de la terapia son acordados, aunque se priorizan los temas de autolesiones. El componente nuclear es el aprendizaje de nuevas competencias, incluyendo la “conciencia plena” (meditación atenta), eficiencia interpersonal (p.ej. asertividad y habilidades sociales), manejo adaptativo de la angustia y las crisis y la identificación y la regulación de las reacciones emocionales.

La TDC se puede fundamentar en la teoría biosocial de la función de la personalidad en la cual el TLP se ve como un trastorno biológico de la regulación emocional en un entorno social experimentado como una invalidación por el paciente borderline.[132]

Se ha visto que la terapia dialéctico-conductual reduce significativamente las autolesiones y la conducta suicida en los TLP, más allá de otros tratamientos habituales por expertos, y es mejor aceptado por los clientes.[133] [134] Sin embargo, no está tan claro que tenga una eficacia adicional en el tratamiento global del TLP.[125] Se ha visto que el entrenamiento de las enfermeras en el uso de la TDC elimina el pesimismo terapéutico por una comprensión y perspectivas más optimistas.[135]

Terapia cognitiva focal de esquemas

La terapia de esquemas es una intervención de planteamiento integrativo basado en técnicas cognitivo-conductuales o técnicas de adquisición de competencias junto con la teoría de la relación de objeto y elementos gestálticos. Fue desarrollada por Jeffrey Young, a lo largo de los años 1980, fundándose el primer instituto de terapia de esquemas en Manhattan en 1990. Se centra directamente en los aspectos más profundos de la emoción, la personalidad y los esquemas (modos fundamentales de categorizar y reaccionar frente al mundo. El tratamiento también se centra en la relación con el terapeuta (incluyendo un proceso de “adopción limitada”), la vida diaria fuera de la terapia, y las experiencias traumáticas de la infancia. Algunas investigaciones recientes restringidas sugieren que es significativamente más eficaz que la psicoterapia enfocada a la transferencia solamente, con la mitad de los individuos TLP evaluados como completamente recuperados tras 4 años y con dos tercios mostrando mejoras clínicamente significativas.[136] [137] Otro pequeño ensayo ha mostrado también la eficacia.[138]

Terapia cognitivo-analítica

La terapia cognitivo-analítica fue desarrollada por Anthony Ryle. Esta terapia breve se desarrolló en el contexto del Servicio Nacional de Salud en el Reino Unido con el objetivo de proporcionar un tratamiento eficaz y asequible que pueda ser proporcionado de forma realista en recursos restringidos al ámbito de un servicio estatal de salud. Combina planteamientos cognitivos y psicoanalíticos y ha sido adaptado para el uso con individuos con TLP con resultados en ambos sentidos.[139]

Psicoanálisis

El psicoanálisis tradicional se está usando menos que en el pasado, tanto en general como para tratar el TLP. Se ha ligado este tipo de intervención a la exacerbación de los síntomas del TLP,[140] aunque también hay pruebas de la eficacia de ciertas técnicas en el contexto de una hospitalización parcial.[141]

Todo enfoque de orientación psicodinámico centra su necesidad en el control contratransferencial del analista. Dado el grado extremo transferencial de toda personalidad borderline, con su polarización emocional intensamente positiva y/o negativa hacia el psicoterapeuta, generará sin excepción a como concurre en cualquier otra persona de su entorno social, una reacción contratransferencial que interferirá y anulará inmediatamente todo intento de proceso psicoterapéutico. De ahí el prerrequisito sine qua non de haber pasado por uno o varios análisis previos que conformen una buena estructuración de la personalidad del analista, sin idealizaciones, claro está. Por ello es imprescindible que todo intento de tratamiento deba ser entendido desde una dualidad procesual interactiva de persona a persona, con lo cual se exigiría la inclusión del analista como variable imposible de valorar como alguien sujeto a estatus, rutina o presunción.

Resulta importante valorar las controversias suscitadas sobre la rigidez en los límites personales del analista, cómo deben tratarse los momentos de crisis y la eficacia de la confrontación tanto a nivel cuantitativo como cualitativo.

Dos elementos implícitos en el setting psicoanalítico ortodoxo, como son la asociación libre y la neutralidad, o intervención mínima del terapéuta, resultan contraproducentes «debido a la deficiente estructura psíquica que poseen» estas personas. Por otra parte, y desde la extremidad de todo posicionamiento defensivo que situa a la personalidad borderline dentro del episodio psicótico, se verifica a su vez su favorecimiento por medio del psicoanálisis.

Otro elemento discordante es la larga duración del tratamiento psicoanalítico, resultando innecesario ante tratamientos igualmente eficaces en menor tiempo.[142]

Psicoterapia enfocada a la transferencia

La psicoterapia enfocada a la transferencia (PET) es una forma de terapia psicoanalítica que data de los años 60 enraizada en los conceptos de Otto Kernberg sobre el TLP y su estructura subyacente (estructura de la personalidad borderline). A diferencia del caso del psicoanálisis tradicional, el terapeuta desempeña un papel muy activo en la terapia. Éste trabaja en la sesión en la relación paciente-terapeuta. Tratará de explorar y clarificar aspectos de esta relación para que las díadas subyacentes se clarifiquen. Algunas investigaciones limitadas sobre la PET sugieren que puede reducir algunos síntomas del TLP que afectan a ciertos procesos subyacentes[143] y que la PET a diferencia con la terapia dialéctico-conductual y la de soporte resulta en un funcionamiento reflejo incrementado (la capacidad de percibir de forma realista sobre como piensan los otros) y conseguir un estilo de vínculos más seguro.[144] Lo que es más, la PET se ha mostrado tan efectiva como la TDC mejorando la conducta suicida y ha sido más eficaz que ésta para aliviar la ira y reducir conductas agresivas verbales o directas.[145] Ciertas investigaciones limitadas sugieren que la PET parece ser menos eficar que la terapia enfocada a los esquemas, mientras que es más eficaz que no hacer ningún tipo de tratamiento.[136]

Psicoterapia basada en la mentalización

La psicoterapia basada en la mentalización (MBT o TBM), desarrollada por Peter Fonagy y Antony Bateman, se basa en la asunción de que los afectados por el trastorno límite de la personalidad tienen una distorsión del apego debido a problemas en las relaciones paterno-filiales en la infancia.[146] Fonagy y Bateman plantean la hipótesis de que una empatía y sintonía inadecuada por parte de los progenitores en la temprana infancia conducen a un déficit de mentalización, definida como la capacidad de pensar en los estados mentales como entidad separada de ellos, aunque potencialmente causativos de acciones.[147] en otras palabras, la capacidad de comprender intuitivamente los pensamientos, intenciones y motivaciones de los otros y las conexiones entre los pensamientos propios y los sentimientos y acciones. Se piensa que el fracaso en la adquisición de una adecuada mentalización es la base de los problemas con el control de los impulsos en los pacientes con TLP, así como de su inestabilidad emocional y sus dificultades para mantener relaciones íntimas. El tratamiento basado en la mentalización pretende desarrollar la autoregulación de los pacientes mediante terapia de grupo de tipo psicodinámico y psicoterapia individual en un contexto de comunidad terapéutica, hospitalización parcial o ambulatoria.[148] [149] En una prueba controlada aleatoria, un grupo de pacientes de TLP recibió 18 meses de terapia basada en la mentalización bajo hospitalización parcial, y posteriormente se realizó un seguimiento durante cinco años. El grupo tratado mostró beneficiarse de múltiples modos por la terapia en un amplio rango de variables, entre ellas el número de intento de suicidios, reducción del tiempo de hospitalización y reducción del uso de medicación.[150]

Terapia de pareja, conyugal o de familia

La terapia de pareja puede ser útil para estabilizar las relaciones conyugales o de la pareja y en la redución del conflicto y el estrés en este ámbito que puedan empeorar los síntomas del TLP. La terapia familar o la psicoeducación familiar puede ayudar a educar a los miembros de la familia en relación al TLP, mejorando la comunicación familiar y la resolución de problemas en su seno, proporcionando apoyo a los miembros de la familia para abordar la enfermedad de su ser querido.

Hay dos patrones de implicación familiar que puede ayudar a los clíncos a planear intervenciones desde la familia: la sobreimplicación y la negligencia. Los pacientes de TLP que se encuentran en familias sobreimplicadas tienen que luchar a menudo con temas de dependencia, negación o por enfado de los padres.

Está aumentando el interés por el uso de la psicoeducación y competencias en los planteamientos que entrenan a familias con miembros que padecen TLP.[127]

Medicación

Se han usado algunos medicamentos conjuntamente con otros tratamientos del TLP, aunque la base de evidencia está limitada. Puesto que el TLP ha sido tradicionalmente considerado como una afección primariamente psicosocial, la medicación va destinada a tratar los síntomas co-mórbidos, como la ansiedad y la depresión, más que el propio TLP.[165] Para los síntomas de disregulación afectiva se utilizan los antidepresivos, así como los estabilizadores del estado de ánimo (anticonvulsivantes). Si la afección comórbida afectiva consiste principalmente en ansiedad, se pueden prescribir benzodiacepinas. Para disregulaciones y alteraciones de la conducta y de la percepción se emplean los neurolépticos. En algunos casos especialmente severos en los que existe comorbilidad con trastornos del eje I, en especial depresión grave refractaria a la farmacoterapia, se puede llegar a emplear la terapia electroconvulsiva.[124]

Antidepresivos

Los antidepresivos del tipo Inhibidor selectivo de la recaptación de la serotonina (ISRS) ha demostrado en ensayos controlados al azar que mejoran los síntomas concomitantes de la ansiedad y la depresión, como la ira y la hostilidad, que están asociados al TLP en algunos pacientes.[165] De acuerdo con el libro Listening to Prozac es necesaria una dosis mayor de un ISRS para tratar los trastornos del estado de ánimo asociados con el TLP que para la depresión sola.[166] También se debe esperar tres meses antes de que aparezcan los beneficios, en comparación con las tres o seis semanas para la depresión.

Véase también: Litio

Antipsicóticos

Se ha dicho que la nueva generación de antipsicóticos atípicos tienen un perfil de efectos secundarios mejor que el de los antipsicóticos típicos. Los antipsicóticos también se usan muchas veces para tratar las distorsiones del pensamiento o las falsas percepciones.[167] El uso de antipsicóticos ha variado, de intermitente, para un breve periodo psicótico o disociativo, a más en general, en particular los antipsicóticos atípicos para los pacientes de Trastorno bipolar, así como los diagnosticados con Trastorno límite de la personalidad.

Un meta-análisis de 14 estudios anteriores ha sugerido que algunos antipsicóticos atípicos, como la olanzapina, clozapina, Aripiprazol,quetiapina y risperidona puede ayudar a los pacientes con síntomas de tipo psicótico, impulsivo o suicida.[168]

El uso a largo plazo de antipsicóticos es particularmente controvertido. Hay numerosos efectos secundarios en la medicación antigua, singularmente la discinesia.[169] Los antipsicóticos atípicos también son conocidos por causar a menudo un considerable aumento de peso, con las consabidas complicaciones para la salud.[170]

Otros

Se han realizado estudios para evaluar el empleo de algunos anticonvulsivos en el tratamiento de la sintomatología del TLP. Entre ellos, el Topiramato[171] y la Oxcarbazepina[172] así como antagonistas del receptor de los opiáceos como la naltrexona[173] para tratar los síntomas disociativos o clonidina,[174] un antihipertensivo con el mismo propósito. Se ha ensayado el uso de ácidos grasos poliinsaturados y omega-3, dando como resultado que no son útiles para el tratamiento del TLP, pero que en determinadas combinaciones podrían ser útiles para mejorar los síntomas que tienen que ver con el estado de ánimo.[175]

Servicios mentales de salud y recuperación

Los paciente de TLP a veces necesitan considerables atenciones y servicios de salud mental y se ha visto que constituyen el 20% de los pacientes psiquiátricos hospitalizados.[176] La mayor parte de los pacientes TLP continúan utilizando tratamientos ambulatorios de manera sostenida durante varios años, pero el número que usa las formas menos asequibles y restrictivas de tratamiento, como la internación, desciende con el tiempo.[177] La experiencia de los servicios varía.[178] Evaluar el riesgo de suicidio puede ser un desafío para los servicios mentales de salud (y los mismos pacientes tienden a subestimar la letalidad de las conductas autolesivas) con un típicamente elevado riesgo de suicidio mucho mayor que la población general y un historial de intentos múltiples cuando están en crisis.[179]

Se han observado en particular dificultades en las relaciones entre los cuidadores y los individuos diagnosticados con TLP. La mayoría del equipo psiquiátrico refiere encontrar personas con TLP con las que el trato es de moderado a extremadamente dificultoso y en general más difícil que otros grupos de clientes.[180] Por otra parte, los que han sido diagnosticados de TLP refieren que el término “borderline” suena como un rótulo peyorativo más que como un diagnóstico útil, que la conducta autodestructiva es erróneamente percibida como manipulativa y que tienen un acceso limitado a los cuidados.[181] Se han efectuado intentos de mejorar las actitudes del público y de los trabajadores de la sanidad.[182] [183]

Combinar la farmacoterapia y la psicoterapia

En la práctica, la psicoterapia y la medicación se combinan de forma habitual, pero se dispone de datos limitados sobre lo que en realidad se hace en la práctica clínica.[34] Los estudios sobre la eficacia a menudo evalúan la eficacia de las intervenciones cuando se les añade “tratado como de costumbre”, lo cual puede implicar servicios psiquiátricos generales, consejo de soporte, medicación y psicoterapia.

Un pequeño estudio, realizado en el ya mencionado hospital de Santa Creu, en el cual se excluye a los individuos comórbidos del eje I, ha indicado que los pacientes ambulatorios que reciben la Terapia dialéctico-conductual y toman el antipsicótico Olanzapina muestran significativamente más mejoras relacionadas con el TLP comparados con los que sólo hacen terapia y toman placebo.[184] aunque también experimentaron ganancia de peso y aumento del colesterol. otro pequeño estudio encontró que los pacientes que habían recibido TDC y tomaban fluoxetina (prozac) no mostraban mejoras significativas, mientras que los que recibían la terapia y tomaban placebo mostraron avances significativos.[185]

Dificultades en la terapia

Existen retos importantes en el tratamiento del TLP, por ejemplo el referente a los cuidados hospitalarios.[186] En la psicoterapia, un cliente podría ser inusualmente sensible al rechazo y al abandono y podría reaccionar negativamente (p.ej. autolesionándose o abandonando el tratamiento) si se sienten así. Además, los clínicos se deben distanciar emocionalmente de los pacientes para su autoprotección o por el estigma del diagnóstico, conduciendo a una profecía autocumplida y a un ciclo de estigmatización en el que tanto el paciente como el terapeuta pueden contribuir.[187]

Algunas psicoterapias, por ejemplo la TDC, han sido desarrolladas parcialmente para evitar los problemas con la sensibilidad interpersonal y mantener una relación terapéutica. La adherencia a los regímenes de medicación también es problemática, debido en parte a los efectos secundarios, con tasas de abandono entre el 50% y el 80% en los ensayos sobre medicamentos.[188] Los trastornos comórbidos, en particular los relacionados con el abuso de substancias pueden complicar los intentos de conseguir la remisión.[189]

Otras estrategias

Las psicoterapias y la medicación forma parte del contexto completo de los servicios de salud mental y las necesidades psicosociales relacionadas con el TLP. La base de la evidencia está limitada para ambos y algunos individuos pueden abandonar o no obtener ningún beneficio de ellas. Se ha argumentado que la categorización diagnóstica puede tener una utilidad limitada dirigiendo el trabajo terapéutico en esta área y en algunos casos solo es con referencia a las relaciones pasadas y presentes come se puede entender la conducta “borderline” como parcialmente adaptativa y de ahí se ve cómo se puede ayudar mejor a la gente.[190]

Se podrían usar muchas otras estrategias, incluyendo técnicas de la medicina alternativa, ejercicio y puesta a punto física, incluyendo deportes de equipo, técnicas de terapia ocupacional, incluyendo artes creativas y dar estructura a la rutina de los días, en particular a través del empleo -ayudando con los sentimientos de competencia por ejemplo la autoeficacia, teniendo un rol social y siendo valorados por los otros para aumentar la autoestima.[191]

Los servicios psicológicos basados en grupos animan a los clientes a socializarse y participar en actividades tanto en solitario como en grupo. Esto puede ser en centros de día. Las comunidades terapéuticas son un ejemplo de esto, particularmente en Europa. Aunque su uso ha descendido muchos de ellos están especializados en el tratamiento de trastornos graves de la personalidad.[192]

Los servicios de rehabilitación psiquiátrica que se especializan en ayudar a personas con problemas de salud mental, para reducir su discapacidad psicosocial, comprometerse en actividades significativas y evitar el estigma y la exclusión social pueden ser de valor para las personas que sufren TLP. También hay muchos grupos de de ayuda mutua o de consejeros dirigidos por y para individuos con TLP. El objetivo debe ser una completa recuperación psicosocial más que la dependencia del servicio.

Aspectos sociológicos y culturales

Coste social del TLP

Hasta el momento no se había evaluado el coste social del TLP. Un estudio realizado en Holanda valora en unos 2.222.763.789 euros el coste social de los enfermos, de los cuales sólo el 22% pertenece a cuidados sanitarios.[193] Lo cierto es que el TLP tiene una elevadísima representación entre la población reclusa, constituyendo en este grupo el 23% de los varones y el 20% de las mujeres.[194]

Referencias culturales

En la trama de algunas películas aparecen personajes que o bien están explícitamente diagnosticados o bien presentan rasgos que sugieren fuertemente un diagnóstico a psiquiatras y expertos. Las películas Escalofrío en la noche y Atracción fatal son dos de los ejemplos citados, así como el libro y película inocencia interrumpida.[195] Todas ellas destacan la inestabilidad emocional del trastorno y los intentos frenéticos de evitar el abandono. No obstante, en cada caso se muestran distintos grados de agresividad con respecto a otros o a ellos mismos. lo último es el resultado más habitual en este tipo de situaciones.[196] En la película de 1992 Mujer blanca soltera busca… se destancan distintos aspectos del trastorno en el personaje Hedy, que sufre una marcada perturbación del sentido de la identidad, adaptando sistemáticamente los atributos de su compañero de piso, además de sentimientos crónicos de vacío, y al menos en las dos últimas películas, el abandono conduce a la toma de medidas drásticas.[197]


Este documento se encuentra bajo Licencia de documentación libre de GNU


Fuente.- http://soyborderline.com/documentacion-y-articulos/ultimas-noticias/4946-ique-es-el-trastorno-limite.html

Posted in Uncategorized | 16 Comments

Trastornos de Personalidad

Definición de los trastornos de personalidad, según el Manual Merck, no de orientación psicoanalítica por supuesto.

Al final la fuente. Saludos.

SECCION 7 > TRASTORNOS MENTALES

CAPITULO 89

Trastornos de la personalidad

Los trastornos de la personalidad se caracterizan por patrones de percepción, reacción y relación que son relativamente fijos, inflexibles y socialmente desadaptados, incluyendo una variedad de situaciones.

Cada uno tiene patrones característicos de percepción y de relación con otras personas y situaciones (rasgos personales). Dicho de otro modo, toda la gente tiende a enfrentarse a las situaciones estresantes con un estilo individual pero repetitivo. Por ejemplo, algunas personas tienden a responder siempre a una situación problemática buscando la ayuda de otros. Otras siempre asumen que pueden manejar los problemas por sí mismas. Algunas personas minimizan los problemas, otras los exageran.

Aunque la gente tiende a responder siempre del mismo modo a una situación difícil, la mayoría es propensa a intentar otro camino si la primera respuesta es ineficaz. En contraste, las personas con trastornos de la personalidad son tan rígidas que no pueden adaptarse a la realidad, lo cual debilita su capacidad operacional. Sus patrones desadaptados de pensamiento y comportamiento se hacen evidentes al principio de la edad adulta, frecuentemente antes, y tienden a durar toda la vida. Son personas propensas a tener problemas en sus relaciones sociales e interpersonales y en el trabajo.

Las personas con trastornos de la personalidad generalmente no son conscientes de que su comportamiento o sus patrones de pensamiento son inapropiados; por el contrario, a menudo creen que sus patrones son normales y correctos. Con frecuencia, los familiares o los asistentes sociales los envían a recibir ayuda psiquiátrica porque su comportamiento inadecuado causa dificultades a los demás. En cambio, la gente con trastornos por ansiedad se causa problemas a sí misma pero no a otros. Cuando las personas con trastornos de la personalidad buscan ayuda por sí mismas (frecuentemente, a causa de frustraciones), tienden a creer que sus problemas están causados por otras personas o por una situación particularmente dificultosa.

Los trastornos de la personalidad incluyen los siguientes tipos: paranoide, esquizoide, esquizotípico, histriónico, narcisista, antisocial, límite, evitador, dependiente, obsesivo-compulsivo y pasivo-agresivo. El trastorno de identidad disociativo, anteriormente llamado trastorno de personalidad múltiple, es un trastorno completamente diferente.

Personalidad paranoide

Las personas con una personalidad paranoide proyectan sus propios conflictos y hostilidades hacia otros. Son generalmente frías y distantes en sus relaciones. Tienden a encontrar intenciones hostiles y malévolas detrás de los actos triviales, inocentes o incluso positivos de otras personas y reaccionan con suspicacia a los cambios en las situaciones. A menudo, las suspicacias conducen a conductas agresivas o al rechazo por parte de los demás (resultados que parecen justificar sus sentimientos originales).

Los que tienen una personalidad paranoide frecuentemente intentan acciones legales contra otros, especialmente si se sienten indignados con razón. Son incapaces de ver su propio papel dentro de un conflicto. Aunque suelen trabajar en relativo aislamiento, pueden ser altamente eficientes y concienzudos.

A veces las personas que ya se sienten alienadas a causa de un defecto o una minusvalía (como la sordera) son más vulnerables a desarrollar ideas paranoides.

Personalidad esquizoide

Las personas con una personalidad esquizoide son introvertidas, ensimismadas y solitarias. Son emocionalmente frías y socialmente distantes. A menudo están absortas en sus propios pensamientos y sentimientos y son temerosas de la aproximación e intimidad con otros. Hablan poco, son dadas a soñar despiertas y prefieren la especulación teórica a la acción práctica. La fantasía es un modo frecuente de enfrentarse a la realidad.

Personalidad esquizotípica

Las personas con una personalidad esquizotípica, al igual que aquellas con una personalidad esquizoide, se encuentran social y emocionalmente aisladas. Además, desarrollan pensamientos, percepciones y comunicaciones insólitas. Aunque estas rarezas son similares a las de las personas con esquizofrenia, y aunque la personalidad esquizotípica se encuentra a veces en la gente con esquizofrenia antes de que desarrollen la enfermedad, la mayoría de los adultos con una personalidad esquizotípica no desarrolla esquizofrenia. Algunas personas muestran signos de pensamiento mágico (la idea de que una acción particular puede controlar algo que no tiene ninguna relación con ella). Por ejemplo, una persona puede creer que va a tener realmente mala suerte si pasa por debajo de una escalera o que puede causar daño a otros teniendo pensamientos de ira. La gente con una enfermedad esquizotípica puede tener también ideas paranoides.

Personalidad histriónica

Las personas con una personalidad histriónica (histérica) buscan de un modo notable llamar la atención y se comportan teatralmente. Sus maneras vivamente expresivas tienen como resultado el establecer relaciones con facilidad pero de un modo superficial. Las emociones a menudo aparecen exageradas, infantilizadas e ideadas para provocar la simpatía o la atención (con frecuencia erótica o sexual) de los otros. La persona con personalidad histriónica es proclive a los comportamientos sexualmente provocativos o a sexualizar las relaciones no sexuales. Pueden no querer en realidad una relación sexual; más bien, sus comportamientos seductores a menudo encubren su deseo de dependencia y de protección. Algunas personas con personalidad histriónica también son hipocondríacas y exageran sus problemas físicos para conseguir la atención que necesitan.

Personalidad narcisista

Las personas con una personalidad narcisista tienen un sentido de superioridad y una creencia exagerada en su propio valor o importancia, lo que los psiquiatras llaman “grandiosidad”. La persona con este tipo de personalidad puede ser extremadamente sensible al fracaso, a la derrota o a la crítica y, cuando se le enfrenta a un fracaso para comprobar la alta opinión de sí mismos, pueden ponerse fácilmente rabiosos o gravemente deprimidos. Como creen que son superiores en las relaciones con los otros, esperan ser admirados y, con frecuencia, sospechan que otros los envidian. Sienten que merecen que sus necesidades sean satisfechas sin demora y por ello explotan a otros, cuyas necesidades o creencias son consideradas menos importantes. Su comportamiento es a menudo ofensivo para otros, que les encuentran egocentristas, arrogantes o mezquinos.

Personalidad antisocial

Las personas con personalidad antisocial (en otro tiempo llamada psicopática o personalidad sociopática), la mayor parte de las cuales son hombres, muestran desprecio insensible por los derechos y los sentimientos de los demás. Explotan a otros para obtener beneficio material o gratificación personal (a diferencia de los narcisistas, que creen que son mejores que los otros). Característicamente, tales personas expresan sus conflictos impulsiva e irresponsablemente. Toleran mal la frustración y, en ocasiones, son hostiles o violentas. A pesar de los problemas o el daño que causan a otros por su comportamiento antisocial, típicamente no sienten remordimientos o culpabilidad. Al contrario, racionalizan cínicamente su comportamiento o culpan a otros. Sus relaciones están llenas de deshonestidades y de engaños. La frustración y el castigo raramente les ocasionan la modificación de sus conductas.

Las personas con personalidad antisocial son frecuentemente proclives al alcoholismo, a la toxicomanía, a las desviaciones sexuales, a la promiscuidad y a ser encarceladas. Son propensas a fracasar en sus trabajos y a trasladarse de un sitio a otro. Frecuentemente tienen una historia familiar de comportamiento antisocial, abuso de sustancias, divorcio y abusos físicos. En su niñez, generalmente, fueron descuidados emocionalmente y con frecuencia sufrieron abusos físicos en sus años de formación. Tienen una esperanza de vida inferior a la media, pero entre los que sobreviven, esta situación tiende a disminuir o a estabilizarse con la edad.

Personalidad límite

Las personas con una personalidad límite, la mayor parte de las cuales son mujeres, son inestables en la percepción de su propia imagen, en su humor, en su comportamiento y en sus relaciones interpersonales (que a menudo son tormentosas e intensas). La personalidad límite se hace evidente al principio de la edad adulta pero la prevalencia disminuye con la edad. Estas personas han sido a menudo privadas de los cuidados necesarios durante la niñez. Consecuentemente se sienten vacías, furiosas y merecedoras de cuidados.

Cuando las personas con una personalidad límite se sienten cuidadas, se muestran solitarias y desvalidas, frecuentemente necesitando ayuda por su depresión, el abuso de sustancias tóxicas, las alteraciones del apetito y el maltrato recibido en el pasado. Sin embargo, cuando temen el abandono de la persona que las cuida, su humor cambia radicalmente. Con frecuencia muestran una cólera inapropiada e intensa, acompañada por cambios extremos en su visión del mundo, de sí mismas y de otras (cambiando del negro al blanco, del amor al odio o viceversa pero nunca a una posición neutra). Si se sienten abandonadas y solas pueden llegar a preguntarse si realmente existen (esto es, no se sienten reales). Pueden devenir desesperadamente impulsivas, implicándose en una promiscuidad o en un abuso de sustancias tóxicas. A veces pierden de tal modo el contacto con la realidad que tienen episodios breves de pensamiento psicótico, paranoia y alucinaciones.

Estas personas son vistas a menudo por los médicos de atención primaria; tienden a visitar con frecuencia al médico por crisis repetidas o quejas difusas pero no cumplen con las recomendaciones del tratamiento. Este trastorno es también el más frecuentemente tratado por los psiquiatras, porque las personas que lo presentan buscan incesantemente a alguien que cuide de ellas.

Personalidad evitadora

La gente con una personalidad evitadora es hipersensible al rechazo y teme comenzar relaciones o alguna otra cosa nueva por la posibilidad de rechazo o de decepción. Estas personas tienen un fuerte deseo de recibir afecto y de ser aceptadas. Sufren abiertamente por su aislamiento y falta de habilidad para relacionarse cómodamente con los otros. A diferencia de aquellas con una personalidad límite, las personas con una personalidad evitadora no responden con cólera al rechazo; en vez de eso, se presentan tímidas y retraídas. El trastorno de personalidad evitadora es similar a la fobia social.

Personalidad dependiente

Las personas con una personalidad dependiente transfieren las decisiones importantes y las responsabilidades a otros y permiten que las necesidades de aquellos de quienes dependen se antepongan a las propias. No tienen confianza en sí mismas y manifiestan una intensa inseguridad. A menudo se quejan de que no pueden tomar decisiones y de que no saben qué hacer o cómo hacerlo. Son reacias a expresar opiniones, aunque las tengan, porque temen ofender a la gente que necesitan. Las personas con otros trastornos de personalidad frecuentemente presentan aspectos de la personalidad dependiente, pero estos signos quedan generalmente encubiertos por la predominancia del otro trastorno. Algunos adultos con enfermedades prolongadas desarrollan personalidades dependientes.

Personalidad obsesivo-compulsiva

Las personas con personalidad obsesivo-compulsiva son formales, fiables, ordenadas y metódicas pero a menudo no pueden adaptarse a los cambios. Son cautos y analizan todos los aspectos de un problema, lo que dificulta la toma de decisiones. Aunque estos signos están en consonancia con los estándares culturales de occidente, los individuos con una personalidad obsesivo-compulsiva toman sus responsabilidades con tanta seriedad que no toleran los errores y prestan tanta atención a los detalles que no pueden llegar a completar sus tareas. Consecuentemente, estas personas pueden entretenerse en los medios para realizar una tarea y olvidar su objetivo. Sus responsabilidades les crean ansiedad y raramente encuentran satisfacción con sus logros.

Estas personas son frecuentemente grandes personalidades, en especial en las ciencias y otros campos intelectuales en donde el orden y la atención a los detalles son fundamentales. Sin embargo, pueden sentirse desligadas de sus sentimientos e incómodas con sus relaciones u otras situaciones que no controlan, con eventos impredecibles o cuando deben confiar en otros.

Personalidad pasiva-agresiva

Los comportamientos de una persona con una personalidad pasiva-agresiva (negativista) tienen como objetivo encubierto controlar o castigar a otros. El comportamiento pasivo-agresivo es con frecuencia expresado como demora, ineficiencia y malhumor. A menudo, los individuos con una personalidad pasiva-agresiva aceptan realizar tareas que en realidad no desean hacer y luego proceden a minar sutilmente la finalización de esas tareas. Ese comportamiento generalmente sirve para expresar una hostilidad oculta.

Diagnóstico

El médico basa el diagnóstico de un trastorno de la personalidad en la expresión por el sujeto de tipos de comportamiento o pensamientos desadaptados. Estos comportamientos tienden a manifestarse porque la persona se resiste tenazmente a cambiarlos a pesar de sus consecuencias desadaptadas.

Además, es probable que el médico perciba el uso inapropiado de la persona de mecanismo de enfrentamiento, a menudo llamados mecanismos de defensa. Aunque todo el mundo utiliza inconscientemente mecanismos de defensa, la persona con trastornos de la personalidad los usa de modo inapropiado o inmaduro.

Tratamiento

Aunque los tratamientos difieren de acuerdo con el tipo de trastorno de la personalidad, algunos principios generales se pueden aplicar a todos. La mayor parte de las personas con un trastorno de la personalidad no sienten la necesidad de tratamiento y, probablemente por esta razón, suelen acudir a la consulta acompañadas de otra persona. Generalmente el paciente puede responder al apoyo que se le presta, pero suele mantenerse firme en cuanto a los patrones de pensamiento y de comportamiento propios de su desadaptación. Generalmente, el apoyo es más eficaz cuando intervienen en él otros pacientes o un psicoterapeuta.

El terapeuta destaca repetidamente las consecuencias indeseables de la forma de pensar y de comportarse de la persona, algunas veces fija límites a este comportamiento y también repetidamente enfrenta a la persona con la realidad. Resulta útil y a menudo esencial la implicación de la familia de la persona afectada, puesto que la presión del grupo puede ser eficaz. Las terapias de grupo y familiares, vivir en grupo en residencias especializadas y la participación en clubes sociales terapéuticos o en grupos de autoayuda pueden ser útiles.

Estas personas a veces tienen ansiedad y depresión, que esperan aliviar con fármacos. Sin embargo, la ansiedad y la depresión que resultan de un trastorno de la personalidad son raramente aliviadas con fármacos de modo satisfactorio y tales síntomas pueden indicar que la persona está realizando algún auto examen saludable. Más aún, la terapia farmacológica se complica frecuentemente por el mal uso de los fármacos o por los intentos de suicidio. Si la persona padece otro trastorno psiquiátrico, como depresión mayor, fobia o trastorno por pánico, la toma de medicamentos puede resultar adecuada, aunque posiblemente producirán sólo un alivio limitado.

Cambiar una personalidad requiere mucho tiempo. Ningún tratamiento a corto plazo puede curar con éxito un trastorno de la personalidad pero ciertos cambios pueden conseguirse más rápidamente que otros. La temeridad, el aislamiento social, la ausencia de autoafirmación o los exabruptos temperamentales pueden responder a la terapia de modificación de la conducta. Sin embargo, la psicoterapia a largo plazo (terapia hablada), con el objetivo de ayudar a la persona a comprender las causas de su ansiedad y a reconocer su comportamiento desadaptado, es la clave de la mayoría de los tratamientos. Algunos tipos de trastornos de personalidad, como el narcisista o el obsesivo-compulsivo, pueden tratarse mejor con el psicoanálisis. Otros, como los tipos antisocial o paranoide, raramente responden a una terapia.

Copyright ©2005 Merck Sharp & Dohme de España, S.A.
Madrid, España. Todos los derechos reservados

Fuente.- http://www.msd.es/publicaciones/mmerck_hogar/seccion_07/seccion_07_089.html

Posted in Uncategorized | Leave a comment

Resiliencia: aprendiendo a sobreponerse a la tragedia y a la catástrofe personal

Aquí un escrito sobre un “recurso” que se trabaja mucho en el consultorio, parte del proceso psicoterapeutico al que recurrimos para elaborar con nuestros pacientes y manejar todas aquellas situaciones que causan “trauma” en nuestro afecto y vidas.

Resiliencia: aprendiendo a sobreponerse a la tragedia y a la catástrofe personal.

Autor: Arnoldo Arana

“Los niños son inherentemente vulnerables, sin embargo, a la vez son fuertes en su determinación a sobrevivir y crecer”.

Radke-Yarrow y Sherman (1990)

La historia es testigo de primer orden de la inimaginable capacidad que puede manifestar el ser humano para sobreponerse a tragedias, catástrofes, experiencias límites, etc.  El ser humano puede mostrar una altísima capacidad para sobreponerse a devastaciones, deprivaciones, pérdidas y experiencias estresantes y dolorosas, y seguir adelante sin perder el sentido de la vida. La historia del hombre ha demostrado que, como dice Boris Cyrulnik, “ninguna herida es un destino”.

Ejemplos como el de Job, Ana Frank, Victor Frankl, y el de otros menos conocidos, pero no menos relevantes, como algunos de los sobrevivientes del holocausto judío a manos de los nazis, o muchos de los niños huérfanos sobrevivientes del bombardeo de Londres durante la segunda guerra mundial, que de alguna manera lograron reorganizar sus vidas y sobreponerse al horror de la guerra y la devastación, ponen de manifiesto la gran capacidad del ser humano para resiliar sus experiencias traumáticas.

¿Qué es la resiliencia?

El término resiliencia tiene su origen en el mundo de la física. Se utiliza para expresar la capacidad de algunos materiales de volver a su estado o forma natural después de sufrir altas presiones deformadoras.

Resiliencia viene del latín resalire (re saltar). Connota la idea de rebotar o ser repelido. El prefijo re refiere la idea de repetición, reanimar, reanudar. Resiliar es, entonces,  desde el punto de vista psicológico, rebotar, reanimarse, ir hacia delante después de haber vivido una experiencia traumática.

Según María Eugenia Moneta la noción de resiliencia se refiere al “proceso de poseer una buena tolerancia a situaciones de alto riesgo, demostrando un ajuste positivo en vista de la adversidad o el trauma, y manejando las variables asociadas al riesgo ante situaciones difíciles”.

La resiliencia es, pues, la capacidad del ser humano de enfrentar y sobreponerse a situaciones adversas – situaciones de alto riesgo (pérdidas, daño recibido, pobreza extrema, maltrato, circunstancias excesivamente estresantes, etc.) y generar en el proceso un aprendizaje, e inclusive una transformación. Supone una alta capacidad de adaptación a las demandas estresantes del entorno. La resiliencia genera la flexibilidad para cambiar y reorganizar la vida, después de haber recibidos altos impactos negativos.

Ahora, resiliencia no se trata de la capacidad de sufrir y aguantar como un estoico. Más que la capacidad de enfrentar y resistir maltratos, heridas, etc., la resiliencia es la capacidad de recuperar el desarrollo que se tenía antes del golpe. La resiliencia de la persona permite superar el trauma y reconstruir su vida. Boris Cyrulnik llega aún más lejos y habla de “la capacidad del ser humano para reponerse de un trauma y, sin quedar marcado de por vida, ser feliz”.

De modo que resiliencia no significa invulnerabilidad, ni impermeabilidad al estrés o al dolor, se trata más bien del poder de rebotar (bouncing back) y recuperarse después de experimentar duras adversidades y experiencias estresantes / traumáticas.

¿Cómo se desarrolla la resiliencia?

¿Está la resiliencia influida por factores congénitos (aspectos constitucionales, atributos personales)? ¿Se puede cultivar la resiliencia? ¿Qué determina el que algunas personas logren resiliar sus experiencias traumáticas, mientras que otras sucumban, dada su vulnerabilidad, ante ellas? ¿Qué incide para que personas que nacieron y se criaron en situaciones de alto riesgo, se hayan desarrollado psicológicamente sanos y exitosos? ¿Existen factores sociales (ambiente familiar, social y cultural) o intrapsiquicos que tienden a crear resiliencia en algunas personas? ¿Está restringido el desarrollo de la resiliencia a ciertas etapas específicas de la vida? Estas inquietudes surgen al hablar de este tema.

Ante todo diremos que no se nace resiliente. La resiliencia no es una especie de fortaleza biológica innata, tampoco se adquiere como parte del desarrollo natural de las personas. La resiliencia no es una competencia que se desarrolla fuera de contexto, por voluntad de la persona. No la construye la persona por sí sola sino que se da en relación con un ambiente determinado que rodea al individuo.

Por otra parte, no hay un patrón o fórmula fija para edificarla, sino que cada persona va desarrollándola de acuerdo a sus necesidades, y atendiendo a sus diferencias culturales, en función del contexto donde le toca vivir. En este sentido, el contexto cultural juega un papel fundamental en cómo cada persona percibe y lidia con la adversidad y las experiencias estresantes con que la vida la confronta. De modo que cada persona desarrolla sus propias estrategias para resiliar las experiencias traumáticas. De cualquier modo depende de cómo se de la interacción entre la persona y su entorno. Al respecto comenta Boris Cyrulnik: “La resiliencia se teje: no hay que buscarla sólo en la interioridad de la persona ni en su entorno, sino entre los dos, porque anuda constantemente un proceso íntimo con el entorno social”. En palabras del biólogo Maturana, es un “baile entre los dos”.

Según el neuropsiquiatra Boris Cyrulnik existen dos factores que propician la resiliencia en las personas:

  • Si la persona en su infancia temprana pudo tramar un principio de personalidad, a través de un apego seguro, el cual se  forja en la relación con el otro (cuidador), mediante una interacción e intercambio que teje la resiliencia desde la comunicación intrauterina, pasando por la conexión con el cuidador, especialmente la madre, que provee seguridad afectiva en los primeros años de vida. Este tipo de interacción se convierte en un mecanismo de protección.
  • Si luego del “estropicio” (experiencia traumática), se organiza alrededor de la persona, una red de “tutores del desarrollo”, vale decir, la posibilidad de agarrarse o sostenerse de alguien o algo. Este algo o alguien del cual asirse se convierte en un tutor de la resiliencia, que promueve o provoca el desarrollo psicológico sano y funcional después del trauma. Este cuidador actúa como el medio para que el niño desarrolle un sentido de vida e identidad.

El apego: plataforma para el desarrollo de la resiliencia o base del desarrollo de la vulnerabilidad.

El apego – la forma como se vinculan el cuidador y el niño a edad temprana – constituye un factor decisivo en la construcción de la personalidad, y en cómo el individuo aprende a regular sus propias emociones. El apego da lugar a los primeros sentimientos y sensaciones positivos (afecto, seguridad, confianza) o negativos (inseguridad, miedo, abandono).

El apego puede definirse como el vínculo que una persona establece para formar un lazo emocional intenso con otra. Esta tendencia del ser humano, especialmente en su edad temprana, a vincularse emocionalmente con la persona que percibe como su cuidador, es una necesidad biológica primaria (no aprendida), tan esencial como la necesidad del hambre o la sed.

La disposición o necesidad del niño para establecer vínculos estables con sus progenitores o sustitutos de éstos es tan fuerte, que aún ante la presencia de una figura “negativa” éste se establece. En este caso hablamos del apego evasivo, o apego ambivalente, o apego desorganizado, a los cuales nos referiremos más adelante.

Lo cierto es que la formación del apego ejerce una influencia fundamental para la salud mental y el desarrollo emocional del niño, y tiene un alto impacto en la organización y regulación cerebral. Además tendrá una incidencia determinante en la forma como esa persona en la edad adulta se relacionará y comportará con otras personas. De cómo se vincule el niño a sus cuidadores dependerá el estado de seguridad o inseguridad, ansiedad / temor o estabilidad emocional que desarrollará como adulto. El apego o vinculación afectiva puede ser un predictor de cómo el individuo se comportará de adulto al relacionarse con sus iguales, parejas e hijos.

El estilo de apego, pues, comporta un factor de resiliencia psicológica o un factor de riesgo, en cuanto al potencial que tiene para fomentar la salud y bienestar emocional, y el adecuado funcionamiento cognitivo; o por el contrario, por ser la fuente de problemas psicológicos.

Tipos de apego

Dependiendo de la respuesta del cuidador, el niño puede desarrollar varios tipos de apego:

Apego seguro

Se da cuando el niño desarrolla la  confianza de que su cuidador (es) se mostrará (n) sensible (s) y colaborador (es) a sus necesidades básicas o ante una situación amenazante y atemorizante. En la edificación de de este tipo de apego, la madre juega un papel fundamental. La figura materna es la base para la construcción de la resiliencia. El recién nacido es todo necesidad, y depende totalmente de la madre para la satisfacción de sus necesidades. En esta etapa el niño se hace completamente confluente con su madre. La madre es la única referencia de protección y de amor para el niño. Cuando la madre cumple con rol de suministradora de las necesidades del niño, y contribuye a crear un ambiente de seguridad alrededor de él, se propicia la aparición de una relación de apego seguro, que constituye la plataforma para el desarrollo de la resiliencia en el niño. Como lo expresa Margarita G. Mascovich al citar a Fonagy, “el apego seguro es el conducente seguro a la resiliencia”.

El que el niño desarrolle un apego seguro depende de cómo el adulto cuidador (madre, padre, otro) se vincule a éste.  Si el contado del cuidador con el niño se establece con sensibilidad a las necesidades de éste (sabe que le gusta al niño), si el cuidador expresa sus emociones positivamente en forma congruente, si disfruta del contacto físico con el niño; entonces, el niño tendrá más posibilidad de desarrollar confianza y seguridad, así como una mayor autorregulación emocional y una mayor congruencia en sus manifestaciones emocionales.

El pego seguro representa los lazos afectivos que actúan como mecanismos o sistemas de autoprotección antes las adversidades y embates hostiles y estresantes del entorno.

Apego ambivalente

En este caso el niño se siente inseguro de su cuidador, ya que éste no es congruente ni consistente en la respuesta hacia el niño. En este contexto se establece una relación del cuidador con el niño caracterizada por baja comunicación verbal, bajo contacto físico, así como bajo nivel de respuesta al llanto y vocalizaciones del niño. Como consecuencia el niño desarrolla un comportamiento colérico y ambivalente, mostrándose pasivo, dependiente y poco disponible a acceder a reglas y límites. Este comportamiento es la respuesta a unos cuidadores que sólo respondían a su expresión emocional de forma intermitente y ambivalente, reaccionando más a los sentimientos negativos que a los positivos del niño.

Luego en su desempeño como adulto las personas que desarrollan un apego ambivalente se muestran dramáticos y excesivamente emocionales, como  consecuencia de que la base de su seguridad funcionó mal, manteniendo un comportamiento a la vez “excesivamente apegado” y colérico, con baja regulación emocional.

Apego inseguro (evasivo)

Se da cuando el adulto no responde a las demandas de protección del niño, o lo hace de manera inconsistente, produciendo inseguridad en éste. Este tipo de vínculo impide que el niño satisfaga su necesidad de seguridad, dando lugar al aislamiento del niño (evitación del contacto) o al desarrollo de una actitud ansiosa al percibir falta de disponibilidad de su cuidador.

Bajo este contexto el cuidador evita el contacto físico con el niño. Por otra parte, sus conductas son de rechazo al niño y de oposición a los deseos de esté. Este estilo del cuidador de relacionarse con el niño genera en éste un distanciamiento hacia su cuidador, evitando el contacto físico y emocional con este último. 

Apego desorganizado

Este apego se da cuando el cuidador (es) es ambivalente en su trato y forma de vincularse al niño, al que algunas veces acepta y responde favorablemente y otras veces le rechaza, generando en el niño  temor y confusión ante el cuidador. Bajo esta forma de vinculación afectiva el cuidador no ofrece al niño angustiado respuestas que tiendan al bienestar de este.

Este estilo de apego en particular se vincula de manera directa con el maltrato infantil. Muy probablemente por la experiencia de maltratos y abusos sufrida que le ocurrieron al cuidador.

Este tipo de apego es el de más alto riesgo, dado lo hostilidad mostrada por el cuidador, que se traduce en rechazo, abuso y maltrato del niño.

Desarrollando resiliencia

¿Cómo promover el desarrollo y el forjamiento temprano de los pilares de la resiliencia?  O ¿cómo una persona, familia, institución o nación, logra articular y proveer alrededor de la persona que recibió el trauma, los recursos externos que le permitan retomar un tipo de desarrollo más sano y funcional? ¿Qué estrategias se pueden utilizar para promover la resiliencia? Veamos algunos elementos clave en el proceso.

  • Contexto familiar

En primer lugar diremos como lo expresa S. Sánchez:”La resiliencia es una característica que se puede aprender como producto de una interacción positiva entre el componente personal y ambiental de un individuo”. Este componente ambiental mencionado por Sánchez, lo constituye, en primera instancia la familia.

No hay duda que la mayor responsabilidad para la promoción de la resiliencia recae sobre la familia, es lo que va de la mano con las leyes del desarrollo y la ecología propias del ser humano. Y dentro de la familia, el principal rol promotor de la resiliencia, lo constituye la madre, como cuidadora principal. Es así como la interacción funcional o disfuncional de la madre con el niño, genera en este último los aprendizajes que conformarán la forma de vinculación afectiva y el estilo relacional de fortaleza o debilidad, que será la base para la actuación y respuestas del individuo ante los retos y demandas del entorno. En sintonía con esta línea de pensamiento, los resultados empíricos confirman que el tipo de vínculo afectivo edificado en los primeros años de vida, crean las bases para el desarrollo de una persona capaz y segura, con las fortalezas necesarias para enfrentar y sobreponerse a fuertes adversidades y experiencias traumáticas.

  • Tutores de resiliencia

Otro elemento indispensable en el proceso de desarrollar resiliencia, se deja entrever en la respuesta esclarecedora aportada por Boris Cyrulnik, en una entrevista que apareció publicada en Le Figaro Magazine: “Todos pueden hacerse resilientes, pues se trata de volver a unir, dentro de lo posible, las partes de la personalidad que fueron destrozadas por el trauma. Pero la sutura no es nunca perfecta y el destrozo deja rastros. Para volverse resiliente, es necesario encontrar cómo se impregnaron dentro de la memoria los recursos internos, cuál es el significado del trauma para uno, y cómo nuestra familia, nuestros amigos y nuestra cultura colocan alrededor del herido recursos externos que le permitirán retomar un tipo de desarrollo”.

Estos recursos externos que menciona Cyrulnik, sólo pueden ser aportados por los tutores de la resiliencia (familia, amigo, cultura). Agrega Cyrulnik: “Si la herida es demasiado grande, si nadie sopla sobre las brasas de resiliencia que aún quedan en su interior, será una agonía psíquica y una herida imposible de curar” (Cyrulnik, 2001). Al respecto comenta también Ma. Elena Fuente Martínez: “En este proceso de re-construccion la presencia de los otros es significativa, pues en soledad no es posible encontrar los recursos para sanar el dolor, necesitamos de otro para expresar, hablar, compartir, significar y construir acciones que permitan elaborar las experiencias dolorosas”.

  • Sentido de vida

Finalmente, dar un sentido a la vida constituye un elemento esencial que permite a la persona que ha sufrido un trauma sobreponerse. Al respecto dice Anna Forés: “Cuando la búsqueda de sentido tiene un desenlace favorable, entonces, la persona herida puede avanzar en su proceso de transformación. Al contrario, si esta búsqueda continúa indefinidamente sin respuesta, sólo encontraremos una herida que nunca cicatrizará: la sensación de desasosiego y el dolor persistirá por mucho tiempo”. Bien lo decía Nietzsche: “Quién tiene un porque vivir, encontrará un cómo”. O dicho en palabras del Dr. Stephen Covey:”Desgraciado de aquel que no viera ningún sentido en su vida, ninguna meta, ninguna intencionalidad y, por tanto, ninguna finalidad en vivirla, ése estaría perdido. El hombre que se hace consciente de su responsabilidad ante el ser humano que le espera con todo su afecto o ante una obra inconclusa, no podrá nunca tirar su vida por la borda. Conoce el «porqué» de su existencia y podrá soportar casi cualquier «cómo»”.

El ser humano vive permanentemente en busca de un significado que le de sentido a su vida y cuando no lo encuentra sucumbe ante las exigencias del entorno. Como decía R. May: “El ser humano no puede vivir una condición de vacío por mucho tiempo: si él no está creciendo hacia algo, no solamente se estanca; las potencialidades reprimidas se convierten en morbosidad y desesperación y eventualmente en actividades destructivas”. Esta realidad se hace aún más manifiesta, en situaciones de dificultad y de carencia importantes (muerte, pobreza extrema, pérdidas importantes, enfermedades, maltrato, deprivaciones, abusos, etc.).

Dice al respecto un sobreviviente de los campos de concentración nazi, y sin duda un resiliente, el Dr. Victor Frankl: “Una persona que se proyecta hacia un sentido, que ha adoptado un compromiso por él, que lo percibe desde una posición de responsabilidad, tendrá una posibilidad de supervivencia incomparablemente mayor en situaciones límite que la del resto de la gente normal”.

El sentido devuelve, pues, a la persona inmersa en situaciones devastadoras y trágicas a abrirse a los aspectos positivos y  esperanzadores de la existencia.

Conclusiones:

  • Los estudios demuestran que cuando los niños logran establecer en sus  meses y años más tempranos, un vínculo seguro como apego  (seguridad, confianza en el  cuidador, etc.), esta condición actúa como un predictor de su capacidad de resiliencia. En este proceso la madre juega un papel fundamental, aunque el niño no es sólo un “recipiente pasivo” en el proceso, sino que actúa como “coautor” junto con la madre y el padre, sin obviar el peso del contexto cultural.  Por el contrario, los estilos de apego inseguro, dificultan la aparición de la resiliencia, aunque este estilo de apego no debe ser visto, en términos deterministas, como una fatalidad, sino como un tendencia que puede ser revertida, si se aborda adecuadamente.
  • En el momento del trauma, la existencia de tutores de resiliencia, sirven como apoyo fundamental para ayudar al individuo a recuperar el sentido de la vida. En palabras de Boris Cyrulnik, se requiere de “alguien que les marque la vida en forma positiva, en el plano de los afectos”.
  • La evidencia empírica muestra que los niños resilientes, aquellos que lograron establecer un apego seguro, manifiestan tener competencias para la interacción personal, la socialización, la fortaleza para sobreponerse a las adversidades, la autorregulación afectiva, la orientación hacia los recursos sociales,  la autoestima sana, la creatividad y el ingenio para sortear obstáculos, entre otras.
  • “La resiliencia es un proceso dinámico, que tiene lugar a lo largo del tiempo, y se sustenta en la interacción existente entre la persona y el entorno, entre la familia y el medio social. Es el resultado de un equilibrio entre factores de riesgo, factores protectores y personalidad de cada individuo, funcionalidad y estructura familiar”. (Alicia Engler)

Bibliografía:

  • Moneta María Eugenia, Apego, Resiliencia y Vulnerabilidad a Enfermar: Interacciones Genotipo-Ambiente. Gaceta de Psiquiatría Universitaria, Universidad de Chile, año 3, volumen 3, No. 3 septiembre de 2007.
  • Cyrulnik Boris, De Cuerpo y Alma, Gedisa, 2007
  • Entrevista a Boris Cyrulnik por Catherine Nay y Patrice De Meritens, Le Figaro Magazine, sábado 24 de julio de 1999. Edición Internacional.
  • Fuentes Ma. Elena, ¿Es posible la felicidad? Vínculo y apego, http://www.monografias.com/trabajos32/felicidad-posible/felicidad-posible.shtml
  • Domínguez J., Resiliencia Después del Huracán Katrina y Rita. En red: www. apa-helpcenter.org /articles/article.php?id=114 .Recuperado 9 de octubre de 2005.
  • Sánchez S. (2003). Resiliencia. Como generar un escudo contra la adversidad. Diario El Mercurio. En red www.resiliencia.cl/investig/ . Recuperado 12 de octubre de 2005.
  • Forés Anna, Pedagogía de la Resiliencia, Revista Misión Joven. No. 377 – 2008
  • Covey Stephen, El 8vo. Hábito, 2005
  • Frankl Victor, En el principio era el sentido, 2000

Posted in Uncategorized | Leave a comment

Trastorno de Estrés Postraumatico.

Ahora con lo del temporal aquí en Monterrey Nuevo León Mex. , resulta que se ha puesto nuevamente en apogeo las consultas por este motivo, no es para menos, ya que los momentos de tensión o estrés emocional durante toda la contingencia dejan “marca” o “huella” en nuestras emociones y esto nos hace andar en un estado constante de fallas emocionales que conviene atender con un profesional. No siempre se tiene que medicar, pero lo ideal en cualquiera de los casos es un proceso psicoterapeutico y un buen control de síntomas usando fármacos.

Aquí dejo un artículo y su fuente al final, esta muy bueno y explicativo. Saludos y buen inicio de semana, a echarle ganas¡

TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO

CONCEPTUALIZACIÓN,EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO David Puchol Esparza Licenciado en Psicología dpuchol@yahoo.es

RESUMEN

El presente trabajo pretende ofrecer una visión global e integradora de la concepción actual del trastorno por estrés postraumático,así como de los criterios diagnósticos y de las lineas de intervención más ampliamente utilizadas.

El texto se divide en cuatro secciones:

En primer lugar y como introducción,se define el concepto de trastorno por estrés postraumático.

En segundo lugar,se presentan los criterios diagnósticos más ampliamente utilizados en la actualidad de acuerdo con el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV) y la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10)

En tercer lugar se describen los elementos básicos de las modalidades terapéuticas más frecuentes,incluyendo la aproximación cognitivo-conductual,la terapia de grupo,el tratamiento psicofarmacológico,la hipnosis clínica,los enfoques psicoeducativos,la terapia psicodinámica,la terapia familiar y las terapias holísticas/alternativas.

Por último,se ofrece una selección de recursos terapéuticos en la red,brevemente comentados,asi como una selección de bibliografia relevante,tanto en castellano como en inglés,donde el lector interesado podrá ampliar la información ofrecida en el presente trabajo.

PALABRAS CLAVE Trastorno por estrés postraumático – criterios diagnósticos – modalidades tratamiento – recursos internet ? ABSTRACT

The aim of this work is to provide an overview on posttraumatic stress disorder,its diagnostic criteria and treatment modalities.

The text is divided in four sections:

First,as an introduction,Posttraumatic Stress Disorder (PTSD) is defined.

Second,the text focuses on diagnostic criteria for PTSD according to the Diagnostic and Statitistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) and the International Classification of Disorders (ICD- 10).

Third,elements common to many treatment modalities for PTSD are described including cognitive-behavioral therapy,group therapy,pharmacological treatment,clinical hypnosis,psychoeducative approaches,psychodynamic therapy,family therapy and holistic/alternative therapies.

Finally,a selection of web resources and relevant bibliography provides additional information and resources on Posttraumatic Stress Disorder.

KEY WORDS Posttraumatic Stress Disorder ?diagnostic criteria -treatment modalities ? web resources   CONCEPTUALIZACION TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO ?

INTRODUCCIÓN

El mundo conoce bien el poder de destrucción originado por catástrofes naturales como temporales,huracanes y terremotos.

Otros muchos conocen de igual forma la miseria producida por el terrorismo,la violencia,la guerra o la delincuencia.

En los últimos 25 años,más de 150 millones de personas anualmente han sido afectados directamente por este tipo de desastres y acontecimientos traumáticos.

Los efectos físicos de un desastre son evidentes.Cientos o miles de personas pierden sus vidas o son gravemente heridos.Los supervivientes arrastran las consecuencias durante toda su vida.Dolor y sufrimiento se distribuyen a partes iguales.

Los efectos emocionales ?miedo,ansiedad,estrés,ira,rabia,resentimiento,bloqueo emocional- de los desastres son tambien obvios.

Para muchas víctimas,estos efectos se mitigan e incluso desaparecen con el tiempo.

Sin embargo,para otros muchos,las secuelas son a largo plazo y alcanzan en ocasiones la condición de crónicas si no reciben el tratamiento adecuado.

No existe,hasta el momento,una receta eficaz susceptible de ser aplicada universalmente para responder desde el punto de vista psicosocial a los desastres.

Probablemente parte del problema resida en la gran variabilidad que se produce en el origen de estos acontecimientos traumáticos.

Algunos ,como los huracanes o los terremotos tienen un origen natural.Otros,como las guerras,la violencia o el terrorismo son producto de los seres humanos.Unos ,como los actos delictivos con violencia afectan a un reducido grupo de personas.Otros como las catástrofes naturales afectan a comunidades,e incluso paises enteros.

Estas circunstancias no hacen sino añadir complejijad a la hora de abordar una intervención efectiva sobre el TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO,término en sí mismo multidimensional y complejo, y que en los últimos años está gozando de un mayor interés y reconocimiento,estando de especial actualidad en estos momentos por los acontecimientos acaecidos el pasado 11 de Septiembre de 2001 en Nueva York .

El presente trabajo pretende ofrecer una visión global del concepto,desde una doble perspectiva,tanto teórica (conceptualización) como práctica (evaluación y tratamiento).

Se ofrece,además,una selección de recursos,tanto bibliográficos como electrónicos,donde el lector interesado podrá ampliar la información ofrecida en el presente documento.

HISTORIA DEL ESTRÉS TRAUMÁTICO

La exposición a eventos traumáticos y las consecuencias que de ello se derivan no es un fenómeno nuevo.

Los seres humanos han estado experimentando tragedias y desastres a lo largo de toda la historia.

Evidencias de reacciones postraumáticas datan del siglo sexto antes de Jesucristo y se fundamentan en las reacciones de los soldados durante el combate (Holmes,1985).

Las respuestas al estrés traumático han sido etiquetadas de muy diversas formas a lo largo de los años.Algunos términos diagnósticos utilizados han incluido los de Neurosis de Guerra,Neurosis Traumática,síndrome Post-Vietnam o Fatiga de Batalla (Meichenbaum,1994)

El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-III) reconoció por primera vez el trastorno por estrés postraumático como una entidad diagnóstica diferenciada en el año 1980.Fue categorizado como un trastorno de ansiedad por la característica presencia de ansiedad persistente,hipervigilancia y conductas de evitación fóbica.

En 1994,el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV) fue publicado y en él se recogen,respecto a los criterios diagnósticos del trastorno,los últimos avances e investigaciones realizadas en el campo.

TIPOS DE EVENTOS TRAUMÁTICOS

Los eventos traumáticos son,en la mayoría de las ocasiones,inesperados e incontrolables y golpean de manera intensa la sensación de seguridad y auto-confianza del individuo provocando intensas reacciones de vulnerabilidad y temor hacia el entorno.

Ejemplos de este tipo de situaciones son los siguientes:

-Accidentes

-Desastres naturales ?huracanes,terremotos,inundaciones,avalanchas,erupciones volcánicas-

-Inesperadas muertes de familiares

-Asaltos/delitos/violaciones

-Abusos físicos/sexuales infancia

-Torturas

-Secuestros

-Experiencias combate

Otras formas de estrés severo (pero no extremo) pueden afectar seriamente al individuo pero generalmente no son los detonantes típicos de un trastorno por estrés postraumático,como por ejemplo la pérdida del puesto de trabajo,divorcio,fracaso escolar…etc.

Es importante destacar,tal como indica la investigación reciente,que a pesar de la heterogeneidad de los sucesos traumáticos,los individuos que directa o indirectamente han experimentado este tipo de situaciones muestran un perfil psicopatológico común etiquetado en la actualidad bajo el rótulo de TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO y en algunas ocasiones se presentan otros trastornos asociados como depresión,trastorno de ansiedad generalizada,ataques de pánico o abuso de sustancias (Solomon, Gerrity, & Muff, 1992).

EVALUACIÓN TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO

?

En primer lugar se presentan algunas principios generales del proceso de evaluación clínica de este tipo de trastornos,destacando el papel de la entrevista dentro del mismo y enumerando algunos de los instrumentos más utilizados.

En segundo lugar,se enumeran los síntomas mas comunmente relacionados con el TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO y se describen brevemente algunas de las patologías asociadas en este trastorno y que requieren en la mayoría de las ocasiones de una evaluación y/o tratamientos específicos.

Para terminar se presentan los criterios diagnósticos mas ampliamente utilizados en la actualidad en la práctica clínica,tomando como referencia el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV) y la Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE-10).

EVALUACIÓN TRAST.POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO:ASPECTOS GENERALES

El profesional que trabaja con este tipo de pacientes debe considerar el carácter multidimensional y necesariamente complejo de este tipo de trastornos.

Una entrevista clinica global y multidimensional es una estrategia de evaluación de primer orden para el adecuado diagnóstico del estrés traumático.

Un adecuado proceso de entrevista permite al paciente relatar su experiencia y sus impresiones del evento,teniendo la oportunidad de expresarse con libertad en un entorno seguro,empático y no crítico.

Los pacientes (y a menudo sus familiares más cercanos) necesitan sentirse comprendidos y apoyados mientras tratan de encontrar un significado a la experiencia recientemente vivida.

La entrevista tambien facilita una “alianza de trabajo” efectiva,necesaria para el normal desarrollo del proceso terapeutico en etapas posteriores,así como una ocasión única para el establecimiento de una adecuada relación terapéutica (rapport),imprescindible para el éxito terapéutico.

Además,la entrevista permite extraer los detalles de la experiencia vivida por el sujeto,evaluar los niveles pasados y presentes de funcionamiento del sujeto y determinar la modalidad de tratamiento asi como los objetivos terapéuticos más adecuados en cada caso concreto.

Entre las entrevistas estructuradas mas utilizadas se encuentran:

-Clinician Administered PTSD scale (CAPS; Blake et al., 1990)

-Anxiety Disorders Interview Schedule-IV (ADIS-IV; DiNardo, Brown, & Barlow, 1994).

Otros instrumentos de evaluación específicos utilizados son:

-Subscala del Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI; Keane, Malloy, & Fairbank, 1984; Schlenger & Kulka, 1987 ),

-The Penn Inventory for PTSD (Hammarberg, 1992).

Es frecuente encontrar en este tipo de pacientes otros trastornos asociados,como trastornos de pánico,depresión o ansiedad generalizada,por lo que la evaluación de este tipo de trastornos debería ser parte del proceso evaluativo (Meichenbaum, 1994)

Un aproximación global que implique la recogida de información de diferentes fuentes,utilizando diversos métodos y a lo largo de diversos momentos es especialmente recomendable y necesario en el proceso de diagnóstico de este tipo de trastornos (Meichenbaum, 1994).

SÍNTOMAS DEL TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO

Podríamos agrupar la sintomatología asociada mas común en tres grandes bloques:

A.- RE-EXPERIMENTACIÓN DEL EVENTO TRAUMÁTICO

-Flashbacks.Sentimientos y sensaciones asociadas por el sujeto a la situación traumática

-Pesadillas .El evento u otras imágenes asociadas al mismo recurren frecuentemente en sueños.

-Reacciones físicas y emocionales desproporcionadas ante acontecimientos asociados a la situación traumática

B.-INCREMENTO ACTIVACIÓN -Dificultades conciliar el sueño

-Hipervigilancia

-Problemas de concentración

-Irratibilidad / impulsividad / agresividad

C.- CONDUCTAS DE EVITACIÓN Y BLOQUEO EMOCIONAL -Intensa evitación/huida/rechazo del sujeto a situaciones,lugares, pensamientos,sensaciones o conversaciones relacionadas con el evento traumático.

-Pérdida de interés

-Bloqueo emocional

-Aislamiento social

Los tres grupos de síntomas mencionados son los que en mayor medida se presentan en la población afectada por el trastorno por estrés postraumático,sin embargo es común observar en la práctica clínica otros problemas asociados al mismo.

Entre los TRASTORNOS más comunmente asociados destacan:

-ATAQUES DE PÁNICO

Los individuos que han experimentado un trauma tienen posibilidades de experimentar ataques de pánico cuando son expuestos a situaciones relacionadas con el evento traumático.

Estos ataques incluyen sensaciones intensas de miedo y angustia acompañadas de síntomas como taquicardias,sudoración,nauseas,temblores…etc…

-DEPRESIÓN Muchas personas sufren episodios depresivos posteriores ,pérdida de interés,descenso de la autoestima e incluso en los casos de mayor gravedad ideaciones suicidas recurrentes.

Estudios recientes muestran,por ejemplo,que aproximadamente el 50% de las víctimas de violación muestran ideas recurrentes de suicidio.

-IRA Y AGRESIVIDAD Se tratan de reacciones comunes y,hasta cierto punto lógicas,entre las víctimas de un trauma.Sin embargo cuando alcanzan límites desproporcionados interfiere de forma significativa con la posibilidad de éxito terapéutico así como en el funcionamiento diario del sujeto.

-ABUSO DE DROGAS Es frecuente el recurso a drogas como el alcohol para tratar de huir/esconder el dolor asociado.En ocasiones esta estrategia de huida aleja al sujeto de recibir la ayuda adecuada y no hace más que prolongar la situación de sufrimiento.-CONDUCTAS EXTREMAS DE MIEDO / EVITACIÓN La huida/evitación de todo aquello relacionado con la situación traumática es un signo común en la mayoría de los casos,no obstante,en ocasiones este intenso miedo y evitación se generaliza a otras situaciones,en principio no directamente asociadas con la situación traumática lo que interfiere de forma muy significativa con el funcionamiento diario del sujeto.Estos y otros síntomas,en la mayoría de los casos,disminuyen de manera significativa durante el tratamiento,sin embargo en ocasiones,y dada su gravedad,pueden requerir intervenciones adicionales específicas.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO

En la práctica clínica los criterios diagnósticos más ampliamente utilizados como referencia para la evaluación del trastorno por estrés postraumático son los recogidos en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV) y en la Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE-10).

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS MANUAL DIAGNÓSTICO Y ESTADÍSTICO DE LOS TRASTORNOS MENTALES DSM-IV

A. La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumático en el que han existido 1 y 2:

  1. La persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno (o más) acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad física o la de los demás.
  2. La persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror intensos. Nota: En los niños estas respuestas pueden expresarse en comportamientos desestructurados o agitados.

B. El acontecimiento traumático es reexperimentado persistentemente a través de una (o más) de las siguientes formas:

1. Recuerdos del acontecimiento recurrentes e intrusos que provocan malestar y en los que se incluyen imágenes, pensamientos o percepciones. Nota: En los niños pequeños esto puede expresarse en juegos repetitivos donde aparecen temas o aspectos característicos del trauma.

2.Sueños de carácter recurrente sobre el acontecimiento, que producen malestar. Nota: En los niños puede haber sueños terroríficos de contenido irreconocible.

3.El individuo actúa o tiene la sensación de que el acontecimiento traumático está ocurriendo (se incluye la sensación de estar reviviendo la experiencia, ilusiones, alucinaciones y episodios disociativos de flashback, incluso los que aparecen al despertarse o al intoxicarse). Nota: Los niños pequeños pueden reescenificar el acontecimiento traumático específico.

4.Malestar psicológico intenso al exponerse a estímulos internos o externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático.

5.Respuestas fisiológicas al exponerse a estímulos internos o externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático.

C. Evitación persistente de estímulos asociados al trauma y embotamiento de la reactividad general del individuo (ausente antes del trauma), tal y como indican tres (o más) de los siguientes síntomas:

1.Esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones sobre el suceso traumático.

2.Esfuerzos para evitar actividades, lugares o personas que motivan recuerdos del trauma.

3. Incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma.

4.Reducción acusada del interés o la participación en actividades significativas.

5. Sensación de desapego o enajenación frente a los demás.

6.Restricción de la vida afectiva (p. ej., incapacidad para tener sentimientos de amor).

7.Sensación de un futuro desolador (p. ej., no espera obtener un empleo, casarse, formar una familia o, en definitiva, llevar una vida normal).

D. Síntomas persistentes de aumento de la activación (arousal) (ausente antes del trauma), tal y como indican dos (o más) de los siguientes síntomas:

1.Dificultades para conciliar o mantener el sueño.

2.Irritabilidad o ataques de ira.

3.Dificultades para concentrarse.

4.Hipervigilancia.

5.Respuestas exageradas de sobresalto.

E. Estas alteraciones (síntomas de los Criterios B, C y D) se prolongan más de 1 mes.

F. Estas alteraciones provocan malestar clínico significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE LAS ENFERMEDADES CIE-10

Trastorno que surge como respuesta tardía o diferida a un acontecimiento estresante o a una situación (breve o duradera) de naturaleza excepcionalmente amenazante o catastrófica, que causarían por sí mismos malestar generalizado en casi todo el mundo (por ejemplo, catástrofes naturales o producidas por el hombre, combates, accidentes graves, el ser testigo de la muerte violenta de alguien, el ser víctima de tortura, terrorismo, de una violación o de otro crimen).

Ciertos rasgos de personalidad (por ejemplo, compulsivos o asténicos) o antecedentes de enfermedad neurótica, si están presentes, pueden ser factores predisponentes y hacer que descienda el umbral para la aparición del síndrome o para agravar su curso, pero estos factores no son necesarios ni suficientes para explicar la aparición del mismo.

Las características típicas del trastorno de estrés post-traumático son: episodios reiterados de volver a vivenciar el trauma en forma de reviviscencias o sueños que tienen lugar sobre un fondo persistente de una sensación de “entumecimiento” y embotamiento emocional, de despego de los demás, de falta de capacidad de respuesta al medio, de anhedonia y de evitación de actividades y situaciones evocadoras del trauma. Suelen temerse, e incluso evitarse, las situaciones que recuerdan o sugieren el trauma. En raras ocasiones pueden presentarse estallidos dramáticos y agudos de miedo, pánico o agresividad, desencadenados por estímulos que evocan un repentino recuerdo, una actualización del trauma o de la reacción original frente a él o ambos a la vez.

Por lo general, hay un estado de hiperactividad vegetativa con hipervigilancia, un incremento de la reacción de sobresalto e insomnio. Los síntomas se acompañan de ansiedad y de depresión y no son raras las ideaciones suicidas. El consumo excesivo de sustancias psicotropas o alcohol puede ser un factor agravante.

El comienzo sigue al trauma con un período de latencia cuya duración varía desde unas pocas semanas hasta meses (pero rara vez supera los seis meses).

El curso es fluctuante, pero se puede esperar la recuperación en la mayoría de los casos. En una pequeña proporción de los enfermos, el trastorno puede tener durante muchos años un curso crónico y evolución hacia una transformación persistente de la personalidad .

Pautas para el diagnóstico

Este trastorno no debe ser diagnosticado a menos que no esté totalmente claro que ha aparecido dentro de los seis meses posteriores a un hecho traumático de excepcional intensidad.

Un diagnostico “probable” podría aún ser posible si el lapso entre el hecho y el comienzo de los síntomas es mayor de seis meses, con tal de que las manifestaciones clínicas sean típicas y no sea verosímil ningún otro diagnóstico alternativo (por ejemplo, trastorno de ansiedad, trastorno obsesivo-compulsivo o episodio depresivo).

Además del trauma, deben estar presentes evocaciones o representaciones del acontecimiento en forma de recuerdos o imágenes durante la vigilia o de ensueños reiterados.

También suelen estar presentes, pero no son esenciales para el diagnóstico, desapego emocional claro, con embotamiento afectivo y la evitación de estímulos que podrían reavivar el recuerdo del trauma. Los síntomas vegetativos, los trastornos del estado de ánimo y el comportamiento anormal contribuyen también al diagnóstico, pero no son de importancia capital para el mismo.

TRATAMIENTO TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO

Muchas técnicas y estrategias,a menudo de enfoques teóricos contrapuestos,se han utilizado y siguen siendo utilizadas en el abordaje terapéutico del TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO.

En mi opinión,ninguna estrategia,considerada de forma aislada puede ser etiquetada como superior al resto en cuanto a su efectividad para todo tipo de pacientes o bajo todo tipo de circunstancias.

Parece evidente que la elección de una técnica sobre otra dependerá en buena medida de la propia formación teórica y práctica del profesional de la salud mental.

En todo caso,y reconociendo la multidimensionalidad y complejidad del trastorno,parece aconsejable en la mayoría de las ocasiones optar por un enfoque ecléctico,adaptable a las circunstancias del paciente en la medida de lo posible.

A continuación se presenta una breve revisión de algunas de las modalidades terapéuticas más comunmente utilizadas en la actualidad.

1.ENFOQUE PSICOEDUCATIVO

El enfoque psicoeducativo implica propocionar al paciente/familia información básica sobre su enfermedad,síntomas característicos y diversas estrategias de afrontamiento.

Esta primera categoría de tratamientos incluye compartir información básica con el sujeto,a través de libros ,artículos y otros documentos de interés que permita adquirir al paciente nociones esenciales de conceptos relacionados con el trastorno como conocimientos de psicofisiología,introducción al concepto de respuesta de estrés,conocimientos jurídicos básicos relacionados con el problema (como por ejemplo en casos de violación/delincuencia )….etc…

A nivel familiar incluye la enseñanza de estrategias de afrontamiento y habilidades de solución de problemas para facilitar la relación con la persona afectada por el trastorno.

Este enfoque psicoeducativo,a nivel familiar,parece reducir considerablemente las sensaciones de estrés,confusión y ansiedad que suelen producirse dentro de la estructura familiar y que pueden llegar a desestructurarla,ayudando de manera significativa en la recuperación del paciente.

En todo caso,me parece importante destacar la necesidad de un enfoque colaborativo,donde tanto paciente como terapeuta compartan información relevante,en una y otra dirección,facilitando de esta manera el proceso terapéutico.
2.TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL

Surgida a partir de la segunda guerra mundial,originariamente bajo el concepto de MODIFICACION DE CONDUCTA O TERAPIA DE CONDUCTA ,se fundamentaba en sus primeros orígenes en técnicas de naturaleza basicamente conductista,basados en los trabajos de Paulov y Skinner.

Posteriormente con la incorporación de los trabajos de autores como Bandura y más recientemente Ellis,Beck,Meichenbaum o Cautela,la MODIFICACION DE CONDUCTA ha ido “asimilando”a su repertorio de técnicas de intervención las estrategias y procedimientos de la psicologia cognitiva,basada en la modificación de patrones de pensamiento distorsionados y el entrenamiento en habilidades de solución de problemas,manejo de ansiedad o inoculación de estrés.

Tanto por el número de estrategias eficaces de intervención disponibles como por la propia naturaleza multi-dimensional del trastorno ,el enfoque cognitivo-conductual parece especialmente adecuado en el abordaje psicoterapéutico de este tipo de trastornos.

A continuación se presenta,de forma esquemática,las técnicas de intervención potencialmente útiles,desde una perspectiva cognitivo-conductual:

-TECNICAS DE RELAJACION / CONTROL ACTIVACIÓN EMOCIONAL

-La relajación progresiva de Jacobson

-El entrenamiento autógeno

-La meditación

-Técnicas de respiración

-Técnicas de biofeedback

-Técnicas Imaginación / visualización

-Técnicas de auto-hipnosis

-Sofrología

-DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA

-TECNICAS DE EXPOSICIÓN E INUNDACION

-TECNICAS OPERANTES

-Procedimientos operantes básicos

-Reforzamiento positivo

-Reforzamiento negativo

-Castigo Positivo

-Castigo Negativo

-Extinción

-Tecnicas operantes para desarrollar y mantener conductas

-Moldeamiento

-Desvanecimiento

-Encadenamiento

-Tecnicas para reducir y eliminar conductas

-Reforzamiento diferencial

-Coste de respuesta

-Tiempo fuera

-Saciación

-Sobrecorrección

-Sistemas de Organización de Contingencias

-Economía de fichas

-Contratos de contingencias

-TECNICAS DE CONDICIONAMIENTO ENCUBIERTO

-TECNICAS DE AUTOCONTROL

-Técnicas de Planificación ambiental

-Control de estímulos

-Contratos de contingencias

-Entrenamiento empleo respuestas alternativas

-Técnicas de programación conductual

-Autorrefuerzo

-Autocastigo

-Técnicas facilitar cambio de conducta

-Autoobservación

-Autorregistro

-Tareas terapeuticas entre sesiones

-TECNICAS AVERSIVAS

-TECNICAS DE MODELADO

-TECNICAS DE REESTRUCTURACION COGNITIVA

-Terapia Racional Emotiva de Ellis

-Terapia Cognitiva de Beck

-Entrenamiento en Autoinstrucciones de Meichenbaum

-Reestructuración racional sistemática de Goldfried y Goldfried
-TECNICAS DE HABILIDADES DE ENFRENTAMIENTO

-Inoculación de Estress de Meichenbaum

-Entrenamiento manejo de ansiedad de Suinn y Richardson

-Desensibilización de autocontrol de Goldfried

-Modelado encubierto de Cautela

-TECNICAS DE RESOLUCION DE PROBLEMAS

-Terapia de Resolución de problemas de D’Zurilla y Goldfried

-Tec.resolución de problemas interpersonales de Spivack y Shure

3.HIPNOSIS CLINICA

Dejando aparte posibles recelos que entre ciertos sectores de la comunidad científica levanta el concepto de hipnosis (acrecentada por la imagen pública que de ella se tiene),lo cierto es que las estrategias hipnóticas,aplicadas por un profesional con la debida cualificación y en conjunción con otras técnicas de intervención,han mostrado un potencial terapéutico relevante en el tratamiento del trastorno por estrés postraumático.

En la fase inicial de la intervención,la hipnosis puede ser especialmente eficaz para estabilizar al paciente,proporcionándole estrategias de autocontrol emocional y manejo del estrés / control de activación,ayudándole a través del aprendizaje de sencillas técnicas de auto-hipnosis a generalizar las habilidades adquiridas en la consulta a su vida cotidiana.

En el estado hipnótico es un momento especialmente adecuado para proporcionar sugestiones hipnóticas y posthipnóticas que incrementen su autoestima y su sensación de seguridad/control,facilite el afrontamiento de los recuerdos mas dolorosos y permita combatir síntomas comunes asociados con el PTSD como el insomnio,agresividad/ira,la excesiva activación emocional o la ansiedad generalizada.

Este incremento del autocontrol emocional del paciente a través de la hipnosis como estrategia de control del estrés permitirá al paciente beneficiarse de otras estrategias de intervención posteriores.

En una segunda fase,varias técnicas pueden ser utilizadas para la integración y resolución de los recuerdos traumáticos.En este contexto el paciente puede aprender a modular la distancia cognitiva y emocional hacia el evento traumático y los recuerdos asociados.

Por otro lado,la hipnosis puede servir como estrategia para poder acceder a recuerdos dolorosos y traumáticos que pueden estar influyendo en el estado presente del sujeto y de los que ,en ocasiones, no es consciente o han sido reprimidos.

Técnicas imaginativas,proyectivas y de reestructuración cognitiva pueden ser especialmente útiles en este proceso.

Finalmente,los objetivos terapéuticos se dirigirían a la consecución de una integración funcional y adaptativa de las experiencias traumáticas en la vida del paciente y la adquisición de nuevas técnicas de afrontamiento.

Estrategias como los ensayos encubiertos o la potenciación del propio autoconcepto irian encaminados en esta dirección.

La hipnosis clínica,en mi opinión,constituye una estrategia terapéutica potencialmente eficaz,facilmente compatible con otras técnicas de intervención y que no debería ser excluida a priori por desconocimiento,prejuicios o falta de formación especializada.

4.TERAPIAS PSICODINAMICAS

La escuela dinámica,que subraya la importancia de los pensamientos,los sentimientos y la historia pasada del cliente,así como la necesidad de descubrir nuestro propio interior para cambiar la personalidad,ha surgido de la teoríá psicoanalítica de Freud.

Aunque son hoy relativamente pocos los partidarios del análisis clásico,la filosofia Freudiana sigue siendo compartida ,en mayor o menor media,por toda una serie de escuelas terapéuticas englobadas bajo el concepto de terapias psicodinámicas.

Las terapias psicodinámicas se centran en los conflictos emocionales causados por el evento traumático,particularmente los relacionados con experiencias tempranas.

A través de la expresión de las diversas emociones y pensamientos asociados al evento,en un ambiente empático y seguro,el paciente adquiere una mayor sensación de seguridad y autoestima,desarrolla maneras efectivas de pensar y de afrontar la experiencia traumática y las intensas emociones asociadas que emergen durante el proceso terapeutico.

El objetivo es incrementar la conciencia (“insight”) de los conflictos intrapersonales y su resolución.El paciente es guiado hacia el desarrollo de una autoestima reforzada,mayor autocontrol y una nueva visión de su integridad personal y autoconfianza.

El psicoanalisis más tradicional implica diversas sesiones semanales ,de entre 45 y 50 minutos durante periodos de entre 2 y 7 años

Es precisamente esta larga duración lo que ha provocado que,a la luz de la formulación original, se hayan originado diversas variaciones del método original,de duración más limitada.

La psicoterapia psicodinámica breve,por ejemplo,comprende entre una y dos sesiones semanales durante un promedio de entre 12 y 20 sesiones.

En definitiva,el terapeuta psicodinámico pretende un cambio de largo alcance.Busca reestructurar la personalidad básica cambiando la forma en que una persona contempla la vida y reacciona ante ella,ayudando a las personas a desarrollar una visión adecuada de sí mismas y a tomar conciencia de las poderosas fuerzas psicológicas enterradas profundamente en su inconsciente.
5.TERAPIAS GRUPO / GRUPOS AUTOAYUDA-APOYO SOCIAL

La terapia de grupo es un opción terapéutica efectiva en la medida que permite al paciente compartir sus recuerdos traumáticos en un ambiente de seguridad,cohesión y empatía proporcionada por los otros pacientes y el propio terapeuta.

Compartir la propia experiencia y afrontar directamente la ira,ansiedad y culpa a menudo asociados a los recuerdos traumáticos permite a muchos pacientes afrontar de forma eficaz sus recuerdos,sus emociones e integrarlos de forma adaptativa en su vida cotidiana.

A pesar de que existen una gran variedad de aproximaciones grupales al tratamiento del trauma en general la terapia de grupo pretende alcanzar los siguiente objetivos terapéuticos:

-Estabilizar las reacciones,tanto a nivel físico como psíquico,frente a la experiencia traumatica.

-Explorar,compartir y afrontar emociones y percepciones.

-Aprender estrategias efectivas de afrontamiento y manejo ante el estrés.

En cuanto a los grupos de autoayuda/apoyo para los pacientes y las familias con enfermedades mentales ,afortunadamente van haciendose progresivamente más comunes.

Aún en el caso de que no se encuentren dirigidos por profesionales de la salud mental,su valor terapéutico es indudable en la medida que proporcionan a los miembros del mismo un apoyo emocional considerable.

Compartir experiencias,éxitos,fracasos,información y recursos son algunas de las posibilidades que ofrecen estos grupos.

El hecho de unirse permite,además,una mayor efectividad en la lucha por erradicar los estigmas que aún permanecen en la sociedad hacia las personas con problemas psicológicos

6.TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

Probablemente la siguiente cita del Dr.Friedman extraida de un reciente artículo sobre la aproximación psicofarmacológica al tratamiento del trastorno por estrés postraumático resume bastante bien algunos de los desafios a los que es preciso enfrentarse en este momento:

“Existen muchos retos para escribir un artículo sobre la farmacoterapia del trastorno por estrés postraumático (PTSD). El problema más obvio es que la literatura publicada sobre ensayos clínicos es demasiado escasa e incosistente para que cualquiera pueda hacer recomendaciones de fiar. Segundo, lo que nosotros entendemos actualmente sobre la psicobiología del PTSD es tan complicado que es dificil predecir que clases de fármacos pueden tener la espectativa de mejorar y qué grupo de síntomas.Tercero seleccionar el mejor fármaco implica tener en cuenta la realidad clínica que el paciente con PTSD usualmente exhibe con un espectro de diagnóstico comorbido (por ejemplo depresión, ansiedad, transtornos de ansiedad, y dependencia o abuso de agentes químicos). A pesar de estas muchas consideraciones, los psiquiatras deben sumergirse en el mar de las incertezas actuales y tomar las decisiones más inteligentes que puedan sobre qué drogas o qué fármacos prescribir a sus pacientes con PTSD.”

La terapia farmacológica actual puede reducir la ansiedad,depresión e insomnio a menudo asociados al propio trastorno por estrés postraumático,y en algunos casos puede ayudar a aliviar el estrés y el bloqueo emocional asociado a los recuerdos de la experiencia traumática.

Diversos tipos de drogas antidepresivas han demostrado su eficacia en algunos ensayos clínicos y otros tipos de sustancias han mostrado resultados prometedores.

Ahora bien,hasta este momento,ninguna droga en particular ha emergido como el tratamiento definitivo y suficiente por sí mismo para tratar eficazmente el amplio espectro de sintomatología asociada al trastorno por estrés postraumático.

El tratamiento farmacológico del estrés postraumático indica que diferentes medicaciones pueden afectar a los múltiples síntomas presentes en el PTSD.

Por ejemplo,Clonidine ha demostrado reducir los síntomas de hiperactivación.

Propranolol, Clonazepam, y Alprazolam parecen regular la ansiedad y los ataques de pánico.

Fluoxetine puede reducir las conductas de evitación y la depresión puede ser tratada a través de antidepresivos tricíclicos y SSRI. (Vargas & Davidson, 1993).

Como concluye el propio Dr.Friedman:

“Sin embargo los pacientes necesitan el tratamiento hoy mismo. No pueden esperar a que toda la investigación esté completa.

Para resumir, lo que recomiendo es comenzar con un agente antiadrenérgico. Si los síntomas persisten, como suele ocurrir, después de una valoración óptima, el fármaco siguiente a recetar es un SSRI. Si en los pacientes aparece insomnio y/o agitación, como suele ocurrir, la elección siguiente es añadir trazadona a la hora de acostarse. Si todavía siguen dándose síntomas clínicos significativos, después de una prueba de 8-10 semanas de duración del SSRI en su dosis óptima, es el momento de recomenzar”

Es importante destacar que la farmacoterapia por sí misma como única estrategia de intervención es raramente suficiente para provocar una remisión completa de los problemas asociados al trastorno del estrés postraumático. (Vargas & Davidson, 1993).

Si bien la medicación,por sí sola ,no parece probable que se constituya como herramienta única, si aparece como claramente útil para el alivio sintomático del trastorno,de forma que posibilite al paciente beneficiarse de otras estrategias de intervención posteriores ,como la psicoterapia.
7.TERAPIA FAMILIAR

La terapia familar es similar a la terapia de grupo en el medida que su foco de interés fundamental es la interacción entre las personas,sin embargo difiere en algunos aspectos importantes.

En primer lugar,un grupo no tiene un pasado,una historia o un futuro común.En cambio,la familia si los tiene y es en buena medidad el factor determinante del éxito en la terapia.

En segundo lugar,el rol del terapeuta familar,en la mayoría de los casos,es más directivo.

El terapeuta de grupo suele actuar más como un facilitador de procesos y dinamizador del grupo.

Pero quizás la diferencia más importante sea que el objetivo final del terapeuta familiar sea la de fortalecer al grupo en sí mismo,a la vez que a sus miembros individuales,mientras que la meta de la terapia de grupo es que el propio grupo se autodisuelva cuando sus miembros individuales hayan resuelto sus conflictos.

Generalmente este tipo de terapia es utilizada como complemento necesario a otras estrategias terapéuticas más directamente asociados con la sintomatología del tratorno por estrés postraumático,no siendo considerada como una estrategia suficiente,por sí misma,para un tratamiento eficaz del trastorno.

Las estrategias terapéuticas abarcan una variedad de objetivos,desde los más ambiciosos que tratan de intervenir sobre la familia en su conjunto,desde una perspectiva sistémica y global ,hasta los más centrados en ofrecer estrategias,información y pautas de actuación concretas a los miembros de la familia del paciente para que lo apoyen durante el proceso terapéutico, potenciando la comunicación entre las familias y reduciendo posibles focos de tensión.

8.TERAPIAS ALTERNATIVAS / HOLISTICAS / NATURALES

Bajo este concepto,por definición amplio y global, y que despierta no pocos recelos entre algunos sectores,se esconden todo un conjunto de métodos,técnicas,filosofías y procedimientos con mayor o menor apoyo científico y que pueden ser utilizados,en solitario o en conjunción con otras estrategias,para el tratamiento de los problemas asociados al trastorno por estrés postraumático.

A continuación se presenta una breve definición de algunas de las más comunes:

-Acupuntura. Método terapéutico milenario, y parte integrante de la medicina tradicional china ,basado en el uso de agujas para prevenir y tratar las enfermedades,estimulando los “canales energéticos” del cuerpo.

-Aromaterapia.Sistema amplio de masajes a traves de aceites naturales adaptados a fines específicos. Los aceites esenciales utilizados son destilados aromáticos extraídos de las plantas medicinales que concentran sus principales virtudes.

-Ejercicio físico.El uso de la actividad física para mantenerse en forma,liberar tensión y mejorar el estado de ánimo.

-EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing).Es un relativamente nuevo enfoque psicoterapéutico,desarrollado por la psicóloga norteamericana FRANCINE SHAPIRO ,que combina elementos de la terapia de exposición,terapia cognitivo-conductual y determinados patrones de movimiento ocular y sonidos que generan una alteración del foco de atención,lo que facilitaría,en teoría,el acceso y procesamiento de los recuerdos traumáticos.

-Herboterapia.Uso de plantas y extractos vegetales para el tratamiento de trastornos específicos a partir de sus propiedades medicinales y/o nutritivas.

-Homeopatía.Término derivado de dos vocablos griegos HOMEO (similar) y PATHOS (sufrimiento).Usa remedios preparados a partir de sustancias que se presentan en la naturaleza para tratar a toda la persona,estimulando la tendencia del cuerpo a curarse por sí mismo. Utiliza dosis muy concretas de sustancias que en masivas dosis producen efectos similares a aquellos producidos por la enfermedad a tratar.

-Masaje.Técnica manual dirigida fundamentalmente a la liberación de la tensión en los músculos.

-Medicina holística.El objetivo es tratar a la persona en su “globalidad”.Se parte de la premisa de que mente,cuerpo y espiritu están intimamente unidos y deben ser tratados “conjuntamente”.Se utilizan diversas estrategias de tratamiento alternativas/naturales como la meditación,yoga,plegarias,ciertas combinaciones dietéticas,vitaminas,minerales hierbas y otros suplementos dieteticos/naturales evitando aproximaciones tradicionales basadas en el uso de fármacos.

-Naturopatía.Enfatiza la “curación natural” y emplea tratamientos naturales tales como dietas específicas,masajes,hidroterapia,ejercicios y asesoramiento.

-Programación Neurolinguistica.Modelo psicoterapéutico,desarrollado en la década de los 70 a partir de los trabajos de RICHARD BANDLER Y JOHN GRINDER y fundamentado en el estudio de la estructura de la experiencia subjetiva.Ha desarrollado numerosos procedimientos especifícos para el trabajo con los traumas basados en técnicas de carácter imaginativo/encubierto.

-Reflexología.Un tipo de masaje,focalizado en “desbloquear” las 7.200 terminaciones nerviosas concentradas en los pies,con el objetivo de estimular los propios procesos curativos del cuerpo, y alcanzar un “estado equilibrado”.Usado para el tratamiento de afecciones específicas y sentimientos generales de malestar.

-Remedios florales de Bach.Se preparan con flores de hierbas silvestres,arbustos y árboles.Suelen utilizarse para “modificar” el humor del individuo y su estado mental,puesto que se sabe que el miedo,la aprehensión y la preocupación suelen inteferir con los procesos curativos del cuerpo.

-Shiatsu.Un enfoque ,basado en el masaje,dirigido a corregir el “flujo de la energía” del cuerpo,a través de un tratamiento de contacto corporal. En japonés, “shiatsu” significa «presión con los dedos», una presión que sustituye a las agujas de acupuntura en la estimulación de los canales energéticos

-Tai chi.Sistema tradicional chino basado en un movimiento físico suave, que pemite al individuo canalizar su energía ,su fuerza y su poder de modo más positivo.

-Tratamiento nutricional (dietética).Se centra en mejorar el estado de ánimo a través de unos buenos hábitos dietéticos y una suplementación especifica de determinados nutrientes (vitaminas,minerales,sustancias naturales…..etc….)

-Yoga.Antiguo sistema de posturas corporales,control de respiración y prácticas de meditación que fomentan el bienestar general y el equilibrio interior.

CONCLUSION

Se ha afirmado que el estrés postraumático puede representar “una de mas severas e incapacitantes formas de estrés humano conocido” (Everly, 1995, p. 7)

Afortunadamente,el estrés traumático y sus consecuencias continuan ganando reconocimiento y la investigaciones recientes son abundantes en este campo,si bien más trabajo de investigación debe ser realizado para alcanzar los resultados de efectividad deseados.

La detección y reconocimiento del estrés asociado a situaciones traumáticas es el primer paso para el individuo en su camino para su total recuperación e integración social.

El tratamiento a través de profesionales con la debida cualificación y experiencia se constituye como el factor crucial,junto a la propia actitud y predisposición del paciente, para ayudar a las víctimas a afrontar la tragedia y continuar con su vida de forma satisfactoria.

RECURSOS TERAPEUTICOS

TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO
RECURSOS INTERNET
A continuación se presenta una selección de algunos de los recursos disponibles en internet,en inglés,relacionados con el trastorno por estrés postraumático y donde el lector interesado podrá ampliar la información contenida en el presente trabajo.
INTERNET MENTAL HEALTH
http://www.mentalhealth.com/
Portal de recursos de psiquiatría y psicología clínica.Incluye información básica sobre diagnótico y tratamiento de los principales trastornos psicológicos,incluido el trastorno por estrés postraumático.Ofrece enlaces actualizados a los principales recursos de la red sobre salud mental.
POSTTRAUMATIC STRESS DISORDER SANCTUARY
http://www.mhsanctuary.com/ptsd/
Selección de artículos,recursos y enlaces.
Incluye consultorio y acceso a bibliografia especializada
MENTAL HEALTH INFOSOURCE
http://www.mhsource.com/
Acceso a revistas electrónicas y artículos de temas relacionados con la salud mental.
Cursos de educación médica continua,congresos y conferencias
Información para profesionales y para el propio paciente y su familia

?

DAVID BALDWIN’S TRAUMA INFORMATION PAGES

http://www.trauma-pages.com/
Selección de artículos de orientaciones psicoterapeuticas diversas.
Especial interés sección de recursos con enlaces a webs especializadas,revistas electrónicas,bases de datos y organizaciones profesionales relacionadas con el trastorno.
NATIONAL CENTER FOR POST-TRAUMATIC STRESS DISORDER
http://www.dartmouth.edu/dms/ptsd/
Web especializada en el trastorno por estrés postraumático,se trata de una de las mayores fuentes de recursos en la red,convirtiéndose en una valiosa fuente de recursos no solo para investigadores,educadores o profesionales sino para los propios pacientes.
TRAUMACENTRAL

http://home.earthlink.net/~hopefull

Listado de artículos de libre acceso clasificados por tópicos.
CHILDTRAUMAHOMEPAGE

http://www.childtrauma.com/

The Child Trauma Home Page proporciona información de especial interés para los padres,instrumentos de evaluación y documentación.
Extensa y variada información sobre EMDR,trauma y trastornos de conducta.
SIDRAN.TRAUMATIC STRESS FOUNDATION
http://www.sidran.org/
Además de una selección de artículos con información básica sobre el trastorno,incluye enlaces a recursos destinados a pacientes,profesionales y estudiantes.
THIS HEALING JOURNEY

http://www.angelfire.com/mn/kaleidoscope28/index.html

Información sobre experiencias relacionadas con la depresión,abuso,violación y estrés postraumatico.Forums y chats estan entre los recursos disponibles en esta web ofrecidos para proporcionar apoyo e información básica
STRESS MANAGEMENT AND TRAUMA HEALING

http://www.heart-healing.com

Proporciona información general sobre el estrés y el trauma.Los visitantes pueden encontrar métodos efectivos para afrontar situaciones de estrés originadas por eventos traumáticos.
La web site también proporciona información sobre abuso infantil,adicción y relaciones personales

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

American Psychiatric Association. (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders(4thed.)Washington,DC

Amutio Careaga, A.(1999): Teoría y práctica de la relajación. Un nuevo sistema de entrenamiento. Barcelona.
Martinez Roca.

Beck, A.T., Rush, A.J., Shaw, B.F., Emery, G. (1979). Cognitive therapy of depression. New York: Guilford.

Brown & Fromm. (1986). Hypnoanalysis and hypnotherapy Hillsdale, NY: Lawrence Erlbaum Associates.

Cormier,W.H & Cormier L.S. (1994).Estrategias de entrevista para terapeutas.Bilbao.Editorial Desclee de Brouwer

Davidson, J.R.T., Nemeroff, C.B. (1989). Pharmacotherapy in PTSD: Historical and clinical considerations and future directions. Psvchopharmacoloav Bulletin L 422-425.

Davidson, J.R.T., & Foa, E.B (Eds.) (1993). Posttraumatic Stress Disorder: DSM-IV and Beyond. Washington, DC: American Psychiatric Press.

D’Zurilla, T.J. (1986). Problem solving therapy: A social competence approach to clinical intervention. New York: Springer.

Ehrenreich, J.H. (2001) Copying with disasters.A guide book to psychosocial intervention.New York. Center for psychology and society

Everly, G.S. (1995). Psychotraumatology. In G.S. Everly & J.M. Lating (Eds.), Psychotraumatology: Key papers and core concepts in post-traumatic stress (pp. 9-26). New York: Plenum.

Foa, E.B. & Kozak, M.J. (1985). Treatment of anxiety disorders: Implications for psychopathology. In A. H. Tuma & J. D. Maser (Eds.), Anxiety and Anxiety Disorders. Hillsdale, NY: Lawrence Erlbaum Associates.

Friedman MJ (1990) Interrelationships between biological mechanism and pharmacology of post-traumatic stress disorder, In: Wolfe ME, Mosnaim AD, eds, Postraumatic Stress Disorder: Etiology, Phenomenology and Treatment, Washington DC: American Psychiatric Press;1990:204-225

Gavino,A. (1997) Técnicas de terapia de conducta.Barcelona.Ediciones Martinez Roca.

Holmes, R. (1985).Acts of war. New York: Free Press.

Horowitz, M.J. (1986). Stress response syndromes (2nd ed.). Northvale, NJ: Aronson.

Labrador, F. J., Cruzado, J.A. y Muñoz, M. (1998): Manual de técnicas de modificación y terapia de conducta. Madrid.Editorial Pirámide.

Lieberman, M. A., Borman, L. D., & Associates. (1979). Self-help groups for coping with crisis: Origins, members, processes, and impact. San Francisco: Josses-Bass.

McKay, M., Davis, M. y Fanning, P. (1985): Técnicas cognitivas para el tratamiento del estrés Barcelona.Martínez Roca.

Meichenbaum, D. (1994). A clinical handbook/practical therapist manual for assessing and treating adults with post-traumatic stress disorder. Ontario, Canada: Institute Press.

Miguel-Tobal (1990): La Ansiedad. En J. Mayor y J. L. Pinillos (eds.), Tratado de psicología general, vol. Motivación y emoción. Madrid.Alhambra.

Olivares,J. & Mendez ,F.X. (1998). Técnicas de modificación de conducta.Madrid.Editorial Biblioteca Nueva

Spiegel, H., and Spiegel, D. (1987). Trance and treatment: clinical uses of hypnosis. Washington, DC: American Psychiatric Press.

Sipprelle, R.C. (1992). A vet center experience: Multievent trauma, delayed treatment type. In D.W. Foy (Ed.), Treating PTSD: Cognitive-Behavioral strategies (pp 13-38). New York: Guilford.

Smith,J.C. (1985).Dinámica de la Relajación.Gerona.Editorial Tikal

Solomon, S., Gerrity, E.T., & Muff, A.M. (1992). Efficacy of treatments for posttraumatic stress disorder: An empirical review. Journal of the American Medical Association, 268, 633-638.

Trimble, M.R. (1981). Post-traumatic neurosis. Chicester: Wiley.

Trimble, M.D. (1985). Post-traumatic stress disorder: History of a concept. In C.R. Figley (Ed.) Trauma and its Wake: The Study and Treatment of Post-Traumatic Stress Disorder. New York: Brunner/Mazel.

Van der Kolk, B.A. (1987). The drug treatment of post-traumatic stress disorder. Journal of Affective Disorders,13, 203-213

Vargas, M.A., & Davidson, J. (1993). Post-traumatic stress disorder. Psychopharmacology, 16, 737-748.

Weerth,R.(1992) .La Programación Neurolinguistica y la Imaginación.Málaga.Editorial Sirio

Williams, M.B., & Sommers, J.F. (Eds.) (1994). Handbook of Post-Traumatic Therapy. Westport, CT: Greenwood Press. Revised from Encyclopedia of Psychology, ed. R. Corsini (New York, Wiley, 1984, 1994.

World Health Organization (1992) The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders,Geneva

Wroth, W. T. (1988). The role of medication in post-traumatic therapy. In F. M. Ochberg (Ed.), Post-traumatic therapy and victims of violence (pp. 39-56). New York: Brunner/Mazel.

Yapko,M.D. (1995).Lo esencial de la hipnosis.Barcelona.Editorial Paidós

Yehuda, R., Resnick, H., Kahana, J., & Giller, E. (1993). Long-lasting hormonal alterations to extreme stress in humans: Normative or maladaptive? Psychosomatic Medicine, 55, 287-297.

FUENTE.- http://www.psicologia-online.com/ciopa2001/actividades/16/

Posted in Uncategorized | 1 Comment

Certificación..que es?..conviene?

El especialista certificado, demuestra que es capaz y tener la habilidad suficiente para aplicar sus conocimientos en la materia en la que ejerce su trabajo para conseguir la salud de sus pacientes, busque siempre que su medico tratante sea certificado por el Consejo que se encarga de esto, así asegura que hay un buen nivel de conocimiento y que su especialista hara lo mejor posible por ayudarlo, aquí dejo un extracto de la página del Consejo Mexicano de Psiquiatría y la fuente del escrito, así como la lista de los Psiquiatras que estamos certificados en el estado de Nuevo León.

Saludos y buen inicio de semana.

CONSEJO MEXICANO DE PSIQUIATRÍA

El 8 de junio de 1972, con el aval de la Academia Nacional de Medicina, la iniciativa de la Asociación Psiquiátrica Mexicana y la concurrencia y voluntad de trece connotados psiquiatras, representativos de los diversos sectores de la práctica de la especialidad en el país,  quedó constituido formal y legalmente el Consejo Mexicano de Psiquiatría, A. C.

Su primordial función es la de certificar a los especialistas en Psiquiatría y en Psiquiatría Infantil y de la Adolescencia, que en forma voluntaria lo soliciten y reúnan los requisitos de conocimientos, experiencia  y formación a través de un programa completo  de especialidad llevado a cabo y acreditado, en una institución  de educación superior y de salud, nacional o  extranjera.

La certificación se lleva a cabo mediante un examen de conocimientos teóricos y clínico-prácticos, celebrado al menos una vez al año, a quienes lo soliciten y cumplan los requisitos establecidos en las convocatorias.

El Consejo Mexicano de Psiquiatría, recertifica  cada cinco años a los Psiquiatras Certificados, que acrediten suficientes actividades de actualización, capacitación y educación médica continua en el lapso.

El Consejo Mexicano de Psiquiatría pertenece al Comité Normativo Nacional de Consejos de Especialidades Médicas (CONACEM), organismo conformado por  la Academia Nacional de Medicina, la Academia Mexicana de Cirugía y los Consejos de Especialidades Médicas que han recibido y mantienen el Certificado de Idoneidad, entre los cuales se encuentra el nuestro.

La Certificación y Recertificación de los médicos especialistas son garantes de su preparación y calidad ante los pacientes y la sociedad.

Son funciones complementarias del Consejo Mexicano de Psiquiatría, las de servir como organismo asesor y consejero ante los médicos, las instituciones de salud, tanto públicas como privadas y la sociedad, opinando, cuando se le requiere, acerca de la  calidad técnica y la calidad académica de los médicos especialistas en el campo y los  asuntos que involucran el ejercicio de la especialidad de la Psiquiatría en México.

Finalmente, el Consejo Mexicano de Psiquiatría tiene también la función de dar  a conocer periódicamente a los médicos, instituciones y público en general, el listado actualizado de los especialistas certificados y recertificados; compromiso que cumplimos con la edición del presente directorio.

México, D. F. Enero 2010.

Dra. Martha Patricia Ontiveros Uribe

Presidente del CMP 2010-2011.

Dr. Armando Vázquez López-Guerra.

Secretario – Tesorero del CMP 2010- 2011

CONSEJO MEXICANO DE PSIQUIATRÍA ASOCIACIÓN CIVIL

ESTATUTOS

CAPÍTULO I. DENOMINACIÓN, OBJETO, NACIONALIDAD, DURACIÓN, PATRIMONIO Y DOMICILIO.

PRIMERA. DENOMINACIÓN.

El nombre de la asociación será “Consejo Mexicano de Psiquiatría”, el mismo deberá ir seguido de las palabras ASOCIACION CIVIL o de su abreviatura A. C. – – Este organismo es académico, no lucrativo y su denominación, así como los símbolos que utilice se consideran exclusivos.

SEGUNDA. OBJETO.

El objeto del Consejo Mexicano de Psiquiatría, A. C. es la evaluación de la capacidad profesional para el ejercicio de la Psiquiatría, de acuerdo con el desarrollo científico, técnico o tecnológico en la materia; dictaminar la certificación y recertificación de los médicos de la especialidad.

A fin de cumplir con su objeto, el Consejo está facultado para:

  1. Elaborar y aplicar exámenes para poner a prueba las capacidades y los conocimientos de los candidatos.
  2. Extender certificados de especialistas en el campo de la Psiquiatría como rama de la medicina, a los solicitantes que cumplan los requisitos y aprueben los exámenes.
  1. Calificar la educación médica continua de los candidatos a la recertificación.
  2. Informar al público, a los médicos y a las instituciones, tanto públicas como privadas, dando a conocer los requisitos de entrenamiento, así como las listas de psiquiatras que han sido certificados por el Consejo.

Especialistas Certificados

En Nuevo León

http://www.consejomexicanopsiquiatria.org.mx/NL.htm

Posted in Uncategorized | Leave a comment

JUEGO PATOLOGICO??

JUEGO PATOLOGICO

NOSOLOGIA

  • El juego de azar se conoce desde el año 2000 a de C., precediendo al propio dinero. El juego ha estado muy presente en  numerosas civilizaciones antiguas, egipcios, griegos, romanos, etc., con un especial protagonismo, debido a la que se consideraba una de las principales pasiones de las clases más altas.
  • A lo largo de la historia, se conoce la adicción al juego de emperadores romanos como Augusto y Claudio, así como literatos españoles, Góngora y Argote, y rusos como Lermontov y Dostoievsky, este último plasmaría su tragedia en una obra clásica “El jugador”. Igualmente y desde siempre, han existido personajes populares y muchos otros anónimos arrastrados por esta problemática, que desde un punto de vista social, constituye una de las plagas más antiguas de la humanidad, por su gran poder destructivo.
  • En definitiva, el juego es un fenómeno esencialmente constitutivo del modo peculiar del ser humano que, según el antropólogo Bally, contiene todos los valores de la vida humana, puesto que es una actividad libre que permite a la persona recrear, exaltar o transfigurar estética o poéticamente la realidad , así como la pasión por la vida y la belleza.
  • Independientemente de que entrañe trascendencia en muchos animales, y en especial en el hombre, como preparación para su actividad futura de adulto y de que en lugar de persistir simplemente a lo largo de la vida, puede reactivarse, exacerbarse o desarrollar caracteres patológicos (Bombín, 1992).
  • Psicológicamente, el juego de azar es un reto a la suerte, mediante el cual una persona proyecta sus esperanzas de cambiar mágicamente el futuro a su favor, o al menos de experimentar el placer del triunfo contra el riesgo del fracaso a pesar del sufrimiento que conlleva la incertidumbre, traduciendo así una conformidad con la realidad, un deseo de huida de la mediocridad o monotonía cotidiana.
  • El azar ha sido abordado por filósofos,  como Aristóteles, que sostuvo que entre las causas necesarias para cualquier fenómeno había que incluir causas accidentales, experiencias o no necesarias, que son el azar (correspondientes a acontecimientos naturales) y a la suerte o fortuna, correspondiente a los fenómenos humanos.
  • El uso del azar en el juego es considerado un diversión cuando hay un control y un gozo en el acto en sí mientras que deja de serlo cuando implica sufrimiento y descontrol, por lo que la persona pierde su libertad de decisión (Bombín, 1992).
  • Actualmente destacan dos importantes clasificaciones, la de los juegos y las de los propios jugadores. Se ha distinguido varios tipos de juegos, como juegos de competición, juegos de azar, juegos de riesgo y juegos de reglas (González Seara, 1989)
  • Entre los juegos de azar, se establece cuatro grandes clases de juegos: por su licitud (lícitos e ilícitos); por su administración (públicos y privados); por su contenido (máquinas tragaperras, bingos, casinos, cartas, loterías y apuestas deportivas) y por su poder adictivo (muy adictivos y poco adictivos) (Bonbín, 1992).
  • Atendiendo a su potencial adictivo, se pueden distinguir los altamente adictivos, por el escaso tiempo transcurrido entre el momento de la apuesta y el resultado y escasamente adictivos, por el carácter diferido en el tiempo del resultado respecto al momento de la apuesta.
  • Hoy en día la mayoría de las investigaciones en España, se centran en las máquinas tragaperras y los bingos, mientras que en otros países destacan estudios sobre éstos y otros juegos, como las carreras de caballos, máquinas de frutas, máquinas de poker, etc.
  • Según las clasificaciones hechas por varios autores en España (Becoña, 1993), González, 1989; Ochoa y Labrador,1994; Rodriguez-Martos,1987), se pueden considerar cinco tipos de jugadores: el no jugador, el jugador social, el jugador problema ,. el jugador patológico y el jugador profesional.
  • Las diferencias principales entre los jugadores provienen de las cuantías y del control del juego. A la hora del tratamiento se considera preventivo en los jugadores sociales y excesivos, necesarios en los patológicos e innecesarios en los profesionales. El aspecto preventivo está tomando actualmente una importante relevancia por el papel de desempeñan los jugadores excesivos, que si bien no tienen problemas graves, es el primer paso hacia la enfermedad por las reiteradas pérdidas de control que conducen a que las pérdidas empiecen a ser desmedidas por lo que las ganancias actúan como estimulantes para recuperar lo perdido.

ETIOPATOGENIA

  • La transición es imperceptible como en todas las adicciones, pudiendo llegar el momento, en que el juego no es una diversión sino un problema con numerosas repercusiones sobre la persona y su entorno.
  • Una vez generado el problema, la dependencia prospera y se perpetúa por la concurrencia de mecanismos derivados de la propia dependencia, constituyendo lo que Van Dijk denominó como círculos viciosos de la dependencia, entre los que pueden distinguirse: los psicológicos (frustración de reincidir, pérdidas progresivas de dinero, adquisición de la identidad de jugador), los socio-ambientales (el adicto frecuenta cada vez más los círculos relacionados con el juego; los estímulos medioambientales del juego adquieren para el jugador propiedades incitadoras por mecanismos asociativos y el entorno social le adjudica el rol de jugador, que espera que desempeñe) y los tóxicos, que en este caso serían endotóxicos, generados por los fenómenos de la tolerancia y de la abstinencia, ya que a la luz de los conocimientos actuales sobre endorfinas y neuromoduladores, es verosímil que en todas las adicciones existan mecanismos de sustancias externas y otros regulados por endotoxinas.
  • Factores Inherentes Al Propio Jugador:
  • – La personalidad y en concreto su debilidad frente a los móviles instintivos que le tientan desde la propia naturaleza, tales como la ambición, el afán, el gusto por el riesgo, baja tolerancia a la frustración y la susceptibilidad al aburrimiento.
  • A la hora de explicar el mecanismo por el que la persona puede conducir al juego, se han barajado dos clases de hipótesis: las teorías psicoanalíticas y las conductistas.
  • Los psicoanalistas sostienen que el juego de azar es o una forma de auto castigo por culpas subjetivas no resueltas o un comportamiento inmaduro, infantil, como intento de prolongación o detención de las satisfacciones auto eróticas.
  • Por otro lado las teorías conductistas sostienen que el juego de azar patológico es el resultado de un aprendizaje consolidado por refuerzos positivos sucesivos aunque sean intermitentes. Evelio Huertas (1992) sitúa al comportamiento de una persona que juega frecuentemente en las máquinas tragaperras, como ejemplo de condicionamiento operante, estableciendo dicha conducta pos sus consecuencias, en este caso, los premios que recibe de forma continúa.
  • Por otro lado la conducta del juego patológico se aprende, lo mismo que una variedad de otras conductas, a través de un proceso de refuerzos. El refuerzo (ganar) puede conseguirse por la respuesta de apostar en sucesivas ocasiones o en ocasiones espaciadas (Wolkowitz, 1985). El comportamiento individual de cada jugador estará en función de su antecedente de previos refuerzos.
  • La conducta del jugador, según esta orientación, se mantiene básicamente por refuerzos intermitentes, que es el tipo de refuerzos más efectivos para mantener una conducta y el más resistente a la extinción (Wolkowitz, 1986 y González, 1989).
  • Según Skinner (1977) en la conducta humana, las respuestas aprendidas producidas por contingencias relativamente precisas se mantienen con frecuencia latentes durante toda la vida.
  • La secuencia en que los refuerzos se van a suceder es imprevisible, es decir, el jugador no puede saber cuando su apuesta va a resultar un éxito y cuando un fracaso. Además esta secuencia es irregular, de manera que varios juegos consecutivos pueden ir seguidos de refuerzo, mientras que después el jugador habrá de emitir una gran cantidad de respuestas sin ser reforzadas, hasta que finalmente abandone su “mala racha” o gane. Este tipo de refuerzo intermitente, implicado en los juegos de azar, es sumamente efectivo a la hora de mantener una conducta, particularmente elevada.
  • Otros autores se basan en las teorías Pavlovianas para explicar el juego patológico. Para Zuckerman (1983) las diferencias individuales estarían relacionadas con la capacidad de disfrutar de la vida, así como la intensidad en experimentar la diversión. Los altos buscadores de sensaciones necesitan niveles superiores de estimulación y excitación que los bajos buscadores de sensaciones. Por lo que se supone la existencia de una relación entre el juego patológico y la búsqueda de sensaciones.
  • Otra teoría alternativa sería que el modo de jugar esté bajo “control de estímulos”. McConaghy (1983) propone que los estímulos asociados regularmente con el acto de jugar, adquieren la capacidad de actuar como refuerzos condicionados a ese comportamiento.
  • Las teorías del aprendizaje ayudan a comprender el desarrollo de la dependencia de las sustancias psicoactivas más que el estudio de los factores clásicos de personalidad. Los conductistas sostienen que el juego patológico es el resultado de un aprendizaje consolidado por refuerzos positivos sucesivos (dinero, activación…) y de refuerzos negativos (reducción de la ansiedad o depresión), así como de factores ambientales que favorecen la adquisición del problema (disponibilidad, familiaridad, aprobación social).
  • La psicología de la personalidad siempre ha tendido a buscar perfiles en todas las patologías, con menor o mayor éxito. En el caso de las adicciones, ha ocurrido lo mismo, surgiendo numerosos perfiles de dudosa validez, por las metodologías utilizadas, así como por la gran variedad de criterios de inclusión y exclusión determinados por cada estudio, pudiendo existir la posibilidad de una relación entre tipos de personalidad y drogas específicas e incluso vías de administración, pero el uso de múltiples sustancias así como el factor de la disponibilidad, hace difícil demostrar dicha relación.

DIAGNOSTICO

  • A pesar de ser una enfermedad muy antigua, hasta 1975 no se empezó a estudiarla como tal, siendo en 1979 cuando Morán la define como juego patológico. Su reconocimiento oficial no se produce hasta 1980, cuando la Asociación de Psiquiatría Americana en el Manual diagnostico y estadístico de los trastornos mentales, incluye el juego patológico como una de sus categorías dentro de los trastornos del control de impulsos no clasificados en otros apartados (APA, 1980).
  • En el DSM-IV esta clasificación diagnóstica abarca cinco categorías específicas (trastorno explosivo intermitente, cleptomanía, juego patológico, piromanía y tricotilomanía) La categoría residual está bajo el epígrafe de trastorno de control de los impulsos no especificado, y se incluiría en ella aquellos trastornos del control de impulsos que no cumplen los criterios de un trastornos específicos y una categoría residual.
  • La OMS coincide prácticamente en su totalidad en lo referido a esta categoría  en la clasificación Internacional de las enfermedades mentales (CIE-10, OMS, 1992).
  • Según el DSM-IV, los trastornos del control de impulsos se caracterizan por un impulso irresistible a realizar actos dañinos y se definen por tres características esenciales: Fracaso en resistir el impulso, deseo o tentación de llevar a cabo algún acto que es dañino para el individuo o para los demás; sensación creciente de tensión o de activación antes de llevar a cabo el acto y experiencia de placer, gratificación o liberación en el momento de consumar el acto.
  • Para Echeburúa (1992), el DSM-III-R supone un vuelco respecto a los criterios diagnósticos del DSM-III. En la revisada, los criterios para el abuso de sustancias y para el juego patológico son básicamente los mismos si se sustituye el juego por la sustancia adictiva, con un énfasis especial en la pérdida de control.
  • La diferencia entre una y otra edición radica en subrayar los síntomas fisiológicos como la abstinencia y la tolerancia, que justifican la similitud de este cuadro con las características esenciales de la dependencia de sustancias psicoactivas (Lesieur y Heineman, 1988).
  • El juego patológico, según lo anteriormente citado, podría clasificarse como una adicción no tóxica, pero la categoría de adicciones en el DSM-III-R se limita a las conductas de ingesta de alcohol y otras drogas (Echeburúa y Báez, 1991).
  • Según el DSM-IV el diagnóstico de ludopatía se estable cuando se cumplen al menos cuatro de las condiciones o características siguientes:
  • 1. Frecuente y creciente preocupación por el juego o por obtener dinero para jugar, con tendencia a rememorar experiencias lúdicas del pasado y a planear nuevas actividades.
  • 2. Jugar con frecuencia mayor cantidad de dinero o por un periodo de tiempo más largo en relación con lo previsto.
  • 3. Necesidad de incrementar el volumen o la frecuencia de las apuestas para conseguir la excitación deseada.
  • 4. Intranquilidad e irritabilidad en caso de no poder jugar o al intentar reducir o dejar el juego.
  • 5. Pérdidas repetidas de dinero debidas al juego y reiteración en la conducta de juego con el propósito de recuperar las pérdidas.
  • 6. Repetidos esfuerzos infructuosos por abandonar o reducir el juego.
  • 7. Aumento de la conducta de juego ante dificultades psicológicas o sociales.
  • 8. Sacrificio de obligaciones familiares, sociales u ocupacionales para poder jugar.
  • 9. Persistencia en el juego (incapacidad de abstención) a pesar de la imposibilidad de pagar las deudas crecientes o a pasar de otros problemas significativos (sociales, ocupacionales, legales), que la persona sabe que son incrementados por el juego.
  • Controversia Actual En El Diagnóstico
  • En el siglo XIX se agrupo al juego patológico, piromanía, cleptomanía y alcoholismo, en las llamadas “monomanías instintivas”. Siendo a mediados del siglo XX cuando los manuales diagnósticos a estas mismas categorías las clasifica como en la actualidad, pasando el alcoholismo a ser una adicción, por lo que perdió ese aspecto impulsivo que tanto estigmatiza a estas enfermedades.
  • Hoy en día todo el mundo reconoce el aspecto adictivo del alcohol, principalmente por el carácter químico que conlleva y por la naturaleza del problema que es similar a la de otras adicciones. Denominando a éstas, drogodependencias con todo lo que conlleva científico y socialmente, no ocurriendo lo mismo con otras, que por no poseer ese aspecto exoquímico, se olvida su naturaleza adictiva, atribuyendo la causa de las mismas al aspecto impulsivo-compulsivo, con la dificultad que conlleva su conocimiento.
  • Aunque según los manuales diagnósticos del APA y de la OMS el juego patológico es un trastornos de control de impulsos, para la mayoría de profesionales y especialistas en la materia, la ludopatía es una adicción llamada “no tóxica”, aunque
  • hubo un tiempo que por sus similares características con el trastorno obsesivo- compulsivo, se pensaba que era una forma de éste, denominándolo “juego compulsivo”.
  • El mismo problema se está dando en los demás trastornos de la misma categoría y muchos otros trastornos nuevos, que por su complejidad, actualmente son difíciles de clasificar, como son  los llamados, compra compulsiva, ciberdependencia, adicción al sexo, etc., e incluso algunos trastornos de alimentación.

ANSIEDAD Y JUEGO PATOLOGICO

  • Dentro de la polémica existente entre depresión y ansiedad relacionado con el juego patológico, surge otra, no menos importante, que es el papel de la activación y arousal, ampliamente relacionado con el estrés y la ansiedad.
  • Uno de los conceptos mas utilizados en la investigación sobre el juego es el de activación, por lo que en estos últimos años han proliferado los trabajos sobre evaluación psicofisiológica, con importantes resultados, donde se han encontrado diferencias significativas con la población general e incluso entre distintos tipos de juegos.
  • A la hora de hablar de activación destaca la figura de Brown, quien, junto a otros autores, se centra en el aumento de arousal o activación como reforzador en sujetos buscadores de estimulación (Brown, 1986; Dickerson et al. 1987).
  • Para Brown (1986) el fenómeno central del juego es una experiencia personal y un estado de activación objetivamente verificable, probablemente autónomo y cortical. El concepto de activación de este autor es parecido al propuesto por Thayer (1989), quien lo relaciona con los niveles de estrés (citado por Brown, 1993).
  • El estrés es una variable importante asociada con un alto nivel de arousal y activación (Turpin, 1989 citado por Brown, 1993), su relación con la ansiedad, hace de ésta un mediador fisiológico, jugando un importante papel en la ludopatía  (Sharpe y Tarrier, 1993).
  • La ansiedad y las reacciones fisiológicas que conlleva, en el caso particular del juego, es para muchos autores el principal causante del mantenimiento del juego. Pero en cuanto a la adquisición algunos investigadores han apuntado al acto del juego como una estrategia de evitación de la ansiedad, mientras que otros lo han relacionado con una búsqueda de activación.
  • El juego utilizado como un “estimulante” parece tener más evidencia empírica a través de los resultados de entrevistas realizadas en diversos estudios en los que se comprueba un estado de baja estimulación percibida en las vidas de algunos dependientes (Carrol, D y Huxley, A 1994), esto convierte al juego en un potente estimulador, con los aspectos re forzantes del mismo, siendo uno de los causantes principales de la adquisición y mantenimiento del juego.
  • En el estudio de la ansiedad en las adicciones, surge otro problema puesto que determinadas drogas pueden servir como estrategia de afrontamiento de la ansiedad pero a su vez, por su carácter desadaptado, aunque la puede reducir a corto plazo, se generará un círculo vicioso a largo plazo ya que la dependencia de por sí provoca ansiedad, tanto por sus implicaciones destructivas como en la abstinencia ante la no consumación de la conducta dependiente, como en el caso del juego patológico, o generado por la no consumición de la sustancia adictiva, en el caso de las adicciones tóxicas. Este círculo vicioso que se genera convierte a la ansiedad en causa y causante.
  • La constatación de que algunas conductas consumatorias pueden reducir el malestar, percibido como una alta activación fisiológica, cualquiera de las respuestas motoras pueden ser capaces de discriminar entre personas con alta y baja ansiedad. Debido a lo anterior, el fumar, comer o beber demasiado constituye una de las siete respuestas motoras de ansiedad evaluadas en el Inventario de Situaciones y Respuestas de Ansiedad (I.S.R.A., Miguel Tobal y Cano Vindel, 1986, 1988, 1994).
  • Este cuestionario evalúa los distintos tipos de respuesta de ansiedad (cognitivo, fisiológico y motor) en las situaciones potencialmente ansiógneas. También permite la evaluación de la ansiedad asociada a cuatro áreas situacionales o rasgos específicos: ansiedad de evaluación, interpersonal, fóbica y ansiedad en la vida cotidiana.
  • Actualmente se está realizando un estudio en Barcelona utilizando el I.S.R.A. Resultados publicados de este cuestionario con jugadores patológicos, solo conozco el de García, J. (1993) que encontró niveles de ansiedad severa (por encima del centil 75 en puntuación total o rasgo de ansiedad) en el 49% de la muestra (n=135), con puntuaciones más elevadas en el nivel cognitivo y dentro de los factores situacionales es en Ansiedad ante la evaluación en el que puntuaron más.
  • Son importantes estos resultados, ya que según el modelo de los tres sistemas de repuesta de ansiedad, la especificidad individual (reactividad) va a estar relacionada con la eficacia de las técnicas de tratamiento (Cano-Vindel, A. 1994)
  • En el estudio de García, J. y cols., las puntuaciones elevadas en el sistema cognitivo hacen pensar que en el tratamiento del juego patológico, los individuos encontrarían mas alivio con técnicas de tipo cognitivo, pudiendo obtener una mayor eficacia que si utilizamos técnicas de tipo fisiológico (relajación, de sensibilización sistemática o biofeedback) o de tipo motor (exposición, ensayo conductual o refuerzo). Esta hipótesis sobre relaciones entre reactividad  y tratamiento está siendo ampliamente estudiado por Miguel Tobal y Cano Vindel desde 1990.
  • Otro importante cuestionario que evalúa el rasgo-estado de ansiedad es el  S.T.A.I. (Spielberger et al., 1970), que tiene notables diferencias respecto al I.S.R.A. principalmente por el carácter situacional de este último.
  • El S.T.A.I. posiblemente por su mayor antigüedad y popularidad ha sido el más utilizado en el estudio del juego patológico, destacando por su relevancia el trabajo de Blaszczynski, A y McConaghy, N en 1989. Estos autores encontraron que tanto la ansiedad estado (media=49,39, desv. típ.=13,46) como en ansiedad rasgo (media=49,36, desv. típ.=10,39) los jugadores alcanzaban puntuaciones similares a las de la muestra normativa de Spielberger et al. (1970) con pacientes neuropsiquiátricos y significativamente más altas que las obtenidas con una muestra de estudiantes universitarios. También suministraron el Inventario de Depresión de Beck (Beck et al. 1961) con una media de 18,89 y desv. típ. de 10,33.
  • Aunque en el global si hay diferencias significativas, con una media de 49,11 (dt=13,46) de estado de ansiedad y un 49,36 (dt=10,39) de rasgo de ansiedad, no hubo tal diferencia entre los subgrupos y las variables asociadas.
  • Variables relacionadas con Apostadores de Carreras de Caballos (N=19)
  • y con Jugadores a Máquinas (N=15)
  • Estos autores llegaron a unas conclusiones bastante interesantes que han servido de precedente para muchos otros estudios. Afirman que ” aunque la excitación y expectación del aspecto económico es la principal motivación de los jugadores sociales, para el jugador patológico es secundario. La necesidad de obtener dinero queda relegada a un segundo plano en el caso de un episodio de juego siendo menos importante que el estrés o la depresión, igualmente el incremento de un estado emocional negativo incrementa el consumo de alcohol. Los resultados de este estudio determinan que el juego e utilizado como una estrategia de afrontamiento des adaptativa ante estados emocionales negativos, como pueden ser la ansiedad o la depresión, igualmente intervienen otros factores de gran importancia como la disponibilidad y la familiaridad.” (pág. 346)
  • En definitiva, este estudio es uno de los primeros es medir el rasgo-estado de ansiedad, y uno de los pocos que ha encontrado diferencias significativas en cuanto al rasgo de ansiedad. Del mismo modo, ambos autores destacan la importancia de la relación entre la ansiedad y el juego patológico, aunque a diferencia de otros autores no encuentra relación con tipos de juego.
  • Uno de los autores de dicho trabajo, realizó un año antes un estudio comparativo entre dos tratamientos y su relación con los niveles de ansiedad del STAI. Los resultados de este estudio de McConaghy et al. (1988) lo comentaré en el apartado de tratamientos. También citaré otro estudio del mismo autor de 1991, cuyo estudio comparativo se basa en los índices obtenidos por el STAI, antes y después del tratamiento.
  • Otro estudio mas reciente es el de Cocco, N y cols. (1995), que también encuentra datos significativos en cuanto al rasgo de ansiedad medido por el STAI. A diferencia del estudio anterior, si aparecen diferencias significativas entre los apostadores a caballos y los jugadores a máquinas (F(23) = 6,57; p < 0.05). La media indicada en los jugadores a las máquinas fue de un 52,42 mucho mas alto que encontrado en el otro grupo, 40,08.
  • Estos autores, al igual que Spielberger et al. (1983), sugieren  que estos resultados indican una importante diferencia entre jugadores en cuanto a los niveles de rasgo de ansiedad.  También aparecen dichas diferencias en los resultados de las otras dos escalas, Telic Dominance Scale (TDS) y la Arousal Avoidance Sub-scale of the Telic Dominance Scale (TDSAA), no ocurriendo lo mismo con las otros tres factores.
  • Moreno, I et al (1995) encuentran una puntuación media para la ansiedad bastante alta, de 14,5 (ds = 9,1; rango: 0-34) puntos.
  • Anteriormente cite las conclusiones a las que llegaron, ya que es bastante relevante el hecho de darle mayor importancia a la ansiedad que a la depresión. Al igual que otros autores, determinan que los índices de depresión que aparecen en este y otros estudios, se deben a un trastorno adaptativo depresivo. Esta anterior deducción proviene del hallazgo mas frecuente de síntomas de ansiedad que de depresión, en los resultados obtenidos en las escalas de ansiedad (ansiedad mayor: 52,5%) y depresión (depresión mayor: 10%) de Hamilton y en el AMDP (ansiedad: 65,9%, trastornos psicosomáticos: 47,5%). Otro estudio que encuentra mayores índices de ansiedad que de depresión es el de Bergh (1994) con un 53% de depresión severa y un 60% de ansiedad y distress.
  • Al igual que hice en el apartado de trastornos afectivos, con la alusión a la hipomanía y al riesgo de suicidio, cabe hacer una importante mención a los trastornos psicosomáticos, muy poco tratados en la mayoría de los estudios, pese a tal y como exponen García et al.” coherentemente con los resultados obtenidos en las evaluaciones de trastornos afectivos y de ansiedad, se observa una notable incidencia de trastornos psicosomáticos entre los jugadores patológicos (Martínez- Pina et al 1990; Lorenz, Yaffee, 1986; I.E.A.P.A., 1991).”    (1993, pág. 85)
  • Los anteriores autores observaron este tipo de trastornos en un 39% de la población atendida (N=254), estando más acentuada entre la muestra de mujeres (77%) que entre los varones (23%), de mayor a menos incidencia encontramos cefaleas o migrañas, trastornos del aparato digestivo y alteraciones del ciclo vigilia- sueño.
  • Según Bombín, 1992 antecede un cuadro de abstinencia en el 30-40% de jugadores con auténtica dependencia, y su mecanismo obedece a modificaciones neuroquímicas, que ligadas al estrés de la abstinencia, sufre el organismo del jugador en relación con su cuadro endotóxico (endorfinas) propio de la dependencia.
  • Algunos autores cuestionan que esta sintomatología sea debido a un síndrome de abstinencia, primero porque este síndrome va conceptualmente ligado a la dependencia física y segundo, porque dichos síntomas se dan, aunque en menor grado durante la fase de juego.
  • En primer lugar, acepto la crítica, puesto que la directamente responsable
  • del síndrome de abstinencia es la dependencia física mientras que la psíquica se limitaría al mero acostumbramiento, consistente en un conjunto de modificaciones psicológicas y comporta mentales que despiertan en el adicto (jugador) el deseo irresistible de conseguir la droga  (jugar), de forma crónica.
  • Realmente no se da adaptación biológica del organismo a la presencia de la droga (abstinencia física), si bien si se dan una serie de correlatos bioquímicos, en los sistemas serotoninérgicos, noradrenérgicos y dopaminérgicos, en forma de alteración de las constantes biológicas, que tienden a su cronificación, y a largo plazo con implicaciones físicas, junto a otros factores, precedidos por el estrés desencadenado por el problema del juego o en el caso de abstinencia, por el estrés implicado en esta fase.
  • Por lo que aunque la distinción entre los tipos de dependencia se mantiene a nivel biomolecular quizás tal distinción sea falaz, puesto que para que se alteren la funciones bioquímicas no es preciso la presencia de una sustancia química externa, puesto que la influencia ambiental sobre este tipo de funciones está ampliamente demostrada.
  • La presencia de algunos de estos síntomas durante la fase de juego, se debe no a la abstinencia sino a trastornos psicofisiológicos derivados por una situación de tensión crónica mantenida, generadora de altos niveles de estrés. El jugador sufre un incremento de esta tensión cuando deja de jugar, por lo que el juego se convierte en sí en una estrategia des adaptativa ante esta situación y ante las repercusiones en otras áreas, por lo que en algunos casos el juego no es suficientemente potente por lo que se acompaña del consumo de otras drogas y/o medicamentos, constituyendo todas estas conductas consumatorias una conducta de afrontamiento des adaptativa que reducen a corto plazo el estrés pero con importantes deterioros para la salud a largo plazo. Por lo tanto, la sintomatología se debe en primer lugar, durante la fase de juego, al aumento general de la activación del organismo como consecuencia de un alto nivel de estrés propiciado por la propia dependencia al juego y por las repercusiones del mismo y en segundo lugar, en el momento de la abstinencia por el incremento de dichos niveles de estrés, como consecuencia del abandono del juego. En este segundo momento se hace mas evidentes las alteraciones fisiológicas del eje II (neuroendocrino) con un valor de supervivencia relacionado con un afrontamiento activo desadaptado de escape y/o evitación, incrementándose la sintomatología, básicamente a nivel cardiovascular, apareciendo una hiper excitabilidad similar a la abstinencia de los opiáceos, con aumento de la presión arterial, aumento del ritmo cardiaco, aumento de secreción de opiáceos endógenos, etc.
  • Igualmente, desde el punto de vista fisiológico como respuesta al estrés, podría destacar el papel de la hormona adrenocoticotrópica (ACTH) como aspecto explicativo en algunos casos de la secreción de andrógenos o la alteración en el sistema noradrenérgico por la baja secreción de catecolaminas, provocada en primer plano por el Eje III, que podría igualmente explicar la sintomatología depresiva y ansiosa.
  • Según Bombín (1992) ” la similitud clínica de la ludomanía con las drogodependencias alcanza su máxima expresión en el síndrome de abstinencia” (pág. 35). Pese a que no nos podemos basar en la abstinencia como único criterio para la inclusión del juego en las adicciones, lo dicho por este autor me sirve de introducción al siguiente apartado centrado en la poli adicción como el trastorno asociado a todas las adicciones y por lo tanto, también al juego.

TRATAMIENTO

  • Hasta los años 90 la escasez de publicaciones sobre tratamiento en el Juego Patológico ha sido muy notorio. Últimamente han surgido importantes estudios al respecto con importantes repercusiones. Los tratamientos desde un principio se han sustentado en los programas que ya existían para el tratamiento del alcoholismo. Según el National Council on Compulsive Gambling hay mas de 41 programas distintos en Estado Unidos.La mayor parte de programas de tratamiento americanos, ya sean ambulatorios o en régimen de internamiento, están orientados hacia el consejo profesional, las psicoterapias grupales y la asistencia a Jugadores Anónimos. Existen 600 grupos de jugadores anónimos en USA y unos 300 dirigidos a las familias e hijos de los jugadores.
  • La psicoterapia grupal en jugadores es similar a la que se realiza con pacientes alcohólicos, aunque ambos grupos presentan diferencias claras. Taber y McCormick (1987) informan de que el paciente alcohólico suele ser más pasivo, depresivo y perfeccionista, mientras que el jugador patológico suele ser más competitivo, egocéntrico, enérgico, hipomaníaco y extrovertido y a menudo, intolerante y manipulativo.
  • Desde otro abordaje terapéutico, la modificación de conducta está ofreciendo resultados esperanzadores. Aunque los primeros estudios sobre intervención están en desuso, dando paso a otras con la de sensibilización en imaginación (McConaghy y cols., 1983) y la relajación en imaginación (McConaghy y cols., 1988) que están ofreciendo mejores resultados que las anteriores. También se está utilizando técnicas de control de estímulos y exposición, de forma independiente y conjunta, obteniendo esta última modalidad resultados bastantes aceptables, así como paquetes de técnicas cognitivo-conductuales en grupo.
  • El internamiento del paciente, fue algo insólito precedido también de otros tratamientos para algunas adicciones. Este procedimiento se basaba en la penosa situación económica y psicológica del jugador así como en facilitar el abandono de algunas actividades sociales que le inciten a jugar.
  • Sin embargo, la mayoría de los tratamientos se hacen sobre una base ambulatoria, con dos objetivos, la abstinencia total o la parcial (juego controlado). La mayoría de los programas están dirigidos a la abstinencia total, a pesar de la existencia de algún trabajo sobre la eficacia del juego controlado (Dickerson y Weeks, 1979 y Rankin, 1982 citados por Ladouceur, 1993).

Estos autores matizan que, para algunos jugadores, este objetivo asegura la adhesión al tratamiento ya que la persecución de la abstinencia entraña un fin prematuro de la terapia. Este tipo de terapia se cree más atractiva, realista, facilita la búsqueda de ayuda profesional, evita parcialmente los abandonos del tratamiento y fomenta la cooperación con el terapeuta, aunque los resultados son más inciertos por la poca rigurosidad de los estudios (Rodriguez-Martos, 1987).

    • Los programas dirigidos a la abstinencia total son muy dispares, parece que las técnicas más eficaces, según los datos, son la de sensibilización imaginada (variante de la de sensibilización sistemática en la que las escenas no se presentan en un orden jerárquico) y la exposición en vivo con prevención de respuesta y control de estímulos.
    • Uno de los primeros y más clásicos tratamientos cognitivos-conductuales es el de Ladouceur y cols. (1994). En el se presentan cinco componentes: información sobre el juego (definición del problema, ejemplos de jugadores, aspectos legales y descripción entre jugador social y jugador patológico); intervención cognitiva, basada en los datos que muestran la presencia de un 70% de verbalizaciones emitidas irracionales (se determina el proceso de cambio, el desarollo de ilusión de control donde se sobreestima la posibilidad de control y se  explica la existencia de cogniciones erroneas causa-efecto entre su conducta de juego y el resultado del mismo); entrenamiento en resolución de problemas ( método de Goldstein, 1988 y se le sugiere actividades sociales alternativas); entrenamiento de habilidades sociales (técnicas asertivas) y prevención de recaídas ( control de situaciones de alto riesgo).
    • Estos autores recomiendan el conocimiento de todos los componentes que puedan ayudar al jugador así como la importancia de una intervención temprana dirigida principalmente al jugador y a su entorno, resolviendo sus problemas familiares, sociales y financieros.
    • Como se ha mencionado, hay muy variados programas de intervención pero la gran mayoría se basan en el procedimiento anterior.
    • En forma de ejemplo, destaca la intervención que describen Arribas y Martínez (1991) en un Centro de Salud Comunitaria.
    • En este centro tras el proceso de evaluación donde se conoce entre otros aspectos la ocupación de tiempo libre de los pacientes y sus redes de apoyo social, se informa sobre la terapia, intentando establecer objetivos y compromisos terapéuticos. Tras la aceptación de las mismas se inicia las sesiones de auto exposición graduada con una especial atención al modelado de respuestas de autocontrol de la ansiedad que pudieran emplear durante la exposición, donde se entrena al paciente a utilizar auto instrucciones que debe utilizar en situaciones de riesgo.
    • A todos los pacientes se les instruía en control del dinero y solo en algunos casos se puede tramitar una auto prohibición de entrada en casinos y salas de bingo. A diferencias de otros programas se les entrena en control de estímulos, que se caracteriza en evitar el entorno que rodea al juego y en afrontamiento de estas situaciones mediante auto exposición.
    • En el proceso terapéutico se mantienen contactos con los familiares a quienes se les informa sobre las características del problema del juego y las repercusiones psicológicas que tenían en los pacientes, además de explicar el tratamiento.
    • Por su actualidad e importancia que tiene en nuestro país, destaca el programa de tratamiento de Fernández-Montalvo y Echeburúa (1997) basado en técnicas de exposición en vivo con prevención de respuesta y el control de estímulos. Con la exposición en vivo con prevención de respuesta se pretende que el sujeto experimente deseos de jugar, pero que aprenda a resistir y controlar esos deseos de forma progresiva.
    • El formato del programa de cese de la conducta de juego consta de cinco sesiones, de una hora de situación, y con un frecuencia semanal. El programa tiene un formato individual, pues facilita la adaptación del control de estímulos y de la exposición a las características individuales de cada caso.
        • Las cinco sesiones resumidamente son:
        • - Primera Sesión: Plantear la hipótesis del problema desde la perspectiva del análisis funcional de la conducta, determinar los aspectos financieros, evitar las situaciones de juego y auto denunciarse.
        • - Segunda Sesión: Revisar las tareas planificadas en la primera sesión y tratar las dificultades planteadas, explicar la teoría subyacente al procedimiento de la exposición gradual en vivo con prevención de respuesta y elaborar un procedimiento individualizado de exposición, según el análisis funcional de la conducta, y establecer el plan de actuación.
        • - Tercera Sesión: Revisar las tareas planificadas en la sesión anterior y tratar las dificultades planteadas, reforzar al paciente y al coterapeuta por los progresos habidos y enseñar al paciente el concepto de conductas (y relaciones sociales) alternativas re forzantes y hacer un listado de ellas.
        • - Cuarta Sesión: Revisar las tareas planificadas en la sesión anterior y tratar las dificultades planteadas y reforzar al paciente y al coterapeuta por los progresos habidos.
        • - Quinta Sesión: Revisar las tareas planificadas en la sesión anterior y tratar las dificultades planteadas.
    • Últimamente están apareciendo estudios comparativos como es el ya antiguo trabajo de McConaghy y cols. (1983) donde se observó la ineficacia de los tratamientos aversivos, puesto que únicamente alcanzó un 20% de éxito frente al 70% de la de sensibilización imaginada. En un estudio posterior (McCormick y cols., 1988) se mostró que no había diferencias significativas entre la de sensibilización imaginada y una modalidad de relajación, puesto que ambas obtuvieron un éxito cercano al 60%, aunque un nivel de ansiedad-estado al mes de seguimiento fue un predictor de fracaso terapéutico al año de seguimiento.
    • A partir de las revisiones realizadas por diversos autores, como Fernández-Montelvo y Echeburúa (1997) y otros, se pueden exponer en forma gráfica algunos de los estudios comparativos realizados sobre tratamientos en estos últimos años.

AUTORES Y AÑOS TRATAMIENTOS

McConaghy et al. (1983) (N=20 sujetos) Desensibiliz.. Imagin. 70% Terapia  Aversiva 20%
McConaghy et al. (1988) (N=20 sujetos) Desensibiliz. Imagin. 50-70% Modalidad Relaj. 50-70%
McConaghy et al. (1991) Desensibiliz. Imaginada 66%
Grrenberg y Rankin (1982) (N=26 sujetos) Exposición en vivo con Prevención de Respuesta 19%
Ladouceur y cols. (1992) Terapia Cognit- Conductual 75% (n=4)
Echeburúa et al. (1994) (N=64 sujetos) Control de EE y exposición con prevención de Rs 75% Terapia de grupo cognitivo-conductual  62,5% Combinación de las anteriores 37,5%
Echeburúa y Báez (1994) Terap. Combina control de EE 19% Terap. Combina expos. preven. de Rs. 19%
    • Es importante destacar el seguimiento que hicieron Echeburúa y cols. (1994) en un estudio donde se compara tres modalidades terapéuticas: a) tratamiento individual de control de estímulos y exposición en vivo con prevención de respuesta, b) terapia de grupo cognitivo-conductual (reestructuración cognitiva, búsqueda de soluciones, terapia grupal, autoestima, etc.) Y c) una combinación de ambas modalidades terapéuticas.
    • Los resultados obtenidos tras varios seguimientos se pueden observar en la siguiente tabla:
modalidad A modalidad B modalidad C
6 meses 75% 62,5% 37,5%
12 meses 68,8% 37,5% 37,5%
    • Últimamente en los estudios se está haciendo referencia no sólo al porcentaje de éxito sino también a la disminución de la sintomatología asociada, principalmente ansiedad y depresión, con importantes resultados en los seguimientos (Blaszczynski y cols. 1991).
    • Otro aspecto añadido ampliamente citado en la literatura es la alta comorbilidad que posee el juego con otras adicciones. Los datos son muy dispares, si bien, de un modo aproximativo la comorbilidad entre todas las adicciones con respecto al juego patológico se aproxima a un 15%, mientras que entre los jugadores patológicos la coexistencia de otras adicciones está entre el 45-55%, donde prevalecen las adicciones a drogas legales, como el tabaco y el alcohol. Respecto al fundamental hecho de la poli adicción, debe ser tomada en cuenta en el tratamiento. Lesieur (1991, 1993) demuestra que el tratamiento combinado es efectivo, principalmente en los casos de alcoholismo y ludopatía.
    • Actualmente se está incluyendo, en prácticamente todos los casos de intervención, a la familia. Heineman (1994) recomienda siempre este procedimiento ya que la familia no solo juega un papel importante, sino que es parte directamente implicada. Por lo que según este autor la intervención familiar es necesaria, desde el punto de vista ético, consiguiendo en la mayoría de los casos aumentar el éxito terapéutico, restableciendo la unidad familiar.
    • La proliferación de asociaciones, comentada al principio, se debe a la falta de especialista, a la gratuidad de las mismas y en muchos casos por su concepción intimista, al guardar el anonimato, debido al prejuicio social que todavía soportan el juego patológico y el alcoholismo. Estos grupos de autoayuda, facilitan un modelo de coping, posibilitando el desarrollo de estrategias de afrontamiento (McCormick y Ramirez, 1988). La eficacia de estos grupos se aproxima al 15% (Brown, 1987), menor que otras técnicas, por lo que estas asociaciones deben de cumplir un papel más complementario, principalmente para prevenir las recaídas.

Se puede agregar al manejo psicofármacos para evitar esa abstinencia o los síntomas del afecto como depresión y ansiedad, ayudando como siempre al manejo integral y biológico de cada paciente, y haciendo nuestra probabilidad de éxito aún mayor.

Fuente.- http://www.cop.es/colegiados/m-13641/

Posted in Uncategorized | Leave a comment

Psicoterapia vs Psicofarmacos

Siempre que recibimos un paciente a nuestra consulta, parte importante a determinar en la primera sesión, en ocasiones antes de hacer un diagnóstico completo, es determinar el tipo de manejo que se proveera, ya que en muchos casos el diagnostico dependera de distitintas variables, sobre todo por la complejidad de algunos cuadros clinicos.

En muchas ocasiones también, se debe decidir en esta primer consulta (aunque no siempre) si urge una medicación o no.

Aquí dejo fragmentos de un escrito en relación a este tipo de decisión que debemos hacer como profesionales en Psiquiatría y Psicoterapia. Al final la fuente como siempre y la recomendación de Leer siempre información real y de investigación científica.

Mi correo para cualquier duda.- doctorpuente@yahoo.com

“Psicoterapia psicoanalítica y medicación.”

-Hacia el final de una dicotomía-
Introducción

Históricamente el uso de drogas en psicoterapia ha sido visto como algo antagónico. La comunidad psicoanalítica ha rechazado el uso de medicación psicotrópica sobre la base de que usando medicamentos para atender o suprimir los síntomas depresivos o ansiosos, se obstruiría el acceso a los conflictos psíquicos y de esa forma se impediría el progreso del tratamiento analítico, ya que “el paciente que está muy confortable, tiene poca motivación para el trabajo analítico”. De tal manera, que solo si los síntomas son suficientemente severos como para poner en riesgo la situación analítica, se le prescribirían medicamentos, y aun entonces esto sería considerado, en el mejor de los casos, como un mal necesario.

Otras hipotéticas interacciones negativas propuestas por el psicoanálisis han sido, que las drogas pueden funcionar como un efecto placebo negativo aumentando así la dependencia del paciente, también que las drogas pueden eliminar un síntoma pero crear otros por sustitución, permaneciendo intacto el conflicto subyacente. También se ha dicho, que el efecto placebo de la medicación alienta el pensamiento mágico y que su indicación podría además, ser experimentada como un ataque narcisista por aquellos pacientes quienes perciben a la psicoterapia como una forma más saludable y socialmente aceptable de tratamiento. Y por último, se piensa que la inclusión a la situación analítica de fármacos introduce artefactos que confunden la transferencia.

Por muchas décadas, muchos psicoanalistas han parecido ignorar las frecuentes referencias de Freud a la química de la mente y su visión sobre el potencial de la farmacoterapia fue mucho más abierta y optimista que la de muchos de sus seguidores. Escribió en 1938 en Esquema del Psicoanálisis; ” El futuro puede enseñarnos como ejercer una directa influencia por medio de sustancias químicas particulares sobre las cantidades de energía y su distribución en el aparato mental. Quizás surjan aun otras posibilidades terapéuticas todavía insospechadas.”Escribe también en Esquema del Psicoanálisis; ” Tendremos en cuenta que los fenómenos que nos ocupan, no pertenecen únicamente a la psicología, sino que también tienen su faz organico-biologica y en consecuencia al construir el psicoanálisis, también hemos hecho importantes descubrimientos biológicos y no pudimos rehuir nuevas hipótesis de esta índole.”En su Autobiografía Freud afirma, “Para evitar equivocas interpretaciones haré constar que estoy muy lejos de negar la existencia del conflicto psíquico en la neurastenia, me limito a afirmar que los síntomas de estos enfermos no se hallan determinados psíquicamente ni son susceptibles de supresión por medio del análisis, debiendo ser considerados como consecuencia tóxica directa del quimismo sexual”. Y en Duelo y Melancolía Freud expresa; “En el cotidiano alivio del estado melancólico durante las horas de la noche, debe intervenir un factor probablemente somático inexplicable desde el punto de vista psicógeno”.

Afortunadamente los avances en neurociencias han debilitado viejos prejuicios acerca de cómo ambas formas de tratamiento afectan tanto a mente como a cuerpo y pareciera que muchos analistas están reconsiderando este punto de vista y ahora utilizan fármacos cada vez más en forma combinada con el tratamiento analítico. Lo que hasta ahora parecía solo una tendencia comienza a ser documentada y publicada en revistas científicas y el miedo de psicoanalistas ortodoxos de que las drogas interferirían con los fenómenos de la transferencia o que podrían reducir la motivación del paciente a la terapia está ahora sujeto a revisión por su dudoso fundamento.

Cuando se ha establecido una comprensión tanto dinámica como diagnóstica del paciente antes del uso de la medicación, uno está mejor capacitado para medir si síntomas específicos y efectos colaterales son mejor manejados interpretativamente o psicofarmacológicamente. Sí el terapeuta restringe la comprensión del paciente a una u otra de estas categorías, entonces las opciones terapéuticas se limitan y el uso de esta valiosa superposición se pierde.

En la situación analítica debemos observar todos los sentimientos y reacciones relacionadas a la medicación como reacciones transferencias al terapeuta y observaremos a los medicamentos como objetos simbólicos, puesto que todo cuanto ocurra en la transferencia puede ser interpretado y todo el material analítico adicional que de allí surja podría facilitar más que retrasar el tratamiento.

El efecto benéfico de un diagnostico preciso y de un efectivo tratamiento ya sea que incluya medicación, debería esperarse que intensifique los sentimientos transferenciales positivos del paciente, sobre todo en pacientes con enfermedades afectivas en quienes el trabajo analítico puede ser muy pobre mientras mantenga un estado de severa depresión.

Freud nos dice en su artículo de 1913, La Iniciación del Tratamiento;” El primer fin del tratamiento es siempre ligar al paciente a la cura y a la persona del médico”.

El psicoterapeuta que trabaja analíticamente con un paciente que sufre trastornos afectivos y/o ansiosos necesita mantener simultáneamente una perspectiva biológica y psicológica. El analista debe distinguir entre los esfuerzos psicológicos para adaptarse a una extraviada función cerebral y los esfuerzos psicológicos para adaptarse a los disturbios que ocurren en su mundo intrapsiquico. Este aspecto es necesario entenderlo, no como un reflejo de sus operaciones defensivas claudicantes o sus inadecuadas formaciones de compromiso, sino como una reacción de otro aspecto sano de su personalidad a la experiencia de sentirse agobiado por los estados de ánimo generados biológicamente.

Podemos afirmar en este momento que existen condiciones que el paciente no puede cambiar sin medicación y resistencias que no quiere cambiar pero que pueden ser tratadas con psicoterapia. La ansiedad es por ejemplo un sistema de alerta que prepara para la acción a fin de desviar peligros desde impulsos inconscientes o desde el ambiente, pero también es una experiencia desorganizante e insoportablemente dolorosa y el organismo hará el mayor esfuerzo para apartarse de esa experiencia. Existen además, grupos de personas quienes son crónicamente ansiosos, a menudo fóbicos y hasta con intermitentes ataques de pánico, quienes han desarrollado una ansiosa estructura de personalidad secundaria a una desregulación biológica inmensamente desordenada. Por otra parte, evitar el uso de medicamentos puede servir al paciente para negar su patología o la severidad de la misma.

Es más o menos claro que un terapeuta no daría fármacos a un paciente al menos que crea que sus síntomas o el proceso que sufre la enfermedad que produce tales síntomas no puedan ser manejados por el paciente a través de la terapia en un momento dado. Para la Asociación Psicoanalítica Americana el uso de medicación se justifica solo cuando su uso no impida mantener la técnica psicoanalítica. Debe ser posible prescindir de ella una vez que haya terminado su utilidad y el paciente debe ser capaz de hacer alguna clase de insight sobre su función.

Debe investigarse y escribirse mucho sobre las complejas interacciones que ocurren en el tratamiento combinado de medicación y terapia analítica en un mismo paciente, pero para establecer cuál es el momento apropiado para iniciar medicación, puede ayudarnos él preguntarnos en actitud auto analítica; ¿Cuál es el riesgo si damos medicación cuando lo que el paciente necesita es más análisis o diferente análisis? y ¿Cuál es el riesgo si no damos medicación cuando es esto lo que realmente el paciente necesita?

Una vez que se ha decidido uso de medicación en combinación con psicoterapia, el éxito dependerá en gran parte de la droga seleccionada. Está claro que el uso de psicofármacos es un hecho racional y deberá obedecer a razones especificas empleadas para la selección de ciertas drogas en lugar de otras y esa selección con los avances de la farmacología y la neurobiología tiende a simplificarse por las ventajas que ofrecen ciertas moléculas de reciente desarrollo, cuyas características las hacen más adaptables a las exigencias de la técnica de la psicoterapia psicoanalítica

Hasta hace casi una década, el arsenal terapéutico disponible incluía drogas de difícil manejo, algunas llamadas drogas sucias por la cantidad de metabolitos activos e inactivos productores de efectos indeseables, vida media muy prolongada y poca especificidad por el receptor. En este momento disponemos de drogas con diferentes efectos terapéuticos en una sola molécula, lo cual nos evita tener que prescribir más de un fármaco para más de un síntoma

Algunos inhibidores de la recaptacion de serotonina, como por ejemplo, la paroxetina reúnen diferentes propiedades farmacológicas, como son, efecto antidepresivo, anti pánico, anti obsesivo y ansiolítico y poseen además ciertas características que pueden hacerla apropiada para su uso en psicoterapia. Tales características deben ser evaluadas en función de las necesidades del contexto psicoterapéutico en la intención de que las características de la droga y su manejo produzcan el menor número y clases de interferencias posibles al proceso terapéutico.

Planteo que existiría un perfil a considerar en la selección de un psicofármaco antes de ser utilizado en psicoterapia y cuyas características defino a continuación:

  1. Debe ser una droga de vida media intermedia, puesto que las de vida media corta aumentan las posibilidades de inducir dependencia y las de vida media larga pueden generar su acumulación, lo cual requeriría de inconvenientes intervenciones para su interrupción y/o ajuste.
  2. Su metabolismo deberá producir el menor número de metabolitos activos o estar libre de ellos, ya que son estos los responsables de muchos de los efectos colaterales adversos a los cuales nos hemos referido con respecto a su significación para el paciente. Además, tales efectos podrían requerir de fármacos adicionales, lo cual vendría a complicar el manejo psicoterapéutico.
  3. La droga seleccionada deberá tener una efectividad terapéutica que se mantenga o se incremente en el tiempo sin que requiera de ajustes en la dosis. Es decir, una curva dosis-respuesta no dependiente de la dosis.
  4. Su posología será de fácil cumplimiento evitando la administración de dosis repartidas en el día, que faciliten omisiones en las dosis (actos fallidos, lapsus, etc.).
  5. No requerirá de monitoreo farmacológico, es decir, de la determinación de niveles plasmáticos para su seguimiento.
  6. No suprimirá la fase REM del sueño, lo cual interferiría con la aparición de actividad onírica tan útil como necesaria en la labor analítica y que por tanto se considerara material privilegiado a proteger.

La prescripción de fármacos en psicoterapia conviene realizarla una vez concluido el tiempo de sesión, a fin de proteger el encuadre propuesto para el trabajo analítico. Intentaremos no volver sobre el tema de la medicación hasta tanto sea estrictamente necesario intervenir para la realización de alguna clase de ajuste, modificación o adición en lo inicialmente indicado.

En relación con la inclusión de medicación con respecto al setting, compartimos la idea de que dicho setting puede -si es necesario- evolucionar y cambiar sin daño de la meta intentada, a través de adecuadas modificaciones capaces de mantener condiciones estables de trabajo analítico. Estas modificaciones estarían indicadas por las características clínicas del caso y las necesidades del paciente y no por comodidades, complicidades o perversiones, conscientes o no de la diada terapéutica.

Con el uso de medicación lo que se persigue es hacer al paciente más accesible verbalmente y cognitivamente a las intervenciones psicoterapéuticas. La medicación apropiada es aquella capaz de actuar sobre áreas relacionadas con la función de autonomía del YO, como son la memoria, el pensamiento, la destreza verbal, la atención, la concentración y las capacidades motoras. Su efecto placebo puede avivar además la confianza del paciente en el tratamiento para que este lo aliente a buscar objetivos en mayor profundidad a través del análisis.

Sin embargo, la mayor función de la farmacoterapia es la de asistir al paciente a alcanzar un nivel de tensión adecuadamente ajustado que le permita obtener de manera secuencial los efectos tempranos de la medicación durante las primeras semanas y los de la terapia en un momento ulterior.

Predecir el éxito de un tratamiento sigue siendo extremadamente controversial y se refiere a un complejo conjunto de variables. Pero la naturaleza particular de la relación interpersonal entre paciente y terapeuta y su centralidad para la cura, tiene que ser reconocida como sustancialmente diferente de la relación médico-paciente tradicional del contexto médico. El desconocimiento de este aspecto de la relación puede anular y revertir el efecto esperado de cualquier droga.

NOTA: Toda la información que se brinda en este artículo es de carácter investigativo y con fines académicos y de actualización para estudiantes y profesionales de la salud. En ningún caso es de carácter general ni sustituye el asesoramiento de un médico. Ante cualquier duda que pueda tener sobre su estado de salud, consulte con su médico o especialista.

Fuente.-

Pagina de VITAE Academia Biomédica Digital http://vitae.ucv.ve/?module=articulo&rv=66&n=2328

Decisiones, Decisiones…

Posted in Uncategorized | Leave a comment

Psicoterapia, tipos y enfoques.

Existen varias modalidades de psicoterapia, no todas son aplicables a todos los casos y no todas son probables con todas las personas, es necesario considerar varias cosas para aplicar o poder tratar a alguien con alguna de las modalidades y así mismo, es necesario que el terapeuta tenga las capacidades para manejarlas, de lo contrario en vez de ayudar se puede perjudicar al paciente, y es por esto que todas, todas, necesitan un proceso de evaluación por parte del terapeuta.

Aquí una explicación de ellas y su enfoque, así como la fuente del escrito al final, saludos y favor de expresar sus opiniones o dudas, estaré dispuesto a contestarle en la medida de lo posible.

La Psicoterapia y sus Modalidades. Una Visión Sinóptica

Indepsi

La psicoterapia o tratamiento psicológico ha pasado en su proceso de desarrollo por distintas etapas. La fase actual se caracteriza por especificar el tipo de intervención óptima en relación a un diagnóstico específico, la sistematización de lo que sucede en las sesiones, y los tipos de transformaciones que experimenta el paciente y sus otros significativos, como consecuencia de su psicoterapia. Intentar clarificar: ¿Qué es la psicoterapia?, ¿cuáles son sus modalidades?, ¿qué las caracteriza?, ¿cuáles son sus finalidades?, ¿cuál el tratamiento adecuado para cada problema?, corresponde al interés central de este artículo.

La psicoterapia es un tipo especial de relación interpersonal, entre un paciente y un psicoterapeuta, en la cual un participante como consecuencia de “un mal-estar en el mundo”, recurre a otro con la expectativa de lograr un cambio. El otro, respaldado por una formación en teorías y sistemas, una metodología y técnicas específicas, se constituye en un agente activo de un conjunto de transformaciones, que experimentará el paciente a través del tratamiento y, entre ambos, un tipo especial de interacción: la modalidad o relación psicoterapéutica.

El tipo de interacción que se llevará a cabo, su dinámica, encuadre, reglas y operaciones son parte de esta modalidad de relaciones, las que, en términos amplios, agruparemos en cuatro distintas categorías psicoterapéuticas:

  • I. Psicoterapias Clínicas Profundas.
  • II. Psicoterapias Clínicas Sintomáticas.
  • III. Psicoterapias Humanistas.
  • IV. Psicoterapias Sistémicas.

I. Psicoterapias Clínicas Profundas: intentan una reorganización de la estructura de Personalidad, de su dinámica y mecanismos de defensa. Indicadas para diagnósticos severos y/o crónicos; psicosis, cuadros limítrofes, neurosis de carácter. Entre ellas se encuentran: el Psicoanálisis, psicoterapias de orientación analítica (lacanianas, Mahler, Spitz, kleiniana, etc.), Psicoanálisis directo, Psicoterapia bioanalítica; Psicoterapia expresiva (0. Kernberg), análisis existencia], psicoterapia del Yo, y otras.

La mayoría de las intervenciones profundas se sustentan en alguna medida en principios psicoanalíticos, variando según el énfasis teórico: Lacan (lingüístico), Klein (relaciones objetales), Mahler (desamparo originario): con encuadre terapéutico: tiempo, frecuencia, duración. Basadas en el pensamiento de Freud, su creador, quien observó que el paciente, entregado a su libre asociación, llegaba a expresar acontecimientos traumáticos antiguos, aparentemente olvidados; que los sueños expresaban simbólicamente los deseos y temores inconscientes, cuyo sentido se oculta tras una apariencia incomprensible, pero posible de descubrir a través de asociaciones e interpretaciones; y que el paciente experimenta, a lo largo de él, deseos y sentimientos semejantes a los experimentados en la infancia respecto a las figuras parentales, el paciente va tomando conciencia de contenidos inconscientes, desarrollando su Yo, manejando su angustia, definiendo una identidad y organizando su juicio de realidad, modificando los aspectos más profundos de su personalidad.

Cuando una intervención de esta naturaleza, basada en los principios del psicoanálisis, pero de menor duración y fundamentalmente dirigida a problemas concretos, y/o se introducen variaciones importantes en el modo en llevar a cabo el proceso terapéutico, o en el encuadre (diván, frecuencia de las sesiones, duración del proceso), se habla de Psicoterapia de Orientación Analítica.

II. Psicoterapias Clínicas Sintomáticas: Son aquellas que tienen como objetivo primordial la atenuación o supresión de la ansiedad y otros síntomas clínicos, como modo de favorecer un retorno a la situación de homeostasis, previa a la aparición del síntoma o crisis sintomático. Su estrategia básica consiste en establecer un vínculo terapéutico restaurador y protector, que permite la implementación de técnicas supresores del síntoma: de sensibilización, imaginaría, hipnosis, sugestión, programas de reforzamiento y otras. Sugerida en: Neurosis sintomáticas, síntomas asociados a cuadros orgánicos, cuadros psicosomáticos, adicciones.

La intervención fundamental es de tipo sugestivo y/o directivo. Entre las psicoterapias clínicas sintomáticas se encuentran:

Terapias Conductuales: Adscritas a un modelo científico de la conducta humana y al uso de la metodología científico-experimental, ha dado origen a distintos enfoques de terapia conductual: Condicionamiento operante (Skinner), Condicionamiento clásico (Pavlov), De sensibilización sistemática (Wolpe), Modificación cognitivo-conductual, Terapia multimodal (Lazarus), Aprendizaje social (Bandura).

Terapias de Cambio: Centradas en la localización de un síntoma, desarrollan técnicas breves de intervención, con la finalidad de suprimir la manifestación patológica. Existen distintas modalidades: según las bases teórico-prácticas, las técnicas utilizadas o los síntomas que puede erradicar.

Terapia breve o ericksoniana. Terapia racional emotiva (Ellis), Neurolingüista (Grinder-Bandler). Terapia sexual.

III.- Psicoterapias Humanistas. Corresponden a alternativas de tratamientos psicológicos, que coexisten dentro o fuera de¡ ámbito clínico. Organizadas en tomo a un marco conceptual, generalmente, de un psicoterapeuta prestigioso, se delinean las bases para intervenir en pro de un cambio, a veces sintomático y, otras, en algún aspecto parcial de la personalidad de paciente. Se funda en teorías filosóficas humanistas, que se orientan a concepciones valóricas trascendentes: libertad, autor realización, responsabilidad, sentido vital, espiritualidad, entre otros.

Se sugiere en Neurosis de carácter (no severa), Sintomáticas, Trastornos de desarrollo, Crisis vitales o Desarrollo transpersonal. Las más conocidas son: Terapia gestáltica (F. Peris), Terapia rogeriana (C. Rogers), Análisis transaccional (E. Berne), Logoterapia (V. Frankl),Terapias bioenergéticas (A. Lowen).

IV. Psicoterapias Sistémicas: De reciente aparición, enfatizan los aspectos contextuales y situacionales, y los patrones de relación que se encuentran. Concibiendo al paciente, la pareja o familia como un sistema, pretende intervenir en las reglas de operabilidad de] sistema, para inducir un cambio que elimine los factores perturbadores. Sugerida en conflictos familiares, dificultades de adaptación, crisis de pareja.

Sus modalidades son:

  • Terapia Familiar : la familia como sistema.
  • Terapia Interaccional: comportamientos referidos a interacciones críticas.
  • Terapia Comunicacional: se centra en los modos específicos de comunicación.
  • Terapias Sistémicas: actúan sobre aspectos propios de un sistema (entropía, homeostasis, cambio, creatividad, etc.).

fuente.- http://www.indepsi.cl/indepsi/Servicios%20Indepsi/arti-modalidades.htm

MODALIDADES PSICOTERAPEUTICAS
I. CLINICAS PROFUNDAS III. HUMANISTAS
  • Psicoanálisis
  • Psicoterapia de orientación Analítica
  • Psicoanálisis directo
  • Psicoterapia bioanalítica
  • Análisis existencias
  • Gestáltica
  • Bioenergética
  • Análisis transaccional
  • Rogeriana:    no directa
  • reflectiva
  • experiencial
  • Logoterapia
II. CLINICAS SINTOMATICAS IV. SISTEMICAS
  • Conductual
  • Análisis conductual
  • Enfoque neoconductista
  • Modificación cognitivo conductual
  • Multimodal de Lazarus
  • Aprendizaje social
  • De cambio
  • Neurolingüistas
  • Terapia sexual
  • Racional emotiva
  • Familiar
  • Interaccional
  • Teoría de la comunicación
Posted in Uncategorized | 1 Comment